ÖZET: Eşsiz bir mimari yapıya sahip elin fonksiyonel bütünlüğü; anatomik bütünlük, eklemlerin durumu ve hareket yeteneği, kas gücü, duyu, koordinasyon, yaş, cinsiyet, mental durum, hastalık veya travma gibi birçok faktörden etkilenmektedir.
Ayrıca hastanın psikolojik durumu ve klinisyenin tecrübesi, elin klinik ve fonksiyonel durumunu yorumlamada önemlidir. Ancak yaşamak için gerekli en önemli organlardan biri olan elin fonksiyonel durumunu değerlendirmede kullanılan, genel kabul görmüş, uygun bir ölçüm  yöntemi henüz mevcut değildir. Bu makalede elin fonksiyonel değerlendirilmesi tartışılmış ve literatür gözden geçirilmiştir.

GİRİŞ:

            Serebral kortekste oldukça geniş bir alanda temsil edilen ve zengin bir sinir ağı tarafından kontrol edilen el, fizyolojik, psikolojik ve estetik olarak beyinin bir uzantısı gibidir. Elin algılama (afferent), uygulama (efferent) ve kişinin kendini ifadesi (language) gibi oldukça önemli fonksiyonları vardır (1). Sinir damar paketleri, kanal ve tüneller, ligaman, tendon, fasya gibi kas-iskelet komponentleri ile el, eşsiz bir biomekanik ve mimari projeye sahiptir. Ancak el travmaya açık bir organdır ve hastalıklardan da oldukça fazla etkilenmektedir. Tüm yaralanmaların %31'i üst ekstremiteyi etkilemekte ve bunların yaklaşık 1/3’ü elde anatomik veya fonksiyonel kayıplarla sonuçlanmaktadır (2). 

Eldeki anatomik ve fizyolojik defektlerin tedavisi ve fonksiyonların restorasyonu oldukça zordur ve bunun için bir ekip çalışması gerekmektedir. II. Dünya savaşı sonrasında elde edilen tecrübeler fonksiyonel düzelmenin, erken ve doğru bir cerrahi girişimle birlikte erken rehabilitasyona bağlı olduğunu göstermiş, bunun sonucunda ortaya özel bir el cerrahisi disiplini ve el rehabilitasyon konsepti çıkmıştır (3).

Rehabilitasyon uygulamaları, esas olarak fonksiyonel düzelmeyi amaçlar. Bunun için önce fonksiyonel durumun ortaya konması ve daha sonra da gelişmelerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla çeşitli fonksiyonel değerlendirme skalaları geliştirilmiştir. İdeal bir skala için basit ve kullanışlı olma, objektif parametreler içerme ve farklı hastalık gruplarında uygulanabilir olma gibi özellikler aranmaktadır. El için kullanılan skalalar; eli manipülasyon sırasında bir bütün olarak, hareketin statik ve dinamik fazları ile birlikte değerlendirebilmeli, günlük hayatta sık tekrarlanan fonksiyonları içermeli ve ölçülen kavrama ve çimdikleme hareketleri günlük yaşamdakine yakın olmalıdır.

Günümüzde elin anatomik veya fonksiyonel durumunu yansıtan, genel kabul görmüş ve standartlaşmış bir ölçüm yöntemi henüz mevcut değildir (4). El fonksiyonları için kullanımı kolay bir ölçüm yöntemi ihtiyacı birçok yazar tarafından vurgulanmakta ve bu yöndeki çalışmalar halen devam etmektedir. Bu konudaki çalışmalar daha çok romatizmal hastalık sekelleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu çalışmalarda kullanılan skalaların diğer el patolojilerinde geçerliliği yeterince araştırılmamıştır(5,6). Bazı yazarlar ise tek bir göstergenin tüm hastalık gruplarına uygulanamayacağı savunmaktadırlar(7,8).

