Dr. Hasan Dursun

Belirli bir hareketi yapmak üzere özelleşmiş, kıkırdakla kaplı ve bağ dokuları ile çevrili iki ya da daha fazla kemik ucu, lokomosyonun temel fonksiyonel birimi olan eklemi oluşturur. Her eklemin hareket yeteneği aynı değildir. Bazıları hareket yeteneğini kaybetmiştir, diğerleri az ya da oldukça geniş bir hareket açıklığına (ROM) sahiptirler. Ligament, tendon, fasya gibi bağ dokuları kemikleri bir arada tutar ve kemikler arasındaki hareketin tipini ve miktarını belirlerler.

Artroloji (eklem bilimi) eklemlerin klasifikasyonu, yapısı ve fonksiyonları ile ilgili çalışmaları kapsar. Lokomotor sistemi etkileyen hastalıklarda hastanın değerlendirilmesi ve etkin bir tedavi için çeşitli eklemlerin anatomi ve biyomekaniğinin anlaşılması gereklidir.

Sınıflandırma

Her eklem nevi şahsına münhasır, ayrı bir yapıdır. Yine de ortak özelliklerini bilmek eklemleri anlamaya yardımcı olur.

Eklemler hareket potansiyeline göre fonksiyonel; sinartroz (oynamaz), amfiartroz (yarı oynar), diartroz (oynar) ve kemikleri birbirine bağlayan bağ dokusuna göre yapısal; fibröz, kartilajinöz, sinoviyal şeklinde sınıflandırılabilirler.

Sinartroz (Fibröz): Yoğun (dens) fibröz bir bağ dokusu ile birleşmişlerdir. Hareketsizdirler, eklem yüzeyleri birbirine tamamen uyar. Kemikler arasında fibröz bağ dokusu veya hyalen kıkırdak bulunur. Daha çok kafa kemikleri arasında görülür, sağlamlık ön plandadır. Üç tipi vardır:

Sutur: Yassı kafa kemikleri arasında bulunur. Ekleme katılan kemiklerin kenarları dişli olup birbirine kenetlenmişlerdir.

Gomfoz: Diş yuvaları ile diş kökleri arasında oluşan eklemlerdir.

Sindesmoz: Ligamentler iki kemik yüzünü birbirine sıkıca bağlamıştır (Tibiofibular veya radioulnar eklemler gibi).

Amfiartroz (Kartilajinöz)

Eklem yüzeyleri kıkırdakla örtülüdür. Çok az (minimal veya biraz daha fazla) harekete izin veren stabil eklemlerdir. İnsanlarda iki tipi vardır;

Sinkondroz: Geçici bir eklem şeklidir. Erişkinlerde kemikleştiği için görülmez. (Ör: Manubriosternal eklemler)

Simfiz: Eklemleşen kemik uçları arasında fibrokartiloginöz bir yapı (disk) bulunur (Ör: İntervertebral disk, simfizis pubis)

Diartroz (Sinoviyal)

Hareketli eklemlerdir. Simfiz’lerde (intervertabral diskler) harekete katkı vermekle birlikte lokomosyon sinoviyal eklemlerle sağlanır. Bu nedenle sinoviyal eklemler biraz daha detaylı incelenecek, simfizlerden yeri geldiğinde ayrıca söz edilecektir.

Sinoviyal eklemlerin yapı ve fonksiyonları

Sinoviyal eklemlerde kemiklerin eklem yüzleri hyalen kıkırdakla kaplıdır ve yüzeyler arasında bir boşluk vardır. Eklem boşluğu eklem kapsülü denen fibroelastik bir yapı ile kaplı ve sinoviyal sıvı denen lubrikan bir madde ile doludur.

Sinoviyal eklemler hareketli eklemlerdir. Bu eklem tipi genellikle uzun kemikleri birleştirir, kemiklerin serbest hareketine ve geniş bir eklem hareket açıklığına imkan verir. Sinoviyal sıvı esas olarak plazma filtratıdır. Plazmadan daha az protein, daha çok hyaluranon içerir. Kıkırdağın beslenmesini ve eklem yüzeylerinin lubrikasyonunu sağlar. Hyaluranon sinoviyal sıvıya antienflamatuvar ve antinosiseptif özellik kazandırır ve yükün tamponlanmasına ve eklemin lubrikasyonuna yardımcı olur.

