Hasan DURSUN

 GİRİŞ

             Solunum sistemini lokomotor sistemden bağımsız olarak düşünmek mümkün değildir. Çünkü istenilen kalitede bir hareketin elde edilebilmesi ve eforun sürdürülebilmesi için yeterli bir entellektüel performans ve sağlam bir lokomotor sistem kadar sağlam bir akciğer, sağlam bir kalp ve damarlara da ihtiyaç vardır.

             Metabolik aktiviteler için gerekli enerji, karbonhidrat ve yağların oksidasyonuyla sağlanır. Bunun için ortamda yeterli Obulunmalı, -ki bu ancak temiz çevre ve ormanlar sayesinde mümkündür- ve bu kan yoluyla dokulara taşınabilmeli, açığa çıkan CO2 yine aynı yolla atmosfere verilebilmelidir.

             Solunum sisteminin temel görevi kan ve dış ortam arasında gaz değişimini sağlamaktır. Yeterli gaz değişimi için akciğerlerin havalanması (ventilasyon), kanlanması (perfüzyon) ve alveollerdeki gaz değişimi (difüzyon) yeterli olmalıdır. 

SOLUNUM MEKANİĞİ

             Kaslar solunum sisteminin en önemli parçalarından biridir (Tablo-1). Yüksek oranda oksidatif (Tip I) kas lifi içeren solunum kasları, omuriliğin değişik seviye ve segmentlerinden, çift taraflı olarak innerve olurlar. Bu nedenle sinir ve kas patolojilerine karşı oldukça iyi korunmuşlardır.

             Sakin solunum esnasında gerekli olan inspiratuvar kapasite, tek başına, diafragma tarafından karşılanır. Diafragma kubbe şeklinde bir kastır ve kasıldığında aşağı doğru kayarak göğüs kafesinin vertikal (üst-alt) çapını  genişletir. Zorlu inspirasyonda ise dış interkostaller ve yardımcı solunum kasları da devreye girer. Sternokleidomastoid kas sternumu, dış interkostal kaslar, skalen kaslar ve serratuslar ise kostaları öne-yukarı doğru kaldırır. Böylece göğüs kafesinin ön-arka çapı yaklaşık %20 artar. 

             Ekspirasyon normalde pasif bir olaydır. Toraks, solunum yolları ve abdomenin elastik tonusu ve karın kaslarının gerilimi ile akciğerler yukarı doğru itilir. Zorlu ekspirasyonda ise karın kasları ve iç interkostaller aktif olarak kasılır. Karın kasları bir yandan diafragmayı yukarı doğru iterken, diğer yandan kostaları aşağı-arkaya doğru çekerek toraksın ön-arka çapını daraltır.

             Akciğerlerdeki elastik lifler ve alveollerdeki sıvının yüzey gerilimi akciğerleri kollabe olmaya zorlar. Ventilasyon durduğunda akciğerlerin kollapsını önlemek için -4 mmHg’lik bir intraplevaral basınç gerekir. Sürfaktan (dipalmitol lesitin) alveollerin yüzey gerilimini azaltır.

             İntraplevral basınç sakin solunum esnasında -5 ve -9 cmH2O arasında değişir. Zorlu inspirasyonda -40 cmH2O’ya yükselirken, zorlu ekspirasyonda hafif pozitif olabilir. İntraalveoler ve ağız içi basınçlar hava akımı olmadığı zamanlarda birbirine eşittir. Alveol içi basınç inspirasyon esnasında -1, ekspirasyon esnasında +1 mmHg’ye yükselir. Maksimal inspirasyonda -40, maksimal ekspirasyonda 100 mmHg’ye kadar çıkabilir.

             Dik postürde intraplevral basınç tabandan apekse doğru gittikçe azalır. Bu nedenle yukarıdaki alveoller aşağıya göre daha fazla genişler. Sırtüstü yatan kişilerde ise bu ön arka çapta olur.   

            Akciğerler toraksa sadece hiler bölgede, ana bronşlar, arter ve venlerle bağlıdırlar. Göğüs duvarı, paryetal ve viseral plevra ile akciğerler arasında herhangi bir bağlantı yoktur. İntraplevral basınçtan dolayı akciğerler göğüs duvarına sıkı sıkıya yapışıktır. Bu nedenle inspirasyon esnasında genişleyen toraksla birlike akciğerler de genişler. 

            Solunum kasları bir yandan akciğerleri genişletirken, diğer yandan non-elastik doku direnci ve hava yollarında, hava akımına karşı oluşan dirence karşı da çalışırlar. AC fibrozu gibi restriktif hastalıklarda non-elastik doku direnci, astım gibi abstrüktif hastalıklarda ise solunum yollarının direnci artar.

  

SOLUNUM KASLARI

 

       INSPIRATUAR KASLAR

Diafragma (C2-4).

 

Yardımcı Solunum Kasları      Sternokleidomastoid (XI, C1,2)

     Skalen kaslar          (XI, C1,2)

     Üst trapez

     Serratus anterior     (C5-7)

     Pektoralis major     (C5-7)

 

Dış interkostal kaslar (T1-12)

 

       EKSPIRATUAR KASLAR

Abdominal kaslar  (T6-12)

 

İç interkostal kaslar (T1-12).

 

Yardımcı Solunum Kasları

     Pektoralis majör (klaviküler parça)

      Latissimus dorsi     (C6-8)

     Serratus anterior     (C5-7)

 

            ÖKSÜRME

 

 

            Diafragma tepesi toraksta, kenarları abdomende olan kubbe şeklinde bir kas tabakasıdır. Kaslınca kaudale doğru hareker eder ve toraksın vertikal çapını artırır.Dış interkostaller ise ön-arka çapı artırırlar. Toraks yanlara doğru fazla genişlemez.

 

            İstirahat halinde sadece diafragma çalışır. Efor esnasında, eforun şiddetine göre interkostal kaslar ve yardımcı solunum kasları da çalışmaya katılır.

 

            İstirahat halinde ekspirasyon pasif bir olaydır. İnspiratuvar kasların gevşemesi ve atmosfer basıncının etkisi ile olur. 

            Aktife ekspirasyon esnasında intraabdominal basınç artar, diafragma yukarı doğru itilir ve iç interkostallerin kasılmasıyla toraksın ön-arka çapı daralır.

 

            Öksürme özel bir ekspirasyon şeklidir. Derin bir inspiryumdan sonra, glottis kapanır, ekspiratuar kaslar kasılır ve intratorasik basınç yükselir. Sonra glottis aniden açılır ve akciğerlerdeki hava, trakeadaki sekresyonla birlikte dışarı verilir.