 KLİNİK DEĞERLENDİRME:

Fonksiyonel durumu klinik tablodan soyutlamak mümkün değildir. Bu nedenle fonksiyonel değerlendirme skalaları yaş, cinsiyet, meslek, dominant el, eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar gibi bilgileri içermelidir. Ayrıca ayrıntılı bir nörolojik ve ortopedik muayene ile elin klinik durumu ortaya konmalıdır. Ağrı, eklem hareket açıklığı, kas gücü, duyu ve ödem elin fonksiyonel durumunu etkileyen önemli klinik parametrelerdir. Kullanılan skalalar bu parametreleri de içermelidir.

a.Eklem Hareket Açıklığı (EHA) Ölçümü: El bileği ve parmakların aktif ve pasif EHA ölçümleri el goniometresi kullanılarak lateralden veya dorsalden yapılabilir. Pratikte uygulama kolaylığı ve hareketin eklemin kendi kasları tarafından yapılması nedeniyle aktif  EHA ölçümü tercih edilmektedir (9). Ancak literatürde hangi ölçüm yönteminin kullanılacağı ve bu yöntemlerin güvenilirliği hakkında fikir birliği yoktur (10). Hastanın kompliansı, ağrı ve ikincil amaçlar aktif; uygulanan kuvvet ise pasif ölçüm değerlerini etkileyebilir (11,12). Tek tek tüm eklemlerin ölçülmesi zaman alıcıdır ve elde edilen sonuçlar elin fonksiyonel kapasitesi hakkında fikir verici değildir (11,14). 

Eklem limitasyonlarını değerlendirmede genellikle Amerika Ortopedik Cerrahi Akademisinin (American Academy of Orthopaedic Surgeons) önerdiği normal EHA değerleri kriter olarak alınmaktadır (13). Ölçülen değer normal değerden çıkarılarak limitasyon belirlenir. EHA’nın sayısal ifadesi için Amerika El Terapistleri Derneğinin (American Society of Hand Therapist) önerdiği nötral (sıfır) yöntemi kullanılmaktadır (14). Başlangıç derecesi olarak sıfırın alındığı bu skalaya göre hiperekstansiyon (+), fleksiyon kontraktürüne bağlı ekstansiyon eksikliği ise (-) ile ifade edilmektedir.  Birinci parmağın hareketleri ise oldukça komplekstir ve ölçüm değerleri henüz standardize edilmemiştir. Daha çok sağlam taraf referans alınarak, kısıtlılık hakkında fikir sahibi olunmaktadır (13,14). Bu yöntemler dışında EHA’nı değerlendirmede kullanılan diğer yöntemler şunlardır (9):

ı.Total Aktif-Pasif Eklem Hareket Açıklığı: Bir parmak aktif veya pasif olarak yumruk pozisyonuna getirildiğinde ve ekstansiyon sırasında MKF, PİF ve DİF eklemlerdeki fleksiyon ve ekstansiyon değerleri ayrı ayrı ölçülür ve toplanır. Bu iki toplam arasındaki fark ölçüm değeridir.

ıı.Parmak Pulpası-Distal palmar Çizgi Mesafesi: Hasta yumruk yapmaya çalıştığı sırada parmak pulpasının distal palmar çizgiye olan mesafesi cm cinsinden ölçülür. Bu ölçüm yöntemi goniometrik ölçümlere göre daha kolaydır ve total parmak hareketi hakkında yaklaşık bir fikir verir. Bu ölçüm yönteminin geçerliliği ve tedavi takibinde kullanılabilirliği üzerine literatürde bir bilgi bulunmamaktadır.

ııı.Tork Eklem Hareket Açıklığı: Özel bir alet yardımıyla sabit bir dış güç ekleme uygulanır ve elde edilen EHA ölçülür.

ıv.Odstock Metodu: Kısıtlılık olan parmağın dorsumunda şekillenebilir bir tele parmağın şekli verilir ve sonra takip çizelgesine bu şekil çizilir. Sonraki ölçümler farklı renklerde çizilerek hasta görsel olarak motive edilebilir (5).

b.Kas Gücü Ölçümü: Kas gücü manuel olarak veya bir alet yardımı ile değerlendirilebilir. Ağırlıklar, yaylar, tensiometre, dinamometre ve pinchmetre bu amaçla kullanılabilir. Bu aletlerin kullanılması zor ve zaman alıcıdır. Ayrıca standardizasyonu güçtür. Bunların içinde en yaygın olarak kullanılanı kavrama gücünü ölçen dinamometredir.

Literatürde kavrama gücünün ölçülmesinde deneme sayısı, normal veriler ve skorun belirlenmesi üzerine fikir birliği yoktur. Ölçümün ayakta  ve oturuyor pozisyonda yapılması da sonuçları etkilemektedir. Ölçümün, hasta oturur vaziyette, omuz addüksiyonda, dirsek 90° fleksiyonda ve el bileği nötral pozisyondayken yapılması önerilmektedir (15,16,17).

