Dr. Hasan  Dursun 

Kasları, organları ve diğer yumuşak dokuları örten fibröz bağ dokuları fasya olarak tanımlanmaktadır. Aponevroz veya yassı (flat) tendon gibi sinonimleri de vardır. Fasyalar; baştan ayağa tüm vücut boyunca uzanarak, içten dışa (kaslardan deriye) tüm doku katmanlarını birbirinden ayıran, bir arada tutan, koruyan ve belli oranlarda birbiri üzerinde kayarak bağımsız hareket etmelerine izin veren, üç boyutlu entegre bir sistem oluştururlar.

Fasyalar eşsiz mekanik özellikleri ve zengin innervasyonları sayesinde; venöz ve lenfatik dönüşü sağlamada, ağrı etiyolojisinde, gerilimin arttığı noktalarda stresi dağıtmada ve kaslar arasındaki etkileşim, hareketin algılanması ve koordianasyonda önemli roller oynarlar. Mekanik kuvvetleri yan bağlarla bay-pass ederek, enerjiyi tamponlayarak ve hareketi bir servo asistif mekanizma ile destekleyerek kuvvet aktarımını düzenler.

Tüm vücutta kesintisiz devam etmesi ve fibroblastların birbirleri ile oluklu bağlantılar (gap junction) aracılığı ile iletişim kurma yeteneği, fasyanın sinir sistemi gibi entegre bir sinyalizasyon sistemi olarak görev yaptığı anlamına gelebilir. Ayrıca fasya; kas aksiyonunu, kas- iskelet ağrılarını ve çeşitli alternatif tedavi uygulamalarının etki mekanizmalarını anlamanın anahtarı olabilir.

Fasyada ekstrasellüler matriksin onarım ve yenilenmesinden sorumlu fibroblastlar ve kasılma yeteneği olan miyofibroblastların yanında kök hücre ve diğer multipotent hücreler de bulunmaktadır.Bağ doku kılıfları ayrıca örttükleri dokunun iyileşme ve onarılmalarına da aktif olarak katılırlar. Endomisyumdaki satellit hücreler kas lifinin onarılmasında rol oynarlar. Diğer fasyalar için bunun ne anlama geldiği bilinmiyor.

Fasyaların Sınıflandırılması

Deriden kaslara doğru üç temel fasya tabakası vardır; 1) yüzeyel faysa, 2) derin faysa ve 3) kas kılıfları (epimisyum, perimisyum ve endomisyum). Bu üç tabaka fibröz uzantılarla birbirleri ile bağlantı halindedir (Şekil 1). Yüzeyel fasya yağdan zengin subkutan dokuyu (retinacula cutis) yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakaya ayırır. Bu nedenle, bazı kaynaklarda yüzeyel fasya subkutan dokunun bir parçası olarak kabul edilmektedir.

 

Şekil 1: Deriden kaslara çapraz kesit. Fasyal membranlar ve retinakula kutis lifleri (septalar) görülüyor.

 

1. Yüzeyel fasya

Deriye paralel yerleşmiş fibroz bir membrandır. Bol miktarda elastik lif içeren, iç içe geçmiş kollajen paketlerinden oluşur. Makroskopik olarak; alt ve üstteki adipöz doku ile birlikte bal peteğine benzer. Göz kapağı, kulak, skrotum gibi bazı bölgelerde adipöz doku (yağ hücresi) bulunmaz.

Gövdedeki yüzeyel fasya, ekstremitelerin yüzeyel fasyasından daha kalındır, ekstremitelerde distale doğru giderek incelir. Avuç içi, ayak tabanı, yüz, bazı kemik çıkıntıları ile ligamentöz kıvrımlarda derin fasya ile sıkıca birleşir ve ayırt edilemez.

Yüzeyel fasyada özellikle boyunda (platizma kası), yüzde (superfisyal muskulo-aponevrotik sistem), anal bölgede (eksternal anal sfinkter), skrotumda (dartos) ve memede (areola) olmak üzere, kas lifleri de bulunur.

