Prof. Dr. Haydar Möhür

Yürüme ağırlık merkezinin öne doğru aktarılması ile, alt ve üst ekstremitelerin ve gövdenin ritmik, alternatif yer değiştirmesidir.

Yürüme uzayda yer değiştirme olanağı veren, günlük yaşam aktiviteleri ve organizmadaki çeşitli fizyolojik düzenlerin devamı için gerekli olan bir fonksiyondur. Bu fonksiyonun değerlendirilmesi için öncelikle normal yürüyüş bilinmelidir. Yürümekle, tüm evrende bir kütlenin yer değiştirmesi için bir enerji gerektiği gibi, iş üretilir. Üretilen iş vücudun ağırlık merkezinin taşınması (kaldırılması) ile yapılır ve iş kaldırılan yükseklikle ilişkilidir. Ağırlık merkezi 2nci sakral vertebranın biraz (2-5 cm) önündedir. Yürümekte en az enerji kullanılarak yapılan iş ağırlık merkezinin yeryüzüne paralel hareketidir. Bu en uygun olarak yürüme esnasında, ağırlık merkezinin düşük amplitütlü heliksial bir eğri çizdiği görülür. Bu heliksial eğri ortalama olarak her yöne 5 cm'lik bir amlitüt gösterir, sağa sola 2,5 cm’den 5 cm, yine yukarı aşağı 5 cm’lik bir hareketi ifade eder.

İnsan yürürken enerji tüketimi optimaldir. Harcanan enerji şu yerlerde kullanılar;

1-Kas kontraksiyonları ile (akselerasyon ve deselerasyon için),

2-Artmış kas aktivitesini karşılamak için, (kalp ve akciğerlerin tükettiği enerji)

3-Bazal metabolizma için.

Yürümede enerji tüketimi üç hedefe yöneliktir;

a- Eklelerin ve gövdenin stabilizasyonu,

b-Öne doğru hız kazanma (akselerasyon) ve kazanılan hızı frenlemek amacıyla (deselerasyon), araştırmalar hızı frenlemek için harcanan enerjinin daha fazla olduğunu göstermiştir (5/8).

c- Dengeyi korumak için.

Yürüme esnasında ağırlık merkezinin optimal enerji tüketiminin nedeni olarak, düşük amplitütlü heliks şeklindeki uzaysal hareketini sağlayan 6 temel mekanizmadan bahsedilmektedir. Bunlar;

1- Pelvisin 40’ den (sağ ve sol) toplam 80’lik rotasyonu. (Bu rotasyon her iki ayağın yerde olduğu zaman, gravite merkezinin en alt düzeydeki pozisyonda iken bacak segmentlerinin etkili olarak uzamasıdır. Bunun anlamı en alt pozisyondan yaklaşık olarak 3/8 inch (0,95 cm) ağırlık merkezinin yükselmesidir).

2- Basma fazında, salınan ayak tarafında pelvisin 50 aşağı doğru tilt yapması ve ( bu pozisyonda ağırlık merkezi en üst noktada düşer) bunun sonucu ağırlık merkezi 0,48 cm düşer.

3- Dizin basma fazında, 15,lik fleksiyonu , fleksiyon destek bacağı kısaltır, ağırlık merkezi, 1.11 cm aşağıdadır. (Basma fazının orta noktasında)

4-Ağırlık transferinin, planter fleksörlerin kontrolü altında, basma erken fazından itibaren kontrollü yapılmasıdır. Topuk temasıyla beraber tam basmaya kadar ayak bileği hareketleriyle ağırlık merkezi en üst noktadan en alt noktaya kadar düşer. Topuk kalktığı zaman ayak bilek hareketlariyle kontrollü olarak yükselen ağırlık merkezi, parmak kesme pozisyonunda, merkez en üst noktadadır.

5- Basma fazının geç döneminde, (30 - 400 ‘lik) geç diz fleksiyonu → ayak ve diz eklemlerinin senkronize hareketi.

6- Pelvisin lateral deplasmanı ( basan ayak tarafında) ve ağırlık merkezinin (2cm) laterale kayması.