Kavrama gücü ölçme teknikleri ve bunun tedavi takibinde kullanılması üzerine de fikir birliği yoktur. Kabul gören iki yöntem mevcuttur: 1) Kellor Metodu: Birbirini takip eden iki ölçümden yüksek olan değer kaydedilir (18). 2) Mathiowetz Metodu: Ölçüm üç kez tekrarlanır ve ortalaması değerlendirmeye alınır. Ölçümler arasında %20 veya daha fazla fark varsa hastanın kompliansı yetersizdir veya simülasyon yaptığı kabul edilir. Ölçümler başka bir zaman tekrarlanmalıdır (17).

Piyasada çok sayıda çeşitli marka el dinamometresi bulunmaktadır. Bunlar arasında bir tek Jamar marka el dinamometresinin güvenirliği gösterilmiştir (19).

c.Ödem Takibi: Lokalize ödemde çevre ölçümü, jeneralize ödemlerde ise volumetrik ölçüm yöntemleri tercih edilmektedir. Çevre ölçümü yapılıyorken ölçümün yapıldığı anatomik noktalar ayrıntılı olarak belirtilmelidir. Mezuranın yerleşim yeri ve uygulanan gerilim gücü intertester ve intratestergüvenirliği etkileyebilmektedir (20). Hata payını azaltmak için ölçümlerde halka kullanmak başvurulabilecek bir diğer yöntemdir.  Volumetrik ölçümlerde ise elin bütünü değerlendirilir. Ölçümler arasında 10 ml’lik yanılma payı vardır (4). Normal değerler mevcut değildir. Referans olarak sağlam el alınır. Ancak el ebatlarındaki yapısal değişiklikler yanıltıcı olabilir (örn. normal asimetri veya atrofi).

d.Duyu Muayenesi:  El fonksiyonları oldukça karışık duyusal ve motor yeteneklerin uyumuyla gerçekleşebilmektedir. Duyusal değişikliklerin daha erken başladığı veya ön planda olduğu klinik tablolarda elin duyusal muayenesi önem kazanmaktadır. Elin duyu muayenesinde birçok değerlendirme yöntemi bulunmaktadır. Bunların birçoğunun geçerliği üzerine tartışmalar devam etmektedir. Sıcak-soğuk testi el duyu muayenesinden çıkartılmıştır çünkü ek bir bilgi katmamaktadır (12). Yaygın olarak kullanılan duyu değerlendirme yöntemleri şunlardır:

              ı.Ağrı: Ağrı kalitatif veya kantitatif bir yöntemle değerlendirilebilir. Kantitatif değerlendirmede vizüel analog skala (VAS) veya nümerik skalalar kullanılabilir. Elde edilen sonuçların çok açık olmadığı ve gerçek yaşanan tecrübeyi aktarmadığına dair yayınlar mevcuttur (21). Birçok yazara göre ağrı skalalarından elde edilen bilgiler anlık bilgilerdir ve bir tedavi yaklaşımının etkinliğini göstermede yeterli değildir (22,23).

              ıı.İki Nokta Ayrımı: En sık kullanılan yöntemlerden birisidir. Elin palmar ve dorsal yüzeyi için normal değerler mevcutsa da en çok parmak ucundan ölçüm yapılmaktadır (24). İki nokta ayrımındaki eşik değerler yaşla birlikte değişmektedir. Üçüncü dekatta en azken yaşla birlikte artmaktadır (25). Ölçüm değerleri kişiden kişiye ve ölçümler arası değişebilmektedir. Hız, basınç kuvveti ve zamanlama iki ölçüm arasında güvenirliği etkileyen başlıca faktörlerdir. En tecrübeli klinisyenlerin bile bu testi yaparken uyguladıkları kuvvet 4 ile 40 g arasında değişmektedir (26).

              İki nokta ayrımının statik ve hareketli olmak üzere ayrı ayrı iki şekilde yapılması önerilmektedir. Hareketli ölçümde duyu eşiği normal insanlarda biraz daha düşüktür. Periferik sinir yaralanmalarında daha erken kaybolup daha erken geri dönmektedir (25). Hata payını en aza indirmek için iki nokta esteziometresi kullanılması önerilmektedir (12).

