GİRİŞ

Donuk omuz Amerika Ortopedik Cerrahi Akademisi tarafından “Aktif ve pasif omuz hareketlerinde yavaş yavaş gelişen, değişik ölçülerde genel bir kısıtlanma ve ostepeni dışında radyografik bir bulgunun olmaması ile karakterize bir durum” olarak tanımlanmaktadır. Bu durum aynı zamanda şiddetli omuz ağrısı ile karakterizedir.

 

Donuk omuz ayrıca adezif kapsülit, ağrılı donuk (stiff) omuz ve periartrit olarak da geçmektedir. Bu makalede donuk omuz terimi kullanılacaktır. Bu makalede donuk omuzun tanısı ve menajmanı tartışılacaktır. Ayırt edilemeyen omuz ağrılı hastaların ve diğer spesifik omuz ağrısı veya disfonksiyonu nedenlerinin değerlendirilmesi ayrı bir tartışma konusudur.

EPİDEMİYOLOJİ

Genel toplumda donuk omuz prevalansı yaklaşık %2-5 kadardır. En çok 5. ve 6. dekadda görülür ve 50’li yaşların ortasında pik yapar. 40 yaş öncesi nadirdir. Dominant olmayan omuz biraz daha sık tutulur. Hastaların %6-17 sinde 5 yıl içinde diğer omuz da tutulur.

Donuk omuz ağırlıklı olarak tek taraflıdır. 2-3 yıldan uzun sürse de genellikle kendini sınırlar. Bazı çalışmalarda semptomların olguların %40’ında genellikle hafif şekilde 3 yıla kadar uzadığı, %15’inde ise sakatlığın daha uzun sürdüğü gösterilmiştir.

ETYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

Donuk omuz primer (veya idiyopatik) olabilir, fakat çoğu zaman başka hastalıklarla ve durumlarla bağlantılıdır. Diyabet önemli bir risk faktörüdür ve prevalansı %10-20’dir. Tiroid hastalığı, uzamış immobilizasyon, stroke, otoimmun hastalıklar, nadiren Parkinson hastalığı ve HIV enfeksiyonlarında antiretoviral tedavi (özellikle proteaz inhibitörleri) gibi durumlarla da ilişkili olabilir.

Donuk omuz; rotator cuff rüptürü, proksimal humerus fraktürü veya omuz cerrahisi gibi yaralanmalardan sonra sekonder bir problem olarak da gelişebilir. Kalp cerrahisi ve nörocerrahi gibi diğer cerrahi prosedürlerden sonra geliştiği de bildirilmiştir.

Patofizyolojisi tam anlaşılamamıştır. Artroskopik gözlemlere dayanan genel bir hipoteze göre başlangıçta; özellikle eklem kapsülünün aksillar kıvrımı çevresinde, anterosuperior eklem kapsülünde, korakohumeral ligament ve rotator cuff aralığında enflamasyon gelişmekte, bunu sinoviyal zarda adezyonlar ve fibrozis takip etmektedir. Süreç glenohumaral eklem kapsülünde kalınlaşmaya ve kontraksiyon ve eklem çevresinde kollajenöz doku gelişmesine neden olur ve eklem volümü belirgin derecede azalır.

Bu gözlemlere rağmen altta yatan primer parolojik sürecin enflamatuvar mı, fibrozise yol açan (fibrozan) bir durum mu, yoksa algonöroditrofik (sempatik distrofi veya kompleks bölgesel ağrı sendromu gibi) bir süreç mi olduğu konusundaki anlaşmazlık devam ediyor.

Stroke vakalarındaki patolojik durum, idiyopatik donuk omuzdan farklıdır: sertlik musküler spastisite ve glenohumeral subluksasyona bağlı olabilir.

KLİNİK PREZENTASYON

Donuk omuz genellikle 3 fazlı bir süreç olarak tanımlanmaktadır.

1.Başlangıç fazı (erken dönem): Başlangıçta diffuz, ağır, hareketi engelleyen ve geceleri artan omuz ağrısı ile seyreden ağrılı bir faz vardır ve eklem sertliği artarak 2-9 ay sürer.

2.Ara (orta) faz: Arada eklem sertliği ve ağır hareket kaybının olduğu, fakat ağrının giderek azaldığı 4-12 ay süren ara (orta) faz bulunur.