Tablo 1:Solunum Kasları.

  

SOLUNUM YOLLARI

             Solunum yollarında gaz değişimi respiratuar bronşiol, duktus alveolaris ve alveollerde olur (Resim 1). Nazofarinks-bronşiol arası boşluklarda gaz değişimi olmaz ve bu bölümler ölü boşluk olarak adlandırılır. Sakin bir inspirasyonda akciğer-lere 500 ml kadar hava girer. Bunun 150 ml’si ölü boşluklarda, 350 ml’si alveollerdedir.

      Trakea ve üst hava yolları silialı ve çok katlı yas-sı epitel, mukus salgılayan Goblet hücreleri, hiyalen kıkırdak ve kollajen lifler içerir. Aşağıya, alveollere doğru gittikce kıkırdak içeriği azalırken elastik kıkırdak artmaya başlar. Goblet hücreleri ve silialı epitel giderek azalır. Epitel hücreleri tek katlı yassı epitele dönüşerek incelir. Kollajen liflerin yerini elastik lifler alır ve düz kas oranı giderek artar.

      İnspirasyon sırasında genişleyen hava yolları ve alveoller, ekspirasyon sırasında elastik liflerin tonu-su ile pasif olarak daralır. Akciğerlerin kompliansı elastik lif oranındaki artışa bağlı olarak, aşağı doğru gittikce artar. Respiratuar bronşioller ve duktus alveolariste, sürfaktan etkisiyle yüzey gerilimi oldukça azalmıştır ve bu kısımlar en fazla genişler.

             Trigeminal, glossofaringeal ve vagal sinir farinks, larinks ve bronşların her seviyesinde bulunur. Bunların solunum yollarının duyusal, sempatik ve parasempatik innervasyonunu sağlar ve öksürük refleksinin afferentlerini oluştururlar.

 SOLUNUM YOLLARININ TEMİZLENMESİ

      İnspirasyon havasında pek çok bakteri, mantar ve patiküller bulunmakla birlikte ekspirasyon havası steril kabul edilir. Büyük patiküller mukosilier temizleme mekanizması ile, parankime ulaşan küçük partiküller ise alveoler makrofajlarca tutularak lenfatik drenajla temizlenirler.

             Burnun esas fonksiyonu havanın ısısını ve nemi ayarlamaktadır. Ayrıca solunum havasındaki büyük partikülleri filtre eder. Bronş ve bronşi-ollerde, Goblet hücrelerinden salgılanan mukus ufak partikülleri ve ozon, SO2 gibi suda çözünen gazları tutarak alveollerin zarar görmesini engeller. Bronş çapı 0,4 mm’ye indiğinde Goblet hücreleri kaybolur.

             Trakeadan terminal bronşiollere kadar uzanan silialı epitelin siliaları tek yönde hareketlidirler ve mukusu bu şekilde dışarı doğru iterler (Muko-siliar korunma mekanizması).

 DİFÜZYON ve VENTİLASYON/PERFÜZYON ORANI

             Gazlar sıvı ortamda çözünme eğilimindedirler. Bu gazların çözünebilme yeteneklerine ve parsiyel basınç farkına bağlıdır. Deniz seviyesinde, alveollerdeki pO2 100 mmHg, akciğer kapillerine gelen kandaki pO2 ise 40 mmHg kadardır. Normalde kan pulmoner kapillerde 0,7-0,8 sn kalır ve yaklaşık 0,3 sn içinde alveoler O2, kapiller kanla dengelenir. Difüzyonda bir bozulma varsa denge için geçen süre 0,3 sn’den daha uzun sürer. Fakat yine de bu 0,7 sn’den kısadır. Ancak egzersiz esnasında kanın alveollerde kalış süresi kısalır ve hasta hipoksemiye girebilir. CO2’nin çözünme yeteneği ve alveol-kan arasındaki parsiyel basınç farkı O2’den daha fazladır. Ayrıca CO2’in perfüzyonu karbonik anhidrazla katalize edilir.

             Normalde akciğerlerin perfüzyonu ventilasyon gibi bölgesel farklılıklar gösterir. Akciğer bölgelerinin ventilasyon ve perfüzyonlarının karşılaştırılması ventilasyon/perfüzyon (V/P) oranları ile gösterilir. Dik postürdeki normal bir kişide V/P oranı 0,8-0,85 arasında değişir. Ancak bu oran akciğer tabanında 0,6 iken, apekste 3,3’e yükselir. Alveoller hiç havalanmazken kanlanırsa V/P oranı sıfırdır ve kalbe geri dönen kan venöz özellik taşır. V/P oranı düştüğünde gaz değişimi bozulur ve kanda pCO2 oranı yükselir. Doku hiç kanlanmıyorsa V/P oranı sonsuzdur ve bu alveoller fizyolojik ölü boşluk olarak kabul edilirler. Fizyolojik ölü boşluğun arttığı veya V/P oranın azaldığı durumlarda hipoksi ve hiperkapni ortaya çıkabilir. Hiperkapni hiperventilasyonla düzeltilebilir. Ancak hipoksiyi düzeltmek zordur.

             CO2, alveolar membranı O2’den 20 kat daha hızlı geçer ve kanda pCO2 pek fazla yükselmez. Solunum merkezi O2’den çok pCO2’ye duyarlıdır ve pCO2 yükseldiğinde uyarılırak hiperventilasyona neden olur. Bu nedenle hiperkapni ancak alveoler hipoventilasyon durumlarında ve ağır solunum yetmezliğinde ortaya çıkar. Amfizemde ve AC rezeksiyonlarında difüzyon için gerekli solunum yüzeyi azalır ve hipoksi ile birlikte hiperkapni ortaya çıkabilir.

 HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

             Klinik değerlendirme:Solunum sıklığı dakikada 14-20 arasında değişir. Atelektazi, pnömoni, plörezi gibi perfüzyon bozukluklarında dakikadaki solunum sayısı artar (taşipne). Uykuda ve hipnotik alanlarda ise azalır (bradipne).

             İstirahatte solunum yüzeyeldir. Taşipne durumlarında, normal olarak solunumun amplitüdü (derinliği) artar (hiperventilasyon). Omurilik yaralanmalarında veya batıcı yan ağrısı varsa solunum hızlı, ancak yüzeyeldir. Bradipne, genellikle hipoventilasyon ile birlikte görülür.

