Giriş

Her hangi bir zaman diliminde, erişkin popülasyonun yaklaşık %10’unda boyun ağrısı vardır. Bu sıklık bel ağrısı ile aynıdır, fakat bel ağrısına göre istirahat alan (işine ara veren) hasta sayısı daha azdır ve hastaların %1’inden daha azında nörolojik kayıp bulunur.

Servikal omurgayı tutan klinik hastalıklar; a) boyun ağrısının ön planda olduğu ve b) ekstremite ağrısının ön planda olduğu ve/veya nörolojik disfonksiyona neden olan hastalıklar şeklinde kategorize edilebilir.

Boyun ağrısına neden olan hastalıklar; servikal strain, internal disk hasarı/diskojenik ağrı, servikal faset kaynaklı ağrı, servikal “wiplash”sendromu ve miyofasial ağrı şeklinde sıralanabilir. Ekstremite semptomlarının daha belirgin ve/veya nörolojik disfonksiyonu olan hastalıklar ise servikal radikülopati ve servikal spondilotik miyelopati’dir.

Burada servikal spinal hastalıklar gözden geçirilmiştir. Boyun hastalıklarının menajmanı, akut boyun travmalı hastaların değerlendirilmesi ve servikal radikülopatinin tanı ve klinik özellikleri bu makalenin konusu dışındadır.

Anatomi

Servikal omurga 7 omurdan oluşur. Oksiput ve 1. servikal vertebra arasındaki artikülasyon (atlantooksipital eklem) yaklaşık olarak fleksiyon ve ekstansiyonun 1/3’ünü, lateral fleksiyonların ise 1/2'sini sağlar. 1 ve 2. omurlar arasındaki artikülasyon (atlantoaksiyel eklem) ise rotasyonların %50’sini sağlar. 2. ve 7. vertebralar arasındaki eklemler fleksiyon ve ekstansiyonun 2/3'ünden, rotasyon ve lateral fleksiyonların %50’sinden sorumludur.

En ağır yaralanmalar ve en fazla aşınma/yıpranmalar C4 - 7 arasında olur. Bu bölgede içerisinden C5, C6 ve C7 sinir kökleri geçen intervertebral foramenler bulunur. C3-C7 spinal segmentlerde, intervertabral disklerin posterolateral kenarında ve intervertebral foramanelerin anteromedial kısmında unkovertebral artikülasyon (Luschka eklemleri) bulunur. Bu eklemler gerçek bir sinoviyal eklem değildir, fakat disk dejenerasyonu ile birlikte hipertrofi gelişebilir ve intervertabral foramenin daralmasına neden olabilirler. Bu foraminal daralma servikal radikülopatinin en sık nedenidir.

Servikal ve trapez kasların iki major fonksiyonu vardır: a)baş ve boyun hareketlerini ve dizilimini korumak ve desteklemek ve b)spinal kolon mekanik stres altında olduğunda omuriliği ve spinal sinirleri korumak.

Servikal omurganın boyun kasları tarafından sağlanan hafif bir lordozu vardır. Lordoz dejeneratif değişikliklerde azalabilir ve hatta (ağır dejeneratif değişikliklerde) tersine dönebilir. Belirgin torakal kifozu olan hastalarda lordoz daha belirgin hale gelebilir. Ancak spinal dizilimdeki (alignment) bu değişikliklerin ağrıya neden olup olmadığı kesin değildir.

Nöroanatomi: 8 adet servikal spinal sinir vardır. Her biri, ventral (ön) ve dorsal (arka) olmak üzere, spinal korddan çıkan iki spinal kökten oluşur. Ventral kökler spinal kordun ventral boynuzundaki alfa motor nöronlardan gelen efferent motor lifleri içerir. Dorsal kökler, dorsal kök ganglionundaki hücrelerin primer duyusal afferent liflerini taşır. Dorsal ve ventral spinal kökler birlikte spinal siniri oluşturur.

Spinal sinirler daha sonra dorsal primer ramus ve ventral primer ramus olmak üzere iki dala ayrılır. Dorsal ramus bölünerek boyunun arka bölgesindeki musküler, kutanöz ve artiküler yapıların innervasyonunu sağlar. Ventral dallar prevertebral ve paravertebral kasları besler ve üst ekstremiteyi innerve eden brakial pleksusu oluşturur. Servikal duyusal dermatomlar Şekil 1'de gösterilmiştir.

 

Şekil 1: Servikal dermatomlar. Servikal ve T1 dermatomlarının şamatik prezentasyonu. C1 dermatomu yoktur. Sinir kökü sendromlu hastalar tutulan sinirin dermatomunda ağrı, parastezi ve duyuda azalma hissedebilirler.

 

Miyotomlar spinal sinirler tarafından innerve edilen kas gruplarıdır. Diyafragma C3-C5 spinal sinirler tarafından innerve edilir ve C5'in üzerindeki spinal kord yaralanmaları respiratuvar paraliziye neden olabilir.

Omurganın dejeneratif değişiklikleri ventral kökleri sıkıştırabilir ve fokal kuvvet kaybına neden olabilir. Farklı seviyelerdeki sinir kökü tutulumlarına ait spesifik bulgular aşağıda tartışılmıştır.

Klinik sınıflama

Bir çok uzman ve kurumu temsil eden “Boyun Ağrısı Çalışma Grubu” boyun ağrısı için, klinik tablonun şiddetine göre bir klasifikasyon sistemi önermiştir.

1. Derece (Grade I) : Major patoloji bulgusu yok ve günlük aktiviteleri çok az etkiliyor

2. Derece (Grade II): Major patoloji bulgusu yok, fakat günlük aktiviteleri etkiliyor

3. Derece (Grade III): Nörolojik bulgu ve belirtilerle birlikte boyun ağrısı (radikülopati)

4. Derece (Grade VI): Majör bulgularla birlikte boyun ağrısı (kırık, miyelopati, neoplazma, spinal enfeksiyon gibi)

Bu sınıflandırma durumun aciliyetini değerledirmede ve uygun yaklaşımı belirlemede yardımcı olabilir.

Ciddi bir hastalığı düşündüren bulgular (kırmızı bayraklar)

Akut ve kronik boyun ağrıları en çok omurganın dejeneratif değişikliklerine bağlıdır. Ancak ilave diagnostik ve terapötik adımlar gerektiren daha ciddi patolojileri düşündüren bulgu ve belirtilere dikkat etmek gerekir (Tablo 1)

                Yakın bir tarihte düşme veya ciddi bir travma öyküsü.

