GİRİŞ

Diz, eklem yüzeyi ve kıkırdak hacmi bakımından en büyük eklemdir. Yaralanmaya, yaşa bağlı aşınma ve yıpranmaya, enflamatuvar hastalıklara ve septik artrite oldukça yatkındır.

Bu makalede diz ağrılarının değerlendirilmesinde genel bir yaklaşım verilmiştir. Atletlerdeki ve aktif erişkinlerdeki kas iskelet yaralanmalarına bağlı ağrılar ile dizin spesifik hastalıklarının tanı ve tedavisi bu makalenin konusu dışındadır.

GENEL BAKIŞ

Diz ağrıları aşağıdakilerden biri veya birkaçına göre kategorize edilebilir;

●Meniskal veya ligamentöz yaralanma (iç yapılarda bozulma) veya fraktür gibi eklem içi prosesler.

●Patellar dizilim bozukluğu (malalignment) veya disfonksiyon

●Osteoartrit veya sinovit nedeni ile kıkırdak kaybı

●Periartiküler bursitis veya tendinopati

●Kalça, uyluk veya belden yansıyan ağrılar

●Enflamatuvar artritler (sinovit)

Ağrının kaynağı, süresi, eşlik eden travma, spesifik aktiviteler gibi faktörler ağrının nedenini anlamaya yardımcı olabilir.

AĞRI PATTERNLERİ

Çeşitli diz problemlerinde ortaya çıkan semptomlar üç grupta kategorize edilebilir. Bunlar;

      ●Spesifik tanıya yardımcı semptomlar: lokalize ağrı, fokal şişlik, enflamatuvar değişiklikler ve anormal sesler (çıtırtı, patlama, gıcırdama)

      ●Effüzyonu gösteren semptomlar: genel şişlik ve fleksiyonda kısıtlanma

      ●Diz fonksiyonlarındaki bozulmayı gösteren semtomlar: musküler veya ligamentöz desteğin kaybı (güç kaybı, çıkıntı, çöküntü), düzgün hareketin yapılamaması (tutukluk) ve hareket etmekte güçlük (aksama, çabuk yorulma, sakınma).

Medial diz ağrısı

En sık rastlanan ağrı patternidir. Medial diz ağrısı medial kompartman osteoartritine, bursite (pes anserin bursa ve ligamente komşu bursa), medial kollateral ligament zedelenmesine (en sık yaralanan ligament) ve medial meniskal rüptürüne (yaralanmaya eğilimlidir) bağlı olabilir.

●Medialde, eklem yüzey hattındaki ağrılar osteoartrit, 2. ve 3. derecede medial kollateral ligement yaralanması, medial menisküs yırtığı ve tibial plato kırıkları için karakteristiktir.

●Daha aşağıdaki ağrılar pes anserin bursitine veya 1. derecede medial kollateral ligament yaralanmasına bağlı olabilir.

Ön diz ağrısı

İkinci sıklıkta görülen bölgesel diz ağrısıdır.

      ●Ön diz ağrısı kuadrıseps mekanizmasının (kuadrıseps kası, tendonları, patalla ve patellar tendonun tibial tüberkül insersersiyosu) yaralanmasına ve şiddetli effüzyonuna bağlı ağrılar için tipiktir.

      ●Ön diz ağrısı patellofemoral ağrı sendromu (diğer adıyla kondromalazia patella) için, özellikle 45 yaşın altındaki hastalarda ve dizin tüm kompartmanlarını tutan ileri osteoartrit için karakteristiktir. Unilateral veya bilateral olabilir.

      ●Patellanın ön kısmında şişlik ve enflamatuvar değişikliklerle birlikte ön diz ağrısı, akut prepatellar bursitin en sık görülen şeklidir.

      ●Patellanın alt ucunda, tendon kaynaklı fokal ağrı patellar tendinopati (jumper's knee) için karakteristiktir. Klasik jumper's knee (genellikle patellar tendonda küçük bir yırtık vardır) neredeyse sadece atletlerde görülür. Fakat tendinopati, tendona tekrarlı yüklerin bindiği (sürekli merdiven çıkma gibi) bir çok mesleki veya rekreasyonel aktiviteye bağlı olarak da gelişebilir.

      ●Tibial tüberkülde, patellar tendon insersiyosundaki fokal ağrı Osgood Schlatter hastalığı için karaktersitiktir. Bu epifizitis sadece büyüme merkezinin hala aktif olduğu 19 yaş altındaki erkek ve kız çocuklarda görülür.

      ●Şişlik ve enflamatuvar değişikliklerle birlikte ön diz ağrısı enflamatuvar artit (romatoid artrit, gut, psödogut) veya septik artritte görülür. Aynı semptomlar akut prepatellar bursitte de görülür .Akut enflamatuvar artritli hastalarda fleksiyon kısıtlanmıştır, fakat hastalar dizlerini hafif fleksiyonda tutarlar. Bu pozisyon eklem içi basıncı düşürür ve ağrıyı azaltır.