3. İyileşme fazı: Süreç eklem hareket açıklığının yavaş yavaş düzeldiği, 5-24 ay süren iyileşme fazı ile tamamlanır.

Donuk omuzlu hastalar tipik olarak geceleri şiddetli ve rahatsız edici bir ağrıdan ve günlük aktivitelerde belirgin kısıtlanmaya neden olan ve giderek artan global eklem sertliğinden yakınırlar. Daha sonra tabloya tutukluk ve hareket kaybı hakim olur ve ağrı özellikle eklem hareket sınırında devam eder. Donuk omuzla birlikte uzanma (yukarı, yana veya öne uzanma gibi) ve dönme (rotasyon-ceket giyme, sırtını kaşıma gibi) fonksiyonlar değişik derecelerde bozulur.

İdiyopatik donuk omuzla post-travmatik veya diyabet, stroke veya diğer tıbbi durumlara bağlı donuk omuz arasında iyileşme için gerekli zaman açısından fark yoktur. Dejeneratif disk hastalığı gibi eşlik eden durumlar rahatsızlığı artırsa bile semptomların süresini artırmazlar.

MUAYENE VE TANISAL TESTLER

Fiziksel muayene

Ağrılı ve sert glenohumeral eklem omuz muayenesinin tam yapılmasını güçleştirir. Bununla birlikte sağlam tarafla karşılaştırıldığında, iki veya daha fazla planda aktif ve pasif hareketin kısıtlandığı görülür. Olguların çoğunda dış rotasyon ve abduksiyon en sık etkilenen hareketlerdir. Hastalar genellikle ellerini sırta veya kalçaya götürmekte zorlanırlar. Omuzun detaylı muayenesi burada verilmemiştir.

Kas gücünü ölçerken izometrik kasılma ile daha az ağrı olur. ROM’un son noktasının erken, ağrılı ve belirgin olması tipiktir. Bu limitasyon ağrıya bağlı bir kısıtlanmadan çok, gerçek bir mekanik kısıtlanmadır.

Aşağıdaki fotoğrafta donuk omuzlu hastanın muayene bulguları görülüyor. Normal sağ omuz ile donuk sol omuz arasındaki hareket farkına dikkat edin (Resim 1).

Resim 1:Donuk omuzda hareket kısıtlılığı: Fotoğrafta donuk omuzda sık görülen hareket kısıtlılıkları görülüyor. Tutulan sol omuzda dış rotasyon (A), abduksiyon (B) ve iç rotasyon sağlam omuza göre (C, D ve E) kısıtlanmış. A, B, D ve E: Skapula stabilize edilirken pasif glenohumeral hareketi gösteriyor.

 

Enjeksiyon testi

İyi bir anamnez ve fizik muayeneden sonra donuk omuz ve subakromiyal durumlar arasında ayrım yapılamıyorsa enjeksiyon testi tanı koymada yararlı olabilir. Donuk omuzlu hastalarda subakromiyal alana anestetik madde enjeksiyonundan sonra hareket kısıtlılığı ve hareket sınırında ağrı eder. Bun karşın subakromiyal patolojilere (rotator cuff tendinopaitisi, subakromiyal bursit gibi) bağlı ağrı genellikle geçer ve ROM düzelir. Enjeksiyon US yardımı olmadan da kolaylıkla uygulanabilir (Resim 2).

Resim 2:Eklem içi omuz enjeksiyonu: Obez hastalarda uygulama için floroskopi önerilir. Hasta oturur pozisyonda ve omuz relaks olmalıdır. Humerus başı, akromiyoklavikular eklem lokalize edilir ve işaretlenir. Giriş noktası korakoid prosesin 1,5 cm (½ inç) kadar atındadır. 5-6 cm uzunluğunda 22-gauge iğne kullanılmalıdır. Cilde etil klorid sprey sıkılır. Pektoralis fasyasının altındaki alana 1 ml, subskapularis fasyasına 1 ml ve eklem içine 1-2 ml lokal anestetik verilir. Daha sonra eklem içine 1 ml (40 mg) triamsinolon asetonid enjekte edilir.