             Solunum erkeklerde, spinal kord yaralanmalarında, ankilozan spondilitte ve ağrılı durumlarda diafragmatik tiptedir. Kadınlarda, batın içi kitle varsa vaya distansiyon durumlarında ise torakal tiptedir.

             Çeşitli akciğer hastalıklarında önceleri eforla ortaya çıkan, daha ileri durumlarda istirahat halinde de devam eden dispne (nefes darlığı) vardır. Dispnede bütün yardımcı solunum kasları solunuma katılır. Hasta raharsızlık duyar ve solunum sıkıntısı çeker.

            Tetraplejiklerde ve kosta kırıklarında paradoksal solunum görülür. Paradoksal solunumda göğüs boşluğu genişlerken interkostal kaslar ve kırılan kostalar içeri doğru çekilir.

             Göğüs genliği erkeklerde meme ucundan, kadınlarda memeler hariç bırakılarak ölçülmelidir. Normal insanda göğüs çevresi 5 cm’den fazladır. Ventilasyon bozukluklarında azalır ve 2 cm’nin altına iner.

 

            Muayenede her iki toraksın solunuma eşit katılıp katılmadığı gözlenmelidir. Bunu anlamak için yatan hastanın ayak ucunda durulmalıdır. Pnömotoraks, atelektazi, büyük lober pnömoni, plörezi ve ampiyemde, hasta taraf solunuma eşit katılmaz.

             Normal akciğer sesi havanın larinks, trakea, bronş ve alveollerden geçerken çıkardığı seslerin toplamıdır ve veziküler ses adını alır. Dinlemekle ekspirasyon inspirasyonun yarısı kadar sürer. Plörezi, pnömotoraks veya bronş lumeninin tıkandığı durumlarda AC sesleri zayıflar. Pnömoni gibi AC’lerin sıvı ile dolduğu durumlarda sadece larinksten kaynaklanan titreşimler duyulur.

             Komadaki bir hastada yumuşak damak felci ve yutakta salya birikmesine bağlı olarak hırıltılı solunum görülür.

             Üst solunum yollarında daralma varsa ise kalın ve kaba bir ek ses (ronflan raller) vardır İnspiryumda ıslık şeklinde ek bir ses duyulur ve interkostal aralıklarda çekilmeler gözlenir. Ekspiryum daha sessizdir. Küçük hava yollarında mukus veya bronkospazm varsa daha çok ekspirasyonda bir ıslık sesi (wheezing-sibilan raller) duyulur. Pnömoni gibi durumlarda ovuşturulan saçın çıkardığı sese benzer çıtırtı (krepitan raller) duyulabilir.

             Radyolojik değerlendirme:Uygun dozda çekilmiş bir radyogramda ilk 4 dorsal vertebra okunmalı, sonrakiler trakea ve damar gölgesi arkasında seçilememelidir. Radyogramlar değerlendirilirken önce kemik yapılar, sonra sırasıyla mediastinum ve akciğer alanları gözden geçirilmelidir. Vertebra ve kostalarda skolyoz, litik veya dejeneratif lezyonlar araştırılmalıdır. Mediastenin üst kısmında trakea, ortasında hiler bölge, alt tarafında kalp vardır. Mediasten bir yana itilmiş veya çekilmiş olabilir. Apeks, radyogramlarda klavikulanın üzerinde kalan alandır. AC alanlarının kontroluna buradan başlanmalıdır.

 Spirometrik Değerlendirme

       Akciğer Volümleri:

       Tidal Volüm (TV):Sakin bir solunum esnasındaki solunum hacmi. Normal bir insanda yaklaşık 500 ml’dir. Bunun 150 ml’si ölü boşlukta kalır, 350 ml’si alveolleri havalandırır.

       İnspiratuvar Rezervuar Volüm (İRV):Sakin bir inspirasyondan sonra maksimal inspirasyonla akciğerlere giren hava.

       Ekspiratuvar rezervuar Volüm (ERV):Sakin ekspirasyondan sonra maksimal ekspirasyonla verilen hava.

       Rezidüel Volüm (RV):Zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava. Normal bir erişkinde yaklaşık 1200 ml’dir.

       Restriktif hastalıklarda tüm AC volümleri azalmakla birlikte spinal kord yaralanmaların-da RV, ERV’deki azalmaya bağlı olarak artar.

       AC volümleri hastanın pozisyonu ve hastalığına göre farklılıklar gösterir. Spinal kord yaralılarda diafragma, karın kaslarının paralizisinden dolayı oturur pozisyonda daha rahat kasılır ve VC artar.

       Akciğer Kapasiteleri

       Vital Kapasite (VC):Maksimal bir inspirasyondan sonra, maksimal ekspirasyonla verilen hava (VC=İRV+TV+ERV). Vital kapasite doğrudan kas gücüne ve kompliansa bağlıdır. 19-20 yaşında pik yapar ve sonra her yıl %1 oranında azalır. Restriktif hastalıklarda, uykuda ve hipoventilasyonda azalır. VC bu nedenle başlangıçta supin pozisyonunda ölçül-meli ve hasta herhangi bir ortez kullanıyorsa,  takılı olmalıdır.

       Zorlu Vital Kapasite (FVC): Maksimal bir inspirasyondan sonra, olabil-diğince hızlı ve zorlu ekspirasyonla verilen hava. Amfizemde, zorlu ekspirasyon esna-sında küçük hava yollarının kollabe olma-sına bağlı olarak FVC, VC’den daha dü-şük bulunabilir. FVC yardımlı ventilasyon gereğini belirler. 500-1000 ml arasında ise mukus tıkacını engellemek için yardımlı öksürtme yapılmalı, 500 ml’nin altında ise trakeostomi açılmalıdır.

       Maksimal volanter ventilasyon (MVV -L/dk): 1 dakikada solunan maksimal hava miktarıdır. İşe bağımlıdır ve tek solunum testlerinden daha değerlidir. Solunum sıkıntısı olan kişilerde FEV1.0’ı 39 ile çarparak, doğruya yakın bir şekilde hesaplanabilir.

       Akım Hızı ve Akım Oranları:

       1nci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1.0): Normal bir insanda FVC 4-5 lt kadardır ve yaklaşık 4 sn sürer (Resim 4). FVC’nin %80’den fazlası ilk 1 sn’de verilir (FEV1.0/FVC>%80, FEV1.0>%80).

