Dr Engin Çakar, Dr Hasan Dursun

Fizik Tedavi Uygulamaları

             Kronik ağrı kişilerin yaşamını başta fiziksel, sosyal ve psikolojik alanlarda etkileyen, yaşam kalitesini ciddi boyutlarda düşüren bir olaydır (01-Brett, 02-Guidelines).  Kronik ağrıda her zaman ağrı mekanizmasını tam olarak ortaya koymak mümkün olmaz. Özellikle nörojenik ve psikojenik ağrılarda kesin bir etyoloji ortaya koymak ve biyomedikal standartlara oturtulmuş bir tedavi yolu izlemek mümkün olmayabilir. Kronik ağrı hastasında çevreye bağımlılıkta artma, sosyal çekilme, fiziksel ve mesleki dizabilite ve anksiyete, depresyon gibi psikiyatrik rahatsızlıkların oranında artma söz konusudur. Bunun için kronik ağrı tedavisinde son yıllarda biyopsikososyal yaklaşım genel kabul görmektedir. Biyopsikososyal modelde ağrının etyolojisi ve/veya tedavisine etki edebilecek biyolojik/fiziksel, psikolojik/psikiyatrik, sosyal/çevresel faktörler göz önünde bulundurulur ( 2 – Russo). 

İleride yaşanabilecek hayal kırıklıklarını önlemek adına başlangıçta hedefleri gerçekçi olarak belirlemek çok önemlidir. Hedeflerin belirlenmesi hastanında içinde aktif yer alacağı dinamik bir karar sürecidir. Kronik ağrı tedavisinde amaç ağrıyı kontrol altına almak ve fonksiyonel kayıpları düzeltmeye yöneliktir. Ağrı her zaman tamamen ortadan kalkmayabilir.  Tedaviye öncelikle hastayı bilgilendirerek başlamak akılcı olur. Tedavide hastanın aktif rol alması ve eğer mümkünse bir yakının da (eş, akraba, arkadaş gibi) programa dahil edilmesi faydalıdır. Bu üçüncü kişi sağlık profesyonellerinin hastayı daha objektif takip edebilmesi ve hastanın da tedavi sürecinde sürekli takip edilerek yüreklendirilmesi açısından oldukça önemlidir ( 2 – Russo, 3 - Braddom).

Kronik ağrı tedavisinde amaçlar ağrının şiddetini azaltmak ve fiziksel aktiviteye tolerans artırmak, doktora gitme sıklığını ve ilaç kullanma ihtiyacını azaltmak, hastanın iş ve sosyal ortama geri dönüşü sağlamak şeklinde sıralanabilir (tablo). Kronik ağrının tedavisinde genel prensipler tablo 2’de ana hatları ile ele alınmıştır (1-Brett).

 

Tablo 1. Kronik ağrı tedavisinde hedefler

     1.   Fiziksel aktiviteye toleransı artırmak

     2.   Ağrıyı azaltmak

     3.   Hastane ve doktora müracaatı azaltmak

     4.   İlaç ihtiyacını azaltmak

     5.   Kendi kendine tedavi için uygun bir strateji geliştirmek

     6.   İş ve sosyal ortama geri döndürmek

 

Tablo 2. Kronik ağrı tedavisinde genel prensipler

     1.   Kronik ağrıya kaynak olan çeşitli problemlerin (fiziksel, psikolojik, medikal) beraber değerlendirilmesi ve hepsini bir bütün olarak ele alan bir tedavi yaklaşımı sergilenmesi

     2.   Uygun bir farmakolojik tedavi planlayıncaya kadar uygunsuz ve yanlış ilaç alınımını kontrol edilmesi

     3.   Hastanın uygun bir şekilde bilgilendirlmesi, eğitilmesi ve böylece yanlış inanışlar ve davranışlarının düzeltilmesi

     4.   Hastanın fonksiyonel kapasitasinin ve fiziksel aktivitesinin arttırılması

     5.   Belirlenen hedeflere ulaşmak için zaman planlaması yapılması

     6.   Hekim ve hasta tarafından kronik ağrının akut ağrıdan farklı bir durum olduğunun

hatırlanması

     7.   Kronik ağrının multifaktöryel yapısı unutulmamalı, mücadele hastayı ve çevresini tüm yaşam alanlarında kapsamalı

  