                Açıklanamayan kilo kaybı

                Ateş veya titreme

                Kanser öyküsü

                İmmunosupresyon

                İntravenöz ilaç kullanımı

                Kronik steroid kullanımı

                Nörolojik bulgu veya belirtiler (kolda beceri kaybı, yürümede güçlük, mesane veya barsak disfonksiyonu, Babinski belirtisi)

Tablo 1:Boyun ağrılı hastalarda ciddi  bir hastalığı akla getiren semptomlar

 

Boyun ağrısı ile başvuran hastalarda aşağıdaki belirtiler potansiyel olarak ciddi bir hastalığı akla getirir.

●Yaşlı hastalarda vizüel semptomlara, baş ağrısına ve omuz veya kalça çevresinde ağrıya eşlik eden boyun ağrısı polimiyaljia romatika veya dev hücreli arterit gibi romatolojik bir hastalığa bağlı olabilir.

●Ateş, titreme, açıklanamayan kilo kaybı, immunosupresyon, kanser veya intravenöz ilaç kullanımı tümör veya enfeksiyon şüphesi uyandırmalıdır.

●Kolda beceri kaybı, yürümede güçlük, barsak veya mesane disfonksiyonu, pozitif Babinski bulgusu gibi nörolojik bulgu ve belirtilerle birlikte olan boyun ağrısı servikal miyelopatiye bağlı olabilir.

●Boyunun fleksiyonu ile meydana gelen şok benzeri parastezi (Lhermitte fenomeni) orta hat disk hernisi nedeni ile servikal kord basısını veya spondilozu akla getirir, fakat multipl skleroz plakları gibi intramedüller bir patolojinin de bulgusu olabilir.

●Ön boyun (boğaz) bölgesi spondiloza bağlı ağrılar için tipik bir yayılma bölgesi değildir, bu bölgenin ağrılarında omurga dışındaki nedenler akla gelmelidir.

●Yakın bir tarihte ciddi bir düşme veya travma öyküsü varsa hasta immobilize ve stabilize edilmeli ve ambulansla acile gönderilmelidir. Travmalı hastaların değerlendirilmesi ayrı bir konudur.

Semptomların kronikleşme eğilimini gösteren bulgular (sarı bayraklar)

Persistan boyun ağrısı için prediktif faktörler; ileri yaş, eşlik eden bel ağrısı, boyun travması, baş ağrısı, ağrının yayılması, ağrının işle ilgili olması ve daha önceki boyun ağrısı atakları olarak sıralanabilir.

Aksiyel boyun ağrısı sendromları

Boyun ağrısı çeşitli nedenlere bağlı olabilir. Yatkın hastalarda RA, SpA, PMR veya kemik metastazı gibi sistemik hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Aksiyel boyun ağrısının en sık etyolojik nedeni dejeneratif değişikliklerdir. Aşağıda romatolojik, onkolojik ve enfeksiyöz etyolojilerin hikaye ve muayene bulgusu olmayan hastalar için tanıya yaklaşımlar tanımlanmıştır.

Servikal strain:  Nonspesifik bir tanıdır. Klasik olarak servikal ve dorsal kaslarda spazmla birlikte servikal paraspinal kas ve ligamentlerin yaralanmasını tanımlar. Nörolojik disfonksiyon yoksa boyun ve trapeziustaki akut aksiyel ağrılar için servikal strain tanımı makul bir tanıdır.

Servikal strain kötü postür ve uyku alışkanlıkları gibi gündelik yaşamdaki fiziksel stresin bir sonucu olabilir. Tipik semptomları; sırtta veya omuzda hissedilen ağrı, sertlik ve gerginliktir ve en fazla 6 hafta sürer.

Yakınmaları beklenenden daha uzun süre devam eden (kronik) hastalarda semptomlar nonspesifik kabul edilmemelidir. Tek başına kas ağrısı rutin nosiseptif ağrı olarak kabul edilemez.

Kronik ağrının potansiyel mekanizmaları; servikal diskojenik ağrı, faset kaynaklı ağrı, servikal spondilotik miyelopati, servikal radiküler ağrı, miyofasial ağrı ve santral – veya periferal- nöropatik ağrıdır.

Servikal Spondiloz: Servikal spondiloz terimi yumuşak doku, disk veya dejeneratif kemik lezyonlarını içeren değişik patolojiler için kullanılmaktadır. Servikal omurgadaki patolojik değişiklikler 30 yaş üstü bazı yetişkinlerde radyografide görülebilir. Anormallikler; a) vertebra gövdelerinde osteofit formasyonu ile birlikte intervertebral disklerde sekansiyel değişiklikler ve b)faset eklem ve laminal arktaki değişiklikleri içerir. Bunlar normal yaşlanmadan patolojik duruma geçiş sürecidir.

Radyografik değişikliklerin derecesi ile ağrının varlığı veya şiddeti arasındaki korelasyon zayıftır. Asemptomatik bireylerdeki radyografik değişikliklerin sıklığı göz önüne alındığında servikal spondilozun klinik varlığının net ayırımını yapmak zordur.

Servikal diskojenik ağrı: Servikal dejeneratif disk hastalığı klinik bir sendromdan çok radyolojik bir tanıdır. Semptomatik ve asemptomatik hastalardaki x-ray çalışmalarında sık görülür. 11 yıllık prospektif longitüdinal bir çalışmada asemptomatik 221 olgunun %81'inde, MRI'da progressif disk dejenerasyonu saptanmıştır. Bu nedenle diske bağlı boyun ağrısı olan semptomatik hastaları tanımlama için diğer terimler; servikal disk yırtılma (disruption) sendromu veya servikal diskojenik ağrı terimleri önerilmiştir. Servikal diskojenik ağrı boyun ağrılarının en sık nedenidir.

Servikal diskojenik ağrı; servikal disk hernili hastaların aksine, enflamasyon olsun veya olmasın disk mimarisindeki bozulmaya bağlı mekanik ağrıyı ifade eder. İntervertebral diskteki dejeneratif süreç; disk, vertebral son plaklar (endplate) ve faset eklemler arasındaki basıncın efektif dağılımındaki yetersizlik ile ilişkilidir.