Yürüme, her iki bacakta resiprokal tekrarlanan standart hareketler kompozisyonudur. Bu hareketler, bir zaman farkı bulunması koşuluyla her iki ekstremite tarafından beraberce gerçekleştirilir.

Bir tarafta topuğun art arda iki kez yere değmesi arasındaki zamana bir “yürüme siklusu” denir; 1.03 ±1 sn. dir.

Yürüme siklusu iki döneme ayrılır: Basma dönemi (fazı), salınma dönemi (fazı). Basma fazının başlangıcı, %0 noktasıdır. Basma fazının %0-15'i “topuk vurma” periyodudur. %15’e erişildiğinde ayağın ön bölümü de yere tam olarak basar ve bu nokta “basma dönemi orta noktası” olarak adlandırılır. (Ağırlık bu süreçte basan ayağa transfer edilir. Buna Loading Response adı verilir.) % 30’a gelindiğinde topuğun yerle teması kesilir (topuk kalkışı) ve itme periyodu başlar. Yürüyüş siklusunun % 45’ine erişildiğinde salınma fazına hazırlık olarak bacağa öne doğru hız kazandırmak amacıyla kalça ve diz fleksiyona geçer. Bu noktaya “diz fleksiyonu” denir. Siklusun %60’ına gelindiğinde ayak parmakları yerden tam olarak kalkar, aynı zamanda basma fazının bitimini ve salınım fazının başlangıcını belirleyen bu noktaya “parmak kalkışı” denir.

Basma fazının başlangıcında ve sonunda, her iki ayak yerle temas halindedir, bu dönem “çift destek” (double support) bölümü olarak adlandırılmaktadır. Siklusun %10’u bir sürededir.

Adım sağ ayağın bir periyodu ile sol ayağın aynı periyodu arasındaki periyottur. Örnek;sağ ayağın topuk vuruşu ile sol ayağın topuk vuruşu arasındaki periyottur ve bir yürüme siklusunda iki adım periyot (step period) vardır.

Yürüyüş değerlendirilirken şu tanımlamaların bilinmesi gerekir;

1- Çift adım uzunluğu-aynı topuğun ard arda iki kez yere değdiği noktalar arası uzaklık (78 cm).

2- Adım uzunluğu, bir topuğun yere değdiği nokta ile diğer topuğun yere değdiği nokta arasındaki uzaklık.

3- Adım açıklığı : İki ayağın dikey eksenleri arasındaki açıklık. (8±3,5 cm). Adım açıklığı 10 cm’ yi geçerse abduksiyon, 5 cm’nin altındaysa addüksiyon yürüyüşü olarak adlandırılır.

4- Total yürüme siklüsü, 1.30 ± 0,10 sn.

5- Ayak açısı,

6- Dakika adım sayısı : 117 / dakikadır.

7- Uzun adım sayısı : 60 / dakika

8- Yürüme hızı : 60-70 / dakika

9- Yürüyüş ahengi , Dakikada atılan adım sayısına göre belirlenir,

a-Yavaş yürüyüş 70 Adım ( dakika, Ahenk ne kadar yavaşsa çift destekli dönem o kadar fazladır,

b- Normal yürüyüş, 90-110 adım/ dakika,

c- Hızlı yürüyüş 120-130  adım/ dakika.

1. BASMA FAZI:

Topuk Vurma , (Hell Strikee) %0 noktası.

Kinematik analiz:

Kalça 25° fleksiyonda

Diz tam ekstansiyonda

Ayak bilek 90° dorsifleksiyondadır. Aynı zamanda karşı taraf diz 15° fleksiyonda oluşu topuğun daha kısa mesafeden yumuşak temasını sağlar. Çarpma şoku söz konusudur, bu noktadan itibaren vücut ağırlığının basan ayağa transferi başlayacaktır. Eklemlerin çarpma şokunun yarattığı ekstra yükleme ve bükülmeden destek görevini yapması için, stabilizör kaslar yeterli aktivite göstermektedir. Dinamik EMG ile yapılan çalışmalarda, topuk teması sırasında % 0 noktasında,  ayak bilek dorsifleksörleri (m. tibialis anterior, m. ekstansör digitorum longus, m. ekstansör digitorum brevis), diz kasları, (hamistring’ler, sartorius, rectus femoris ve vastuslar), kalça kasları (gluteus maximus, gluteus medius) ve erektör spinal kaslarda aktivite görülür.

