1.Temel Bilgi

a.Yürüme siklusu

Yürüme siklusu (YS) en basit şekliyle basma (stance) ve salınım (swing) olmak üzere iki fazdan oluşur. Vücudun ilerlemesi esnasında bir bacak destek sağlarken diğer bacak destek için hazırlanır. Buna göre basma fazı ayrıca (1) ilk çift basma (initial double stance), (2) tek basma (single limb stance) ve (3) son çift basma (terminal double limb stance) olmak üzere üç segmente ayrılır.

YS'nin %60'ını basma, %40'ını salınım fazı oluşturur. Her bir çift basma periyodu YS’nin %10'unu, tek basma periyodu %40'ını (toplam %60) oluşturur. Salının fazı, karşı (kontralateral) bacağın tek basma periyodu ile aynı zamana denk gelir. Basma ve salınımın yüzdelerinde yürüme hızına bağlı olarak küçük farklılıklar olabilir. Yürüyüş hızı arttıkça basma fazlarının süresi kısalır. Yürümeden koşmaya geçildiğinde çift basma fazları ortadan kalkar.  

Uzun adım (stride) YS'nin eşdeğeridir. Bir uzun adım süresi aynı ayağın ardışık iki ilk teması (topuk vuruşu) arasındaki mesafedir. Bir adım (step) ise ipsilateral ve kontralateral ayakların ardışık ilk yer teması arasındaki mesafe olarak tanımlanır. Normal bireylerde her YS (yani uzun adım) kabaca iki adıma eşittir.

 b.Yürüme siklusunun fazları

Yürüme esnasında alt ekstremitede art arda tekralanan hareketler olur. Her uzun adımda 8 faz vardır; 5’i basma fazı (1. İlk temas - initial contact - topuk vuruşu, 2. Yüklenme yanıtı - loading response - tam basma - foot flat 3. Basma ortası - mid stance, 4. Son basma - terminal stance - topuk kalkışı - heel off, 5. Salınım öncesi - preswing - parmak kalkışı-toe off) ve 3’ü salınım fazı (akselerasyon, midswing ve deselerasyon).

İlk 2 yürüme fazı; ilk temas ve yüklenme yanıtı (YS'nin ilk %0-10'u) ilk çift basma esnasında olur. Eklem hareketi bu fazda, bir yandan üzerine binen yükleri azaltıp yürüme hızı ve stabilitesini korurken diğer yandan ağırlığın basma fazına gelen bacağa transferini sağlar.

Kontralateral bacağın salınım fazı ipsilateral bacağın tek basma fazına tekabül eder. Tek basma periyodunun ilk yarısı basma ortası fazına ( YS'nin %10-30'u) denk gelir. Bu periyotta kütle merkezi (COM) basan ayak üzerinde ilerler. Bu trend son basma fazı boyunca (YS'nin %30-50'si) devam eder. Son basma fazı topuk kalkışını içerir ve kontralateral ayağın ilk teması ile sonuçlanır.

Basma fazının son periyodu olan salınım öncesi (YS'nin %50-60'ı) son çift basma ile başlar ve parmak kalkışı ile sonlanır.

Salınım fazı; ilk salınım (YS'nin %60-73'ü), salınım ortası (YS'nin 73-87'si) ve son salınım (YS'nin %87-100'ü) olmak üzere üç faza ayrılır.

c.Şok absorpsiyonu

Şok absorbsiyonu ve enerjinin korunması etkin ve verimli bir yürüyüş için önemlidir. Eklem hareketlerinin değişmesi veya kas gücünün kaybolması ekleme gelen reaktif kuvvetleri artırabilir ve sonradan ilave patolojilere neden olabilir.

İlk temasta vücut ağırlığının neredeyse %60'ı aniden (20 msn'den daha kısa bir sürede) ipsilateral bacağa yüklenir. Bu ani darbe alt ekstremite eklemleri tarafından yumuşatılır. Yüklenme yanıt olan plantar fleksiyon pasif bir olaydır ve aslında pretibial kasların eksantrik kontraksiyonu ile frenlenir. Pretibial kasların yaptığı emme işi ön ayağın yerle temasını ilk çift basma fazının sonuna (YS'nin %7-8’i) kadar geciktirir.

