Dirsekte Ağrı: Epikondilitler (Tenisci Dirseği ve Golfcu Dirseği)

Giriş

Dirseğin lateral epikondili bilek ekstansörlerinin, medial epikondili ise bilek fleksörlerinin orijinidir. Bu kas gruplarının söz konusu miyotendinöz bölgedeki ağrıları lateral ve medial epikondilit olarak tanımlanır.

Lateral epikondilite genellikle tensici dirseği, medial epikondilite ise golfcu dirseği denmektedir. Ancak tenis ve golf dışında birçok mesleki ve rekreasyonel aktivite aynı soruna neden olabilir.

Lateral ve medial epikondillerin ağrı ve sakatlık gibi subakut ve kronik semptomları tipik olarak miyotendinöz yapıların zedelenmesine bağlıdır ve tendinozis olarak bilinir. Ayrıca tendinopati, tendonit, epikondilalji gibi terimler de kullanılır.

Bu makalede epikondilitin gelişimi, bulguları ve tedavisi gözden geçirilecektir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Çalışma çağındaki 5871 Finli üzerinde yapılan bir çalışmada, lateral epikondilit prevalansı %1,3, medial epikondilit prevalansı ise %0,4 bulunmuştur. İnsidansın genel popülasyonda %1-3 arasında olduğu sanılmaktadır.

Sigara kullanımı, obezite, 45-54 arası yaş, günde en az 2 saat süreyle tekrarlı (repetetif) hareket ve zorlanma (20 kg’ın üzerindeki yüklerle uğraşma) risk faktörleri gibi görünmektedir.

Yüksel fiziksel gerilimle çalışmak, dominan taraf (kullanılan el) tutulumu, eşlik eden boyun ağrısı (sinir kökü basısı olsun veya olmasın), semptomların 3 aydan uzun sümesi ve muayene esnasında şiddetli ağrının olması kötü prognozun işaretleri olabilirler.

Teniscilerde epidemiyoloji ve risk faktörleri.

Teniscilerde en sık etkilenen eklem dirsektir. Teniscilerdeki injürilerin %20’si dirsekte görülmektedir. Prevalansı %10’dur.

Teniscilerde risk yaşla artar. 30 yaş ve üzerindeki profesyonel teniscilerde dirsek injüri insidansı %50, 40 yaş üzerindekilerde ise daha yüksektir. Günde 2 saatten daha sık oynayanlarda 2-4 kat daha sık iken, haftada 6 saat oynayanlarda risk artışı söz konusu değildir.

Bir çalışmada usta oyuncularda tenisci dirseğinin sık olmadığı, tekniklerdeki farklılıklara bağlı olarak amatör oyuncularda daha sık görüldüğü saptanmıştır.

Klinik Anatomi

Humerusun distalinde lateral ve medial epikondiller bulunur. Epikondiller ekstraartiküler yapılardır. Lateral humeral epikondil bilek ekstansör kaslarının, medial humeral epikondil ise bilek fleksör kaslarının orijinini oluşturur. M. ekst. karpi radialis brevisin zedelenmesi (ağrı lateral epikondilde hissedilir) ve bazen de M. Ekst. digitorum kommunisin zedelenmesi (ağrı lateral epikondilin hemen arkasında ve distal ucunda hissedilir) lateral epikondilite neden olur.

Dirsek; ulna, radius ve humerus arasındaki bir eklemdir. Eklem en iyi lateral epikondil, olekranon ve redius başı arasındaki yumuşak alanda palpe edilir. (Resim -1). Ön kolun pronasyonu radius başının palpasyonunu kolaylaştırır.

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Epikondilit1.jpgResim-1.Dirsek ekleminin eksternal işaretleri: Dirsek en iyi lateral epikondil, olekranon ve radius başından oluşan yumuşak üçgen alanda palpe edilebilir.

 

Bu bölgedeki intra artiküler patolojilere bağlı effüzyonu ve arkadaki olekranon bursite bağlı şişliği lateral epikondilitten ayırmak gerekir.

Dirseğin medial stabilitesi medial kollateral ligamentin ön taraf bandı ile sağlanmaktadır.

Ulnar sinir medial epikondilin arka ve lateralinde bulunan ulnar olukta seyreder. Ulnar sinir, unlar oluğun hemen distalinde, kübital tünelde sıkışabilir.

Patofizyoloji

Epikondilit; akut enflamatuvar bir süreçten çok, iyi organize olamamış doku ve yeni damarlar içeren kronik bir tendinozis olayıdır. Araştırmacılar lezyonda az miktarda enflamatuvar hücre bulunması nedeni ile anjiofibroblastik tendinozis olarak tanımlamaktadır. US’la yapılan çalışmalar sonucunda, lateral epikondildeki ağrının vaskülonöral gelişmelere bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Yeni tedaviler bu dejeneratif tendinozis ve neovaskülarizasyonu hedef almaktadır.