2.TAM BASMA: (Foot Flat)

Tam basma siklusun %15’ine gelindiğinde, ayak dorsfleksörlerinin kontrolünde, ayağın ön bölümü hafif plantar fleksiyon yaparak gerçekleşir. Ayak bileğinde 5° plantar fleksiyon vardır, önceden kazanılan ivme nedeni ile gövde yere basmakta olan ekstremite üzerinde kayma tarzında öne doğru ilerlemektedir. Böylece kalça eklemi ekstansiyona, ayak bileği pasif dorsfleksiyona geçer. Tam basma döneminde, gastroknemius, soleus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus, flexör hallusis longus, peronus longus, ekstansör digitorum brevis, tensor fasia lata, rectus femoris, gluteus medius, erken dönemde maksimus ve erectör spinal kasların kontrakte olduğu görülmektedir.

Kinematik analizi:

Kalça 250 fleksiyon

Diz 200 fleksiyon

Ayak bilek 150 platon fleksiyon dadır,

3.BASMA DÖNEMİ ORTA NOKTASI (Midstance)

Kalça tam ekstansiyonda, ayak bileği 90° dorsofleksiyondadır. Bu anda vücut ağırlığının tümü yere basmakta olan ekstremite üzerinde bulunmaktadır. Siklusun % 15-30’una gelinmiştir. Stabilizasyonun büyük önem kazandığı bu dönemde gövde ekstansör kaslarının kontrolü altında öne doğru ilerlemeye devam etmekte, ayak bilek ve ayak fleksörleri, peroneus longus, tensor fasia lata, diz fleksör ve ekstansörleri, kalçanın gleuteal kasları aktivite göstermeye devam etmektedir. Gövdenin bu öne ilerleyişi femuru geriye doğru iten bir kuvvet yaratır. Anotomik yapı olarak antero-posterior hareketi engellemiş olan femur zorlama sonucunda tibia platosu üzerinde içe rotasyon yapar. Rotasyonun sebebi diz eklemi tibia platosunda, femur kondillerinin oturduğu medial fossanın daha küçük olmasıdır. Bu olay diz ve ayak bileğini valgusa zorlar. Stabilite açısından önem kazanan diğer olaylar, pelvisin yere basan ekstremite tarafından 2,5 cm lateral eğim yapmasıdır. Her iki olay da karşı tarafın gluteal kaslarını kontrolü altında gerçekleşir.

Basma dönemi orta noktası kinematik analizi:

Kalça notrol pozisyonundadır. (1800)

Diz 150 fonksiyonda

Ayak bilek 2-30 lik dorsfleksiyondadır.

4.İTME FAZI (Dush off) (% 30)

Kalça eklemi stabilize edilir, kuadriseps kası aktivitesi ile diz ekstansiyona geçer ve tiriseps surea kasının kasılması topuğu yerden kaldırır. Aynı anda tibia dışa doğru hızlı bir rotasyonla Aşil tendonunun topuğu daha etkin şekilde yukarı çelmesini sağlar. Hemen ardından ayak parmağı fleksiyona gelerek yere bir itme uygulanır ve ayağın yerden kalkması ile beraber basma dönemi sona ermiş olur.

İtme fazının kinematik analizi:

Kalça 10-25’lik hiperekstansiyonda

Diz eklemi 400 fleksiyonda

Ayak bilek eklemi 200 dorsofleksiyondadır.

Diz fleksörleri, abduktorların ve erector spinal kaslar kortraksiyon yaptıkları görülür.