İlk temasta, temas eden ayağa gelen eksternal kuvvetler (yer reaksiyonu) dizin fleksiyona eğilimine neden olur. Dizin rekurvatuma gelmesi (repozisyon) fleksiyonu engelleyerek mekanik stabiliteyi artırır, ancak ekleme temas eden kuvvetleri ve şok üretimini de artırır. Dizin stabilitesi ve şok absorpsiyonu arasındaki denge yüklenme yanıtı esnasında kuadrısepsin ekzantrik kontraksiyonu tarafından sağlanır. Yüklenmenin kalça üzerindeki etkisi ise tek basma esnasında kalça abduktor kas kontraksiyonu tarafından minimize edilir.

d.Enerjinin korunması

Ambulasyon her zaman metabolik maliyetlerle (enerji sarfiyatı) bağlantılıdır. Bu maliyet normal erişkinlerde, serbest yürüyüş esnasında nispeten düşüktür. Normal yetişkinlerde hız seçimi metabolik iş yükü en az olacak şekilde ayarlanır. Bu ayarlama yürüme patolojilerinde geçerli değildir. Hasta yürüme veya tekerlekli iskemle kullanma konusunda karar verme durumuna geldiğinde; yürüme hızı, birim zamandaki enerji tüketimi ve birim mesafedeki enerji sarfiyatı göz önünde bulundurulur.

Yürüme hızı tipik olarak tüm nöromusküler hastalıklarda azalır ve azalma patolojinin şiddetine bağlıdır.

Birim zaman başına enerji sarfiyatı ağır tutulumlarda bile fazla değişmeyebilir. Yürüme hızı düşürülerek birim zamandaki enerji sarfiyatı büyük ölçüde dengelenir. Yaşlanma ile ilgili değişikliklerle karşılaştırıldığında, birim zamandaki enerji sarfiyatı stroke sonrası fazla değişmez. Ancak birim mesafedeki enerji ihtiyacı normalden 3 kat fazladır. Aynı hastalarda tekerlekli sandalye kullanımı, mesafe başına enerji maliyetini yarıya indirir ve ambulasyon hızını koruyarak dakikadaki enerji sarfiyatını biraz azaltır.

Benzer eğilimler spinal kord yaralanmalı, meningomiyeloselli ve yüksek düzeydeki ampütasyonlu hastalarda da gözlenir. (mesela belli bir mesafedeki enerji maliyeti bilateral KAFO kullanan miyelomeningoselde %500'den fazla artar.) Dakikadaki oksijen sarfiyatı büyük ölçüde, yürüme hızı azaltılarak sürdürülür. Mobilite için tekerlekli iskemle seçimindeki kritik faktör genellikle belli bir mesafeyi kat etmek için gerekli enerji miktarıdır. Hastaların çoğu birim mesafe başına maliyet %300'ü aştığında bizzat tekerlekli iskemle ile mobilizasyonu tercih eder.

2.Analiz metodları

Gözleme dayalı yürüme analizi sık görülen yürüme patolojilerini tanımlamak için uygun olabilir. Bu şekilde yürümedeki kaba anormallikler belirlenebilir. Ancak yürümenin kompleksliği arttıkça objektif bir analiz gerekli hale gelir. Aşağıdaki ölçüm sistemleri bireysel veya kollektif olarak kullanılabilir. Yöntem seçimi klinik ihtiyaca, maliyete ve laboratuvardaki personele bağlıdır. Hareket ve kuvvet verilerinin eş zamanlı olarak toplanması tercik edilmelidir.

a.Hareketin analizi

Aletli hareket analizi, mantıksal olarak gözleme dayalı yürüme analizinin devamıdır. Uygulama, iki ekstremitedeki üçer eklemin muayenesinin karmaşıklığı nedeni ile ancak bu işle sürekli uğraşan bir ekiple gerçekleştirilebilir. İnsan hareketlerinin ölçümü karmaşıktır. Her ne kadar hareketlerin çoğu sagittal planda olsa da, diğer planlardaki küçük ama özellikli rotasyonlar klinik açıdan önemlidir. Tek bir kamera kullanıldığında, kayıt planı dışında kalan hareketlerin analizi zordur. Üç boyutlu analizler hata riskini ortadan kaldırır.

