Dr. Hasan Dursun

1.Morfoloji, Fizyoloji ve Biyomekanik

Tendonlar kasları her iki ucundan kemiğe bağlayan parlak beyaz renkte, gerilmeye karşı oldukça dirençli (sağlam), ancak esnek (fleksible) yapılardır. Ayrıca bir miktar uzayabilirler (elatisite). Kasın doğurduğu gerilimi kemiklere iletirler ve bu esnada kasın boyuna ve eklem hareketine bağlı olarak, çok az bir sürtünme ile ileri geri hareket ederler. Gerildiklerinde ve hareket ederken eklem bölgesine ve kemik çevresine mükemmel uyum sağlarlar, gerildiklerinde elastik enerjiyi depolayarak harekete katkıda bulunurlar ve aşırı gerilme ve yüklenmelere karşı kasları korurular. Ayrıca kas kitlesinin eklemden optimal uzaklıkta bir yerde bulunmasını sağlarlar.

Şekil 1:Tendonlar kasları iki uçtan kemiğe bağlarlar.

 

Kasa ve kemiğe bağlanma şekline göre geniş ve yassı, silindirik, yelpaze veya şerit şeklinde olabilirler. Her bir tendonun kalınlığı farklı ve doğduğu kasın kalınlığı ile uyumludur. Lumbrikal kasların tendonları küçük fibröz ip, aşil tendonu ise geniş fibröz kordon şeklindedir. Kudrıseps, triseps braki gibi güçlü kasların tendonları kısa ve geniş, parmak fleksörleri gibi ince ve narin kasların tendonları ise ince ve uzundur.

Mikroskopik Yapısı ve Biyokimyası

Tendonlar düzenli, yoğun (dens) baş dokusudurlar. Diğer bağ dokuları gibi hücreler ve ekstrasellüler matriksten (lifler ve ara madde-ground substance) oluşurlar. Ayrıca lenf ve kan damarları ve sinir içerirler.

Hücreler: Tendonlar hücreden fakir (hiposellüler) dokulardır. Tendon haciminin %5’i hücrelerden oluşur. Hücrelerin %90-95’i fibroblast (tenoblastlar) ve fibrositlerden (tenosit) oluşur. Ayrıca kök hücreler de (tendon stem/progenitor cells) saptanmıştır. Hücre havuzunun %5-10 kadarını ise sinoviyal hücreler (tendon kılıflarında), vasküler hücreler (kapiller endotel hücreleri ve arteriol düz kas hücreleri), mast hücreleri ve makrofajlar oluşturur.

Tenoblastlar iğ şeklinde, immatür hücrelerdir. Metabolik olarak aktiftirler. Muhtemelen öncü (progenitör) hücrelerden farklılaşırlar ve tendonun tamir ve yenilenmesinden sorumludurlar. Zamanla boyları uzar, metabolik aktiviteleri azalır ve tenositlere dönüşürler. Tenositler ince, uzun hücrelerdir. Tendonun uzun aksı boyunca kollajen lifleri arasında, bir uçtan diğerine, sıralar halinde uzanırlar. Uzantıları ile kolonların içinde ve arasında birbirleri ile bağlantılar kurarlar. Muhtemelen tendon metabolizmasını ve döngüsünü regüle ederler.

Tendon hücreleri kollajeni ve ekstrasellüler matriksin (ECM) diğer komponentlerini sentezlerler. Enerji üretiminde aktiftirler. Aerobik (krebs sikusu), anaerobik (glikoliz) ve pentoz fosfat yolunun her üçünü de kullanırlar. Metabolik yol, yaşla birlikte daha çok anaerobik enerji üretimine kayar. Oksijen tüketimi iskelet kasından 7,5 kat daha düşüktür. Düşük metabolik aktivite ve anaerobik enerji üretim kapasitesinden dolayı iskemi ve nekroz riski olmadan gerilimi uzun süre devam ettirebilirler ve yük taşıyabilirler. Ancak tam bu nedenle yaralanma sonrası iyileşme de yavaştır.

Lifler (Kollajen ve Elastin): Tendonun %70’i sudur. Kuru ağırlığının %65-80’i kollajen, tüm kollajenin %95’i tip I, diğerleri ise Tip II, III, V, VI, IX, X, XI ve XII’den oluşur.

Tip I kollajen lifleri giderek daha kompleks hale gelen hiyerarşik bir düzende yerleşmişlerdir; fibril, lif (primer bant), fasikül (senkonder bant), fasikül demetleri (tersiyer bant) ve tendon. Primer, sekonder ve tersiyer bantlar endotenonla kaplıdır. Tendon ise epitenon ile örtülüdür.

Fibriller üçlü sarmal (triple-helix) yapıda bir polipeptit zinciri olan tropokollajenlerin birleşmesiyle oluşur. Tropokollajen molekülleri longitüdinal yerleşmişlerdir ve arasında uzunluklarının ¼’ü kadar boşluk bulunur (“quarter-stagger” düzeni). Bu yerleşim tendona karaktersitik bant şeklini verir ve yüksek güç ve stabilite sağlar.

Soluble tropokollajen molekülleri çapraz köprüler kurarak insolubl kollajen moleküllerini, kollajen molekülleri de bir araya gelerek kollajen liflerini oluştururlar. Kollajen lifi (primer bant) ışık mikroskopunda görünen ve mekanik olarak test edilmiş en küçük tendon birimidir. Kollajen lifleri esas olarak longitüdinal yerleşmekle birlikte, biraz da spiraller ve kıvrımlar yapacak şekilde horizontal ve transvers seyrederler. Bu istirahat halinde tendonun hafif kıvrımlı olmasını sağlar.

Diğer kollajen tiplerinin de önemli görevleri vardır. Tip V, Tip I’in içindeki fibrillerin arasına eklenir, fibril büyümesini ve Tip I ile birlikte kollajen kalınlığını belirler; Tip III daha çok endotenon ve epitenonda bulunur, hızlı çapraz bağlantılar kurarak onarım bölgesini stabilize eder ve tendon iyileşmesine yardımcı olur; Tip XII kollajen lifleri arasında lubrikasyonu sağlar. Tip II, VI, IX, X ve XI eser miktardadırlar, daha çok insersiyon bölgesindeki fibrokartilajda bulunur, sert doku ile temas yüzeyinde bağlantıyı güçlendirerek stresin konsantrasyonunu azaltırlar.

Paratenonun temel komponentleri de Tip I ve III kollajen ve elastik fibrillerdir.

Elastik lifler kuru ağırlığın yaklaşık %2’sini oluşturur. Elastik lifler genel olarak dokunun fleksibilitesini ve ekstansibilitesini sağlar, dokunun geniş bir aralıkta uzamasına ve enerji harcamadan eski boyutlarına geri dönmesine izin verirler.