Servikal diskojenik ağrıda aksiyel ağrı ekstremite ağrısından daha şiddetlidir. Ekstremite ağrısı olabilir, fakat spinal sinir kökü sıkışmasından ziyade somatik yansıma sonucu hissedilir. Araba kullanma, okuma veya bilgisayar başında çalışma gibi durumlarda, aynı pozisyonda uzun süre kalınca semptomlar genellikle şiddetlenir. Genellikle kaslarda gerginlik ve spazmla birliktedir.

Muayenede boyun hareketleri ile aksiyel boyun ağrısı artar, ROM kısıtlıdır ve nörolojik bulgular normaldir. Dejenerasyonun derecesini gösteren MRI görüntüleri semptomatik ağrılı diski göstermede yetersizdir, çünkü asemtomatik dejeneratif değişiklikler yaygındır.

Servikal faset sendromu: Zigoapofizyel (faset) eklem aksiyel ağrıya neden olabilir ve muhtemelen wiplash yaralanmalarına bağlı boyun ve baş ağrılarının en sık nedenidir. Hastalarda genellikle fleksiyon-ekstansiyon tipi ani bir yaralanma veya boynun sürekli ekstansiyona geldiği bir meslek öyküsü vardır.

Ağrı genelikle orta hattadır veya hafifce bir yana doğru yayılır. Semptomlar somatik olarak omuza, periskapular bölgeye, oksiputa ve proksimal ekstremiteye yayılabilir. Diskojenik ağrıda olduğu gibi aksiyal semtomlar ekstremite semtomlarından daha fazladır.

Ne yazıkki tanıyı doğrulayacak spesifik bir öykü veya görüntüleme bulgusu yoktur. Floroskopi rehberliğinde yapılan bir miktar lokal anestezikle ağrının geçmesi kesin tanı testi olarak kabul edilir.

Whiplash injuri: Servikal “wiplash” sendromu servikal omurgada ani bir fleksiyon/ekstansiyona hareketine neden olan travmatik olaya bağlıdır. Wiplash semptomları şiddetli ağrı, spazm, ROM'da kısıtlanma ve oksipital baş ağrısına neden olur. MRI, CT, X-ray veya kemik sintigrafisinde saptan bulgular çok hafif olmakla birlikte ağrı kalıcı olabilir. Genellikle yumuşak dokular, spinal sinirler, intervertebral disk, posterior longitüdinal ligament, interspinöz ligamentler, alar ligamentler, faset eklemler veya diğer osseöz yapılardan bir çoğu zedelenmiş olabilir.

Yaralanma sık olmasına rağmen henüz tam anlaşılamamıştır. Vaka kontrollu bir çalışmada motorlu araç kazası geçiren 1843 sürücüyü içeren kontrollü bir çalışmada %26 oranında bir günden uzun süren boyun ağrısı saptanmış ve wiplash injüri için 8 risk faktörü tanımlanmıştır; kadın olmak, genç olmak, daha önce boyun ağrısı öyküsü olması, arkadan çarpma, sabit araç içinde olma, çarpma şiddeti, haksız olmak ve monoton çalışmak. 47 çalışmayı değerlediren sistematik bir araştırmada wiplash injürili erişkinlerin yaklaşık %50’si bir yıl içinde boyun ağrısı sendromu bildirmektedir.

Durumun patolojisi açık değil. Mikrovasküler kanama ve enflamatuvar mediatörlerin lokal salınımı akut semtomları açıklayabilir. Fakat bazı hastalar aylarca veya yıllarca semtomatik kalabilir. Yumuşak doku hasarı bozukluğun derecesi ile ilişkili olabilir. Yüksek rezolüsyonlu MRI kullanılarak yapılan bir çalışmada eski wiplash yaralanma öyküsü olan (ortalama 6 yıl) ve yaralanmadan sonra semptomların en az 3 ay sürdüğü hastalarda özellikle alar ligametler olmak üzere yumuşak doku hasarı saptanmıştır. Bu bulgu kontrol grubunun MRI görüntülerinde görülmemiştir.

İngilterede yapılan bir çalışmaya göre bir yıl süren (uzun) ağrının en önemli prediktörü olarak arkadan çarpma sonrası ağrının şiddeti ve tazminat davalarının varlığı gösyerilmektedir. Boyun mobilitesi; ağrı semptomlarına ek olarak, wiplash injüri sonrası bir yıldaki dizabilite prediktörü olan diğer önemli bir risk faktörüdür. Kronik wiplash semptomları farklı kültürel beklentilerle de ilgili olabilir. Wiplash yaralanma sonrası Kanadalı ve İngilizlerin %50 sinde kronik boyun ağrısı beklenirken bu oran Litvanyalı ve Almanlarda çok düşüktür. Avustralyada wiplash yaralanmaya bağlı ağrılar için maddi tazminatın kaldırılmasıyla ağrı ve fonksiyonel durumda iyileşme olduğu saptanmıştır.

Servikal miyofasial ağrı: Tetik noktalar, gergin bantlar ve basınca karşı hassasiyetle birlikte bölgesel ağrı miyofasial ağrı olarak adlandırılır. Miyofasial ağrı boyun veya omuzda ağrıya neden olan her hangi bir patolojik durumun nonspesifik bir belirtisi olabilir. Miyofasial ağrı kas sensitivitesi, depresyon, anksiyete ve insomniaya eşlik edebilir ve fibromiyaljinin daha lokalize bir varyantı olabilir. Kasların kronik zorlanmasının (overuse) veya doğrudan travmanın miyofasial ağrı ve tetik nokta gelişiminde bir rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Diffuz idiyopatik skeletal hiperostoz: DISH ligament ve tendon insersiyolarında uygunsuz kemik depozisyonu olan bir sendromdur. Büyük osteofitler biraz asimetrik şekilde komşu vertebra gövdesine bağlanır. Tanıda spinal grafide 3 kriter baz alınır;

●En az bitişik 4 vertebrada anterolateral yönde kalsifikasyon veya ossifikasyon

●İntervertabral disk yüksekliğinin rölatif olarak korunmuş olması ve primer dejeneratif disk hastalığına bağlı belirgin değişikliklerin olmaması

●Apofizyal eklem ankilozu veya sakroiliak eklem erozyonu, skleroz veya intraartiküler kemik ankiloz olmaması.