En sık M. ekstansör karpi radialis brevis kası tutulur.

Yaralanma Mekanizması

Eksantrik kasılmayı içeren tekrarlı veya şiddetli atletik hareketler kas-tendon ünitesini yaralanmaya daha duyarlı hale getirir. Bu kasılma fizik tedavi programlarında kullanılan izole, kontrollü eksantrik egzersizlerle karıştırılmamalıdır.

Dejenere olmuş veya iyi organize olamamış dokuların yorucu veya abartılı hareketleri injüri riskini artırır.

Epikondilite neden olan mesleki aktiviteler bileğin nötral pozisyon dışındaki tekrarlı hareketlerini içerir. Sürekli 20 kg üzerinde yük taşımakla epikondilit gelişimi arasında bir ilişki vardır. Kaya matkabı gibi vibrasyonla çalışan araçları kullanmakla epikondilit arasında bir bağlantı kurulamamıştır. Tekrarlı aktiviteleri, zorlu işleri ve muhtemelen vibrasyonu sınırlamak gibi aktivite modifikasyonları injüri riskini azaltabilir.

Teniste Riski Azaltmak: Teniscilerde kötü vuruş mekaniği ve uygun olmayan raket tipi epikondilite zemin hazırlar (predispozan faktör).

Uygun vuruş mekaniği epikondilit riskini ve tedavi sonrası rekurrensi azaltmada önemlidir. Bir çalışmada 6 aydan kısa süreli semptomları olan teniscilerde vuruş modifikasyonu ve rutin konservatif tedavi ile semptomlar %90 gerilemiştir. Mekaniğin düzeltilmesi için tenis antrenörü, fizyoterapist veya diğer ilgili uzmanların formal değerlendirmesi gerekebilir.

Tenis servis atışı, uygun mekaniğin önemini anlamak için iyi bir örnektir. Servis atışı için gerekli kuvvetin yarıdan fazlası kalça ve pelvisten gelir, kuvvet için bileğin aşırı kullanımı injüriye zemin hazırlar. Üst gövdenin kuvvet üretimine katkısı (yaklaşık); omuz %21, dirsek %15 ve bilek %10 olmak üzere alt taraftan daha az olmalıdır. Kuvvet transmisyonunun akış sekansları (yani uygun kinetik zincir entegrasyonu) alt taraftan üst gövdeye doğru olmalıdır. Diz açısının 10 derecenin üzerinde olması omuz ve dirsekte torku düşürerek injüri riskini azaltır.

Klinik görünüm ve muayene

Epikondiliti olan hastalar tipik olarak ekstraartiküler medial ve lateral dirsek ağrısından yakınırlar. Ağrının şiddeti sporu ve çalışmayı engelemeyecek kadar hafif olabileceği gibi, günlük aktiviteleri ve uykuyu engelleyecek kadar şiddetli de olabilir. Nirschl tendinopatiyi 7 evrede karakterize etmiştir (Tablo-1). Semptomlar genellikle dirsek ve bileğin tekrarlı hareketleri ile alevlenir.

Tablo -1:Tendinoziste ağrının fazları

Faz I

Eksersiz sonrası hafif ağrı, 24 saat içinde geçer.

Faz II

Eksersiz sonrası ağrı, 48 saatten uzun sürer, ısınmayla geçer.

Faz III

Egzersiz esnasında ağrı, aktiviteyi değiştirmek gerekmez.

Faz IV

Egzersiz esnasında ağrı, aktiviteyi değiştirmek gerekir.

Faz V

Ağır günlük yaşam aktiviteleri ağrıya neden olur.

Faz VI

İstriahatte aralıklı ağrı, uykuyu bölmez

Hafif günlük yaşam aktiviteleri ağrıya neden olur

Faz VII

İstirahatte sabit ağrı (künt ağrı), uykuyu böler.

 

Lateral epikondilitin klinik tanısı aşağıdaki bulgularla konur;

Ø  Lateral epikondil üzerinde ve bilek ekstensör kasların proksimalinde hassasiyet.

Ø  Dirsek tam ekstansiyonda iken, bilek ekstasniyonuna direçle ağrı.

Ø  Dirsek tam ekstansiyonda iken, bileğin pasif tam fleksiyonu ile ağrı.

Ø  Medial epikondilitin klinik tanısı ise aşağıdaki bulgularla konur.;

Ø  Medial epikondil ve bilek fleskör kasların proksimalinde lokalize hassasiyet.

Ø  Dirsek tam ekstansiyonda iken, bilek fleksiyonuna direçle ağrı.

Ø  Dirsek tam ekstansiyonda iken, pasif tam bilek ekstansiyonu ile ağrı.

Ayrıca her iki durumda da dirsek tam ekstansiyonda iken dirence karşı bilek fleksiyon ve ekstansiyonu ile ve kavrama testi ile ağrı vardır. Ağrının artmıyor olması tanıya engel değildir.

