Hasan Dursun

1. Postür

Postür; “Vücut kısımlarının birbirine göre aldığı düzen” olarak tanımlanabilir. Buna göre postür iyi ya da kötü olabilir.

Kaslar ve kemikler arasındaki denge hem istirahat hem de çalışma esnasında, vücudu destekleyen dokuları yaralanmaya veya progressif deformite gelişmesine karşı koruyorsa postür iyidir (İyi Postür). Vücut kısımları arasındaki hatalı ilişki destek yapıları üzerindeki stresi artırıyor ve dengeyi instabil hale getiriyorsa postür kötüdür (Kötü Postür). (The Posture Committee of American Academy of Orthopedic Surgeons, 1947)

Postür “eklemlerinin her hangi bir andaki pozisyonlarının bir birleşimi” olarak ta tanımlanmaktadır. Buna göre postür ya idealdir veya hatalıdır. İdeal postür; minimum stres ve strain’e neden olan, fizyolojik ve mekanik etkinliğin maksimum olduğu düzenlemedir. İdeal postür dışındaki postürler “Kötü Postür – Poor Posture”dür. (Kendall HO ve ark. 1952

Postür ayrıca vücudun pozisyonu veya duruşu, spesifik bir aktivite için vücut parçalarının birbirine göre tertibi veya karakteristik (kişiye özgü) duruş tarzı şeklinde de tanımlanabilir.

İdeal veya iyi postür tanımı vücut tipini ve ölçülerini dikkate almaz. Bu nedenle ortalama veya normal bir postürü tanımlamazlar. Daha çok eklem hareket açıklığı (ROM), stabilite, kas gücü, dayanıklılık, idman ve vücut imajı ile ilgili tanımlardır.

 

2. Dik postürün stabilizasyonu

Dik postür aktif ve pasif mekanizmalarla korunur. Aktif stabilizasyon göz, iç kulak ve eklem çevresindeki (kas, tendon, fasya, ligament, eklem kapsülü gibi) yapılardan gelen bilgilerle ve bilinçli veya karmaşık refleks mekanizmalarla sağlanır. Postür bozukluğu sebebiyle ağırlık merkezi, destek alanının merkezinden dışa doğru kaydığında antagonist postüral kaslar daha fazla çaba harcayarak postürü düzeltmeye ve dengeyi korumaya çalışırlar.

Pasif stabilizasyon ise eklemin anatomik yapısı, yerçekimi hattına göre kinematik pozisyonu ve ligament, fasya gibi gerilmeye dirençli yapılarla sağlanır.

 

Şekil 1A: Ayak bileğinin stabiliasyonu

Şekil 1B:Dizin stabilizasyonu

Şekil 1C:Başın stabilizasyonu

 

a.Ayak bileğinin stabilizasyonu (Şekil 1A)

Yerçekimi hattı ayak bileği ekleminin önünden, kalkaneokuboit eklemden geçer

Akif stabilite: Baldır kasları, özellikle soleus tarafından sağlanır. Soleus tibianın öne rotasyonunu ve ayak bileğinin dorsofleksiyonunu engeller.

Pasif stabilite: Ligamentler, aşil tendonu ve fasya tarafından sağlanır.

b.Dizin stabilitesi (Şekil 1B)

Yerçekimi hattı diz ekleminin hafifçe önünden ve patellanın hemen arkasından geçer.

Aktif stabilite: Baldır kasları (özellikle gastroknemius), hamstringler ve kuadrıseps tarafından sağlanır. Kuadriseps gerekli değil, fakat postüral salınımda yer yer patlama aktivitesi gösterir.

Pasif stabilite: Ön çapraz bağ (ACL) ve posterior kapsül tarafından sağlanır.

c.Kalçanın stabilitesi:

Yerçekimi hattı postüral salınıma veya duruş şekline göre kalça ekleminin hafif önünden, arkasından veya tam kalça ekleminden geçebilir.

Aktif stabilite: Duruma göre kalça fleksörleri ve/veya ekstansörleri tarafından sağlanır.

Passive stabilite: İliofemoral ligament ve ilioperktineal ark (iliak ve psoas fasyanın füzyonuyla oluşan kalın bant) tarafından sağlanır.

 

Postüral bozukluk (malalignment): Sway back (çukur bel), hiperlordotik bel (semer bel), düz bel. Sway back postüründe; posterior pelvik tilt, kalça hiperekstansiyonu ve lomber lordozda azalma mevcuttur (Şekil 2).

 

 

Şekil 2:Çukur bel postürü

 

 

d.Gövdenin stabilitesi

Yerçekimi hattı duruş biçimine ve postüral salınıma göre vertebraların hafifçe önünden, hafifçe arkasından veya doğrudan vertebralarda geçebilir.