 

Görüntüleme

Diz radyografi

Düz radyografinin tanıda kullanımı sınırlıdır, osteopeni ( bazen) dışında genellikle normaldir. Bununla birlikte şüphe edilen durumlarda glenohumeral osteoartrit gibi benzer semtomları ve klinik bulguları olan diğer durumları dışlamak için rutin omuz radyografisi (posteroanterior, eksternal rotasyon, Y-outlet ve aksiller görüüntüler)mantıklıdır.

Magnetik rezonans imajı

MRI, tipik anamnez ve muayene bulgusu olan ve başka bir patolojiyi düşündürür bulgusu olmayan donuk omuzlu hastalarda genellikle gerekmez. Ancak tanı için gerekli olgularda (birlikte glenohumeral osteoartrit, dirençli aktif rotator cuff tendinopatisi veya omuz kuşağını tutan nörlojik defisiti olan hastalar gibi) MRI veya MRY artrografi yararlı olabilir. Donuk omuzda MRI’de tipik olarak kapsülde ve koraoakromiyal ligamentte kalınlaşma görülür.

Muskuloskeletal ultrason

Donuk omuzda spesifik US bulgusu olmamasına rağmen sonografik değerlendirme yararlı olabilir. Donuk omuzda şu bulgular olabilir;

●Korakoakromiyal ligament ve rotator cuff aralığındaki (interval) yumuşak dokularda kalınlaşma (erken fazda)

(Rotator cuf intervali subskapularis ve supraspinatus tendonu arasındaki boşluktur, biseps tendonun uzun başını içerir ve US görüntülemede kullanılır)

●Biseps uzun başının tendon kılıfında artmış sıvı

●Biseps tendonunun intraartiküler kısmında ve korakohumeral ligamentte artmış vaskülarite (renkli doppler görüntüleme gerekir)

Donuk omuzlu hastalarda dinamik görüntüleme ile abduksiyon esnasında akromiyon altında spraspinatusun kayma hareketindeki sınırlanma ortaya konabilir. US ayrıca rotator cuff ve bursa patolojilerini ekarte etmekte de kullanılabilir.

TANI

Altta bir neden olmadan veya öncesinde omuz cerrahisi veya yaralanması (rotator cuff rüptürü, proksimal humerus fraktürü gibi) bulunmayan, ağırlıklı olarak tek taraflı ağrı veya tutukluk varsa donuk omuzdan şüphe edilmelidir.  DM ve diğer sistemik hastalıklarda riskin arttığı unutulmamalıdır.

Donuk omuz tıbbi öykü ve fizik muayene ile konan klinik bir tanıdır. (Glenohumaral osteoartrit, rotator cuff tendinopatisi, subakromiyal bursit, fraktür gibi) diğer ağrılı durumlar olmadan, glenohumaral eklemde ROM’un azalmasının gösterilmesi ile tanı konur. Tek başına tanı koyduracak spesifik bir test (laboratuar veya görüntüleme) yoktur. Düz radyografi, US ve MRI diğer durumları ekarte etmek ve tanıyı doğrulamak için kullanılır.

AYIRICI TANI

Donuk omuzun erken bulgu ve belirtileri subakromiyal patolojiler (tendinopati, bursit, impingement sendromu) ile karışabilir. Bunların hepsinde de ağrı ve aktif ROM’da kısıtlanma vardır. Ancak klinik prezentasyon ve muayene bulguları birçok açıdan bu durumların donuk omuzdan ayrılmasına yardımcı olur.

Subakromiyal patolojisi olan hastaların genellikle, özellikle baş üstünde ağırlık kaldırma veya tekrarlı aktiviteler gibi mesleki veya atletik aktivite öyküsü vardır. Rotator cuff tendinopatili ve subakromiyal bursitli hastalar genellikle aktiviteye bağlı ağrıdan yakınırlar ve problemler olağan aktivitelerde ortaya çıkar. Bazen semptomlar dominant olmayan kolda ve elle çalışmayanlarda görülebilir.

Omuz hareketlerindeki kısıtlanma subakromiyal patolojilerde genellikle ağrıya bağlıdır, donuk omuzdaki gibi mekanik kısıtlanma yoktur. Aktif hareketin kısıtlanmasına karşı pasif ROM korunmuştur.