Ara madde (ground substance): Kollajen ve hücrelerin çevresini dolduran ara madde proteoglikanlar, glikozaminoglikanlar (GAG), glikoproteinler ve diğer küçük moleküllerden oluşur.

Proteoglikanlar gerilebilir tendonaların çoğunda kuru ağırlığın %1’inden daha azını oluştururlar. Ekstrasellüler matriksin su içeriğini düzenlerler; doku biyomekaniğini etkilerler; sellüler adezyon, proliferasyon ve migrasyonu kolaylaştırırlar; büyüme faktörlerini ve sitokin aktivitesini ayarlarlar. Güçlü hidrofilik yapıları suda eriyen moleküllerin hızlı difüzyonunu ve hücre migrasyonunu sağlar.

Tendonda iki grup proteoglikan bulunur. Küçük proteoglikan molekülleri (SLRP - small leucine-rich proteoglycans) ve büyük proteglikanlar ( modüler PG-lektikan). Küçük moleküller olarak dekorin, biglikan, fibromodulin ve lumikan, büyük moleküller olarak agrekan ve versikan sayılabilir. Bunların hepsi kollajen fibrillerine bağlanırlar ve fibrillogenezde rol oynarlar.

Küçük proteoglikan molekülleri kollajenler, fibronektin ve büyüme faktörleri gibi diğer ECM proteinleri ile etkileşirler.

Büyük proteoglikan molekülleri negatif yüklü hidrofilik moleküllerdir ve ağırlıklarının 50 katı kadar su tutabilirler. Çoğunlukla kollajen fibrileri ve lifleri arasında sıkışımış vaziyette bulunurlar. Bu büyük proteoglikanlar, yüksek negatif yük yoğunluğu ve negatif yüklerin birbirini itmesi sayesinde sertlik kazanırlar ve kollajen fibrillerinin yüksek kompressif ve tensil güçlere karşı dirençli olmasını sağlarlar. Bu moleküller stres altında hacimlerinin %20’si kadar sıkışırlar. Bu moleküller sayesinde suda eriyen moleküllerin hızla difüzyonu ve hücrelerin migrasyonu mümkün olur.

Tendonun gerilme bölgelerinde proteoglikanların %10’u küçük, %90’ı büyük PG moleküllerinden oluşur. Bu oran kompresyon bölgelerinde %50-%50 oranındadır. .

Tendonda glikozaminoglikan (GAG) konsantrasyonu kıkırdak veya diğer konnektif doku tiplerine göre oldukça azdır. Tendonun geçiş zonlarında, kuru ağırlığın %0,2’si kadar GAG bulunur. Ve bunun %60 kadarı dermatan sülfattır. GAG oranı insersiyon alanında ise kuru ağırlığın %3,5-5’ kadardır ve bunun %65’i kondroitin sülfattan oluşur. Hyaluranon GAG’ların % 6’sı kadardır. MTJ’da bir miktar heparan sülfat bulunur.

Fibronektin ve trombospondin gibi adezif glikoproteinler tendon tamir ve rejenerasyonuna katılırlar. Tenasin-C'de ECM’in önemli bir komponentidir ve MTJ ve OTJ’da yoğundur. Tenasin-C ekspresyonu mekanik strainle düzenlenir ve tendinopatide upregüle olur. Kollajen lif diziliminde ve oryantasyonunda da rol oynuyor olabilir.

Makroskopik Yapısı

Tendonlar kaslarla (muskulotendinöz kavşak - MTJ) ve kemiklerle (osteotendinöz kavşak -OTJ) özel bağlantılar kurarlar. Bu ikisi arasında bulunan gövde (mid-substance tendon) bir uçtan diğerine epitenonla örtülüdürler. Sağlam bir kas-tendon ünitesi gerildiğinde ajitasyon midsubstans tendondan ziyade MTJ, OTJ veya kas dokusunda olur.

Tendon Gövdesi (Midsubstans tendon): Primer, sekonder ve tersiyer kollajen bantları endotenon denen kalın bir retiküler bağ dokusu ile çevrilidir. Endotenon kollajen lifler, kan ve lenf damarları ve sinir lifleri içerir. Endotenonun kollajen lifleri tek yönlü olarak dizilmiştir; bitişik tendon demetlerinin birbiri üzerinde küçük (longitüdinal) kayma hareketlerine izin verir.

Endotenon dış tarafı epitenonla çevrilidir. Epitenon gevşek bağ dokusundan oluşan ince bir örtüdür; tendonun damar, lenf ve sinir kaynağıdır, iç tarafta endotenonla, dışta paratenonla komşudur. Epitenon kas-tendon birleşim yerinde, kası çevreleyen ve epimisyum denilen ince fibröz örtü şeklinde devam eder, kemik-tendon bölgesinde periosta karışır.

 

 

Epitenon dış yüzeyde paratenonla (tenovagium) çevrilidir. Paratenon da (tenovagium) gevşek bir bağ dokusudur; Tip I ve III kollajen, bir miktar elastin ve iç tarafta sinoviyal hücrelerden oluşan zar (astar) içerir. Paratenon; stresin arttığı ve etkin bir lubrikasyonu gerekli olduğu yerlerde, dışarda fibrotik (pariyetal), içerde ise sinoviyal (vizeral) tabakadan oluşan, içi sinoviyal sıvı dolu, kapalı bir kılıfa (tenosinovium) dönüşür. İçteki sinoviyal tabaka sinoviyal sıvı salgılar. Vizeral ve paryetal tabakaların birleştiği bölgede mezotenon bulunur.

 Sinoviyal ve fibröz tendon kılıfları

 

Paratenon ve endotenon bazal membran içermeyen gevşek dokulardır; madde geçişine ve dokunun beslenmesine izin verirler.

Tendonların çoğu komşu dokulara mezotenon (ve vinkula) denen yapılarla bağlanırlar. Bunlar hem tendonun ileri-geri hareketlerine uyum sağlar, hem de damar, sinir ve lenfatiklerin tendona geçişine izin verirler. Tendonlar yer yer pulley (köprü) veya tüneller oluşturan fibröz bantlarla, yağ yastıkları oluşturan bursalarla ve sesamoid kemiklerle desteklenirler.

Muskulotendinöz kavşak (orijin - MTJ): MTJ kasların doğurduğu gerilimi kas flamentlerinden tendonun kollajen liflerine ileten çok özel bir yapıdır. Bu bölgede son sarkomerin miyoflamentleri sarkolemmaya doğru uzanır, sarkolemma ise endomisyumla birlikte invaginasyon ve evaginasyonlar yaparak farklılaşır ve tendona doğru parmak şeklinde derin girintiler oluşturur. Kollajen fibrilleri bu derin girintilere girer ve kas lifleri ile iç içe geçerek kenetlenir (interdigitasyon). İnterdigitasyon temas yüzeyini 10-20 kat artırarak ve gerilme kuvvetinin vektörel çekme açısını düşürerek mekanik dayanıklılığı artırır. Hızlı kasılan güçlü kas liflerinin temas yüzeyi, yavaş kasılan liflerden %35 daha fazladır.