Lateral diz ağrısı

En az gürülen ağrı patternidir. Lateral kompartman osteoartriti, lateral kollateral ligement yaralanması ve lateral meniskal yırtıklar medial tarafa göre daha nadir görülür.

●Eklem yüzey hattındaki ağrı lateral komparman osteoartritini, lateral kompartmanda yırtık veya yaralanmayı ya da lateral meniskal yırtıklarını akla getirmelidir.

●Femoral kondilde fokal ağrı, iliotibial bant sendromu için karakteristiktir. Tanı neredeyse sadece palpasyonla ağrı ve çıtırtı sesinin duyulmasıyla konur.

Popliteal ağrı veya basınç

Popliteal ağrı veya basıç yukardaki ağrı kalıplarının her hangi birine eşlik edebilir. En sık nedeni şiddetli ve akut effüzyona bağlı basınç artışıdır. Effüzyon varsa, diz fleksiyona geldiğinde kuadrıseps mekanizması sıvıyı arkaya doğru iter. Sırasıyla gastroknemius, vasküler yapılar ve siyatik sinir dalları sıkışabilir ve lokal ağrı, bacakta ödem ve hatta siyatik gelişebilir. Effüzyon devam ederse, zamanla basıncın etkisiyle, kronik diz effüzyonunun doğal bir uzantısı olan Baker kisti gelişir. Ayırıcı tanıda derin ven trombozu atlanmamalıdır.

Dizden kaynaklanan sesler

Hastalar sık sık çıtırdama (krepitasyon), öğütme, gıcırdama, tıkırdama, patlama, şaklama gibi sesler tanımlarlar. Bunlar genellikle osteoartritte ve patellofemoral sendromda görülür, fakat meniskal yırtıklarda ve iliotibial bant endromunda da görülebilir. Bu tür sesler nonspesifiktir ve herhangi bir patolojiye bağlı olmayabilir.

AYIRICI TANI

Osteoartrit

Dizin üç kompartmanından (medial, lateral ve patellofemoral) medial kompartman yaşa bağlı yıpranma ve aşınmaya en yatkın olan bölgedir. Lateral kompartman osteoartriti medial kompartman hastalığına eşlik edebilir. İzole lateral tutulum varsa geçirilmiş yaralanmalara (lateral menisküs rüptürü, tibia plato kırıkları veya grade 3 ligament yırığı gibi) bağlıdır. Sonuçta medial kompartman tutulumuna bağlı varus deformitesi (genu varum, O bacak), valgustan (genu valgum, X bacak) çok daha sıktır.

Diz osteoartritinin klasik tanı kriterlerine göre, diz ağrısı ile birlikte aşağıdaki 6 klinik bulgudan en az üçü varsa tanı konabilir.

●Yaş 50’den fazla

●Sabah tutukluğu 30 dk’dan az

●Krepitus

●Kemikte hassasiyet

●Kemikte genişleme

●Elle hissedilebilir sıcaklık (lokal ısı artışı) yok

Radyografi kıkırdak kalınlığındaki azalmayı ve komşu osteofit formasyonunu gösterebilir. Daha kapsamlı klasifikasyon kriterleri ile tanının sensitivite ve spesifitesi artırılabilir.

Semptomatik diz osteoartritli hastalarda aynı zamanda meniskal yırtıklar da bulunabilir. Ancak bu yırtıklar muhtemelen semptomları ve disfonksiyonu artırmazlar.

Effüzyon

Sinoviyal effüzyon

Sinoviyal effüzyonun gösterilmesi eklem içi patolojilerinin göstergesi olabilir. Effüzyon, karakteristik olarak enflamatuvar artritlerde görülür.

Sodyum ürat (gut), kalsiyum pirofosfat (psödogut) gibi kristaller, seronegatif spondiloartropatiler (reaktif artrit, eflamatuvar barsak hastalığı, psöriazis), romatoid artrit ve diğer konnektif doku hastalıkları, çeşitli selim ve habis tümörler ve enfeksiyon effüzyona neden olabilir. Ancak normal bireylerin %15’inde hafif, asemtomatik effüzyon bulunabilir.

Effüzyonlu hastalar dizde şişlik, gerginlik veya hareket kısıtlılığından yakınabilirler. Effüzyon akut gelişmişse tam fleksiyon yapılamaz. Fleksiyondaki kısıtlanmanın diğer nadir nedenleri eski cerrahi girişimler, eklem içi kırık, ileri osteoartrit veya büyük bir Baker kisti olabilir.

Hemartroz

Akut diz yaralanmalarından sonra hemartroz görülebilir. Hemartroz olduğunda, diz genellikle hemen, hızla (2-4 saat içinde) şişer. Hemartrozun en sık nedeni ACL rüptürüdür. Diğer nedenler meniskal yaralanma, MCL yaralanması, osteokondral fraktür ve patellar dislokasyon olarak sıralanabilir. Bunlar ACL rüptürü ile birlikte olabilir. Travma öyküsü yoksa hemartroz kan koagülasyon bozukluğuna (hemofili veya antikoagülan ilaçlar) bağlı olabilir.

