Dr Hasan Dursun

         Hastayı hekime götüren yakınmaların başında yer alan ağrı, son yıllardaki ilerlemelere rağmen tam olarak anlaşılamamıştır. Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile birlikte olan hoş olmayan duyu ve emosyonel deneyim şeklinde tanımlanır. Bununla birlikte ağrı, sadece fiziksel hasarın derecesiyle orantılı değildir; Anksiyete, Depresyon, Beklentiler ve diğer Psikolojik faktörlerden büyük ölçüde etkilenir. Mevcut ve geçmiş deneyimlerden etkilenen bir davranış biçimidir. Ağrı; acı, sancı, sızı, batma gibi değişik şekillerde ifade edilmekte ve aynı zararlı uyarana verilen reaksiyon, bireysel farklılıklar göstermektedir. Devam etme süresine göre ağrı akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.

            Akut Ağrı: Doku hasarıyla başlayan, iyileşme süreci boyunca devam eden ağrıdır. Doku yıkımını önlemeye yönelik bir uyarı reaksiyonudur. Ağrı keskindir ve patoloji devam ettiği sürece hissedilir. Nosiseptif stimulus azaldıkça ağrı da azalır. Genellikle anksiyete ile birliktedir.

 Akut ağrı yeterli şekilde tedavi edilmezse kronikleşir.

            Kronik Ağrı: Kronik ağrı için, süre genellikle üç ay kabul edilmekle birlikte, akut hastalığın normal seyri veya hasarın iyileşmesi için gereken zaman göz önüne alınmalıdır. Aylar ve yıllarca devamlı yada intervallerle seyreden ağrı da kronik ağrı kapsamına girer.

            Normal fizyolojik koşullarda akut ağrının işlevi organizmayı zararlı saldırıdan korumak ve savunma mekanizmalarını harekete geçirmektir. Kronik ağrıda fizyolojik değişiklikler ile ağrı arasındaki ilişki azalarak psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ön plana çıkar.

Hastanın zihnini meşgul eden ve genellikle tek sorun olarak gördüğü şey ağrıdır. Anormal postür, ağrılı yüz ifadesi, ağlama, devamlı ağrıdan bahsetme, aşırı yatak  istirahati, sürekli doktora gitme, işe gitmeme gibi ağrı ile birlikte olan davranışlar gösterir. Ailesi ve eşiyle ilişkilerinde ciddi bozukluklar olur.

            Kronik ağrı uyku bozukluğu, iştahsızlık, libido azalması, irritalibite, sosyal uyumun zayıflaması, ağrıya direncin düşmesi, yorgunluk, somatik meşguliyet artışı gibi depresyona benzer belirtiler gösterir. Bu vejetatif değişiklikler santral serotonin azalmasına bağlanmıştır. Bundan dolayı serotonerjik ( Trisiklik ) anti depresanlar bu belirtileri ve ağrıyı azaltır.

            Kronik ağrı, bir grup hastada aşırı stres ve psikolojik bozuklulara yol açarken, bir kısmında ise doğrudan yada dolaylı yoldan kişinin çeşitli sorunlarını çözerek psikolojik stabilitesine katkıda bulunur. Onun için ağrı, ailesel ve ekonomik sorunlardan kaçmak için haklı bir nedendir; Ayrıca hasta, eşinin, ailesinin ve çevresinin ilgisini de kendi üzerinde toplayabilmektedir.

            Kronik ağrının gelişmesine katkıda bulunan bazı faktörler şunlardır.

1) Kesin tanı konulamaması,

2) Akut ağrının uygun olmayan, gecikmiş ve uzamış tedavisi,

3) Psikososyal etkileşimler

            Kesin tanı her zaman mümkün olmasa da, ağrıya neden olan veya katkıda bulunan faktörlerin tanımlanabilmesi için çaba sarfedilmelidir. Bel ağrısı örneğinde olduğu gibi, çoğu kronik ağrıda etiyolojik nedeni bulmak zordur. Buna karşın, mekanik ve muskuloskeletal faktörler bel ağrısının sık rastlanan nedenlerindendir. Böyle neden bulunabiliyorsa, öncelikle o tedavi edilmelidir.

            Her hasta organik hastalık, psikopatolojik bozukluk, kullanmama veya öğrenilmiş ağrı davranışından oluşan bir kombinasyona sahip olabilir. Sorun ne kadar kronikleşmişse, organik olmayan faktörlerin rolü o denli artmaktadır. Uzun süreli yatak istirahati yada analjezik veya sedatif alımı, kullanmama ve ilaç bağımlılığından doğan komplikasyonlar kronik ağrıyı doğurabilir.

            Kronik ağrı genellikle çok boyutludur ve her hasta nosisepsiyon, kullanmama ve ağrı davranışının ( öğrenilmiş ağrının ) değişik kombinasyonlarından birine sahiptir. Ayrıca çevresel faktörler her hasta için farklıdır. Hekimin dikkatle yaptığı ayrıntılı sorgulama ve fizik muayene ile ağrı konusunda eğitimli bir psikoloğun hastanın psişik durumunu belirlemesi, etiyolojik faktörlerin tayininde ve etkin tedavinin planlanmasında önemlidir.

            Ağrı, patojenik ağrıdan öğrenilmiş ağrıya uzanan ve çoğu kez bunların iç içe olduğu bir nosiseptif olaylar spectrumu olarak ele alınmalıdır.

 

AĞRININ TRANSMİSYONU VE MODÜLASYONU

             Doku hasarından doğan stimulusun subjektif ağrı duyusu şeklinde algılanması için bir dizi kompleks elektriksel ve kimyasal olay meydana gelir. Önce, ağrı yapıcı stimuluslar ilgili duysal sinir uçlarında trandüksiyon adı verilen elektriksel aktiviteye yol açar. Sinir uçlarında oluşan impulslar periferik duysal sinir lifleriyle spinal korda, buradan da bir dizi assendan nöronla beyin ve talamusa iletilir. Ağrılı uyaranın bu seyri sırasında, transmisyon nöronları bir dizi nöral aktivite ile kontrol edilir ki buna modülasyon denir.