Viskoelastik mekanik özelliklerine rağmen MTJ kas-tendon kompleksinin en zayıf noktasıdır ve tensil güçlere karşı oldukça dayanıksızdır. Akut yaralanmaların çoğu bu bölgede ortaya çıkar. Özellikle biseps ve triseps braki, rotator cuff kasları, fleksör pollisis longus, fibularis (peroneus) longus, gastroknemiusun medial başı, rektus femoris, adduktor longus, iliopsoas, pektoralis majör, semimembranosus ve tüm hamstring grubunda MTJ’a yakın bölgede kopmalara yatkınlık söz konusudur.

Osteotendinöz kavşak (insersiyon - entezis -OTJ): Tendonun kollajen lifleri kemiğe genellikle doğrudan girerler. Bu esnada materyal kompozisyonu tedricen değişir. Kollajenöz tendon önce fibrokartilaja, sonra kalsifiye kartilaja (Sharpey lifleri) ve nihayet kemiğe dönüşür. OTJ’nın özelleşmiş yapısı kollajeni bükülmeye, ezilmeye ve bozulmaya karşı korur. Ayrıca yoğun stresi absorbe eder ve geniş bir alana dağıtır.

Entezis yaralanmalara karşı miyotendinöz kavşaktan daha dayanıklıdır. Ancak kronik zorlanmaya bağlı (overuse) yaralanmalar en çok bu bölgede görülür. Bu bölge ayrıca hem tendon transferleri açısından, hem de ankilozan spondilit, psöriatik artrit gibi romatizmal hastalıkların hedefi olduklarından klinik olarak önemlidir.

Peritendinöz yapılar: Tendon çevresindeki yapılar 6 gruba ayrılabilir.

Fibröz kılıf veya retinakula: İçinden (genellikle uzun) tendonların geçtiği kanallardır. Bu kanalların zeminindeki kemik yapılarda oluk veya çentikler vardır. Bu kemik oluk ve çentikler friksiyonu engeller ve tendonlarının hareketini kolaylaştırır. Kemik oluk ve çentiklerin üzeri genellikle fibrokartilajinöz bir örtü ile kaplı, tendonların üzeri ise fibröz bir kılıf veya retinakulum ile çevrilidir. Ör: El ve ayaktaki fleksör ve ekstansör retinakulumlar; karpal ve tarsal tüneller.

Pulleyler: Tendonların kıvrıldığı noktalarda bulunan ve anatomik destek sağlayan fibröz kılıflardır. Görevi tendonu kendi kaygan yatağı içinde tutmaktır.

Sinoviyal kılıf (Tenosinoviyum): Sinoviyal kılıflar sürtünmeye neden olabilecek kemik veya diğer anatomik yüzeylerde tendonlar için geçiş tünelleridir. El ve ayaktaki birkaç tendonun sadece bazı bölümlerinde, friksiyonun arttığı ve daha etkin bir lubrikasyon gerektiği yerlerde bulunur. En sık el ve ayak çevresinde görülür. Sinoviyal kılıf vizeral ve parietal olmak üzere iki ince ve söröz tabakadan oluşur. Bu tabakalar; içinde kaymayı sağlayan peritendinöz sinoviyal sıvı bulunan kapalı bir tüp oluştururlar.

Paratenon (Tenovagium): Tendonlar tenosinoviyumla kaplı kısımlar hariç, paratenon (tenovagium) denen ve sürtünmeyi azaltan bir kılıfla kaplıdır. Paratenon elastik bir eldiven şeklinde, tendonun çevre dokuları karşı çok az bir dirençle hareketine izin veren, gevşek bağ dokusundan oluşan bir kılıftır. Ör: Aşil tendonunun ince kaygan membranları olan paratenonu.

Bursa: Bursalar sürtünmenin azaltılmasında rol oynayan diğer bir ekstra tendinöz yapıdırlar. Bursalar kayan tendonu sıkıştırabilecek ve zedeleyebilecek kemik çıkıntılarının olduğu bölgelerde bulunurlar. Subakromiyal, derin trokanterik, pas anserin, infrapatellar ve retrokalkaneal bursalar örenektir.

Sesamoid: Sesamoidler tendona gömülü küçük kemiklerdir. El ve ayakta bulunurlar, pulleyler gibi tendonu destekleyerek pürüzsüz bir yüzey oluşmasına yardımcı olurlar. Ör: Patella (diz kapağı).

Beslenmesi:

Tendonun damar yapısı göreceli olarak seyrektir ve bu dokuların düşük metabolik/döngüsel (turnover) hızı ile uyumludur.

İnce arterioller, venüller ve lenf damarları fasiküller arası alanda, uzunlamasına seyrederler. Bu damarlar tendona intrensek (MTJ ve OTJ) ve ekstrensek (mezotenon, vinkula) yolla ulaşır. MTJ’da kasın perimisyal damarları tendon fasikülleri arasında devam eder, ancak tendonun 1/3 proksimalinden daha fazla uzanmaz.

OTJ’da ise periosteal damarlar ekstrensek yolla gelen damarlarla bağlantılıdırlar, ancak buna rağmen OTJ’ın damar yapısı seyrektir ve insersiyon bölgesiyle sınırlıdır. Tendonlar ayrıca sinovyal sıvıdan difüzyonla da beslenirler. Bu vasküler yapının yetersiz olduğu bölgelerde önemlidir.

Sinoviyal kılıfla örtülü tendon bölgelerinde büyük damarların dalları sinoviyal zarın vizerel tabakasına vinkula (mezotenon) yoluyla ulaşır ve burada pleksuslar yapar. Bu pleksuslar tendonun yüzeyel kısmını besler; bir kısmı da epitenona penetre olur. Penetre olan damarlar endotenona ulaşarak peri- ve intra tendinöz damar ağına bağlanırlar.

Sinoviyal kılıf yoksa paratenon damarların ekstrensek komponentini sağlar. Paratenona giren dallar transvers seyreder ve tekrar tekrar dallanarak kompleks vasküler ağı yapar. Paratenonun arteriolleri epitenona penetre olur, endotenon septalarına ulaşır ve bol anastomozları olan intratendinöz damar ağını yapar.

Tendonun beslenmesi kavşak zonlarında ve torsiyon, friksiyon ve kompresyon bölgelerinde teklike altındadır. Rotator cuff, aşil tendonu ve fleksör digitorum profundus insersiyon bölgelerinde 1-2 cm'lik hipovasküler bölgeler saptanmıştır.

