Dr. Hasan Dursun

1.Tanım

      Vücut yağ kitlesindeki aşırı artışa obezite (şişmanlık) denmektedir.

      Obezite ile diyabet, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, kanser (özellikle kolon, prostat ve meme kanserleri), uyku apnesi, eklem hastalıkları, tromboembolik olaylar (damar tıkanmaları, beyin felçleri), safra taşları ve çeşitli cilt sorunları arasında sıkı bir ilişki vardır. Obezite tedavi edildiğinde çok hastalık ve bu hastalıklara bağlı erken ölümler önlenebilir.

      Beden Kitle Endeksi 30 kg/m2’nin üzerinde olanlarda ölüm oranı, normal kilolulara göre %50-100 daha fazladır. Obezlerin ömrü, normal kilolulardan 10 yıl daha kısadır.

      Gelişmiş ülkelerde nüfusun 1/3’ünün obez olduğu sanılmaktadır. Bu oran giderek artmaktadır. Obezite bu nedenle bir halk sağlığı problemi olarak kabul edilmektedir. 

2. Tanı

      Beden Kitle Endeksi (BKİ): Obezite tanısı için vücut yağ kitlesini ölçmek gerekir. Vücut yağ kitlesini ölçen bir çok yöntem mevcuttur. Bunların en sık kullanılanı Beden Kitle Endeksi’dir (BKİ). BKİ, vücut yağ oranını göstermek için yeterlidir. Diğer yöntemlerin BKİ’ne bir üstünlüğü yoktur.

      BKİ’nin hesaplanması basittir. Kilo, boyun karesine bölünerek bulunur. Örnek: Kilo 80kg ve boy 1,75m ise; BKİ = 80/(1,75 x 1,75) = 80/3,0625 = 26,12 kg/m2’dir.

      Dünya sağlık örgütüne göre BKİ; 18,5 kg/m2’in altında olanlar zayıf, 20-25 kg/m2 arasında olanlar normal kilolu, 25-30 kg/m2arasında olanlar kilolu (balık etli, etine dolgun), 30-40 kg/m2 arasında olanlar obez (şişman), 40 kg/m2 ve üzerinde olanlar ise morbid obez (aşırı şişman) olarak tanımlanmaktadır.

      BKİ’nin kas kitlesi yüksek olanlarda yanlış yüksek ve yaşlılarda yanlış düşük sonuç verebilir.

      Bel Çevresi: Abdominal obezite metobolik hastalıklar açısından ilave risk oluşturur. Bu nedenle bel çevresi ölçümü de yapılmalıdır. Kadınlarda 80cm’nin, erkelerde 94 cm’nin altında olmalıdır. Kadınlarda 88cm’den, erkeklerde 102 cm’den yüksek ise abdominal obezite söz konusudur.  

3. Sınıflama

      Obezite vücut yağ kitlesine göre, yağ dokusunun dağılıma göre ve yağ hücrelerin durumuna göre sınıflandırılabilir.

      Vücut yağ kitlesine (Beden Kitle Endeksi’ne) göre:

            BKİ:18,5kg/m2’den düşük ise zayıf          BKİ:18,5-25 kg/m2 ise normal kilolu
            BKİ:25 -30 kg/m2 ise Kilolu                    BKİ:30 -35 kg/m2 ise Klas I obezite
            BKİ:35 - 40 kg/m2 ise Klas II obezite      BKİ: 40 kg/m2 ve üzerinde ise morbid obezite

      Vücut yağ dağılımına göre:

            Tip 1: Yağ dokusunun dağılımı dengelidir. Her bölgenin yağ oranı, diğer bölgelere benzer.

            Tip 2: Yağ dokusu bel, üst karın ve göğüste toplanmıştır. Daha çok erkeklerde görülür. Bundan dolayı android (Elma tipi – vizeral) şişmanlık olarak tanımlanır. Sağlık açısından en riskli obezite tipidir. Şeker hastalığı, hipertansiyon, kan yağlarında yükseklik, karaciğer yağlanması, kalp damar hastalıkları ve inme (felç) riskinde önemli derecede artışa neden olmaktadır.