            Nosiseptörler: Reseptörler duyarlı oldukları enerji formunu sinir impulsu haline çevirebilen özelleşmiş yapılardır. Nosiseptörler, ağrı reseptörleridir. Reseptörlerin en az özelleşmişi olan nosiseptörler A-delta ve C afferentlerinin serbest sinir uçlarından ibarettir. Sinir impulsunun meydana gelmesi için önce, reseptörde lokal permiabilite değişikliği ve reseptör potansiyeli olması gerekir.

            Zararlı bir impulsa maruz kaldıkları zaman, dokularda ağrı olması nosiseptörler le innervasyonlarına bağlıdır. Kas, tendon, fasiya, eklem kapsülü, periost, kan damarları ve iç organlar nosiseptörlerden zengindir. Buna karşın, karaciğer parankiması, akciğer alveolleri, beyin, eklem kıkırdağı, anulus fibrozusun arka ve dış yan yüzeyel lifleri dışında intervertebral disk ve duranın arka yüzünde nosiseptör bulunmadığından bu yapılar ağrısızdır.

            Nosiseptörler, mekanik, termal ve kimyasal uyarılara duyarlıdır. İnsan cildindeki nosiseptörler üçe ayrılabilir; Mekanik zararlı stimuluslarla aktive edilen       A-delta yüksek eşikli mekanoreseptörler ,

Zararlı ısı ve mekanik stimuluslarla aktive edilen A-delta mekanotermal reseptörler  ve

Mekanik, Termal ve Kimyasal zararlı stimuluslarla aktive edilen C-Polimodal nosiseptörler.

            Doku hasarı devam ettiği sürece ağrı duyulur. Ağrı devamlıysa, bu, doku hasarının devam ettiğinin veya ilk hasarda oluşan kimyasal irritanların ortamdan uzaklaşmadığının göstergesidir.

            Doku hasarı ile salınan ve nosiseptörlerin duyarlılığını  artıran yada nosiseptörleri aktive eden maddelere algojenik maddeler denir. Başlıca algojenik maddeler; potasyum, histamin, asetilkolin, serotonin, bradikinin, prostaglandinler, lökotrienler, P maddesi ve laktik asittir. Prostaglandinler ve lökotrienler nosiseptif afferentlerin duyarlılığını arttırırken, bradikinin ve histamin nosiseptörleri aktive ederler. Doku hasarı ile salınan maddelerden potasyum ve histamin polimodal nosiseptörleri eksite ederler. Güçlü ağrı yapıcı maddelerden biri de bradikinindir. Hücrelerin parçalanmasıyla açığa çıkan proteolitik enzimlerin globulinleri parçalamasıyla bradikinin meydana gelir.

            Hasara uğrayan hücrelerden salgılanan kimyasal mediatörlerden başka, sinir hücreleri tarafından üretilen ve nosisepsiyonu arttıran madde veya maddeler de vardır. Bu maddelerin C liflerini aktive ettiği ve ağrı meydana getirdiği gösterilmesine rağmen henüz ne oldukları tam olarak bilinmemektedir. Bunlardan biri P maddesidir. Miyelinsiz afferent liflerde bulunur ve muhtemelen bu liflerin aktivasyonu ile salınır. P maddesi çok güçlü vazodilatatör ve ödem yapıcıdır. Ayrıca mast hücrelerinden histamin salınımına da neden olur. Histaminin nosiseptörleri aktive etmesi yanında vazodilatasyon ve ödem yapıcı özellikleride vardır.

            Ağrı refleks yolla kaslarda spazma yol açar, kas spazmı da iskemiye ve kas lifleri arasındaki sinir uçlarının sıkışmasıyla ağrıya sebep olur. İskemi, kas spazmının o bölgeyi besleyen kan damarları üzerine basınç yapmasıyla ortaya çıkar. Kasılmayla artan kas metabolizması iskemiyi daha da arttırır. İskemiyle çok miktarda laktik asid ve bradikinin salgılanarak nosiseptörler uyarılır ve ağrı meydana gelir.

            Ağrı Yolları: Sinir lifleri inceldikçe miyelin kılıflarını kaybederler. Bundan dolayı sinir liflerinin ileti hızları A’dan C’ye doğru gittikçe azalır. Nosiseptif afferent lifler vücudun en ince afferentleridir. Çapları 5 mikrondan azdır. 1-5 mikron çaplı A-delta lifleri miyelinli, 0,25-1,5 mikron çaplı C lifleri miyelinsizdir. Ağrı impulsları saniyede 6-30 metre hızla A-delta, 1-2,5 metre hızla C lifleriyle iletilir.

Periferden kalkan, gövdeleri dorsal kök gangliyonlarında bulunan lifler dorsal veya ventral kökler yoluyla arka boynuza girerler. A-delta lifleri keskin, vurucu, zonklayıcı, iyi lokalize edilen ağrıyı; C lifleri ise künt, daha zor lokalize edilen, persistend, batıcı veya yanıcı ağrıyı iletirler.

            Sitokimyasal teknikler kullanılarak, spinal seviyedeki nosiseptif afferentlerde, muhtemel transmitter adayları olarak düşünülen birçok peptit izole edilmiştir. Bunlar P maddesi, somatostatin ve vazoaktif intestinal polipeptitlerdir. Nörotransmitter olduğu konusunda en fazla bilgi P maddesi için mevcuttur. Nosiseptif afferent giriş ile spinal nöronların eksitasyonunun hızlı ve yavaş komponentleri vardır; P maddesi yavaş komponentden sorumludur. Non-peptit transmitterler ise hızlı komponent nörotransmit- ter adaylarıdır. Bunlar glutamat veya aspartat gibi eksitatuvar amino asitler yada ATP’dir.

            Primer afferent lifler medülla spinalisin dorsal boynuzundaki hücreler ile doğrudan sinaps yaparlar. Arka boynuzdaki hücreler üç ana katogoride toplanır: Projeksiyon nöronları, eksitatör inter nöronlar ve inhibitör inter nöronlar.

            Nosisepsiyonda bu üç tipin de önemli rolleri vardır. Projeksiyon nöronları nosiseptif mesajları daha yüksek beyin merkezlerine iletir. Eksitatör inter nöronlar nosiseptif impulsları ya projeksiyon nöronları ve diğer internöronlara veya spinal reflekslere aracılık eden motor nöronlara naklederler. İnhibitör inter nöronlar ise nosiseptif transmisyonun kontrolüne katkıda bulunurlar.