Sağ topuk yerle temas ettiğinde “çift destek” dönemi başlar. Vertikal planda, ağırlık merkezi en alt noktada ve orta hat üzerindedir. Siklusun % 25'inde, ağırlık sağ ayak üzerindedir ve ağırlık merkezi vertikal planda en üst noktadadır. Ağırlık merkezi maksimal lateral noktadadır (pelvis maksimal lateral tilt yapmıştır).

5.SALINIM FAZI:

Salınım fazı’da, başlangıç, salınım fazı orta noktası ve bitiş bölümü= salınım fazı sonu olarak ayrılır.

Başparmağın yerle teması kesildiği anda salınım fazı başlar ve salınım fazı başlangıcı olarak adlandırılır. Kalça ve diz fleksiyona gelerek salınan ayağın boyunu kısaltarak ileriye doğru akselere edilen alt ekstremite, salınım fazının tam ortasında ayak dorsifleksiyona geçerek parmakların topuktan daha önce yere değmesini engellerler. Salınan ekstremite ile basan ekstremite aynı doğrultuya geldiğinde salınım fazı orta noktası olarak adlandırılır. Topuk teması ile de salınım fazı son bulur. Ancak bu bölümün kesin bir yüzdelemesi yapılmamıştır. Siklüs %100’ü tamamlandığında, topuk yeniden yerle temas etmiştir.

Yürüyüşün herhangi bir kinematik komponentinin değişmesinde, ağırlık merkezin izlediği trase=yol değişecek amplütüt artacak veya daha hızlı akselerasyon yada deselerasyon meydana gelecek ve enerji tüketimi artacaktır.

PATOLOJİK YÜRÜYÜŞ:

Normal yürüyüş özelliklerinden bir veya birkaçının kaybolmasıyla ortaya çıkan yürüyüş özelliklerine patolojik yürüyüş denir.

Normal yürüyüşle patolojik yürüyüş arasında sınırda bulunan yürüyüş özellikleri:

A) Yürüyüş periyodunun fizyolojik olarak abartılması ile meydana gelenler:

1.Gemici yürüyüşü: Normalde, bir bacak yere temas ettiğinde hemen kalçanın stabilizanları çalışır ve karşı taraf kalçayı yukarı kaldırır. Bu yürüyüşte ise karşı taraf pelvisi yeterli derecede kalkmaz ve bu sık sık tekrar edilirse normal yürüyüşün özelliklerinden olan gravite merkezinin laterale kaymasında artma olur. Yürüyüş sarhoşvari bir hal alır.

2.Cenaze alayı yürüyüşü: Salıntı fazı uzamış basma fazı kısalmıştır.

3.Mincing yürüyüşü (Hanım yürüyüşü): Gluteus Mediusların sık sık kasılıp gevşemesi ile gravite merkezinin lateral ve vertikal kaymasında artış meydana gelir. Patolojik değildir. Salıntı fazı kısalmıştır.

B) Dinamik yetersizlikten doğan yürüyüşler:

1.Koordine olmayan yürüyüş: Frontal düzlemdeki dengeyi sağlayabilmek amacıyla, destek düzeyinin genişletilmesinden ileri gelen yürüyüştür. Örneğin uzun müddet hasta yatan bir kimsenin nekahat derecesindeki yürüyüştür. Bacakları abdüksiyonda ayağa kalkar. Diz, kalça hafif fleksiyonda, omuzlar düşüktür. Buradaki fleksiyonun amacı kas gücünden fazla yararlanmadan eksternal kuvvetle yürüyebilmektir.

2.Fadik yürüyüş: Yorgunluk yürüyüşüdür. Koordine olmayan yürüyüşe benzer, daha çok gövdede fleksiyon vardır.

3.Salak yürüyüşü:

C) Kısa bacak yürüyüşü: Alt ekstremitenin eşitsizliğinden doğan yürüyüştür. Üçe ayrılır.

1. 0-4 cm arası kısalıklar: Kompansasyonu kolaydır. Kısa taraf pelvisin düşürülmesiyle kompanse edilir.

2. 4-10 cm arası olan kısalıklar: Şahsın daha çok enerji harcamasına neden olur.

            -Kısa taraf pelvisi düşer.

-Ayak ekin pozisyonuna getirilir.