Popliteal kist

Popliteal kist (veya Baker kisti) popliteada, içi sıvı dolu, ele gelen bir kitledir. Gerçek bir kist olabilir, ancak genellikle yoğun diz effüzyonunun arkaya doğru fıtıklaşması sonucu oluşur. Bu nedenle Baker kisti genellikle romatoid artrit, osteoartrit, menisküs rüptürü gibi bir eklem hastalığına bağlı eklem içi basınç artışına işaret eder. Büyük kistler (4-5 cm’den daha büyük) dizin tam fleksiyonunu etkiler. Hastalar popliteada gerginlikten, dizin arkasında dolgunluktan veya fleksiyonda kısıtlanmadan yakınıyorlarsa ya dizde belirgin effüzyon veya popliteal kist ya da her ikisi birlikte vardır. Popliteal kist genellikle fizik muayene ile anlaşılır. İlk bulgu hasta ayakta ve diz tam ekstansiyonda iken daha iyi fark edilen medial popliteal kitledir. Diz 45 derece fleksiyona geldiğinde kitle yumuşar veya kaybolur. Popliteal kist yırtılarak arka kalf kaslarına boşalabilir ve psödotromboflebitik sendroma neden olabilir.

Bursit

Bursit genellikle aşağıdaki özelliklere sahiptir:

●Bursanın olduğu yerde keskin bir hassasiyet

●Harekette ve istirahatte ağrı

●Bazen aktif hareket kaybı

●Yüzeye yakınsa (prepatellar bursit gibi) şişlik, eritem, sıcaklık

Diz çevresindeki bursalardan, genellikle üçünde eflamasyon gelişir ve diz ağrısına neden olur:

●Anserin bursa

●Prepatellar bursa

Medial kollateral ligamente bitişik bursa

Anserin bursiti

Anserin bursa dizin iç yanında, eklemin yüzey hattından 6 cm kadar aşağıda, m. vastus medialisin (gstroknemius) insersiyon bölgesinde bulunur. Anserin bursit genellikle medial kompartman osteoartritine eşlik eder ve bu durumda ağrının major nedeni olabilir. Ayrıca travma sonucu veya (daha çok) zorlu bir yürüyüş sonrası gelişebilir.

Dizin iç yanında, tibianın üst bölgesinde, özellikle geceleri ağrı ortaya çıkıyorsa anserin bursitinden şüphe edilmelidir. Ağrı genellikle bilateraldir. Anserin bursiti tanısı için şunlar gerekir:1) medial tibial plato bölgesinde, eklem yüzey hattının 4 cm altında ve 2-3 cm genişliğinde bir alanda hassasiyet, 2) negatif valgus stres testi (medial kollateral ligament sağlam) ve 3) normal tibia rontgeni (atta yatan bir kemik patoloji yok)

Prepatellar bursit— Akut prepatellar bursit patella ve üstteki deri arasında bulunan büyük bursanın eflamasyonudur. En sık düşme veya çok sık diz çökmeye ( temizlikci dizi) bağlı direkt basınç ve friksiyon gibi travmalar sonucu gelişir. Enflamasyon; enfeksiyona (en sık stafilokous aureus) veya ürat kristallerine de bağlı olabilir.

Prepatellar bursitli hastalar dizin ön kısmında şişlik ve ağrıdan yakınırlar. Fizik muayenede patellanın alt yarısından fazlasında kolayca farkedilebilir şişlik, fokal hassasiyet, eritem ve sıcaklık vardır. Şişlik ekstraartiküler olduğundan eklem hareketleri kısıtlanmaz. Hastaların yaklaşık %5’inde kronikleşir. Kronik prepateller bursit palpe edilebilen kalınlaşmış bursa duvarları, fokal hassasiyet ve enflamasyonun daha hafif bulguları ile karakterizedir.

MCL’e komşu bursit

MCL’te bitişik bursit nadırdir. Dizin medialinde hassasiyet vardır. MCL’in presyonu ile ağrı olmaması bursitin ligament yaralanmasından ayırt edilmesinde yardım eder.

Ligament yaralanmaları

Anterior krusiat ligament (ACL)

Travma yoksa ACL yaralanması nadirdir. Diz yaralanmalı bir hastada instabilite semptomları (gevşeklik) varsa, yaralanmadan kısa bir süre sonra dizde şişlik olmuşsa ve Lachman, pivot şift veya öne çekmece testinde laksite varsa ACL rüptürü akla gelmelidir.

Öne çekmece testi: Hasta supin pozisyonunda ve dizler 90° fleksiyonda iken, doktor ayaklar üzerine oturur ve iki elle tibiayı proksimalden öne doğru çeker. Tibianın öne doğru gelmesi ACL lezyonunu gösterir.

Lachman testi: Diz eklemi 20-30 derece fleksiyona getirilir ve femur bir elle stabilize edilir. Diğer elle proksimal tibia öne doğru çekilir. Tibianın öne doğru 3 mm ve üzerinde kayması testin pozitif olduğunu gösterir.