Sinoviyal eklemler eklem çevresinde bulunan ligament (dizde çapraz ligamentler intraartikülerdir), labrum (intraartiküledir) tendon, menisküs (veya disk), bursa, yağ yastıkları ve sinoviyal pika denen birçok yapı ile desteklenir. 

Kemiklerin konfigürayonu (Şekil 1), atmosfer basıncı, eklem kapsülü, ligamentler, kas-tendon kompleksi ve fasyal dokular bir yandan harekete izin verirken, diğer yandan eklemi stabilize ederler.

Sinoviyal eklemlerin çalışması; artiküler, musküler ve kutanöz yapılarda bulunan bir dizi korpüsküler (mekanoreseptör) ve nonkorpusküler (nosiseptif) reseptör uçları ile düzenlenir. 

Yaşlanma, immobilizasyon, travma, hastalıklar, alışkanlıklar ve psikolojik durum eklem fonksiyonlarını etkiler.

Şekil 1: Kemiklerin konfigürasyonu

 

Sinoviyal eklemlerin sınıflandırılması

Sinoviyal eklemler kompleksliğine, hareket eksenine veya anatomik şekline göre sınıflandırılırlar.

Eklem kompleksliğine göre sınıflandırma:

1.Basit eklemler: Eklem yüzeyleri bir biri ile uyumludur. Eklem kapsülü içinde biri erkek (konveks), diğeri dişi (konkav) olmak üzere bir eklem yüzey çifti vardır. Her iki yüzeyde de konkav ve konveks bölümler olabilir. Bu takdirde erkek yüzey biraz daha geniştir. Ör. 1. CMC eklem (semer tipi).

2.Birleşik (karma) eklemler: Eklem kapsülü içinde birden fazla eklem yüzey çifti vardır. Bu karşılıklı yüzeylerden konveks olanı, sadece bir konkav yüzeyle çift oluşturur, ikinci bir dişi yüzeyle çiftleşmez. Ör. dirsekte humero-ulnar, radio-humeral ve radio-ulnar eklemler.

3.Kompleks eklemler: Eklem kavitesi içinde eklemi destekleyen menisküs veya disk gibi eklem yüzeyini artıran bir yapı içerirler.

Hareket eksenine göre sınıflandırma:

1.Belli bir ekseni olmayan (non-aksiyel) eklemler: Planar Eklem

2.Tek eksenli eklemler: Çember ve menteşe eklemler

3-İki eksenli eklemler: Kondiloid, bikondiler ve sellar eklemler

4-İkiden fazla eksenli eklemler: Sferoid Eklem

Not: Serbestlik derecesi (Degree of Freedom - DOF): Eklemin hareket eksenlerinin sayını ifade eder. Tek eksenli eklemlerde 1, iki eksenli eklemlerde 2, non-aksiyel ve çok eksenli eklemlerde ise 3'tür.

Eklem yüzey şekillerine (benzeşimlerine) göre sınıflandırma:

1.Planar (artrodial, sliding, irregüler) eklem:

Belirli bir ekseni yoktur, rotasyonel hareket yapmaz. Yassı ve düz yüzeyler sadece birbiri üzerinde kayar (sliding). Kayma hareketi sınırlıdır. Ör. Intermetatarsal eklemler, bazı interkarpal eklemler, faset eklemler.

DOF = 3

2.Çember (döner, trokoid, pivot, lateral menteşe) eklem:

Eklemi oluşturan yüzeylerden biri çember, diğeri merdane şeklinde silindirik bir yapıdadır. Çember kısmen kemik, kısmen ligamentlerden oluşabilir. Tek eksenlidir, vertikal eksen etrafında sağa-sola veya içe-dışa rotasyon yapılabilir. Ör: humeroradial ve atlantoaksiyel eklemler.

DOF = 1

3. Menteşe (ginglimoid, ginglymus, troklear, hinge) eklem:

Eklemi oluşturan yüzeylerden biri tümsek, diğeri içbükeydir. Tek eksenlidir. Sadece transvers eksende flex.-extensiyon hareketlerine imkan verir.  Ör. humeroulnar eklem.

DOF = 1

4. Elipsoid (kondiloid, kondiler, bikondiler):

Oval bir eklem yüzeyi veya eliptik kaviteye uygun bir kondil vardır. İki farklı yüzey varsa eklem kondiler veya bikondiler olarak tanımlanır. Biaksiyeldir. Eklemin eliptik kavitesi fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon ve sirkumdiksiyona izin verir, rotasyona izin vermez. Ör. radiokarpal ve MCP eklemler.