Yüzeyel fasya cildin bütünlüğüne katılır ve subkutanöz dokuları destekler. Bazı bölgelerde, özellikle subkutan ven ve lenflerin etrafında spesifik kompartmanlar, sinir ve damarlar için özel geçiş yolları oluşturur. Ana venler yüzeyel fasya içinde seyreder. Arteryel ve venöz hipodermal pleksuslar da superfisyal fasya içinde yer alırlar (Resim 2a ve b). Bu pleksuslar arasında arteriovenöz anastomozlar bulunur. Bu anastomozlar şantlar yoluyla deri kan akımını değiştirerek vücut ısısının kontrolunu sağlarlar.

Arteriovenöz anastomozlar, şantlar yoluyla deri kan akımını değiştirerek vücut ısısının kontrolunu sağlar. Subkutan arterlerin gerilmesi veya sıkışması cilt ısısını ve rengini belirler. Superfisyal fasyadaki değişiklikler deri rengini değiştirebilir veya kronik deri iskemisine neden olabilir.

Yüzeyel fasyada ayrıca dokunma, ısı, ağrı gibi eksteroseptif duyuları algılayan birçok sinir lifi bulunur.

 

Resim 2:Yüzeyel fasya ve damarlar a. Bacağın yüzeyel fasyası derin tabakalardan ayrılıyor. Superfisyal fasya içinde gömülü safen ven ve adipöz dokuyu dik olarak geçen perforan venler açıkca görülüyor. b.İzole superfisyal fasya. İçinde hipodermal pleksus belli oluyor.

 

Subkutan adipöz doku (Retinacula cutis superficialis ve profundus): Deri ve fasyalar arasında bulunan membranöz bir yapıdır (Resim-1). Yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakadan oluşur.

Yüzeyel adipöz doku (retinacula cutis superficialis), içinde büyük yağ lobülleri bulunan fibröz septalardan oluşur. Fibröz septalar (derinin ligamentleri) yüzeyel fasyayı deriye bağlarlar, genellikle yüzeye dik yerleşmişlerdir ve mekanik olarak güçlüdürler. Adipöz lobüller (yağ hücreleri) tek sıra halinde dizilmiş tabakalar şeklinde organize olmuşlardır.

Derin adipöz doku (retinacula cutis profundus) yüzeyel fasyayı derin fasyaya bağlar. Derin adipoz dokunun lifleri daha ince ve daha obliktir ve elastik özellikleri sınırlıdır.

2.Derin faysa:

Derin fasya kas kütlesini kuşatan, beyazımsı ve yarı saydam renkte, iyi organize olmuştur kollajen liflerden oluşan fibröz bir tabakadır. Aponevrotik fasya ve epimisyal fasya olmak üzere iki gruba ayrılır. Ekstremitelerin derin fasyası aponevrotik fasyadır. Gövdedeki torakolomber fasya, rektus abdominus fasyası, servikal ve klavipektoral fasyalar ile fasya lata, plantar ve palmar faysa da ekstremitelerin derin fasyası ile aynı özelliklere sahiptirler. Gövdede pektoralis majör, trapezium, deltoid, gluteus maksimus gibi kasların fasyaları ise diğerlerinde farklı özellikler gösterir ve epimisyal fasya olarak adlandırılırlar.

Derin fasyanın kalınlığı vücut bölgesine göre değişir (aponevrotik fasya ortalama 1mm, epimisyal fasya bunun1/3’ü kadar). Abdominal bölgede torakal bölgeden daha kalındır. Genel kural olarak proksimalden distale doğru kalınlaşır, el ve ayak bölgelerinde oldukça iyi özelleşmiş retinakula ve fibröz pulleyler oluşturur.

Derin fasya tüm kasları (kasların olmadığı bölgelerde periostu) kaplar. Kasları birbirinden ayırır, damar ve sinirlerin etrafında kılıf (nörovasküler paket) oluşturur, eklem çevresindeki ligamentleri ve tendonları destekler ve tüm yapıları sağlam bir kütle halinde birbirine bağlar.

Ekstremitelerdeki intermusküler septalar derin fasyanın uzantılarıdır. Bunlar farklı kas kitleleri arasında derinlere doğru uzanarak iskelete sıkıca bağlanırlar. Bu şekilde sinerjistik kas gruplarını kapsayan osteofibröz kompartmanlar oluşur (Şekil 3).