            A-delta ve C lifleri omuriliğe gelince ikiye ayrılır ve birkaç segment yukarı ve aşağı seyrederek Lissauer Traktusunun bir kesimini oluştururlar. Bunların akson kollateralleri dorsal boynuza girer. Ağrı transmisyonunda rol alan arka boynuzdaki hücreler altı laminaya dağılır. Arkadan öne doğru sıralanan laminalarda ince lifler daha dorsal, kalın lifler daha ventral olarak sıralanır. Miyelinli A-delta lifleri I. ve V. laminaya, miyelinsiz C lifleri II. ve muhtemelen I. laminaya, nosiseptif afferentlerse daha derin laminalara projekte olurlar.

            Projeksiyon nöronları I, IV, V ve VI. laminalarda lokalizedir. Bu nosiseptif projeksiyon hücrelerine ulaşan periferik impulslar lamina II ve III’deki internöronlarla önemli bir modifikasyona uğrarlar. Küçük çaplı nosiseptif afferentlerden impuls alan internöronlar eksitatör, kalın çaplı non-nositeptif impuls alan internöronlarsa inhibitördürler. Projeksiyon hücresini etkileyen eksitatör ve inhibitör impulsların toplamı (sumasyonu) uyarının beyine gönderilip gönderilmeyeceğini belirler. Ayrıca dessendan ağrı inhibitör sistemleri de inhibitör internöronlarla sinaps yaparak projeksiyon hücrelerini negatif olarak kontrol ederler. Böylece dorsal boynuz, periferden gelen ağrının geçişini kontrol eden bir “kapı” görevi yapar.

            Afferent nösiseptif impulslar dorsal gri maddeye girdiği zaman üç şeyden biri olur:

(a) Bazı afferent lifler internöronlar aracılığı ile motor nöronlarla sinaps yaparak refleks yolla kasları etkilerler. Böylece kas spazmı oluşur.

(b) Bir kısmı internöronlar aracılığı ile sempatik nöronlarla sinaps yaparak otonomik refleksojenik etki gösterirler. Bunun sonucu, ağrılı vazodilatasyon ve kan akımında artmadır.

(c) Çoğu afferent lif de ikinci sıra nöronlarla sinaps yapıp anterior komissurayı çaprazlayarak omurilik beyaz cevherindeki anterolateral traktuslar yoluyla yukarıya çıkarlar.

            Başlıca assendan nösiseptif yollar spino talamik ve spino retiküler traktuslardır. Ağrılı impulsların yukarıya taşındığı anterolateral, spino talamik traktus içindeki başlıca iki yol anatomik ve fizyolojik açıdan önemlidir; Neospinotalamik ve paleospinotalemik yol.

            Daha lateralde bulunan neospinotalamik yol nosiseptif impulsları doğrudan posterior talamusa, oradan da üçüncü sıra nöronlar ile somatosensorial kortekse iletir. Neospinotalamik yol A-delta lifleriyle dorsal gri maddeye, oradan talamusa gelen hızlı ağrının oluşumuna da katkıda bulunur. Hızlı ağrı iyi lokalize ve klasifile edilir. Ağrı sadece stimulus süresince hissedilir.

            Daha büyük ve filojenetik olarak daha eski olan paleospinotalemik yolda daha çok sinaps vardır ve daha karmaşık bir yoldur. Bu yol miyelinsiz C lifleriyle iletilen künt, yanma ve sancı tipindeki yavaş ağrıdan sorumludur. Yavaş ağrı iyi lokalize edilemez ve ağrı stimulus süresinden daha uzun sürer. İkinci sıra nöronlar orta hattı çaprazlayarak anterolateral traktuslar yoluyla retiküler formasyona varırlar. Retiküler formasyon lateral ponsa, orta beyine ve daha sonra da medial talamik nükleuslara projekte olur. Yavaş ağrı iletimine paleospinotalemik yoldan başka spinoretikülotala- mik, spino mezensefalik, spinokolliküler ve dorsal interkornual yollar da katkıda bulunur.

            Beyin sapı retiküler formasyonundaki hücrelerin büyük kısmı nosiseptif uyarıya cevap verir. Bu sistemin, sensorial fonksiyon kadar nosisepsiyona karşı otonomik ve motor cevapları da içerdiğine inanılır. Ağrının hoşa gitmeyen, emosyonel komponenti muhtemelen beyin sapı ve talamustan limbik yapılara giden bu nöronların diffüz projeksiyonlarından kaynaklanır.

            Çıkan ve inen yollarla talamus kortekse bağlanır. Ağrı algılamasında talamus bir entegrasyon istasyonu işlevine sahiptir. Bir duyudan çok, emosyonel bir deneyim olan ağrı, çeşitli talamokortikal projeksiyonların sonucudur.

1. Talamustan post santral girusa olan projeksiyonlar ağrının idrak (persepsiyon) komponentinden sorumludur. Bu projeksiyonda ağrı, anatomik olarak lokalize edilebilir ve batma, zonklama, yanma şeklinde klasifiye edilir.

2. Talamustan frontal loblara ve limbik sisteme projeksiyonlar emosyonel deneyimlerle ilgilidir. Nosiseptif uyarılar burada hoş olmayan duyu şeklinde algılanır.

3. Talamustan temporal lob hafıza depo alanlarına projeksiyon sonucu ağrı hafızası gelişir. bu alan, ayrıca limbik sistem ve sensorial kortikal alanlardan da impuls alır.

4. Talamustan hipotalamusa olan non-kortikal projeksiyon sonucu ağrıya cevap olan hormonlar salgılanır. Böylece epinefrine benzer sempatik hormonlar ortaya çıkar. Hipotalamus, otonon sistemdeki global afferent aktiviteden sorumludur.

 

            Ağrı Modülasyonu: Nosiseptörlerden çıkıp talamusa ve kortekse giden nöral yollar ağrı mesajının bilinç düzeyine çıkmasından sorumlu olmakla birlikte, bu yollarda ağrı algılanmasını ve geçişini modüle eden çeşitli faktörler vardır.

            Melzack ve Wall tarafından 1965’de ortaya atılan kapı kontrol teorisi (gate control theori) bazı değişikliklere uğramasına ve kuşkular taşımasına rağmen, bu konuda mevcut en geçerli teoridir.