DISH sertlik, mobilite kaybı ve ağrı ile birlikte olabilir, fakat genellikle asemptomatiktir. Hiperostoz sonucu olan kemik füzyonu, kaynamış segmentlere bitişik segmentlerde mekanik ağrıya neden olabilir. Belirgin anterior vertebral hiperostoz disfajiye neden olabilir.

Ekstremiteye yayılan ağrıya ve/veya nörolojik disfonksiyona neden olan sorunlar

Servikal spondilotik miyelopati: Servikal spondilotik miyelopati; dejeneratif değişikler sonucu oluşan spinal kanaldaki daralmaya bağlı spinal kord yaralanmasını veya disfonksiyonunu tanımlar. Hastalarda kuvvet kaybı, koordinasyon bozukluğu, yürüme bozukluğu, mesane ve barsakta retansiyon veya inkontinans ve seksüel disfonksiyon gibi çeşitli nörolojik kayıplar görülür. Ayıtıcı tanıda MS, siringomiyeli, tümör, epidural abse, ALS dışlanmalıdır. Spondilitik miyelopatiyi diğerlerinden ayırmak, erken cerrahi dekompresyon ve optimal nörolojik düzelme için kritik öneme sahiptir.

Servikal radikülopati: Servikal radikülopati; ağrı, refleks, kuvvet ve duyu kayıpları ile kendini gösteren spinal sinir köklerinin disfonksiyonunu tanımlar. Servikal foraminal spondiloz, servikal disk hernisi, hepes zoster, Lyme radikülopatisi ve diyabetik poliradikülopati gibi bir çok patoloji servikal radikülopartiye neden olabilir. Ancak omurganın dejenetaif değişikliklerinin diğer nedenlere göre çok daha sık olduğu, olguların %70-90'ını oluşturduğu bildirilmektedir.

Boyun ağrısının non-spinal nedenleri

Torasik outlet sendromu (TOS): TOS üst ekstremiteye yansıyan boyun ve omuz ağrısı ve çeşitli nörovasküler bulgu ve belirtilere neden olabilir. Üst ekstremitede uyuşma, güçsüzlük ve şişlik hissi şeklindeki triad güçlü şekilde TOS’u akla getirir. Muayenede pozitif Roos testi (kol başın üzerinde ve abduksiyonda olmak üzere tekrarlı ve gayretli el kavrama) veya pozitif Adson testi (kol abduksiyonda ve arkaya ekstansiyonda, baş ipsilateral çevrili ve hasta inspirayon yapınca radial nabız sınırlanır) saptanabilir.

Herpes zoster (Zona): Zona nörolojik bulgu olmadan tek taraflı radiküler semptomlara neden olabilir. Ağrının başlamasından sonraki bir kaç gün raş görülmeyebilir.

Diyabetik nöropati: DM vaza vazorumların vaskülitine bağlı çeşitli nöropatik ağrı sendromlarına neden olabilir. Servikal ve torasik poliradikülopati, pleksopati ve periferal sıkışmalar boyun, torasik, skapular ve ekstremite ağrı ve/veya zayıflığına neden olabilir.

Diğer nedenler: Boyun ağrılarının ayırıcı tanısı geniştir. Boyun ağrı yakınmalarının büyük çoğunluğu kas-iskelet kaynaklı nedenlere bağlı olsa da, başka birçok neden boyun ağrısı ve diğer semtomlara yol açabilir. Boyun ağrılı hastayı değerlendirirken aşağıda ayrıntıları ile verilen listedeki durumların tanısında eşlik eden semtomlara (ateş, ense sertliği, diffuz eklem ağrısı gibi) dikkat etmek gerekir.

Malignensi: Tümörler servikal spinal kolonu tutabilir●Vasküler: Şüphe varsa vertebral arter veya karotid arter tetkiki gerekir

Kardiyovasküler: Anjin ve miyokard enfarktüsü (boyun, göğüs ve kol semptomları servikal radiküler semptomları taklit edebilir)

Enfeksiyon: Faringeal abse, menenjit, subdiafragmatik abse, herpes zoster, Lyme hastalığı

Vizeral: Özofagus obstrüksiyonu, bilier hastalık, apikal akciğer tümörü

Omuzdan yansıyan ağrı: İmpingement, adezif kapsülit, rotator cuff yırtığı

Romatolojik: PMR, FMS

Nörolojik: Servikal distoni, gerilim baş ağrısı, Chiari malformasyonu

Fizik muayene

Ciddi kafa veya boyun travmasına uğrayan hastaya yaklaşım, ofiste çalışan birinin değerlendirilmesinden oldukça farklıdır.

Rutin servikal omurga değerlendirmesi şunları içerir:

●Baş ve boyunun hareket ve istriahat postürünü değerlendir

●Servikal ROM'u ölç

●Paraspinal ve üst trapez kasları palpe et

●Radiküler nörolojik semtomları değerlendir (refleksler, motor ve duyusal testler)

●Üst motor nöron bulgularını değerlendir

●Radiküler ağrı için provokatif manevraları uygula

●Ağrılı ROM için omuzu muayene et

Genel değerlendirme: Rutin muayeneye baş ve boyunun hareketleri kontrol edilerek başlanır. Görüşme esnasındaki postür ve hareketlerin durumu (rijid ve refleks korunma, genel sertlik veya gevşeklik) muayen esnasındaki bulgularla uyumlu olmalıdır. Uyumsuzluk; travmaya bağlı wiplash ve servikal radikülopatili olgularda tazminat davası söz konusu ise temaruzun tek bulgusu olabilir.

Eklem hareket açıklığı (ROM): Boyun rotasyon ve lateral fleksiyonları ağrı ve hassasiyet için trapez ve paraspinal kasların palpasyonu ile kombine edildiğinde servikal spinal tutulumun şiddetini ölçmede kullanılır. Tortikolis varlığı akut kas spazmı veya disk hernisi ile bağlantılı olabilir. Örtüşen (overlapping) semptomlar için omuzun da değerlendirilmesi gerekir.

●Servikal omurga ortalama 90° rotasyon yapabilir. Daha az rotasyon anormaldir(Resim 1).

Resim 1-Pasif boyun rotasyonu: Rotasyon kaybı boyun patolojisinin evrensel bulgusudur. Hastadan gevşemesi istenir. Doktor bir elini omuza, diğer elini çeneye koyar. Boyunu pasif olarak etkilenen tarafa doğru dönderir ve karşı tarafla karşılaştırır. 90° daha az rotasyon anormaldir.