Kronik ağrı basit bir parolojik süreç sonucu oluşmuş olup, basit bir ilaç tedavisi, injeksiyon tedavisi veya bir cerrahi girişimle hemen tedavi edilebilecek bir olay değildir. Kronik ağrıda birçok sistemin kompleks bir etkileşim içinde olduğu karmaşık bir nörofizyolojik durum söz konusudur. Bunu için hastanın yaşamını fiziksel, psikolojik, ve çevresel tüm alanlarda ele alan biyopsikososyal yaklaşım öne çıkmaktadır. Bu yaklaşımda tedavinin ana hatları fizik tedavi uygulamaları (fiziksel kondüsyonun, dayanıklılığın, esneklik ve gücün arttırılması, fonksiyonel restorasyon, analjezi), medikal tedavi(farmakolojik ve girişimsel tedaviler), mesleki rehabilitasyon (iş motivasyonu ve adaptasyonunun arttırılması), psikososyal restorasyon (ağrıyla mücadele yeteneğinin ve öz güvenin ve insanlarla iletişimin geliştirilmesi) şeklinde sınıflandırılabilir (03-rollin).

 

Fizik Tedavi Uygulamaları:

             Fizik tedavi uygulamaları kronik ağrının rehabilitasyonunda önemli bir yer tutmaktadır (03-rollin). Fizik tedavi modalitelerinin kronik ağrı tedavisinde önemli bir yer tututuğunu gösteren pozitif kanıtlar mevcuttur. Yapılan araştırmalar daha çok tedavi edici egzersizler konusunda yoğunlaşmıştır. Farklı tedavi modaliteleri kronik ağrı üzerinde benzer etkiler gösterir. Hangi durumda hangi tedavi modalitesinin kullanılacağı hastanın ve hastalığın durumuna göre belirlenir (06-rakel).

Fizik tedavi modaliteleri ve rehabilitasyon uygulamalarının hem akut, hem de subakut ve kronik ağrı tedavisinde ayrı ve tartışılmaz bir yeri vardır. Akut travma ve ağrılarda amaç daha çok analjezi sağlamak ve morbiditeyi engellemektir. Subakut ve kronik ağrılı durumlarda ise fonksiyonların restorasyonu ve ağrının kontrolü amaçlanır.

             Fizik tedavi uygulamaları aktif ve pasif olmak üzere iki grupta incelenebilir. Pasif uygulamalarda hastanın tedaviye katılımı beklenmez. Manipülasyon, masaj, elektroterapi, hidroterapi, balneoterapi, sıcak ve soğuk uygulamaları gibi fizik tedavi uygulamaları pasif modalitelerdir. Aktif uygulamalar ise terapötik egzersizlerdir. Tüm olumlu etkilerine rağmen yapılan çalışmalar reaktivasyon programları olmadan, pasif uygulamaların etkisinin kısıtlı olduğunu göstermiştir. Kombine edilmiş pasif uygulamalar, tedavi edici egzersizlerle desteklendiğinde daha iyi sonuçlar alınmaktadır.

 

            I. Pasif Tedavi Uygulamaları:

             a. Sıcak ve Soğuk Tedavisi: Soğuk ve sıcak uygulamaları kontrollü uygulandığında oldukça güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Özellikle sıcak ve soğuk paket gibi kolay uygulamaları hastaların doktor tavsiyesine göre evde kendi kendine uygulayabilmesi büyük avantajdır ( 3 – Braddom). Romatolojik rehabilitasyonda lokal sıcak ve soğuk uygulamaların oldukça önemli bir yeri vardır (08-Schmidt KL).