Ayırıcı Tanı

Medial ve lateral dirsek ağrısına neden olan durumların listesi Tablo 2 ve 3’te verilmiştir. Muhtemel tanıları ayırmak için hastanın öyküsü ve bazı spesifik menevraları içeren muayene bulguları yeterli olabilir.

 

Tablo-2:Lateral dirsek ağrısında ayırıcı tanı

Tablo-3:Medial dirsek ağrısında ayırıcı tanı

Epikondilit

Epikondilit

Eklem faresi (eklem içi serbest cisim)

Kübital tünnel sendromu

Ostekondral defekt (radiocapitellar joint)

Ulnar nörit

Artroz (posterior osteofitler)

Ulnar kollateral ligament yetmezliği

Valgus ekstansiyon overload

Küçükler ligi dirseği (Little league elbow)

Radial tünel sendromu

Enflamatuvar artrit

EnfIamatuar artrit

Ulnar kollateral ligament yetmezliği

Lateral sinoviyal plika

Küçükler ligi dirseği (Little league elbow)

Servikal radikülopati

Enflamatuvar artrit

Torasik outlet sendromu

 

Miyofasial ağrı

 

 

Eklem içi patolojilerde eklemde effüzyon ve hareketle ağrı olabilir. Zorlu aktif ekstansiyonun sonunda ağrı, posterior artroza veya basketbolcu, tenisci gibi (overhand) sporcularda ekstansiyonda valgus yüklenmesine bağlı olabilir. Basketcilerde zorlu ekstansiyonun sonunda ağrı, olekranon fossada oteokondritis dissekansa bağlı olabilir.

Düşme gibi künt bir travmada kırık akla gelmelidir. Radyografik kontrol gerekir.

Tek taraflı dirsek ağrısının nedeni nörolojik durumlar olabilir. Radial tünelde posterior interosseöz sinir sıkışması (radial tünel sendromu) genellikle lateral epikondilin birkaç cm distalinde hassasiyete neden olur. Ulnar sinirin kübital tünelde sıkışması (kübital tünel sendromu) ise genellikle medial ulnar oluğun hemen distalinde hassasiyete neden olur. Ulnar sinirden kaynaklanan ağrı ve parasteziler ulnar olukta, ulnar sinire hafifçe vurularak (Tinnel belirtisi) veya dirsek tam fleksiyona getirilerek (dirsek fleksiyon testi) ortaya konabilir. Spurling manevrası ile ağrı varsa, ağrı servikal radikülopatiye bağlı olabilir. Milking manevrası (Resim-2) ile kol taş atma pozisyonuna getirilir ve medial kollateral ligament valgusa zorlanır. Bu testte ağrı olması basketbolcu, tenisci gibi sporcularda MCL yetmezliğini gösterebilir. Atipik paternli, diffuz kas hassasiyeti olan hastalarda miyofasial ağrı olabilir.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Epikondilit2.jpg

Resim-2:Medial kollateral ilgament için Milking manevrası: Milking manevrasında dirsek (bir şey) atma pozisyonuna getirilerek MCL’a valgus stresi uygulanır. (Overhand) atletlerde bu testle ağrı olması MCL yetmezliğine işaret ediyor olabilir.

 

Tedavide ilk aşama (Primer Tedavi)

Epikondilit tanısı konduktan sonra yapılacak ilk işlem aktivitenin modifikasyonu, kuvvete karşı breysleme, antiromatizmal ilaçlar (kontrendike değilse) ve fizik tedavi uygulamalarıdır. Ağrı bu tedavilere rağmen devam ederse radyolojik görüntüleme ve ek tedaviler gerekir.

Lateral epikondilit tedavisi ile ilgili randomize çalışmalara yönelik 2 sistematik makale mevcuttur. Ancak her hangi bir tedavi yöntemini destekleyen kaliteli bir çalışma mevcut değildir. Çalışmaların çoğunda yetersiz planlama, denek sayısının azlığı, sınırlı istatiksel analiz gibi sorunlar vardır.  

Gözlem: Eğer tedavi edilmez ise semptomlar 6 ay dan 2 yıla kadar devam edebilir. Ağrı fonksiyonları engellemiyorsa veya hasta konservatif tedaviyi tercih ediyorsa bekle – gör yaklaşımı mantıklı olabilir. Bu hastalar sadece istirahatle iyileşemeyeceklerini ve semptomların aylarca ve hatta yıllarca sürebileceğini anlamalıdırlar.

Aktivitenin modifikasyonu ve biyomakanik: Hasta semptomları artıran aktivitelerden sakınmalıdır. Atletler için yanlış mekaniğin düzeltilmesi, aktivite modifikasyonunun bir parçası olmalıdır

Breysleme: Birinci basamak tedavinin bir parçası olarak, kuvvete karşı breys (counter force brace) kullanılabilir (Resim-3). Breys injüri sonrası ilk 6 hafta süresince yararlı olabilir. Breys ön kolda, dirsek ekleminin yaklaşık 6-10 cm distalinde olmalıdır.