            Kapı kontrol teorisine göre ince liflerle (A-delta ve C lifleri) gelen nosiseptif impuls arka boynuzun substansiya jelatinozasındaki (II. ve III. laminalar) inhibitör internöronun etkisini ortadan kaldırır. İnhibitör internöronun doğal altivitesi V. laminadaki T Hücrelerinin aktivitesini inhibe etmektir. Nosiseptif impulslar inhibitör inter nöronun aktivitesini suprese ederek T hücreleri üzerindeki inhibitör etkiyi kaldırırlar, yani kapıyı açarlar ve ağrılı uyaranlar üst merkezlere çıkarlar. Komşu kalın (A-beta) liflerden gelen uyarılar ise subtansiya jelatinozadaki inhibitör ara nöronun inhibe edici etkisini arttırır; İnce liflerle gelen nosiseptif uyarılar yukarıya geçemez yani kapı kapanır. Böylece kalın liflerin uyarılmasıyla medülla spinalis seviyesinde ağrı kontrol edilmiş olur. Beyinden gelen dessendan uyarılar da kapının açılıp kapanmasını etkiler. TENS, masaj, akupunktur, germe, sıcak ve soğuk uygulama kapıyı kapatan ağrısız periferik konturstimulasyon örnekleridir.

            Devamlı ağrıyı düşünme, anksiyete, inaktivite ve depresyon kapıyı açar ve ağrılı sinyallerin geçişini çoğaltır.

Relaksasyon, düzenli aerobik egzersiz ve depresyonun tedavi edilmesi ile oluşan santral inhibitör uyaranlar, dorsal boynuza inerek kapıyı kapatır.

            Daha ileri çalışmalarla yukarda sözü edildiği gibi arka boynuzda inhibitör ara nöronların yanında, eksitatör ve projeksiyon nöronlarının da olduğu gösterilmiştir. Nosiseptif afferentler hem ağrılı uyaranları talamusa götüren projeksiyon nöronlarıyla hemde eksitatör inter nöronlarla sinaps yapar. Arka boynuzdaki ağrı inhibitör nöronları hem kalın çaplı primer afferentlerle hem dessendan inhibitör sistemle aktive edilir. Dessendan ağrı modülasyon sistemi, orta beyin ve pons yoluyla medüllanın dorsal boynuzundaki inhibitör internöronlarla sinaps yaparak ağrı kontrolünde rol oynar.

            Algılanan ağrı derecesi kişinin ruhsal durumuna ve dikkati başka tarafa çeken etkenlere bağlı olarak büyük değişiklik gösterir. Ağrı algılanmasının ruhsal duruma göre değişmesi, nöronları orta beyine projekte olan limbik sistemle ilgilidir.

            Vücuttaki opiyata benzer özelliklere sahip maddelere endojen opiyatlar denir. Başlıca endojen opiyatlar endorfinler, enkefalinler ve dinorfindir. Endojen opiyat reseptörleri talamus, limbik sistem, periakuaduktal gri madde, nukleus rafe magnus, nukleus lokus koruleus, substansiya jelatinoza gibi ağrı ile ilgili alanlarda daha yoğun olarak bulunur. Endojen opiyatlar nörotransmitter yada nöro modülatör maddelerdir; Nukleus rafe magnusda serotonerjik hücreleri, nukleus lokus koruleusda norepinerjik  nöronları aktive ederler. Serotonin ve norepinefrin monoaminlerdir. Monoaminerjik aksonlar dorsolateral traktus yoluyla özellikle I,II ve V. laminalardaki internöronlara ulaşırlar. Monoaminler opiyat salgılayan internöronları aktive ederler. Arka boynuzdaki dessendan sistemin etkisiyle A-delta ve C lifleri inhibe edilir.

            Endorfinler hipofiz ön lobundan ACTH ile birlikte salgılanan, opiyat reseptörlerine bağlanan ve analjezik etkili morfin benzeri maddelerdir. Ağrı fizyolojisinde rol alan en önemli endorfin beta-endorfindir. Yarılanma ömrü enkefalinlerden daha uzundur. Kronik hastalarda beyin omurilik sıvısındaki endorfin seviyesi, normalin yarısından daha az bulunmuştur. Plasebo analjesinin endorfin sisteminin aktivasyonundan kaynaklandığına inanılır.

            Bir başka endojen opiyat madde enkefalinlerdir. Metionin ve lösin enkefalin olmak üzere iki şekli izole edilmiştir. Retiküler formasyonda başlayıp dorsal gri maddedeki ara nöronlarda sonlanan nöronlar, santral yoldan ağrı geçişini çok daha fazla modüle ederler. Bu sistemdeki mediatörler enkefalinlerdir. Enkefalinlerin işlevi P maddesinin salınımını inhibe etmektir. Kişinin dikkati başka yöne çekilirse bu sistemin etkisi daha belirginleşir.

            Dinorfin hipotalamus, periakuaduktal gri madde, mezensefalik retiküler formasyon ve dorsal boynuzda bulunur. İntra serebral dinorfin enjeksiyonu ağrı kesici olmadığı halde, intratekal dinorfin enjeksiyonu derin ve uzun bir analjezi sağlar. Dinorfin hücrelerinin çoğu sakral kord seviyesinde dorsal boynuzun I. ve V. laminalarında lokalizedir.

            Dorsal boynuzdaki presinaptik inhibisyonun muhtemel aracı gamma amino butirik asiddir. Spinal GABA nöronları lamina I ve II’de bulunurlar ve spinotalamik traktusun aktivitesini inhibe ederler.

            Endorfinlerle aynı yerlerde bulunmasına karşın endojen opiyat olarak sınıflanmayan serotonin de ağrı modülasyonunda rol oynayan bir nörotransmitterdir. Yüksek konsantrosyanlarda ağrıyı azaltırken, düşük konsantrasyonlarda depresyon ve uyku bozukluğuna yol açar ve ağrıyı arttırır. Beyin serotonin seviyesini arttıran trisiklik antidepresanlar ve L-triptofan kronik ağrının bir çok tipinde etkilidir: depresyona faydalı olurken ağrıyı da azaltırlar.

