GİRİŞ

Omuz ağrısı yaygın bir kas-iskelet sorunudur. Ağrı omuzdaki bir probleme bağlı (intrensek) olabileceği gibi, çevre doku ve organlardan da yansıyabilir (ekstrensek). Omuz problemleri; omuz ekleminin, tendonlarının, eklemi çevreleyen ligamentlerin ve diğer periartiküler yapıların akut veya kronik enflamasyonuna veya eski yaralanmalarına bağlı bulgu ve belirtilerdir.

Burada omuz rahatsızlıklarının nedenlerine ve sık görülen prezentasyonlarına genel bir bakış ve tanıya genel bir yaklaşım tartışılmıştır.

ANATOMİ VE BİYOMEKANİK

Kompleks anatomik yapılar ağı, omuz eklemine diğer eklemlerden daha fazla, muazzam bir mobilite sağlar (Resim 1 ve 2 ve Şekil 1). Omuz kuşağı 3 kemik (klavikula, skapula ve proksimal humerus) ve 4 eklemden (sternoklavikular, akromiyoklavikular, glenohumeral ve skapulotorasik) oluşur (Şekil 2A, B, C). Ancak omuz eklemi deyince ana artikülasyon olan glenohumaral eklem anlaşılmaktadır.

Resim 1:Omuz eklem hareketleri: (A) Fleksiyon, (B) Ekstansiyon, (C) Abduksiyon, (D) Adduksiyon, (E) İnternal rotasyon, (F) Eksternal rotasyon, (G) Horizontal abduksiyon, (H) Horizontal adduksiyon.

Resim 2:Skapulotorasik eklem hareketleri: (A) Elevasyon, (B) Depresyon, (C) Retraksiyon, (D) Protraksiyon, (E)Yukarı rotasyon, (F) Aşağı rotasyon.

Şekil 1: Omuz ekleminin sinerjist ve antagonist kasları

Şekil 2 A: Omuz anatomisinin önden görünümü.

Şekil 2 B Omuz anatomisinin yandan görünümü.

Şekil 2 C: Omuz anatomisinin arkadan görünümü.

 

Glenohumeral yapılar—Glenohumaral eklem; kas ve ligamentlerle kuşatılmış ince bir kapsülle gevşekce bağlanmıştır (Şekil 3, 4, 5, 6, 7, 8 ve 9). Omuzun geniş mobilitesi, glenodin sığ ve glenoid ile humerus başı arasındaki temasın sınırlı olmasına bağlıdır (Şekil 2A, 2B, 2C, Tablo 1, Resim 1). Humerus başı yüzeyinin sadece %25’i glenoidle temas eder. Fibrokartilajinöz bir halka olan labrum, glenoidin dış kenarına yapışır ve ilave derinlik ve stabilite sağlar. Sığ ve küçük eklem yüzeyi nedeni ile glenohumearal eklem instabil ve yaralanmaya yatkındır; stabilite sağlamak için ekstrensek desteğe ihtiyacı vardır.

 

Şekil 3:Omuzun yüzeyel kasları: Önden bakış

 

 

Şekil 4: Omuzun yüzeyel kasları:Arkadan bakış

 

 

Şekil 5:Omuzun derin kasları: Önden bakış.

 

 

Şekil 6:Omuzun derin kasları:Arkadan bakış

 

 

Şekil 7: Omuzun ligamentleri- Önden bakış

 

 

Şekil 8: Omuzun Ligamentleri – Arkadan bakış

 

Şekil 9: Glenohumeral ve akromiyoklavikular eklemin kapsül ve ligamentleri - Önden bakış: Akromiyoklavikular, korakohumeral ve glenohumaral ligamentler. Eklem kapsülünün dış yüzeyinde gösterilmesine rağmen, glenohumeral ligamentler gerçekte kapsülün eklem içi yüzeyinde bulunur. Bu ligamentler kapsülün ön kısmını, korakohumaral ligament ise üst kısmını güçlendirir.

     

 

Hareket
(fonsiyon)

Ana kas(lar)
(asılı pozisyonda)

Sinerjistler

Notlar

Fleksiyon

Pektoralis major (klavikular baş); Deltoid (ön kısmı)

Korakobrakialis (bisepsi asiste eder)

Kendi (koronal) planında tam ekstansiyonda iken, pektoralis majörün sternokostal başı majör güçtür.