Tendon kan akımı yaşla ve mekanik yüklenmeyle azalır. Pik egzersiz esnasında peritendinöz kan akımı, maksimal kapasitesinin sadece %20’si kadardır. .

Tendinopatilerde damar miktarının artması ağrıya neden olabilir. Tendinoziste damar duvarında sinirler ve adrenoreseptör gibi reseptörler bulunur. Bunlar nosisepsiyondan çok anjiogenez ve kan akımı ile ilgilidir. Tenosit reseptörlerinin uyarılması da nosisepsiyondan çok ECM komponentlerini üreterek yapısal değişikliklere neden olur.

Neovaskülarizasyon dejeneratif tendinopatilerle birliktedir, ancak erken patolojinin özelliği değildir. Tüm ağrılı tendonlarda da vaskülarite artmamıştır veya vaskülaritenin arttığı her durumda da ağrı görülmez.

Neovaskülarite tedavisinde sklerozan madde enjeksiyonu biyokimyasal çevreyi değiştirerek veya nöral yolları bozarak ağrıyı azaltıyor olabilir.

İnnervasyonu:

Beslenme gibi, tendonların innervasyonu da zayıftır. Bu tekrarlı yüklere yavaş adaptasyonu, iyileşmesinin uzamasını ve kronik yaralanmalara yatkınlığını kısmen açıklayabilir.

Tendonun innervasyonu çevredeki musküler, kutanöz ve peritendinöz sinir trunkuslarından sağlanır. MTJ’dan gelen lifler doğrudan endotenona girer. Paratenonda zengin pleksuslar oluşturan sinirlerin küçük dalları epitenona penetre olur. Sinir lifleri normal durumlarda tendona tam girmez, tendonun farklı yüzeylerinde (paratenon, endotenon, epitenon) sonlanır.

Tendonlar az sayıda miyelinli, ileti hızı yüksek Aα, Aβ ve çok sayıda miyelinsiz, ileti hızı yavaş Aδ, Aγ, B ve C lifi içerirler.

Aα ve Aβ sinir uçları III tiptir ve mekanosepsiyonu taşırlar; Tip I Ruffini korpuskülleri (basınç ve germe-streching sensörü), Tip II Vater-Pacini korpuskülü ( basınç sensörü, hareketin akselerasyonu ve deslerasyonuna tepki verir) ve tip III Golgi tendon organı (gerilim-tension reseptörü). Gerilim reseptörleri MTJ ve insersiyon bölgesinde bulunur.

Aδ, Aγ ve C sinir uçları Tip IVa’dır ve nosiseptör olarak tanımlanırlar, tendinopati için karakteristik derin ağırıyı ve hiperaljeziyi taşırlar. B lif uçları otonomiktir ve Tip IVb liflerini oluşturur. Bunlar küçük arter, arteriol, kapiller ve post kapiller venlerde bulunur ve vazomotor etki gösterirler.

Böylece tendon innervasyonunun ana fonksiyonlarının mekanosepsiyon, nosisepsiyon ve vazomotor modülasyon olduğu sonucu çıkar. Ancak sinirler bunların yanında; hücre proliferasyonu, sitokin ve büyüme faktörü ekspresyonu, inflamasyon, immun yanıtlar ve hormon salınımı gibi çok çeşitli efferent etkilerin düzenlenmesine katılır. Tendonda klasik nörotransmitterler (monoaminler, asetilkolin, glutamat) dışında, santral ve periferik sinir sisteminde kimyasal mesenger olarak görev yapan çeşitli nöropeptitler de (substan P, nöropeptit Y gibi) saptanmıştır.

Tendon ağrılarının iyi lokalize edilmesi küçük reseptif alanları, yüklenmeyle ortaya çıkması miyelinli/hızlı liflerin etkilendiğini ve ısınmayla azalması kapı kontrol mekanizmasının veya egzersize bağlı bir inhibisyon mekanizmasının varlığını akla getirmektedir.

Mekanik Özellikleri:

Tendonlar kasların doğurduğu gerilimi kemiğe iletirken, eksternal yükleri absorbe ederek kas hasarını sınırlayan bir tampon görevi görürler. Eşsiz rollerini sahip oldukları yüksek mekanik güç, iyi bir fleksibilite ve optimal seviyedeki elastisite ile sağlarlar.

Tendonlar tensil güçlere karşı dayanıklıdırlar, ancak yandan gelen makaslama güçlerine karşı daha az, kompresyon kuvvetlerine karşı ise çok az direnç gösterebilirler. Tensil güçlere karşı bir miktar uzayarak (strain) tepki verirler. Fibrillerin uzaması moleküllerin uzamasına bağlıdır. Fakat stres arttıkça moleküller arasındaki boşluk artar, sonunda moleküller birbirinde ayrılır ve tendon kopar.

Stres / strain eğrisinde tendon davranışları gözlenebilir. İstirahatte kollajen lif ve fibrilleri kıvrımlı bir konfigürasyondadır. Eğrinin başlangıçtaki %2 uzamaya denk gelen konkav kısımı (toe - ayak ucu) bu dalgalı/kıvrımlı yapının düzleşmesine bağlıdır. Daha sonraki lineer kısım üçlü sarmal kollajen molekülleri arasındaki kaymalara ve çapraz bağların esnemesine bağlı deformasyonu (uzama, strain) gösterir. Strain %4’ün altında kaldığı sürece tendon elastik özellik gösterir ve yük kalktığında orijinal boyuna geri döner. Stres ve strain artmaya devam ederse molekülerde kayma ve fibrillerde hasar meydana gelir. Tendon boyundaki artış %4’ü aştığında mikroskobik (intrasubstans), %8’i aştığında makroskopik kopmalar gözlenir.

Uzun tendonlar daha fazla uzayabilir. Bu nedenle kısa tendonların birim hacim başına daha fazla enerji absorbe etme kapasiteleri olmasına rağmen daha dayanıklıdırlar.

Tensil kuvvet tendonun kalınlığına ve kollajen içeriğine bağlıdır, tendon kesit yüzeyinin her cm2’si 500-1000 kg yük taşıyabilir. Atlama, ağırlık kaldırma gibi zorlu aktivitelerde tendona çok fazla yük biner. Koşma esnasında Aşil tendonuna vücut ağırlığının 12,5 katı kadar yük bindiği hesaplanmıştır.

İşlevleri farklı olduğu gibi, tendonların mekanik özellikleri de bir birinden oldukça farklıdır. Örneğin patellar tendonun elastisite modülü (1 mm2 tendonun boyunu 2 katına çıkarmak için gerekli kuvvet) 660 MPa (megapaskal) iken, tibialis anterior tendonun elastisite modülü 1200 MPa’dır.