 

TEDAVİ

             Kronik  ağrının uygun tanı ve tedavisinin yapılabilmesi için ayrıntılı sorgulama, fizik muayene, radyoloji ve labaratuvar tetkikleri ile ağrı skorlaması yapılmalıdır.

            Kronik ağrı kompleks bir tablodur, nosiseptif hasarın neden olduğu fizyolojik değişiklikler ile ağrı yakınması arasındaki ilişki azalmış ve psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ön plana çıkmıştır. Çoğu zaman hastanın söyledikleri ve davranış biçiminden başka bir değerlendirme aracından yoksun olduğumuzdan, ayrıntılı bir sorgulama, doğru tanı ve tedavinin planlandırılması ve yönlendirilmesi için, değerlendirmenin en önemli parçasını oluşturur. Ayrıntılı anamnez, hekimin bütün yönleriyle sorunu anlamasına yardımcı olduğu gibi hastaya güven de verir.

            Hastanın yaşı, cinsi, mesleği kaydedildikten sonra yakınması sorulmalıdır. Ağrının yeri, ne zaman ve nasıl başladığı, seyri, önceden yapılan tedaviler belirtilmelidir. Hastanın ağrılı bölgeyi sözle tanımlamasından çok eliyle göstermesi ve sınırlarını çizmesi istenmelidir. Kültür seviyesi yeterli olan hastalardan yakınmasını şekil üzerinde işaretlemesi istenebilir. Ağrının şekli (künt, yanıcı, keskin), şiddeti (hafif, orta, şiddetli), günün hangi saatlerinde şiddetlendiği veya azaldığı, hareketle, hava koşullarıyla, ruhsal durumuyla değişip değişmediği sorulmalıdır. Hastanın çalışırken ve ibadet ederken aldığı posizyonlar ve bu pozisyonların ağrı üzerindeki etkisi, işinden memnun olup olmadığı, iş arkadaşlarıyla uyumu, aile ve çevresiyle ilişkileri araştırılmalıdır. Ana yakınması ağrı olduğundan hasta uyuşma, karıncalanma, kuvvetsizlik, uykusuzluk, ateş basması, terleme, iştahsızlık, kilo kaybı gibi yakınmaları sormadıkça söylemeyebilir. Ağrıya eşlik eden başka şikayetlerin tanı ve tedaviye yardımcı olacağından bunlar kaydedilmelidir.

            Bütün bu bilgilerin toplanmasını kolaylaştırmak için gelişmiş ülkelerdeki ağrı kliniklerinde hastanın önceden dolduracağı ağrı anketleri bulunmaktadır. Halkımızın yeterli kültür seviyesinde olmamasından dolayı, benzeri formların ülkemizde yaygın olarak kullanılma olanağı yoktur.

            Ağrı tedavisinde amaç ağrıyı kesmek değil, ağrıya neden olan etkenleri ortadan kaldırmaktır. Ancak ağrının nedeni bulunamıyorsa, neden kronik yada iyileşmesi mümkün olmayan bir hastalıksa ağrıyı azaltmak veya kesmek için çalışmak amaç haline gelir.

            Kronik ağrı tedavisinin odak noktasını rehabilitasyon oluşturur. Hastanın yaşam kalitesini ve aktivitesini arttırmak, ağrıyı ve ilaç kullanımını azaltmak, davranışları düzenlemek, hastanın yakın çevresindeki ağrıyı arttırıcı faktörleri kaldırmak başlıca hedefler olmalıdır.

            Sakatlık tedavisi, ağrı tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ağrıyı tedavi edemesek bile, sakatlığı düzeltmek için hemen daima birşeyler yapabiliriz..

Kronik ağrı tedavisi Multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Multidisipliner yaklaşım hastanın bir uzmandan diğerine gönderilmesi anlamına gelmez, çünkü bu farklı hekimlerin verdiği tedavilerin çelişmesine veya çakışmasına, dolayısıyla hastanın güveninin ve umudunun yitirilmesine neden olur. İdeal olan, hekimin birlikte çalışması ve birlikte karar vermesidir. Böylece hastaya çeşitli tedavi şekillerini birlikte ve bir düzen içinde sunma avantajı elde edilir.

            Multidisipliner tedavi servisinin çekirdek grubunu fizyatrist, anesteziyolog, klinik psikolog veya psikiyatrist oluşturur.

            Ekip elemanları kronik ağrı tedavisinde rehabilitasyonun nedenli önemli olduğunun bilincinde olmaktadır.

            Kronik ağrı tedavisinde değişik yöntemler uygulanmaktadır. İlaçlar, fizik tedavi, sinir blokları, psikolojik tedavi, sinir cerrahisi.

            İlaçlar; Kronik ağrı tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlar analjezikler, antidepresanlar ve antikonvülzanlardır.

            Fiziksel patoloji düşük yada yüksek olsun, disfonksiyon yüksek seviyedeyse, hastalar daha yüksek  derecede depresyon, daha fazla ilaç kullanımı, düşük aktivite ve iş kapasitesi göstermekte, ancak  bunlar tedaviye çok iyi cevap vermektedir. Kronik ağrı tedavisinde trisiklik antideprasanlar ile olumlu sonuçlar alınmaktadır. Kullanılan başlıca trisiklik antideprasanlar amitriptilin (Laroksyl), Doksepin (Doksapan), İmipramin (Tofranil) ‘dir. Bu ilaçlar kronik ağrılı durumlarda ortaya çıkan reaktif depresyona etkili olmanın yanında ondan ayrı olarak, analjezik etkiye de sahiptirler. Santral sinir sisteminde serotonin seviyesini arttırarak ağrıyı inhibe ederler. Bunun dışında amitriptilin güçlü bir sedatif olup kronik ağrılı hastaların uyku bozukluklarında da kullanılabilir. Tedaviye yatmadan önce alınmak üzere, düşük dozda başlanır, terapotik doza veya yan etkilerin görüldüğü doza ulaşıncaya kadar yavaş yavaş çıkılır.

            Analjezikler narkotik ve narkotik olmayan diye ikiye ayrılır. Narkotik olmayan analjezikler metamizol (Dipiron), asetaminofen (Parasetamol), Aspirin ve diğer steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlardır. Parasetamolün steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEİ’lar) gibi antienflamatuvar etkisi olmamakla birlikte, analjezik etkisi onlarınkine benzer. Aşırı dozda parasetamol akut hepatik nekroz yapabilir. Hemen verilen asetilsistein veya metioninle bu istenmeyen etki tedavi edilebilir.