            -Ayak ekin pozisyonuna getirilir.

3.10 cm’nin üzerinde olan kısalıklar:

-Kısa taraf pelvisi düşer.

-Ayak ekin pozisyonuna getirilir.

-Sağlam taraf diz fleksiyona getirilir, Böylece kompanzasyon sağlanır. Bunun spontan kompansasyona bırakmamak lazımdır. En iyisi protez takmaktır.

Kısa bacak yürüyüşlerinde, basma fazı boyunca defektler vardır. Şahısta yorgunluk çok fazla olur. Yorgunluğun giderilmesi için kısa tarafın kısalığı giderilmelidir.

D) Alt ekstremite eklemlerinin ankiloz ve kontraktürüne bağlı patolojik yürüyüşler: Patolojinin şiddeti, eklemlerdeki kontraktür ve ankiloz’un şiddetine bağlıdır. Bir veya birkaç eklemi tutabilir, fleksiyon ve ekstansiyonda olabillir.

1. Fleksiyon tipi kontraktürler: 15-300 arası olursa fizyolojik yürüyüşe yakın bir yürüyüş elde edilebilir. 300 fleksiyon tipi kontraktür, ekstremite rölatif bir kısalık meydana getirir. Kısalığın derecesine göre yürüyüş ortaya çıkar.

2. Ekstansiyon tipi kontraktürler: Basma fazı normal, salıntı fazı ise  zorlanmıştır. Salıntı fazında, hareket merkezi sağlam kalçadadır. Bunlar yalnızca, ayağın yerden kesilebilmesi, pelvisin fazla yükselmesine ve abdüksiyon-sirkümdiksiyon yapmaya sebep olur. Ekstansiyon tipi kontraktürlerde, rölatif bir uzunluk meydana gelir. Hasta bu uzunluğu gidermek için pelvisi düşürür, ayağını ekin pozisyonuna getirir.

E) Eklemlerin statik instabilitesine bağlı meydana gelen yürüyüşler: Buna sebep koksa vara, koksa valga ve kalça çıkığıdır. Yürüyüşün bozulması, pelvisin alt ekstremiteyle olan münasebetinin bozulmasına bağlıdır. Buradaki hadise basma fazı boyunca kendini gösterir. Koksa vara, koksa valga, kalça çıkığında esas kalça stabilizatörü fonksiyon göremez. Kasın paralitik olmamasına rağmen, kuvvet kolunun yetersizliği nedeniyle, kas kasılmaz ve basma fazında ağırlık ekstremite üzerine bindiği zaman kaslar hemen kasılır.

F) Ağrıya karşı geliştirilen (antaljik) patolojik yürüyüşler: Buna sebep kolumna vertebralisteki veya alt ekstremitelerdeki ağrılı durumlardır.

G: Paralitik yürüyüşler:

1-Flask tip: 2.Motornöron felci (ön boynuz hücre lezyonundan veya onun uzantılarına bağlı olarak meydana gelir.

2-Spastik tip: 1.Motornöron felcindeki yürüyüş.

Flask tip paralizilerde ortaya çıkan yürüyüş şekillerinin başlıcaları:

a-M. gluteus maksimus yürüyüşü: Bozukluk basma fazı boyuncadır. Gövde hiperekstansiyona kaçar. Çünkü topuk vuruşunda antigravite (yerçekimi) hattı ayak, diz, kalça ekleminin önündedir. Ekstansiyon yetmezliğinde, topuk vuruşuyla gövde geri bükülmüşse, kalçayı kitlemek mümkün olmaz. Gövdenin geriye itilimi, antigravite reaksiyonu, kalça eklemini arkaya zorlar. Kalçada stabilizasyonu, kalça ekleminin arkasına düşer.

b-M. gluteus medius yürüyüşü: Bozukluk basma fazı boyunca, özellikle basma fazının orta noktasında kendini gösterir.

Tek taraflı olan vakalarda, ağırlık ekstremite üzerine bindiği zaman pelvis karşı tarafta yukarı kalkacağı yerde, aşağı düşer (Trandelenburg). Belde hiperlordoz oluşur.