            Tip 3: Yağ dokusu kalça, uyluk ve bacaklarda toplanmıştır. Daha çok kadınlarda görülür. Jinoid (Armut tipi) şişmanlık olarak tanımlanır.

      Yağ Hücrelerine Göre Sınıflama:

      Yetişkinlikte görülen obezite yağ hücrelerinin hacminin normal ağırlıktaki insanlara oranla daha büyük olması (hipertrofi), çocuklukta başlayan obezite ise yağ hücre sayısının artışı (hiperplazi) ile karakterizedir.

 4.Nedenleri

      Obezitenin asıl (primer) nedeni aşırı beslenme (fazla enerji alımı)  ve sedanter yaşam tarzıdır (az hareket - yetersiz enerji tüketimi). Yaşama biçimi, yanlış inanışlar, alışkanlıklar, sosyal ve kültürel çevre kilo almayı teşvik edebilir.

      Yağ, şeker ve protein; tüm besinler enerji için kullanılır. İhtiyaç fazlası besinler yağa dönüşerek yağ hücrelerinde depolanır.

      Yağ kitlesinde artış için uzun bir süre fazla beslenme gerekir. Ancak beslenme ve enerji tüketimi arasında, vücut ağırlığını korumak üzere bir kontrol (biofeedback) mekanizması vardır. Kilo aldıkça enerji sarfiyatı artar ve kilo almak zorlaşır. Aynı şekilde kilo verdikçe enerji sarfiyatı azalır ve kilo vermek zorlaşır.

       Obezitenin başka (sekonder) nedenleri de olabilir. Genetik nedenler, hormonal bozukluklar, çeşitli ilaçlar ve psikolojik faktörler de obeziteye neden olabilirler. Bu nedenler ortaya konmadan başarılı bir tedavi mümkün olmaz. Hastaların obezite ile ilgilenen bir endokrinoloji ve metabolizma uzmanı tarafından değerlendirilmeleri gerekir.

      Obezitenin patofizyolojisi halen karmaşık ve iyi anlaşılamış bir konudur. Obezlerin %30-70’inde genetik yatkınlık vardır. Genetik faktörler çevresel faktörlerle etkileşerek obeziteye neden olur.

      Enerji dengesinin regülasyonu

      Enerji dengesinin ve vücut ağırlığının düzenlenmesi kompleks bir süreçtir. Bu süreç etkisini açlık veya tokluk hissi yaratarak gösterir. Beyin, sempatik sinir sistemi, melanokortin sistemi, alınan besinler, barsak hormonları, barsak mikrobiomu ve yağ dokusu bu kompleks süreçte rol oynarlar.

      Açlık hissi mide kaslarının kasılması ile ilgilidir. Mide kasılmaları gençlerde çok şiddetli ve sancılı olabilir. Bu kasılmalar yüksek miktarda Ghrelin denenen bir hormonun salgılanmasına neden olur. Kan şekerinin düşmesi de Ghrelin salgılanması uyarır. Ghrelin açlık hissini uyararak düzensiz ve aşırı beslenmeye yol açar. Yaşlılar yeterli mide kasılmaları olmadığı için açlık hissetmeyebilirler.

      Tokluk hissi yağ hücrelerinden salınan Leptin ve kalın barsaktan salınan Peptit YY denen hormonlarla sağlanır. Leptin güçlü bir etkiye sahiptir. İştahı keserek gıda tüketimini azaltır ve sempatik sinir sistemi aktivitesini enerji tüketimini artırır.

