Dr Engin Çakar, Dr Hasan Dursun

 

Kronik ağrı insanların en sık hastaneye başvurma nedenlerinden biridir. İnsan hayatına ağır etkileri olur ve en sık dizabilite sebeplerindendir. Sebep olduğu fonksiyonel kısıtlılıklar, psikolojik ve sosyal problemler dolayısı ile hayat kalitesini düşürücü  ciddi bir problemdir. Aynı zamanda bu yük etkilenen kişiyle birlikte ailesine, topluma ve ülkeye ciddi sosyal ve ekonomik yük getirir. Bunun için kronik ağrı tedavisi ciddi ve multidisipliner bir yaklaşım yani ağrının rehabilitasyonunu gerektirir. Amaç ağrının kesilmesinden çok ağrıyı azaltırken hastanın fonksiyonlarının restorasyonu, sosyal hayat ve iş hayatına geri kazandırılmasıdır. Bu rehabilitasyon süreci bir çok modalitenin birlikte kullanılmasını gerektiren komplike bir iştir. Fizik tedavi, medikal tedavi, davranışsal tedavi ve girişimsel tedavi yaklaşımlar ağrı rehabilitasyon sürecinde gerektiğinde kullanılan yöntemlerdendir. Öncelikle daha konservatif, non-invaziv yaklaşımlar tercih edilmekle birlikte, bazen rehabilitasyon sürecinde bir takım girişimsel yaklaşımların uygulanması söz konusu olabilir.

Girişimsel yaklaşımlar ağrı rehabilitasyon sürecinde önemli bir yere sahiptirDuruma göre tanıya veya tedaviye yönelik olarak uygulanırlar (3-Braddom, 9-teng). Lokal sinir blokları, epidural enjeksiyon, tetik nokta enjeksiyonları, eklem içi ve yumuşak doku enjeksiyonları, sempatik blokaj, nöroablatif ve nöroaugmentatif uygulamalar  sık kullanılan girişimsel tedavi yöntemlerindendir.

1. Lokal Sinir Blokları: Periferik ve santral sinir sisteminde, travmatik lezyonlardan sonra plastisite denen değişiklikler olur ve nosiseptif duyu yollarında spontan deşarjlar ortaya çıkar. Ağrı reseptörlerinin uyarılmamasına rağmen, bu spontan deşarjlar ağrıya neden olur. Örneğin travma bölgesinde spontan deşarjlara neden olan bir nöroma gelişebilir veya spinal sinir köklerinin kronik bası ve irritasyonlarından sonra hafif bir mekanik irritasyon şiddetli şiddetli ağrıya neden olur.

            Bölgesel sinir blokları nosiseptif trafiği kaynağında bloke ederek ve sinirin innerve ettiği ekstremitede ağrıya eşlik eden anormal refleksleri etkileyerek ağrı tedavisinde etkisini gösterir (d-2- elkersh).

Kullanılan enejeksiyon materyali genellikle lokal anestezik ve depo kortikosteroidten oluşur. Kortikosteroidlerin bilinen anti-inflamatuvar etkileri yanı sıra, GABA (gama amino bütirik asit) reseptörlerini etkileyerek membran stabilitasini sağladığı ve böylece nöral eksitabilityi kontrol ettiği de düşünülür. Ayrıca sinir iletiminin modifikasyonunu başlattığı, supraspinal ve spinal seviyede membran hiperpolarizasyonuna sebep olduğu da düşünülmektedir. Bu özellikleri dolayısı ile depo kortikosteroidler travmatize ve/veya inflame sinir rahatsızlıklarının tedavisinde oldukça yararlıdırlar (d-2- elkersh).

            Supraskapuler sinir bloğu, femoral sinir bloğu, siyatik sinir bloğu, intrakostal sinir bloğu, kraniyofasyal sinir blokajları (maksiler sinir, mandibuler sinir, büyük oksipital sinir, trigeminal ganglion blokajları gibi), spinal sinir blokajları ağrı rehabilitasyonunda tanı ve tedavi amacıyla sık kullanılan yöntemlerdir (d-3-wheeler).

2. Epidural Enjeksiyonlar: Spinal radiküler kök kaynaklı bel ve boyun ağrıları ve post-herpetik nevralji gibi özel bazı durumlarda uygulanır (d-2). Servikal ve lomber radikülopatilerde sinir köklerinin mekanik kompresyonu enflamasyona ve ödeme neden olur. Sonuçta intranöral basınç artar, iskemi gelişir ve akson yıkımı olur. Sinir köklerinde bası olmasa bile, hernie nükleus pulpozusun dejenere glikoproteinlerinin sinir köklerinde enflamasyon ve iskemiye neden olabildiği ileri sürülmektedir.