            Narkotik analjezikler merkezi etkili ajanlardır. Etkilerini opiyat reseptörlerine (mu, kappa, sigma) bağlanarak gösterirler. Alışkanlık ve bağımlılık yaptrıkları için dayanılmayan akut ağrılı durumlarda kullanılmalıdır.

            Kronik ağrının ilaç tedavisinde güdülen amaçlardan biri de narkotikler, trankilizanlar ve hipnotikleri azaltmak ve kesmektir. Bu ilaçların azaltılıp kesilmesi için ejektabl formdan oral forma geçme, ilacın meyve suyuna karıştırılarak yavaş yavaş azaltılması gibi değişik yöntemler kullanılmakla birlikte, ülkemizdeki FTR kliniklerinde özellikle narkotikler, ve belkide yeşil reçete uygulamasından dolayı trankilizanlar ve hipnotikler, oldukça az kullanıldığından büyük bir sorun olarak karşımıza çıkmamaktadır.

            Antikonvülzanlar fantom ağrısı, postherpetik nöralji, periferik nöropati, demiyelinizan hastalıklar ve kronik radikülüt gibi nöropatik komponenti olan ağrılı durumlarda faydalı olabilir. Bu amaçla kullanılan antikonvülzanlar fenitoin, karbamazepin, klonozapam ve valproattır. Nöronal hiperaktiveyi stabilize ederler. Karbamazepin (Tegretol, Temporal) santral serotoninin, klonazepam ve valproat GABA’nın etkisini arttırır.

            Fizik Tedavi: Kronik ağrı, hastanın aktivitelerini kısıtlayarak zamanla bir çok organ ve sisteminde fizyolojik ve biyokimyasal değişikliklere sebep olan immobilisazyon sendromuna yol açar. Kaslarda atrofi ve güçsüzlük, motor aktivitede azalma, emosyonel bozukluklar, osteoporoz, eklemlerde fibrozis ve ankiloz, ortostatik hipotansiyon, vital kapasitede azalma, iştahsızlık ve konstipasyon immobilizasyonun başlıca belirtileridir.

            Ağrı tedavisinde hastanın postürü ve aktiviteleri dikkate alınmalıdır. Eklemlerin kötü kullanımı, eklemler üzerine binen aşırı ve düzensiz yüklenme engellenmeli, hastanın günlük yaşam aktiviteleri düzenlenmelidir.

            Kronik ağrı tedavisinde egzersizin önemli bir yeri vardır. Egzersizlerle ağrı azalır, hareket yaptıkça hastanın kendine güveni artar ve hastada tedavinin iyi geldiği düşüncesi gelişir. Aktif hareket açıklığı egzersizleri ile fleksibilite sağlanır. Dirence karşı yapılan egzersizlerle kas gücü arttırılır. Tedavi edici egzersizlerden sonra yürüme, yüzme, bisiklete binme gibi genel kondüsyon egzersizlerine başlanılmalıdır.

            Manipulatif tedavi ile kas ve diğer yumuşak dokular ve eklemler mobilize edilir, eklem subluksasyonları düzeltilebilir.

            Masaj, uygulanan bölgedeki dolaşımı arttırır, yapışıklıkları giderir, kas tonusunu düzenler ve psikolojik rahatlama sağlar.

            Vertebral traksiyon intervertebral disk aralığını açar, faset eklem kompresyonu nu kaldırır, intervertebral forameni genişletir ve kas spazmını çözer. Böylece basıyı kaldırarak ağrıyı azaltır, diskin beslenmesini düzeltir. Ekstremite eklemlerine uygulanan traksiyonda benzer etkilere sahiptir. Ağrılı durumlarda yaygın olarak kullanılan bir başka fizik tedavi yöntemi yüzeysel ve derin ısıtıcılardır. Isı kas spazmını çözer, dolaşımı arttırır, metabolik artıkların atılmasını kolaylaştırır ve ağrıyı azaltır. Traksiyon, masaj ve egzersizden önce ısı uygulanarak, hastanın bu tedavilere toleransı arttırılır. Bazı olgularda sıcağın aksine soğuk uygulanmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır.

            TENS, galvani, eksponansiyel akım, diyadinami, enterferansiyel akımların analjezik ve trofik etkilerinden yararlanılmaktadır. Akupunkturdan da analjezik olarak istifade edilebilir. Bel ağrısında alçak frekanslı TENS ile akupunktura benzer sonuçlar alınmıştır. EMG, ısı kontrolu, işitsel ve görsel uyarılar kullanılarak kasların gevşetilmesinin öğretilmesi esasına dayanan biofeedbackden kronik ağrı tedavisinde yararlanılabilir. Boyun ağrısı, raynaud fenomeni ve gerilim baş ağrılarında başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Ağrı tedavisinde kullanılan bütün fizik tedavi yöntemlerinin yan etkilerinin yok denecek kadar az olması, yabancı bir madde sokmadan vücudun kendi ağrı kesici mekanizmalarını hareket geçirmeleri, doku kanlanmasını arttırarak beslenmeyi ve artık maddelerin atımını kolaylaştırmaları ve böylece ağrıyı kesmeleri ve ayrıca doku tamiri için ortam hazırlamaları önemli avantajlardır.

            Sinir Blokları, Ağrılı bölgenin lokal enfiltrasyonu kullanılan en yaygın ve en basit tekniktir. Uygulanması kolay ve göreceli olarak zararsızdır. Miyofasiyal ağrı sendromu, bursit, tendinit, artrit lokal enfiltrasyonun en sık yapıldığı durumlardır. Faset sendromunda eklem çevresine yapılan enfiltrasyonundan çok iyi sonuçlar alınmaktadır. Refleks sempatik distrofi sendromu ve raynaud fenomeni tedavisinde sempatik bloklar yararlı olabilir.

            Tuzak nöropatileri, erken dönemde yapılan bir veya iki enjeksiyonla çoğunlukla iyileşmektedir. Siyatalji olgularında epidural blokların iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Epidural bloklara tekrarlayan bel ameliyatı geçiren ve lokalize bel ağrısı olan hastalar ise nadiren cevap vermektedir.