Tendonların elastisitesi yüklenmenin hızına ve miktarına bağlı olarak da değişir. Tendonlar düşük gerilme oranlarında daha elastik ve yüksek tensil yükler altında daha serttirler. Bu nedenle düşük gerilme oranlarında daha çok enerji absorbe ederler, ancak mekanik yükleri taşımada daha az etkindirler.

Tendona tek yüklenmede kapasitesinden fazla yük binmesi rüptüre neden olabilir. Gerilmenin hızlı ve oblik olması rüptür riskini artırır. En yüksek güçler eksantrik kontraksiyon esnasında ortaya çıkar.

Tendonun kas tarafındaki ucu en dayanıksız bölgesidir. Entezis denen kemiğe yapışma bölgesi ise oldukça dayanıklıdır, ancak kalsifiye olma eğilimindedir.

Tüm bağ dokusu gibi tendonlar da fizyolojik sınırlarda tekrarlı mekanik yüklenmelere pozitif adaptasyon gösterirler. Bu adaptasyon kollajen ve ECM’in artmasına ve moleküller arası bağlantıların güçlenmesine bağlıdır.

Hareket engellendiğinde bağ doku kitlesi ve tensil kuvvet azalır, bu ancak egzersizle normale dönebilir. İmmobilizasyon tendonun su ve proteoglikan içeriğini azaltır, indirgenebilir çapraz bağ sayısını artırır ve tendon atrofisine neden olur. Atrofi; düşük metabolik aktivite ve vaskülarite nedeni ile yavaş gelişir.

Yaşlanmayla da tendon özellikleri ve fonksiyonları bozulur, ancak rezistans eğitimi ile yaşlanmanın zararlı etkileri kısmen engellenebilir veya geri döndürülebilir.

Tendon Döngüsü (Turnover): Muhtemelen tendonlar da kemikler gibi bir yarılanma ömrüne sahiptir ve sürekli olarak yenilenirler. Maalesef tendon döngüsü ile yeterli bilgi mevcut değildir.

Şiddetli tensil kuvvetlerin tropokollajen molekülleri arasındaki bağları kopardığı ve mikrorüptürlere neden olduğu bilinmektedir. Muhtemelen fizyolojik sınırlar içindeki yüklenmeler de aynı etkiye neden olmaktadır. Yine muhtemelen tropokollajen moleküllerinin belli bir dayanıklılığı ve fizyolojik ömrü vardır. Fizyolojik ömrünü tamamlayan ve tensil gücünü kaybeden moleküller bir döngü (turnover) içinde yenilenmektedirler (remodeling). Tendonun inaktiviteyle atrofiye uğraması, fizyolojik sınırlarda egzersizlerle güçlenmesi ve kalınlaşması bu fikri desteklemektedir.

Yenilenme (remodeling) muhtemelen tenositler aracığı ile olmaktadır. Tenositler ECM’in üretim ve parçalanması arasındaki ince dengeyi korurlar. ECM üretimi muhtemelen tendon kök/ progenitör hücrelerinin tendona spesifik büyüme faktörleri aracılığı ile tenoblastlara dönüşmesiyle olmaktadır.

Tendonda kök hücrenin saptanması ve tendon hücreleri arasındaki tenoblast/tenosit ayırımı henüz çok yenidir. Reperatif (kök) hücrelerin orijini tartışmalıdır. Muhtemelen kan dolaşımından bölgeye gelen mezenkimal kök hücreler veya bölgede bulunan tendon kök hücreleri (tendon stem/progenitor cell) tenoblastlara ve tenositlere dönüşerek modelingi (proliferasyon) ve remodelingi (yenilenme) sağlarlar. Tenositlerin ömrü ve apoptoz ile ilgili bilgiler yetersizdir.

2. Tendon hastalıkları (Tendinopatiler)

Tendon ve komşu yapıların hastalıklarının sınıflandırılması tartışmalıdır. Tendinit genellikle tendon ve çevresindeki ağrıyı tanımlamada kullanılır. Beraberinde enflamasyonun diğer kardinal bulguları da (şişlik, sıcaklık, eritem) olabilir. Lateral epikondilit gibi bazı ağrılı tendinopatilerde enflamasyonla ilgili hücreler yoktur. Bunun yerine kollajen organizasyonunda bozulma, vasküler hiperplazi ve fibroblast proliferasyonu gibi dejeneatif değişiklikler vardır. Dejeneratif değişikliklerden dolayı bu duruma tendinozis adı verilmiştir.

Tendon hastalıkları ayrıca anatomik ve çevre dokulara göre de sınıflandırılır. Tendonu oluşturan yapıların her hangi birinde problem olabilir. Problem farklı nedenlerle ve tendonun farklı bölgelerinde ortaya çıkabilir. (Tablo 1). Bu hastalıklar zamanla bir birini takip edebilir veya bir arada olabilirler. Bu nedenle ayırım yapmak he zaman kolay olmayabilir.

 

Tablo 1:Tendinopatilerin sınıflandırılması

Hastalık

Tanımı

Örnek

Paratenonitis

(Peritendinitis)

Paratenon tabakanın hastalığı.

Aşil paratenonitisi

Tenosinovitis

Sinoviyal kılıfın hastalığı.

De Quervain hastalığı

Stenozan Tenosinovit

Tendon ve sinoviyal kılıfın hastalığı

Tetik Parmak

Tendinozis

Tendon dokusunun yıpranması

(Tendon dejenerasyonu)

Lateral epikondilit,

Omuz tendinozisi

Entezopati

Tendonun kemiğe yapışma bölgesindeki problem

Aşil tendinozisi

Kopmalar

Tendon bütünlüğünde bozulma.

Kısmi veya tam olabilir.

Rotator cuff tendon rüptürü-

Aşil rüptürü

Kontraktür

Tendon kılıfının sertleşmesi ve çevre dokulara yapışması

Eklem kontraktürü

 

Tendon hastalıklarının ana belirtisi ağrı ve fonksiyon kaybıdır. Klinik muayenede şişlik ve kalınlaşma saptanabilir. Genellikle lokal hassasiyet vardır ve pasif germe ile veya aktif dirence karşı ağrı artar. Belirgin kuvvet kaybı kopmayı akla getirmelidir. Ağır paratenonitiste krepitasyon alınır ve tetiklenme ortaya çıkar. Palpe edilebilen tendon nodülü tendinozis lehine yorumlanır. Paratenonitis ile tendinozis arasındaki ayırım, şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi enflamasyonun temel bulguları olmadığı zaman zordur.

Tendinopatiler lezyon süresine göre ampirik olarak sınıflandırılırlar. Buna göre 2 haftadan kısa süreli lezyonlar akut, 2-4 hafta arası subakut, 4 haftadan uzun süreliler kronik olarak kabul edilir.