Eklemin rotasyon merkezlerinin yeri deri üzerine yerleştirilen işaretleyicilerle tahmin edilir. İşaretleyici olarak pasif marker veya aktif ışık yayan diyotlar kullanılabilir. Eklem merkezinin etrafındaki ekstremite segmentlerinin hareketi kaydedilir. Her ekstremite segmenti için en az 3 marker gerekir ve her bir markerin pozisyonu birçok kamera kullanılarak kaydedilir. Filmi gerçek ölçülere dönüştürmek için bir kalibrasyon sistemi kullanılır. Her bir segmentin angüler pozisyonu, her bir YS aralığının yüzdesi için belirlenir. Ekstremite segmentlerinin açısal hız ve ivmesi matematiksel yöntemlerle hesaplanır. Hareket verileri vücuda etki eden eksternal kuvvetlerin analizi ile kombine edilir.

Elektrogoniometre kullanımı hareket ölçümü için alternatif bir tekniktir. Üç akslı bir elektrogoniometrenin sagittal, koronal ve transvers planlarda paralellogramları ve potansiyometreleri vardır. Elektrogoniometrelerin birçok limitasyonları vardır, fakat diğer video kayıt teknikleri ile karşılaştırıldığında bu yöntemin kolaylık, verilerin hemen kullanılabilmesi ve maliyetin düşük olması gibi avantajları vardır.

b.Eksternal kuvvetlerin analizi

Eklem momentinin (tork) ve segmentler arasındaki kuvvet reaksiyonlarının hesaplanması ilgili bölümlerin atıl bileşenlerine (kinematik), vücut segment parametrelerine ve vücuda etki eden eksternal güçlere (kinetik) bağlıdır.

Eklem aksına göre segment kütlelerinin büyüklüğü ve dağılımı kadavralardan elde edilen verilerle veya ekstremite segmentlerinin matematiksel modellemesi ile elde edilir. Distal segmentlere uygulanan temas (yer reaksiyonu) kuvvetleri, kuvvet platformları ile ölçülür. Bu ince plaka ayak basınç merkezindeki kuvvet ve momentleri üç boyutlu olarak ölçer. Basınç merkezinin ossillasyonu da aynı yolla elde edilebilir.

c. Momentler ve güç

Standart teknikler eksternal kuvvetler, basınç merkezi, vücut segment parametreleri ve hareket verileri ile eklem momentleri, eklemin gücü ve segmentler arasındaki reeaksiyon kuvvetleri hakkında bilgi verir. Kas gruplarının rolü ilgili alt ekstremite eklemlerindeki moment ve kuvvetlerin işaret ve büyüklüklerinden anlaşılır.

d.Dinamik elektromiyografi

Kas aksiyonu doğrudan ölçülemez. EMG ile kas aktivitesi indirekt yolla ölçülebilir. Tek motor ünite analizi klinik EMG çalışmalarında rutin olarak yapılırken, rutin yürüme analizinde yapılmaz. Tipik kinezyolojik (dinamik) EMG birçok motor ünitenin aktivitesini gösterir. Dalga formlarının konjonktürel yapısı nedeni ile basit bir analiz anlamlı olmaz. Kaydedilen interferans patternleri hem kuvvet üretimindeki artışın, hem de motor ünitelerin sayısındaki ve ateşlenme oranındaki artışın gösterilmesinde kullanılır.

Kinezyolojik EMG sinyallerin zamanlaması ve göreceli yoğunluğu hakkında önemli bilgiler içerir. Sinyalin zamanlaması basittir. Kasın elektrik aktivitesi kuvvet üretiminden 40-120 msn önce başlar. Bu eletromekanik gecikme EMG sinyallerinin başlangıcında tendon uyumu ile ilgilidir ve nöral uyarının sonlanmasından sonra kalsiyumun yeniden birikmesindeki gecikmeye bağlı olarak aktin-miyozin çapraz köprülerinin kurulmasıyla devam eder.

Kas kuvveti sinyalin nispi yoğunluğu ile doğrudan tahmin edilemez. EMG yoğunluğu ile oluşan kuvvet arasındaki lineer ilişki sadece izometrik kontraksiyonda gözlenir. EMG verileri sabit bir değerle (volt) veya bazı normalize edilmiş standart değerlerin yüzdesi şeklinde sayısal olarak gösterilebilir. Klinik olarak sabit (mutlak) voltajın, sinyal büyüklüğünü önemli ölçüde etkileyen elektrod tipi ve yerleşimi gibi önemli bir etkisi yoktur. Kas kuvvet üretiminin normalizasyonu kasların nispi yoğunluğa bağlı olarak karşılaştırılmasına izin verir. Yürüme EMG'si maksimum kas kontraksiyonunun bir yüzdesi olarak ifade edilir. Başka bir teknik; yürüme EMG verilerini maksimum yürüme yüzdesi olarak verir. Bu ikinci teknik daha çok nöral kontrolün azaldığı, maksimum volanter kontraksiyon yapamayan kişilerde kullanılmalıdır. Bunun dezavantajı hem zayıf, hemde güçlü kasların pik değerlerinin %100 olarak tanımlanmasıdır.