Pivot şift testi: Diz ekstansiyonda ike ayak bileğine iç rotasyon ve tibiaya valgus stresi uygulanır. Bu esnada diz eklemi fleksiyon yönünde hareket ettirilir ve 20-30 derece fleksiyonda lateral tibial platonun femur kondilleri altında öne doğru sublukse olması testin pozitif olduğu anlamına gelir.

Medial kollateral ligament (MCL)

MCL’in gerilmesi (strain) inflamasyona veya kısmi rüptüre neden olabilir. Ligament enflamasyonlu, ancak sağlam ise grade I strain, parsiyel kopma varsa grade II strain, tam kopma varsa grade III strain olarak sınıflandırılır. Grade III rüptürde, özellikle valgus streste belirgin instabilite vardır. Hastalar dizin iç yanında ağrıdan yakınırlar ve genellikle yürürken, çömelirken, dönerken sıkıntı çekerler.

Lateral collateral ligament (LCL)

LCL yaralanması nadirdir. Dramatik varus stresine neden olan travma, eklem hattının dış yanında hassasiyet ve varus stres testi ile ağrı veya laksitenin ortaya çıkması ile tanı konur.

Posterior krusiat ligament (PCL)

PCL yalanması, 4 major ligament içinde en nadir olanıdır. Ayak plantar fleksiyonda iken veya darbe doğrudan tibia proksimaline gelecek çekilde diz üstü düşme sonucu ortaya çıkar. PCL yaralanmalarında semptomlar müphemdir, bu nedenle hasta genellikle yaralanmanın farkında değildir. Akut dönemde genellikle ağrı ve şişlik vardır, ancak hasta instabiliteyi fark edemeyebilir. Tibiayı posteriora doğru itmekle laksitenin artması (arkaya itmece testi) tanıya yardımcı olur.

Meniskal yırtıklar

Menisküs yırtığı, femoral kondil ile tibia platosu arasındaki fibrokartilaj pedlerin zedelenmesidir. Stratejik lokasyonu ve doğal şok absorbe edici özelliğinden dolayı belirgin menisküs rüptürü düzgün hareketin kaybına (kilitlenme), dizde effüzyona ve sonuçta erken osteoartite neden olur.

Ayaklar yere sabitken dizin burkulması meniskal yaralanma için tipiktir. Menisküs lezyonlarının bulgu ve belirtileri genellikle müphem ve nonspesifiktir. Ağrı iyi lokalize edilemez veya tanımlanamaz. Muayenede düzgün hareketin bozulması, hafif bir effüzyon, eklem yüzey hattında minör hassasiyet ve diğer durumlarla örtüşen semptomlar vardır. Tanı için MRI veya tanı amaçlı artroskopi gerekir.

Patellofemoral ağrı sendromu (PFPS-Kondromalazi Patella)

PFPS 45 yaş altındaki hastalarda, özellikle de kadınlarda diz ağrısının en sık nednelerinden biridir. Genç hastalarda, dizin sık sık bükülmesiyle diz ağrısı alevleniyorsa ve açıklayıcı başka bir neden yoksa kondromalazi patella akla gelmelidir.

İliotibial band sendromu

İliotibial bant iliumdan proksimal tibianın ön-dış yanına uzanan bağ dokusudur. İliotibial bant sendromu nerdeyse sadece koşucularda görülür. Lateral femoral kondilde, bandın üzerinde yanma ve ağrı ile karakterizedir. Ağrı bazen kalçaya doğru yayılır. Ayrıca iliotibial sistem anormal şekilde kısalmış olabilir. Dizin varus deformitesi, uzun mesafe (kilometrelerce) yürüme, yıpranmış ayakkabılar veya sürekli engebeli arazide yürüme iliotibial bant sendromu için risk faktörleridir.

Aktif hastalarda, lateral femoral bant üzerinde fokal hassasiyet varsa (palpe edilebilir krepitasyon olsun olmasın) ve diğer muayene bulguları normalse iliotibial bant sendromu düşünülmelidir.

Stres fraktürü

Femoral kondil veya tibia platosunun stres fraktürü genellikle fokal ağrıya neden olur ve MCL, meniskal yırtık veya diğer yaralanmalarla karıştırılabilir. Diz ağrılarının nadir bir nedeni olmakal birlikte, klinik tablo uygunsa (mesela aktivitede ani artışın ardından, ağrını tedricen başlaması) stres fraktürü akla getirilmelidir.

Yansıyan ağrı sendromları

Bel, sakroiliak eklem ve kalça ağrıları diz ağrısı ile birlikte olabilir. L5 sinir kökü ve sakroiliak eklem kaynaklı ağrılar popliteal fossaya doğru, S1 sinir kökü, trokanterik bursa ve femur kaynaklı ağrılar ise dizin dış yanına yayılırlar. Kalça ve femur kaynaklı ağrılar da dizin dışyanına yayılır.

Ağrı iyi lokalize edilemiyorsa, dizde lokal hassasiyet ve enflamatuvar değişiklikler yoksa ve fleksiyon ve ekstansiyon normalse yansıyan ağrı düşünülmelidir.