Şekil 3: Postür kontrol listesine bir örnek.

 

Aktif stabilite: Duruma göre gövde fleksörleri ve/veya ekstensörleri tarafından sağlanır.

Pasif stabilite: İnert yapılar (ligament, kapsül gibi) tarafından sağlanır.

Malalignment: Skolyoz, kifoz, lordoz

e.Başın stabilitesi (Şekil 1C)

Yerçekimi hattı atlantoaksiyel eklemin hafifçe önünden geçer.

Aktif stabilite: Suboksipital kaslar tarafından sağlanır.

Pasif stabilite: Ligamentum nuchae tarafından sağlanır (başın öne düşmesi engellenir).

Malalignment: Başı önde duruş (forward head posture) ve tortikollis

3.Dik (Erect) postürün değerlendirilmesi (Çekül Testi, Plumb Line Test)

Dik postür “Hazır ol”da veya “dik dur” dendiğindeki duruştur. Bilinçli kontrol gerekir. Test edilecek bireyin önce birkaç adım atması, sonra ayaklar yaklaşık kalça eklemi genişliğinde, eller yanda serbest ve gözler karşıya bakacak şekilde dik durması istenir. Bu postürde yerçekimi hattı kulak memesinden, omuz başından, kalça eklemini hemen arkasından, dizin hemen önünden ve ayak bileğinin önünden geçer. Postür muayenesi bu postürde yapılmalıdır.

Çekül hattı yukarıdan yere kadar sarkan, ucunda küçük bir ağırlık veya çekül asılı bir iptir. Yerçekimi hattının prototipidir. Hasta, ipin arkasına, vücudu iki parçaya ayrılacak şekilde yerleştirilir. Giysiler postüral elemanların görünmesini engellememeli, ayaklar çıplak olmalıdır.

Muayenede hasta sagittal ve frontal planlarda yandan, önden ve arkadan kontrol edilmeli; sağ ve sol segmentler karşılaştırılmalıdır. "normal" veya “sapma” genellikle karşı tarafa bakarak anlaşılabilir. Postürün görsel ölçümü hatalı olabilir. Bu nedenle normalden sapmaları ortaya koymak için bir kontrol listesi (check-list) veya kontrol paneli kullanılmalıdır (Şekil 3). Referans noktalar özel kalemle işaretlenip mezura veya cetvelle ölçüm yapılmalıdır.

Şekil 4: Baş ve omuz postürünün değerlendirilmesi. 1. Başın sagittal plandaki; 2.Frankfurt planındaki; 3. Omuzun sagittal plandaki durumları

Postüral deviasyonun boyutu, çekül hattından sapmanın miktarı kadardır. Bazı sağlık profesyonelleri bir miktar farklılığı doğal olarak kabul ederler.

Muayene esnasında saptanan postüral sapmalar hafif, orta, şiddetli şeklinde sıralanarak kaydedilmelidir. Bazı postüral sapmalar özel isimle tanımlanırlar. Bu durumda hipo-, veya hiper- gibi bir ön ek kullanılmalıdır. Mesela genu rekurvatum yerine diz hiperekstansiyonu tanımı kullanılabilir.

a.Çekül testi - Yan görünüm

Lateral görünümün hem sağ, hem de soldan kontrolu ile iki taraf arasındaki her hangi bir imbalans görülebilir. Kontrol noktalarının çekül hattında (Tablo 1, Şekil 6A) olması kas dengesinin yerinde olduğunu, eklem ve bağlarda bir zorlanmanın olmadığını gösterir.

Lateral Postür Analizi:

Baş:Kulak kepçesi çekül hattında olmalıdır. Öne veya arkaya kaymış olabilir.

Omuzlar: Çekül hattında olmalıdır. Yuvarlak ve önde (protraksiyon) veya geride (retraksiyon) olabilir. (Şekil 4)

Vertebral kolon: Omurganın fizyolojik eğriliklerinin (kifoz ve lordoz) çekül hattını keserek birbirini dengelediği görülmelidir. Bu eğriliklerde artma veya azalma (yuvarlak veya düz sırt) olabilir. Göğüs/sırt ve bel/karın fazla şişkin veya çukur olmamalıdır. Lateral görünümde 3 tipik postüral sapma görülebilir. (Şekil 5)

      Düz sırt (flat back): Kalçanın hiperekstansiyonu, pelvisin posterior tilti ve lomber lordozun düzleşmesidir. Üst torakal vertebraların fleksiyonu artmış, alt torakal vertebralar ise düzleşmiştir. Bu postürde gluteus, abdominal kaslar ve hamstringler güçlü ve kısa; belde erektör spinalar, kalça fleksörleri ve kuadrıseps genellikle zayıf ve uzamıştır.