 

●Servikal omurga yana doğru ortalama 45° bükülebilir.

Resim 2-Boyunun lateral fleksiyonu: İntervertebral ve faset eklemler ve destekleyen kaslar boyunun ortalama 45° yana fleksiyonuna izin verir. Hastadan gevşemesi istenir. Doktor bir alini hastanın omuzuna, diğer elini baış yan tarafına koyar. Boyun pasif olarak tutulan tarafa doğru bükülür ve diğer tarafla karşılaştırılır. Lateral fleksiyon kaybı tipik olarak rotasyon kaybı ile birliktedir ve servial artrit, sekonder kas spazmı veya her ikisinin şiddetini gösterir.

 

●Servikal omurga öne doğru 60° fleksiyona gelebilir

●Servikal omurga arkaya doğru 75° ekstansiyona gelebilir.

Boyun hareket açıklığındaki anormallik servikal omurgadaki bir zedelenmeye işaret eder, ancak spesifik bir etyolojiyi göstermez. Servikal strain, ağrı nedeni ile hareketin inhibisyonu, servikal diskojenik ağrı, servikal faset sendromu, DISH, servikal radikülopati ve servikal miyeloradikülopati gibi durumların hepsi ROM değişikliğine neden olabilirler. Boyun rotasyonları daga çok üst servikal vertebra (C1-C3) patolojilerinde etkilenirken, alt servikal omurga (C4-C7) hastalıklarında lateral fleksiyon daha çok etkilenir.

Servikal ROM wiplash yaralanmalı hastalarda sonucun önemli bir prediktörü gibi görünmektedir. Prospektif bir çalışmada akut wiplash'lı 141 hasta, servikal ROM'daki azalma uzun vadeli handikapın tek ve en iyi prediktörü olarak saptanmıştır. Sensitivitesi %73, spesifitesi %91 bulunmuştur.

Kasların palpasyonu: Lokal musküler hassasiyet travmaya (doğrudan sırta darbe veya kafa travması) bağlı yada çeşitli servikal sendromların nonspesifik bir bulgusu olabilir. Hassasiyet ve spazmın şiddetini belirlemek için paraspinal ve trepez kaslar palpe edilmelidir (Resim 3)

Resim 3-Trapezin üst kısmının palpasyonu:Trapez kasın üst kımı 7 servikal spinöz proses ve akromiyal prosesin distal kısmından doğar (orijin). Trapez kası akromiyon ve spinöz prosesler arasında orta notada palpe edilir. Lokal hassasiyet travmaya bağlı olabilir, fakat olguların büyük çoğunluğu reaktif servikal musküler strain nedeniyle gelişir.

 

Trapez kas hassasiyeti bazı durumlarda görülen nonspesifik bir bulgudur ve servikal musküler strain, fibromiyalji, wiplash veya servikal radikülopati ile uyumlu olabilir. Ağır musküler rijidite ve korunma; şiddetli musküler strain, gizli vertabra korpus fraktürü veya fraktür/dislokasyona bağlı olabilir. Boyun kırığına bağlı kas spazmı çok dramatiktir, boyunda total rijiditeye neden olur.

Trapez kasın üst kısmı yaşlılarda genellike oldukça serttir. Dorsal kifotik postür (C7 spinöz proses belirgin, omuzlar düşük ve baş önde) trapezde sabit gerilime neden olur. Rotasyon sınırında sertlik ve bir miktar ağrı görülebilir.

Nörolojik muayene: Radiküler semptomlu hastalar için detaylı üst ekstremite muayenesi gereklidir. Nörolojik muayene; kas gücü, refleks testler, kas tonusu, yürüme ve üst motor nöron testlerini içermelidir. Detaylı nörolojik muayene ayrı bir konudur.

Nörolojik muayene negatif ise kök kompresyon ihtimali düşüktür, ancak pozitif bulgular kök kompresyonu için spesifik değildir. Ancak bu ilişkiler yapılan nörolojik muayenenin kalitesine bağlıdır.

Pür sensoriyel radikülopatisi olan hastaların önemli bir kısmında prognoz iyidir ve istirahat, egzersiz ve ilave olarak ilaç veya kotizon enjeksiyonuna (kombinasyona) cevap verir. Buna karşılık sensoriomotor tutulumda (spinal kord kompresyonu olsun, olmasın) prognozu tahmin etmek zordur. Disk hernisi dramatik şekilde büyük ve sinir hasar riski yüksek olabilir ve cerrahi girişim gerekebilir.

Kas gücü: Güç dirence karşı aşağıdaki hareketler yapılarak ölçülür; omuz abduksiyonu, dirsek fleksiyon ve kestansiyonu, bilek fleskiyon ve ekstansiyonu ve alt ekstremite fleksiyon ve ekstansiyonu. Kas gücü “ Medical Research Council manual muscle testing scale” kullanılarak ölçülür;

●0 = Kontraksiyon yok

●1 = Kasta farkedilebilir kasılma var, fakat eklemde hareket yok.

●2 = Yerçekimini yenmede yetersiz kontraksiyon

●3 = Yer çekimine karşı koyabilen, fakat ilave deirence karşı koyamayan zayıf kontraksiyon

●4 = Bir miktar dirence karşı koyabilen, fakat tam dirence karşı koyamayan zayıf kontraksiyon

●5 = Normal; tam dirence karşı koyabilir.

Refleks testi: Derin tendon reflekslerinden biseps, brakioradial ve triseps kontrol edilmeli ve diğer tarafla karşılaştırılmalıdır. Derecelendirme skalası:

●0 = Refleks yok

●1 = Farkedilebilir (azalmış) refleks

●2 = Normal refleks

●3 = Çok canlı (artmış) refleks

●4 = Klonus

Servikal seviye ile ilişkili bulgular: Spesifik sinir kökü tutulumunu gösteren klinik semptom ve fiziksel bulgularda bazı örtüşmeler (overlap) vardır. Bununla birlikte kas gücü, refleks ve duyu muayenesi semtomlarla kombine edildiğinde hangi sinir kökünün etkilendiği genellikle tahmin edilebilir (Tablo 2).