Ekstansiyon

Deltoid (arka kısmı)

Teres major

Kendi (koronal) planında tam fleksiyonda iken latissimus dorsi, pektoralis majorun sternokostal başı ve trisepsin uzun başı hareket ettirir.

Abduksiyon

Deltoid (bir bütün olarak, özellikle santral kısmı)

Supraspinatus

Hareketi başlatmada supraspinatus özellikle önemlidir, ayrıca hareket boyunca skapulanın yukaru rotasyonu önemli katkıda bulunur.

Adduksiyon

Pektoralis major; Latissimus dorsi

Subskapularis; İnfraspinatus: Teres minor

Dik pozisyonda ve direnç yoksa, yerçekimi primer faktördür.

İnternal rotasyon

Subskapularis

Pektoralis major; deltoid (ön lifleri); latissimus dorsi

Kol havada iken sinerjistler primer kaslardan daha önemli ahle gelir.

Eksternal rotasyon

İnfraspinatus

Teres minor; deltoid (arka lifler)

Eklem kapsülünün tensörleri (humerus başını glenoid kavitede tutmak için)

Subskapularis; İnfraspinatus (simultane)

Supraspinatus; teres minor

Rotator kuff (SITS) kasları birlikte hareket eder, istirahat halinde bunların tonusu eklem bütünlüğünü korumada yeterlidir.

Aşağı dislokasyona direnme (şant kaslar)

Deltoid (tamamı)

Trisepsin uzun başı: korakobrakialis; bisepsin kısa başı

Özellikle (kova, bavul gibi) ağır nesneler taşırken kullanılır.

Tablo 1:Glenohumeral eklem hareketleri

 

Etraftaki bağlar ve kaslar bu desteği sağlar. Glenohumaral ligamentler primer statik stabilizör olarak görev yaparlar. Bunlar üst, orta ve alt glenohumaral ligamentlerdir. Rotator cuff primer dinamik stabilizördür.. Rotator cuff, humerus başının etrafına bir manşet şeklinde yapışan 4 kastan (supraspinastus, infraspinatus, subskapularıis ve teres minör – SITS) oluşur.

Omuz ağrısı genellikle rotator cuff’ın, en çok da supraspinatus kas ve tendonunun akut veya kronik yaralanmasına bağlıdır. Supraspinatus, skapulanın arka üst kısmındaki supraspinatus fossadan başlar ve humerus başının üst dış yanında, biseps tendonunun hemen arkasında tüberkulum majusa bağlanır. Bu bağlantının proksimalinde, akromiyal proses ve humerus başı arasındaki dar boşlukta subakromiyal bursa ile seyreder.

Akromiyon skapular spinin humerus başı üzerinde, yukarı ve öne doğru uzantısıdır. Supraspinatus bu nedenle omuz abduksiyona geldiğinde tuberkulum majus ile akromiyon arasında sıkışmaya yatkındır. Sıkışma (impingement) nedeni ile tekrarlı abduksiyonu içeren aktiviteler kas ve tendonda tekrarlı travmaya ve iskemik kompresyona neden olabilir.

Subakromiyal (subdeltoid) bursanın tek ve hayati görevi akromiyonun altını yağlamak ve rotator cuff tendonlarını basınçtan ve sürtünmeden korumaktır.

Diğer 3 kas rotator cuff’a katkıda bulunur. İnfraspinatus skapulanın arkasında infraspinatus fossadan doğar ve humerus başının dışyanına (tüberkulum majusa), supraspinatusun hemen arkasında, ona karışarak bağlanır. Teres minör skapulanın arka-alt kısmından doğar ve infraspinatusa karışarak humerus başının lateraline (tuberkulum majusa) bağlanır. Subskapularis bu 4 kasın en büyüğüdür, skapulanın ön tarafında korakoidin altından doğar ve hemurus başının önünde tüberkulum minusa (lesser tüberkülü) bağlanır.

Rotator cuff kasları humerusu iç rotasyona (subskapularis) ve dış rotasyona (infraspinatus-primer- ve teres minör) getirir ve deltoid kas ile birlikte abduksiyona (supraspinatus) yardım eder. Subskapularis dış rotatorların yaklaşık 2 katı güç doğurabilir. Deltoid glenohumeral alanın üzerine bulunan en yüzeyel kastır ve omuzun primer abduktorudur. Akromiyondan doğar ve humerusun orta kısmına bağlanır.