e.Mekanik ve metabolik etkinlik

Mekanik iş; kuvvet ve hızın birleşmesidir ve eklem kuvveti ve eklemin angüler hızı ile oluşur. Mekanik iş (1) vücut bağlantılarındaki mekanik enerji değişikliklerini, (2) genel COM değişikliklerin içeren pozitif değerlerin toplamı olarak mekanik hareket için harcanan enerjiyi (eksternal işi) ve (3) COM a göre kendi hareketlerindeki enerji değişimini (internal işi) içerir.

Ekstremite hareketi esnasında kas kontraksiyonu için enerjiye ihtiyaç vardır. Enerji metabolizması lokomosyonun maliyetini değerlendirmede kullanılan başka bir araçtır.

Enerji tüketimi indirek kalorimetri ile ölçülebilir. Ancak son yıllarda O2 gaz volümü kaloriye dönüştürülmeden bildirilmektedir. Vücut ağırlığı başına tüketilen O2 hacmi olguların karşılaştırılmasını münkün kılar ve genel yürüme performansı hakkında bilgi verir. O2 tüketiminin ölçümü (metabolik enerji tüketimi, VO2) genellikle standart ısıda (0°), standart basınç altında (760 mmHg) ve kuru (su buharının olmadığı) ortamda yapılmaktadır. Sabit submaksimal bir yükle 2-3 dk egzersizden sonra O2 tüketim hızı istenilen seviyeye gelir ve fiziksel iş parametreleri (kardiyak kan atımı, kalp atım hızı, solunum hızı) sabit (kararlı) seviyeye ulaşır. Bu süre zarfındaki enerji tüketimi O2 tüketim oranı ile gösterilir. O2 tüketim oranı yapılabilecek egzersizin süresini ve yoğunluğunu belirler.

O2 tüketim oranı normal erişkinde, rahat bir yürüme hızında en azdır (maksimal aerobik kapasitenin yaklaşık üçte biri kadar). Daha düşük yürüme hızında enerji sarfiyatı hafifçe artar, daha ciddi artışlar yürüme hızı normalin üst limitlerine doğru arttıkça görülür. Her iki durumda da enerji tüketimi cinsiyetle ilgili değildir.

3.Normal Yürüme

a. Ayak bileği / Ayak

Ayak bileği ekleminin hareket arkı nispeten küçük, fakat şokların emilmesi ve vücut kütle merkezinin ilerlemesi için gereklidir. Bilek yüklenme yanıtı süresince plantar fleksiyona gelir. Tek basma ile sabit ayak üzerinde öne doğru rotasyona gelir ve dorsofleksiyon başlar. Son çift basma fazında hızlı plantar fleksiyon başlar ve maksimum fleksiyon parmak kalkışında 30°’ye ulaşır. Bundan sonra dorsofleksiyon başlar ve her üç salınım fazı süresince devam eder.

Ayak bileğinin motor kontrolü en kolay analize salınım fazında başlandığında anlaşılır. Bilek dorsofleksörleri salınım öncesinde kısa bir ekzantrik kasılmayı takiben, hemen salınımın başlangıcında konsantrik olarak kasılırlar. Bu kasılma serisi nekanik etkinliği artırır ve ayağın yerden kalkmasını garanti altına alır. Pretibial kaslar salınım boyunca izometrik kasılmaya devam ederek bu nötral veya hafif dorsofleksiyon postürünü devam ettirir. Pretibial kasların daha sonraki yüklenme yanıtı periyodunda ekzantrik kasılmayla plantar fleksiyonu konrol etmesi dikkat çekicidir. İlk çift basma fazından tek basma fazına geçerken plantar fleksörler ve dorsofleksörler kısa bir süre ko- kontraksiyon yaparlar. Bu ko- kontraksiyon intervali ekstremite stabilitesini artırır ve çift basmadan tek basmaya geçişin düzgün olmasını sağlar.