 

Kök

Ağrı

Uyuşma

Güçsüzlük

Refleks kaybı

C5

Boyun, omuz, skapula

Lateral kol (aksillar sinir dağılımında)

Omuz abduksiyonu, eksternal rotasyon, dirsek fleksiyonu, ön kol supinasyonu

Biseps, brakioradialis

C6

Boyun, omuz, skapula, lateral kol, lateral ön kol, lateral el

Lateral önkol, başparmak, işaret parmağı

Omuz abduksiyonu, dış rotasyon, dirsek fleksiyonu,ön kol supinasyonu ve pronasyonu

Biseps, brakioradialis

C7

Boyun, omuz, orta parmak, el

İşaret ve orta parmak, avuç içi

Dirsek ve bilek ekstansiyonu (radial), ön kol pronasyonu, bilek fleksiyonu

Triseps

C8

Boyun, omuz, medial önkol, 4 ve 5. Parmaklar, medial el

Medial önkol, medial el, 4 ve 5. Parmaklar

Parmak ekstansiyonu, bilek ekstansiyonu (ulnar), distal parmak fleksiyonu, ekstensionu, abduksiyon ve adduksiyonu, distal başparmak fleksiyonu

Yok

T1

Boyun, medial el ve önkol

Kolun önü ve ön kol mediali

Başparmak abduksiyonu, distal başparmak fleksiyonu, parmak abd ve add.u

Yok

Tablo 2:Tipik tek servikal kök lezyonunun klinik bulgu ve belirtileri

 

●C4 radikülopati levator skapula ve trapezius kaslarını etkiler; omuz elevasyonunda güç kaybına neden olur. Refleksle ilişkisi güvenli değildir.

●C5 radikülopati romboid, deltoid, biseps ve infraspinatus kaslarını etkiler; omuz abd. ve dış rotasyonunda güç kaybına neden olur. Biseps refleksi azalabilir.

●C5-C6 parasentral ve/veya foraminal herniasyon veya foraminal stenoz C6 sinir kökünü etkiler; omuz başı ve trapezde ağrı olur, ağrı üst kol ön tarafına, ön kol radial tarafına ve başparmağa yayılır; bu bölgelerde duyu bozukluğu ortaya çıkar. C6 radikülopati kolaylıkla C5 veya C7 radikülopati ile karıştırılabilir. İnfraspinatus, biseps, brakioradialis, pronator teres ve triseps kasları etkilenir. Dirsek fleksiyonunda veya omuz dış rotasyonunda güç kaybı vardır. Biseps ve brakioradial refleksleri azalabilir.

●C6-C7 parasentral ve/veya foraminal herniasyon veya C6-C7 foraminal stenoz C7 sinir kökünü etkiler; kürek kemiğinde, pektoral bölgede ve medial aksillada ağıya neden olur; ağrı üst kolun arka dış yanına, dirsek ve ön kolun dorsaline ve işaret ve orta parmağa veya tüm parmaklara yayılır ve bu alanlarda duyu bozukluğuna neden olur. C7 radikülopati triseps, pronator teres, fleksör karpi radialisi etkileyebilir. Dirsek ekstansiyonu ve ön kol pronasyonunda güç kaybı vardır. Triseps refleksi azalabilir.

●C7-T1 parasantral ve/veya foraminal herniasyon veya C7-T1 foraminal stenoz C8 radikülopatiye neden olur. Opponens pollisis, fleksor digitorum pofundus, fleksör pollisis longus ve elin intrensek kasları etkilenebilir. Klinik olarak hastalar ulnar ve median motor nöropatiye benzer semtomlar tanımlarlar; parmak abduktorlarında ve kavrama gücünde zayıflık olabilir; bu bulgular median motor nöropatide de olabilir. Uygun bir refleks testi yoktur.

Her hangi bir seviyedeki santral disk hernisi: Büyük santral disk hernisi veya orta hatta spinal kord basısına nedne olan her hangi bir neden; ekstremitelerde bilateral üst motor nöron bulguları ile birlikte servikal miyelopatiye neden olabilir. Küçük santral herniasyonlar sıktır ve genellikle radiküler ağrya veya miyelopatik bulgulara neden olmaz.

Provokatif manevralar

Spurling manevrası: Spurling ve modifiye spurling manevrası ile radiküler ağrı uyarılabilir (Resim- 4). Spurling manevrası (diğer adıyla boyun kompresyon testi) baş öne fleksiyonda, ipsilateral rotasyon ve ipsilateral eğik pozisyonda uygulanır. Modifiye spurling manevrası ise baş ekstansiyonda, ipsilateral rotason ve ipsilateral tilt (eğik) pozisyonda uygulanır. Başın üzerine basınç uygulayarak ilave aksiyel yüklenme sağlanır. Omuzun distalinde semptomların uyarılması durumunda pozitif kabul edilir. Tek başına boyun ağrısı olması nonspesifiktir.

 

Resim 4-Servikal radikülopati tanısında spurling manevrası: Sinir kökünün irritasyonu başın çeşitli pozisyonlarında test edilebilir. Manevra önce, baş nötral pozisyonda iken uygulanır. Doktor başın üzerine hafifçe vurabilir veya aşağı doğru basınç uygular. Bu durumda ağrı uyarılmaz ise prosedür baş etkilenen yana dönderilerek ve hiperekstansiyona getirilerek tekrarlanır.

 

Bu manevra servikal kök kompresyounu göstermede oldukça spesifiktir (%93), fakat sensitivitesi düşüktür (%30). Bu nedenle test pozitifliği tanıda yardımcıdır, negatifse radiküler ağrı tanısını dışlamaz.

Spurling testi RA, servikal malformasyonlar ve metastatik hastalık şüphesi olanlarda dikkatle uygulanmalıdır, ilave omurga yaralanmalarına neden olabilir.

Kol germe testi: Elvey'in üst ekstremite germe testi alt ekstremitede düz bacak kaldırma testinin muadilidir. Baş kontrlateral yana çevrilir, dirsek ekstansiyonda, kol abduksiyona getirilir. Koldaki semptomlar artarsa test pozitif kabul edilir. Bu tetsin sensitivitesi %97, spesifitesi %22 olarak bildirilmiştir. Bu test radikülopatiyi dışlamakta oldukça kullanışlıdır.