Rotator cuff glenoid fossada humerus başına baskı (kompresyon) uygular, bu şekilde glenohumeral eklemi stabilize eder ve deltoidin ve humerusa etki eden diğer kasların elevatör güçlerini dengeler. Rotator cuff zayıfladığında; omuz 90°’den fazla abduksiyon yaptığında omuz başı yukarı doğru sublukse olur ve impingement sendromuna predispozisyon oluşur.

Supraskapular ve infraskapular kaslar supraskapular sinir tarafından innerve olur. Patolojik omuz yakınmalarının yaklaşık %1-2’sinden supraskapular sinir yaralanmasına bağlı periferal nöropati sorumludur. Supraskapular sinir yaralanması genellikle kist veya tümörlerin mekanik kompresyonuna bağlıdır. Supraskapular nöropati; ağrı, progressif atrofi, omuzun abduksiyon ve dış rotasyonunda zayıflığa neden olur ve tanı ve tedavisi rotator cuff yırtıklarından zor olabilir.

Ekstra-glenohumeral yapılar—Omuz hareketleri ayrıca üstteki akromiyoklavikular (AC), sternoklavikular (SC) ve skapulotorasik ekleme bağlıdır. (Şekil 2A-C, Resim 2, 3 ve şekil 10). Bunlar birlikte, yaralanmaya bağlı glenohumeral eklem hareketlerindeki azalmayı önemli ölçüde kompanse etmek kapasitesine sahiptirler. Akromiyoklavikular eklem en sık yaralanan bölgedir.

Resim 3: Normal omuz ligamentleri: Önden görünüm

Şekil 10: Skapulanın sinerjist ve antagonis kasları

 

Omuz fonksiyonlarında glenohumaral ve skapulotorasik eklem arasındaki koodinasyon özel bir öneme sahiptir. Düzgün skapular hareket ve stabilite abduksiyon esnasında humerus başının akromiyonda düzgün şekilde kalmasını sağlar, humerus hareket ederken rotator kaslara sağlam bir zemin (destek alanı) oluşturur ve korakoakromiyal arkın düzgün elevasyonunu sağlayarak impingement sendromu riskini sınırlar (Şekil 11 ve Resim 2). Skapular stabiliteden ve hareketten sorumlu primer kaslar trapez, serratus anterior, romboidler ve lavator skapuladır.

Biseps uzun başının tendonu, humerus proksimalinin ön tarafında, büyük ve küçük tüberküller arasındaki bisipital olukta seyreder. Transvers tendinöz yapılar (subskapularis tendonu ve transvers humeral ligament) tendonu subluksasyondan korur. Biseps tendonunun enflamasyonu veya yaralanması ön omuz ağrısına neden olur.

Glenohumeral ekleme ilave diamik stabilite sağlayarak primer stabilizör olan rotator cuff’ı destekleyen bir kaç kas daha vardır. Bunlar teres majör, latissimus dorsi ve pektoralis majördür.

Her ne kadar brakial pleksus glenohumeral eklemin proksimalinden geçse de ana dalları pleksustan, eklemin hemen altında ayrılır. Pleksusun veya dallarının akut veya kronik yaralanmaları omuz ağrısı şeklinde ortaya çıkabilir.

Şekil 11: Skapular hareketler

* Kalın olanlar primer veya esas kasları gösteriyor. Sayılar ilgili remi gösteriyor.
• Glenoid kavite kol abduksiyonda olduğu gibi yukarı hareket eder.
Δ Glenoid kavite kol adduksiyonda olduğu gibi aşağı hareket eder.

 

HASTANIN ÖYKÜSÜ (ANAMNEZ) VE AĞRI KALIPLARI

Genel yaklaşım

Akut omuz ağrısı olan hastalar tedavi için genellikle travma epizotlarından sonra başvururlar.  Bu olgularda tanı genellikle yorum, nazikce palpasyon ve x-ray’le konur.  Klinisyen daha sonra ekstrensek ve intrensek nedenler arasında ayırım yapmak zorundadır. Travmatik yaralanma ve potansiyel olarak tehlikeli eksojen nedenler (Tablo 2) ekarte edildikten sonra, genellikle aşağıda açıklanan sık görülen nedenlerden biri ile karşılaşılır.