Donuk omuzlu hastalarda daha önce subakromiayal semptom öyküsü bulunabilir. Ancak hastalar açık bir neden veya aşırı kullanma veya anormal aktivite öyküsü olmadan spontan başladığını ifade ederler. Donuk omuz omuz yaralanması, cerrahi veya herhangi bir nedene bağlı uzamış immobilziasyondan sonra gelişebilir. Donuk omuzlu hastalar genellikle omuz eklemi içinde, özellikle geceleri kronik, şiddetli, rahatsız edici bir ağrıdan yakınırlar ve omuz hareketlerindeki genel kısıtlanma günlük aktiviteleri, çalışmayı ve boş zaman aktivitelerini engelleyecek derecede giderek artar.

Yaş diğer bir ayırıcı faktördür. 40 yaş altında donuk omuz ihtimali düşüktür, 70 yaş üstünde ise osteoartrit ve rotator cuff yırtığı ihtimali daha fazladır.

Donuk omuz sürecinin sonunda sertlik ve ağır hareket haybı daha belirgin (predominant) hale geldiğinde ağrı, özellikle eklem hareket sınırında devam eder. Donuk omuzda uzanma (kolu yukarı, yana ve öne uzatma) ve rotasyonda (sıtını kaşıma, ceket giyme) kısıtlanma gibi fonksiyonlarda değişik derecelerde bozulma olur.

Daha az sıklıkla görülen, fakat donuk omuz ayırıcı tanısına dahil diğer problemler; boyun veya diyaframdan yansıyan ağrı, dejeneratif servikal disk hastalığı, miyokard iskemisi, polimiyalji romatika, maligniteler, özellikle apikal akciğer kanserleri ve metasatzlar ayırıcı tanıda atlanmamalıdır.

Klinisyenler sistemik semptomlar ve kanser, enfeksiyon, yada başka kronik hastalıklar ile uyumlu bulgu ve belirtileri olan hastalara daha fazla dikkat etmelidir.

MANEJMAN

Genel Bakış

Bazı hastalarda tam iyileşme olmasa da donuk omuz kendi kendini sınırlayan bir durumdur. Tedaviyi yönlendirmede kullanılan kanıtların kalitesi yetersizdir. Bu nedenle standart bir tedavi yaklaşımı yoktur. Geniş kapsamlı çalışmalara göre adezif kapsülit tedavisinin etkinliği ile ilgili kanıtlar yetersizdir ve yüksek kalitede klinik çalışmaya ihtiyaç vadır. Tedavi opsiyonları ihmalden invazif girişimlere kadar değişiklik göstermektedir.

Hasta eğitimi hayal kırıklığını azaltmak ve hastanın uyumunu sağlamak için gereklidir. Asetaminofen ve/veya diğer NSAID’lar ağrı kontrolunda kullanılabilir. Ancak bunların donuk omuzda etkinliğini araştıran randomize kontrollu çalışma yoktur. Bazen, özellikle erken fazda opioid analjezikler gerekebilir.

Donuk omuzun bilinen nonoperatif tedavisi FTR, oral glikokortikoid verilmesi veya eklem içi kortizon enjeksiyonudur (hidrodilatasyonla birlikte veya tek başına).

Tedaviye genel yaklaşım

Donuk omuz tedavisi hasta karakteristiklerine ve hastanın beklentilerine göre modifiye edilmesi gerekmesine rağmen, genellikle aşağıdaki yaklaşım kullanılmaktadır;

●İlk değerlendirme:

•İyi bir anamnez al. Tanıyı doğrula ve eklem hareket kısıtlılığının diğer ağrılı nedenlere bağlı yada servikal omurga kaynaklı olmadığından emin ol.

•Gerekiyorsa diğer tanıları ekarte etmek için düz grafi iste. Rotator cuff patolojilerini ekarte etmek için US değerlendirmesi iste.

•Tanı zorsa eklem içi anestetik (5 ml %1 lidocaine) enjeksiyon testi yap.

•Bazı doktorlar orta şiddetteki semtomlarda glikokotikoid enjeksiyonu yaparlar. Bazı yetenekli klinisyenler ilk tedavinin bir parçası olarak eklem içi dilasyon uygulayabilirler.

●Sonraki 2-3 ay:

• Omuz istirahatini, aşırı rahatsızlığa neden olmuyorsa hafif glenohumeral ROM egzersizleri ile kombine et. Egzersiz resimleri aşağıda, FTR bölümünde verilmiştir.