Manuel boyun distraksiyon testi: Çene ve oksiputun altıdan aynı anda yukarı doğru germe traksiyon etkisi gösterir. Baş kaldırıldığında ağrı azalırsa test pozitiftir ve sinir köklerindeki basıncın azaldığını gösterir (Resim 5)

Resim 5-Manuel boyun distraksiyon testi:Baş ve boyun nötral pozisyonda. Doktor elleri ile çene aşısı ve kafa tabanından sıkıca kavrar ve yukarı vertikal yönde traksiyon uygular. Radiküler semtomlar azalırsa test pozitif kabul edilir.

 

Testlerin birlikte yapılması en doğru teşhi için gereklidir. Bir çalışmada 4 test analiz edilmiştir: Spurling manevrası, Elvey kol germe testi, servikal rotasyonun 60 dereceden az olması ve manuel boyun distraksiyon testi ile semptomların azalması. 2, 3 veya 4 testi pozitif olanlarda radikülopati olasılığı sırasıyla %21, 65 ve 90 bulunmuştur.

Doğrulayıcı testler

Düz radyografi, MRI veya CT tarama, EMG/sinir ileti hızı çalışmaları ve kan testleri servikal spinal hastalığı olan seçilmiş hastalarda tanının konmasına yardımcı olurlar. Dejeneratif değişiklikler bir çok seviyede olabilir, ancak nörolojik bulgular radyolojik bulgularla uyumlu olmalıdır. Mesela C6 tutulumunun semptom ve bulguları C5-C6 intervertabral aralıkta foraminal daralma ile uyumlu olmalıdır.

Radyografi

Endikasyonları:  Non travmatik boyun ağrısı olan hastalarda radyolojik görüntüleme ( düz grafi, MRI ve ya CT) aşağıdaki durumlarda gerekir:

●Semptomları yeni başlayan 50 yaş üstü hastalar

●Ciddi semptomlar (ateş, üşüme, açıklanamayan kilo kaybı)

●6 haftadan uzun süren orta –şiddetli ağrı

●Progressif nörolojik bulgular

●Enfeksiyon riski ( enjeksiyonla ilaç kullanımı, immunosupresyon gibi)

●Kanser öyküsü

Travma sonrası hastanın değerlendirilmesi ayrı bir konu.

Düz grafiler: Travmaya bağlı olmayan boyun yakınmalı 50 yaş üstü hatalarda, semptomlar yeni başlamışsa düz grafi endikasyonu vardır.

Rutin servikal seriler odontoid (açık ağız), lateral, PA, bilateral oblik ve fleksiyon ve ekstansiyonda lateral olmak üzere 7 görüntüyü içerir. Ancak boyunla ilgili hastalıkları (aksiyel servikal, üst ekstremite radiküler veya miyelopatik semptomlar) değerlendiren 258 hastalık bir seride fleksiyon ve ekstansiyondaki görüntülerde tedaviyi değiştirecek bir bulguya rastlanmamıştır. Dinamik görüntüler ilave masraf ve radyasyon etkisi nedeni ile rutin uygulamada istenmemelidir. Bundan dolayı servikal seriler 5 görüntüyü içermelidir: odontoid, lateral, PA ve bilateral oblik görüntüler.

Lateral görüntü vertebral dizilimi (alignment) gösterir; orta-ağır servikal strainli olgularda normal servikal lordoz düzleşebilir veya hatta ters dönebilir. Lateral grafi ayrıca osteoartritin ( faset ve paravertebral eklemlerde), disk aralığındaki daralmanın (osteoartrit ve radikülopati) veya kemik patolojisinin (kompresyon kırığı) derecesini izlemede kullanılabilir (Görüntü 1).

Görüntü 1 -Servikal osteoartrit:Boyunda tutukluktan yakınan 77 yaşındaki bir hastaya ait lateral x-ray. Radiküler semptomlar veya üst ekstremitede kuvvet kaybı tarif etmiyor. Boyun rotasyonu 60-65 derece (%30 kayıp), hareket sonunda katılık mevcut. Lateral film osteoartriti gösteriyor. Servikal lordoz abartılı ve disk aralığı hep aynı şekilde daralmış ve düzensiz. Faset eklemler hipertrofik, sklerotik, fakat ankiloz yok. Vertebra gövdelerinin arka tarafı hipertrofik ve sklerotik. Buralar sadece servikal vertebrada bulunan Luschka eklemleridir. Luschka eklemlerin kemik osteofitleri foraminal daralmaya ve osteoartrite bağlı servikal radikülopatiye neden olur.

 

Oblik grafi primer olarak foraminal daralmayı (osteofitler nöral formenlerin çapını daraltır) belirlemek için kullanılır. (Görüntü 2). Ancak foraminal stenoz radyografik olarak saptansa bile, servikal foramenlerin değişken açılarından dolayı stenozun şiddeti abartılı veya görünenden daha az olabilir.

 

Görüntü 2-Foraminal daralmayı gösteren oblik boyun grafisi: Oblik grafi primer olarak foraminal daralmanın rolünü göstermek için kullanılır. Sağ el orta parmakta yavaş yavaş başlayan uyuşma ve karıncalanma hissi olan 54 yaşında hasta. Semptomlar aylarca süren periyotlarda artıyor ve azalıyor. Triseps refleksi ve kas gücü normal. Oblik filmde C6-7 foraminal daralma görülüyor.

 

Ağır tortikolis servikal omurgada lateral deviasyona neden olabilir. Bu en iyi PA grafide değerlendirilir. Odontoid görüntü genellikle akut travmalı hastalar için uygundur.

MRI veya CT görüntüleme: MRI ve CT görüntüleri disk hernisi, spinal kord kompresyonu, enfeksiyon ve kanser gibi bazı ciddi durumları ortaya koymada düz grafiden daha duyarlıdırlar. MRI nörolojik bir hastalığa ait progressif bulgu ve belirtileri olan hastalarda ilk başvurulacak görüntüleme yöntemidir. Ayrıca infeksiyon veya kanser şüphesi varsa yine MRI gerekir. Bazı uzmanlar, American College of Radiology’nin bir kriteri olmamasına rağman 6 hafta süren orta derecede veya şiddetli semptomları olan hastalarda, düz film negatif ise MRI’nin gerekli olduğunu düşünmektedirler.