Tendinopatinin etyolojisi belirsizdir ve teorik olarak birçok neden ileri sürülmektedir. Bunlar; hipoksi, iskemik hasar, oksidatif stres, hipertermi, bozulmuş apoptoz, inflamatuar mediatörler, fluorokinolonlar ve matriks metaloproteinaz dengesizliği olarak sıralanabilir.

Tendinopatilerin başlamasına ve ilerlemesine neden olan etkenler intrensek veya ekstrensek olabilir. İntrensek nedenler; yaş, cinsiyet, anatomik farklılıklar, obezite ve sistemik hastalıklardır. Ekstrensek faktörler ise; sportif aktivite, fiziksel yüklenme, meşguliyet ve ayakkabı, yürünülen zemin gibi çevresel faktörlerdir. İlave olarak genetik polimorfizim de kollajen lif oluşumunu etkileyerek tendon yaralanmalarına ve tendinopatiye zemin hazırlayabilir.

Tendon yaralanmaları akut veya kronik olabilir. Kronik yaralanmalarda intrensek faktörler daha fazla rol oynarken, akut yaralanmalarda ekstrensek faktörler daha baskındır.

Egzersiz esnasında aşırı yüklenme dejenerasyonu başlatan ana stimulustur. İntrensek risk faktörleri varsa tendinopati riski daha da artar. Tendonun fizyolojik sınırın üzerinde, uzun süre tekrarlı yüklenmesi tendon kılıfında enflamasyona, tendonda dejenerasyona veya her ikisine birden neden olabilir. Yorgunluğa bağlı hasar onarılamaz ise birikir, tendon zayıflar ve sonunda kopar.

Bölgede bulunan tenositler onarıma aracılık eder. Tendon hasarı fizyolojik sınırlarda bile olsa, sık tekrarlayan mikrotravmaların kümülasyonu, tendonun iyileşmesine fırsat vermeyebilir. Mikrotravma ayrıca yüklerin tendon içinde anormal konsantrasyonu veya lifler arasında sürtünme kuvvetlerinin olması gibi düzensiz strese de bağlı olabilir.

Tendinopati histolojik olarak; inflamatuar hücrelerin yokluğu, intratendinöz kollajen dejenerasyonu, lif oryantasyon bozukluğu ve incelmesi, hipersellülerite, damarların gelişigüzel gelişmesi ve fibriller arasında glikosaminoglikan artışı ile birlikte düzensiz bir iyileşme tablosu gösterir. İnflamatuvar lezyonlar ve granülasyon dokusu nadirdir ve varsa genellikle tendon rüptütü ile birliktedir.

Etkilenen alan makroskopik olarak parlak beyaz görünümünü kaybeder, gri-kahverengi ve amorf bir hal alır. Tendonda diffuz, füziform veya nodüler kalınlaşma olabilir. Tendinozis genellikle sessizdir ve sadece rüptür olduğunda farkedilir, ancak semptomatik paratendinopati ağrı ile birlikte olabilir.

Tendon rüptürü

Tendon rüptürü interensek faktörler de önemli olmakla birlikte, ekstrensek faktörlerin ön planda olduğu akut bir yaralanmadır. Spora bağlı aşil tendon rüptüründe %90 oranında akselerasyon/deselerasyon mekanizması suçlanmaktadır. Kas - tendon ünitesindeki normal inhibitör mekanizmasının bozulması da yaralanmaya neden olabilir. Spontan tendon rüptürlerinde dejeneratif tendinopati en sık görülen histolojik bulgudur. Tendon dejenerasyonu tensil kuvvette azalmaya ve kopmaya karşı yatkınlığa neden olabilir.

Tendinopatide ağrı

Tendon patolojileri her zaman ağrılı değildir, fakat klinik tablo daima ağrı ile birliktedir (tendon rüptürü ağrısız olabilir). Kollajen yapıdaki değişiklikler, kollajenin yük taşıyan yapı olmasından dolayı nosisepsiyonun en önemli adayıdır, fakat kollajen bütünlüğünün bozulması ağrı ile ilişkili değildir. Aslında kopan ağrısız tendonlarda da, kopmadan önce yeteri kadar yapısal bozukluk (disorganizasyon) bulunur.

Tendinopatide ağrı klasik olarak enflamasyona bağlanır. Ancak bazı ağrılı tendinopatilerde enflamasyon yok iken, ultrasonla saptanan bazı intratendinöz patolojiler de ağrısız bulunmuştur.

Tendinopatide ağrıya kimyasal irritanlar ve nörotransmitterler neden oluyor olabilir. Ağrılı tendinopatilerde laktat seviyesi, sağlıklı kontrollara göre 2 kat artmış, ayrıca glutamat konsantrasyonu da yüksek bulunmuştur.

Tendon içinde afferent sinirler vardır ve bunların innervasyon patterni patolojiyle değişmez. Tendon ağrısı bu sinir uçlarındaki filizlenmeye, iyon kanallarındaki değişime veya sinir tipinden çok sinir fonksiyonundaki değişmeye bağlı olabilir. Nörotransmitter ve nöromodülatör olan substans P küçük miyelinsiz sinir uçlarında bulunur. Substans P seviyesi ile ağrının şiddeti korelasyon göstermektedir.

Ayrıca ratlarda, tendonda bir opioid sistem saptanmıştır. Muhtemelen tendonlarda nosiseptif ve antinosiseptif sistemler arasında bir denge vardır ve patolojik durumlarda bu denge bozulmaktadır.

İyileşme (tendon onarımı ve yenilenme -remodeling):

Hasarlı veya riskli tendonun iyileşme süreci, kendine özgü hücresel ve moleküler kaskadları olan üç ana faz (evre) içerir. Bu fazlar üst üste örtüşebilir ve süresi hastalığın lokalizasyonuna ve şiddetine bağlı olarak değişebilir.

Enflamasyon: İlk enflamasyon fazında nötrofil, monosit ve makrofaj gibi inflamatuvar hücreler pro-inflamatuvar sitokinler tarafından yaralanma bölgesine çekilir. İlk 24 saat içinde monositler ve makrofajlar baskındır ve nekrotik malzemeler fagosite edilir. Sitokinler ve büyüme faktörleri gibi vazoaktif ve kemoatraktan maddelerin salınmasıyla vasküler permeabilite artar, anjiogenez başlar, tenoblast proliferasyonu uyarılır. Daha sonra bölgeye toplanan tenoblastlar ağırlıklı olarak tip III kollajen olmak üzere ECM sentezine başlar.

Proliferasyon: Birkaç gün sonra proliferansyon fazı başlar. Birkaç hafta süren bu aşamada bol miktarda proteoglikan ve gelişigüzel yerleşmiş kollajen (daha çok tip III) içeren ECM komponentleri sentezlenir. Aynı zamanda sellülerite artar ve büyük miktarda su absorbsiyonu olur.

