GİRİŞ

Diz ağrısı ve dizle ilgili diğer yakınmalar sağlık ocaklarına ve acil servislere en sık başvuru nedenlerinden biridir. Dizle ilgili yakınmaların tam ve doğru değerlendirilmesi dizin anatomi ve fonksiyonlarının bilinmesine ve uygun bir fizik muayeneye bağlıdır

Burada dizin muayenesi tartışılmış, ayrıca dizin anatomisi ve biyomekaniği ile ilgili kısa bir yorum yapılmıştır.

ANATOMİ

Kemikler ve Eklemler: Diz eklemi 4 kemik (femur, tibia, patella ve fibula) ve 3 kompartmandan (medial tibiofemoral, lateral tibiofemoral ve patellofemoral) oluşur. Bunların hepsi ortak bir sinoviyal kaviteyi paylaşır. Dizin 3 artikülasyonu vardır: medial ve lateral tibiofemoral ve patellofemoral.

Tibiofemoral artikülasyon tibia ile medial ve lateral femoral kondil şeklinde genişleyen distal femur arasındadır. Tibial eklem yüzeyi nisbeten düzdür, ancak eğimli (oblik) menisküsler konveks femoral kondille sıkı bir artikülasyona izin verir. Femoral kondiller interkondiler bir fossa ile birbirinden ayrılırlar. Bu fossa femoral oluk veya troklea olarak da adlandırılmaktadir.

Patella kuadrıseps tendonuna gömülmüş bir sesamoid kemiktir ve femurun troklear oluğu ile eklemleşir. Görevi kuadrısepse mekanik destek sağlamaktır. Fibula başı kapsül içindedir, fakat normalde ağırlık taşıyan bir yüzey değildir. Eklem hattı femoral kondiller ve tibi platosu arasından geçen çizgidir.

Stabilite ve destek sağlayan yapılar: Birçok yumuşak doku eklemin stabilitesine katılır ve eklem içinde yastık oluşturur. Tibia ve femurun eklem kapsülü içinde kalan kısımları şok emici hyalin kıkırdakla kaplıdır. Disk şeklindeki lateral ve medial menisküsler ilave şok absorbsiyonu sağlar ve gelen yükleri tüm ekleme dağıtırlar. Ön ve arka çapraz bağlar öne ve arkaya hareketler ile fleksiyon ve ekstansiyonu stabilize ederken medial ve lateral kollateral ligamentler kendi planlarında destek sağlarlar. Dizin stabilitesine katılan diğer yapılar iliotibial bant ve posterolateral köşedeki yapıları içerir.

Her bir femoral kondil hilal şeklindeki bir menisküsle derinleşmiş tibia platosu ile eklemleşir. Menisküslerin dış kenarı kalındır ve tibia kenarına bağlanır. Serbest kenarı eklem içine doğru, konik şekilde giderek incelir. Lateral menisküs posterior oblik ligament ve medial kollateral ligamente bağlanan medial menisküsten daha yuvarlaktır ve medial menisküse göre öne ve arkaya daha fazla hareket eder. Medial menisküsteki bu relatif immobilite onu rotasyonal ve makaslama güçlerine daha duyarlı hale getirir ve bu nedenle lateral menisküsten daha sık yaralanır. Menisküslerin iç 2/3 kısmı sinoviyal sıvıdan difüzyonla beslenirken, periferal 1/3 kısmı doğrudan kan damarları ile beslenir. Bu nedenle yaralanmadan sonra iç kısmın iyileşme kapasitesi düşüktür. Yapısal rollerine ilave olarak menisküsler kompressif güçleri absorbe ederler ve eklem lubrikasyonunda rolleri vardır.

Ön çapraz bağ (ACL-anterior cruciat ligament) lateral femoral kondilin posteromedial yüzeyinden doğar. Ön ve medial şekilde kondillerin arasından geçerek tibianın anteromedial kısmına yapışır. ACL’in primer görevi tibianın (femura göre) öne translasyonunu sınırlamak, sekonder görevi ise varus ve valgus stresleri ile tibial rotasyona karşı koymaktır. ACL iki demet içerir: anteromedial bant fleksiyonda, posterolateral bant ise ekstansiyonda gergindir.

Arka çapraz bağ (PCL-posterior cruciat ligament) medial femoral kondilin anterolateral bölgesinden doğar. Arkada ve lateralde distale doğru seyrederek interkondiler eminensin arkasına, ACL’in medialine yapışır. PCL, diz ligamentlerinin en kalını ve en güçlüsüdür. Özellikle diz 30°’den fazla fleksiyonda iken posterior translasyonu ve diz 30°’den az fleksiyonda iken dış rotasyonu engelleyen primer yapıdır. PCL diz 90° derece fleksiyonda iken dış rotasyon için maksimum kontrol sağlar ve posterolateral köşe hasarını nerede ise tek başına engeller.

İçyan bağın (MCL-medial kollateral ligament) yüzeyel ve derin komponentleri vardır. Yüzeyel MCL medial femoral epikondilin hemen proksimal ve arka kısmından doğar. 2 noktada sonlanır: tibia proksimalinde eklem hattının yaklaşık 1 cm distalinde (yumuşak dokuların ana yapışma noktası) ve eklem hattının yaklaşık 6 cm distalinde. Yüzeyel MCL medial dizin primer statik stabilizörüdür. Valgus veya dış rotasyona zorlayan güçlere karşı koyar. Derin MCL kalınlaşmış eklem kapsülüdür, femurda yüzeyel MCL’nın yaklaşık 1 cm distalinden başlar. Medial menisküse ve eklem hattının hemen distalinde medial tibiaya bağlanır. Derin MCL, yüzeyel MCL yaralandığında valgus stabilitesini sağlayan ikincil yapıdır.

Dışyan bağ (LCL-Lateral kollateral ligament) lateral femoral epikondilden doğar ve fibula başının lateraline yapışır. Dizde varus stresine karşı koyan temel yapıdır. Biseps femoris tendonu ikiye ayrıldıktan sonra LCL’in çevresinden uzanarak fibula başına yapışır. Popliteus kası lateral femoral kondilin hemen altından başlar (orijini), LCL’in altından geçer, biseps femorisle komşudur.   Posterolateral komponentte, fibula başı ve kapsülün posterior liflerinin de katkısıyla arkuat ligament tarafından desteklenir.  Lateral menisküs ve PCL’in lifleri de popliteus kasına katkıda bulunur. Bu kas medial tibial kondilin arka üst kısmına yapışır ve tibianın internal rotatoru veya distal femurun lateral (eksternal) rotatoru olarak görev yapar. Ayrıca fleksiyon esnasında lateral menisküsün arka boynuzunu arkaya doğru çekerek korur ve deselereasyon ve yokuş aşağı koşarken femurun öne translasyonunda PCL’ı takviye eder.

İliotibial bant (ITB) geniş, kalın bir fasyadır. Tensor fasia lata, gluteus maksimus ve proksimaldeki diğer kaslardan başlar, vastus lateralis fasyasının önünde, fasyaya tutunarak aşağı doğru iner, lateral femoral kondilin üzerinden geçerek tibia proksimalinin anterolateral kısmında Gerdy tüberkülüne yapışır.

Posteolateral köşede [veya “kompleks” -(PLC)] bir çok yapı vardır. Major yapılar şunlardır; iliotibial band, LCL, popliteus tendonu, popliteofibular ligament, popliteotibial ve popliteomeniskal fasiküller, lateral kapsüler ligamentin orta 1/3 kısmı, fabellofibular ligament, arkuat ligament, lateral menisküsün arka boynuzu, lateral koroner ligament ve eklem kapsülünün posterolateral bölümü. Bu yapılar PCL ile birlikte dizi eksternal rotasyona ve arkaya translasyona karşı stabilize ederler.

Plikalar sinoviyumla ilgili embriyolojik doku kalıntılarıdır. Normalde dar, ince bir örtü şeklindedir. Kalın ve fibrotik olması anormal bir durumdur. Birçok plika gelişebilir, ancak en sık medial plika semptomatik hale gelir. Medial plaka eklemin medial duvarından başlar, aşağı doğru medial femoral epikondilin yanından geçer ve infrapatellar yağ yastığı çevresinde sinoviyuma yapışır.

Farklı bir yapı olarak anterolateral ligament (ALL) tanımlanmıştır. ALL lateral femoral epikondilde, LCL’in hemen önünden başlar, Gerdy tüberkülü ile fibula başı arasında proksimal tibianın anterolateral yüzeyine yapışır. İnternal tibial rotasyonun kornolunda rol oynadığı ve pivot shift fenomenini etkilediği düşünülüyor. Ancak fonksiyonel önemini değerlendiren çalışma yok.