Ciddi bir hastalık için risk faktörü yoksa hafif boyun ağrısı olan hastalarda MRI gerekmez. Hafif ağrı, hastanın “hafif” olarak tanımladığı ağrıdır ve ağrı skalasına göre 3/10’dan daha az ağrıya karşılık gelir ve günlük aktiviteleri (araba kullanma, çalışma, uyuma gibi) etkilemez ve hastanın dikkakti dağıtıldığında kolayca ihmal edilebilir. Aylar – yıllar süren periyotlarda artıp azalması, analjezik ve sıcağa makul şekilde cevap vermesi, “gelling” fenomeni (aynı pozisyonda uzun süre kalma sonrası) ve hava değişikliği ile semtomların artması diğer güvenilir özellikleridir. Orta derecede veya şiddetli boyun ağrısı olan hastalarda nörolojik bulgu olmasa bile semtomlar uykuyu, işi, temel günlük altiviteleri etkiliyorsa veya enjeksiyon veya cerrahi girişim gerekiyorsa MRI ile görünleme yapılmalıdır. MRI kontrendike ise CT endikedir.

Dramatik kemik hassasiyeti ile birlikte, servikal hareketler refleks korunmayla dramatik olarak kısıtlanmışsa görüntüleme muhtemel akut fraktürü ortaya koyabilmelidir. CT görüntüleri fraktür hattını MRI’den daha iyi gösterebilir. Ayrıca ağrı nedeni ile uzun süre sırt üstü hareketsiz kalamayan hastalarda daha hızlı elde edilebilir. MRI bulguları akut wiplash injürili hastalarda asemtomatik kontrollarla karşılaştırıldığında sırlı kanıtlara sahiptir ve bu tür yaralanmalı hastalarda MRI’ın rolü sınırlıdır.

MRI veya CT ayrıca girişimsel prosedürler veya cerrahi tedavi gerekriğinde endikedir. Hasta nöroşirurjien, algolog veya FTR uzmanına gönderildiğinde, uygulama yapılacak en uygun seviyenin saptanması için, klinikle korelasyon gösteren anatomik detayların sınırı MRI ile ayrıca saptanmalıdır. Testin türü hastanın klinik özelliklerine göre değişir.

●MRI disk hernisi, foraminal stenoz, santral stenoz ve tümör olmak üzere yumuşak doku proseslerini gösterir. MRI ayrıca miyelopati, fraktür ve enfeksiyona bağlı spinal kord değişikliklerini gösterebilir. Non-kontrast bir MRI olguların büyük çoğunluğunda yeterlidir. Ek olarak intravenöz yolla gadolinyum kontrastı ile enfeksiyon, tümör veya cerrahi sonrası epidural fibrozis daha iyi tanınabilir ve  nonkontrast çalışma yetersiz olursa gerekebilir.

●CT disk hernisi, foraminal stenoz, santral stenoz, faset osteoartriti, tümör ve fraktür gibi dejeneratif değişiklikleri gösterebilir. Faset osteoartriti veya diğer össeöz değişiklik şüphesi varsa CT MRI’den daha iyidir. Demiyelinasyon ve spinal kord tümörü gibi intramedüller patolojileri göstermede yetersizdir. Belirgin şekilde radyasyona maruz bırakır.

Orta – ağır şiddette renal yetmezliği (glomerüler filtrasyon oranı <15-30 mL/dk) olanlarda kontrastlı MRI için gadolinyum içeren ajanlardan sakınmak gerekir. Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda gadolinyum içeren görüntüleme zorunlu ise, renal diyaliz nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) riskini azaltabilir.

MRI hastaları radyasyona maruz bırakmaz, fakat güçlü bir manyetik alan oluşturur. Pacemakerlı, eski intrakranial vasküler klipleri olan ve metal fragmanları olan eski göz yaralanmalı hastalar MRI’dan sakınmalıdır. Omurga dahil ortopedik prosedürlerde kullanılan metallerin çoğu MRI görüntülemeye izin verir.

MRI’ın bir limitasyonu, asemtomatik bireylerin %30 kadarında disk protrüzyonu veya ekstrüzyonu gibi anatomik anomaliler bulunur. Lariks MRI çekilen ve boyun yakınması olmayan 100 hastayı içeren bir çalışmada; 45-54 yaşları arasında %20, 64 yaş üstündekilerde ise %57 oranında disk protrüzyonu veya herniasyon görülmüştür.

Diğer çalışmalar

Elektrodiagnostik testler: EMG eğer servikal radiküler ağrıyı taklit eden ekstremite semtomlarının periferik sinir sıkışma sendromlarına veya periferal nöropatiye bağlı olduğu düşünülüyorsa gerekir. EMG ağrı ve disestezi ekstremitede boyundan daha belirgin ise düşünülmelidir. Bazı hastalarda semtomlar retrograd olarak boyuna yayılabilir. Radikülopati şüphesi olmayan hastalarda EMG çalışmaları endike değildir.

EMG/NCS’nın iğne bölümü servikal radikülapatiyi ortaya koymada oldukça kullanışlıdır, fakat sadece motor aksonal hasarı olan radikülopatiyi ortaya koyabilir. Servikal radiküler ağrının motor aksonal hasar olmadanda görülebileceği akılda bulunmalıdır. Dorsal kök ganglionu ve dorsal duyusal afferent liflerin irritasyonu motor yaralanma olmaksızın ağrıya neden olur.

Çalışılan kas sayısı arttıkça iğne EMG’sinin hassasiyeti artar. Bir çalışmada paraspinal kaslarla birlikte 6 üst ekstremite kasının değerlendirilmesi EMG ile servikal radikülopatiyi ortaya koymak için yeterli olduğu değerlendirilmiştir.

Kan testleri: Rutinde kan testi gerekmez, fakat anamnez ve muayeneye göre non spinal boyun ağrısı nedenlerinden (romatolojik, enfeksiyöz veya onkolojik gibi) şüphe edilirse istenebilir. ESR ve CRP gibi enflamasyonun serolojik markırları radikülopati, stenoz, miyelopati, diskojenik ağrı ve faset sendromu gibi dejeneratif hastalıklarda normaldir. Ancak PMR, RA veya septik diskitis gibi enfeksiyöz proseslerde yükselebilir.

Travmalı hastanın değerlendirilmesi

Belirgin baş ve boyun travması olan hastalar immobilize ve stabilize edilmeli ve ambulansla acil servise sevkedilmelidir.

 

Kaynak: Zacharia Isaac,Steven J Atlas, Lee Park.Şubat 2015’ kadar yayınlanan literatür gözden geçirilerek hazırlanmış.