Derin fasya; üstte derin adipöz dokunun septaları ile yüzeyel fasyaya, altta hyaluronik asitten zengin gevşek bir bağ dokusu ile epimisyuma bağlanır. Kaslar bu sayede hareket esnasında kolayca kayabilirler.

Yüzeyel ve derin fasyaların damar ağları birbirinden bağımsızdır. Derin fasyada da damar pleksusları ve arteriovenöz pleksuslar bulunur. Derin fasya iyi innerve olur; nosiseptör (ağrı), proprioseptör (hareket), mekanoseptör (basınç, vibrasyon), kemoreseptör ve termoreseptör olarak görev yapan bir çok sinir ucu içerir.

Duyusal imputlara kasılarak, gevşeyerek veya fasial remodelingle yoğunluğunu artırarak veya azaltarak tepki verme yeteneğindedir. Uzun süreli mekanik stres fibroblastların miyofibroblastlara dönüşmesine neden olur. Miyofibroblastlar düz kaslar gibi kasılabilirler.

Derin fasya tüm vücut boyunca uzanır ve kaslarla sıkı bağlantıları nedeni ile bazal bir gerilim altındadır. Bu gerilim fasyal uzantılarla komşu alanlara iletilir ve çevredeki proprioseptörlerin uyarılmasına neden olur. Kaslar kasıldığında fasyalara; karın kısmındaki hacim artışı nedeni ile kompresssif, boyları kısaldığı için tensil kuvvet uygular. Kasın doğurduğu gerilimin %30-40’ı bu şekilde fasyalara iletilir. Bu gerilim hem mekanik olarak agonist (sinerjistik) ve antagonist kaslar arasındaki koordinasyona yardımcı olur, hem de muhtemelen refleks mekanizmalarla postürün korunmasına ve koordinasyona yardımcı olur.

 

Şekil 3: Bacak üst kısmının transvers kesiti. Yüzeyel (SF) ve derin fasyanın (DF) deri (S) ve kaslara göre konumları görülüyor. Derin fasyanın kemiklerle [tibia (T) ve fibula (F)] ve intramusküler septalarla (IS) birlikte nasıl içinde ekstansör, peroneal (PER) ve fleksör kasları barındıran osteofasyal kompartmanlar oluşturduğuna dikkat edin. Akut yaralanma veya zorlanma (overuse) nedeni ile kompartman içinde basınç artarsa kasların vasküler beslenmesi etkilenebilir ve iskemi gelişebilir. ANT; anterior kompartman, IM interosseöz membran.

 

Şekil 4 A:Dirsek medial bögesinde derin fasya. Üst üste fibröz batlar halindeki yerleşimi hatırlayın. İki kollajen tabakasının liflerinin ana yönü kırmız ve sarı oklarla gösteriliyor. B:Aynı fasyanın histolojik görünümü. İki kollajen tabaka arasında bulunan gevşek bağ dokusu lokal kaymaya imkan tanır ve böylece mekanik açıdan her bir tabaka bağımsız bir yapı gibi düşünülebilir. C:Derin fasya davranışlarınımn şematizasyonu. Çok tabakalı yapı derin fasyanın farklı yönlerde biile gerilmeye karşı çok dirençli olmasını sağlar.

 

 

Şekil 5:Aponevrotik fasyanın şematik görünümü

 

Aponevrotik fasya:

Aponevrotik fasya alttaki kaslardan kolayca ayırtedilebilir ve bazı miyofasial uzantılarla onlara bağlanır. Eklem çevresinde daha belirgin; ortalama 1 mm kalınlığında fibröz bir örtüdür. 250-300µm kalınlığında 2-3 tabakadan oluşur. Bu tabakalar arasında bulunan (ortalama 44μm kalınlığında) gevşek bağ dokusu tabakaların birbiri üzerinde, birbirinden bağımsız olarak kaymasına etmesine izin verir. Her bir tabakanın kollajen lifleri kendi içinde birbirine paralel yerleşmiştir, ancak komşu tabakaya göre aralarında yaklaşık 75-80°’lik bir açı vardır. Kollajen liflerin bu yerleşim şekli fasyanın farklı yönlerdeki gerilmelere karşı dirençli olmasını sağlar (Şekil 4 ve 5).