Yuvarlak sırt (gevşek sırt, swayback): Düz sırta benzer, ancak torasik omurganın kifotik eğimi kaybolmamıştır, hatta bazı vakalarda artmıştır.

      Kifo-lordotik postür: Bu postürdeki pelvik rotasyon ve musküler imbalans düz sırtın tam tersidir. Kalça fleksiyonda, pelvis anterior tiltte ve dorsal kifoz ve lomber lordoz artmıştır. Kalça fleksörleri, kuadrıseps, erektör spinalar genelikle kısa ve güçlü, gluteus, hamstring ve abdominaller uzamış ve zayıftır.

Her üç postüral bozuklukta da göğüs kasları gergin, üst sırt kasları zayıftır. Bu da üst sırt ve omuzlarda çökme ve yuvarlaklaşmaya neden olur.

 

Şekil 5:Lateral görünümde kalçanın postüral bozukluğuna bağlı vertebral kolon sorunları

 

Pelvis: Anterior pelvik tilt ve posterior pelvik tilt değerlendirilir. Pelvik inklinasyon açısının artması anterior, azalması posterior pelvik tilt olarak değerlendirilir.

Normalde spina iliaka anterior superior (SİAS) ile pubis simfizi aynı vertikal düzlemdedir. SİAS ile simfizis pubisin ön kısmınin birleştirilmesiyle oluşan doğrunun horizontal planla yaptığı açı pelvik inklinasyon açısıdır. Bu açı erkeklerde 50–60 derece, kadınlarda biraz daha geniştir. Lateralden bakıldığında bu açının artması veya SIAS!un simfizis pubise göre yer değiştirmesi anterior pelvik eğikliği ifade eder.

Bir başka yaklaşıma göre pelvik inklinasyon açısı; pelvik diyaframın üst düzlemi (pubis tüberkülünün üst kenarı ve sakroliak eklemlerin alt kenarları asındaki düzlem) ile horizontal düzlem arasındaki açıdır. Buna göre inklinasyon açısı yaklaşık 25-30°'dir.

Dizler: Dizlerde fleksiyon ve hiperekstansiyon (genu rekurvatum) değerlendirilir.

Ayaklar: Longitudinal ark değerlendirilir. Ark düzleşmiş (pes planus) veya artmış (pes kavus) olabilir. Hallux rigidus ayak parmaklarının metatarsofalangeal eklemde hiperekstansiyonu, interfalangeal eklemlerde fleksiyonu ile kıvrık bir görünüm almalarıdır.

 

Kemik işaret noktaları;

      Kalkaneoküboid eklem

      Ayak bileği ekleminin hafif önü

      Diz eklem merkezinin hafif önü

      Kalça eklem merkezinin hafif arkası

      Sakrum ön yüzü (sakral çıkıntı)

      Lomber vertebra gövdesi

      Servikal vertebra gövdesi

      Aksisin odontoid prosesi

      Dış kulak yolu (meatus akustikus eksternus)

      Koronal sutür apeksinin hemen arkası

Yüzeyel işaret noktaları

    Laterel mallolün hafifçe önü

    Diz eklemi orta hattının hafifçe önü

    Yaklaşık olarak femur büyük trokanter

    Yaklaşık olarak bel ve karın arasında ortada

    Yaklaşık olarak göğüsün önü ve arkası arasında ortada

    Omuz eklemi üzerinde

    Kulak memesi üzerinde

 

Tablo 1: Çekül hattı testi, yan görünüm işaret noktaları (landmark)

 

Şekil 6A: Çekül hattı testi, yan görünüm işaret noktaları (landmarks

Şekil 6B:Ön ve arka görünüm

 

b. Çekül testi - Önden görünüm (Anterior view): Hastanın yüzü terapiste dönük ve gövdesi çekül hattı ile sağ ve sol olmak üzere ikiye ayrılmıştır (Şekil 6B).

Ön Postür Analizi

Baş: Başın sağa veya sola eğikliği çenenin suprasternal çukur ile ilişkisine göre değerlendirilir. Başın sağa eğikliğinde başın üst kısmı sağa, çene sola doğru dönmüştür (Şekil 7).

Omuzlar: Her iki omuzun yükseklik farkı değerlendirilir. Omuzlardan birinin daha düşük veya yüksek olduğunu söyleyebilmek için farkın açık olarak göze çarpması gerekir (Şekil 7).