            Epidural steroid enjeksiyonu akut ve subakut disk herniasyonlarında ve spinal stenozdaki enflamasyonu azaltır. Epidural steroid enjeksiyonlarının, diskopatilerin nekahat süresini kısalttığı konusunda bir konsensus mevcuttur.

            Epidural enjeksiyonlar çeşitli uygulayıcılar tarafından kortikosteroid veya bunun lokal anestezik ve/veya serum fizyolojik ile karışımları şeklinde uygulanabilmektedir (kaynak cei). Servikal bölge için translaminer yaklaşım kullanılırken, lomber bölge için translaminer veya caudal yaklaşımlar kullanılabilmektedir (D-4-bernstein).

3. Tetik Nokta Enjeksiyonları: Kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık nedeni miyofasial orjinli ağrılardır. Akut travma veya tekrarlayıcı mikrotravmalar kas liflerinde fokal hiperirritabıl gergin bant ve tetik nokta oluşmasına sebep olurlar. Bu tetik noktalar lokal ve/veya refere (yayılan) miyofasiyal ağrıya sebep olurlar Miyofasial ağrıya neden olarak vazokonstrüksiyon ve asidoz gösterilmektedir. Hastalarda etkilenen ekstremitede hareket kısıtlılığına sebep olan bölgesel persistan ağrı olabilir. Bu omuz, boyun, pelvik kuşak gibi vücut postürünün sürdürülmesini sağlayan kaslarda olabilir. Bu tetik noktalar gerilim tipi baş ağrısı, tinnitus, temporomandibuler eklem ağrısı, bel ağrısı ve bacaklarda eklem hareket açıklığının azalmasına sebep olabilirler. Bu gergin bant ve tetik nokta palpasyonda tipik olarak normalden daha sert hissedilir ve etkilenen bölgede (çevresi ve yayıldığı alanda) ağrı uyarılır ve palpasyonla birlikte tetik nokta ve gergin bantta lokal bir seğirme şeklinde cevap gözlenir. Bu noktaların tedavisi için sprey ve streç tekniği, ultrason, manüplasyon ve lokal injeksiyonlar gibi çok çeşitli tedavi seçeneği mevcuttur. Tetik nokta enjeksiyonları hızlı rahatlama sağlayan etkili bir tanı ve tedavi seçeneğidir (d-5-alvarez).

             Tetik nokta enjeksiyonunda lokal anestezik, diclofenak, serum fizyolojik, kortikosteroid, botulinum toksin tip A kullanılabildiği gibi, sadece kuru iğneleme de yapılabilir (d-5, d-6, d-7).

            4. Eklem İçi ve Yumuşak Doku Enjeksiyonlar: Eklem içi, bursa tendon kılıfları ve kas iskelet sisteminin diğer dokularından kaynakanan kronik ağrılı durumlarda enjeksiyonlar etkili bir tanı ve tedavi yöntemidir (d-10-cardone).

            Yumuşak doku ile ilgili olarak; bursit, tendinit, ganglion kisti, nöroma, sinir tuzaklanma sendromları, fasciitis, eklemle ilgili olarak; inflamatuvar artritler, sinovit, osteoartrit, kristal artropatiler, faset sendromu, sakroiliit enjeksiyon endikasyonlarına örnek kronik ağrılı durumlardır (d-10-cardone, d-2).

            Enjeksiyonda kortikosteroid, lokal anestezik, serum fizyolojik, hyaluronik asit çeşitli endikasyonlarda kullanılan maddelerdir  (d-10-cardone, d-12-DeAngelo, d-13-shah). 

5. Sempatik Blokaj: Kimyasal (lokal veya bölgesel) veya cerrahi yolla efferent sempatik trafiğin kesilmesi ile sempatik blokaj sağlanır. Sempatik blokaj sempatik aktivite artışının eşlik ettiği kronik ağrılı tablolarda iyi bir tanı yöntemi olduğu gibi, fizik tedavi ve oral medikasyonla yeterli düzelmenin sağlanamadığı kronik ağrılı durumlarda daiyi bir tedavi seçeneğidir. Sempatik bloklar pre- ve paravertebral sempatik ganglionlara, stellat gangliona, çölyak pleksusu ve lomber sempatik ganglionlara uygulanabilir. Kompleks bölgesel ağrı sendromu, fantom ağrı, güdük ağrısı, kraniyal nevralji, santral ağrı, kanser ağrısı sempatik blokaj uygulama endikasyonunun uygulanabildiği kronik ağrı sebeplerine örnek olarak verilebilir. (d-2, d-8- chaturverdi, d-9-beyazova, d-11-pappagallo).