DOF = 2

5.Semer (sellar, saddle) eklem:

Semer şeklindeki eki eklem yüzü karşılıklı olarak bir biri ile birleşir. İki eksenlidir. Fleks.-ekst ve abd.-add. hareketlerine izin verir. Bu iki ekseni birlikte kullanarak sınırlı bir sirkumdiksiyon da yapabilir. Ör. 1. CMC eklem, calcaneocuboid eklem.

DOF = 2


6.Küremsi (sferoid – top ve yuva tipi, ball and socket) eklem:

İsmi ile müsemma; bir kemiğin küre şeklinde başı, diğer kemiğin buna uygun yuvarlak kavitesi içinde serbestçe hareke eder. Sferoid eklemler her üç eksende harekete izin verirler. Ör. femur başı ve humerus başı.

DOF = 3


 

Eklem Hareketleri

Eklem hareketlerinin sınıflandırılması

Eklem hareketleri iki majör gruba ayrılır; osteokinematik hareketler ve artrokinematik hareketler.

Bu hareketler simültane olur, birbirleri ile doğrudan orantılıdırlar. Artrokinematik hareketteki küçük artış, osteokinematik harekette büyük artışa neden olur. Bundan dolayı eklem fonksiyonları bozulmuşsa bu hareketlerden biri veya her ikisi de bozulabilir. Osteokinematik hareketin düzelmesi için ROM ve fleksibilite egzersizleri gerekir, fakat artrokinematik hareketlerin düzelmesi için ilave olarak eklemin mobilize edilmesi de gerekebilir.

Osteokinematik hareketler: Sinoviyal eklemi oluşturan kemikler arasındaki kaba (gros) hareketlere osteokinematik hareketler denmektedir. Osteokinematik hareketler fizyolojik hareketlerdir ve volanterdirler (isteğe bağlı).

Bu hareketlerle ilgili hareket düzlemi (plane of motion), rotasyon aksı (axis of rotation), serbestlik derecesi (degree of freedom, DOF), eklem hareket açıklığı (range of motion, ROM), açık ve kapalı kinematik zincir, konsantrik ve eksantrik kontraksiyon ayrı bir ders konusudur.

Tüm sinoviyal eklem hareketleri esas olarak açısal hareketlerdir. Hareket ekseninin horizontal (yere paralel) olduğu hareketlere salınım (swing) hareketleri veya açısal (angüler) hareketler denir.

Horizontal düzlemde iki eksen vardır; frotal eksen (sağ/sol doğrultuda uzanır) ve sagittal eksen (ön/arka doğrultuda uzanır). Frontal eksendeki hareketlere fleksiyon / ekstansiyon, sagittal eksendeki hareketlere abduksiyon / adduksiyon adı verilir.

Hareket ekseninin yere dik (vertikal eksen, yukarı / aşağı doğrultuda) olduğu hareketlere dönme (spin) hareketleri veya sirküler hareketler denir. Bu hareketler rotasyon, pronasyon, supinasyon ve sirkumdiksiyondur.

Bunların dışında sadece bir veya iki eklemde görülen bazı özel hareketler vardır. Bunlar;

  • Elevasyon ve depresyon (omuz)
  • Protraksiyon ve retraksiyon (mandibula, skapula)
  • Excursion (Sapma): Mandibula
  • Oppozisyon ve repozisyon (başparmak-serçe parmağı
  • İnversiyon ve eversiyon (ayak)

 



 

Artrokinematik hareketler: Artrokinematik hareketler eklem yüzeylerine özgü küçük amplitüdlü hareketleridir. İnvolanterdirler, düzgün eklem hareketi ve eklem bütünlüğünü uzun süre devam ettirmek için gereklidir.  Bu hareketler yuvarlanma (roll), kayma (glide veya slide) ve dönme (spin) hareketleridir.

Yuvarlanma (roll): Eklem yüzeyleri arasındaki temas noktaları sürekli değişir, yani bir yüzey diğeri üzerinde yuvarlanır. Bu hareket araba tekerleğinin hareketine benzer.

Kayma (slide veya glide): Slide pür translasyon hareketidir. Translatuvar veya aksesuar hareket olarak da tanımlanır. Glide ise yuvarlanma (roll) ile bir arada olan kombine kayma hareketidir.

Hareket esnasında yüzeylerden birindeki temas noktası değişmez, diğeri değişir. Yani bir yüzey diğeri üzerinde kayar. Bu hareket kaygan yolda ani fren sonrası tekerlerin kayması gibidir.