Şekil 7:Önden; 1.Başın, 2.Omuzun pozisyonlarının değerlendirilmesi.

Göğüs kafesi: Göğüs bölgesinde olabilecek postüral sapmalar;

      Çökük göğüs: Göğüs duvarı konkav (içbükey) veya düzleşmiştir.

      Fıçı göğüs: Toraks yuvarlak ve genişlemiş; kostalar ve sternum tam inspiryum anındaki gibi yükselmiştir.

      Pektus ekskavatum (kunduracı göğsü): Anterior toraksın belirgin depresyonudur. Sternum ve birleşik kostalar içe doğru çökmüştür.

      Pektus karinatum (güvercin göğsü): Toraksın ön arka çapının arttığı, sternumun öne doğru yer değiştirdiği bir deformite olarak tanımlanır.

      Harrison oluğu: Toraksın alt bölgesinde görülen boylu boyunca bir transvers çöküntüdür.

Abdominal bölge: Üst abdominal duvarda, göğüs kafesinin hemen altında, bir miktar çöküklük vardır. Bu normaldir. Ancak derin ve belirgin çöküklük not edilmelidir.

Pelvis: Sağ ve sol tarafta yükseklik farkı (alt ekstremite kısalığı) değerlendirilir. Sağ veya sol kalça daha yukarda olabilir. Spina iliaka anterior superiorlar palpe edilir ve buradan yere veya medial malleollere olan uzunluk farkı ölçülür.

Dizler:

Tibial torsion: Normalde tibianın sagital düzlemi ile vücudun horizontal düzlemi arasında 0–40 derecelik bir açı vardır. Eğer tibia alt ucu, üst tibia ucuna göre, dışa bundan fazla dönerse torsion anomalisi olarak tanımlanır. Ayaklar birbirinden hafifçe ayrı ve paralel olarak ayakta durulduğu zaman, patellalar içe dönük görünümdeyse, tibial torsion vardır.

Genu varum (X bacak): Diz ekleminin dışa doğru açılanmasıdır. Femur ve tibianın uzun eksenleri içe doğru deviasyon yapar.

Genu valgum (O bacak) : Dizin içe doğru açılanması ve tibia ile femur hattının dışa deviasyonu olarak tanımlanır. En çok ayağın pronasyonu ve pes planus ile birlikte görülür.

Ayaklar: İnversiyon veya eversiyon değerlendirilir. Ayak parmaklarında halluks valgus veya çekiç parmak deformitesi bulunabilir. Halluks valgus, ayak başparmağının ayak orta hattına doğru, metatarsofalangial eklemden itibaren deviasyondur. Çekiç parmaklar, ayak parmaklarının metatarsofalangeal eklemde hiperekstansiyon, interfalangeal eklemlerde fleksiyonu ile kıvrık bir görünüm almalarıdır.

c. Çekül testi - Arkadan görünüm (Posterior view): Bu görünüm ön görünümdeki öğeleri içerir, ancak ayak ark pozisyonu, popliteal fossa dizgisi (alignment), skolyoz ve skapula yüksekliği gibi diğer faktörleri açığa çıkardığı için atlanmamalıdır.

Ayaklar yerçekimi hattından eşit uzaklıkta, iki ayak arası yaklaşık 7,5 cm ve her bir ayak 10-15° abduksiyonda olmalıdır.

Arka Postür Analizi

Vertebral kolon: Posterior değerlendirmede skolyoz aranır. Kolumna vertebralisteki lateral eğriliklere skolyoz adı verilir. Genellikle rotasyonla birlikte görülür.


Şekil 8:Postüral Salınım

 

Kalçalar ve dizler: Gluteal kitlenin alt çizgisi her iki tarafta aynı seviyede olmalıdır. Eğer fark varsa tek bacakta kısalık, skolyoz veya lateral pelvik tilt düşünülmelidir. Diz arkası çizgilerinin seviyesi sağ ve sol tarafta eşit olup olmadığına bakılmalıdır.

Ayaklar: Kalkaneusun normal şekil ve pozisyonda olup olmadığına bakılır. Kalkaneusun normal pozisyonu nötral ya da hafif valgustur. Varusta durması patolojik bir durumu akla getirmelidir.

d.Postural sallanım (sway)

Ağırlık merkezinin destek alanı üzerinde sürekli yer değiştirmesi ve düzeltilmesine postüral sallanma denir (Şekil 8).

Ayakta duruken ağırlık merkezinin yüksekte ve destek alanının küçük olması dengeyi instabil hale getirir. Bu da vücudun ayak bileği eklemi çevresinde sürekli dönerek yer değiştirmesine neden olur.