•Kontrol muayenelerinde (yaklaşık her 3-4 haftada bir) iyileşme yoksa veya çok az ise kortizon enjeksiyonu uygula. Semptomlar izin verdiği ölçüde ev programı uygula. Egzersizlerin video klipleri aşağıda FTR bölümünde verilmiştir.

•Kontrol vizitlerinde belirgin iyileşme varsa, ağrının (veya diğer semptomların) izin verdiği ölçüde glenohumaral eklem açıklığını artıracak daha agressif egzersiz programları öner. 

●Daha sonraki aylar:

Periyodik olarak (yaklaşık her 2-3 ayda bir) ROM’u ve ağrıyı yeniden değerlendir. Çoğu zaman daha yorucu ev egzersiz programı verebilirsin. Gerekirse fizik tedaviye al.

● 10 – 12’ci aylar: İyileşme yoksa veya ağır kısıtlanma devam ediyorsa hastayı ameliayat için ortopedik cerraha gönder. İyileşme belirtileri varsa egzersizse ve/veya fizik tedaviye devam et ve yeniden değerlendir.

Fizik Tedavi (FTR)

Donuk omuz tedavisinde çok sık kullanılmasına rağmen, FTR’nin etkinliği ile ilgili kanıtlar sınırlıdır. Yapılan çalışmalarda manuel tedavi ve egzersizin etkinliği açık değildir. Bir çok çalışmada tedavi grupları arasında klinik ve istatistiksel anlamlı fark yoktur. Prospektif bir çalışmada ağrı sınırında yapılan egzersizlerin omuz fonksiyonlarında yoğun FTR’den daha fazla düzelme gösterdiği rapor edilmiştir. Kasları ve kapsülü daha agressif germe, sadece ileri fazda kullanışlıdır. Kortizon enjeksiyonundan sonra, tedaviye kontrollü FTR başlanması sadece kortizon enjeksiyonuna göre daha hızlı iyileşme ile sonuçlanabilir.

Hafif olgularda ve iyileşme fazının erken döneminde nazik ROM egzersizelri (sarkaç hareketleri gibi) fazla rahatsızlığa neden olmaz ve yararlı olabilir. Eğer ağrı izin verirse (fizyoterapist gözetiminde veya evde) germe ve güçlendirme egzersizleri eklenebilir. Bizim tecrübelerimize göre erken dönemde uygulanan aşırı agresif fizik tedavi omuz fonksiyonlarında genellikle çok az düzelme sağlarken ağrıyı artırmaktadır.

Erken dönemde önerilen nazik (gentle) ROM egzersizleri şunlardır:

●Nazik abduksiyon (Resim 3)

Resim 3:Donuk omuzda abduksiyon egzersizi: Omuz kapsülünün alt kısmını germek için, hasta otururken bir masa üzerine dirseğini ve önkolunu yerleştirir ve ön kolu vücuttan yavaşça uzaklaştırarak omuzu nazikçe abduksiyona zorlar.

 

●Nazik dış rotasyon (Resim 4)

Resim 4: Donuk omuzda dış rotasyon egzersizi: Omuz kapsülünün ön kısmını germek için, hasta bir kapı kasası içinde dirsek yaklaşık 90° fleksiyonda durur ve elini kasanın iç yanına yaslar, sonra vücudunu ön koldan uzağa döndürerek omuzu dış rotasyona getiriri. Elin dönmesi kapı kasası tarafından engellenir.

 

●Nazik iç rotasyon(Resim 5)

Resim 5:Donuk omuzda iç rotasyon egzersizi: Omuz kapsülünün arka kısmını germek için, hasta kapı kasası içinde eli arkada, belde ve ön kolu kasanın dışında, kasaya karşı durur ve sonra gövdesini omuza doğru döndürerek omuzu iç rotasyona getirir. Kapı kasası ön kolu ön kolu yerinde tutar.

 

●Nazik abduksiyon ve dış rotayon kombinasyonu (Resim 6)

Resim 6:Donuk omuzda abduksiyon ve dış rotasyon egzersizi: Bu egzersiz donuk omuzlu hastalarda abduksiyon ve dış rotasyonun düzelmesine yardımcı olur. Egzersiz yapmak için, hasta sırtüstü yatar ve etkilenmemiş kol ve gerektiğinde bir yastık kullanarak, omzunu yavaşça abduksiyona ve dış rotasyona getirir.