            Psikolojik Tedavi, Psikoterapi, operant conditoning bilişsel-davranışçı yaklaşım ve psikofizyolojik yöntemler en yaygın kullanılan psikolojik tedavi yaklaşımlarıdır.

            Psikoterapötik yaklaşımlar hastanın özel sorunlarını tanımlayan ve sonra şahsın bunlarlı çözmesine yardım eden kısa dinamik tedavi ve destekleyici psikoterapiyi içerir.

            Operant conditioning. Bu yaklaşımda amaç kronik ağrı ile birlikte olan sakatlığı azaltmak ve fonksiyonu düzeltmek için hastanın davranışlarını değiştirmektir. Sorunun tekrar tanımlanması ve tedavi programının tartışılması ilaçların kesilmesi, düzenli olarak hastanın muayenesi, mobilisazyon ve hastanın ailesinin eğitilmesi operant programın kapsamına giren yaklaşımlardır.

            Bilişsel-Davranışçı Yaklaşım (Congnitive behavioral approach). Ağrı tedavisinde bu yaklaşımın iki ana amacı vardır. Birincisi hastaya ağrıyı kontrol etmeyi, buna karşılık ağrı tarafından kontrol edilmemeyi öğretmektir. İkincisi iyi davranışı teşvik etmek, ağrılı davranışı ise ödüllendirmektir. Kronik ağrı ve ciddi sakatlığı nedeniyle davranış rehabilitasyonu programına alınan ve tedaviden sonra iki yıl izlenen hastalarda ağrı belirgin şekilde azalmış, hastanın işinde ve evinde fonksiyonel yeteneği düzelmiştir.

            Psikofizyolojik yöntemler. Relaksasyon eğitimi, biofeedback ve hipnoz gibi yöntemleri içerir.

            Sinir Cerrahisi: Kronik ağrı tedavisinde sinir cerrahisinin yeri sınırlıdır. Cerrahi işlemler elektrik stimilasyonu ve ablatif işlemler olmak üzere ikiye ayrılabilir.

            Elektrik stimulasyonu son yıllarda kullanılmaya başlamıştır. Periferik sinir implantları, dorsal kolon stimulasyonu, derin beyin stimulasyonu başlıca stimulasyon şekilleridir. Talamik, periakuaduktal ve periventriküler gri madde beyindeki stimulasyon yerleridir.

            Ablatif işlemler genellikle sınırlı bir ömrü kalan kanserli hastalarda endikedir. Normal ömür beklenenlerde hiçbir ablatif yöntem uygulanmaz. Periferik sinir nörolizi, dorsal kök, dorsal kök gangliyonu ve dorsal kök giriş zonu lezyonları, anterolateral kordotomi, beyin sapında spinotalamik traktotomi, talamotomi ve kortikal lezyonlar başlıca ablatif cerrahi işlemlerdir. Bir başka nöroablatif işlem de sempatektomidir.

 

KRONİK AĞRI SENDROMLARI

             Periferik Nöropati Ağrısı: Yaygın duyu ve motor bozukluklarla karakterize bir sendrom olup en belirgin özelliği ağrıdır. Genellikle periferik sinirlerin non enflamatuvar dejenerasyonu vardır. Periferik nöropatiler değişik nedenlerle ortaya çıkabilir: Kronik entoksikasyon (alkolizm, sulfonamidler gibi), enfeksiyonlar (Guillaian-Barré sendromu, menenjit, tüberküloz gibi), metabolik bozukluklar (Diyabetes mellitus gibi), beslenme bozuklukları (Vitamin eksiklikleri), malignensi. Patolojik değişikliklere göre dört tipe ayrılır: Aksonal, demiyelinizan, kronik (çoğu kez herediter), vasküler.

            Semptomlar genellikle haftalar içinde yavaş olarak gelişir. Ağrıdan başka hassasiyet, parastezi, kas zayıflığı, yorgunluk ve duyu bozuklukları bulunabilir. Ağrı hafiftir veya bazen yanma ve batma şeklindedir. Kas zayıflığı çoğunlukla ekstremitenin distal kısımdadır. Atrofi gelişebilir. Duyu bozukluğu, özellikle vibrasyon duyusu bozukluğu, sıktır. Eldiven ve çorap şeklinde hipoestezi ve anastezi bulunabilir. Derin tendon refleksleri genellikle azalır veya kaybolur. Trofik değişiklikler cildin kızarması terleme bozuklukları ile kendini belli eder. Bu belirtilere hareketsizliğin de eklenmesiyle eklemlerde kontraktür gelişerek sakatlıklara yol açabilir.

            Periferik nöropatinin tedavisinde öncelikle altta yatan neden biliniyorsa o tedavi edilmelidir. Nöropati rehabilitasyonu ilaç kullanımı, kontrast banyo, alçak frekanslı akımlar (Galvani, TENS), masaj, egzersiz ve cihazlamayı içerir. En sık kullanılan ilaçlar karbamazepin ve SOAEİ’lardır. Aktif egzersiz teşvik edilmelidir. Kontraktürleri önlemek için pasif germe yapılabilir ve splintler kullanılabilir.

            Fantom Ağrısı. Olmayan vücut parçasında duyulan kronik ağrıya fantom (Hayal, Hayalet) ağrısı denir. Fantom ağrısı, Fantom duyusu ve güdük ağrısıyla birlikte olabilmekle birlikte, bunlar birbirinden farklı kavramlardır.

            Farklı konumda ve kısalmış gibi de olsa olmayan uzvun varmış gibi algılanmasına Fantom Duyusu adı verilir. Ekstremitenin distalinde daha çok hissedilir. Birlikte parastezi bulunabilir. Çoğunda fantom ağrısı yoktur. Genellikle amputasyondan sonraki bir yıl içinde kaybolur.

            Güdük Ağrısı. Amputasyon bölgesinde duyulan kronik ağrıdır. Amputelerin %25 ‘inden azı amputasyon bölgesinde yaygın veya lokalize, çoğu kez palpe edilebilen nöroma ile birlikte ağrıdan yakınır. Fantom duyusu ve ağrısıyla birlikte olabilir.