Not: Konveks – Konkav Kuralı: Artokinematik hareketin yönü yuvarlanma (roll) hareketinde osteokinematik hareketle aynı iken kayma (glide) hareketinde eklem yüzeyinin şekline bağlı olarak değişir. Bir yüzey sabit olmak üzere; hareket eden eklem yüzeyi konveks ise kayma osteokinematik harekete karşı yönde, konkav ise osteokinematik hareketle aynı yönde olur. Buna konveks- konkav kuralı denir.  Bu kural eklem mobilizasyon tekniklerinin temelini oluşturur.

Dönme (spin): Kemiklerin hareket ettiği, fakat eksenin sabit kaldığı bir hareket olarak tanımlanabilir. Karşıt yüzey üzerinde longitüdinal eksen çevresinde bir rotasyonu içerir. Omuzda fleksiyon/ekstansiyon esnasında glenohumeral eklemde ve dirsekte pronasyon-supinasyon esnasında humeroradial eklemde görülür.

Eklem hareket açıklığı (Range of Motion-ROM), Fleksibilite ve Mobilite

Eklem hareket açıklığı (ROM) artrokinematik ve osteokinematik hareketlerin miktarıdır. Fleksibilite bağ dokusunun (kas, tendon, ligament, fasya, deri ve eklem kapsülü) germe kuvvetine karşı esneme yeteneğini ifade eder. Eklem mobilitesi ise artrokinematik hareketin miktarı olarak tanımlanabilir.

Eklemin düzgün hareket edebilmesi için ROM, fleksibilite, eklem mobilitesi ve nöromusküler koordinasyon normal olmalıdır. Eklem hareketleri şu faktörlere bağlıdır;

Eklem yüzeylerinin harekete uyumu ve eklem hareketlerinin miktarı.

Eklemi çevreleyen yumuşak dokuların mobilitesi ve esnekliği (approksimasyon ve distraksiyon miktarı)

Yumuşak dokunun skar oluşumuna yatkınlığı: Eklem çevresinde eski bir travmaya bağlı skar veya fibrozis gelişmiş olabilir.

Yaş: Eklem hareketi yaşla birlikte azalma eğilimindedir.

Cinsiyet: Genel olarak kadınlarda eklem hareketi erkelerden daha fazladır.

Eklem mobilitesi mobilite testleri ile, ROM ise goniometre ile ölçülebilir. Eklem mobilitesi mobilizasyon teknikleri ile iyileştirilebilir. ROM ve fleksibilite egzersizleri de tedavi teknikleri olarak kullanılabilir.

Hipomobilite ve kontraktür

Eklem hareketi beklenenden veya diğer taraftaki eklemden daha az ise hipomobilite söz konusudur. Hareketteki kısıtlanmanın nedeni kasta hafif bir kısalma veya kalıcı bir kontraktür olabilir. Kontraktür; eklem çevresindeki yumuşak dokularda pasif ve aktif germeye karşı belirgin bir direnç gösteren ve ROM’u kısıtlayan adaptif bir kısalma olarak tanımlanabilir. Kontraktürler kaslardaki adaptif kısalmanın etkisi olarak da tanımlanabilirler. Mesela diz fleksörleri kısalmışsa tam ekstansiyon yapılamaz ve fleksiyon kontraktürü olduğu söylenir.

Artrojenik ve periartiküler kontraktürler: Adezyonlar, sinoviyal proliferasyon, eklem effüzyonu, eklem kıkırdağındaki bozulmalar veya osteofit formasyonuna bağlıdır.

Miyostatik kontraktürler: ROM’da anlamlı bir kayba yol açacak her hangi bir patoloji yokken, kas-tendon ünitesindeki adaptif kısalmaya bağlıdır. Bu kontraktürler germeye iyi yanıt verirler. Santral sinir sistemi lezyonlarında veya ağrı, kas spazmı ya da kasların korunmasıyla oluşan tonus artışı (hipertoni) psödomiyostatik kontraktüre neden olabilir. Bu tip kontraktürde pasif germeye karşı aşırı bir direnç vardır.

Fibrotik ve kalıcı (irreversible) kontraktür: Fibröz değişiklikler nedeni ile bağ dokusunda yapışıklıklar ve daha sonra da fibröz kontraktür gelişebilir. Optimal doku uzunluğunu sağlamak güç olsa da bu konraktürler germeyle düzelebilir.