5.Tedavi

      BKİ 25 kg/m2’in üzerinde ise ve obeziteye bağlı bir komorbid durum (göbek çevresinde artış, hipertansiyon, hiperlipidemi, hiperglisemi) varsa hasta kilo vermeye teşvik edilmelidir. Kilo verme obezitenin zararlı etkilerini dururur ve geriletebilir. Tedavide diyet, fiziksel aktivite ve davranış tedavileri (non-farmakolojik tedavi) kombine edilmelidir.

      BKİ 27 kg/m2 ile 30 kg/m2 arasında ve bir komorbid durum varsa veya 30 kg/m2‘nin üzerinde ise ilave olarak ilaç kullanmak gerekir.

BKİ 40 kg/m2'ın üzerinde ise veya 30 kg/m- 40 kg/m2 arasında ve komorbid bir durum varsa cerrahi tedavi düşünülmelidir. 

      Non – Farmakolojik Tedavi:

      Kilo kontrolu için diyet tedavisi (kalori kısıtlaması), fiziksel aktivite (egzersiz) ve davranışsal tedavi yöntemlerinin bir arda kullanılması önerilmektedir.

            Diyet Tedavisi:Sadece yağ kısıtlaması değil, toplam kalorinin azaltılması hedeflenmelidir. Günde 500-1000 kalori kısıtlanarak 3-12 ay içinde ağırlığın %8-10’u verilebilir. Bunun için ara öğünlerden kaçınmak, porsiyon büyüklüğünü azaltmak, yağdan fakir yiyecekleri tercih etmek, rafine un ve şekerden mamül yiyeceklerden uzak durmak gerekir. Az yağ eklenmiş sebze, yağsız beyaz et, kuru baklagiller, yağı azaltılmış süt-yoğurt, meyve ve tam tahıllar tüketilebilir. Uygun bir diyet için bir diyetisyene danışılmalıdır.

            Fizik Tedavi: Az enerji tüketimi kilo artışına neden olur. Enerjinin yaklaşık %70’i istirahat halindeki ihtiyaçlar için. Bu ihtiyaçlar vücut ısısının korunması, hücre zarından iyon transferi, kalp ve solunum kas aktivitesi, mide barsak hareketleri ve salgıları olarak sayılabilir. %10 kadarı da alınan besinlerin sindirilmesi için kullanılır. Bunlar dışında enerji tüketimi kas aktivitesi ve egzersizle mümkündür.

      Yağsız kitle ile enerji tüketimi arasında güçlü bir ilişki vardır. Enerji tüketimindeki farkın yaklaşık %80’i yağsız vücut kitlesindeki farka bağlıdır. Yetişkinlerde düzenli fiziksel aktivite, yağsız vücut ağırlığında artış ve yağlı dokuda azalmaya neden olur. Egzersiz programlarının ilk döneminde vücut ağırlığında fazla bir değişiklik olmamasının nedeni budur. Üç ay gibi bir süre sonra yağsız vücut ağırlığı sabitleşir ve kilo kaybı hızlanır.

      Bu nedenle kas güçlendirme yöntemleri kullanılmalıdır. Vücut kas gruplarının bir dirence karşı (kol, boyun-sırt, bel-karın, kalça, uyluk, baldır) günde bir seans, her seansta 1-3 set ve her sette 7-12 tekrarlı kasılması gerekir. Haftada 4-5 gün ezersiz yapmak, 2-3 gün dinlenmek gerekir. Kas gücü arttıkça direnç de artırılmalıdır. Kas gücü makul bir seviyeye geldiğinde, egzersizin amacı daha çok kas gücü elde etmekten çok, gelinen seviyeyi korumak olmalıdır.

      Daha çok enerji harcamak ve yağları yakmak için daha uzun süreli ve yüksek yoğunluklu (aerobik) egzersizlere ihtiyaç vardır. En iyi sonucun 30 dk’dan uzun süren, yoğunluğu maksimal oksijen tüketiminin %65’i (nabız hızı =(220-hasta yaşı)x0,6 5) olacak şekilde) ve haftada en az beş gün yapılan egzersizlerle alındığı bildirilmektedir.