EMG çalışmalarında hava yastığı olan breys kullanımı ile ext. carpi radialis brevis ve ext. digitorum comm. kaslarında kas aktivitesini belirgin şekilde azaldığı gözlenmiştir. Ancak standart breyslerde bu etki saptanamamıştır. Sistematik taramalarda epikondilitte breys kullanımı ile ilgili veriler sınırlıdır. Yine de breys kas ve tendondaki gerlimi, sonuçta ağrıyı azaltabilir ve fonksiyonları iyileştirebilir.

26 ve 52 haftada sonunda breys kullanan, fizik tedavi gören veya her ikisi birlikte olan hastalar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak ilk 6 hafta sonunda fizik tedavi breysen daha iyi ağrı ve fonksiyon skoruna sahiptir. Plasebo grubu yoktur.

Splintleme: Bazı doktorlar, özellikle ağrılı epizotlarda bilek fleksör ve ekstansörlerinin aktivitesini azaltmak için volar splint kullanırlar. Bu, çok ağır olgular dışında önerilmemelidir. Randomize çalışmalara göre spilint breysten daha etkili değildir. Ayrıca fonksiyonları daha fazla engelleme, daha sık doktor kontrolu, yüksek maliyet ve uzun tedavi süresi gibi olumsuz yanları avrdır.

Fizik tedavi ve eksantrik egzersizler: İlk tedavi olarak iyi planlanmış bir fizik tedavi programı, epikondilitli hastalarda etkilidir. Tedavi progressif eksantrik ve izometrik güçlendirme ve germe egzersizleri ile diğer modaliteleri de içermelidir.

Eksantrik egzersizlerde yük taşırken (yani dirence karşı kasılırken) kasın boyu uzar. Epikondilitte bu tekniğin uygulanması her hangi bir bir ağırlıkla veya elastik bir batla (Theraband) mümkündür. Bilek önce ekstansiyona getirilir, sonra ekstansörlerdeki gerilim korunarak flaksiyona getirilir.

Eksantrik egzersizlerle ilk bir ay içinde ağrı belirgin azalır, el fonksiyonları artar ve tendon onarılır. Kontrollü çalışmalar eksantrik egzersiz programını içeren tedavi programlarının standart FTR uygulamalarından daha iyi sonuç verdiğini göstermiştir.

İlk tedavilerle düzelmeyen hastalarda kortizon enjeksiyonu veya alternatif tedavilere başvurmadan önce radyolojik tetkikler yapılmalıdır. Başka bir sorun saptanırsa uygun bir şekilde tedavi edilmelidir.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Epikondilit3.jpg

Resim-3:Epikondil itte kuvvete karşı (counter force) breys. Breys ekstansör kasların orjininde, kas ve tendonlardaki gerlimi azaltarak ağrıve fonksiyonlarda iyileşme sağlayabilir.

 

İkinci aşama (Sekonder Tedavi)

Persistan (dirençli) epikondilitte tedaviye; fizik tedavinin devamı, antienflamatuvar ilaç kullanımı, geleneksel olmayan tedaviler ve cerrahi tedavi şeklinde devam edilmelidir. Ağır semtomları olan ve iyi planlanmış FTR’ye rağmen 6 aydan uzun süren olgularda ameliyat önerilmelidir.

Radyolojik Bulgular: Epikondilit ve tendinozis tanısı ve tedavisi için radyolojik tetkik gerekmez. Ancak dirençli olgularda dirsek filmini görmek gerekir. Özellikle posterior dirsek ağrısı varsa aksiyel yönü de içeren 3 yönlü grafi istenmelidir. Aksiyel grafi ile posterior osteofitler ve tendon kalsifikasyonu görüntülenebilir.

MRI, 6 aydan uzun süren inatçı, kronik olgularda cerrahi tedavi ihtiyacını saptamada kullanılabilir. T2 görüntülerinde M. ekst. karpi radialis tendonunda sinyal yoğunluğu artışı cerrahi tedavi için rehber olabilir.

Kas-İskelet US’u dirençli kronik olgularda ameliyat öncesinde veya enjeksiyon yada alternatif tedaviler için lezyonun yerini saptamak için kullanılabilir. US ile tendonda kalınlaşma, yırtık ve kalsifikasyonlar saptanabilir. Renkli Doppler US kullanılırsa ilave olarak neovaskülarite de saptanabilir. US hastaların sıklıkla tercih ettiği noninvaziftir bir yöntemdir.

Antienflamatuvar Tedaviler: Epikondilit tedavisinde antienflamatuvar ilaçlar, yıllardan beri temel tedavi olarak kullanılmaktadır. Ancak etkinliği ile ilgili kanıtlar yetersiz araştırmalara ve anektodal başarı öykülerine dayanır.