              ııı.Basınç Duyusu: Semmes-Weinstein Monofilament Testi ile değerlendirilmektedir. Değişik kalınlıklarda 20 naylon çubuk (filament) kullanılarak 1.65 ile 6.65 mg arasında değişen basınçlar uygulanır. Böylece elin yüzeyel ve derin basınç duyusu eşik değerleri saptanır. Ölçüm değerinin basınç, sıcaklık, nem ve uygulama yöntemine göre değişebilmesi testin güvenirliğini etkileyebilmektedir (27). Yine de bu testin iki ölçüm arasındaki güvenirliği yüksektir. Ancak iki nokta ayrım testiyle korelasyonu iyi değildir (12). İki nokta ayrımı üç boyutlu duyarlılığı değerlendirirken, basınç ölçümü noktasal taktil duyarlılığı değerlendirmektedir. Fonksiyonel açıdan, iki nokta ayrım testi daha duyarlı gibi gözükmektedir (12).

              ıv.Nokta lokalizasyonu: Künt bir probla ele dokunulur ve hastadan dokunulan bölgeyi tarif etmesi istenir. Sıklıkla basınç duyusu değerlendirilmesi ile karıştırılmaktadır. Nokta lokalizasyonu ayrı olarak değerlendirilmelidir (12). Periferik sinir yaralanmalarından sonra elin beyindeki imajı bozulabilmekte ve bu da elin fonksiyonlarını etkileyebilmektedir (28). Bunun belirlenmesi düzelmenin takibinde önemlidir.

              v.Dokunarak Obje Tanıma (Taktil gnosis, Stereognosis): Bir objenin dokunarak tanınması cismin sıcaklığı, ağırlığı, yumuşaklığı, dokusu ve şekli gibi birçok etmene bağlıdır. İki yöntem kullanılmaktadır: Birinci yöntemde hasta elindeki objeyi isimlendirmeye çalışır ve geçen süre ile tanınabilen obje sayısı kaydedilir. Daha sonra elde edilen skor normal değerlerle mukayese edilir (24). Bu yöntem daha çok kullanılmaktadır. İkinci yöntemde ise hasta bir eliyle cisme dokunur ve daha sonra önündeki cisimlerden hangisine benzediği sorulur. Basitçe isimlendirmeden daha zor bir testtir ve daha fazla vakit alır. Daha çok serebral lezyonlu hastalarda el fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılmaktadır (29).

              Bu testler için kullanılan cisimler basitçe tanınıp isimlendirilebilir olmalıdır. Fakat değişik çalışmalarda farklı cisimler kullanılmıştır. Bu nedenle normal değerler sadece sınırlı bir cisim seti için geçerlidir (12).  Bu testler aynı zamanda el rehabilitasyonunda duyu eğitimi için de kullanılmaktadır (30).

              vı.Sudomotor Fonksiyonlar: Daha çok periferik sinir lezyonlarında duyu kaybının sınırlarını çizmek ve iyileşme döneminde gelişmeleri izlemek amacıyla kullanılır. Yapılan çalışmalarda dokunarak obje tanıma, iki nokta ayrımı ve kavrama kapasitesi ile paralellik gösterdiği bulunmuştur (31). Kompresyon nöropatilerinde sudomotor fonksiyonlar daha geç bozulabilir. Bunun nedeni sempatik fiberlerin kalın myelinli kutanöz sinirlere nazaran sıkışmasının daha zor olması ile açıklanmaktadır (32). Bu amaçla Ninhidrin parmak testi, Xlenede O-phalaldehide testi,  Minor’un iyot testi, yağda nişasta testi, kabal klorür testi, Kinizarin testi, O’Rian’ın kıvrım testi gibi testler kullanılmaktadır (33).  Sudomotor testler objektif olmasına karşın fonksiyonel iyileşmeyi yansıtmazlar (12).

FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME:

              Elin her zaman anatomik bütünlüğü fonksiyonel yeterlilik anlamına gelmemektedir. İleri deformiteler her zaman önemli fonksiyon kayıplarına yol açmazken, ağrı tek başına bunu yapabilir. Bu nedenle anatomik değerlendirmenin yanı sıra fonksiyonel değerlendirmenin önemi birçok yazarca vurgulanmıştır (7). Bu amaçla kullanılan bazı yöntem ve skalalar aşağıda özetlenmiştir. Bu skalalarda ölçülen parametreler genellikle zamana bağlıdır. Fakat hızla birlikte hareketin doğruluğunu ve kalitesini de değerlendirebilen yöntemlerin eksikliği hissedilmektedir(7). Arıca bu skalalarda hastanın bağımsızlık, yeterlilik gibi fonksiyonel durumunu yansıtan sınıflamalar bulunmamaktadır.

