Dr Engin Çakar, Dr Hasan Dursun

A. Tanım

        Ağrı insan hayatında sık karşılaşılan, tarifi zor bir deneyimdir (x1-googleprint). Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği (International Association of Study of Pain - IASP) ağrıyı gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili olarak ortaya çıkan, hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyim olarak tariflemektedir (1- merskey). Her an milyonlarca insanın karşılaştığı bir durumdur. Ağrı deneyimi kişiye özgü bir olaydır. Basit bir uyarana bazıları hiçbir reaksiyon vermezken, bazıları da ağlayarak, bağırarak reaksiyon verebilir. Kişinin cinsiyeti, kültürü, eğitimi, moral durumu, genel sağlığı ağrı algılaması, ağrı eşiği, ağrı toleransı üzerine etkilidir (027-kernich).

 

        Akut ağrı vücudun kendini korumasına hizmet eden uyarı sisteminin bir komponentidir. Akut ağrının kaynağı genellikle bellidir veya saptanabilir. Zamanla ve/veya tedaviyle geriler (x1, 027). Kronik ağrıda ise durum farklıdır. Karakteri, şiddeti ve kaynaklandığı doku ne olursa olsun, beklenenden uzun süren veya 6 aydan uzun süren ağrılar, etken olan patofizyolojik bir olayın halihazırda olup olmamasına bakmaksızın  “kronik ağrı” olarak kabul edilmektedir (x2-smith). Kronik ağrı her yıl milyonlarca kişinin hastanelere başvurmasına sebep olur ve kişilere, ailelere toplumlara ciddi sosyal ve mali yükler getirir.

        Otomobil kullanırken, özellikle yokuş aşağı inerken, bir sürücünün en çok korktuğu şeylerden birisi de kontrolün kendisinden çıkmasıdır. Kontrolden çıkan otomobilin nereye gideceği, neye çarpacağı, nerde duracağı kestirilemez, sürücüsü de başına gelebileceklerin dehşeti içinde çaresiz bir bekleyiş içindedir. Kronik ağrılı hastaların durumu da bu duruma çok benzerdir. Kronik ağrılı hastada da artık direksiyon kişinin kendisinde değildir, kontrol ağrının eline geçmiştir. Plansız bir dizi fiziksel, davranışsal ve psikolojik olaylar söz konusudur. Hastanın ne zaman ve ne kadar uyuyabileceği, ne zaman çalışabileceği, sosyal hayatını ne kadar konforlu yaşayabileceği gibi bütün yaşamı artık ağrının kontrolü altındadır (13 – ChronicPain). Yani kronik ağrı etkilenen kişinin hayatını tüm alanlarda bloke eder. Olay sadece ağrı algısı olmaktan çıkmıştır. Eşlik eden fonksiyonel, psikososyal kayıplar, işsel ve ailevi sıkıntılar bütünü kronik ağrının kendisi olmuştur.

B. Sınıflandırma ve Etyopatogenez

        Kronik ağrı halihazırda varolan ve devam eden patofizyolojik bir olaydan (örn: artritler) kaynaklanabildiği gibi, kronik sinir sistemi disfonksiyonundan veya her ikisinin kombine bulunduğu bir durumdan da kaynaklanabilir. Kronik ağrının psikolojik, sosyal ve çevresel komponentleri de vardır ve bunları sadece ağrıya karşı reaktif gelişen olaylar olarak kabul etmek yanlış olur. Günümüzde kabul gören biyopsikososyal modele göre psikolojik ve sosyal faktörler sadece kronik ağrıya reaktif olaylar olarak değil, ağrının oluşumunda rol alan komponentler olarak kabul edilirler (x3-nielson, 3 – Braddom).

        Kronik ağrının patogenezi ile ilgili bilgiler hala spekülasyonlara ve çeşitli hipotezlere dayanmaktadır. Ancak tedavi yaklaşımlarını optimize etmek, ağrı profesyonellerinin aynı dili konuşmasını sağlamak ve yapılacak çalışmalarda hedefleri belirlemek açısından bir sınıflama gerekliliği kaçınılmazdır. Bu amaçlara hizmet etmek amacıyla Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği Taksonomi alt grubunun oluşturduğu sınıflama genel olarak kabul görmüştür.  Buna göre kronik ağrıyı etyolojisine göre nosiseptif, nöropatik ve psikojenik ağrı şeklinde üç başlıkta incelemek mümkündür (3-braddom, x1).