       Maksimal midekspiratuvar akış hızı (MMF%50=MEF25-75L/sn):FVC’nin %25 ve 75’ini oluşturan havanın ortalama maksimal akış hızı. Yine 200-1200 ml arasında kalan zorlu ekspirasyon hacminin akış hızı da (MEFR) aynı amaçla kullanılmaktadır (Resim 7)

       Maksimal inspiratuvar ve ekspira-tuvar ağız içi basınçlar inspiratuvar ve eks-piratuvar kas gücü ile iyi korelasyon gös-terir. MVV ise daha çok solunum kaslarının endurasyonunu gösterir. VC bu ikisinin yerine kullanılabilir ve ölçümü kolay, objektif ve tekraralanabilir bir parametredir.

         Portabl spirometreler kullanılabilir. Ancak bunların kalibrasyonu zaman zaman kontrol edilmelidir.

        Hastalarda pik ekspirasyon akış hızı (PEF) 6 L/sn’nin üzerinde olmalıdır. Daha az ise öksürmeye elle yardım edilmelidir.

        Noninvazif kan gaz monitörizasyonu, kapnografi, transkutan kan gaz monitörü veya oksimetri ile yapılabilir. Bunlar özellikle uyku esnasında kullanılabilir. VC %40’ın altında ise uykuda kan gaz monitörü gerekir.

 

VENTİLASYON BOZUKLUKLARI VE REHABİLİTASYONU

             Toraks veya akciğerlerin genişlemesi engellenmişse veya hava yollarında bir obstrüksiyon varsa akciğerlerin ventilasyonu bozulur. Ventilasyon kaybı ağırsa, bu genelikle ölüme neden olur Ventilasyon mekaniğini bozan hastalıklar, benzer özelliklerinden dolayı intrensek-obstrüktif (tıkayıcı) ve mekanik-restriktif (sınırlayıcı) olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Pulmoner rehabilitasyon sadece parankim hastalıkları ve astım gibi obstrüktif hastalıklarda değil, interstisyel fibrozis ve musküler paralizi gibi restriktif hastalıklarda da gereklidir. Pulmoner rehabilitasyon özellikle tetraplejikler olmak üzere spinal kord yaralı hasta rehabilitasyonunda önemli bir yere sahiptir.

             Obstrüktif hastalıklarda V/P oranı bozulur. Ağır hipoksemiye rağmen bu hastalar ökapnik veya hipokapnik olabilirler. Halbuki restriktif hastalıklarda alveoler hipoventilasyon vardır. Bu hastalarda hipoksi ile birlikte hiperkapni bulunabilir.

             Ventilasyon bozukluğu olan (restriktif) hastaların tedavisinde bazı yanlışlıklar yapılmaktadır. Bunlar ek oksijen verilmesi, inefektif intermittan basınçlı solunum ve özellikle solunum yolları enfeksiyonlarının tedavisinde aşırı ilaç kullanımı şeklinde özetlenebilir.

 

Restriktif Akciğer Hastalıklarında Rehabiliatsyon;

             Spinal kord lezyonları ve polinöropati gibi paralitik durumlarla ankilozan spondilit, akciğer dokusunun cerrahi olarak eksizyonu, plevra ve göğüs duvarı hastalıkları, interstisyel fibrozis gibi hastalıklarda akciğerlerin genişlemesi sınırlanır ve restriktif tip solunum ortaya çıkar. Primer parankim hastalıklarında restriktif değişikliklerle birlikte akciğerlerin perfüzyonu da bozulmuştur.

       Restriktif hastalıklarda ölçülen VC ve FVC yaşa, boya ve cinse göre beklenen değerlerin %80’inden daha düşüktür (Resim 5). FEV1.0/FVC normal veya azalmış olabilir. TLV azal-mıştır. Taşipne vardır ve solunum yüzeyeldir. Komplians azalmış ve elastik iş yükü artmıştır.

       Restriktif hastalıklarda, uyku esnasında hiperkapni ve özellikle uykunun REM döneminde hipoksi görülebilir. Hipoksi ve hiperkapni giderek artabilir ve solunum işi artan hasta uyanır. Bu durum tedavi edilmezse kor pulmonale ve kardiyak aritmilere neden olur. VC %40’ın altına düşerse hiperkapni görülebilir. PCO50 mmHg’nin üzerine çıkarsa oksihemoglobin desaturasyonu daha da ağırlaşır.

       Restriktif hastalıklarda ekspirasyon kaybı inspirasyondan fazladır. Bu hastalar özellikle enfeksiyon esnasında, sekresyon çıkaramazlar. Hava yollarındaki kronik mukus tıkacı V/P bozukluğuna, atelektazi, pulmoner infiltrasyon, AC infiltrasyonu, kor pulmonale ve kardiyopulmoner arreste neden olabilir. Uykuda öksürük refleksi baskılanabilir ve eğer mukus tıkaçları oluşursa ani hipoksi ve akut solunum yetmezliği gelişebilir. Kardiyomiyopatili hastalarda aritmiler ve kardiyak dekompansasyon gelişebilir. Bu nedenle mukus tıkaçları engellenmeli, oluşmuşsa derhal temizlenmeli veya etübe edilerek pnömoni riski azaltılmalıdır.

       Hipoksinin başlıca bulgusu ambulatuvar hastalarda başağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü ve bilinç bulanıklığıdır. Hızlı yüzeyel ve düzensiz bir solunum vardır. Kronik yorgunluktan dolayı sekresyon ve salgının kontrolu zorlaşır. Toraks ve karın hareketleri düzensizdir ve pür abdominal solunum vardır. Non ambulatuvar hastalarda benzer durumlar, özellikle enfeksiyon esnasında olmak üzere daha hafif olarak görülür.

       Önlemler: Akut solunum yetmezliğine eğilimi olan hastalarda erken ve etkili bir rehabilitasyon programına ihtiyaç vardır. Hasta bunun için çeşitli uygulamalara ek olarak, obezite, aşırı beslenme, fazla ısı, nem, şiddetli yorgunluk, kalabalık veya enfeksiyon ajanlarının bulunduğu yerlere ve özellikle geceleri sedatiflere karşı uyarılmalıdır. Grip ve bakterilere karşı aşılanmalı ve gerektiğinde antiviral ajanlar kullanılmalıdır. Solunum sıkıntısı olan SCI’li hastalar oturtulmalıdır.