a.Kavrama ve Çimdikleme: El fonksiyonlarında çeşitli sebeplerden dolayı bozulma olan hastalarda izole kas gücü ve EHA değerlendirilmesi yanıltıcı olabilir. Çünkü elde birçok hareket çeşitli kas hareketlerinin kombinasyonu sonucunda oluşmaktadır ve kısmi yaralanmalarda hasta başka bir kasın yardımıyla bu defekti kompanse edebilmektedir (substitisyon) (7). El bu kompleks fonksiyonlarını kavrama ve çimdikleme hareketlerinin çeşitli modifikasyonlarıyla yapmaktadır (34). Ancak bu hareketlerin tanımı konusunda fikir birliği mevcut değildir. Her yazar kendi toplumunun yaşam şekillerini göz önüne alarak değişik kavrama ve çimdikleme hareketlerinin temel el fonksiyonlarını yansıtacağını öne sürmüştür.

              McBridge fonksiyonel el hareketlerini bütünüyle kavrama, parmaklarla kavrama ve kombine kavrama şeklinde tanımlamıştır. Daha sonra Griffiths silindir, top, çember, kıskaç ve kerpeten kavrama, Tylor ve Schwartz yumruk şeklinde, silindir, çengel, lateral ve parmak ucu kavrama; Napier kuvvetli, çengel, tam ve kombine kavrama; Kapandji palmar, dijito-palmar oppozisyon, subtermino lateral oppozisyon, subtermino oppozisyon, termino oppozisyon şeklinde kavrama ve parmakların iki kenarı arasında kavrama; Skerik, Weiss ve Flat kuvvetli, lateral, çengel, parmak ucu ve palmar kavrama şeklinde değerlendirmenin temel el fonksiyonlarını göstereceğini öne sürmüşlerdir (7). Hacettepe Üniversitesi Ortez ve Protez bölümünce hasta takibinde kullanılan sınıflamada ise kuvvetli (çekiç tutma), ince (yazı yazma), çengel (çanta taşıyabilme), lateral (anahtar tutma ve 90 ° çevirebilme), silindir (2.5 cm çapında bir silindiri tutabilme), küresel (5 cm çapında bir topu tutabilme) kavrama hareketleri kullanılmaktadır (35).

Kavrama hareketleri iki fazlıdır ve gerçekleşmesi için kuvvet uygulamak gerekir. Birinci faz dinamik fazdır ve parmakların objeyi sarmasına kadar sürer. İkinci faz ise objeyi kavrayan ve ona kuvvet uygulayan statik fazdır.  El birçok kavrama hareketini yapabilme yeteneğine sahiptir; aynı anda iki ayrı kavrama hareketini yapabilir. Örn. elin ulnar kısmında silindir kavrama yapılıyorken başparmak yardımı ile başka bir kavrama ya da çimdikleme hareketi yapılabilir. Bu kavrama hareketlerinin bir kısmı oppozisyon yapılmasını gerektirmektedir. Çimdiklemede sadece dinamik faz bulunur ve hareketlerin keskinlik özelliği vardır. En yaygın çimdikleme hareketleri parmak ucu tutuş, lateral tutuş ve üç parmak çimdiklemedir (7).

b.Sorgu Formları ile Değerlendirme: El fonksiyonlarındaki bozulma, yetersizlik ve handikapı değerlendirmek için üretilmiş testlerdir. Günlük hayatta sıkça kullanılan ve elin değişik hareketlerini değerlendiren faaliyetlerin sorgulanması ve skorlanması şeklindedirler. Sadece romatoid artritte geçerlilikleri çalışılmıştır. Diğer el patolojilerinde geçerlilikleri gösterilmemiştir.

ı.Duruöz’ün El İndeksi (DEİ): 1996 yılında romatoid el için önerilen ve el ve el bileğinin 18 değişik aktivitesini içeren, oldukça detaylı bir skaladır. Diğer hastalık gruplarında denenmemiştir. Cevaplar 0-5 arasında puanlanır ve toplam skor 0-90 arasında değişir. DEİ’nin faktör analizinde 3 faktör grubu mevcuttur. Birinci grupta 8 el aktivitesi bulunmakta ve bu grup elin kuvvet uygulamasını gerektiren hareketleri ve rotasyonel hareketleri sorgulamaktadır. İkinci faktör grubunda 6 aktivite vardır ve elin maharetini sorgular. Üçüncü faktör grubunda ise 4 aktivite vardır. Bunlar elin ilk 3 parmağının dinamik aktiviteleridir (36,37).