 

İyileşmenin başlaması için aşağıdaki video kliplerde göseterilen egzersizler ilave edilmelidir. Bu egzersizlerin günde 2 kez yapılması önerilmektedir.

●Egzerziz bandı ile abduksiyon – adduksiyon

●Egzersiz bandı ile fleksiyon – ekstansiyon

●Dirsek masada otururken dış rotasyon

Oral kortikosteroidler

Birkaç küçük çalışmanın sistematik yorumuna göre kısa süreli oral kortikosteroid kullanımı ağrıyı azaltabilir ve mobiliteyi artırabilir. Ancak rahatlama birkaç haftadan fazla sürmez. Mesela; bir çalışmada 50 hastaya 3 hafta süreyle 30 mg/gün prednisolon verilmiş ve ağrı ve fonksiyonlarda kısa sürede belirgin biriyileşme sağlanmış, fakat tedavinin etkisi 6 haftadan sonra kaybolmuştur. Potansiyel yan etkileri ve lokal kortizon enjeksiyonun daha atkin olması nedeni ile oral kortikosteroid kullanılmamalıdır.

Kortizon enjeksiyonu

Etkinlik:Donuk omuz tedavisinde intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonunun ROM’u artırmada ve ağrıyı azaltmada yararlı olduğu görülüyor. Ancak etki süresi sınırlı. Tedavinin başarısı muhtemelen tedavinin zamanlamasına bağlıdır. Erken dönemde enjeksiyon uygulanan hastalar, muhtemelen sinovitin azalması nedeni ile daha çok yarar görmektedirler. Randomize bir çalışmada eklem içi 40 mg ve 10 mg triamsinolon enjeksiyonu karşılaştırılmış ve 6 hafta sonra 40 mg’la, 10 mg’a göre ağrı ve fonksiyonda daha fazla düzelme eğilimi saptanmıştır. Bir başka randomize çalışmada ise 20mg ve 40 mg arasında bir fark bulunamamıştır.

Birden çok kortizon enjeksiyonunu araştıran sistematik bir taramaya göre 3 kadar enjeksiyonun yararlı olduğuna dair yeterli, 6 kadar enjeksiyonun yararlı olduğuna dair ise sınırlı kanıt vardır. Tek enjeksiyonla multipl uygulamanın karşılaştırıldığı bir çalışma yok. Yan etkiler; enjeksiyon sonrası ağrıda artma (%10-44), fasiyal flushing (%12,5-20), rash (%4) ve düzensiz menstrüel kanama (%10,5) şeklinde sıralanabilir.

Eklem içi enjeksiyonunun garantisi: Donuk omuzda eklem içi kortizon tedavisi ile ilgili ilk çalışmalar eksternal anatomik işaretler kullanılarak yapılmıştır. Eklem içi uygulamalar son zamanlarda daha çok US rehberliğinde yapılmaktadır.  US rehberliğinde eklem içi enjeksiyon tedavinin etkinliğini artırabilir. Bu hipotezi test etmek ve başka alternatif enjeksiyon noktalarını değerlendirmek için daha fazla randomize çalışmaya ihtiyaç vardır.

Randomize bir çalışmada US rehberliğinde yapılmayan prosedürlerde ortopedist, FTR uzmanı gibi kas-iskelet konusunda uzman hekimlerin bile %50-60 oranında istenmeyen (eklem dışı) enjeksiyon yaptığı saptanmıştır. Bu çalışmada böyle yanlış enjeksiyonların ağrıyı azaltmada ve fonksiyonları düzeltmede etkinliği azalttığı söylenmekle birlikte, 5 çalışmayı içeren sistematik bir araştırmada US rehberliğinde yapılan enjeksiyonun, anatomik işaretlere göre yapılan enjeksiyona göre ilave bir yarar sağladığına dair kanıt bulunamamıştır. Ancak bu 5 çalışmanın 4’ü rotator cuff hastalıkları üzerinde yapılmış, diğer küçük bir çalışmada ise US reheberliğinde yapılan enjeksiyonların adezif kapsülit tedavisinde kör tekniğe göre kısa süreli bir avantaj sağlayabileceği bildirilmiştir.