        1. Nosiseptif Ağrı: Sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara yayılmış bulunan primer afferent sinir uçlarındaki özelleşmiş ağrı reseptörleri (nosiseptörler) tarafından algılanıp, santral sinir sistemi (SSS)’ne iletildikten sonra ağrı olarak hissedilen ağrı tipidir (4 – ygk). Nosiseptörler miyelinli A delta ve miyelinsiz C liflerinin özelleşmiş uçlarıdır ve nosiseptif bilgiyi santral sinir sistemine taşırlar. Bununla birlikte doku hasarı sonucunda bazı endojen algojenik maddelerin salınması da (histamin, bradikinin, substans P, serotonin, prostaglandinler) ağrı oluşmasında ve devamında etkin rol oynarlar ( 5 – steven, 6 – özyalçın).

            Nosiseptif ağrı somatik ve visseral yapıda olabilir. Somatik ağrı iyi lokalize edilen, keskin, sızlama, zonklama, sancı tarzında ağrıdır. Visseral ağrı ise yeri net lokalize edilemeyen, paroksismal, derin, sızlama, ezilme ve kolik tarzında ağrıdır (5 – steven).

Kas iskelet sistemindeki kronik enflamasyonlar, kronik doku iskemisi ve viseral organların disfonksiyonunda ağrı reseptörleri sürekli veya aralıklarla uyarılabilir. Romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi kronik enflamatuvar hastalıklar, dejeneratif eklem hastalıkları, fibromiyalji sendromu, vasküler ve gerilim tipi başağrıları, mekanik ağrılar, nevraljiler, refleks sempatik distrofi (Tip 1 RSD) ve Burger hastalığı gibi patolojiler sebat eden kronik ağrıya neden olan hastalıklara örnek olarak verilebilir ( 3- braddom).

        2. Nöropatik Ağrı: Nöral sistemdeki yapı veya fonksiyonlardaki bozulmaya bağlı gelişen ağrıdır. Priferik, santral ve/veya sempatik sinir sistemindeki herhangi bir patofizyolojik olaydan kaynaklanabilir ( 7 - Robert, 2 – Russo). Karakteristik olarak yanma, sızlama, allodini, hiperaljezi, hiperpati diseztezi gibi anormal duyular ortaya çıkmaktadır ( 7 – Robert).

Nöropatik ağrı geleneksel olarak etyolojisine (diabetik nöropati, postherpetik nevralji) veya lezyonun anotomik lokalizasyonuna göre (santral ağrı, periferik nevralji) sınıflandırılabilir. Nöral dokuyu hasara uğratan veya fonksiyonlarını bozan hemen hemen her durum nöropatik ağrıya neden olabilir. Travma, inflamasyon, iskemi, metabolik bozukluk, toksinler, tümörler ve primer nörolojik hastalıklar nöropatik ağrıya sebep olabilir. Bu sınıflama sistemleri ağrının muhtemel mekanizmalarını dikkate almaz.  Periferik ve santral patofizyolojik olayların rol oynadığı karmaşık bir mekanizma söz konusudur. Bu olaylar periferik sinirler, omurilik ve supraspinal yapılar gibi sinir sisteminin herhangi bir yerinin disfonksiyonunun sonucudur (9 – james).

        İzole periferik sinir hasarına bağlı gelişen nöropatik ağrıda periferik sinir hasarına yanıt olarak santral sinir sisteminde de değişiklikler olur. Bu da periferden gelen uyarılara santral sinir sisteminin verdiği reaksiyonlarda değişiklik ile sonuçlanır. Bu mekanizmalar nöropatik ağrının klinik presentasyonunu anlamak açısından önemlidir. 

Nöropatik ağrıdan sorumlu patofizyolojik mekanizmalar periferik ve santral olarak iki gruba ayrılır. Periferik mekanizmalar primer afferent nosiseptörlerin sensitizasyonu, ektopik aktivite (ektopik impuls üretimi), nörotransmitterlerde değişimler, sempatik ve sensoryel sistem etkileşimi olarak sıralanabilir. Santral mekanizmalar ise anatomik re-organizasyon, ektopik aktivite, segmental inhibitör yolların kaybı (disinhibisyon, normal inhibitör mekanizmanın başarısızlığı veya yetersizliği) ve spinal nöronların sensitizasyonu olarak sıralanabilir (8-scadding, 9-james).

        Periferik sinirlerdeki miyelinli kalın liflerin etkilendiği durumlarda proprioseptif impuls akışı kesilir. Bu durumda omurilik arka boynuzda ağrı geçişi bloke edilemez ve hiperaljezi-hiperestezi ortaya çıkar. Bu hipotez diabetik nöropati, postherpetik nevralji, tuzak nöropatileri ve radiküler irritasyon sonucu ortaya çıkan kronik bel ağrıları için geçerlidir (disinhibisyon).