Gövde paralitik tarafa yana doğru eğilir. Çift taraflı paralizide gövde bir sağa, bir sola salınım yapar ve ördekvari yürüyüş ortaya çıkar. Yalnız glteus medius paralizisinde değil, koksa vara, valga, kalça çıkığı ve diğer kalça patolojilerindede bu tarz bir yürüyüş vardır.

c-M. kuadriseps femoris yürüyüşü: Basma fazı ve salıntı fazında kasın eksikliği belirginleşir. Topuk vuruşunda basma fazı orta noktasına doğru yaklaşılırken şahıs gövdesini öne eğmek suretiyle, ağırlık merkezi ile oluşan eksternal kuvveti dizin önüne düşürerek dizi ekstansiyonda kitlemeye çalışır. Eğer bunu yapamıyorsa hem gövdesini öne eğerek, hem de elini dizine bastırarak önden arkaya kuvvet alır (merdiven çıkmak, yokuş yukarı tırmanmak) bu şekilde dizinin bükülmesine engel olan birey yürüyüşünü yapabilir.

Salıntı fazında kuadrisepsin iki fonksiyonu vardır:

1-Ekstremitenin öne doğru fırlatılmasını (akselerasyon),

2-Topuk kaşkışının seviyesini ayarlamak. Kasın paralizisinde (felcinde) topuk normal seviyesine kalkamaz. Ekstremite öne doğru normal şekilde hızlanamaz.

d-Ayak dorsi fleksörlerinin paralizisinde yürüyüş: Topuk vuruşu yapamaz. Topuk yerine parmaklar önce yere temas eder. Eğer bacağın öne fırlaması artırılarak topuk vuruşu yapılırsa, topuk vuruşundan sonra ayak kuvvetli bir darbe ile yere çarpar.

Ayağın dorsal fleksiyonunun fonksiyonu:

1-Topuk vuruşundan basma fazı orta noktasına giderken ayağın sessisce yere temas etmesi. Yani ağırlığın kontrollü olarak basan tarafa aktarılması.

2-Salıntı fazı sırasında ekstremitenin kısalmasını sağlamak.

Ayak dorsifleksiyonu yapılamazsa salıntı fazında, bu kısalmayı sağlamak için diz ve kalça eklemi çok daha fazla fleksiyona gider. Dolayısıyla STEPAJ denilen yürüyüş meydana gelir.

e-Plantar Fleksörlerin Yürüyüşü: Bozukluk itme evresindedir. Basma fazı orta noktasından sonra topuk yerden kaldırılamaz. Ağırlık sagittal düzlemde öne doğru aktarılamaz. Yürürken yere devamlı temas eden topuktur. Ayak dorsifleksiyona kaçar, basma fazında tam basma ve basma fazı orta noktası gerçekleşemez. Her topuk vuruşunda destek noktasının küçülmesine bağlı olarak bir rotasyon meydana gelir. Achill tendonun uzayacağı için kalkaneus daha aşağıya düşer bu şahıslarda pes kavus görülür.

2-Spastik felçlerde yürüyüş: Omuz abduksuyon, önkol fleksiyon, el bilek fleksiyon, başparmak avuç içine bakar. Adaleye istemli olarak hükmeden merkezin fonksiyonu yetersiz ve kaybolduğu için yürüyüş sırasında alt ekstremite eklemlerinin fleksiyona getirilmesi mümkün değildir. Bu nedenle paralitik taraf bacakta nisbi bir uzunluk meydana gelir. Şahıs salıntı fazına geçebilmek için fazlaca pelvik elevasyon, abduksiyon ve sirkümdüksiyon yapmaya yönelir.

-Ekstrapramidal sisteme ait paralizilerdeki yürüyüş: Kısa adımlarla başlayıp, koşarak kapaklanacak gibi öne gider.

 

-Ataksik Yürüyüş: Bacaklarını iki yana açarak, daha geniş bir yüzeyde denge kurmaya çalışarak yürür (Sünnet çocuğu yürüyüşü)