Diz ekstansiyonu ile ilgili yapılar: Dizin ekstansör mekanizması kuadrsıseps kası, kuadrıseps tendonu, patellofemoral eklem, patellar tendon ve tibial tüberküldür. Vastus intermedius, vastus lateralis, vastus medialis ve rektus femoris birlikte kuadrıseps tendonunu oluşturur. Patella kuadrıseps ve patellar tendonlar arasında kalan sesamoid bir kemiktir. Patellanın geniş lateral faseti ve küçük medial faseti femurun troklear oluğu ile eklem yapar. Bu oluk proksimalde yüzeyel, distalde derindir. Patella diz ekstansiyona geldiğinde proksimal yüzeyel kısma, fleksiyona geldiğinde distal derin kısma doğru hareket eder. Patella kompleks medial ve lateral retinakula ile desteklenir.

Medial patellofemoral ligament patellanın medial kenarından başlar ve medial femoral epikondile yapışır. Patellanın stabilizasyonunda çok önemlidir ve medial retinakulumun bir parçasıdır. Retinakulanın altında suprapatellar poşla bağlantılı medial ve lateral sinoviyal boşluklar vardır. Bant şeklindeki (strap-like) patellar tendon inferior patellar polden başlar, oblik seyrederek tibial tüberkülün bir miktar lateraline yağışır.

Popliteal fossa ve dizin fleksiyonuna katılan yapılar: Popliteal fossa kısmen, dizin arka yüzeyinin anatomisi olarak tanımlanır. Üst tarafta blunan hamstring kasları (semitendinozus, semimembranozus ve biseps femoris) popliteal fossanın üst sınırını oluşturur. Hamstring kasları dizin primer flaksörleridir, ayrıca kalçanın ekstansiyonuna önemli katkıda bulunurlar. Hamstringler popliteal fossanın tepesinden ayrılırlar; biseps femoris lateral kenarı, semitendinosus ve semimembranosus ise medial kenarı oluştururlar. Biseps femorisin uzun başı iskial tüberkülden, kısa başı femur şaftından başlar, birlikte fibula başına yapışırlar. Semimembranosus ve semitendinosusun her ikisi de iskial tüberkülden başlarlar ve tibia medialinde pes anserin bölgesine yapışırlar.

Popliteal fossanın alt kenarını gastroknemiusun medial ve lateral başı oluşturur. Gastroknemius diz ekstansiyonda iken ayak bileğini plantar fleksiyona getirir, ekstansiyon esnasında ise femurun tibia üzerinde öne translasyonunu engeller.

Bursa ve kistik yapılar: Diz eklemi çevresinde ganglion ve sinoviyal bursa gibi birçok kistik yapı bulunur. Ganglion kistleri anormaldir, selimdir, dens fibröz doku ile kaplıdır ve visköz sıvı içerirler. Bursalar sinoviyal hücrelerle kaplıdırlar, bunlar da visköz sıvı içerirleri ve sürtünen veya hareket eden yapılar arasında yer alırlar. Bursalar genellikle belirli yerlerde bulunurlar. Ganglion ve Bursaların eklem içi ile ilişkisi değişkendir. Para artiküler kistler sıklıkla meniküs yırtığı veya eklem içi yapıların bozulması gibi patolojilere bağıdır.

Popliteal (Baker) kist en sık görülen sinoviyal kisttir. Gastroknemiusun medial başı ile semimembranozus tendonu arasındadır ve medial popliteal fossada, medial femoral kondilin arka üst kısmına doğru uzanır.  Fakat mediale, laterale, üst tarafa da uzanabilir, yüzeyel veya derin olabilir. Genellikle asemptomatiktir ve sıklıkla dizin iç yapılarındaki bozulmaya bağlıdır.

Dizin ön tarafında genellikle 4 adet bursa vardır. Suprapatellar bursa eklem kapsülünün proksimalinde, rektus femoris tendonu ve femur arasında bulunur. Erişkinlerin çoğunda eklemle bağlantılıdır.Prepatellar bursa patellanın tam önünde bulunur. Superfisiyal infrapatellar bursa tibial tüberkülün ve distal patellar tendonun üzerindedir. Derin infrapatellare bursa ise petella tendon ile tibia arasında, derindedir. Superfisial bursada uzun süre diz çökme gibi aşırı kullanma veya travmalara bağlı enflamasyon gelişebilir. Derin bursanın effüzyonu ise tekrarlı atlamalar veya koşu gibi dizin ekstansör mekanizmasının zorlanmasına bağlıdır.

Dizin iç yanında genellikle 3 adet bursa bulunr. Pes anserin bursa MCL’in tibial insersiyosu ile sartorius, grasilis ve semitendinosus tendonlarının yapışma yeri arasında bulunur. Akut bursit uzun mesafe koşma gibi aşırı kullanıma bağlıdır, kronik effüzyon ise obezite veya dejeneratif eklem hastalığı gibi nedenlerle ortaya çıkar.

Semimembranöz-tibial kollateral ligament pes anserin bursanın üstünde ve arkasında yer alır. Bursa semimembranözün çevresinde, yüzeyel tendon ve MCL ile derin tendon ve medial tibial kondil arasında “U” şeklindedir. Bu ligamentin hemen altında bulunan bursal bir boşluk nediren şişebilir ve semptomatik hale gelir. Bu bursanın enflamasyonu nedeni ile medial eklem hattının posteriorunda ağrı görülür ve bu ağrı meniskal veya diğer diz içi yapıların yaralanmaları ile karışabilir.

MCL bursa erişkinlerin büyük çoğunluğunda vardır ve MCL’in derin ve yüzeyel parçaları arasında yer alır. Menisküs yırtıklarını taklit edebilir.

Dizin lateralinde gerçek veya primer bir bursa bulunmaz. Ancak iliotibila bant ve lateral femoral kondila arasındaki kronik friksiyon sekonder (veya adventisyal) bursa formasyonuna neden olur.

Nörovasküler yapılar: Popliteal arter, popliteal sinir ve tibial sinirden (siyatik sinirin devamı) oluşan nörosvasküler bant doğrudan diz ekleminin arkasından geçer. Tibiofemoral dislokasyon gibi ağır travmalar vasküler yaralanmaya neden olabilir.

Peroneal sinir, siyatik sinirin lateral dalıdır. Peroneal sinir, siyatik sinirden ayrıldıktan hemen sonra biseps femorisin medial kenarı ile gastroknemiusun lateral başı arasından geçer, biseps femorisin dışyanından devam eder ve peroneus longus ile fibula başı arasına (peroneal tünel) girer. Peroneal sinir bu tünelden çıkınca 3 dala ayrılır; derin peroneal, superfisial peroneal ve rukurren peroneal sinirler. Peronal sinir yüzeyel seyretmesi ve yer yer daralan alanlar nedeni ile travma veya kompresyon yaralanmalarına yatkındır.

BİYOMEKANİK

Genel olarak femur ve tibia arasındaki eklemin basit menteşe tipi olduğu düşülmekle birlikte dizin gerçek hareketi oldukça komplekstir. Lateral ve medial femoral kondilin konturları obliktir (oval), yuvarlak (dairesel) değildir. Kondillerin oblik yapısından dolayı rotasyon merkezi fleksiyonda ve ekstansiyonda değişir. Diz ekstansiyondan tam fleksiyona geldiğinde kondillerin konturu önden arkaya doğru kayar ve dizin hareket ekseni “J” şeklinde hareket eder. Ek olarak femur tibia üzerinde; ekstansiyonda öne, fleksiyonda arkaya doğru kayar. Böylece diz tam fleksiyonda iken femoral kondillerin arka kısmı tibia platosunun arka kısmı ile bitişiktir, ekstansiyonda ise tam tersi. Rotasyon / tranlasyon oranı kişiden kişiye ve fleksiyon ve ekstansiyona göre değişir. Dizin bu iki yönlü hareketi hem yerde kayan, hem de sallanan beşiğe benzer.

Bu fleksiyon-ekstansiyon biyomekaniği hakkındaki temel bilgi bazı diz yaralanma patternlerini anlamaya yardımcı olur. Mesela, ayak yerde sabitken dizin hiperekstansiyonu femur ve tibianın ön kısmıdaki kıkırdak ve kemikte kompresyon yaralanmalarına neden olur. Halbu ki; diz basit menteşe tipi bir eklem olsaydı, hiperekstansiyonda ön tarafta yumuşak dokuların sıkışması ve arkadaki destekleyici dokuların kopması beklenirdi. Ancak dizin polisentrik rotasyonu ve öne-arkaya kayması eklemin ön tarafında ağrılığa bağlı kompressif kuvvetleri artırır ve yukarıda söz edilen yaralanma patternlerine neden olabilir.