KLİNİK YAKLAŞIM (ALGORİTMA)

Diz ağrılarının tanı ve tedavisi güç olabilir. Hastanın geçmişi, şiddetli ve akut bir travma öyküsü yoksa genellikle belirsizdir. Bazı muayene bulguları (Lachman testi gibi) spesifik olmakla birlikte, diğerleri (effüzyon gibi) nonspesifiktir.

Aşağıda belirtilen klinik yaklaşım diz ağrılı hastaya yaklaşımda bir çerçeve oluşturabilir (Algoritim 1). Bu yaklaşım takip edilerek diz ağrılı hastaların büyük bölümüne tanı konabilir ve tanıya uygun bir tedavi yaklaşımı sağlanabilir.

 


Erişkin diz ağrısının tanısında algoritim (Algoritma 1)

 

1. Adım: Travmatik veya nontravmatik

İlk olarak ağır bir travmatik hasar olup olmadığı ortaya konmalıdır (Algoritma 1). Bu çoğu zaman muayene ve öykü ile kolayca ortaya konabilir. Ancak bazen hastalar son travmaya odaklanır ve yaralanma öncesindeki eski semptomları göz ardı edebilirler. Semtomların yaralanmayla birlikte, aniden başlamış olması travmatik nedeni akla getirmelidir.

Travma yüksek enerjili (trafik kazası gibi) veya düşük enerjili (kayıp düşme, temassız spor yaralanması gibi) olaylara bağlı olabilir. Yüksek enerjili travmalardan sonra hastalar genellikle acil servislerde tam olarak değerlendirilirler. Ancak büyük yaralanmalardan sonraki birkaç gün süresince herhangi bir bulgunun ortaya çıkmayabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Dizdeki kırıkların (distal femur, proksimal tibia, patella) çoğu yüksek enerjili travmaya bağlıdır. Bu kırıklar şiddetli ağrıya neden olur ve hasta dizin üzerine yük veremez, dizini hareket ettiremez. İstisna olarak, yaşlılarda düşük enerjili travma ağır kırıklara neden olabilir. Dizin dislokasyonu (patellanın dislokasyonu değil) kan dolaşımını etkileyebilir, acil değerlendirme gerekebilir.

Yüksek enerjili travma sonrası diz ağrısından yakınan hastalarda pelvis ve tüm alt ekstremite dikkatlice muayene edilmelidir. Böyle travmalar kemiklerde, yumuşak dokuda veya her ikisinde birden yaralanmaya neden olabilir. Ağrı muayeneyi engelleyebilir. Grafilerde kırık yoksa, hasta 1 hafta kadar sonra (ağrı ve ödem azalınca) ligament rüptürü gibi yumuşak doku yaralanmaları yönünden yeniden değerlendirilmelidir.

Düz diz grafileri yüksek enerjili travmaya bağlı kırıkların hemen tamamı için tanı koydurucudur ve tüm hastalarda istenmelidir. Genel kural olarak kalça, femur, diz, tibia, fibula ve ayak bileği de görüntülenmelidir. Yine genel bir kural olarak düşük enerjili travmalardan sonra dikkatli bir muayene yeterlidir, radyografi genellikle gerekli değildir.

Düşük enerjili travma farklı şiddette olabilir, farklı yapıları etkileyebilir ve sürekli olabilir. Bu nedenle hareket, kuvvet ve ROM dikkatli değerlendirilmelidir. Ottawa diz kuralları rontgen gerekip gerekmediğini anlamada kullanılabilir.

Önemli bir yaralanma olasılığı değerlendirilirken, mekanizması, hastanın yaşı ve komorbidite dikkate alınmalıdır. Minör travmalar yaşlılarda major fraktürlere ve daha önce eklem hastalığı (RA gibi) olan hastalarda periartiküler dokularda ağır yaralanmalara neden olabilir. Tekrarlayan veya kronik diz effüzyonlu hastalar özellikle risk altındadır. Hasta ve klinisyen için ağrının minör travmadan mı yoksa zorlanmadan mı (overuse injüri) kaynaklandığını anlamak zaman zaman zor olabilir.

İnstabil veya yüksek riskli kırıklar ve instabiliteye neden olan yumuşak doku yaralanmaları acilen bir ortopedik cerraha gönderilmelidir. Stabil, düşük riskli kırığı olan hastalar sevkedilebilir veya bilgili bir 1. basamak hekimi tarafından tedavi edilebilirler. Basit kontüzyonun dışındaki kalıcı yumuşak doku yaralanmaları fizik tedaviden yarar görürler.