       Tıbbi Tedavi:İyi bir hidrasyon, beslenme ve metabolik düzen sağlanmalıdır. Hipokalemi gibi elektrolit kayıpları kronik yorgunluğa neden olabilir. Kas iskelet nedenli solunum yetmezliğinde metilksantin uygulamasının bir etkisi yoktur. Hipoksi ve hiperkepni durumlarında sürekli kasılan diafragmanın yorgunluğu teofilinle artar veya diafragmanın kendini toparlaması gecikir. Bu nedenle kullanılmamalıdır. Bronkodilatatör ve KOAH tedavisinde kullanılan diğer ajanlar, restriktif hastalıklarda herhangi bir düzelme veya klinik yarar görülmemesine rağmen uzun süre kullanılmaktadır.

       Solunum kaslarının eğitimi: Restriktif akciğer hastalıklarının rehabilitasyonunda en önemli enstrüman solunum egzesizleridir. Kısa süreli rezistif inspirasyon egzersizleri spirometrik parametrelerde ve ağız içi basınç ölçümlerinde fazla bir artışa yol açmaz. Ancak bu yolla solunum kaslarının enduransı gelişir. Enduranstaki düzelme, VC ile (VC %30’un üzerinde ise) iyi korelasyon gösterir. VC %30’un altında ise hasta, özellikle efor ve enfeksiyon esnasında yadımlı solunuma ihtiyaç duyabilir. Ağır hastalar için yoğun egzersizler zararlı olabilir ve muhtemelen de fazla bir yarar elde edilemez. Ancak bu daha kötü ve daha iyi durumlardaki hastaların egzersiz progranıma alınmayacağı anlamına gelmez. Tüm hastalarda iyi sonuçlar alınabilir.

       Derin Solunum ve Akciğerlerin Şişirilmesi: Akciğerlerin sık sık şişirilmesi veya derin derin soluma, kısıtlı dokular için yapılan ROM egzersizlerine benzer. Kısa süreli mekanik şişirme ile solunum yollarındaki değişikliğe bağlı komplians azalması ve akut atelektaziler düzelir. 30 cm H2O’a kadar basınçlı, günde bir kaç kez yapılan maksimal inspirasyon statik kompliansta bir artışa yol açmaz. Kompliansta bir bozulma yoksa daha agressif tedaviler fazla bir işe yaramaz. Ancak eski hastalar, VC %50-60 oluncaya kadar derin solunuma devam etmelidirler.

       İntermitan pozitif basınçlı solunum (İPPB), portabl ventilatör veya mekanik bir cihaz ile düzenli aralıklarla yapılan maksimal inspirasyon yararlı olabilir. İnspirasyon bir ağızlık yardımı ile yapılabilir. Oral veya bukkal kaslar yeteri kadar güçlü değilse dudaklar özel bir apereyle desteklenmeli ve bir bantla tesbit edilmelidir. Bu şekilde hava kaçağı engellenir ve İC artar.

       Derin inspirasyon havayı tutmak kadar etkili değildir. Hasta maksimal inspirasyondan sonra glottisi kapayarak nefesini birkaç saniye tutarsa daha fazla akciğer alanı havalanabilir. Bu program eski hastalarda fazla yararlı değildir. Ancak akut dönem spinal kord lezyonlarında günde 3-4 kez tekrarlanırsa, İC yavaş yavaş artar ve atelektaziler engellenebilir. Travmatik tetraplejiklerde solunum kas egzersizleri, derin inspirasyonla kombine edilmelidir.

       Glossofaringeal Solunum (Kurbağa Solunumu): İnspiratuvar kapasiteyi artıran noninvazif bir yöntemdir. Kurbağa gibi amfibilere benzeyen bu özel solunum tipinde dudak, ağız, dil, yumuşak damak, farinks ve larink koordineli olarak çalışır. Hasta önce olabildiği kadar derin bir nefes alır, sonra dil ve fariks kasları ile ağız içindeki havayı ses tellerine doğru iter. Her bir manevradan sonra glottis kapanır. Bu şekilde dakikada 10-12 nefes alınarak tidal volüm ve yeterli dakika hacmi sağlanabilir. Her nefes, her biri yaklaşık 60-100ml hava içeren 6-10 manevra içerir. Ventilasyon ekipmanı yokken ancak birkaç dakika bağımsız olabilen hastalar bu yolla saatlerce nefes alıp verebilirler. Hasta eğitilirken bu ritm spirometre ile monitörize edilmelidir. Eğitimde manipülasyon ve video görüntüleme yararlı olabilir. Trakeostomi varsa akciğerlere pompalanan hava buradan dışarı çıkar ve glossofaringeal solunum başarılamaz.

       Sekresyonun Temizlenmesi:Sekresyonun temizlenmesi için öksürük refleksi sağlam ve pik ekspirasyon akış hızı yeterli olmalıdır (Resim 7). Restriktif solunum yetmezliği olan hastalarda pik ekspirasyon akış hızı, genellikle yeterli bir öksürük için gerekli olan 5-6 L/sn’lik düzeye ulaşamaz. Bazan bu rakam 1 L/sn’nin altına düşer. Orofaringeal kas yetmezliği de bunu sınırlar. Bundan dolayı, özellikle enfeksiyon gibi akut durumlarda sekresyon birikir ve hasta balgamını kontrol edemez. Solunum yolları oluşan mukus tıkaçla tıkanır ve hasta akut solunum yetmezliğine girebilir. Bu nedenle glottisi kapatamayan hastalarda entübasyon veya trakeostomi gerekir.

       Hasta solunum yollarının aspirasyonu ile rahatlar. Burun veya ağız yoluyla aspirasyon fazla etkili değildir ve iyi tolere edilemez. Endotrakeal tüple yapılan aspirasyon ise derin sekresyonları çıkaramaz ve bazı komplikasyonlara neden olabilir. Aspirasyon için kullanılan kateter ise sol ana bronşa sokulamayabilir. Bu ayrıca solunum yollarını irrite ederek enflamasyona ve sekresyonda artışa neden olabilir ve böylece daha distaldeki bronşların aspirasyonu gerekebilir. Mukus tıkaç lumene yapışmışsa atelektazi ve solunum yolu kollapsına yol açabilir.

       Solunum yollarının temizlenmesi için normal silia ve sağlam makrofaj aktivitesini de içeren mukusilier temizleme mekanizması sağlam ve pik ekspiratuvar akış hızı yeterli olmalıdır. Trakeostomi ve entübasyon bu sistemlere uymaz. Kronik bakteriyel kolonizasyon ve enflamasyon da mukosilier mekanizmayı bozar.