Ağrı impulsunu taşıyan miyelinsiz kalın veya miyelinli ince liflerin lezyonundan sonra, proksimal uç filizlenir ve lezyon yerinde nöroma denen ve spontan boşalımlara neden olan değişiklikler olur. Bu nöromanın norepinefrine karşı duyarlı olduğuna dair bilgiler mevcuttur. Kronik irritasyonlardan sonra hassaslaşan C lifleri anormal uyarılar taşımaya başlayabilir. Periferik sinir lezyonlarından sonra görülen kronik ağrıların bir kısmı bu hipotezle açıklanmaktadır (ektopik aktivite).

        Ekstremitelerin amputasyonu ve periferik sinirlerin komple kesilerinden (nörotmezis) sonra ortaya çıkan ve deafferente alanlarda hissedilen fantom ağrılarında, bu periferal inhibisyon kaybı ve ektopik impuls deşarjı şeklindeki her iki mekanizmanın da rolü vardır (disinhibisyon, ektopik aktivite).

         Periferik sinir lezyonlarından sonra gelişen filizler yoluyla, duyu ve sempatik lifler arasında sinaptik bir ilişki (efaptik geçiş) kurulabilir. Bu durumda sempatik - duyu impuls akışı ağrı liflerini uyarır. Ağrı lifleri ise sempatik deşarjı artırır. Sonuçta artmış sempatik aktivite ve kronik ağrı ile seyreden kapalı bir devre oluşur. Tip 2 Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (CRPS Tip 2) bu mekanizma ile açıklanmaktadır (sempatik ve sensoryel sistem etkileşimi ).

         Spinal kord lezyonlarından sonra, arka boynuzdaki internöron havuzunda kendi kendini uyaran kapalı bir devre ortaya çıkabilir. Bu uyarılar transmisyon nöronları yoluyla, yukarıya ağrı duyusu şeklinde yansıtılır. Spinal kord disestezisi veya deafferentasyon ağrısı da denen santral ağrı bu mekanizma ile açıklanmaktadır. Korku, anksiyete, refleks kas spazmlar ve artmış sempatik aktivite ağrı duyusunu artırabilir. İnen kontrol yollarının etkilendiği parsiyel lezyonlardan sonra da hiperestezi ve hiperaljezi ortaya çıkabilir (santral ektopik aktivite).

         Beyin sapında, omurilik arka boynuzda ve nöral aksın diğer seviyelerinde somatosensoriyel impuls deşarşını inhibe eden bir mekanizma olduğu varsayılmaktadır. Derinin manipülasyon, masaj, akupunktur gibi mekanik yolla veya elektrikle (TENS) uyarılması bu mekanizmayı aktive ederek analjezi sağlar. Emosyonel stresler bu mekanizmayı bloke eder. Periferik sinir ve spinal kord lezyonlarından sonra bu mekanizma bozulur ve kronik ağrı ortaya çıkar. Talamik lezyonlardan sonra da ağrının regülasyonu ve transmisyonu bozulur. İntrakranial olaylardan sonra görülen ve post stroke, talamik veya santral ağrı denen kronik ağrı da bu mekanizma ile açıklanmaktadır.

        3. Psikojenik Ağrı: Kronik ağrı sıklıkla depresyon ve anksiyete ile birliktedir. Herhangi bir tavmaya eşlik eden emosyonel streslerin varlığı kronik ağrı gelişiminde kolaylaştırıcı bir faktör olarak rol alabildiği gibi, bazen de kronik ağrının bir sonucu olarak psikolojik rahatsızlıklar ortaya çıkabilir. Bu nedenle kronik ağrı ve eşlik eden depresyon, anksiyete gibi psikojenik rahatsızlıklara arasında sebep sonuç ilişkisi kurmak pek mümkün olmaz. Bununla birlikte son zamanlarda genel kabul gören biyopsikososyal yaklaşıma göre sebep sonuç ilişkisini kurulamasa bile hastayı bir bütün olarak ele alıp tüm katkısı olan durumlar çok yönlü olarak ele alınarak kombine tedavi edilmelidir (10- klaus, x5-nielson)).

        Bazen kronik ağrıdan yakınan hastalarda ne organik ne de fizyolojik bir patoloji saptanamaz. Bu durumda sosyokültürel yatkınlık vardır ve hasta acı, elem, üzüntü gibi emosyonel duygularını ağrı olarak tanımlamaktadır. Ağrıdan sonra hastaya karşı ilginin artması da ağrıya bağlı negatif davranış kalıplarının uzamasına yol açar. Bu durum öğrenilmiş ağrı olarak tanımlanmaktadır.