Bilek ve subtalar eklem eksenlerinin oryantasyonu yüklenme yanıtında dorsofleksiyonu eversiyonla birleştirir. Her iki hareket de bilek invertörlerinin (posteior tibialis gibi) ekzantrik kasılması ile yavaşlatılır. Plantar fleksörler tek basma fazında kuvvet üretmeye başlarlar ve aktiviteleri son basma ve salınım öncesinde pik değere ulaşır. Tek basmada gösterdikleri absorptif güç öne tibial rotasyonu sınırlamaları ile ilgilidir. Triseps surea ve perimallolar kasların (flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, peroneus longus, peroneus brevis) zamanlaması bileğin plantar fleksör momentini sağlayan triseps surea ile aynıdır. Bilek daha sonra salının öncesi esnasında güçlü bir plantar fleksiyona gelir.

Baldır kaslarının salınım öncesindeki rolü tartışmalıdır. Bazı otörler bu yürüme fazını itme olarak tanımlarlar ve kas gücüyle ipsilateal baldırın kas gücüyle bacağın (ve vücut kütle merekzinin) aktif olarak ileri sevk edildiğini ileri sürerler. Alternatif bir görüşe göre ipsilateral bacak aktif itmeye katılmaz. Üçüncü bir modele göre bilekte aktif plantar fleksiyon olur (pozitif güç), ancak vücudu ileri doğru itmez (yürüme hızında artış olmaz). Bunun yerine kalça ve dizin fleksiyonunu başlatarak salınıma hazırlayan kinetik zincirin bir parçasını oluştururlar. Bu fenoman transtibial ampütasyon gibi salınım öncesinde aktif plantar fleksiyon yapamayanlarda diz ve kalçanın kuvvet ihtiyacında artamaya neden olabilir

b. Diz

Diz hareketlerini çoğu sagittal planla sınırlıdır. Diz ilk temasta hafif fleksiyondayken (5°), yüklenme yanıtının sonunda yaklaşık 20° fleksiyona gelir. Daha sonra tek basma fazı boyunca ekstansiyona gelmeye başlar ve YS’nin %40’ında tam ekstansiyona gelir. Son basma ve salınım öncesinde hızla fleksiyona gelir ve ilk salınım boyunca pik fleksiyona (60°) gelinceye kadar fleksiyona gelmeye devam eder. Bu trend daha sonra tersine döner ve son salınım boyunca ekstansiyona gelir. Diz salınım fazının sonundan hemen önce tam ekstansiyona gelir ve sonra takip eden ilk temas fazı için hazırlık olarak minör bir fleksiyon oluşur.

Bilek kasları gibi diz kaslarının rolü de analize salınım fazında başlandığında daha kolay anlaşılır. Erken salınım fazında diz fleksiyonu; aktif plantar fleksiyon ve kalça fleksiyonu nedeni ile pasiftir. Salınım esnasında kalça hareketinin fleksiyondan ekstansiyona dönüşmesiyle diz de kalçayla birlikte pasif olarak ekstansiyona gelir. Hamstringlerin her üçü de (bisepsin uzun başı, semimembranozus ve semitendinozus) salınım ortası ve son salınım süresince aktiftirler ve diz ekstansiyonunu yavaşlatırlar (deselerasyon). Son salınım esnasında kuadrıseps de aktiftir. Diz fleksör ve ekstansörlerinin bu ko- kontraksiyonu ekstremiteyi biraz sonra alacağı şok yüke karşı hazırlar. Kuadrıseps yüklenme yanıtı esnasında aktif kalmaya devam eder. Bu ekzantrik kasılma bir yandan dizin aşırı (< 20°) fleksiyonunu engellerken, diğer yandan ani ağırlık binmesine bağlı şoku hafifletir.