ıı.Keitel’in Fonksiyonel Testinin ilk 9 Sorusu (Fonksiyonel El İndeksi-FEİ): Fonksiyonel kapasiteyi değerlendiren 24 hareketin derecelendirmesiyle puanlama yapılan bir gösterge olan Keitel’in Fonksiyonel Testi’nin ilk 9 sorusu elle ilgilidir ve yaygın olarak “Hand Functional Index-Fonksiyonel El İndeksi diye adlandırılır (37). Eğitilmiş bir eleman tarafından hastaya el hareketleri tarif edilerek skorlanır. Özel araç gerektirmez, toplam 10-15 dakikalık bir sürede uygulanabilir. Her soru sağ ve sol el için ayrı ayrı değerlendirilir ve bütün sonuçlar toplanarak toplam skor elde edilir. Toplam skor 4-42 arasında değişmektedir. Sadece romatoid artritte çalışılmış, güvenli bir testtir. Ancak geçerliliği kanıtlanmamıştır (37).

ııı.Revel’in Fonksiyonel Göstergesi (RFG): 1989 yılında Lee’nin fonksiyonel göstergesindeki elle ilgili sorular modifiye edilerek ve bazı aktiviteler ilave edilerek geliştirilmiştir. 10 Sorudan oluşmaktadır. Toplam skor 0-20 arasında değişir. Romatoid elin değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Güvenilirliği, geçerliliği ve değişime duyarlılığı araştırılmamıştır (37).

c.Beceri (Deksterite) Testleri:  Beceri, elin bir fonksiyonu rahatça yapabilme yeteneğidir. Bu testler sayesinde hastanın geniş bir kontrol grubuyla mukayese edilme şansı olur. En çok kullanılan standardize testler şunlardır: 1)Purdue Pegboard Testi, 2)Minnesota Manipülasyon Hız Testi, 3)Crawford Küçük Parçalar Deksterite Testi, 4)Bennet El Aletleri Deksterite Testi, 5)Rosenbusch Parmak Deksterite Testi, 6)Jebson El Fonksiyon Testidir (38). Bu testlerin bazıları zaman (örn. Purdue Pegboard) bazıları ise iş limitlidir (örn. Minnesota Manipülasyon Hız Testi).  İş limitli testlerde hastanın standardize edilmiş bir işi yapabilme süresi kaydedilir. Zaman limitli testlerde ise belli bir zaman zarfında yapılabilen iş kaydedilir.

En sık kullanılan beceri testlerinden biri olan Minnesota manipülasyon hız testi standardize ve zaman limitli bir beceri testidir (39). Bir uygulama sehpası, diskler ve el aletleri gerekir. Test 58 diskin bir yerden başka bir yere hareket ettirilmesini kapsar. 5 Alt gruptan oluşan testin 4 tanesi etkilenen tarafı değerlendirir. Bu test önceleri sadece bir kişinin bir iş için gerekli özelliklere sahip olup olmadığını değerlendirmek amacıyla kullanılmasına karşın günümüzde gros koordinasyonu ve deksteriteyi ölçmesi nedeniyle fonksiyonel kapasiteyi değerlendirme amacıyla da yaygın olarak kullanılmaktadır (11,39,40).

Jebson el fonksiyon testi, 7 alt gruptan oluşan, günlük hayatta sıkça kullanılan faaliyetlerin yapılması için geçen süreyi değerlendiren standardize bir beceri testidir. Her el için ayrı ayrı yapılır. Bilateral fonksiyonları değerlendirmez. Gelişmelerin takibinde güvenirliği yüksektir (41). Purdue Pegboard Testi, elin ince koordinasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılır. Çok küçük iğne ve delikli pulların yakalanıp manüple edilmesi esasına dayanan standardize zaman limitli bir testtir. (42). Crawford küçük parçalar deksterite testi ve Bennet el aletleri deksterite testi ise daha çok kompleks adaptif el fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır (4,42).