Sagittal plandaki polisentrik rotasyona ve öne-arkaya translasyona ek olarak, diz transvers planda da rotasyon yapar. Dizin hem statik, hem de dinamik stabilizör yapıları transvers rotasyona yardımcı olur. Tam aktif ekstansiyonda, daha küçük ve daha kavisli olan lateral femoral kondil, ekstansiyonu medial kondilden önce tamamlar. Lateral kompartmanın daha fazla ekstansiyonu lateral kondil ve gerilen ACL tarafından engellenir.Daha az kavisli medial femoral kondil ise, medial ekstansiyon medial kondil ve PCL tarafından kontrol edilmeden önce, bir miktar posterior lateral kaymanın yanı sıra ekstansiyonun bir miktar daha devamına izin verir. Medial kompartmanın ekstansiyon esnasındaki bu artmış hareketi, terminal ekstansiyonda kollateral ligamentler tarafından engellenir (screws home).

(Dizin, ekstansiyonun 20 (fleksiyon) ve 0(tam ekstansiyon) esnasındaki bu medial rotasyonuna “screws home” mekanizması denmektedir.  Ekstansiyonun sonunda ligamentler gerilir, ekstansiyon sınırlanır, diz kilitlenir ve maksimum stabilite sağlanır. 20° fleksiyona gelince ligamentler gevşer ve kilitlenme açılır.)

Diz, kuadrısepsin kasılması ve satik stabilizörlerin etkisi ile tam ekstansiyona ve medial rotasyona gelerek kilitlenir. Fleksiyon için, kilidin önce aktif olarak açılması (lateral rotasyon) gerekir. Bu lateral rotasyon (veya açılma) popliteus kası tarafından sağlanır ve kollateral ligamentler gevşer ve dizin primer fleksörü olan hamstrigler tibiofemoral ekleme düzgün rotasyon ve translasyon yaptırabilir.

Dizin rotasyon bilgisi bazı diz yaralanmalarını anlamaya yardımcı olur. Yukarıda açıklandığı gibi ACL ekstansiyon esnasında medial tibial rotasyonu engellemenin yanı sıra, ekstansiyonun sonunda önemli bir kısıtlama sağlar. ACL koparsa engel kalkar, ekstansiyonun öne kayma ile normal bağlantısı bozulur ve tibianın mediale rotasyonuna izin verir. Bu serbest ekstansiyon ve medial rotasyon kombinasyonu tibianın öne hareketine izin verir ve femoral kondile şiddetli darbe gelmesine neden olur. Bu mekanizma akut ACL kopmalarından sonra MRI’de görülen klasik “kissing bone bruises – eklemin her iki yüzeyinde kemik kontüzyonu” görüntüsünü açıklar.

Ayrıca lateral kompartmandaki bu kontrolsuz rotatuvar güçler nedeni ile akut ACL yaralanmalarına lateral menisküs yaralanmaları, daha iyi bilinen ancak daha seyrek görülen şanssız (unhappy) triad (medial menisküs, MCL ve ACL) yaralanmalarından çok daha sık eşlik eder.

İYİ BİR MUAYENE İÇİN İPUÇLARI

Aşağıdaki ipuçları tam ve doğru bir diz muayenesi için yardımcı olabilir:

    ●Hastayı gözlemle, postürü, dizin üzerine ağırlık verip veremediğini ve yürüyüş şeklini not et, etkilenen alt ekstremitenin nasıl hareket ettiğini izle.

    ●Hastayı rahatlat. Bu mümkün olduğunca doğal hareketin elde edilmesine yardımcı olur ve muayene esnasında hastanın korunma refleksi ihtimalini azaltır.

    ●Muayeneyi sistematik yap.

    ●Dizleri karşılaştır.

    ●Fonksiyonel değerlendirme yaparken hastanın demografik özelliklerini ve geçmişini rehber olarak kullan.

Muayene esnasında hastanın mümkün olduğunca rahat olmasına yardımcı olun. Rahat bir hasta büyük olasılıkla otantik hareket kalıplarını sergiler ve çok az veya hiç sakınma davranışı göstermeden fonksiyonel testlerin yapılmasına izin verir.

Muayene öncesinde uygun bir analjezikle hastanın rahatsızlığı azaltın.

Dizi muayene ederken sistematik bir yaklaşım kullanın.  Her zaman aynı düzen ve şekilde temel muayene yöntemlerini (inspeksiyon, palpasyon, kas gücü ve eklem hareket açıklığı ölçümü) kullanın. Bu muayeneyi kolaylaştırır ve bazı değerlendirmelerin eksik kalmasını engeller. Bazı doktorlar muayeneye ayakta başlar, sonra yürüyüşü değerledirir, daha sonra otururken ve son olarak süpin pozisyonunda muayeneye devam ederler. Bu muayeneyi pratikleştirebilir. Dizlerin ve diğer alt ekstremite bölgelerinin karşılaştırılması doğru değerlendirme için genellikle önemlidir.

Muayene esnasında hastanın demografisini ve tıbbi geçmişini dikkate alın. Hastanın yaşı, mesleği, sportif aktiviteleri, mevcut hastalıkları,bir birinden çok farklı diz rahatsızlıkları olasılığını dikkate alın.

Ağrının kalçadan, lomber omurgadan veya distal alt ekstremiteden yansıyabileceğini unutmayın.

İNSPEKSİYON

Yeterli kontrol için hasta uygun şekilde örtülü, ancak alt ektremiteler tamamen açık olmalıdır. Bulgular diğer alt ekstremite ile karşılaştırılmalı ve asimetri araştırılmalıdır. Aşağıdaki unsurlara bakılmalıdır:

    ●Yürüyüş – Normal, aksayarak (antaljik), sürüyerek veya yürüyemiyor.

    ●Şişlik – Yumuşak doku şişliği (bursit gibi) veya effüzyon

    ●Ekimoz ve yaralanmanın diğer bulguları (sıyrıklar gibi)

    ●Kas atrofisi

    ●Hiza (Dizilim-Alignment) – Varus veya valgus deformitesi

    ●Cilt değişiklikleri – Skar (cerrahi veya travmatik), raş, lenfanjit

Yürüyüşü gözlemlemek: İnspeksiyon hasta odaya girerken başlar. Yürümedeki değişiklikler, kolların salınımı, oturma, çömelme, öne eğilme hareketleri yaralanma paternlerinin ipuçlarını verebilir. Patellofemoral ağrı sendromu veya iliotibial bant sendromu gibi dizin zorlanmasına (overuse) bağlı yaralanmalar için yürüme esnasında dinamik genu varum veya valgum, patella rotası (tracking) ve hareketi klinik değerlendirmenin anahtar komponentidir.

Şişlik ve ekimoz: Şişlik kontrol edilmelidir. Şişliğin en sık nedeni kapsül çinde sıvı birikimi, yani effüzyondur. Bazı eklem effüzyonları aşırıdır ve kolay fark edilir, bazıları hafiftir ancak dikkatli bir palpasyonla hissedilebilir. Bursalar, yumuşak dokular veya derideki şişlik gözle görülebilir. Sıyrıklar veya travmanın diğer bulguları araştırılmalıdır.

Atrofi: Kuadrıseps (vastus medialis atrofisi sıktır) veya gastroknemius/soleus kas kompleksi atrofisi inaktivite veya nöral stimülasyonun yokluğunu gösterir. Nedeni nörolojik hastalıklar veya kas-iskelet yaralanmaları olabilir.  Alt ekstremite yaralanmaları eklem hareketini kısıtlayabilir veya motor nöron inhibisyonuna neden olabilir. Her ikisi de kas atrofisine neden olabilir. Diz effüzyonu birkaç gün içinde gözle görülebilir kuadrıseps atrofisine enden olabilir. Sağlam dizle karşılaştırmak teşhise yardım eder.

Hiza (Dizilim- Alignment): Frontal plandaki hiza için dizler, görünür şekilde ve yalınayak olarak ayakta dururken kontrol edilmelidir. Nötral hizada hastanın dizi anterior superior ilaik spin ile ayak bileğinde medial ve lateral malleoller arasında orta nokyaya çekilen çizgi üzerindedir. Diz bu çizginin lateralinde ise varus, medialinde ise valgus deformitesi söz konusudur.

Cilt değişiklikleri: Etkilenen ekstremitede cildi kontrol ederek cerrahi veya travmatik raş, zedelenme, şişlik, kızarıklık, yabancı cisim ve skarlar araştırılmalıdır.

PALPASYON

Genel yaklaşım: Palpasyon en iyi diz fleksiyonda iken yapılır, bu şekilde ön eklem hattına daha iyi erişim sağlanır. Palpasyon sistematik bir şekilde yapılarak lateral ve medial eklem hattındaki önemli yapılar, arka diz dahil eklem hattı dışında kalan yapılar, cilt ısısı ve effüzyon kontrol edilmelidir.