Hem hamstringler, hem de kuadrıseps basma fazı ortasında, dizin pasif ekstansiyonu nedeni ile sessizdirler. Kuadrısepsin diğer rolü farklıdır. Rektus femoris salınım öncesi ve ilk salınım fazlarında kısa bir süre elektrik aktivite gösterir. Bu kas herne kadar dizi geçer ve ekstansiyona getirirse de, yürümedeki rolü salınım başladığında kalça fleksiyonuna yardım etmektir.

c. Kalça

Gluteus maksimusun zamanlaması ve rölatif yoğunluğu diğer kalça ekstansörleri ile (hamstringler gibi) aynıdır. Gluteus maksimus geç salınım esnasında kalçayı fleksiyondan geri ekstansiyona getirir. Bu kas vücudun en güçlü kasıdır ve kalçayı aşırı fleksiyona zorlayan eksternal kuvvetlere kaşı koyar. Aynı EMG profili ve rol adduktor magnus için de gözlenir. Diz ve ayak bileğinden farklı olarak kalça frontal planda önemli miktarda hareket eder. Tek destek esnasında gövdenin kütlesi vücudu basan ekstremitenin kalça ekseni çevresinde rotasyona zorlar (kontralateral lateral tilt). Bu hareket tipik olarak gluteus medius, minimus ve daha az oranda tensor fasia lata tarafından sınırlanır.

Kalça fleksiyonu basma fazından salınıma geçişi gösterir. Bu hareket iliopsoas, rektus femoris ve sartorius kaslarının konsantrik kasılması ile başarılır ve ekstremitenin ilerlemesini ve ayağın yerden kalkmasını sağlar. Kalça adduktorlarının salınım fazındaki aktivitesi ayağı ilerleme hattında tutar ve yürüme esnasında enerji ihtiyacını azaltır.

4. Patolojik Yürüme

a. Zayıflık

Kas gücünün azalması kullanmama, primer kas hastalıkları veya nörolojik bozukluklara bağlı olabilir. Bozulmuş motor fonksiyon bir şekilde kompanse edilir ve yürüme hızı yavaşlatılarak kas gücüne olan ihtiyaç azaltılır. Lokomosyon için kas gücünün %75'ten (manuel kas testinde 3+/5) daha az olmaması gerekir. Hastalık durumlarında maksimum kas gücünün azalmasıyla fonksiyonel rezervler kaybolur. Dayanıklılık tehlikeye girer ve toplum seviyesinde ambulasyon mümkün olmayabilir.

Kas veya kas gruplarının selektif kaybı karakteristik yürüme patternlerine neden olur. Her durumda ortez kullanımı ile aşırı hareketler engellenmeye çalışılır.

Kompanse edilmemiş baldır kas zayıflığı tibianın öne rotasyonunun kontolunda sınırlanmaya neden olur. Kalf zayıflığının ikamesi zordur. Dorsofleksiyon miktarında ve hızındaki artış ekstremite stabilitesini sağlayan kuadrısepsin fonksiyonel ihtiyaçlarını artırır. Ya da genu rekurvatumla tibial ilerleme kısıtlanır ve kuadrısepsin iş yükü azaltılır. Maalesef bu yürüme değişiklikleri genellikle diz eklem patolojilerine neden olur. Diğer kompansatuvar mekanizmalar adım hızı ve adım uzunluğunun azalmasıdır.

Pretibial kas güçsüzlüğü sonucu plantar fleksiyon artar. Hafif zayıflıkta yüklenme yanıtı esnasında ayak şaplak atar gibi yere çarpar. Daha kapsamlı dorsofleksiyon zaafiyetinde salınım fazında düşük ayak ve parmakta yere sürtünme gözlenir. Kompensasyon ipsilateral bacağın sirkumdiksiyonu, ipsilateral diz ve kalça fleksiyonunda artış ve kontralateral kalçanın yükseltilmesi ile sağlanır. Bu eğilimlerin her biri salınım fazında parmağın yerden kalkmasına yardımcı olur. Bu kompensasyonlardan sirkumdiksiyon dorsofleksiyon yetmezliğinde enerji verimliliği en iyi ve en sık gözlenen tekniktir.

Kuadriseps zayıflığında diz kontrolü azalmıştır ve duruş bozukluğu çok belirgindir. Eksternal kuvvetler dizi hiperfleksiyona zorlar ve dizin stabilitesini sağlamak için yüklenme yanıtı esnasında eşitli kompensasyon mekanizmaları kullanılır. Kompensasyonlar ağırlığın erken kabulü (son salınımda) ile başlar ve ekstremitenin destek aktivitesi boyunca devam eder. Geç salınımda kalça fleksiyonu momentum transferi ile dizi pasif ekstansiyona getirir. Basma fazında diz fleksiyonu kalça ekstansiyonu ve prematüre plantar fleksiyonla azaltılır. Alternatif olarak tutulan bacağın eksternal rotasyonu eksternal kuvvet vektörünü eklem aksının medialine yönlendirerek dizin fleksiyon eğilimini minimize eder.