            Fantom ağrısının nöromların deafferantasyonu spontan ve uyarılmış hipereksitabilitesi, santral ve psikolojik bozukluklarla ilişkili olduğu söylenmekle birlikte mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Amputelerin yarısından fazlası amputasyondan kısa bir süre sonra başlayan fantom ağrısından yakınır. Ağrı ekstremitelerin distal parçasında daha belirgindir. Ağrı kiminde önemli bir sorun yaratmadığı halde bazılarıın dünyasını tümüyle karartacak şiddete ulaşabilir. Hasta intermitan alevlenmeler şeklinde devamlı ağrı çekebilir. Ağrı yanma, kramp, sızı, elektriklenme olarak ifade edilir. Genellikle şiddetli ağrı ile birlikte parestezi de bulunur.

            Analjezik kullanımından fizik tedavi, psikolojik ve cerrahi girişimlere kadar pek çok tedavisi olmakla birlikte genellikle başarı uzun süreli değildir. Trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar, klorpromazin, psikoterapi, davranış tedavisi denenebilir.

            Kanser Ağrısı. Kanser hafiften, dayanılmaz dereceye kadar değişik şiddette ağrıya neden olabilir. Kanser ağrısı devamlıdır ve genllikle geceleri artar. Özellikle vertebralara, pelvise ve kotlara olmak üzere kemik metastazları sıktır. Tedavisinde SOAEİ’lar (diklofenak gibi), kalsitonin yeterli olabilir. Radyoterapiden iyi sonuç alınmaktadır. Bu gibi ilaçların fayda etmediği terminal dönemdeki hastalara epidural opiyat enjeksiyonları, cerrahi girişimler yapılabilir. Alçak frekanslı akımlar, egzersiz ve davranış değişiklikleri de ağrıyı azaltmada yardımcı olabilir.

            Postherpetik nöralji. Herpes zosterde veziküler döküntüler 4-6 haftada iyileşir. Bu süreden sonra hala dermatomal bir ağrı varsa, bu en korkulan komplikasyon olan postherpetik nöraljidir. Yaşlılarda, diyabetiklerde ve oftalmik herpes zoster geçirenlerde daha yaygındır. Postherpetik nöralji yanma ve sızı ile karakterizedir. Çoğunlukla disestezi ve parastezi ile birliktedir. Ağrı genellikle bir kaç ay sürmekle birlikte yıllarca devam eden nadir olgular da vardır. Tedavide narkotik ve narkotik olmayan analjezikler, tirisiklik antidepresanlar, lokal ve sistemik kortikosteroidler, lokal enfiltrasyon, sinir blokları, fizik tedavi ve cerrahi girişimler kullanılır.

            Beyin Yaralanması sonu ağrı. Travmatik beyin hasarı geçiren hastaların çoğu günlük aktivitelerini engelleyecek ağrıdan yakınır. En yaygın olanı baş ağrısıdır. Bunu boyun, omuz, sırt ve diğerli izler. Hafıza bozukluğu atipik davranış, koklama ve görme bozuklukları olabilir. Sersemlik, denge bozukluğu, yorgunluk ve uykusuzluk yaygındır. Bilgisayarlı tomografi, elektrofizyolojik incelemeler, servikal vertebra grafileri ile ağrının kaynağı tesbit edilmeye çalışılır. Tek düze bir tedavisi yoktur, tedavi multidisipliner bir yaklaşımla hastaya göre ayarlanmalıdır. Beyin yaralanması sonu kronik ağrıda analjejik, antidepresan ilaçlar, fizik tedavi ajanları, egzersiz, psikoterapiden yararlanılabilir. Hastanın günlük yaşam aktivlerinin düzenlenmesi ve davranış tedavisi de önemlidir.

            Medula Spinalis Yaralanması Ağrısı. Medula spinalis yaralanmalı hastalarda en yaygın yakınma ağrıdır. Hastaların yarası hafif ve orta derecede, %20’si şiddetli ağrı çeker. Yaralanmanın altındaki vücut parçasında yanma, yaralanmanın etrafında derin sızı, bıçak saplanır tarzda rakdiküler ağrı medulla spinalis yaralanmalı hastaların yakınmalarındandır. Yanıcı ağrı inhibitör etkinin kalkması veya eksitatör etkinin artmasının sonucu olarak deafferentasyon ağrısının bir variasyonu olabilir. En etkin tedavisi tirisiklik antidepresanlar TENS ve akupunkturdur.

Radiküler ağrı nedeni nukleus pulposuz herniasyonu, kırık, vertebra dislokasyonu veya travmatik araknoidit olabilir. Bunlar fizik tedavi yöntemleri ve antikonvülzanlarla tedavi edilebilir. Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda dizestetik ağrı, amitriptilin ve karbamazepin kombinasyonuyla başarılı şekilde tedavi edilir.

            Multipl Skleroz Ağrısı. Bu hastaların başlangıçta paroksismal, saplanır tarzda ve yoğun yanıcı ağrıdan yakınmaları seyrek değildir. Ağrı başlıca yüz, omuz ve pelvik kuşakta duyulur. Etkin tedavisi yoktur. Trisiklik antideprasanlar, karbamazepin, fenitolin, galvanik akım ve TENS denenebilir.

            İnme Sonu Ağrı. Serebrovasküler olaydan sonra santral ağrı, refleks sempatik distrofi sendromu, spastisite ağrısı, tutulan ekstremitenin disfonksiyon ağrısı gelişebilir. Talamik enfarkta bağlı santral ağrı, çoğunlukla lezyonun karşı tarafında, işkenceye varan yanıcı ağrı tipindedir. Emosyonel stres, yorgunluk ve minimal kütanöz stimulasyonla oluşan ağrı karakteristik bulgulardır. Bu hastalarda minimal motor zayıflık bulgusuyla değişik derecede duyu bozuklukları olabilir. Etkin tedavisi yoktur. Sempatik blokaj, karbamazepin ve TENS’e olumlu cevap alınabilir. Spastisiteye bağlı ağrı ilaç (baklofen, diazepam, tizanidin) ve sinir blokajlarıyla (fenol) çözülebilir. Tutulan ekstremiteye göre bisipital tendinit, artrit, fraktür, hetorotopic ossifikasyon, diz ve ayak bileği instabilitesi gelişebilir;  bozukluğa uygun tedavi yapılır.