Hasta masaya otururken ve diz 90 derece fleksiyonda iken muayeneye başlanmalıdır. Bu mümkün değilse hasta supin pozisyonunda uzanmalı ve dizler 20-30 derece fleksiyonda olacak şekilde uyluğun altına bir yastık konmalıdır. Dizin arkası ve popliteal fossa ayakta veya otururken palpe edilmelidir. Fakat bazı yaşlı hastalar ve belirgin yaralanma veya şişlik olanlarda prone pozisyonunda palpasyon ve inspeksiyon daha kolaydır ve daha iyidir. Prone pozisyonunda gerekirse ayak bileği altına bir yastık yerleştirerek bir miktar fleksiyon sağlanabilir.

Ön eklem hattının (medial ve lateral) palpasyonu için başka kullanışlı bir teknik de ayakta iken diz tekrar tekrar yavaşca 20 derece fleksiyona ve ekstansiyona getirilir. Bu manevra klinisyene çıtlama sesi ve lokal hassasiyeti araştırma veya meniskal yaralanma veya kalınlaşmış plikaya bağlı semptomları provake etme şansı verir.

Eklem hattının palpasyonu: Eklem hatları medial ve lateral eklem kompartmanlarını değerlendirmek için palpe edilir. Eklem hattını başparmaklarınızı patellanın inferolateral ve inferomedialindeki çukurlara koyarak bulun. Bu bölgenin spesifik bir yerindeki fokal hassasiyet genellikle spasifik bir yapıdaki hasarı gösterir. Eklem hattı boyunca yaygın hassasiyet en çok sinoviyal membranın irritasyonuna (dejeneratif, enflamatuvar ve enfeksiyöz süreçlerin neden olduğu) bağlıdır. Fakat meniskal ve kollateral ligament kopmaları gibi lokal yaralanmalar da diffuz hassasiyete neden olabilir.

Lateral eklem hattı: Yukarıda tanımlanan başlangıç pozisyondan itibaren baş parmağı yavaş yavaş lateral eklem hattı boyunca arkaya doğru, popliteal fossaya kadar hareket ettirin. Listelenen sıraya göre aşağıdaki yapıları palpe edin:

●Lateral menisküsün ön boynuzu

●LCL (orijin ve insersiyosu eklen hattının hemen üstünde ve altındadır).

●Lateral menisküsün arka boynuzu

●Biseps femoris kasının distal bölümü ve tendonu (eklem hattını geçtiğinde)

Lateral eklem hattının palpasyonuna alternatif bir yaklaşımda hasta oturruken etkilenen taraf ayak bileğini karşı taraf dizin üzerine koyar. Bu pozisyonda lateral eklem hattı genişler ve özellikle LCL olmak üzere bazı yapılar daha kolay palpe edilebilir.  Ancak dizinde sorun olan hastaların hepsi bu poziyonu başaramazlar.

Medial eklem hattı: Yukarıdaki resimde gösterilen başlangıç pozisyonundan başparmağı yavaş yavaş arkaya doğru, medial eklem hattı boyunca popliteal fosaysa kadar hareket ettir. Listelenen sıraya göre aşağıdaki yapıları palpe edin:

●Medial menisküsün ön boynuzu

●MCL (orijin ve insersiyosu eklen hattının hemen üstünde ve altındadır)

●Medial menisküsün arka boynuzu (menisküs rüptürleri en çok arka bonuzda olur, medial menisküs lezyonu lateralden daha sıktır).

●Medial hamstring kaslarının distal kısmı ve tendonları (eklem hattını çaprazlar)

•Semitendinosus – bir tendon gibi yuvarlak

•Semimembranosus – bir membran gibi geniş ve yassı

Eklem hattı dışında kalan ön diz: Dizin ön ve yan taraflarında eklem hattı dışında diz ağrısına neden olabilecek birçok yapı palpe edilmelidir. Bu yapılardaki hassasiyet spasifik tanıları doğrulamada yardımcı olur. Diz ekleminin hemen distalinden proksimale doğru hareket edildiğinde, dizin ön kısmında bulunan aşağıdaki yapılar palpe edilir:

●Tibial tüberkül

●Patellar tendon

●Patella

●Kuadrıseps tendonu

Eklem hattı dışında kalan medial diz: Patellar tendonun medialinde ve medial tibial platonun altında medial hamstring kası semitendinozusun insersiyosu vardır. Semitendinosus; sartorius ve grasilis kaslarının tendonları ile birleşerek, birlikte pes anserin (kaz ayağı) tendonunu oluştururlar (altındaki bursa ile birlikte). Bu yapılar palpe edilmelidir. Pes anserin biraz kıkırdak gibi hissedilir ve yaralanma olmadan da hafif hassasiyet olabilir.

Eklem hattı dışında kalan lateral diz: Dizin lateralinde palpe edilmesi gereken diğer yapılar şunlardır:

●İliotibial band (ITB)

●Lateral femoral kondil

●Fibul başı ve tibiofibular sindezmoz

İTB’ın bütünlüğünü değerlendirmek için lateral femoral kondil palpe edilmelidir. İTB sendromu,İTB’ın proksimal tibiaya yapışmadan önce, kondili geçtiği yerde lokalize ağrı ve/veya pelpe edilebilen krepitasyon ile karakterizedir. Fibula proksimali (baş ve boyun) ve proksimal tibiofibular sindezmoz palpa edilerek fibular (lateral) kollateral ligament yaralanması, yüksek sindezmotik yırtılma veya fibula fraktürü araştırılmalıdır.

Posterior diz: Normal dizde, posterior fossada birkaç yapı palpe edilebilir. Medial ve lateral hamstring tendonları arasında kalan bu alanda rutinde sadece popliteal arter nabzı palpe edilebilir.

Popliteal nabzı değerlendirmenin yanı sıra, palpasyonla dolgunluk hissi veya ağrı gibi yakınmaların nedeni de araştırlmalıdır. Basınç veya dolgunluk hissi genellikle eklem effüzyonu ile birliktedir, ancak kitleler de gelişebilir. En sık basit popliteal kistler görülür. Popliteal kistler sıvı dolu kitlelerdir ve eklem kapsülünden (Baker kisti), kas çevreşerindeki bursalardan (semimembranosuz bursiti, gastroknemius bursiti) veya bu bölgedeki sinir ve tendonları çevreleyen sinoviyal dokudan kaynaklanırlar.

Popliteal kitlenin ayırıcı tanısında iri posterior yağ pedleri, vasküler lezyonlar ve şişmiş bir popliteal tendon akla gelmelidir. Pulsatil bir kitle (çok nadir de olsa) popliteal anevrizma veya fistülü gösterir ve acil bir durumdur. Popliteus kasının tendonu (popliteal tendon) sadece ödemli (şiş) ise palpe edilebilir ve popliteal kas veya posterolateral köşe yaralanmalarının tanısına yardımcı olur. Popliteal tendon şiştiğinde, lateral menisküs arka boynuzun yüzeyinde, eklem hattını geçtiği yerde hassasiyet vardır ve palpe edilebilir.

Bursalar: Diz çevresinde pes anserin ve prepatellar dahil bir çok bursa bulunur. Bunların her birinde şişlik ve ağrıya neden olan enflamasyon gelişebilir.

Prepatellar bursa palpe edilerek sıcaklık, lokal hassasiyet ve şişlik araştırılır. Kalınlaşmayı anlamak için bursa duvarını parmaklarınız arasında sıkıştırın. Akut bursit kistik şişlik ve değişik derecelerde hassasiyet, sıcaklık ve kızarıklıkla karakterizedir. Kronik bursit ise bursa duvarında palpe edilebilir kalınlaşma ile karakterizedir.

Pes anserin bursa palpe edilerek lokal hassasiyet araştırılır. MCL ile ilgili hassasiyetten anserin bursitine bağlı hassasiyeti ayırmak için tüm tibal plato palpe edilmelidir. Klasik anserin bursitinde tibia tüberkülü seviyesinde, fakat medialde 25 mm çapında bir alanda hassasiyet vadır. Bu anserin bursa alanından eklem hattına uzanan hassasiyet daha çok MCL irritasyonuna veya yaralanmasına bağlıdır.

Pes anserin bursa ve tendonu palpe etmek için anteromedial eklem hattını bul ve parmaklarının tibia şaftının anteromedialinde aşağı doğru, yaklaşık 6 cm kaydır. Parmaklarınla geriye doğru masaj yaparak yukarıya ilerle ve derinin altında kıkırdaksı pes anserin tendonunu hisset. Bu bölgede genellikle yaralanma olmadan da bir miktar hassasiyet vardır. Bu nedenle diğer tarafla karşılaştırmak hataları engeller. Palpasyonla ağrının artması ve tutulan ve sağlam diz arasında anlamlı fark olması pozitif bir bulgudur ve pes anserin bursitini veya tendon yaralanmasını gösterir.