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar: Kantları yetersiz olsada NSAID kısa sürede (6 haftadan kısa) ağrıyı azaltabilir ve fonksiyonları düzeltebilir. Potansiyel yan etkileri ve tendinopatinin patofizyolojisindeki yeni bilgiler nedeni ile NSAİD’lar mümkün olduğunca kısa süreli ve düşük dozda verilmelidir. Topikal NSAİD ların akut epikondilitte etkisi sınırlıdır.

Glikokortikoid enjeksiyonları: Yapılan çalışmalar lateral epikondilitte kortizon enjeksiyonunun kısa sürede (6 hafta) etkili olduğu, ancak nüksleri engellemediğini ve uzun dönem sonuçlarını kötüleştirebileceğini göstermektedir. Kortizon enjeksiyonu FTR ile birlikte uygulanmak şartı ile makul bir tedavi seçeneği olarak önerilebilir. Bu şekilde daha iyi bir sonuç almak mümkündür. Enjeksiyon esnasında ulnar sinire dikkat edilmelidir. Peppering tekniği (iğne çıkarılmadan farklı noktalara enjeksiyon) ile yapılan enjeksiyonlarda daha iyi sonuç elde edimektedir. Bu yöntemin yararlı enflamatuvar cevabı uyardığı iddia edilmektedir.

İyontoforez: İyontoforezle ilgili çalışmalar küçük ve ön çalışma şeklindedir. Bir miktar, kısa süreli yararı olabilir. Deksametazon iyontoforezi ile 2 gün içinde anlamlı düzelme sağlandığı, ancak etkinin 1 ay içinde kaybolduğu bildirilmiştir. Topikal deksametazon ve naproksenle yapılan iyontoforez ve fonoforez uygulamalarının etkisi aynıdır.

Diğer tedaviler: Tendinopatinin patofizyolojisi anlaşıldıkça epikondilitte bazı potansiyel tedaviler denenmeye başlanmıştır. Bu tedavilerden bazılarının etki mekanizması açık değildir. Bazı tedavilerde doku büyüme faktörleri bir rol oynuyor olabilir. Bu tedaviler proenflamatuvar olarak tanımlanmaktadır (Tablo-4). Teorik olarak proenflamatuvar tedaviler disorganize tendon paternleri, neovaskülarite ve dejeneratif değişikliklere hitap ederler Konu ile ilgili çalışmalardan bazılarının güvenilirliği azdır.

 

Tablo-4: Pro-inflamatuvar tedavi seçenekleri

Ø  Ultrason rehberliğinde perkutan tenotomi

Ø  Proloterapi

Ø  Topikal nitrik okside aplikasyonu

Ø  Eksrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT)

Ø  Akupunktur

Ø  Otolog kan enjeksiyonu

Ø  Plasma-rich protein (PRP) enjeksiyonu

Ø  Botulinum enjeksiyonu

Ø  Cerrahi (debritman ile birlikte, artroskopik delme)

Platelet-rich plasma enjeksiyonu: Bu tedavide doku onarımını uyaran büyüme faktörlerini içerdiği düşünülen trombositten zengin plazma (PRP), subkutan enjekte edilir.  Kronik lateral epikondilit tedavisinde PRP çalışmaları ile ilgili sistematik 2 çalışmaya göre PRP etkili bir tedavi değildir. Bireysel uygulamaların sonuçları tutarsızdır. 3 aydan uzun süreli 60 hastalık bir seride PRP enjeksiyonun kortizon veya plaseboda (salin) farkı yoktur. Ek olarak US’la PRP’nin tendona olumlu bir etkisi görülmemiştir. Kronik lateral epikondilitli 100 hastalık randomize, çift kör bir çalışmada ise kortizona göre daha iyi ve uzun süreli bir sonuç bildirilmiştir. Her iki grupta da eksantrik egzersizleri de içeren FTR uygulanmış, ancak plasebo kontrolleri yapılmamıştır.Sö konusu tedavilerle ilgili araştırmalar devam etmektedir. Küçük, öncü çalışmalarda bazı hastalarda yararlı oldukları ileri sürülmektedir.

Randomize çift kör bir çalışmada kronik lateral epiondilitli 28 hastada PRP enjeksiyonu ile otolog kan enjeksiyonunun etkinliği benzer bulunmuştur. Her iki gruba da eksantrik egzersizler uygulanmış, ancak plasebo kontrolleri yapılmamıştır.