            Lokal kimyasal blokajlarda genellikle lokal anestezikler (lidokain, bupivikain), intravenöz bölgesel blokajlarda (örn: Bier Blokaj) lidokain, reserpin, guanetidin, prednizolon kullanılabilir. Tekrarlanan sempatik blokajlara iyi yanıt veren ancak yanıtın geçici olduğu dirençli ve ağır olgularda cerrahi sempatektomi yapılabilir (d-9-beyazova).

Kompleks bölgesel ağrı sendromu tedavisinde amaç artmış sempatik aktiviteyi engellemek, eklem açıklığını düzeltmek, kas gücü ve enduransının geliştirmektir. Bunu başarmak için bir seri sempatik sinir blokajı gerekir. Üst ekstremitelerde sempatik blokaj için stellat gangliona lokal anestezik enjeksiyonu gerekir. Stellat ganglion toraks içindedir. Ancak C6 veya C7’nin transvers çıkıntısına lokal anestezik enjeksiyonu stellat gangliondan gelen lifleri bloke edebilir. Üst eksterimite için diğer bir yöntem de intravenöz regional blokajdır. Alt ekstremite için lomber sempatik zincire, posterior yasklaşımla ulaşılabilir. Bunun için fluoroskopi kullanmak gerekir. Diğer bir yöntem epidural enjeksiyondur. Uzun süreli blokajlar için epidural kateter konabilir.

            6. Nöroablatif Uygulamalar: Eğer konservatif tedavi ile sonuç alınmazsa ağrı yollarına yönelik destrüktif cerrahi girişimler düşünülebilir. Bu amaçla ağrılı dermatomlara uyan omurilik arka boynuzunun termal veya kimyasal yöntemlerle destrüksiyonuna dorsal rizotomi, lateral spinotalamik traktusun kesilmesine ise kordotomi denmektedir. Dorsal rizotomi uygularken motor liflerin kesilmesinden sakınmalıdır. Aynı amaçla dorsal kök ganglionu intervertebral foramende kesilebilir.

            Omurilik arka boynuzundaki arka kök giriş bölgesinin (DREZ - Dorsal root entry zone) destrüksiyonu da analjezi sağlar.

            Alkol ve fenol gibi nörolitik etkili kimyasal maddelerin enjeksiyonu da kronik ağrı tedavisinde sık kullanılır ve kemonöriliz veya kimyasal nöroliz olarak adlandırılır. Kemonöroliz periferik pleksusus ve sinirlere uyglandığı gibi, intratekal ve epidural olarak da uygulanabilir ( 3- Braddom).  

            Radyofrekans termokuagülasyonda sinir sistemindeki ağrı yollarının ablasyonu için kullanılır. Genellikle trigeminal ganglion, sempatik zincir, spinal kord, arka kök giriş bölgesi (DREZ), arka kök ganglionu ve periferik sinirlere yönelik olarak kullanılır ( 3- Braddom).

            7. Nöroaugmentatif Uygulamalar: Wall ve Melzack Kapı-Kontrol Teorisinden sonra, öteden beri elektroterapide kullanılan alçak frekanslı elektrik akımlarının analjezik etkisine bilimsel bir yaklaşım getirilmiş oldu. Bugün yeterli amplitüdde olmak kaydıyla, fizik tedavide kullanılan frekansı 20 Hz’in altındaki akımların endorfin sentezini artırarak, 100 Hz’in üzerindeki akımların substantia gelatinozada ağrı kapısını kapatarak analjezi sağladığı halen genel kabul görmektedir.

            Alçak frekanslı eletrik akımları transkutan olarak verilebileceği gibi internal elektrodlarla da verilebilir. Bu amaçla internal elektrodlar cilt altına, epidural aralığa ve subaraknoid mesafeye yerleştirilmektedir. Bu şekilde daha düşük akım yoğunluğunda daha etkili bir analjezi sağlanabilir. Bu şekilde periferik sinirlerin, omurilik dorsal kolonun ve beyin sapının uyarılması analjeziye neden olmaktadır.