Nörolojik

              Servikal sinir kök kompresyonu (C5, C6)

              Supraspinatus sinir kompresyonu

              Brakial pleksus lezyonları

              Herpes zoster

              Spinal kord lezyonu

              Servikal omurga hastalığı

Abdominal

              Hepatobilier hastalıklar

              Diyafragmatik irritasyon (splenik yaralanma, rüptüre ektopik gebelik, iç (viseral) organ perforasyonu)

Kardiovasküler

              Miyokard iskemisi

              Aksiller ven trombozu

              Torasik outlet sendromu

Torasik

              Üst lob pnömonisi

              Apikal AC tümörü

              Pulmoner emboli

Tablo 2: Omuz ağrısının ekstrensek nedenleri

 

İntrensek omuz problemi yaşayan hastalarda; ı) spesifik hareketlerle yakınmalarda artış, ıı) eklem sertliği veya fleksibilitede azalma, ııı) kas zayıflığı veya fonksiyon kaybı ve ıv) instabilite ayrı ayrı veya bir arada bulunabilir.

Standart bir ağrı öyküsü (başlangıcı, süresi, azaltan/artıran nedenler, kalite, lokasyo ve yayılım gibi) tanıya yardımcı olur. Klinisyen semptomları artıran işleri (kolu havaya kaldırma, duvar boyama gibi) veya boş zaman aktivitelerini (raket sporları, yüzme gibi) sorgulamalıdır. Ayrıca eski yaralanmalar, tedaviler, ameliyatlar ve diyabet gibi komorbid durumlar da (adezif kapsülit riskini artırır) sorgulanmalıdır.

Anterolateral omuz ağrısı

Yukarı uzanınca artan anterolateral omuz ağrısı yaygın bir ağrı patternidir. Genellikle impingement sendromu ve çeçitli aşamalardaki rotator cuff tendinopatilerinde (basit strain, kompilek olmayan tendinopati, kronik kalsifik tendinopati, yırtılma ile komplike tendinopati) görülür.

Ağrı; güçsüzlük ve dış rotasyon veya abduksiyonda belirgin kuvvet kaybı varsa rotator cuff tendon rüptüründen şüphe edilmelidir. Ağrı; sertlik ve dış rotasyon veya abduksiyonda belirgin hareket kaybı ile birlikteyse tanı büyük olasılıkla adezif kapsülittir. Labral yırtık anterolateral ağrı ile birlikte olabilir. Ancak ağrı derinde olabilir, iyi lokalize edilemeyebilir, instabilite ve takılma hissi ile birlikte olabilir. 

AC eklemi etkileyen durumlarda (AC eklem seperasyonu veya osteoartrit gibi) ağrı iyi lokalize edilir. Hasta genellikle parmağı ile klavikulanın sonunu işarete eder. Ağrı birden fazla yönde hareketle agreve oluyorsa glenohumeral eklem tutulumu akla gelmelidir. Biseps uzun başı tendinopatileri alışveriş çantası gibi objeleri taşımakla veya kaldırmakla artan, iyi lokalize ön omuz ağrısına neden olur.

Posterior omuz ağrısı

Posterior omuz ağrısı omuzu tutan interensek durumlarda nadir görülen bir ağrı patternidir. Eksternal rotatorları (teres minör ve infraspinatus) tutan rotator cuff tendinopatisi bezen skapula üzerine yayılan fokal ağrıya neden olabilir. Üst trapez bölgesinin genelini etkileyen daha diffuz ağrı servikal omurgadan (servikal strain veya radikülopati) kaynaklanabilir.

İyi lokalize edilemeyen ağrı

İyi lokalize edilemeyen veya belli belirsiz tarif edilen ağrı genellikle ekstrensektir. Servikal kök basısı genellikle boyundan omuzun arka bölgesine ve kola yayılan keskin ağrıya neden olur. Omuz ağrısı boyun veya abdomenden yansıyabilir, bir kompresyon nöropatisi sonucu veya kemikten kaynaklanıyor olabilir (Tablo 2). Omuz muayenesi normal ve ağrı iyi lokalize edilemiyorsa batın içi olaylar veya diğer ekstrensek patolojiler akla gelmelidir.  He ne kadar nadir olsa da dirsek patolojileri de omuza yansıyabilir.