İnfrapatellar bursal şişliği palpe etmek çok güçtür, patellar tendonun tibial tüberküle yapıştığı yerin altındadır. Bu bölgedeki sıcaklık ve hassasiyet infrapatellar bursal şişliği gösterir. Bu durum US’la doğrulanabilir.

Eklem effüzyonunda şişen eklem kapsülünün patelladan yukarı doğru uzanması bazen “suprapatellar bursit” olarak adlandırılır. Bu alanın palpasyonu ile kabarıklık ve hassasiyet görülür. Bu genişleme kuadrıseps tendonun altında bulunur. Buranın şişliği birçok hastada eklem efüzyonunun tek bulgusu olabilir.

Cilt ısısı: Eklem göreceli olarak avasküler olduğundan normalde çevre dokulardan daha soğuktur. Elin sırtı dizin birkaç cm yukarısına, uyluğa konunca, uyluk hafif sıcak hissedilir. Sonra patella veya hemen mediali kontrol edilir. Bu bölge normalde daha serin hissedilecektir. Elin sırtı daha sonra bacağın dış yanına (lateral calf) konur ve sıcaklık hissedilir. Normal bu şablon “sıcak-soğuk-sıcak” şeklindedir ve eklemde enflamasyon veya irritasyon olmadığını gösterir.

“Sıcak-sıcak-sıcak” şeklindeki bir şablon dizde irritasyonu gösterir. Bu akut veya kronik olabilir ve eklem şiş olabilir veya olmayabilir. Sebep ne olursa olsun “sıcak-sıcak-sıcak” patterni normal değildir. Eklem effüzyonu ve internal bozulma (meniskal yaralanma, ligament kopması, kıkırdak/kemik fraktürü) için ilave testler gerekir.

“Sıcak- çok sıcak-sıcak” şablonu hemen hemen her zaman enfeksiyunu gösterir ve genenllikle diz çevresinde şişlik, kızarıklık ve enflamasyonun diğer belirtileri bulunur. Sıcak-çok sıcak-sıcak“ diz, genellikle aspirasyon vesinoviyal sıvı analizini de içeren acil tetkik gerektirir.

Diz çevresindeki cilt ısısının değerlendirilmesi formal olarak çalışılmamıştır, fakat otörler klinik pratikte bunu yararlı bulmaktadırlar.

EFFÜZYONUN ARAŞTIRILMASI

Eklem genişlemişse veya tam fleksiyon yapılamıyorsa effüzyon olabilir. Hafif (5ml) effüzyon bile iyi bir muayene ile fark edilebilir. Effüzyonu araştırmanın birçok yolu vardır.

●Hasta dizlerini uzatır ve kuadrıseps kasını gevşetir, sonra her ki dizin şekil ve boyutu karşılaştırılır ve medial ve lateral peripatellar gamzeler gözlenir. Hafif effüzyonlarda (5-10 ml) bu normal anatomik işaretler dolar ve diz genel olarak dolgun görünür.

●Dizin laterali, yukarıdan aşağı doğru sıvazlanarak eklem sıvısı toplanır ve daha sonra bu bölgeye basınç uygulandığında patella medialinde dalga şeklinde ani bir kabarma görülebilir (bulge, bubble, veya wave sign). Sinoviyal sıvı bir elle patella medialinden yukarıya, suprapatellar poşa doğru itildikten sonra, diğer elle patellanın laterali suprapatellar poştan distale doğru sıvazlandığında sıvı medialde yeniden görülür. Lateralde, tibia distalinin altında işaret parmağı ile sıvı dalgası oluşturulduğunda, impuls medial tarafta görülebilir.

Bu teknik pratik gerektirir, ama küçük effüzyonları bile gösterebilir. Diz çevresinde çok fazla yağ veya kas olmayan hastalarda daha kolay uygulanır.

●Eklem sıvısı 10-15 ml arasında ise ballotman belirtisi pozitiftir. Her iki el kullanılarak sinoviyal sıvı dört kadranın hepsinden dizin merkezine doğru sağılır. Sonra patella troklear oluğa doğru sıkıca itilir ve serbest bırakılır. Orta derecede effüzyonda tıklama veya hafif dokunma hissi alınır. Effüzyon varsa patellanın üzerine basmakla sıvı üzerinde oturuyormuş hissi alınabilir.

●Büyük effüzyonlarda (20-30 ml) patellanın medial ve lateralindeki çukurlar kaybolur ve suprapatellar alan dolar. Patellanın hemen üzerindeki alan genellikle yassı veya hafif konkavdır. Büyük effüzyonlar patallanın üzerinde konveksiteye ve vastus lateralin ve fasyanın altında şişliğe neden olur. Kesin tanı eklem aspirasyonu ile konur, ancak US ile de kolaylıkla vizualize edilebilir.

RANGE OF MOTION (ROM) VE KAS FLEKSİBİLİTESİ

ROM aktif ve pasif ölçülmelidir. Motor sinir hasarı, şiddetli ağrı ve kas-tendon ünitesinde kopma varsa aktif ROM kısıtlanmış, fakat pasif ROM sağlamdır.

Aktif ROM normalse, pasif ROM’u değerlendirmek genellikle gereksizdir. Ancak aktif hareket limitli ise mekanik blokaj olup olmadığını anlamak için pasif ROM’u değerlendirmek gerekir. Bu gibi bloklar menisküs veya ligament yırtığına ya da serbest cisime (eklem faresi, yani kıkırdak fragmanı) bağlı olabilir. Mekanik olarak bloke olmuş dizlerin cerrahi aciliyeti olabilir ve cerrahi tedavi için beklemeden ortopediste sevketmek gerekir. Aynı şekilde aktif fleksiyon veya ekstansiyonda kısıtlanma acil cerrahi girişim gerektiren bir tendon rüptürünü gösterebilir.

Topuk-kalça mesafesi ölçümü diz fleksiyonunu gösteren objektif, kolay ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Aktif diz fleksiyonu, sırtüstü yatarken diz maksimal fleksiyona getirilerek, topuk mümkün olduğunca gluteal pliye yaklaştırılarak ölçülmelidir. Fleksiyon goniometre ile veya topuk ve gluteal bölge arasındaki mesafe ile ölçülebilir. Normal fleksiyon yaklaşık 130°’dir. Diz fleksibilitesi; iri kaslar, kuadrısepste sertlik veya kontraktür nedeni ile kısıtlanabilir. Diz effüzyonu, popliteal kist, büyük osteofitler gibi osteoartritik değişiklikler, sıkı kollateral ligamentler ve geçirilmiş diz cerrahisi gibi intrensek diz patolojilerinde de fleksiyon kısıtlanabilir.

Diz ekstansiyonu hasta otururken diz maksimal uzatılarak ölçülür. Dizin nötral pozisyondan (0°) daha fazla ekstansiyona gelmesi bazı hastalarda normaldir, ancak hiperekstansiyon olarak tanımlanır. 3-5°’ye kadar hiperekstansiyon normaldir. Bunun ötesindeki hiperekstansiyon genu rekurvatum olarak adlandırılır ve anormal bir bulgudur.

Çalışılmamış olmasına rağmen Thomas testi kuadrıseps ve kalça fleksörlerinin fleksibilitesini gösterir. Thomas testi hasta supin pozisyonda iken bir bacağın diz ve kalçası fleksiyonda bacak göğüse doğru çekilerek yapılır. Diğer bacağın muayene masasının sonunda sarkmasına izin verilir. Kalçada fleksiyon kontraktürü varsa sarkıtılan bacakta tavana doğru açılanma olur. Yoksa bacak muayene masası veviyesinde veya aşağı doğru açı yapar. Sarkanuyluk ve muayene masasının kesişmesiyle oluşan açı fleksiyon kontraktürü derecesini temsil eder. Kuadrısepste kısalma (tightness) varsa sarkan bacakta muayene masasından uzağa doğru açı oluşur. Sarkan bacakla yere dik bir çizgi arasında kalan açı kuadrıseps kontraktürünün derecesini gösterir.

Hamstrig fleksibilitesi en çok popliteal açının ölçülmesi ile değerlendirilir. Hasta supin pozisyonda yatarken ve kalça 90° fleksiyonda iken diz ekstansiyona getirilir ve bacakla vertikal hat arasında kalan açı ölçülür. Normal popliteal açı kadınlarda 0-10, erkeklerde 20-30°’dir.