Bazı yazarlar fiziksel kapasiteyi değerlendiren testleri ayrı bir başlık altında incelemektedir. Bu testlerde iş ortamı taklit edilerek hastanın önceki işine veya modifiye edilmiş başka bir işe dönebilme yeteneği değerlendirilir. Bu amaçla bazı standardize testler uygulanır. Fiziksel kapasite değerlendirilmesi iki kısımdan oluşur: Birinci kısım yukarda bahsedildiği gibi motor, duyu ve fonksiyonel değerlendirmedir. İkinci kısımda ise hastanın işi ile ilgili fiziksel yeterliliği karşılayıp karşılamadığı değerlendirilir. Valpar iş örnekleri testi, WEST (Work Evaluation Systems Technology), Baltimore iş simulasyon testi  bu amaçla kullanılan standardize testlerden bazılarıdır (8,38,43,44).

SONUÇ:

              Bugün el cerrahisi ve el rehabilitasyon birimlerinde kullanılan el değerlendirme yöntemlerinin güvenilirliği ve geçerliliği sınırlıdır ve sadece bazı hastalık gruplarında gösterilmiştir. Bu yöntemler el fonksiyonlarındaki kaybı (disability) ve bunun günlük yaşantıdaki sonuçlarını (handikap) ortaya koymaktan uzaktır. Klinik ve fonksiyonel durumu birlikte tanımlayan skalalar mevcut değildir. Ölçüm için kullanılan aletler ve klinisyenin tecrübesi ölçüm sonuçlarını etkileyebilmektedir. Normal değerler yaşa, cinsiyete ve hangi tarafın baskın olduğuna göre değişmektedir ve henüz standardize edilememiştir.

              Sonuç olarak el rehabilitasyonunun giderek yaygınlaşması ve gelişmesine karşın halen standart tedavi ve değerlendirme yöntemlerinin eksikliği hissedilmekte ve daha ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.


 

KAYNAKLAR:

1.Brown PW. Psychologically Based Hand Disorders. In Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD ed(s). Rehabilitation of  the Hand: Surgery and Therapy. St. Louis, USA: CV Mosby, 1995: 9-19.

2.Hunter JM. Philosophy of Hand Rehabilitation. Hand Clinics 1986; 2: 5-24.

3.Bush MD, Williams DA. Hand Rehabilitation-Retrospective. Clinics in Plastic Surgery 1986; 13: 293-300.

4.Bear J, Abreu LBC. Evaluating the Hand: Issues in Reliability and Validity. Physical Therapy  1989; 69(12): 1025-1033.

5.Evans DM, Lawton DS. Assessment of Hand Function. Clinics in Rheumatic Diseases 1984; 10(3): 697-725.

6.Swanson AB, Hagert CG. Evaluating of Impairment of Hand Function. Journal of Hand Surgery 1983; 5: 709-722.

7.McPhee SD. Functional Hand Evaluations: A Review. Am J Occup Ther 1987; 41(3): 158-63.

8.Ballard M, Baxter P, Bruening L, Fried S. Work Therapy and return to work . Hand Clinics 1986; 2(1): 247-258.

9.Cambridge CA. Range-of-Motion Measurement of the Hand. In Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD ed(s). Rehabilitation of  the Hand: Surgery and Therapy. St. Louis, USA: CV Mosby, 1995: 93-107.

10.Hamilton GF, Lachenburg PA. Reliability of Goniometers in Assessing Finger Joint Angle. Phys Ther 1969; 49: 465-469.

11.Evans RB. Hand Rehabilitation. In American Society for Surgery of the Hand ed(s). Hand Surgery Update. 1996: 425,436.

12.Jones LA. The Assessment of Hand Function. A Critical Review of Techniques. The Journal of Hand Surgery 1989; 14A: 221-228.

13.American  Academy Ortopaedic Surgeons. Joint Motion: Method of Measuring and Recording. Chicago, II, 1965.

14.American Society of Hand Therapists. Clinical Assessment Recommendations. 2 nd Edition, Chicago, III, 1992.

15.Mathiowetz V, Kashaman N, Valland G. Grip and Pinch Strength: Normative Data for Adults. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66: 69-74.

16.Mathiowetz V, Rennels C, Donahue L. Effect of Elbow Position on Grip and Key Pinch Strength. J Hand  Surg [Am] 1985; 10: 694-697.

17.Mathiowetz V, Weber K, Voll G. Reliability and Validity of Grip and Pinch Strength Evaluations. J Hand  Surg [Am] 1984; 9: 922-926.

18.Kellor M, Frost J, Silverberg N, et al. Hand Strength and Dexterity: Norms for Clinical Usage. Am J Occup Ther 1971; 25: 77-83.

19.Schmidt RT. Grip Strength as Measured by the Jamar Dynamometer. Arch Phys Med Rehabil 1970; 5: 321-327.