Hipermobilite

Eklem hareketi beklenenden veya karşı taraftan daha fazla ise hipermobilite söz konusudur. Hipermobilite genel bir fenomen olabileceği gibi lokal bir olay da olabilir.

Genel hipermobilite: Hipermobilitenmin jeneralize formu daha çok multipl eklem hiperlaksitesi veya eklem hipermobilitesi olarak tanımlanır. Bu tür hipermobilite daha çok jimastikçilerde ve akrobatlarda görülür. Ayrıca Ehler Danlos sendromu, Marfan sendromu, Osteogenezis imperfekta gibi genetik hastalıklarda da ortaya çıkar.

Lokal hipermobilite: Mobilite, komşu dokulardaki sertliğe reaksiyon olarak, eklemin bir bölümünde artmış olabilir.

Stabilite

Stabilite terimi spesifik olarak eklemle ilgilidir. Eklem stabilitesi eklemin yapısına (integrity), elastik enerjiye, pasif sertliğe ve kas aktivasyonuna bağlıdır. Bu faktörlerdeki patlojik bozulmalar instabiliteye neden olabilir. Hipermobil eklemden farklı olarak instabil eklemde osseöz veya ligamentöz yapılarda kopma vardır ve eklem fonksiyonlarında bozulmaya neden olur.

Eklemin yapısı (integrity): Eklem yapısı stabiliteyi etkiler. Mesela kalça eklemi, soketi (asetabulum) daha çukur olduğu için, soketi (glenoid kavite) daha sığ olan omuz ekleminden daha stabildir. Eklemi çevreleyen yapıların sağlamlığı da stabiliteyi etkiler. Mesela kalça eklemi asetabular kavitenin derin olmasının yanısıra labrum ve güçlü ligamentlerle desteklenir.

Elastik enerji: Bağ dokuları elastik yapılardır; gerildiklerinde elastik enerjiyi depolarlar. Depolanan bu enerji hem stabiliteyi sağlar, hem de daha sonra zıplama gibi hareketlerde hareketin performası için kullanılır. Bu konsept eksantrik ve konsantik kasılma kombinasyonu olan pliyometrik egzersizlerin temelini oluşturur.

Pasif Sertlik: Eklemlerde eklem açıklığının sonuna doğru artan pasif bir sertlik vardır. Mesela hamstringlerde germe öncesi pasif bir sertlik ortaya çıkar ve birkaç germeden sonra düzelir. Bu yapıların yaralanması, pasif sertlikte azalmaya ve eklemde instabiliteye neden olur.

Kas aktivasyonu: Kas aktivasyonu hem kas içinde, hem de geçtiği eklemlerde sertliği artırır. Bu nedenle eklemi geçen sinerjistik ve antagonist kasların kasılma şiddeti ve zaman açısından düzgün ve uyumlu çalışması gerekir. Yanlış motor kontrol kas gücünü kontrolda uyumsuzluğa ve sertliğe neden olabilir. Mesela diz cerrahisi sonrası genellikle kuadrısepste refleks inhibisyon ortaya çıkar ve burkulmadan korunmak için hastanın bir breys takması gerekir.

Eklem pozisyonu (kapalı ve açık paket pozisyonları)

Hareket esnasında eklem yüzeylerinde bir kompresyon (approksimasyon) veya seperasyon (distraksiyon) olur. Bu relatif kompresyon veya distraksiyon karşıt yüzeylerin uyumunu etkiler. Yüzeyleri arasındaki uyumun maksimum olduğu pozisyona eklemin kapalı paket pozisyonu (close-packed position) denir. Bu pozisyonda eklemi çevreleyen kapsül ve ligamentlerin çoğu gergindir ve maksimum stabilite sağlanır. Prensip olarak kapalı paket pozisyonu dışındaki tüm pozisyonlar eklemin açık paket pozisyonu (open-packed position) olarak kabul edilir. Ancak gerçek açık paket pozisyonu veya istirahat pozisyonu eklem yüzeyleri arasındaki uyumun en az, eklem yapılarının en gevşek olduğu istirahat pozisyonudur. Kapalı paket pozisyonuna doğru olan hareketler kompresyona, bu pozisyondan uzaklaşan hareketler distraksiyona neden olur.

 

Bir diğer pozisyon ise anatomik pozisyondur. Goniometrik ölçüme bu anatomik pozisyonla başlanır ve başlangıç ölçümü tüm hareketler için 0 derecedir. Bu nedenle anatomik pozisyona sıfır (başlangıç) pozisyonu da denir.