       Göğüs Perküsyonu ve Postural Drenaj: Çukurlaştırılmış el veya bir vibratörle hastanın göğsüne ritmik perküsyon uygulanabilir. Optimal göğüs perküsyonu astım, kronik bronşit, bronşiolit ve atelektazide yararlıdır. Pnömoni, viral bronşit ve rutin postoperatif tedavide yararsızdır. Göğsün perküsyonu akut paralizili durumlarda hipoksiye neden olabilir ve sekresyonu provake edebilir.

       Postural drenaj, göğüs perküsyonu ile sekresyonun lumenden ayrılması sağlandıktan sonra, akciğer segmentlerini boşaltmak için, yer çekiminden yararlanmak üzere hastanın değişik pozisyonlara getirilmesidir. Bu şekilde akciğerlerde biriken sekresyonun atılımı kolaylaşır. Sekresyon küçük bir alandaysa tek bir poziyon ve kısa bir uğraşı yeterlidir. Ancak bütün alanlarda sekresyon birikmişse her segment için ayrı bir pozisyon olmak üzere tüm pozisyonlar teker teker denenmelidir (Resim 8).

       Göğüs perküsyonu ve postüral drenaj, etkili kabul edilmesine ve sık sık uygulanmasına rağmen hastanede kalma süresi, morbidite insidansı, alevlenme ve ölüm oranları üzerine karşılaştırmalı çalışma yoktur. Bu yöntem kardiyopulmoner instabilite, hemoptizi, intrakranial basınç artışı veya aort anevrizması varsa kontrendikedir. Ayrıca tek başına yeterli öksürtmeden daha etkili de değildir. Sadece travmatik omurilik yaralı hastalarda, elle yardımlı öksürtme ile birlikte önerilmektedir.

       Yardımlı Öksürtme: Çeşitli yardımlı öksürtme teknikleri vardır. VC 1200-1500 ml’den daha düşük hastalarda derin inspirasyondan sonra daha iyi bir sonuç elde edilir. Derin bir inspirasyonu müteakip, göğüs duvarının kompresyonu veya karnın itilmesi veya her ikisi birden pik ekspiratuvar akış hızını 5-7 L/sn’ye yükseltebilir. Bunula birlikte ağır pulmoner yetmezlikte elle yardımlı öksürtme yetersiz kalabilir. Göğüs fizyoterapisi (perküsyon ve drenaj) gibi bu teknik te efor gerektirir ve sık sık tekrarlanmalıdır. Ağır skolyozu ve glottis yetmezliği olanlarda yeterli sonuç alınamaz.

 

Ağız tipi intermittan pozitif basınçlı ventilatör(İPPV)

Burun tipi İPPV

Oronasal İnterface tipi İPPV

İntermittan abdominal basınçlı ventilatör

Negatif basınç tankı tipi vücut ventilatörü

Dönen yataklar

Frenik sinir stimülatörü.

 

Tablo 2:Yardımcı solunum cihazları

      Restriktif patternde en etkili yerdımcı sistem mekanik ekspiratör-inspiratördür. Burada bir anestezi maskesi veya endotra-keal tüple pozitif basınçlı inspirasyonu taki-ben negatif basınçlı ekspirasyon sağlanır. Bu şekilde 80 cmH2O’luk bir basınç farkı sağlanabilir ve pik ekspiratruvar akış hızı 7-11 L/sn’ye çıkarılabilir. Bu sekresyon, mukus tıkacı ve diğer debrislerin atılması için yeterli bir kapasitedir.

       Mekanik inspiratör-ekspiratörden başka yardımcı solunum cihazları da vardır (tablo 2).

 

Obstrüktif Akciğer Hastalıklarında Rehabilitasyon;

       Obstrüktif akciğer hastalıklarının önemini anlatmak için amerikada yapılan epidemiyolojik çalışmalara bir göz atmak yeterlidir. Bütün amerikalıların %40-70’inin KOAH’lı(kronik obstrüktif akciğer hastalığı) olduğu, KOAH’tan ölüm oranın 1970’ten beri ikiye katlandığı ve ölüm nedenleri içinde 5’inci sırada olduğu, hastaların %50’sinin fonksiyonel kapasitesinin kısıtlandığı ve %25’inin ağır handikaplı olduğu bildirilmektedir. KOAH, ativiteyi sınırlayan hastalıklar içinde 4’ncü sırada yer almaktadır.

       Astım, bronşit, amfizem, bronşektazi gibi kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında 1’nci sn’deki ekspirasyon hacmi %80’in altına düşer (FEV1.0<%80 - Resim 6), MVV ve FEF yavaşlar. FEF‘deki yavaşlama daha erken bir bulgudur. Bu yavaşlama hem alt, hem de üst hava yollarının tıkanmalarında gözlenebilir. Ancak tıkanma alt tarafta ise ekspirasyon zamanı, üst tarafta ise inspirasyon zamanı uzamıştır.

           KOAH’ın dışında, uykuda üst solunum yollarında obstrüksiyon meydana gelebilir ve apne, hipopne gibi santral regülasyon bozuklukları gözlenebilir. Apne-hipopne nöbetleri girerek şiddetlenir ve sonra kaybolur. Üst solunum yollarındaki bu obstrüksiyon, inspirayonun başlangıcındaki normal refleks aktivitenin kaybı sonucu oluşan hipofaringeal kollapsa bağlıdır. Normal popülasyonun %3’ünde obstriktif uyku apnesi sendromu görülebilir. Nöromusküler veya glossofaringeal paralizisi olanlarda, kardiyopulmoner ve nöropsikiyatrik hastalarda bu daha da artar. Bu hastalarda elektrofrenik stimülatörler ve negatif basınçlı vücut ventilatörü gerekebilir.

       Fizyopatoloji: Kronik bronşit, amfizem, astım ve kistik fibrozis KOAH’nın en sık nedenidir. Bu hastalıklarda genellikle solunu yolu obstrüksiyonu ve parankimal bir akciğer hastalığı vardır. Allerji, enfeksiyon ve sigara, asbestozis gibi nedenlerle ortaya çıkan kimyasal enflamasyon gibi genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonudur.

       Kronik bronşit ve amfizem sigara içenlerde 3,5-25 kez daha sıktır. Günde 1 paket sigara içen tiryakilerin hepsinde zamanla amfizem gelişir.