Aponevrotik fasya üst ektremitelerde daha ince, alt ekstremitelerde daha kalın, eklem çevresinde daha belirgindir. Hacminin yaklaşık %18’i kollajen, %1’den azı elastik iflerden oluşur. Elastik lif oranı üst ekstremitede biraz daha fazladır. Fazla elastik olmadığından kasların doğurduğu gerilimi mükemmel (hatta çeşitli eklemler ve segmentleri kateden geniş mesafelere bile) iletebilir.

Aponevrotik fasya bazı miyofasyal uzantılarla alttaki kaslara bağlanmakla birlikte, kastan kolayca ayrılabilir. Alttaki kaslar, fasya ve epimisyum arasındaki HA’ten dolayı serbestçe kayabilirler. Tüm aponevrotik fasyalar spesifik miyofasial uzantılarla (lesertus fibrozus gibi) kaslarla bağlantılar kurarlar(Resim 6). Bu miyofasial uzantılar hareketin yönüne göre gerilimi sağlayacak şekilde yerleşmişlerdir.

Ekstremitelerin derin fasyaları hyaluronik asit salgılayan hücreler içerirler. Bunlar hem düzgün ve kaygan bir yüzey oluşturdukları için, hem de kuvvet transmisyonuna belirli bir mesafeden sonra direnç gösterdikleri için bir eklem kapsülü olarak kabul edilebilirler.

Derin fasyalarda hem serbest, hem de kapsüllü (özellikle (Ruffini ve Pacini korpuskülleri) sinir uçları saptanmıştır. Korpuskül kapsüllerinin ve serbest sinir uçlarının çevredeki kollajen liflerine sıkıca bağlandığı görülür. Bu sinir uçlarının gerilebildiğini ve çevredeki derin faysa gerildiğinde aktive olduğunu gösterir.

Epimisyal fasya:

Gövde kaslarının yüzeyel fasyası derin fasyanın yüzeyel tabakaları içinde gelişir. Derin epimisyal fasya intramusküler septalar vasıtası ile kaslarla sıkı bağlantılar kurar. Birçok kas lifi de çevredeki epimisyal fasyanın içinden başlar. Bu kaslarda epimisyal faysa ile kas arasında fark edilebilir bir epimisyum yoktur.

Epimisyal fasya 150-200µm kalınlığında, ince bir bağ dokusu tabakasıdır. İç yüzeyinden çıkan ve alttaki kasa penetre olan çok sayıdaki fibröz septalarla kaslara sıkıca bağlanır. Bu nedenle alttaki kastan ayırmak mümkün olmaz. Histolojik olarak apofisyal fasyayı oluşturan tabakalara benzeyen ince bir lamina şeklinde görünür. Elastik lif sayısı fazladır (yaklaşık %15).

3.İntramusküler bağ dokuları; Endomisyum, perimisyum, epimisyum

Epimisyum

Kalın bir lamina şeklinde tüm kas kitlesini örter ve her bir kasın volümünü belirler. Pasif uzamaya ve ortogonal tensil güçlere karşı da karşı direnç gösterir. Perimisyumla birlikte kuvvetlerin tendonlara veya miyofasial uzantılara iletilmesini sağlar.

Ekstrasellüler matriksi hyaluronik asitten zengindir. Bu kollajen liflerin çok az sürtünme ile kaymasına izin verir ve gerektiğinde (kısmen) çevre dokulardan bağımsız mobilite sağlar.

Perimisyum

Kasları farklı boyutlarda fasiküllere ayırır. Kesintiye uğramadan tendonlarla ve dış yüzeyde epimisyumla devam eder. Primer fasiküller, primer perimisyumla kaplıdırlar ve endomisyumla kaplı küçük boyutlu kas liflerinden oluşurlar. Sekonder fasiküller ise sekonder epimisyumla kaplıdırlar ve primer fasiküllerden oluşurlar.

Perimisyumun temel görevi tendonlara bağlanarak kasın doğurduğu gerilimi kemiğe iletmektir. Fasiküllerdeki kas liflerini organize eder, bir arada tutar ve sinerjistik kas liflerinin oluşturduğu kuvvetin aynı tendonda odaklanmasını sağlar. Ayrıca fasiküllerin, kas kontraksiyonu esnasında göreceli olarak bağımsız çalışmasına izin verir.