NÖROVASKÜLER DEĞERLENDİRME

Primer yakınması diz ağrısı olan hastalarda vasküler değerlendirme dorsalis pedis, posterior tibial ve popliteal nabızların palpasyonu ile yapılır. Vasküler lezyonlarda, lezyonun distalinde nabız kaybolur. Popliteal arteri palpe etmek mümkün olsa da, dizde bir yaralanma yoksa tibialis posterior ve dorsalis pedis nabızlarını almak daha kolay ve pratiktir. Eğer defisit varsa yeni veya ilerlemiş vasküler bir problem vardır, ileri değerlendirme için hastayı ilgili uzmana yönlendirmek gerekir.

Diz yakınması olan hastaların motor değerlendirmesi aşağıda motor ve kuvvet değerlendirme bölümünde açıklanmıştır.

Alt ekstremitenin temel duyu muayenesi objektif feedback (künt veya keskin gibi) kullanılarak yapılmalıdır.

Dizi etkileyen her hangi bir sinir basısını değerlendirmek için L4, L5 ve S1 dermatomlarının muayenesi genellikle yeterlidir.

MOTOR FONKSİYON VE KUVVET

Temel motor fonksiyon kas (gücü) testi ile ölçülür. Kas testi manuel direnç uygulanarak yapılır. Ancak bu yaklaşım problemlidir. Çünkü dizi kontrol eden kaslardan kuadrıseps doktorun kolundan daha güçlüdür, hamsringler de menuel direncin üstesinden gelebilirler. Bu nedenle, burada açıklanan testler kaba tarama testleri olarak görülmelidir

Kuadrıseps gücü: Kuadrıseps mekanizmasının bütünlüğü ve kaudrıseps gücü, hastadan bacağını dirence karşı ekstansiyona getirmesi istenerek ölçülür. Diz ekstansiyonu için patellar tendon, patella, kuadrıseps tendonu ve kuadrısepsin sağlam olması gerekir. Hasta oturuken ve diz 45° fleksiyonda iken hastanın bacağını veya bileğini sıkıca kavra ve hasta dizini ekstansiyona getirmeye çalışırken fleksiyona zorla.

Yürüme bozukluğuna neden olacak kadar şiddetli diz ağrısı kuadrısepste günler içinde atrofi ve güç kaybına neden olur. Hafif dirence karşı ekstansiyon yapılamıyorsa tendon rüptürü, patella fraktürü, ileri artrit veya yoğun effüzyon olabilir. Kuadrıseps mekanizmasının göreceli zayıflığı parsiyel tendon rüptürü, kuadrıseps atrofisi ve şiddetli ağrıda görülür. Ayrıca patellofemoral ağrı sendromu veya artite bağlı olabilir. Femoral sinir veya L2-4 lomber sinir köklerini tutan nörolojik yaralanmalar değişik oranlarda kas güçsüzlüğüne neden olur.

Hamstring kas gücü: Hamstring mekanizmasının sağlamlığı ve hamstring kas gücü, hastadan dirence karşı bacağını fleksiyona getirmesi sitenerek yapılır. Diz fleksiyonu için hamstring tendonları ve kasları sağlam olmalıdır.

Hamstring zayıflığı hasta oturur vaziyette ve diz 45° fleksiyonda iken, hızlı bir şekilde değerlendirilebilir. Hastanın bacağı veya bileği sıkıca kavranır ve hasta dizini fleksiyona getirmeye çalışırken ekstansiyona zorlanır.

Hamstring zayıflığı genellikle hamsting tendon veya kaslarının parsiyel veya komple rüptürlerinin iyileşmesi sırasında veya ciddi bir tendinopati varsa, rehabilitasyon süreci tamamlanmamışsa devam eder. Ayrıca lomber radikülopati, belirgin yürüme bozukluğu (kalça osteoartriti gibi nedenlere bağlı) veya sakroiliak eklem disfonksiyonu tutulan tarafta hamstrig güçsüzlüğüne neden olabilir.

Fonksiyonel kuvvet testleri: Eğer alt ekstremite gücünde zayıflık veya asimetri varsa fonksiyonel kuvvet testleri yapılmalıdır. En sık kullanılan fonksiyonel testler single leg squat (tek bacak çömelme), step-up (çıkma), step-down (inme) ve single leg wall sit (.tek bacak otururu pozisyond duvara yaslanma) dır. Bu testler diz ağrılı her hasta için kullanışlı değildir fakat güç kaybı şüphesi varsa veya genel muayene tanıyı netleştirmiyorsa bu fonksiyonel testler diz ve çevresindeki kasların fonksiyonel durumu anlamaya yardımcı olabilir. Bu testleri sonuçları ayrıca bir rehabilitasyon veya güçlendirme programında ilerlemeyi izlemek için fonksiyonel bir temel oluşturabilir.

Single leg squat– Basit fonksiyonel güç ölçümü hasta ellerini kalçalarına koyarak, sağlam bacak üzerinde durarak yapılır. Hasta daha sonra bir bacak üzerinde mümkün olduğunca çömelir ve geri dik pozisyona gelir. Birkaç tekrar yapılır ve goniometre ile çömelme esnasında elde edilen maksimum açı ölçülür. Çömelme etkilenen bacakla tekrarlanır. 5-10°’den daha fazla fark klinik olarak anlamlı kas güçsüzlüğünü gösterir.

Step-up egzersizi– Hastaya sağlam taraf ayağını bir tabureye (tekerlekleri olmadığından emin olun) veya sağlam bir sandalye koyması ve ellerini kalça hizasında havaya kaldırması söylenir. Yerdeki ayak dorsofleksiyona getirilir, böylece sadece topuk yere temas eder.  Sonra hasta sadece yukardaki ayağını kullanarak sehpa veya sandalyenin üzerine çıkar.  Basamağın yüksekliği hastanın zorlanacağı, fakat acı vermeyen bir seviyede olmalıdır. Sonra bacakları değiştirilir ve etkilenen bacak kullanılarak basamak tekrar çıkılır. Taraflar arasında zorlanmada farklılık veya aşağıdaki ayakla itmeye ihtiyaç duyulup duyulmadığına bakılır.

●Step-down egzersizi– Hastadan muayene odasındaki standart hasta taburesinin (merdiven basamağının) henarında, eller kalçada durması istenir. Sonra etkilenen bacağın topuğunu (taburenin önünden veya yanından) yere hafifce değdirerek başlangıç pozisyonuna dönmesi istenir. Birkaç pratik tekrarından sonra menvra etkilenen bacaktan destetk alarak sağlam bacağın yere dokunması istenerek tekrarlanır. Omuz dirsek veya kalçaların düşmesi, topuğun yere hafifce dokunmak yerine hızla inmesi veya basamak inerken dizler arasındaki mesafenin korunamaması kas zayıflığını gösterir.

●Single-leg wall sit– Hasta sırtını duvara yaslar ve sonra yaklaşık uyluk uzunluğu kadar öne çıkar. Sonra tutulan ayağı yerden kaldırarak dizi ekstansiyona getirinr.  Böylece ayak havada kalır. Hasta bu esnada duvara yaslanır ve sağlam bacaktan destek alarak uyluk yere paralel oluncaya kadar sırtını duvardan aşağı doğru kaydırır. Hasta sağlam bacağı ile tüm vücut ağırlığını destekleyen bu pozisyonda mümkün olduğunca uzun süre kalır. Zaman kaydedilir ve manevra tutulan bacakla tekrarlanır.

EKLEM STABİLİTESİNİN ÖLÇÜMÜ

Valgus stres testi, medial instabilite için: Valgus stres tesi MCL’i kontrol etmek için kullanılır. Bunun için bir el medial eklem hattına, MCL üzerine konarak eklemi stabilize edilir. Diğer elle ayak bileği tutulur ve bilek nötral poizsyonda iken diz valgusa zorlanır.  

MCL valgus testi 0 ve 30° fleksiyonda yapılmalıdır. MCL her iki açıda da primer stabilizördür ve stabilizasyonun %50’den fazlasından sorumludur. Fakat diz tam ekstansiyonda iken posterior kapsül ve PCL önemli sekonder stabilizördürler. 30° fleksiyonda PCL ve posterior kapsül gevşektir, stabilizasyona katılmazlar. Fleksiyon 25°’ye gelince valgusa karşı koyan tek yapı olarak MCL kalır. Bundan dolayı 0° pozitif valgus stres testi hem PCL, hem de MCL yaralanmasını gösterir. 0°’de negatif, fakat 30°’de pozitif ise izole MCL yaralanması söz konusudur.

MCL yaralanmaları 1 – 3 arasında derecelendirilir:

●Grade 1: gerilme yaralanması, ayrılma yok (valgus stresinde 0-5 mm açılma)

●Grade 2: parsiyel ligament hasarı (valgus stresinde 6-10 mm açılma)

●Grade 3: komplet ligament rüptürü (valgus stresinde >10 mm açılma veya kesin bir son noktanın yokluğu)

Yaralanma hikayesi, kollateral ligamentte fokal hassasiyet ve sağlam dizle karşılaştırıldığında stres testi ile eklem hattında açılma ligament rüptürünü gösterir.  Eklemde anormal hareket olmadan ağrı 1. derece sprain ile uyumludur.  Eklemde açılma ile birlikte ağrı var, fakat hızla normal pozisyona dönüyorsa 2. derece spraindir. Ağrı ve kalıcı gevşeklik varsa 3. derece sprain veya komplet rüptür söz konudur. Test medial artiküler kartilaj hasarında yanlış pozitif olabilir.