      Kalori kısıtlaması olmasa bile, fiziksel aktivite ile karın (vizeral) yağları erimekte ve insülin direnci azaltmaktadır.

            Davranışsal tedavi:Kilo verme programlarının çoğu esas olarak bir davranış tedavisi yöntemidir. Davranışlar nedenleri ve sonuçları değerlendirilerek analiz edilir ve yanlışlar düzeltilir. Değiştirilecek ilk davranış, yemedir. Yeme hızını düşürmek için çaba harcanmalıdır.

      Davranış tedavisi; bir hedef belirleme, gelişmeleri izleme, uyarıların kontrolu (çevre ile ilişkileri kilo kontrolunu destekleyecek şekilde yeniden düzenleme), zihinsel hazırlık (kiloya ve vücut imajına daha çok dikkat) ve yeniden kilo almaktan kaçınma şeklinde özetlenebilir. 

      İlaç tedavisi:

      Obezite tedavisinde kullanılan gıda alımını azaltan ilaçlar, metabolizmayı değiştiren ilaçlar ve termogenezisi artıran ilaçlar olmak üzere 3 guruba ayrılabilirler. Bu ilaçlardan bir çoğu ciddi yan etkileri nedeni ile kullanımdan kaldırılmıştır. Bu amaçla kullanılabilecek ilaçlar aşağıda verilmiştir.

            Gastrointestinal lipaz inhibitörleri ( Orlistat). Uzun süreli kullanıma uygundur. Yağların sindirilmesini ve emilmesini engeller. Gaz, fekal inkontinans, kramplar gibi yan etkileri vardır. A ve D vitamini ile beta karoten emilimini engelleyebilir. Total ve LDL kolesterolü düşürmede kardiyovasküler sorunları çözmede en iyi sonucun bu ilaçla alındığı ileri sürülmektedir.

            Selektif serotonin agonistleri (Lorcaserin):Beyini etkileyerek iştahı keser ve kilo vermeyi kolaylaştırır. Baş ağrısı, solunum yolu enfeksiyonu ve bulantı yapabilir.

            Sempatomimetik ilaçlar (Fentermine ve Dietilpropion): Kısa süreli kullanıma uygundurlar. Çabuk doyma hissi vererek fazla beslenmeyi engellerler. Kan basıncını ve nabız hızını artırabilirler.

            Antidepresanlar (Bupropion ve Fluoxetine):Obezite tedavisi için üretilmemişlerdir. Ancak kullananlarda kilo vermeye yardımcı oldukları bilinmektedir.

            Antiepileptic ilaçlar (Zonisamid ve Topiramat): Kilo vermeye yardımcı olabilir. Ancak bu amaçla kullanım izinleri yoktur.

            Diyabet ilaçları (Metformin, Pramlintid, Exenatid, Liraglutid): Bu ilaçlar da kullanan hastalarda kilo vermeye yardımcı olmaktadır. Ancak kilo vermek amacı ile kullanım izinleri yoktur

       Cerrahi Tedavi Yöntemleri:

            Restriktif cerrahi girişimlerde mideye gelen gıda miktarını sınırlamak ve midenin boşalmasını yavaşlatmak amaçlanmaktadır.

            Malabsorbtif cerrahi girişimlerde ise ince barsak kısaltılarak gıdaların emilmesi azaltılır.

Daha iyi sonuç almak için bu uygulamaların kombine edilmesi mümkündür. Cerrahi uygulamalar ciddi komplikasyonları olan işlemlerdir. Uygulama öncesi hastalar iyi tetkik edilmeli ve bilgilendirilmelidir.

            Liposakşın: Serum fizyolojik enjeksiyonundan sonra yağın enjektörle alınası yöntemi. Cilt altı yağ dokusunu azaltır, ancak insülin direncine ve diğer risk faktörlerine etkisinin olmadığı bildirilmektedir.