            Dokuların ısıtılması lokal kan dolaşımını artırır. Böylece metabolik ihtiyaçlar karşılanır ve ağrılı kas spazmı çözülür. Derin ve yüzeyel sıcak uygulamaları ayrıca afferent uyarıları artırarak omurilikte ağrı geçişini bloke eder veya ağrı eşiğini yükseltir. Terapötik sıcaklık bağ dokusunun uzama yeteneğini arttırır, ayrıca sedatif etki gösterir (04-bilge). Sıcak uygulamaları yüzeyel sıcak uygulamalar ve derin sıcak uygulamalar şeklinde sınıflamak uygun olur. Yüzeyel sıcak uygulamaları radian ısınma yani ışık ılınlarıyla ısınma (infraruj, ultraviyole) ve kondüksiyon şeklinde sıcaklık verme yani ısının doğrudan doğruya vücuda iletilmesi (sıcak paketler, sıcak sargılar, parafin, termofor, elektrikli sıcak yataklar, sıcak banyolar ve fluidoterpi) şeklinde uygulanır (04-bilge, 05-erdoğan). Derin dokuların ısıtılmasına diyatermi adı verilir. Derin sıcak uygulamaları mikrodalga diyatermi, kısa dalga diyatermi ve ultrasondan oluşur. Yüzeyel dokuların ısınmasına sebep olmadan 3-5 cm derinlikteki dokuların ısınmasını sağlarlar (04-bilge)

             Lokal sıcak uygulamalarının kronik ağrıda faydalı olduğu klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Sistemik ısı uygulamalarının da kronik ağrıda etkili olduğu ve multidisipliner tedavinin bir parçası olarak fayda sağladığı Masuda ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (09-masuda)

Soğuk uygulama(kriyoterapi)  ile metabolik ihtiyaçlar azalır, inflamatuvar cevapta da azalma olur, ağrılı kas spazmları çözülür, spinal korda ağrı iletimi bloke edilerek analjezik etki sağlanır. Yağ dokusun izolasyonundan dolayı soğuğun etkisi daha uzun sürer. Soğuk uygulamaları şöyle sıralanabilir; buz paketleri, soğuk jel paketleri, soğutucu spreyler (etil klorür ve flormetan), buza daldırma ve buz masajı (04-bilge).

 

            b.Elektroterapi: Nosisepsiyon kronik ağrı oluşumundaki faktörlerden biridir ve doku hasarı oluşumundan ağrının algılanmasına kadar olan kompleks elektrokimyasal olaylar serisidir. Nosisepsiyon transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon  süreçlerini kapsar. Yani ağrı kontrolü birtakım elektriksel ve biyokimyasal olayların kombinasyonu ile sağlanır. Ağrı tedavisinde birtakım elektriksel sinir uyarı tekniklerinin kullanılması bu teoriye dayandırılmaktadır (07-angelica).

Kronik ağrı tedavisinde alçak frekanslı elektrik akımlarının çeşitli modalitelerinden yararlanılmaktadır. Organizmadaki uyarılabilir dokular bu akımlara senkron olarak cevap verirler. Proprioseptif duyuları taşıyan sinir liflerinin uyarılması analjezi yaratır. Frekansı 20 Hz'in altındaki akımlar genellikle endorfin sentezini artırarak, 80-100 Hz'in üzerindeki akımlar ise ağrıyı omurilik düzeyinde bloke ederek analjezi sağlarlar. Motor liflerin uyarılması çizgili kaslarda ve vazomotor lifler yoluyla damarların düz kaslarında kasılmaya neden olur. Bu sayede venöz ve lenfatik drenaj artar, ödem ve staz çözülür, enflamasyon azalır. İnaktivite durumlarında adhezyonlar önlenebilir, oluşmuşsa çözülebilir.

 

            c.Mekanoterapi: Mobilizasyon, manipülasyon, traksiyon gibi mekanoterapi yöntemleri de pasif uygulamalardır. Eklem mobilitesi, dokuların elastisite ve perfüzyonunu artırır. Traksiyon periferik eklemlerin ve spinal kolonun distraksiyonu ile kasların gerilmesi esasına dayanır. Elle veya aletle yapılabilir. Uygulanan kuvvet periferik eklem için ekstremitenin, vertebral kolon için total vücut ağırlığının %25’inden az olmamalıdır. Manipülasyon fizyolojik eklem hareket açıklığı içinde, hafif zorlamalarla yapılan ani ve düşük amplitüdlü pasif hareketlerdir. Bu bel ağrılarında etkili bir alternatif tedavi yöntemidir.

             Pasif germe, akupunktur, masaj gibi tedavi yöntemleri ile elde edilen duyusal enformasyon refleks kas spazmlarının çözülmesine, ağrı geçişinin omurilikte engellenmesine ve endorfin sentezinde artışa yo açarak analjezi sağlayabilirler.