Varus stres testi, lateral instabilite için: Varus stres testi LCL bütünlüğünü kontrol için kullanılır. Bir el lateral eklem hattı üzerine konarak eklem stabilize edilir. Diğer elle ayak bileği tutulur ve bilek nötral pozisyonda iken dize varus stresi uygulanır.

LCL varus stres testi diz 0° ve 30° fleksiyonda iken yapılmalıdır. Çünkü LCL her iki açıda da satabilizasyonun %50 sinden fazlasında sorumlu primer stabilizördür.  Fakat tam ekstansiyonda posterior kapsül ve ACL önemli sekonder stabilizördürler.  Diz 30° fleksiyonda iken kapsül ve krusiat ligament gevşektir, sekonder stabilizasyon sağlamazlar. 25° fleksiyondan itibaren varus stresine sadece LCL karşı koyar. Bundan dolayı 0°’de pozitif varus stres testi hem ACL, hem de LCL yaralanmasını gösterir. 0°’de negatif, 30°’de pozitif test izole LCL yaralanmasını gösterir.

LCL yaralanmaları da 1- 3 arasında derecelendirilir:

●Grade 1: gerilme yaralanması, ayrılma yok (valgus stresinde 0-5 mm açılma)

●Grade 2: parsiyel ligament hasarı (valgus stresinde 6-10 mm açılma)

●Grade 3: komplet ligament rüptürü (valgus stresinde >10 mm açılma veya kesin bir son noktanın yokluğu)

Varus ve valgus stres tesinin spesifite ve sensitivitesi ile uygulayanlar arasındaki güvenilirliği birkaç çalışmada araştırılmıştır. Valgus stres testinin sensitivietsi, tanısı artroskopik olarak konan MCL yaralanmalı hastalarda %93 olarak saptanmıştır. Varus ve valgus stres testinin sensitivitesi  MRI ile karşılaştırmalı çalışmalarda ise %65-96 olarak bildirilmektedir.

Yaralanma öyküsü, kollateral ligamentte fokal ağrı ve sağlam tarafa göre eklem hattında açılma ligament hasarını gösterir. Anormal hareket olmadan ağrı varsa 1. derece spraindir. Eklemde açılma ile birlikte ağrı varsa, ancak hızla normal pozisyona dönüyorsa 2. derece spraindir. Ağrı varsa ve eklem gevşekse 3.derece sprain veya komplet rüptür vardır.

ACL yaralanması ve anterior stabilite testleri: Lachman, pivot shift ve ön çekmece testi anterior stabiliteyi ve ACL ıdeğerlendirmek için oldukça kullanışlı yöntemlerdir.

Lachman testi: Diz 30° fleksiyonda iken bir elle distal femur stabilize edilirken, diğer elle tibia proksimali öne doğru çekilirek translasyona zorlanır. Sağlam ACL öne translasyonu sınırlar ve belirgin bir bitiş noktası gösterir. Sağlam tarafla karşılaştırıldığında artmış translasyon ve bitiş noktasının belirsizliği ACL yaralanamsını gösterir.

Pivot shift testi: Korunma refleksi nedeni ile uyanık hastalarda uygulamak güç olabilir, sadece tam gevşemiş ve koopere hastalarda duyarlıdır. ACL rüptürü için sensitif olmasa da, pozitif test yüksek derecede spesifiktir. Teste diz ekstansiyonda iken başlanır. Bacak bir elle tutulur ve tibia iç rotasyona zorlanırken diğer elle dize valgus stresi uygulanır. Bu ACL yetmezliği varsa dizde subluksasyona neden olur. Tarif edilen kuvvet korunurken diz yavaş yavaş fleksiyona getirilir. 300 civarında sublukse tibianın bir küntleme hissi (veya atlama) ile redükte olması pozitif bulgu olarak kabul edilir.

Ön çekmece testi (Anterior drawer test): Ön çekmece testi supin pozisyonunda ve diz 90° fleksiyonda yapılır. Tibia proksimali iki elle tutulur ve öne doğru çekilerek öne translasyon kontrol edilir. Doktor testi yaparken, genellikle stabilite sağlamak için hastanın ayağına otururur. Öne translasyon varsa test pozitiftir. Translasyonun sağlam tarafla karşılaştırılması yardımcı olur.

PCL yaralanması ve posterior stabilite testleri: Arka çekmece testi ve posterior çökme belirtisi (posterior sag sign) PCL yaralanmasını gösteremede en sık kullanılan testlerdir.

Arka (posterior) çekmece testi supin pozisyonunda, kalça 45° ve diz 90° fleksiyonda ve ayak nötral pozisyonda iken yapılır. Hastanın etkilenen ayağı üzerinde otururken her iki başparmak tibial tüberkül bölgesinde olacak şekilde proksimal tibia sıkıca kavranır. Sonra proksimal tibia arkaya doğru zorlanır. Sağlam tarafla karşılaştırıldığında, arkaya doğru artmış  translasyon parsiyel veya komple PCL rüptürünü gösterir.  

Posterior çekmece testinin sensitivite ve spesifitesi ile ilgili çalışmalar sınırlı ve yetersizdir, ancak PCL bütünlüğünü en doğru gösteren test olarak kabul edilmektedir.

Arka (posterior) çökme testine de aynı pozisyonda başlanır. Eğer PCL sağlamsa, yandan bakıldığında medial tibial plato femoral kondilin en az 1 cm önündedir.  Bu öndeki konumlanma azalmış veya kaybolmuşsa arka çökme testi pozitif kabul edilir.

Sağlam tarafla karşılaştırmak yararlıdır. 1.derece PCL yaralanmasında femoral kondilin önünde kalmaya devam eder fakat fark haifce azalmıştır (0-5 mm laksiteye karşılık gelir). Grade II yaralanmada tibia femoral kondil ile aynı hizadadır (5-10 mm laksite). Grade III yaralanmad tibia femoral kondilin arkasındadır (>10 mm laksite). Posteior çökme testi %79 sensitif, %100 spesifik bulunmuştur.

Aktif kuadrıseps testi (the quadriceps active test), posterior çekmece testi ile aynı pozisyonda yapılır. Ayak stabilize edilir (genellikle ayağın üzerine oturulur) ve hastadan ayağını ileri uzatması istenir (doktor ayak üzerinde oturuyorsa, uyluğun direncine kaşı). Bu hareket kuadrısepsin kasılmasına neden olur ve PCL yetersiz ise tibia öne doğru ≥2mm yer değiştirir. Kuadrısepsin kasılması ile tibianın öne translasyonu gözlemek için dikkati tibial platoya ve tibial tüberküle vermek gerekir. Ek olarak baş parmak veya baş ve işaret parmaklar ön eklem hattına konarak antrior translasyonu palpe edilebilir.  Bu testin %54-98 senditif, %97-100 spesifik olduğu gösterilmiş.

Dial test, birlikte PCL yaralanması olsun-olmasın,  posterolateral köşe (PLC) yaralanmalarını araştırmakta kullanılır. Hasta prone pozisyonda yatarken ayakları kaldırılır ve tibiaya önce 30°, sonra 90° fleksiyonda pasif eksternal rotasyon yaptırılır. Sağlam tarafa göre 10-15°’den daha fazla dış rotasyonda test pozitif kabul edilir.  Dial test 30°’de pozitif, 90°’de  negatif ise izole PLC yaralanmasını gösterir.  Hem 30°’de, hem de 90°’de pozitif ise hem PCL ve hem de PLC yaralanmasını gösterir. Bu testin sensitivite ve spasifitesi belli değildir.

SPESİFİK DURUMLARDA SPESİFİK TESTLER

Bazı provokatif testler spesifik diz patolojilerini araştırmkata kullanılır. Bu manevraların fazla güvenilir olmadığını unutmamak gerekir.

Uyarı: Spesifik testlerin ustaca yapılmış tek bir manevra ile kesin tanı koyma gibi bir cazibesi olduğu düşünülür. Ancak çalışmalar bu düşüncenin yanlış olduğunu göstermiştir. Anamnez, inspeksiyon, palpasyon, hareket genişiğinin değerlendirilmesi, kuvvet ve nörovasküler testleri içeren kapsamlı bir diz muayenesi ve spesifik testlerin performansı ile hastaların sadece %50’sinde doğru tanı konabilmektedir. Anamnez ve genel diz muayene bulguları olmadan sadece spesifik diz testleri ile yetinilmesi, doğru tanı itimalini düşürür.  Bu nedenle bu spesifik testler sedece anamnez ve ilk muayene bulgularına göre göre ihtiyaç duyulursa yapılmalıdır.