Otolog kan enjeksiyonu: Hastanın kanını US rehberliğinde enjekte etmek, dirençli epikondilit tedavisinde bir diğer yöntemdir. Küçük kontrolu çalışmalarda ve gözleme dayalı raporlarda US rehberliğinde yapılan kuru iğneleme ve otolog kan enjeksiyonunun semtomları azalttığı ve US görüntülerinde tendonda iyileşme görüldüğü bildirilmektedir. Bir başka çalışmada ise 6’ncı ayda salin veya kortizon enjeksiyonundan daha iyi sonuç bildirilmiştir. Diğer çalışmalarda ise anlamlı bir iyileşme saptanamamıştır. Tüm çalışmaların kalitesi yetersizdir

Ultrason rehberliğinde perkutan iğne tenotomisi: Bu yöntem lokal anastezik enjeksiyonunu ve US rehberliğinde bir iğne kullanılarak hasarlı dokunun fenestrasyonunu (delinmesini), kalsifikasyonların kırılmasını ve gerekirse kemik yüzeyin erozyonunu içerir.  Sonrasında kortizon ve bupivakain enjekte edilir. Daha sonra pasif germeler ve standart ev FTR programı verilir. Bu prosedürle gözleme dayalı çalışmalar sonucun iyi veya mükemmel olduğunu bildirmektedirler. Mekanizma açık değildir.

Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi: Kronik olgularda akustik dalgalar da kullanılmaktadır. Genel olarak şok dalga tedavisini (ESWT) destekleyen kanıtlar çok inandırıcı değildir. Çalışmalar ESWT’nin bazı yarlı etkilerini göstersede, sonuçları başarısız olan birçok çalışma da vardır. Ayrıca uygulamalar genellikle rahatsız edicidir.

Akupunktur: Bu tekniğin etkili olup olmadığı konusunda yapılan sistematik çalışmalar yetersizdir. Bazı küçük randomize çalışmalar kısa süreli rahatlama olduğunu göstermektedir. Ancak yararın devam ettiğine dair kanıtlar yetesizdir. İlave çalışmalara ihtiyaç vardır. Akupunkturun analjezik etkisi ayrıca tartışılmalıdır.

Botulinum enjeksyonu: Miyotendinöz bölgeye Botulinum toksin A enjeksiyonu, tedavide enflamatuvar yanıtın uyarılması için önerilen diğer bir yöntemdir. Randomize, kontrollu bir çalışmada plaseboya göre semptomları azalttığı gösterilmiştir. Kavrama gücünde fark saptanmamıştır. Bazı hastalarda orta parmak ekstansiyonunda güçsüzlük gibi yan etkiler görülmüş, ancak 2 haftada düzelmiştir. Rekurrens oranı ve uzun süreli sonuçlar rapor edilmemiştir.

Proloterapi: Bu tedavi yönteminde enflamatuvar yanıtı uyarmak için irritan bir madde, lokal olarak enjekte edilir. Pek çok olgu sunumu ve az sayıda kotrollu çalışma kronik kas-iskelet injülerinde etkili olabileceği bildirilmektedir. Epikondilit tedavisindeki rolü ileriki çalışmalarla ortaya konmalıdır.

Topikal gliseril trinitrat aplikasyonu: Nitrik oksit, yara fibroblastlarında kollajen sentezini stimüle eder. Kronik tendinopatilerde topikal gliseril tirnitrat, tendon iyileşmesini bu mekanizma ile uyarır. Bu hipotez 86 hastada standart FTR, transdermal glisero trinitrat ve plaso peçleri kullanılan yöntemler karşılaştırılarak yapılmış ve trinitrat grubunda, çalışılan 6 ay boyunca semtom ve fonksiyonlarda anlamlı iyileşme elde edilmiştir.

Sklerozan polidokanol enjeksiyonları: Kronik tendinopatiye eşlik eden neovaskülarizasyonun ağrıyı artırdığı düşünülmektedir. US rehberliğinde sklerozan polidokanol enjeksiyonu neovaskülarizasyonu hedef alır ve ağrıyı azaltır. Kontrol grubu olmayan pilot bir çalışmada neovaskülarite bulguları olan 11 hastanın ekstansör tendon orjinine tek doz polidokanol enjekte edilmiş ve ağrı skoru ve maksimal kavrama gücünde 8 ay süren iyileşme gözlenmiştir.

Otolog tenosit (fibroblast) enjeksiyonu: Bu araştırma protokolü kronik, ağır lateral epikondilitli hastalarda otolog tenosit enjeksiyonuyla iyileşmeyi uyarmak için tasarlanmıştır. Az sayıda olgu sunumu vardır ve ilave çalışmalar gerektir.

Ortopedik cerrahi endikasyonları: Epikondilitli hastaların %90’ından fazlası ameliyatsız tedavi edilebilir. Şiddetli vakalarda ağrı ve fonksiyon kaybı non operatif tedavilere rağmen 6 aydan fazla devam ederse cerrahi tedavi gerekebilir.

Ortopedik cerrahi endikasyonu için şunlar gereklidir;

Ø  6 ay veya daha uzun süren şiddetli ağrı veya belirgin disfonksiyon

Ø  İyi planlanmış fizik tedaviyi de içeren konservatif tedaviye rağmen 6 ayda semtomların veya fonksiyonların iyileşmemesi.