Endomisyum

Sarkolemma ile direkt temas halinde, ince mebran şeklinde fibröz bağ dokusudur. Altta bazal membran ile birlikte kas lifini (kas hücresini) tamamen örter. Endomisyum sarkolemmayı geçen distrofin, integrin gibi proteinlerle hücre içi konnektif yapılarla bağlanır. Bundan dolayı kas lifi kasıldığında kuvvet doğrudan endomisyuma iletilir.

Kollajen lifleri, kas lifine göre oblik yerleşmişlerdir ve dalgalı (ondüler) yapıdadırlar. Ancak bazal membrana ve Z hattında sarkomerin miyofibrillerine dik olarak uzanırlar. Bazal membran ile birlikte, kas lifinin uzun aksı boyunca seyrederken Z hattında sarkolemmaya invajinasyonlar yaparlar. Kollajen lifleri kesintiye uğramadan, perimisyumla devam eder.

Endomisyum longitüdinal deformasyona lifin boyu %150’ye (fizyolojik sınır) ulaşıncaya kadar direnç göstermez. Aksine transvers yöndeki tensil güçlere karşı oldukça dirençlidir. Komşu kas lifleri; inaktif olsalar bile, boyları kısalmadan endomisyum sayesinde kuvvetin lateral transmisyonuyla tendonlara yük aktarabilirler.

Endomisyumdaki fibroblastlarla kas kök hücresi (satellit hücreler) arasında bir ilişki vardır. Fibroblast sayısı azaldığında satellit hücre sayısı ve kasların rejenerasyon kapasitesi azalmaktadır.

Biyomekanik:

Fibroelastik özellikler

Fasyalar da diğer fibro-elastik dokular gibi, fizyolojik sınırlardaki tensil güçlere elastik (reversible) deformasyonla cevap verirler. Kuvvet-uzama eğrisinde taban (toe) bölümü, lineer bölüm ve bozulma bölümü görülür. Kollajen liflerin dalgalı yapısı ve elastik lifleri nedeni ile stres/strain eğrisinin başlangıç kısmı (toe bölümü) yüksek deformasyon/düşük direnç gösterme özelliğindedir. Bu deformasyon fizyolojiktir ve kasın kasılması esnasındaki volüm değişimine izin verir. Uzama (strain) %4’ü aştığında kollajen lifleri düzleşir, gerilim başlar. Fasya daha faza gerildiğinde rijit bir hal alır ve kuvvetleri aktarmak için uygun hale gelir. Fizyolojik sınırları aşan tensil yüklerde plastik (irreversible) deformasyon oluşur. Nominal strain %12'yi aştığında fasya yırtılır. Komple doku yırtılmasından önceki mikro-hasarlar enflamasyon ve remodeling ile onarılır.

Fasyaların ayrıca ligament ve tendonlar gibi sünme (creep), histerezis ve relaksasyon şeklinde viskoelastik özellikleri de vardır.

Apnevrotik fasyanın sertliği (stres/strain eğrisinin eğimi) bölgelere göre değişir. Mesela krural fasyanın ön bölümünden alınan örnekler, arka bölüme göre daha serttir. Bu bulgu anterior kompartman sendromunun posterior'dan daha sık görülmesini açıklar.

Fasyalar bu fibroelastik özelliklerinden dolayı elastik enerjiyi depolayan ve boşaltan bir yay gibi çalışır. Bu esnada ilgili kaslar izometrik kasılmayla fasyayı desteklerler. Özellikle yürüme, koşma, zıplama gibi hareketlerde bu belirgindir. Kangurular zıplarken primer yöntem olarak bu mekanizmadan yararlanırlar. İnsanda torakolomber fasya her adımda enerji depolayan ve boşaltan bir enerji deposu gibi çalışarak spinal stabiliteye yardımcı olur. Aynı şekilde öne eğilince gerilen dorsal fasya yükün önemli bir bölümünü alır.

Fasyanın bu şekilde harekete katkısı hıza bağımlıdır; yüksek hızlarda fasyadan çok tendonun elastik enerjisi kullanılır. Yürürken gastroknemius ve soleus kasları neredeyse sadece izometrik kasılırlar. Ana uzama ve kısalma fasyal doku aracılığıyla olur, ancak hareketin frekansı artınca tendonun elastik enerjisi ön plana çıkar; Aşil tendonu kinetik enerjiyi emen, depolayan ve serbest bırakan elastik bir yay gibi çalışmaya başlar.