Genç erişkinde ve sakin duruş esnasında anteroposterior (AP) sallanma yaklaşık 5-7 mm, mediolateral (ML) sallanma 3-4 mm kadardır.

Yaşlılarda düşme ve postüral salınım arasında yüksek bir korelasyon vardır.

4. Yanlış (Kötü) Postür:

Yanlış postür genellikle kas, tendon ve fasyalardaki, yavaş yavaş gelişen değişikliklere bağlıdır. 4 yaş altındaki çocukların postürü ve mekaniği genellikle iyidir. Okul öncesi ve ilköğretim dönemlerinde kötü oturma ve ayakta durma alışkanlıkları gelişir ve anormal postür belirginleşir. Çocuk genç veya genç erişkin haline geldiğinde anormal postür yerleşir. İnsan yaşlandıkça kötü postür abartılı hale gelir ve zaten kısalmış veya uzamış yumuşak dokularda gerginlik ve zayıflık giderek artar; kemik diziliminde ve stres dağılımında değişikliğe neden olur.

İnsan yaralanma sonrası ağrıyı azaltmak, günlük aktivitelerde fonksiyonel (sportif) kapasiteyi artırmak veya yaralanmadan korunmak için pozisyonunu değiştirirse hızla yanlış postür gelişebilir. Mesela yaralanma sonrası diz çevresinde aşırı şişlik gelişen biri dizini tam ekstansiyona getiremez veya servikal spraini olan biri ağrıyı azaltmak için başını öne uzatır.

Bazen eklem veya yumuşak dokuların genetik özelliklerinden dolayı gelişen yanlış dizilim zamanla deformiteye neden olur veya doğumda var olan deformite yaşlandıkça daha belirgin hale gelir.

Yaralanma sonrası muayeneler postürü de içermelidir. Yanlış postür yaralanmaya bağlı olabilir veya yaralanmaya katkısı olabilir. Uygun bir tedavi için sebep sonuç ilişkisi bilinmelidir.

 

5. Postürü Etkileyen Faktörlerfaktörler

a.Gelişimsel faktörler

Gelişimsel farklılıklar

      Aynı yaştaki birçok çocukta postüral sapmalar görülebilir.

      Çoğu her hangi bir düzeltici tedavi olmadan düzelir veya kaybolur.

      Bazılarında habitüel postür gelişimine neden olabilir.

      Durum statik kalırsa veya sapma ilerlerse düzeltici tedavi gerekir.

Çocuk postürünün özellikleri

      Fleksibilite ve mobilite erişkinlerden daha fazladır

      Büyüme hızı çeşitli dokularda farklıdır.

           Kemik büyümesi kas büyümesinden daha hızlı olduğunda yumuşak doku sertliğine (tightness)

           Kas gücü imbalansı kas sertliğine

           Ligament ve fasya sertliği ROM’da kısıtlanmaya neden olur.

      Bebeklerde baş gövdeden önce gelişir

      2 yaşından puberteya kadar ekstremite gelişimi gövde gelişiminden öndedir.

      Pubertadan sonra gövde gelişimi ekstremite gelişiminden öndedir.

      Erkeklerde: omuz kuşağı gelişimi pelvik kuşak gelişiminden daha belirgindir

      Kızlarda: pelvik kuşak gelişimi omuz kuşağı gelişiminden daha belirgindir.

b.Hastalık faktörleri

Fiziksel defektler: görme, işitme, iskeletle ilgili v.s.

Kalıcı sakatlıklar: ampütasyon, omurilik yaralanması, v.s

Kas dengesizliği: kısalma veya zayıflık

      Kısalmış pozisyondaki kaslar daha güçlü

      Uzamış pozisyondaki kaslar daha zayıftır.

      Kas kontraktürü veya paralizi hareket kaybına ve deformiteye neden olur

Ağrı: Kronik ağrı, akut doku yaralanması, v.s.

Nörolojik lezyonlar: Poliomyelit, spinal tm, CVA, v.s.

Miyopati: Musküler distrofi, spinal atrofi, v.s.

c.Hijenik Faktörler

Yetersiz beslenme

      büyüme döneminde postural bozukluğa,

      erişkinlerde postural yorgunluğa neden olur

Kötü alışkanlıklar

      Çalışma şekli

d.Çevresel Faktörler

      Spor ve hobiler

      Meslek ve işyeri

      Ev ortamı

      Geri duruş (retracted posture) gibi askeri eğitim.

e.Psikolojik Fatörler

Depresyon veya aşırı heyecan gibi emosyonal faktörler

Mental retardasyon veya Down sendromu gibi mental durumlar