Omuz ağrısının altında adli durum veya temaruz gibi psikolojik zemin veya sekonder beklentiler olabilir, ancak bu ağrıya neden olabilecek gerçek patolojiler ekarte edildikten sonra düşünülmelidir. İntrensek patolojiler de iyi lokalize edilemeyen ağrıya neden olabilir. Geniş rotator cuff yırtıkları ve humerus başının avasküler nekrozu buna örnektir.  Büyük bir Fin araştırmasına göre klinik bulgusu olmayan omuz yakınmaları depressif hastalıklarla ilgilidir, rotator cuff tendinopatisi ile ilgisi yoktur.

Travma

Omuzun kırık veya dislokasyonları genellikle künt travma sonucu olur. Doğrudan omuz üzerine düşme akromiyoklavikular seperasyona neden olabilir. Düşmeler veya direkt çarpmalar klavikula fraktürüne neden olabilir. Uzatılmış kol üzerine düşmeler proksimal humerus kırıklarının en sık nedenidir. Künt travma ve daha nadir olarak jeneralize nöbetler gibi şiddetli kas kontraksiyonları glenohumeral dislokasyona neden olabilir. Genellikle hastalar yaralanma bölgesinde lokalize ağrı hissederler ve deformite olabilir. Post travmatik omuz ağrısı diyafragmatik irritasyona neden olan (karaciğer veya dalak kanaması gibi) batın içi yaralanmalardan yansıyabilir. Bazen yaralanmadan birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkabilir. Omuz kullanılmadığı halde ağrı varsa adezif kapsülite bağlı olabilir.

ETYOLOJİ

Omuz ağrısı ile başvuran hastaların çoğunda intrensek omuz patolojisi vardır. Akut semptomlar (2 haftadan dah kısa süreli); omuz travma öyküsü olan hastalarda genellikle AC seperasyonuna, glenohumeral dislokasyona, fraktüre veya rotator cuff rüptürüne bağlıdır. Ağrıya ek olarak omuzda renk değişikliği, deformasyon veya şişlik olabilir. Kardiyak iskemi, hepatobilier hastalık, batın içi yaralanma gibi ciddi medikal problemler omuza yayılan ağrı ile başlayabilir. (Tablo 2).

Hasta Yaşı

Lokasyona ilave olarak öyküyle ilgili diğer bir çok faktör omuz ağrısının intrensek nedenlerini ayırtetmeye yarayabilir. Hasta yaşı bu faktörlerden biridir (Tablo 3):

Tablo 3:İntrensek omuz ağrısının yaşa bağlı nedenleri ve klinik karakteristikleri

Yaş

Hastalık

Klinik karakteristikler

Adolesan ve genç erişkinler

Overuse yaralanmaları

Belli bir spor aktivitesine bağlı ağrı ve fonksiyon kaybı.

Akromioklavikular sprain

Travma öyküsü, AC eklem üzerinde fokal ağrı.

Omuz instabilitesi

Minör travma, yüksek nüks riski.

Orta yaşlı ve yaşlı bireyler

Rotator cuff tendinopatisi veya impingement sendromu

İmpingement sendromunda ağrı, aktif abd. ve iç rotasyonda sıkıntı, gece ağrısı ve kol 90°’den fazla kaldırıldığında krepitus hissedilebilir.

Rotator cuff kopması

Ağrı ve kolun aktif abduksiyonunda yetersizlik, pasif abduksiyon korunmuştur.

Subakromial bursit veya enflamatuvar sinovitis

Rotator cuff tendinopatisine benzer özellikler, RA, PMR veya kristal artritlerinde görülebilir.

Adesif kapsulit (donuk omuz)

Ağrı, sertlik ve belirgin hareket kaybı; DM ve uzamış immobilizasyon gibi risk faktörleri var.

Bisipital tendinit

Önde, bisipital olukta ağrı ve hassasiyet.

Osteoartrit

Rotator cuff hasarı, RA veya kondrokalsinozisle ilişkili.

Miyofasial pain

Omuz bölgesi ve göğüs duvarı üzerinde yaygın yumuşak doku hassasiyeti.