Kortizon enjeksiyonu ve FTR kombinasyonu:Her ne kadar kanıtları sınırlı olsa da eklem içi kortizon enjeksiyonu sonrasında fizik tedaviya başlanılması, her iki tedavinin ayrı ayrı uyulanmasından daha etkilidir. Bu, kortizon enjeksiyonu sonrası FTR, sadece kortizon enjeksiyonu, salin enjeksiyonu sonrası FTR ve sadece salin enjeksiyonu (plasebo) ile tedavilerin karşılaştırıldığı 93 hastalık randomize bir çalışmada gösterilmiştir. Kortizon enjeksiyonu sonrası FTR uygulanan gruptaki hastalar belirgin olarak daha hızlı düzelmiştir.

Eklem içi dilasyon (distansiyon): Donuk omuzun diğer bir tedavisi glenohumaral kapsülünü dilate etmek için eklem içi anestetik madde enjeksiyonu ile salin enfüzyonu kombinasyonudur (bu tekniğe hidrodilatasyon veya artrografik distansiyon denmektedir). Salin (tuzlu su) esas olarak eklem içine basınç altında enjekte edilir. Bu teknik kapsüldeki kalınlaşma, çekilme ve eklem çevresinde kollajenöz doku birikimi nedeni ile oluşan eklem volümünde azalma ve kontraksiyonun glenohumaral eklem hareketlerini kısıtladığı düşüncesine dayanmaktadır.

5 çalışmanın sistematik yorumuna göre salin ve glikokortikoid ile artrografik distansiyon ağrıyı azaltma, hareket açıklığı ve diğer tüm omuız fonksiyonlarında kısa süreli yarar sağlamaktadır. Bu uygulamanın alternatif tedavilere üstünlüğünü saptamak için ilave çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hidrodilatasyon sham enjeksiyonla (sadece artrografi gibi) karşılaştırıldığında kısa süreli tedavide daha etkili görünse de, sadece kortizon enjeksiyonuna üstünlüğü o kadar açık değildir.

Daha iyi planlanmış 76 hastalık randomize bir çalışmada 2 hafta aralarla, 6 hafta boyunca sadece kortizon enjekte edilen ve kortizon + hidrodilatasyon uygulanan hastalar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Diğer çalışmalarda da aralarında anlamlı bir fark olmadan her iki grupta da iyileşme bildirmektedir.

Diğer uygulamalar

Donuk omuz tedavisinde laser tedavisinin ağrıyı azalttığına dair iddialar mevcuttur. Ancak bu iddiaları destekleyen çalışmalar ya eskidir ve rotator cuff tendinitli hastaları içerektedir veya metodolojik olarak zayıftır. Donuk omuzda laser veya magnetik alan tedavisinin etkinliğini araştıran kaliteli bir çalışma yoktur.

Cerrahi tedaviye gönderme

Cerrahi ve konservatif tedaviyi karşılaştıran randomize kontrollu bir çalışma yok. Gözleme dayalı çalışmalara göre ise ameliyat sonuçları pek parlak değil. Bu nedenle cerrahi tedavi, sadece konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalara uygulanmalıdır. Cerrahiye sevkin zamanı konusunda kanıt az, formal bir rehber ise yoktur. En az 1 yıl süre ile süreç tamamlanıncaya kadar konservatif tedavi devam etmelidir. Sevk işlemi hasta özellikleri ve beklentileri doğrultusunda bireysel olmalıdır. Donuk omuzda tam ROM’un elde edilmesindeki başarısızlık glenohumaral osteoartrit, rotator cuff kas atrofisi, servikal radikülopati veya periferik sinir patolojisi gibi altta yatan bir komorbiditeye bağlı olabilir.

Genel anestezi altında omuz manipülasyonunun etkili olduğu kanıtlanmıştır. Ancak bu patolojik dokuların kontrollu serbestleşmesine izin vermez, ayrıca humerus fraktürü ve eklem içi yaralanma riski vardır. Son zamanlarda artroskopik cerrahi serbestleştirme daha sık uygulanmaktadır. Artroskopik teknikler kapsülü kontrollu serbestleştirme için bipolar radyofrekans cihazı kullanımını da içerir.

TAKİP

Takibi de içeren genel tedavi şeması yukarıda, tedaviye genel yaklaşım başlığında verilmiştir.

KAYNAK

Prestgaard TA, Fields KB, Grayzel J, Ocak 2015.

Not: Resim ve videolar için orijinal makaleye başvurunuz.