       Amfizem alveol duvarlarında destrüksiyon ve distal nonrespiratuvar bronşlarda genişleme ile karakterlidir. Bundan dolayı ekspirasyon esnasında solunum yolları kollabe olur ve kronik obstrüksiyon ortaya çıkar. Kronik bronşit ve kistik fibroziste trakeobronşial mukus bezleri hipertrofiye uğrar. Mukus hipersekresyonu ve enfeksiyon ortaya çıkar. Kronik bronşit irreversibl olması, bronşial hiperaktivite olmaması, bronkodilatatörlee cevap vermemesi ve ventilasyon/perfüzyon oranlarında bozulma ile astmatik bronşitten ayrılır.

       Fizyopatolojik mekanizmaları anlaşılamamala birlilikte sigara ve diğer toksinlerin neden olduğu kronik inflamasyon ve mukosiliar temizleme mekanizmalarındaki bozulma suçlanmaktadır. Sonuçta mukus salgısı artar, solunum yolları tıkanır, rekurren enfeksiyonlar ortaya çıkar, solunum yolları ve alveollerde hasar meydana gelir, mukozal ödem, mononükleer hücre infiltrasyonu ve bazal membran değişiklikşikleri ortaya çıkar. Astım, kronik bronşite dönüşebilir.

       Obstrüktif hastalıkların gaz değişim yüzeyi büyük ölçüde azalır. Gaz değişimi ventilasyon, perfüzyon ve difüzyona bağlıdır ve bunların üçü de bozulmuştur. O2 ve CO2 difüzyonu bu gazların parsiyel basıncına, alveolar membran yüzeyine ve membranın kalınlığına bağlıdır. Gaz geçişi için kanın kapillerden geçişi için geçen sürenin 1/4’ü yeterlidir. Difüzyon azalırsa veya kan akış hızı artarsa arteriyel pO2, alveoler pO2’ye göre anlamlı ölçüde azalır. pO2’deki azalma pCO2’deki artıştan daha önca ortaya çıkar. Çünkü CO2’nin difüzyon oranı daha yüksektir.

       Hiperventilasyona rağmen hipoksi intrensek (obstriktif) AC hastalıklarının karakteristiğidir. Bazı hastalarda akut AC enfeksiyonu esnasında, solunum yetmezliği ortaya çıkabilir. Hipoksi ve asidozis nedeni ile vasküler direnç artar ve arteriyel hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gelişebilir.

       Hastaların Değerlendirilmesi: Hastanın genel sağlık durumu, psikolojik ve ekonomik durumu rehabilitasyon programını etkiler. Çeşitli ölçüm yöntemleri ile rehabilitasyonun etkisi objektif olarak gözlenmelidir. Ek olarak öksürük, hırıltılı solunum, göğüs ağrısı, nörolojik ve piskolojik durum, allerji, daha önceden var olan hastalıklar, travmalar ve daha önceki hastaneye yatışlar sorgulanmalıdır. Dispne ve solunum yetmezliği, solunum yolu enfeksiyonu veya başka bir akut durumla provake olabilir. Bu yılda birçok kez tekrarlayabilir. Bu hiperkapnik hastalarda daha sıktır.

       Beslenme de önemli. Serum albumin düzeyi, protein kaybı için iyi bir indikatördür ve spirometrik değerlerle hipoksiden daha iyi korelasyon gösterir ve rehabilitasyon potansiyeli için iyi bir tahmin yöntemidir.  Sigara ve alkol alışkanlığı ile ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Hipoventilasyon, ventilasyon/perfüzyon bozukluğu, mukus tıkacı ve uykuyla birlikte bozulan solum gibi nedenlerle, uykudaki gaz değişimleri değerlendirilmeldir.

       Tipik amfizemli hastalar asteniktir. Perküsyonla hipersonarite alınır. Dinlemekle solunum ve kalp sesleri azalmıştır. Ancak obstrüksiyonun şiddeti muayene ile anlaşılamaz. AC grafilerinde diafragma aşağı doğru kaymış ve düzleşmiştir. Kalp gölgesi uzamış ve daralmış, lateral grafilerde retrosternal radyolusen alan artmıştır. Periferal arterlerdeki genişlemeler (arborizasyon artışı) amfizemdeki ağır değişikliklerle iyi korelasyon gösterir. Difüzyon kapasitesi düşer. Arteriyel kan gazları istirahatte normal olmasına rağmen, egzersizde hipoksi gelişir. pCO2 normal veya düşüktür. Hastalarda siyanoz görülmez.

       Kronik bronşitli hastalar genellikle  kanlı canlı görünür. Enfeksiyon varsa öksürük, hırıltılı solunum, bazal raller ve sekresyon artışı vardır. Ardışık iki yıl içinde en az 3 ay süreyle atılan sekresyon, günde 100 ml’den fazladır. Ağır obstrüksiyon varsa MVV %50, yaş, ağırlık ve cinse göre belirlenen FEV1 %65, FEV1/FVC %70’ten düşüktür. Difüzyon kapasitesi bozulmaz. Egzersizde ventilasyon /perfüzyon oranı arttığı için pO2 ve pCO2 artar. Bu hastalar polisitemi, ödem ve sonuçta kor pulmonaleye eğilimlidirler. KOAH’lı hastaların büyük kısmı ne salt amfizemli, nede kronik bronşitlidir. Ancak her ikisininin de özelliklerini taşırlar. Hastaların yaklaşık %10’unda ise geçici bronkospazm vardır.

       Astım hava yollarında yaygın daralma atakları ve gece nöbetleri ile seyreder. Herhangi bir yaşta başlayabilirse de hastaların yarısında 10 yaşından önce başlar. Allerjik astımda aile öyküsü vardır. Ateş, ürtiker, egzema, bazı antijenlere karşı pozitif deri testleri, kanda İg E yüksekliği ve balgamda eozinofili vardır. Enfeksiyona bağlı astım ise ileri yaşlarda ortaya çıkar. Bunlarda enfeksiyon, yorgunluk ve dehidratasyonla kötüleşen solunum yolu daralması vardır. Deri testleri negatiftir. Bronşial kaslarda hipertrofi, mukozal ödem, mononükleer infiltrasyon ortaya çıkar. Bazal membran değişir ve kronik bronşit gelişir. Obstrüksiyon ağırsa hiperkapni görülebilir.

       KOAH’da solunum fonksiyon testlerinde hava tuzağı gözlenir. FEF yavaşlamış, ekspirasyon süresi artmıştır. RV ve TLV genellikle artmıştır. FEV1 1500 ml’nin altındadır ve her yıl 45-75 ml azalır. 750 ml’nin altına düştüğünde hastaların %30’u ilk 1 yıl, %50’si üç yıl içinde ölür. Arteriyel pO2 supin pozisyonunda düşer. Bu nedenle uykuda desaturasyon epizotları görülebilir.