20.Fess EE. Using Research Terminology Correctly: Validity. Journal of Hand Therapy 1988; 1: 148.

21.Echternach JL. Clinical Evaluation of Pain. Phys Ther Prac 1993; 2(3): 14-26.

22.Gersh MR. TENS for Management of Pain and Sensory Pathology. In Davis FA ed(s).  Electrotherapy in Rehabilitation. Philadelphia: 1992.

23.Newton RA. Contemporary on Views on Pain and the Role Played by Thermal Agents in Managing Pain Symptoms. In Michlovitz SL ed(s). Thermal Agents in Rehabilitation. Philadelphia: 1990.

24.Dellon AL. Evaluation of Sensibility and Re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981: 95-139.

25.Louis DS, Greene TL, Jacobson KE, Rasmussen C, et al. Evaluation of Normal Values for Stationary and Moving Two-point Discrimination in the Hand. J Hand Surg 1984; 9A: 552-5.

26.Bell-Krotoski JA, Breger DE, Beach RB. Biomechanics and Evaluation of the Hand. In Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD ed(s). Rehabilitation of  the Hand: Surgery and Therapy. St. Louis, USA: CV Mosby, 1995: 153-184.

27.Levin S, Pearshall G, Ruderman RJ. Von Frey’s Methods of Measuring Pressure Sensibility in the Hand: An Engineering Analysis of the Weinstein-Semmes Pressure Aesthesiometer. J Hand Surg [Am] 1978; 3: 211-216.

28.Mackel R. Human Cutaneous Mechanoreceptors During Regeneration: Physiology and Interpretation. Ann Neurol 1985; 11A: 165-172.

29.Semmes J. A Non-tactual Factor in Astereognosis. Neuropychologia 1965; 3: 295-315.

30.Schutt AH, Bentson KA. Hand Rehabilitation. In Delisa JA ed(s). Rehabilitation Medicine Principles and Practice. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1998: 1717-1732.

31.Moberg E. Objective Methods for Determining the Functional Value of Sensibility in the Hand. J Bone Surg 1958; 40B: 454-476.

32.Phelps PE, Walker E. Comparison of the Finger Wrinkling Test Results to Established  Sensory Tests in Peripheral Nerve Injury. Am J Occup Ther 1977; 31: 565-572.

33.Kuran B. El Rehabilitasyonu. In Oğuz H ed(s). Tıbbi Rehabilitasyon. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi, 1995: 575-594.

34.Carrol DA. Quantitative Test of Upper Extremity Function. Journal of Chronic Disease 1965; 18: 479-49.

35.Algun ZC, Karaduman AA, Yakut Y. El ve El Bileği Splintleri. Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu yayınları:5.Ankara: 1991.

36.Duruöz MT, Poiraudeau S, Fermanian J, Menkes CJ. Development and Validation of a Rheumatoid Hand Functional Disability Scale That Assess Functional Handicap. J Rheumatol; 1996: 23: 1167-1172.

37.Duruöz MT, Ketenci A. Romatizmal Hastalıkların Değerlendirilmesinde Kullanılan Fonksiyonel El Göstergeleri. Türk Fiz Tıp ve Reh Der; 1998 1(3): 41-46.

38.Schultz-Johnson K. Hardening and Work Conditioning. In Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD ed(s). Rehabilitation of  the Hand: Surgery and Therapy. St. Louis, USA: CV Mosby, 1995: 775-1786.

39.Bowker AM. Standardized Tests Utilized by Therapists in the Field of Physical Disabilities. Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter 1983; 6: 1-2.

40.Fess EE. Documentation: Essential Elements of an Upper Extremity Assessment Battery. In Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD ed(s). Rehabilitation of  the Hand: Surgery and Therapy. St. Louis, USA: CV Mosby, 1995:185-214.

41.Jette AM. State of the Art in Functional Status Assessment. In Rothstein JM ed(s). Measurement in Physical Therapy. New York: Churchill Livingstone, 1985: 137-168.

42.Taylor SE. Occupational Therapy in Industrial Rehabilitation. In Hopkins HL, Smith HD ed(s). Willard and Spackman’s Occupational Therapy. Philadelphia: Lippincott, 1983: 299-307.

43.Matheson LN. Work Capacity Evaluation: A Training Manual for Occupational Therapists. Trabuco Canyon, CA, Rehabilitation Institute of Southern California, 1987.