2. Adım: Ektrensek veya intrensek

Travmatik yaralanma dışlandıktan sonra, ikinci adım ağrıyı doğuran patolojinin eklem dışı mı (ekstrensek), yoksa intrensek mi olduğunu saptamak olmalıdır (Algoritma 1). İntrensek semptomlar dizin iç veya komşu yapılardan kaynaklanır. İyi bir anamnez ve muayene ile bu ayırım yapılabilir. Diz ağrısına neden olan önemli eksterensek nedenlerin bir listesi Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo-1:Erişkinlerde diz ağrısının ekstrensek nedenleri (yansıyan ağrılar)

Lumbosakral hastalıklar

              Lumbosakral radikülopati

              Spinal stenoz

              Spondilolistezis

Sakroiliak hastalıklar

              Sakroiliak strain

              Sakroiliit

Kalça hastalıkları

              Trokanterik bursit

              Gluteus medius tendinopatisi veya bursiti

              Piriformis sendromu

              Osteoartrit

              Femur başının avasküler nekrozu

              Transient idiyopatik osteoporoz

Femoral hastalıklar

              Tümor

              Stress veya nonstress kırıklar

              Paget's hastalığı

Diğer hastalıklar

              Vaskülar klaudikasyon

 

 

Müphem semptomları lokalize etmek güçtür. Bel ve kalça ağrıları yansıyabilir. Yansıyan ağrılar yük vermekle artabilir, ancak diz hareketi yansıyan ağrıyı nadiren agreve eder. Muayenede dizin gücü ve hareket açıklığı normaldir veya diğer dizle aynıdır. Effüzyon veya yapısal instabilite yoktur.

Kalça hastalıkları dize yayılabilir. Dizden yakınan hastalarda kalça ve ayak bileği de muayene edilmelidir. Diz muayenesinde özellik yoksa ve otururken kalçanın aktif fleksiyonuyla veya supin pozisyonunda kalçanın pasif iç ve dış rotasyonuyla ağrı olması, ağrının kalçadan kaynaklandığını gösterir.

İntrensek diz ağrısı olan hastalar ağrıyı genellikle dizde lokalize ederler. Merdiven inerken ağrının artması, diz ekleminde ani yüklenme olduğundan, bir diz hastalığına işaret eder. Muayene esnasında tek taraflı kuvvet ve ROM kaybı, effüzyon, lokal hassasiyet ve her hangi bir yapısal instabilite ağrının intrensek bir nedene bağlı olduğunu gösterir.

3. Adım: Periartiküler veya artiküler

İntrensek bir sorun varsa, kaynağının eklem içinde mi, yoksa ekleme bitişik yapılarda mı olduğunun belirlenmesi gerekir (Algoritma 1). Sık görülen periartiküler süreçler tablo 2’de verilmiştir.

Tablo-2:Erişkinlerde sık görülen periartiküler diz problemleri

Anterior ağrı

         Diz ekstansör yapılarının (m. kuadrıseps, patellar ve kuadrıseps tendonları, retinakulum) yaralanması veya disfonksiyonu

         Patellofemoral ağrı sendromu

         Prepatellar veya infrapatellar bursit

         Patella dislokasyonu veya fraktürü

Medial ağrı

         Medial kollateral ligament yaralanması

         Anserin bursiti

         Medial meniskal yaralanma (teknik olarak intraartiküler, fakat fokal medial ağrı ve eklem hattında hassasiyete neden olabilir)

         Medial plika sendromu veya kapsüler yaralanma (oldukça nadir)

Lateral ağrı

         Lateral kollateral ligament yaralanması

         Iliotibial band sendromu

         Lateral meniskal (teknik olarak intraartiküler, fakat fokal lateral ağrı ve eklem hattında hassasiyete neden olabilir)

         Lateral plika sendromu veya kapsüler yaralanma (oldukça nadir)

         Popliteal tendinopati (oldukça nadir)

Posterior ağrı

         Popliteal (Baker's) kist

         Derin ven trombozu

 

 

Yapısal bir defekt (menisküs yırtığı gibi) veya enflamatuvar bir proses (gut, septik artrit gibi) eklem içi patolojiyle sonuçlanır. Hastalar genellikle diz içinde rahatsızlık hissederler. Menisküs yırtıklarında eklem hattında fokal hassasiyet dışında, genellikle diffuz bir hassasiyet ve kronik bir effüzyon vardır.

Buna karşılık periartiküler patolojilerde ağrı eklem çevresinde, spesifik bir alanda lokalize edilir. Nokturnal ağrı sıktır, fakat nokturnal ağrı bazı eklem içi (stres kırığı gibi) problemlerde de görülebilir. Spesifik muayene manevraları (direkt palpasyon, valgus veya varus stres testi gibi) tutulan yapılarda fokal ağrıya neden olur.

Periartiküler problemler lokalize edilebildiği için, tanıyı lokasyona göre belirlemek mantıklı bir yaklaşımdır. Medial periartiküler diz ağrısının en sık nedeni medial kollateral ligement yaralanması ve pes anserin bursitidir. Anterior periartiküler diz ağrısının en sık nedeni kuadrıseps yapılarının (kaslar, patella, patellar tendon ve quadrıseps tendonu) yalanması veya disfonksiyonu, patellofemoral ağrı sendromu ve prepatellar bursiti kapsar. Lateral prepatellar ağrı oldukça nadirdir, fakat lateral kollateral ligament yaralanması ve iliotibial bant sendromuna bağlı olabilir. Arka diz veya popliteal ağrı popliteal kiste veya eklem effüzyonuna bağlı olabilir, fakat ayırıcı tanıda derin ven trombozu göz önünde bulundurulmalıdır.