        Psikojenik ağrılı bazı vakalarda psikolojik faktörlerin etyolojideki yeri açıktır. Somatizasyon, konversiyon, hipokondriyak kişilik gibi durumlarda hasta ağrıyı bir tür savunma mekanizması olarak kullanır (x-5-rashbaum).

        Günlük yaşantılarında stres altında bulunanların genellikle anksiyete ve depresyon gibi psişik problemleri vardır. Sürekli gerilim bunlarda kas spazmı, lokal vazokonstrüksiyon, viseral disfonksiyon gibi refleks mekanizmalarla algojenik madde salınımına yol açabilir. Gerilim ve vasküler başağrıları, fibromiyalji sendromu ve kronik bel ağrılarının bir kısmı muhtemelen bu mekanizmayla ortaya çıkmaktadır (11-painEmotion).

 C. Kronik Ağrı ve Kronik Ağrı Sendromu

        Akut ağrıdan farklı olarak, kronik ağrılı hastalarda ağrıyı doğuran pirimer neden önemini yitirmiş, ağrı ve ağrıya bağlı fonksiyon kayıpları asıl sorun olarak ortaya çıkmıştır. Artık ağrı bir semptom değil, sorunun kendisidir.

         Kronik ağrılı durumlarda ağrının patogenezi, süresi, yoğunluğu ve kalitesine bağlı olarak bir takım fizyolojik ve davranışsal değişiklikler ortaya çıkar. Kronik ağrı bu hastalarda mesleki sorunlar, maddi sıkıntılar, günlük aktivitelerde ve davranış biçimlerinde bozulma, uyku problemleri ve sosyal desteğin kesilmesine neden olur. Kronik ağrı ve kronik ağrı sendromu birbirinden farklı olarak değerlendirilir. Her kronik ağrı hastasında kronik ağrı sendromu gelişmez. Kronik ağrı hastasında varolan ve süregelen bir hastalığa uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri bulunurken, kronik ağrı sendromunda mevcut doku hasarının çok üzerinde bir ağrı vardır ve doku hasarından sonra da devam eder (3-braddom). Bu hastalarda gereksiz ve aşırı ilaç kullanımı, inaktivite, bozuk postür, yardımcı cihazların gereksiz ve yanlış kullanımı, sağlık kurumları ve aileye bağımlılıkta artış ve mevcut paroloji ve özrün ilerisinde bir engellilik durumu söz konusudur. Ağrı yakınmaları daha dramatiktir. Bu negatif davranış kalıpları başlangıçtaki patoloji ile ilgili değildirler, zamanla ağrıya eşlik ederler ve fonksiyon kayıplarını dramatik olarak artırırlar. Kronik ağrıya eşlik eden bazı durumlar tabloda özetlenmiştir (Tablo) (01-stacey, x6-fischbain).

 

Tablo 1: Kronik ağrı ile birlikte olan çeşitli semptom ve problemler

 Depresyon

 Anksiyete

 Uyku bozukluğu

 Gerginlik

 Öfke

 Libido kaybı

 İnaktivite

 Öz saygıda ve güvende azalma

 Çocuklarda saldırganlık

 Otonomik bozukluklar

   baş dönmesi,     

   terleme artışı,

   bulantı, kusma,

   yüksek veya düşük kan basıncı

 

  Fizik kondüsyon kaybı

  Sosyal aktivitede azalma

  Aile dinamiklerinde değişme

  Sık dotora gitme

  Fazla ilaç kullanma

  Maddi problemler

  Mesleki sorunlar

  Hukuki sorunlar

  Kronik yorgunluk

  Hafıza ve konsantrasyon bozukluğu

  Baş ağrısı

  Seksüel disfonksiyon

 

 

     Sonuç olarak, kronik ağrı oluşturduğu fonksiyonel kayıp ve psikososyal etkilerle insan hayatını tüm alanlarda negatif etkileyen istenmeyen bir durumdur. Elde edilen bilgiler ışığında elimizde çok çeşitli tedavi seçenekleri bulunmakla birlikte halen istenilen noktaya ulaşılamamıştır. Halen gerek insan, gerekse hayvan çalışmaları ile üzerinde aktif çalışmaların devam ettiği bir konudur. Zaman içinde kronik ağrıdaki patofizyolojik olayların daha iyi aydınlatılması ile kronik ağrı gelişiminin engellenmesi ve oluştuğunda da tedavi yaklaşımlarının sonuca gitmede daha etkin olacağı kesindir.