Remodeling: Yaklaşık 6 hafta sonra üçüncü faz; remodeling evresi başlar. Bu evre yaşa ve hastanın durumuna bağlı olarak 1-2 yıl kadar sürebilir. Remodeling fazı konsolidasyon ve maturasyon evreleri olmak üzere iki evreye ayrılır.

Konsolidasyon aşamasında sellülerite ve matriks sentezi azalır, tip III kollajenin yerini tip I’ alır ve hücresel tamir dokusu fibröz dokuya dönüşür. Kollajen lifler tendonun longitüdinal aksı boyunca yerleşmeye başlarlar, böylece tendonun setliği ve tensil kuvveti restore olur. Yaklaşık 10 haftadan sonra maturasyon evresi başlar. Bu dönemde kollajen fibrillerindeki çapraz köprüler artar ve tendinöz doku daha matür hale gelir.

Tendonunun yavaş iyileşme hızı muhtemelen düşük metabolik aktivitesine ve göreceli olarak hiposellüler bir doku olmasına bağlıdır. Remodelinge rağmen iyileşmiş tendonun mekanik özellikleri sağlam tendonla karşılaştırılamaz. Remodeling sonrası final tensil kuvvet sağlamdan yaklaşık %30 daha azdır.

Tendon iyileşmesi intrensek (epitenon ve endotenondaki tenositlerin proliferasyonu yoluyla) veya ekstrensek (çevre kılıf veya sinoviyadaki hücrelerin invazyonuyla) olabilir. Epitenon tenoblastları proliferasyon ve migrasyon yoluyla tamir sürecini başlatır. Adezyonlar olmadan iyileşme sadece epitenondan gelen hücrelerle olur. İnternal tenositler intrensek onarıma katkıda bulunurlar ve epitenon hücrelerinden daha büyük ve daha olgun kollajen salgılarlar. Muhtemelen farklı hücreler, farklı zaman dilimlerinde, farklı kollajenleri sentezlerler. Kollajen başlangıçta epitenon hücreleri tarafından, daha sonra endotenon hücreleri tarafında sentezlenir.

İntrensek iyileşme ile tendon kılıfı içinde kayma mekanizması korunur, komplikasyonlar engellenir ve biyomekanik özellikler yeniden kazanılır. Ekstrensek iyileşmede adezyon formasyonu ve skar dokusu oluşur, tendonun kayması engellenir ve kontraktür gelişebilir.

Tenositlerin fenotipik ekspresyonlarındaki varyasyonlar fazla araştırılmamıştır. Bu bilgi tedavi stratejilerinin optimizasyonunda kullanılabilir.

Farklı lokasyonlarda farklı iyileşme patternleri baskın olabilir, mesela rotator tendon cuff yırtıklarında ekstrensek iyileşme hakimdir.

İyileşmenin modülatörleri

Matriks metalloproteazları ECM’in remodelingini düzenlemede önemlidirler ve seviyeleri tendon iyileşmesi esnasında değişir. Bunlar kollajenin hem yıkımına, hem de remodelingine katılırlar.

Yaralanma ve enflamasyonda polimorfonükleer lökositler, makrofajlar ve diğer enflamatuvar hücrelerden çeşitli büyüme faktörleri sitokinler salgılanır. Bu büyüme faktörleri neovaskülarizasyonu, fibroblast ve tenosit kemotaksisini ve proliferasyonunu ve kollajen sentezini uyarır.

Kısa ömürlü serbest radikal olan nitrik oksitin (NO) birçok biyolojik fonksiyonu vardır; bakterisittir, enflamatuvar hücrelerde apoptozisi uyarır ve anjiogenez ve vazodilatasyona neden olur. NO birçok yönden tendon iyileşmesinde rol oynayabilir. NO sentetaz L- arginini NO’e dönüştürür. NO sentetazın inhibisyonu iyileşmeyi azaltır ve enine kesit yüzeyinde ve kuvvette azalmaya neden olur. Üç tip NO sentetaz izoformu saptanmıştır; uyarılabilir izoformu 4’ncü günde, endotelyal izoformu 7’nci günde ve nöronal izoformu 21’nci günde pik yapar.

Sinir lifi formasyonu da 2-6 haftalarda, NO sentetazın nöronal izoformu ile uyum içinde pik yapar. Bu sinir lifleri muhtemelen kimyassl mesenger ve regülatör olarak davranan ve tendon iyileşmesinde önemli bir rol oynayan nöropeptitleri salgılarlar. Substans P ve kalsitonin gen-bağımlı peptit (CGRP) pro-inflamatuvardırlar ve vazodilatasyon ve protein ekstravazasyonuna neden olurlar. Substans P ayrıca hücrelerden prostoglandin, histamin ve sitokin salınımını değiştirir. Substans P ve CGRP’in pik seviyesi proliferatif fazda olur.

Akut tendon yaralanmalarında iyileşmeyi sınırlayan nedenler

İntrasinoviyal tendon yaralanmasından sonra adhezyon formasyonu olması major klinik problemdir. Yaralanma veya cerrahi girişim esnasında sinoviyal kılıfın yırtılması granülasyon dokusuna neden olur ve çevre dokulardaki tenositler onarım bölgesini istila eder. Eksojen hücreler endojen hücrelerden baskın hale gelir, çevre dokuların onarım bölgesine bağlanması adezyon formasyonuyla sonuçlanır.

Remodelinge rağmen iyileşmiş tendon dokusunun biyokimyasal ve mekanik özellikleri sağlam tendonla karşılaştırılamaz. Koyunlarda spontan iyileşen tendon kesisinden bir yıl sonra dayanıklılığın, sağlam tendonun sadece %56,7’i olduğu saptanmıştır. Bunun olası nedenlerinden biri immobilizasyon esnasında mekanik yüklenme olmaması olabilir.