Fasya tensil güçlere karşı dayanıklı yapısı sayesinde çekme kuvvetlerini tüm vücuda iletebilir. Gerçekten de vücut stabilitesinin çoğu fasya tarafından sağlanır (Tensegrity modeli; tensil kuvvetlerin yapıları uygun postürde tutması). Mesela gluteus maksimusun kasıldığında fasia lata gerilir ve kuvveti iliotibial banta iletirek dizin ön retinakulumu ve krural fasyanın anterolateral bölümünün gerilmesini sağlar. Bu şekilde kalça, diz ve ayak bileği arasındaki bağlantı güçlenir.

Miyofasial kuvvet iletimi

Kontraksiyon esnasında kısalan ve çapı artan kaslar yanlara doğru (transvers) bir kuvvet uygular. Dışa doğru olan bu kuvvet ışınsal olarak kasılan tüm kas boyunca etki eder. Kaslar ayrıca faysal uzantıları sayesinde, boyları kısalırken derin fasyayı gererler. Sonuçta kasın doğurduğu kuvvetin %30-40’ı yanlara (fasyaya) doğru iletilir. Bu durum miyofasial kuvvet iletimi (myofascial force transmission) olarak adlandırılır.

 

Resim 6: Üst kolun arka bölgesi. LD:Latissimus dorsi kası, BR: brakial fasya ve E: miyofasiyal uzantı (expansion).

 

Kaslarla derin faysa arasındaki bu ilişki süreklidir ve kusursuz bir organizasyona sahiptir. Yani spesifik kasların aktivasyonu ile derin fasyanın belirli bölgeleri gerilir veya gevşer. Tüm ekstremiteler boyunca görülen bu organizayon fasyanın iki komşu eklem arasında ve sinerjistik/agonist kas grupları arasında geçiş köprüsü (transmission belt) gibi hareket ettiğini gösterir, algı ve yönle ilgili devamlılığı garanti altına alır ve muhtemelen miyokinetik zincirin anatomik temelini oluşturur. Bir fark; derin faysa içindeki otonom fibröz planlar (Şekil 4 ve 5), kasların aynı fasyaya bağlanan diğer kaslardan etkilenmeden kasılmasına izin verirler.

Derin fasyayı oluşturan katmanların mekanik açıdan bağımsız olmasının, doku fonksiyonları üzerinde spesifik etkileri olabilir. Bu katmanların tensil güçlere verdiği tepki liflerin dizilim yönüne göre farklılık gösterir. Dizilim yönünde daha elastik iken, farklı yönde gerilmeye karşı oldukça dirençlidirler. Kollajen tabakalarının birbiri üzerindeki kayma kapasitesi ve egzersiz esnasındaki gerilmenin yönü miyofasial patolojilerle ilişkili olabilir.

Mekanik strese aktif yanıt

Bölgeler arasında kesintisiz devam etmesi fasyal sistemin tüm vücut çapında bir proprioseptif duyu/iletişim organı olduğunu düşündürmektedir. Zengin duyu sinirlerinde sahip olan bu sistem refleks mekanizamalarla postürün korunmasına, sinerjistik/agonist kas akivasyonuna ve antagonist kasların inhbisyonuna katkıda bulunuyor olabilir.

Ayrıca fasyal dokunun kendisi de kasılabilir. Fasyaların tehlike anında geçici olarak kasılabildiği ve kaslara olağanüstü bir güç ve hız kazandırabildiği ileri sürülmektedir. Bu kasılma aktif kontraktil güç üretebilen miyofibroblastlar aracılığı ile olmaktadır. Fasyalarda az veya çok; bir miktar miyofibroblast bulunmaktadır. Ayrıca fibroblastlar gerektiğinde miyofibroblastlara dönüşebilirler.