İzole hamstring zayıflığı nadiren yürüyüş bozukluğuna neden olur. İzole kalça fleksör zaafiyeti nadirdir. Klinik prezentasyonu yürüme hızının yavaşlaması veya kalçada ROM'un azalmasıdır. Kalça ekstensör kuvvetinin azalması paralizi veya kasın uzamasına bağlıdır ve basma esnasında anterior pelvik tiltin artmasına neden olur.

Pelvik adduktor zayıflığı dururken pelvik instabiliteye neden olur. Eksternal kuvvetler (yani üst gövde kütlesi) ipsilateral kalça eklemi çevresinde frontal planda rotasyona neden olur. Bu kontralateral tilt normalde ipsilateral kalça abduktorları (glutesu mesdius, minimus gibi) tarafından engellenir. Üst gövdenin midstance fazında ipsilateral kalça üzerine kayması (Trendelenburg yürüyüşü) kalça abduktorları tarafından gerekli kuvveti en aza indirir. Asetabulum ve femur arasındaki kontakt kuvvetlerini sınırlayan bu yürüme patterni kalça patolojilerinde de görülür.

b. Spastisite

Spastisiteye merkezi sinir sistemi patolojileri neden olur. Primer lezyon beyinde veya omurilikte olabilir. Spastisite üst ve alt ekstremiteyi tutabilir. Kol salınımının yürümede bazı etkileri var ve bu spastisite ile değişir. Alt ekstremitede ekinovarus ayak, valgus ayak, striatal parmak (başparmağın dorsofleksiyonu), sert (ekstansiyonda) diz, fleksiyonda diz, adduksiyonda uyluk ve kalça fleksiyonunu içeren bir kaç genel kalıp görülür.

Ekinovarus alt ekstremitede spastisiteye bağlı en sık görülen patolojidir. Parmakların kıvrılması (pençe) ile birlikte olabilir. Ön ayağın teması, ağırlığın ayağın dış yanına verilmesi ile birliktedir. Ayağın dış kenarında cilt hasarı probleme eşlik edebilir.

Ekinovarus duruşu tek basmada bileğin dorsofleksiyonu ve tibianın öne ilerlemesini sınırlar, dizi hiperekstansyinona zorlar ve COM’ın öne doğru ilerlemesini önler. Bu anormallik destek alanını azaltarak stabiliteyi bozar ve fonksiyonel ambulasyonu engelleyebilir. Salınım fazında ayağın yerden kalkışı tehlikeye düşer. Tibialis posterior, tibialis anterior, fleksör ekst. digitorum long, medial ve lateral gastroknemius, soleus, ext. hallusis long ve peroneus longusun bu bozulmada payı vardır. Konservatif tedavi nörolitik ve kemodenervasyon ajanlarının tatbikini içerir. Tendon uzatma nöral kontrolda değişikliğe neden olmadan kuvvet çıkışını azaltabilir.

Valgus ayak peroneal ve triseps surea kaslarının uygunsuz kasılmasına bağlıdır. Anormal destek alanından dolayı basma fazında stabilite riske girer. Bu durum dizde genu valgum stresine neden olur ve medial diz eklem yapılarında patolojiler meydana gelir.

Kalıcı başparmak hiperekstansiyonu (otostopçu parmağı) nadir değildir. Ayakkabı giymede soruna neden olur. Suçlu genellikle ekst. hallusis longus kasıdır. Bu kasın motor nokta blokajı ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Flex. hallusis longusla ko- kontraksiyon düşünülüyorsa tanısal blok yararlı olabilir.

Strok'un sık komplikasyonu olan sert diz salınım esnasında ciddi bir engeldir. Buna mutemelen iliopsoas, glutesu maksimus, kuadrıseps ve hamstringlerin (kalça ekstansörleri gibi) aşırı aktivitesi katkıda bulunur. Fonksiyonel kayıp tutulan bacak uzunluğunda artış, sirkumdiksiyonla kontrlateral vaulting (referans ayak sirkumdiksiyonla ilerken, karşı bacağın parmak ucunda yükselmesi) veya ayağın yerden kalkması için pelvisin yükseltilmesidir.