Kaynaklar

1.Ackermann PW, Jian L. Anja F, Ahmed M, Kreicbergs A. Autonomic innervation of tendons, ligaments and joint capsules. A morphologic and quantitative study in the rat. Journal of Orthopaedic Research 19 (2001) 372-378

2.Abate M, Schiavone C, Salini V, Andia I. Occurrence of tendon pathologies in metabolic disorders. Rheumatology 2013;52:599-608. doi:10.1093/rheumatology/kes395

3.Andarawis -Puri N, Flatow EL. Tendon fatigue in response to mechanical loading. J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(2):106-114

4.Archambault J. Tendon micromechanics and research methods in tendinopathy. J Musculoskel Neuron Interact 2003; 3(4):326-328

5.Benjamin B, Kaiser E, Milz S. Structure-function relationships in tendons: a review . J. Anat.(2008) 212, pp211–228

6.Benjamin M, Toumi H, Ralphs JR, at all. Where tendons and ligaments meet bone: attachment sites (‘entheses’) in relation to exercise and/or mechanical load J. Anat.(2006) 208, pp471– 490

7.Benjamin M, McGonagle D. Entheses: tendon and ligament attachment sites. Scand J Med Sci Sports 2009: 19: 520–527

8.Doschak MR, Zernicke RF. Structure, function and adaptation of bone-tendon and bone-ligament complexes J Musculoskelet Neuronal Interact 2005; 5(1):35-40

9.Finni T. Structural and functional features of human muscle–tendon unit. Scand J Med Sci Sports 2006: 16: 147–158. DOI: 10.1111/j.1600-0838.2005.00494.x

10.Guilhem G, Cornu C, A. Guevel A. Neuromuscular and muscle-tendon system adaptations to isotonic and isokinetic eccentric exercise. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 53 (2010) 319–341. doi:10.1016/j.rehab.2010.04.003

11.Jones GC, Corps AN, Caroline J. Pennington, CJ at all. Expression Profiling of Metalloproteinases and Tissue Inhibitors of Metalloproteinases in Normal and Degenerate Human Achilles Tendon. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 54, No. 3, March 2006, pp 832–842 DOI 10.1002/art.21672

12.Fenwick SA, Hazleman BL, Riley GP at all. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology 2006;45:508–521

13.Jarvinen M, Jozsa L, P. Kannus4 P Jarvinen TLN, Kvist M, Leadbett M. Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports 1997: 7: 86-95

14.James H.-C. Wang. Mechanobiology of tendon. Journal of Biomechanics 39 (2006) 1563–1582

15.James H-C. Wang, Qianping Guo, MS Bin Li. Tendon Biomechanics and Mechanobiology - A Minireview of Basic Concepts and Recent Advancements. J Hand Ther. 2012;25:133–41.Ochiai N., Matsui T., Myaji N.

16.Jaroslava H. Tendons and Ligaments. J Musculoskelet Neuronal Interact 2005; 5(1):2-4

17.Jung HJ, Fisher MB, Woo SL-Y. Role of biomechanics in the understanding of normal, injured, and healing ligaments and tendons. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology. 2009, 1:9 doi:10.1186/1758-2555-1-9

18.Kannus P. Structure of the tendon connective tissue . Scand J Med Sci Sports 2000: 10: 312–320

19.Kannus P, Jozsa L, Natri A, Jaervinen M. Effects of training, immobilization and remobilization on tendons. Scund J Med Sci Sports 1997: 7. 67-71

20.Kjaer M, Langberg H, Miller BF, Boushel R at all. Metabolic activity and collagen turnover in human tendon in response to physical activity. J Musculoskelet Neuronal Interact 2005; 5(1):41-52

21.Kjær M, Langberg H, Heinemeier K at all. From mechanical loading to collagen synthesis, structural changes and function in human tendon. Scand J Med Sci Sports 2009: 19: 500–510. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00986.x

22.Kirkendall DT, Garrett WE. Function and biomechanics of tendons. Scand J Med Sci Sports 1997: 7: 6246

23.Knudsen B, Larsen M, Mackey AL at all. The human myotendinous junction: An ultrastructural and 3D analysis study. Scand J Med Sci Sports 2015: 25: e116–e123. doi: 10.1111/sms.1222

24.Maganaris CN, Narici MV , Reeves ND. In vivo human tendon mechanical properties: Effect of resistance training in old age. J Musculoskel Neuron Interact 2004; 4(2):204-208

25.Marco V. Narici and Constantinos N. Maganaris. Plasticity of the Muscle-Tendon Complex With Disuse and Aging. Exerc. Sport Sci. Rev.,Vol. 35, No. 3, pp. 126Y134, 2007

26.Marco V. Narici and Constantinos N. Maganaris. Plasticity of the Muscle-Tendon Complex With Disuse and Aging. Exerc. Sport Sci. Rev.,Vol. 35, No. 3, pp. 126Y134, 2007.

27.O’Brien M. Structure and metabolism of tendons. Scund J Mrd Sci Sports 1997: 7: 5541

28.Paavola M, Kannus P Jaervinen TAH at all. Treatment of tendon disorders. Is there a role for corticosteroid injection? Foot Ankle Clin N Am. 7 (2002) 501 – 513

29.Rees SG, Dent CM. B. Caterson Metabolism of proteoglycans in tendon. Scand J Med Sci Sports 2009: 19: 470–478.doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00938.x

30.Reeves ND. Adaptation of the tendon to mechanical usage. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006; 6(2):174-180

31.Sakabe T, Sakai T. Musculoskeletal diseases—tendon. Published Online July 4, 2011

32.Sharmal P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006; 6(2):181-190

33.Smith RKW, Birch HL, Goodman S at all. The influence of ageing and exercise on tendon growth and degeneration—hypotheses for the initiation and prevention of straininduced tendinopathies .Comparative Biochemistry and Physiology Part A 133(2002)1039–1050

34.Speed CA. Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ2001;323:382–6

35.Spiegl UJ, Sean D. Smith SD at all. Biomechanical consequences of proximal biceps tenodesis stitch location: musculotendinous junction versus tendon only. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. DOI 10.1007/s00167-014-3128-9; 27 June 2014

36.Tuite DJ, Renstrom PAFH, O’Brien M. The aging tendon. Scand J Med Sci Sports 1997: 7: 72-77.

37.Vascular anatomy of flexor tendons. Vincular system and blood supply of the profundus tendon in the digital sheat. J. Hand Surg. 4:321-30, 1979.

38.Vogel KG. What happens when tendons bend and twist? Proteoglycans J Musculoskel Neuron Interact 2004; 4(2):202-203

39.Vogel KG. Tendon structure and response to changing mechanical load. J Musculoskel Neuron Interact 2003; 3(4):323-325

40.Wall ME, Banes AJ. Early responses to mechanical load in tendon: Role for calcium signaling, gap junctions and intercellular communication. J Musculoskelet Neuronal Interact 2005; 5(1):70-84

41.James H-C. Wang, Qianping Guo, Bin Li Tendon Biomechanicsand Mechanobiology—A Minireview of Basic Concepts and Recent Advancements . J HAND THER. 2012;25:133–41.

42.Wilson JJ, BestTM, Common Overuse Tendon Problems: A Review and Recommendations for Treatment. Am Fam Physician 2005;72:811-8.

43.Yoon JH, Halper J. Tendon proteoglycans: biochemistry and function. J Musculoskelet Neuronal Interact 2005; 5(1):22-34

 

44.Zhang G, Young BB, Ezura Y, Favata M, Soslowsky LJ, Chakravarti S, Birk DE. Development of tendon structure and function: Regulation of collagen fibrillogenesis. J Musculoskelet Neuronal Interact 2005; 5(1):5-21