Ekstremitelerdeki derin faysalar bazal bir gerilim altındadırlar. Bu gerilim fasyanın alttaki kaslar veya tendonuyla olan bağlantılarına veya derin faysa içinde var olduğu kabul edilen miyofibroblastların etkisine bağlıdır. Miyofibroblastlar mekanik yüklenmeye bağlı olarak hücre sinyallerini, gen ekspresyonunu ve hücre-matriks adezyonlarını değiştirebilirler. Muhtemelen Dupuytren kontraktürü, kongenital fasyal distrofi, donuk omuz, skarlar ve diğer fasyal hastalıklarda miyofasial sistemin biyomekeniğini etkileyerek bazal gerilimin artmasına neden olurlar.

Travma, cerrahi veya overuse sendromlarına bağlı olarak faysa içindeki kayma sistemi değişirse, muhtemelen bir kasın kontraksiyonu diğer kasların insersiyosunu etkiler. Adezyon noktalarının oluşması faysa içinde yeni kuvvet hatlarının oluşmasına neden olur.

Eğer fasya adaptasyon yeteneğini kaybederse, alttaki kas düzgün kasılamaz.

Adhezyon

Adipöz dokular yüzeyel ve derin fasyanın birbiri üzerine kaymasına izin verirler. Ancak kalınlaşırlarsa vertikal septalar (derinin ligamentleri) deri ve faysal membranları birbirine sıkıca yapıştırabilirler. Bu avuç içinde ve ayak tabanı gibi bazı bölgelerde arzu edilen ve doğal olarak oluşan bir durumdur. Ancak diğer bölgelerde oluşması adezyonlara neden olur ve fonksiyonları kısıtlayabilir.

Dehidrate olan ve viskozitesi azalan deri ve fasyaların birbirlerine yapıştığı düşünülmektedir. Derinin faysal membranlara bağlanması, derin dokular üzerinde kayma yeteneğini azaltır. Kayma yeteneğinin azalmasının yanında; deriye uygulanan her hangi bir basınç, doğrudan fasyaya iletilir. Fasyadaki sinir uçlarının uyarılması ağrıya neden olabilir. Fibromiyaljideki hassas noktalar bu fenomene bağlanmaktadır.

Yüzeyel fasya deriye, derin fasyadan daha fazla yapışma eğilimindedir. Ancak fasyal dokuların dehidratasyonu, kalınlaşması veya sertleşmesi tüm tabakalar arasında mobilitenin azalmasına neden olur.

Derin fasyanın altında epimisyumu vardır. Ancak ikisi arasında hyaluronik asitten zengin bir tabaka bulunur. Bu şeklide derin faysa ve epimisyum arasındaki yüzeyler yağlanır ve aralarında kayma mümkün olur. Postural strain, zorlanma (overuse) veya aşırı egzersiz gibi durumlarda HA üretimi artar. HA artışı lubrikasyonu ve hareket yeteneğini artırmak yerine, tam tersi etkiye neden olur. HA molekülleri giderek birbiri ile bağlanır, düzensiz bir hal alır ve dokuları bir birine sıkıca yapıştıran bir tutkal oluşturarak ROM’u kısıtlar.

Isı HA moleküllerindeki düzensizliği tersine çevirebilir. Muhtemelen germe ve manipülasyon öncesi ısı uygulamasının etkinliği buna bağlıdır. Artmış ısı faysal yüzeylerin birbiri üzerinde daha etkin kaymasına neden olur (nemli ısı daha az dehidratasyon ve dolayısı ile daha az sertleşmeye neden olduğu için kuru sıcaktan daha etkilidir). Ayrıca alkalizasyon da (pH’ı yükselterek dokuyu daha az asidik hale getirme) HA moleküllerindeki deformasyonu düzeltebilir. Hareket ve yumuşak doku manipülasyonu ile ROM’un iyileşmesinde, vaskülaritenin ve venöz dönüşün artması sonucu asidik metabolik ürünlerin ortamdan uzaklaştırılmasının, yani alkalizasyonun bir katkısı olabilir.

Aponevrotik fasya damardan zengindir. Çeşitli artrioller ve bol miktardaki venöz ağ arasında birçok anastomoz bulunur. Ayrıca yüksek oranda lenf akışına sahip iyi gelişmiş lenf kanalları vardır.

Kronik kompartman sendromunda muhtemelenderin fasyanın adaptasyonu azalmıştır.