Sık kullanılan spesifik testlerin geçerliliğini değerlendirmek için bir çok çalışma yapılmıştır. En sık çalışılan menevralar ACL ve menisküs yırtılmaları için olanlardır.  Ancak metodolojik uyumsuzluklar ve çalışma kalitesinde yetersizlikler mevcuttur.  Bazı çalışmalar sadece bilinen veya akut ya da kronik yaralanmaları konu almıştır. Çalışmaların sorunlarından biri de altın standart olarak MRI’ın artroskopi ve cerrahi bulgulardan daha çok kullanılmasıdır.  Özellikle menisküs yırtıklarında MRI raporlarında yüksek yanlış pozitif oranları vardır. Bunlar göz önüne alındığında birçok spesifik testin spesifitesi ve sensitivitesi göreceli olarak düşüktür. Bu nedenle tek bir spesifik testin olumlu olması ile asla kesin tanı konmamalıdır.

Patellofemoral ağrı sendromunun tanısında kullanılan testler:  Patellofemoral ağrı sendromunun tanısında patellar ve kuadrıseps tendonu, patellar faset ve retinakulumların palpasyonuna ek olarak aşağıdaki testlerde kullanılır.

Patellofemoral kompresyon testi: Bacak ekstansiyonda iken patella troklear oluğa doğru sıkıştırılır. Ağrı varsa test pozitiftir ve PFPS’u gösterir. Bu testin patellar kıkırdak dejenerasyonunu göstermede yetersiz olduğu artroskopik çalışmalarla gösterilmiştir.

Patellar kaydırma: Diz ekstansiyonda ve kuadrıseps gevşek iken patella elle laterale ve mediale kaydırılır. Patella genişliğinin ¼ ünden daha az translasyon retinakulumda sertliği, ¾ translasyon hipermobil patellayı gösterir.

●Endişe (apprehension) testi: Kuadrıseps gevşek ve diz 30 derece fleksiyonda iken, hastanın yüzüne bakarak patella medialden bastırarak laterale doğru itilir. Patellanın pasif yana kayması maksimuma ulaşınca hastanın endişe ederek kuadrısepsi kasması ve dizi ekstansiyona getirmesi patellar subluksasyon için pozitif bir bulgudur. Bu testin sensitivitesi %39 olarak bildirilmiştir.

Menisküs yaralanmalarının tanısında kullanılan testler: Meniskal yaralanmaların değerlendirilmesinde anterior eklem hattının palpasyonuna ek olarak birkaç provakif test daha vardır. Teselya, McMurray, Apley kompresyon ve bounce home testleri menisküs rüptüründe rahatsızlık veya takılma hissi veren manevralardır.

Tesalya testi: Teselya testi diz üzerine kuvvet uygulanarak yapılır. Hasta tek ayak üzerinede ve diz 20° fleksiyonda iken dizini iç ve dış rotasyona getirir. Test esnasında doktor gözlem için önde olmalı ve hastanın elini tutarak destek olmalıdır. Ağrı, kilitlenme veya takılma (cathing hissi) varsa test pozitif kabul edilir.

Teselya testinin sensitivitesi yaklaşık %90, spesifitesi %96’dır. Medial menisküs yırtıklarında daha duyarlıdır.

McMurray testi: Dizin pasif fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini içeren Mc Murrey manevrası eklem hareketini ve meniskal yaralanmayı değerlendirmede kullanılır. Tibianın femura göre tam fleksiyonu ve rotasyonu menisküsün posterior veya posterolateral yırtıklarından birini gösterir. Ekstansiyonun başlangıcında veya ortasında ağrılı bir klik (hissedilmesi tipiktir, fakat bazen duyulabilir) menisküs yırtığını akla getirir. Manevra esnasında eklem hattı boyunca ağrı olması da menisküs yırtığına bağlı olabilir. Bu test şu şekilde yapılır:

•Hastanın topuğunu bir elle kavra ve diğer elin baş ve işaret parmağı eklem hattına koy.

•Dizi mümkün olduğunca fleksiyona ve tibiayı dış rotasyona getir.

•Tibia dış rotasyonda iken dizi yavaş yavaş, mümkün olduğunca ekstansiyona getir ve bu arada hafifçe varus stresi uygula.

•Fleksiyon ve ekstansiyon tibia dış rotasyonda tekrar edilebilir. Manevranın bu bölümü medial menisküsün arka ve orta bölümünü değerlendirir.

•Sonra dizi mümkün olduğunca fleksiyona ve tibiayı iç rotasyona getir.

•Tibia iç rotasyonda iken dizi yavaş yavaş, mümkün olduğunca ekstansiyona getir ve hafifce valgus stresi uygula.

•Bu manevralar diz tam fleksiyondan, fleksiyon yavaş yavaş 90°’ye kadar azalacak şekilde tekrar edilebilir. Bu manevra menisküsün daha ön kısımlarının değerlendirilmesine izin verir.

McMurrey manevrasının sensitivtesi daha anterior ve anterolateral yırtıkları yakalayamadığı için sınırlıdır. Çalışmalarda sensitivitesi %51-53, spesifitesi ise %59-97 arasında bulunmuştur. Testin negatif olması menisküs rüptürü tanısını dışlamaz.

Apley test: Hasta yüzüstü yatarken diz 90° fleksiyona getirilir. Hastanın uyluğu bir elle (veya dizle bastırılarak) stabilize edilir. Hastanın topuğu yere doğru bastırılarak ayak iç ve dış rotasyona getirlir. Bu şekilde menisküs femoral kondil ve tibia platosu arasında sıkışır. Kompresyonla fokal ağrı olursa test pozitiftir. Dış rotasyonla medial menisküs, iç rotasyonla lateral menisküs test edilir.

Apley testinin sensitivitesi %38-41’dir.

Bounce home test: İyi araştırılmamış olmasına rağmen eklem içi patolojilerini, özellikle de menisküs yırtıklarını araştırmak için kullanılmaktadır. Dizin ekstansiyonu test edilir. Hasta supin pozisyonunda relaks vaziyette yatarken diz yaklaşık 15 derece pasif fleksiyona getirir ve aniden serbest bırakılarak yer çekimi etkisi ile ekstansiyona gelmesine (düşmesine) izin verilir. Diz tam ekstansiyona gelmez ise test pozitiftir.

İliotibial bant sendromu tanısında kullanılan testler: İliotibial bant sedsnromu iliotibial band sendromu lateral femoral kondil üzerinde, liotibial bandın geçtiği yerde sızlama veya yanma şeklinde ağrı ile karakterizedir. En çok koşucularda görülür.

●Noble kompresyon testi: Hasta lateral dekübitis pozisyonunda yatar ve doktor hastanın arkasında durur. Kalça nötral pozisyonda veya hafif fleksiyonda olmalıdır. Sol bacak için sağ elle (veya tersi) dizin dış yanı palpe edilir. Sonra başparmak lateral femoral kondilin hemen proksimalinde, iliotibial bandın arka kenarına yerleştirilir ve diğer parmaklarla dizin alt kısmı (mediali) kavranarak başparmak desteklenir. Sonra diğer elle diz pasif olarak ekstansiyondan 60° fleksiyona getirilir. Bu esnada başparmakla iliotibial banda orta derecede, ancak sabit bir basınç uygulanır. Ağrı olursa test pozitiftir. Ağrı diz yaklaşık 30° fleksiyonda iken daha belirgindir.

Ober testi: İliotibial banttaki gerginlik ölçülür. Hasta sağlam tarafa yan yatar, sağlam diz ve kalça yaklaşık 90° fleksiyonda olmalıdır. Üstteki kalça hafifce abduksiyon ve ekstansiyona, diz ise fleksiyona getirilir. Daha sonra hastadan bacağını serbest bırakması (aktif adduksiyon olmamalı) ve bacağın masaya (sedece yer şekimi ile) düşmesine izin vermesi istenmelidir. Bu rada alttaki bacak desteklenir. İliotibial bant sendromlu hastalarda adduksiyonun kısıtlı olabilir (pozitif Ober testi)

●Kalça abduktor kas gücü testi:Kalça abduktor zayıflığı iliotibial bant sendromu dahil bir çok nedene bağlı olabilir. Abduksiyonda bacağın dış yanına manuel direnç uygulanarak test edilir.

 

Kaynak: Anthony Beutler, Antoin Alexander, Karl B Fields, Jonathan Grayzel. Aralık 2014’e kadarki literatür gözden geçirilerek hazırlanan.