Eklem içi ve periartiküler patolojiler bir arada olabilir, dikkat etmek gerekir. Örneğin güçlü valgus stresi hem medial menisküs ve medial kollateral ligamentte yaralanmaya neden olur, hem de inferior patellar tendonu etkileyerek patellofemoral eklem disfonksiyonuna neden olabilir. Osteoartrit gibi kronik eklem içi sorunlar periartiküler yapılarda yaralanma ve enflamasyon riskini artırır.

Aşırı kullanma (overuse) yaralanmaları artiküler ve periartiküler eklem yaralanmalarının değerlendirilmesinde önemli bir konudur. Bu tür zedelenmeler atletlerde ve bazı mesleklerde diz yakınmalarının ana nedenidir.

Aşırı kullanmaya bağlı yakınmaları akut minör travmadan ayırmak zor olabilir. Aşırı kullanma yaralanmaları akut bir olayla ilgili olmamasına rağmen, hasta ağrıyı minör bir travma sonrası fark edebilir. Bu nedenle diz yakınmaları ile ilgili olabilecek aktiviteler sorgulanmalıdır.

4. Adım: Yapısal veya enflamatuvar

Periartiküler patolojiler ekarte edildiktem sonra intraartiküler problemin natürü belirlenmelidir (Algorithm 1). Eklem içindeki aptoloji yapısal problemlere (menisküs yırtığı, ACL rüptürü gibi) veya enflamatuvar süreçlere (gut, septik artrit gibi) bağlı olabilir (Tablo-3).

Tablo-3: Erişkinlerde sık görülen eklem içi diz problemleri

Enflamatuvar artritler (septik veya non-enfeksiyöz)

Osteoartrit

Gut veya psödogut

Meniskal yaralanma

Anterior krusiat ligament yaralanması

Posterior krusiat ligament yaralanması

Diz dislokasyonu (Tibiofemoral)

Akut tibia platosu veya femoral kondil fraktürü

Tibia platosu veya femoral kondil stres fraktürü.

Osteonekroz

Osteokondral lezyonlar

 

 

Yapısal problemlere bağlı semptomlar aktiviteyle artar, istirahat esnasında ise genellikle kaybolur. Mesela menisküs yırtığı yürürken kilitlenmeye veya tutukluğa neden olabilir. Fizik muayene yapısal lezyonları saptamada oldukça kullanışlıdır ve doğru sonuç verir. Anteromedial eklem hattı üzerinde lokal hassasiyet meniskal yırtığı, pozitif Lachman ve pivot şift testleri ACL rüptürünü gösterir.

Enflamatuvar süreçlerde (enfeksiyon dahil) ağrı hem aktivite esnasında, hem de istirahatte devam eder. Neden osteoartrit ise semptomlar aylarca sürer. Gut veya romatoid artirt gibi enflamatuvar süreçlerde ise semptomların şiddeti artıp azalma şeklinde, oldukça değişkenlikler gösterir.

Enflamatuvar süreçlerde genellikle eklem effüzyonu vardır. Bu hastalar eklem volümünü artırmak ve eklem içi basıncı düşürmek için dizlerini hafif fleksiyonda tutarlar.

Septik artritli hastalarda genellikle ateş vardır ve deri, idrar yolu veya solunum sistemi enfeksiyonlarına benzer bulgular görülebilir, ancak bu genel kural değildir. Viral ve post viral durumlar eklem effüzyonuna neden olabilir, fakat ateş veya sistemik hastalık bulguları olmayabilir. Erişkin parvovirus enfeksiyonu buna bir örnektir.

Artrosentez ve sinoviyal sıvı analizi enflamatuvar diz patolojilerinin ayırımda tek dayanaktır. Mekanik lezyonlarda lökositoz bulunmaz ve WBC sayısı 500 hücre/ml veya daha azdır. Enflamatuvar lezyonlarda WBC sayısı 1000 hücre/mL’den fazladır, fakat karakteristik olarak 25 000 hücre/mL’den çok daha yüksektir.

Ürat veya kalsiyum pirofosfat kristallerinin görülmesi gut veya psödogut tanısını doğrular. Hematroz ligament rüptürünü veya koagülopatiyi gösterebilir. Megakaryosit veya yağ cisimcikleri gibi kemik iliği elemanlarının görülmesi eklem içi kırık tanısını doğrular.

Kan testi sonuçları (lökositoz gibi) septik artrit dışında gerekli değildir. Ancak spesifik testler tanı veya ayırıcı tanı için gerekebilir. Mesela negatif eliza testi Lyme artritini, negatif ANA testi sistemik lupus ihtimalini dışlar.

Düz grafiler akut diz ağrısında genellikle bir işe yaramaz. Osteoartritte, grafilerde kıkırdak kaybını görmek için yılar gerekir. Agresif septik artritte ise rayografik anormalliklerin ortaya çıkması için haftalar gerekir. Muayene ve öyküye, düz grafi ve sinoviya sıvı analizine rağmen tanı açık değilse MRI yararlı olur.