Fibrozis

Doku hasarı olduğunda enflamasyon, proliferasyon ve remodelingle onarılır. Ancak enflamasyon esnasında salınan sitokinler ve büyüme faktörleri fibroblastların hasar bölgesinde toplanmasını uyarırken, miyofibroblastlara dönüşümü de tetikler. Kronik enflamasyon; kontraktil miyofibroblastlardan kollajen ve fibronektin gibi matriks komponentlerinin aşırı salınmasına, sonuçta skar (fibrozis) gelişmesine neden olur.

Miyofibroblastlar lokal fibroblastlardan veya kemik iliği kökenli fibrositlerden mekanik stres veya TGF- β1etkisi ile dönüşür. Miyofibroblastlardaki fokal artış kontraktürlere neden olabilir. Perisit ve düz kas ücresi gibi damar yapısında buluna hücreler damar onarımı sırasında fibroblastlar prekürsörü gibi davranabilirler. Bu durum sistemik skleroz gelişimine neden olabilir.

Manuel miyofasial tedaviler, spesifik fasyal hareket terapisi olarak, matriks remodeling sürecinin düzelmesine yararlı olabilir. Mesela sıçanlarda abdominal miyofasial masajın intraabdominal adezyonları azalttığı ve antifibrotik enzim ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir. Fibrozise katılan hücresel dinamiklerin daha iyi aydınlatılması tedavi yelpazesini artıracaktır.

Ağrı

Miyofasial ağrının bir segmentten diğerine geçtiği antik çağlardan beri bilinir. Romatizmaya romatizma denmesi, muhtemelen miyofasial ağrının bu özelliği nedeni iledir. Akupunktur meridyenleri de muhtemelen fasyalarla ilgilidir ve inter- ve intamusküler bağ doku planları ile örtüşüyor olabilir.

ECM‘in setleşmesi miyofasia lağrıya neden olur veya ağrıyı artırır. Lokal kontraktürlerde miyofibroblastlardan zengin dens bağ dokusu ve fasyal dokuda fokal sertlikler vardır.

Hipermobilite sendromlarında fibromiyalji sık görülür. Bu hastalarda ağrı kinezyofobi vardır; hastalar ağrı nedeni ile hareket etmekten sakınırlar.

Sinir sıkışma sendromları da her zaman fasyal patolojilerle ilgilidir. Basınç, gerilme veya tekrarlı irritasyonlar fasyal dokunun kalınlığını artırabilir, yer değiştirmesini tetikleyebilir ve o bölgedeki sinirin sıkışmasına neden olabilir. Sonuç olarak sıkışma noktasında sinir dokusunda ödem gelişir, endonöral sıvı basıncı artar ve kan akımı bozulur. Nihayet innerve olan bölgede ağrılı fonksion kayıpları gözlenir.

Hamlama (delayed onset muscle soreness) denen kas ağrılarının patogenezinde epimisyum santral rol oynar. Nonspesifik kronik bel ağrılarında torakomlomber fasyada yırtılmalar, kas fıtıkları, mikrolezyonlar veya mekanik irritasyonlar söz konusu olabilir. Kronik bel ağrılarında fasya kalınlığı %25 kadar arma eğilimindedir.

Kronik boyun ağrısı olan hastalarda ultrasonla yapılan çalışmalarda fasyal kalınlığın arttığı gösterilmiştir. Kronik boyun ağrıları nöromusküler disfonksiyondan çok miyofasial patolojilere bağlı olabilir. Bu hastalarda aynı zamanda aktif ve pasif ROM’da kısıtlanmıştır. Birkaç seans fasyal manipülasyondan sonra fasyal kalınlığın belirgin azaldığı, ROM’da artışın ve ağrıda azalmanın buna eşlik ettiği görülmüştür.

Santral sinir sistemi fasyal informasyona karşı oldukça duyarlıdır. Fasya dokunun irritasyonu ile ortaya çıkan ağrı dayanılmaz, yoran, tüketen, işkence gibi tanımlanırken; kasın irritasyonu ile orta çıkan ağrı, uyuşma, sızlama, zonklama şeklinde tanımlanmaktadır.

Kaynaklar:

 

1.Abu-Hijleh M.F., Roshier A.L., Al-Shboul Q., Dharap A.S., Harris P.F. (2006) The membranous layer of superficial fascia: evidence for its widespread distribution in the body. Surg. Radiol. Anat. 28: 606-619.