Ø  Nonoperatif tedavi modalitelerini (yukarıda söz edilen alternatif tedavi yöntemleri) kabul etmeyen hastalar.

Cerrahi tedavinin sonuçları ile ilgili çalışmalar yetersizdir. Tek merkezli, retrospaktif bir çalışmada açık, artroskopik veya perkutan cerrahi yaklaşımları arasında fark bulunmamıştır. Cerrahi öncesi ortalama 13,2 ay konservatif tedavi uygulanmıştır. Artroskopik debritman sonrası rezidüel histolojik tendinopatisi olan hastalarda sonuçlar daha kötüdür.

İşe veya spora dönüş

Epikondilit tedavisinde amaç ağrısız ve fonksiyonel olarak işe veya spora geri dönmektir.

Amatör teniscilerde yanlış servis mekaniği yaralanmaya katkıda bulunabilir. Hasta aktif spora dönmeden önce uygun vuruş tekniği konusunda eğitim almalıdır. Tenis egzesizlerinde yavaş fonksiyonel iyileşme, rehabilitasyon sonrası spora daha güvenli dönüşe izin verir ve rekabete devam etmeden önce önerilir.

Hastalar İçin Bilgi Notu

Giriş

Tendonlar kasları kemiklere bağlayan sağlam bantlardır. Tendonların (tendinopati denilen) çeşitli hastalıkları vardır.

Ø  Tekrarlı aktiviteler ve ani travmalar tendonda hasara neden olur. Enflamasyon ve ağrı gelişir, eklemi kullanmak zorlaşır. Bu duruma tendinitis denir.

Ø  Yaşlılarda tendonlar bozulabilir (dejenerasyon) veya kopabilir. Bu duruma tendinozis denir. Tendinozisin bulguları genellikle birkaç haftadan daha uzun sürer.

Ø  Daha az sıklıkla tendon problemleri romatizmal hastalıklar gibi başka nedenlere bağlıdır.

Tendinopatiler sık görülen problemlerdir. Tendinopati riski yaşla artar. Tekrarlı aktivitelerle uğraşanlarda, hassas tendonlarda stresin artmasından dolayı daha sık görülür.

Tendinopatilerin tedavisi istirahate ve tendonu injüriden korumaya odaklanmalıdır. Tendon böylece iyileşebilir, enflamasyon çözülebilir ve kas gücü düzelebilir. Çoğu insanda tendinopati çok az destekle veya her hangi bir tedavi uygulanmadan düzelir.

Dirsek tendinopatileri nelerdir ?

Tendinopati (tendinitis veya tendinozis) dirseği sık tutan durumlardan biridir.

Ø  Dirseğin dışyan tendonunun zedelenmesine “tenisci dirseği” veya “ lateral epikondilit” denir.

Ø  Dirseğin iç yan yendonunun zedelenmesine "golfcu dirseği " veya “medial epikondilit” denir.

Ancak tenis ve golf dışında diğer spor aktiviteleri ile bilek ve ön kol kaslarını zorlayan mesleki aktiviler de tendinopatiye neden olabilir.

Dirsek tendinopatilerinin belirtileri nelerdir?

Tendinopati en sık dominant (kullanılan) eli etkiler. Belirtileri şunlardır;

Ø  Dirsek ağrısı yukarı (üst kola) veya aşağı (alt kola) yayılır.

Ø  Ön kolda güçsüzlük vardır.

Ø  Ağrı aniden başlayabileceği gibi, zamanla yavaş yavaş da artabilir.

Ø  Ağrı servis atmak veya basket atmak gibi kol gücü gerektiren aktivitelerde daha şiddetli olabilir.

Diresek tendinopatilerinde teşhis nasıl konur?

Teşhis ağrının tarifi ve muayene bulguları ile konur.

Dirsek tendinopatileri nasıl tedavi edilir?

Ağrının dindirilmesi: İhtiyaç varsa ağrı kesici olarak asetaminofen, ibuprofen veya naproksen gibi bir ilaç kullanılabilir. İlacın dozu, süresi ve yan etkileri açısından doktorla konuşulmalıdır.

Kol breysi: Dirsek breysi veya bandajı kaslara basınç uygulayarak hasarlı tendondaki gerilimi azaltır. Breys veya bandı çalışırken ve spor yaprken takabilirsiniz. Bandı dirsek ekleminin 6-10cm kadar altına, kasların üzerine yerleştirin ve en fazla 6 hafta kullanın. Bilek splinti (ön kol hareketlerini engeller) kullanmaktan kaçının.

Fleksibilite egzersizleri: Fleksibilite egzersizleri kas gücünü ve hareket yeteneğini artırmaya yardımcı olur.

Tenisci dirseğinde: Ayakta dururken veya dik otururken hasarlı kolunuzu uzatın ve parmaklarınızı bilekten aşağı doğru bükün. Sağlam elle, başparmak avuç içini kavrayacak şekilde hasta bileği bükmeye zorlayın 30sn bekleyin ve bunu 3 kez tekrarlayın. Bu germeyi her gün yapın.