 

            II.Aktif Tedavi Uygulamaları (Tedavi Edici Egzersizler)

             Aktif tedavi modaliteleri hem fiziksel fonksiyonları artırır, hem de ağrıyı azaltmaya yardımcı olur. Bisiklet çevirme, yürüyüş, tırmanma, germe ve diğer aerobik egzersizler fizik tedavide kullanılan aktif tedavi modaliteleridir. Egzersizle fleksibilite, kuvvet, endurans ve genel olarak tüm fiziksel kapasite artar. Aerobik egzersizler kardiyopulmoner kondüsyonu düzeltir ve artırır. Germe (stretching) egzersizleri kas spazmına bağlı ağrıyı azaltır ve nüksleri engeller.

 

Fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri bel ağrılarında oldukça yararlıdır. İntervertebral foramenleri açarak sinir köklerindeki kompresyon ve enflamasyonu azaltan çeşitli fleksiyon egzersizleri Williams egzerzisleri olarak bilinmektedir. Bu egzersizlerde sırt kasları gerilerek uzarken, karın kasları kasılarak kısalır. İntraabdominal basınç artar ve vertebra lumenindeki mekanik yük azalır. Williams egzersileri postür bozukluğu ve paravertebral kas spazmına bağlı bel ağrılarında yararlıdır. Vertebraların çeşitli pozisyonlarda ekstansiyonunu içeren ekstansiyon egzersizleri (McKenzi egzersizleri) nükleus pulpozusu sinir kökünden uzaklaştırır. Böylece intervertebral disk ve sinir köklerinin irritasyonu azalır. Fizyolojik lomber lordoz korunur ve paravertebral kaslar güçlenir. Bu egzersizler daha çok disk problemi olan hastalarda önerilmelidir.

 

            III.Kronik Ağrı Rehabilitasyon Programları

             Kronik ağrı tedavisinde amaç ağrıyı elimine etmekten çok, fonksiyonları artırmak ve hastayı ağrı konusunda bilgilendirmek olmalıdır. Bunun için hasta muayene edilerek eklemlerin durumu, kasların fleksibilite, kuvvet ve enduransları, ağrılı ve hassas noktalar ortaya konmalı, buna göre hastaya özgü bir tedavi programı hazırlanmalıdır.

             Kronik ağrılı hastaların tedavisinde zayıf kasların güçlendirilmesi, kısalmış tendonların uzatılması, aerobik performansın artırılması gerekmektedir. Aynı zamanda pasif tedavi modaliteleri de etkili olabilir. Bunların dışında kronik ağrılı hastalar için geliştirilen spesifik fizik tedavi ve rehabilitasyon programları vardır. Fonksiyonel restorasyon programları, bel okulları ve ergonomik tedavi yaklaşımları kronik ağrılı durumların tedavi ve rehabilitasyonu için geliştirilmiş spesifik tedavi programlarıdırlar.

             Fonksiyonel restorasyon programının amacı muayene ve tedavi ihtiyacını azaltmak ve hastaların işe dönmelerini sağlamaktır. Temel olarak bel ağrılarında kullanılmakla beraber, diğer kronik ağrılı durumlarda da uygulanabilir. Bu tedavi yönteminde hastaların sosyal ve fonksiyonel kapasiteleri bir değerlendirme cetveli ile kantitatif olarak ortaya konur ve kayıpları düzeltilmeye çalışılır.

             Diğer bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı Bel Okulu’dur. Bazı hastalar omurga ve bel ağrıları konusunda yanlış bilgiye sahiptirler ve panik içindedirler. Bel okulunda hastalar bilgilendirilerek tedavi edilir ve nükslerin önlenmesi için koruyucu stratejiler belirlenir.

             Üçüncü temel tedavi programı ise Ergonomik Tedavi Uygulamalarıdır. Ergonomi programları bireysel ihtiyaçlara göre planlanmaktadır. İşyerindeki çalışma koşulları, postür ve duruş biçimleri değerlendirilerek hastanın işindeki fiziksel ve emosyonel performansı artırılmaya çalışılır. Bu amaçla germe egzersizleri, vücut mekaniğinin düzeltilmesi ve ağrı ataklarının tedavisi gerekir.