       Solunum fonksiyon testleri hastaların fonksiyonel kayıplarını çok iyi göstermez. Bu amaçla performans testleri daha kullanışlıdır. Performans testleri yürüme bandı, bisiklet ve kol ergometreleri ile ölçülebilir.

       Medikal Tedavi: Metilksantin, adrenerjikler (özellikle b2 agonistleri) ve antikolinerjikler reversibl bronkospazmı yenebilir. Aerosol şeklindeki preparatlar etkili değilse veya hasta kullanamıyorsa oral verilmelidir. Teofilin bir bronkodilatatör olarak diafragma yorgunluğunu azaltır, kardiyak autputu artırır, mast hücre degranülasyonunu inhibe eder ve mukosilier temizlenmeyi güçlendirir. Bronkodilatatörin etkili olduğunu söyleyebilmek için FEV1, %20’den fazla artmalıdır. Profilaktik olarak verilen kromalin sodyum mast hücre membranını stabilize eder ve bronkokonstrüktör medyatörlerin salınımını baskılayabilir.

       Gerektiğinde ekspektoran, mukolitik ve antibiyotik kullanılmalı, yeterli sıvı alınmalı ve hava nemlendirilmeldir. Hafif nazal O2 verilmesi hipoksiyi azaltır, performansı düzeltir. Enfeksiyon esnasında erken müdahale gerekir.

       Genel Önlemler ve Hasta Bakımı: KOAH’lı hastaların yaşam kaliteleri bozulmuştur. Depresyon ve sosyal ilişkilerdeki bozulma durumu daha da zorlaştırır. Bu nednele bu hastaların psikososyal desteğe ihtiyaçları vardır. Sigarayı bırakmak için nikotin aromalı sakızlar, korkutma taktikleri ve programlı bırakma yöntemlerinden biri denenmelidir. Hastalar respiratuvar distres durumlarında aşırı ilaç kullanırken aralarda ilaç kullanmama eğilimindedirler. Bu nedenle ileç programının önemi vurgulanmalıdır. Hastalar kirli hava, polen, aerosol, aşırı nem, stres ve enfeksiyonlardan korunmalıdır. Yeterli sıvı alımı ile iyi bir hidrasyon sağlanmalıdır. Hastaların yaklaşık %50’si yanlış veya yetersiz beslenir. Karbonhidratlardan zengin beslenme CO2 üretimini artırır. Yetrersiz beslenme rejenerasyon kapasitesini sınırlar ve fonksiyonlar üzerine olumsuz etki yapar. Abdominal distansiyon dispneyi artırır. Hastalar yemeği küçük lokmalar halinde, yavaş yavaş ve iyice çiğneyerek yemelidirler. Dispne sıklıkla korku ve paniğe neden olur. Bu da durumu daha da kötüleştirir. Gevşeme egzersizleri stres ve anksiyeteyi azaltabilir. Dudakları büzerek yapılan karın solunumu gevşemeyi kolaylaştırı.

       Yardımcı Tedavi Uygulamaları: Hastaların yaklaşık %60’ı inhalasyon şeklinde alınan ilaçların dozunu ayarlayamaz. Bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Hastaların öksürüğü yetersiz olabilir. Derin bir solunumu takiben kısa ve patlayıcı öksürmeler etkili olabilir. Perküsyon ve postural drenaj, kronik bronşit gibi 30 ml’den fazla sekresyon atılan durumlarda kullanılabilir.

       Bazı komplikasyonsuz hastalarda sekresyonu temizlemek için mekanik inspiratör-ekspirattör kullanılabilir. Anksiyetede sıklıkla sıkıntılı, yüzeyel ve hızlı solunum vardır. Bu ventilasyona katılan yüzeyleri azaltır vr solunum yollarını daraltarak direnci artırır. Dudakları büzerek yapılan diafragmatik solunum, solunum yollarının direncini azaltır. Bunun için burundan nefes alınmalıdır. Ekspirasyon esnasında karın itilerek yardımcı olunabilir. İnspirasyondan sonra nefesin 5 sn kadar tutulması ventile olan akciğer alanlarını genişletir. Bu şekilde mikroatelektazile engellenebilir. pO2 55-60 mmHg’den düşükse ek oksijen vermek gerekir.

       İnspiratuvar rezistif egzersizler solunum kaslarının kuvvet ve enduransını artırırlar. Hiperkapni varsa inspiratuvar kaslarını aşırı yüklemekten kaçınmalıdır. Bu hastalarda solunum kasları ökapnik hastalarda daha zayıftır.

       Solunum Egzersizleri: KOAH’lı bir hasta için ölçülen maksimal dirençli solunum egzersizleri, maksimal efor düzeyinde ölçülen ventilasyon düzeyine yakın veya eşit bir yük getirir. Bu hastalarda egzersiz esnasında hipoksi ve ağır hastalarda hiperkapni ortaya çıkabilir. Hastaların çoğunda, aerobik egzersizler esnasında  maksimal kalp atım oranı veya dakikadaki oksijen tüketimi beklenen değerin %60-70’inin üzerine çıkamaz. Maksimal O2 tüketimi bu hastalarda çok kullanışlı olmamakla birlikte, hastaların günlük yaşam aktiviteleri ile iyi korelasyon gösterir ve pulmoner rehabilitasyon programı esnasında anlamlı derecede artar.

       Ağrı, yorgunluk, dispne gibi durumlar egzersize uyumu kısıtlar. Ancak klinikte kullanılan efor testleri ile hastaların efora uyumu testedilebilir. Maksimal kalp hızının %80-85’i ile yapılan yürüme, merdiven çıkma, kalistenik egzersizler (cimnastik), bisiklet ve su içi egzersizler önerilebilir. Üst ekstremitelerin progressif rezistans egzersizler ile güçlendirilmesi de programın bir parçasıdır. Hastalar 10-12 hafta süreyle, günde 2 kez pedal çevirebilirler. 12 dk süreli yürüme veya 15 dk süreyle inspiratuvar kas egzersizleri günde bir kaç kez tekrarlanmalıdır.

       Yoğun bir rehabilitasyon programından sonra hasta sigaradan uzak durmalı, bronşial hijyene, solunum ve kondüsyon egzersizlerine, oksijen tedavisine ve sekresyonun temizlenmesine dikat etmelidir. Bu şekilde hastanın efor kapasitesi, bağımsızlık düzeyi ve yaşam kalitesi artar, tedavi masrafları azalır.