Golfcu dirseğinde: Bir duvarın karşısında, kollarınızı uzatarak durun. Parmaklar aşağı gelecek şekilde avuçları duvara yerleştirin. Ele hafifce basınç uygulayın, 30 sn bekleyin ve 3 kez tekrar edin. Bu germeyi her gün uygulayın.

Güçlendirme egzersizleri: Özel bir egzersiz türü olan “eksantrik güçlendirme” tenisci diresği tedavisinde oldukça etkili ve diğer güçlendirme egzerlerinden daha iyidir. Germe egzersizinin önce uygulanması, eksantrik egzersize bağlı ağrıyı azaltır veya engeller. Eksantrik egzersizler için bilek ekstansör kaslarının boyu uzarken çalışması gerekir. Bunun için bir ağırlık, elastik bant veya özel tasarlanmış lastik bir bar kullanılabilirsiniz ve fizyoterapist gözetiminde veya evde kendi kendinize yapabilirsiniz.

Tenisci dirseğinde:Tenisci dirseği varsa eksantrik ekstansiyon egzersizleri yapmak gerekir. Bu egzersizde bazı hafif rahatsızlıklar hissedilebilir. Ağrı keskin veya şiddetli ise egzersize 2-3 gün ara verin ve istirahat edin. Sonra daha hafif yükle veya daha az tekrar sayısı ile tekrar başlayın.

Kol omuz yüksekliğinde ve bir masadan destek alacak şekilde oturun. El masanın dışıda olmalı ve avuç içi aşağı bakmalıdır. Elinize ½ kg’lık bir ağırlık alın. Sağlam elle hasta eli (ağırlıkla birlikte) yukarı kaldırın. Sonra sağlam eli çekin ve hasta elin (ağırlıkla birlikte) yavaşca düşmesine izin verin. Bunu 15 kez tekrarlayın, sonra 1 dk ara verin. Bunu 2-3 kere daha yapın. Haftada 5 kez uygulayın.

1 hafta sonra eli ağırlıkla, yardım almadan kaldırın. Ağırlığı her hafta ½-1 kg artırın. 15 tekrarı tam başarmadan ağırlığı artırmayın.

Kinetik zincir egzersizleri: Tenis veya golf gibi bir spor yapıyorsan kollarını güçlendirmen gerekir. Bunun için eline  ½-1 kg’lık bir ağırlık al ve bilek ve dirseğini spordaki gibi hareket ettir. Aynı zamanda alt gövdeyi ve merkezi (bel-karın) kasları destekle.

Daha sonra ağrlığı tenis raketi veya golf sopası ile değiştirin ve kolunuzu sallayarak (topsuz) pratik yapın. Bu egzersiz düzgün yapılmaz ise ağrı artabilir.

Ne zaman iyileşebilirsiniz?

Tedaviye cevap genellikle iyidir.  6-12 hafta boyunca bir miktar ağrı olabilir. Bazı hastalarda formal fizik tedavi gerekebilir. Ağrı şiddetli ise tendon enjeksionu ağrının azalmasına yardımcı olabilir. Ayrıca tendonun iyileşmesine yardımcı kan ürünleri, şok dalga tedavisi, akupunktur ve nitrogliserin bantları gibi tedavi yöntemleri de vardır. Ameliyat nadiren gerekir. 6 aydan daha uzun süre sonuç alınamayan hastalarda akla gelmelidir.

Dirsek tendinopatileri nasıl engellenir?

Sağlıklı bir dirsek için sağlıklı bir omuz ve el bileği eklemi ile kol ve omuz çevresinde güçlü kaslar gerekir. Bunlar ön kolun küçük kaslarındaki yükü hafifletirler.

Dirsek ve ön kolda gerilme ve zorlanmayı önlemek için:

Ø  Zorlu el/bilek hareketi gerektiren aktivitelerde sık mola ver.

Ø  Kolu ekstansiyona getirerek objeleri kaldırmayı azalt veya hiç yapma.

Ø  El ve bilekle tekrarlı kavramaları ve kavrama esnasındaki gerilimi azalt.

Ø  Aşırı fleksiyon ve tam ekstansiyondan kaçın.

Ø  İşte veya ağırlık çalışırken dirsek hafif bükülü olsun. Ağırlık çalışıyorsan bilek desteği kullan.

Ø  Alet kullanıyorsan eldiven giyerek veya pedler ekleyerek kavrama yüzeyini artır. Ağır malzemeleri iki elinle tut.

Ø  Teniste iki elle vuruşu kullanın.  Vuruş esnasında bacakları, kalça ve beli kullanarak dirseklerdeki yükü azalt.

 

 

Kaynak: Neeru Jayanthi, Karl B Fields, Jonathan Grayzel,