Çömelme (crouched) yürüyünde hem salınım, hem de basma fazında diz aşırı fleksiyondadır. Bu yürüme kalıbının bir parçası ekstremite ilerlemsinin azalmasıdır. Kinezyolojik EMG'de medial hamstringlerde uzamış aktivite gözlenir. Diz fleksiyon kontraktürü yaygındır. Aşırı kalça fleksiyonu birçok günlük aktiviteyi etkiler ve dizin fleksiyon deformitesine katkıda bulunur. Yine aşırı kalça fleksiyonu salınımda bacak ilerlemesini etkiler, fleksiyondaki bacağın COM’nin ilerlemesi azalır. Aşırı diz ve kalça fleksiyonunun ilk tedavisi her ikisi için de tartışmalıdır. Tedavi uygulamaları motor nokta blokları, kemonöroliz, tendon uzatma ve kas serbestleştirmedir.

Uyluk adduksiyonu (yani makaslama) yürümenin yanı sıra günlük aktiviteleri de etkileyebilir. Ağır kalça adduksiyonunda bacak ilerlemesi kısalır. Destek alanının daralması nedeni ile balans bozulabilir. Makaslama yürüyüşüne adduktor longus, brevis, magnus ve grasilis potansiyel olarak katkı sağlayabilirler. Daha az sıklıkla iliopsoas ve pektineus da katkı sağlar. Diagnostik obturator sinir bloğu konraktür olup olmadığını anlamaya yardımcı olur.

c. Kontraktürler

Ayak bileğinin 15° plantar fleksör kontraktürü çok sıktır. Bu eklem pozisyonunda eklem kapsülünün gerilme kuvvetleri en aza iner. Kontraktür rijid veya elastik olabilir. Elastik kontraktürde ilk temas ve salınım ortasında sadece ayak bileğinin oryantasyonu değişir. Buna rağmen dokuların viskoelastik özelliklerinden dolayı bacak ilerlemesi yavaşlayabilir. Rijid bir 15° kontraktür ilk temas ve yüklenme yanıtı fazında tibial ilerleme ile ilgilidir. Parmağın yerden kalkışının azalması ve ayak sürtme salınım fazının sonuçlarıdır. Dorsofleksiyon kontraktürleri nadirdir, bazen lomber seviyedeki miyelomengoselde ( tibialis antrior mevcut, triseps surea yok) gözlenir.

Diz eklem konraktürleri tipik olarak 30° fleksiyonda olur. Bu pozisyon şiş eklemin istirahat pozisyonu ile ilgilidir. Sadece ilk salınım bu duruştan etkilenir. Son salınımda diz ekstansiyonun azalmasına bağlı olarak adım uzunluğu kısalır ve metabolik ihtiyaç artar. Diz ekstansiyon kontraktürleri (kapsül skarı gibi) erken salınım fazında bacak ilerlemesini sınırlar.

Kalça fleksör kontraktürleri kalça fleksör kaslarının kısalmasına veya eklem kapsülüne bağlıdır. Gergin tibial bant bu bozukluğun bir türüdür. Her ikisi de artmış öne pelvik tilte neden olur. Kalça ekstansiyon kontraktürüne bağlı fleksiyon kaybı sık değildir.

d. Ağrı

Ağrı normal hareketi doğrudan inhibe etmez, ancak zayıflık ve deformite kişinin ağrıyı azaltmak için yürüyüşü modifiye etmesinden kaynaklanabilir. Pozisyon tipik olarak eklem kapsülü ve ligament gevşekliği maksimal olacak şekilde ayarlanır. 

Genellikle ekleme etki eden reaksiyon kuvvetleri eklemi geçen kas gücündeki artışla magnifiye edilir ve ekleme etki eden kuvvetler artan rahatsızlıkla ilişkilidir. Bu koruyucu tepki kas atrofisi ve zayıflığa neden olabilir.

e. Duyu Kaybı

 

Bozulmuş propriosepsiyon bacak segmentinin uzaydaki konumu hakkındaki bilgiyi sınırlayarak yürümeyi inhibe eder. Eğer duyu kaybı hakimse (motor kontrol sağlam) ilk temas sert olabilir. Üste motor kayıpların eklenmesi bireyin hızlı yer değiştirme yeteneğini sınırlar, yürüme hızında azalma ve dengede bozulmaya yol açar.

getcialisnow.com/buy-viagra-online