Görüntüleme

Radyografiler ve diğer prosedürler tanıyı doğrulamak ve durumun ciddiyetini ortaya koymak için kullanılırlar. Şüphe edilen tanı görüntüleme ihtiyacını ve tipini belirler. Diz ağrısının radyolojik değerlendirilmesine neredeyse daima düz grafilerle başlanır. Akut travma sonrası x-ray ihtiyacını saptamada Ottawa diz kuralları yardımcı olabilir.

MRI yumuşak doku yaralanmalarının (ligament ve menisküs yaralanması gibi) tanısı için en iyi görüntüleme yöntemidir. Akut ağrılı dizin değerlendirilmesi ayrı tartışma konusudur.

Diz Travması ve Ottawa diz kuralları

Ottawa diz kurallarına göre akut yaralanmadan sonra sadece aşağıdaki kriterlerden biri yada daha fazlası varsa radyografi gerekir

              55 yaş ve üzeri

              Patellada izole lokal duyarlılık (dizde başka kemik hassasiyeti yok)

              Fibula başı üzerinde lokal duyarlılık

              Dizi 90 derece fleksiyona getirememe

Travmadan hemen sonra ya da acil serviste, desteksiz, ardışık, dört adım atamama

Bir mata analizde Ottawa diz kuralları diz kırıklarında %100 sensitif, %49 spesifik bulunmuştur.

KONFİRMASYON PROSEDÜRLERİ

Eklem aspirasyonu

Diz effüzyonlu tüm hastalarda enfeksiyon, diagnostik aspirasyon yapılmadan ayırt edilemez (Resim-1) Lökositlerin varlığı enflamatuvar süreçleri nonenflamatuvar süreçlerden ayırmaya yardımcı olur (Tablo 4).

Resim-1:Diz effüzyonunun aspirasyonu :Hastaların %75’inde sinoviyal kavite laterale genişlediğinden lateral yaklaşım tercih edilmelidir. Lateral patella, patella üst ucu ve iliotibial bant arası işaretlenir 1,5 inç (4 cm) 22-gauge iğne iliotibial bantın ortası ve patella alt yüzeyi arasından, 70 derece açı ile yarısına kadar yerleştirilir. Lateral retinakuluma ve eklem içine 1 ml lokal aneztezik verilir. İğne 4-8 cm kadar derine itilir ve eklem sıvısı aspire edilir.

 

Tablo-4:Klinik ve laboratuar bulgulara göre sinoviyal sıvı kategorileri

Ölçüm

Normal

Noninflamatuvar

İnflamatuvar

Septik

Hemorajik

Volüm, ml (diz)

<3.5

Sıklıkla >3.5

Sıklıkla >3.5

Sıklıkla >3.5

Genellikle >3.5

Berraklık

Saydam

Saydam

Yarı saydam - opak

Opak

Kanlı

Renk

Açık

Sarı

Sarı-farklı rekler

Sarı-Yeşil

Kırmızı

Viskozite

Yüksek

Yüksek

Düşük

Değişken

Değişken

Beyaz küre, mm3‘te

<200

0 -1000

1,000-100,000

15,000->100,000*

200-2000

Polimorfonükleer lökosit, %

<25

<25

≥50

≥75

50 -75

Kültür

Negatif

Negatif

Negatif

Genellikle pozitif

Negatif

Total protein, g/dL

1 - 2

1 - 3

3 - 5

3 - 5

4 - 6

Glükoz, mg/dL

Yaklaşık kan seviyesinde

Yaklaşık kan seviyesinde

>25, kandan düşük

<25, kandan çok düşük

Yaklaşık kan seviyesinde

 

Bursal aspirasyion –Bursal aspirasyon travmaya bağlı bursiti kristal depozisyon hastalığından (gut) veya enfeksiyondan ayırmak için gereklidir.  (Resim 2)

Resim-2 Prepatellar bursal aspiration: Hasta supin pozisyonuna getirilir. Cilt etil klorür ile soğututlur. 1,5 inç (4 cm) 16-gauge iğne ile bursanın alt kısmına girilir. İğne bursa içinde merkeze doğru 0,5-1cm uzatılır ve sıvı aspire edilir.

 

Lokal anestetik blok – Hastanın genel ağrı düzeyine artritin katkısını belirlemek için anserin bursanın lokal nastetikle blokajı kullanılabilir (Resim 3). Anserin bursit osteoartrit, eklem effüzyonu veya yürüyüş bozukluğuna neden olan diğer pirimer tanılara eşlik edebilir.

Resim 3-Anserin bursa blokajı: Hasta supin pozisyonuna getirilir. Cilde etil klorid püskürtülür. 1,4 inç (4 cm) 22-gauge iğne tibial tüberkül seviyesinde veya medial eklem hattının 4 cm kadar altında tibia platosuna dik gelecek şekilde ,5-1 cm batırılır. Tibial periostun 3-4 mm üzerine ½ ml lokal anestezik enjekte edilir.

 

Kaynak:

Bruce C Anderson,  Karl B Fields, Jonathan Grayzel

21 Ekim 2014’te güncellenmiştir.