 

●Aşırı zorlamaya (overuse – “musküler strain”)  bağlı spor yaralanmaları ve glenohumeral eklemin subluksasyonu adolesan ve genç erişkinlerde çok sıktır. Genç hastalarda akromiyoklavikular ligamentlerin sprainine bağlı “omuz seperasyonu”da daha sıktır. Kol adduksiyonda iken omuz üstü (akromiyon üzerine) düşme sonucu görülür.

●Omuz ağrısı orta yaşlı ve yaşlı bireylerde en sık supraspinatus tendinopatisine ve parsiyel veya tam kat tendon rüptürü gibi rotator cuff lezyonlarına bağlıdır.

Donuk omuz sendromu ve semptomatik osteoartrit ağırlıklı olarak yaşlı hastalarda görülür. Ayrıca bilateral omuz tutulumu da yaşlı hastalar arasında PMR, RA veya nadiren hiper- veya hipotiroidizm gibi enflamatuvar süreçlere bağlı olarak daha sıktır.

Rotator cuff yaralanması

Rotator cuff hasarı omuz ağrısının en sık nedenleri arasındadır. Rotator cuff tendonları, özellikle supraspinatus tendonu subakromiyal impingemente neden olan kompressif güçlere karşı çok hassastır ve özellikle 30 yaş üstü hastalarda görülür. Yanlış antreman tekniği, kötü musküler kondüsyon, kötü postür ve subakromiyal bursanın tendonu desteklemekte yetersiz kalması akut enflamasyonun ilerlemesine, kalsifikasyona, dejenetaif incelmeye ve nihayetinde tendon rüptürüne neden olabilir.

İmpingement sendromu

İmpingement sendromu; rotator cuff tendonlarının ve subakromiyal bursanın tüberkulum majus ve akromiyonun lateral köşesi arasındaki kompresyonuna bağlı bulgu ve belirtilere verilen isimdir.

İmpingement sendromunun semptomları rotator cuff tendinopatisi ile hemen hemen aynıdır. Yukarıya uzanma ve deltoidin üzerindeki pozisyonlar ağrıya neden olur. Semptomlar uzun sürerse omuz yuvarlağıda ve arkasındaki kaslarda atrofi görülebilir. Kol 60°’nin üzerine kaldırılırken krepitus hissedilebilir. Düşük omuz, yetersiz kas gelişimi, omuz seviyesinde veya üzerinde tekrarlı çalışma gerektiren meslekler önemli risklerdir.

Tendinopati

Rotator cuff tendinopatisi hemen her zaman supraspinatus (abduksiyon) ve/veya infraspinatus (dış rotasyon) tendonlarının kronik yaralanması anlamına gelir. Tendinopati hemen hemen her zaman, genekllikle omuz seviyesinde veya daha yüksekte tekrarlı aktiviteler sonucu gelişir. Bu aktiviteler tendon dejenerasyonuna ve mikrovasküler hasara neden olur.

Uzanma, itme, çekme, kaldırma, kolu omuzun üzerinde konumlandırma veya tutulan taraf üzerine yatma ağrıyı artrır. Hastaların çoğu düşme veya yaralanma tanımlamazlar. Hasta tipik olarak elini deltoidin üzerine koyar ve ağrıyı tanımlamak için omzunu aşağı-yukarı oğuşturur. Omuz tendinopatileri donuk omuzdan (ROM’da kısıtlanma), rotator cuff rüptüründen (kalıcı güç kaybı) ve biseps tendinopatisinden (kolun ağrılı fleksiyonu) ayırt edilmelidir.

Tendon kopması

Rotator cuff tendon rüptürleri (supraspinatus, infraspinatus veya her ikisinin tendonlarında normal bütünlüğün kaybı gibi) kronik subakromiyal impingement, progressif tendon dejenerasyonu, travmatik yaralanma veya bunların kombinasyonu sonucu ortaya çıkar. Rüptür primer olarak supraspinatus tendonunda görülür.

Hastalar omuzda güçsüzlük, omuzun anterolateral kısmında veya bazen sırtta ağrı ve omuz hareket ettiğinde patlama veya takılma hissinden yakınırlar. Gece ağrısı sıktır ve genellikle uyku esnasında olur, çünkü hastalar uyku esnasında kollarını ağrıyı engelleyecek pozisyonda (rotasyon olmadan adduksiyonda) tutamazlar.

Akut rotator cuff rüptürüne neden olan yaralanmalar genellikle uzatılmış kol üzerine düşme, doğrudan omuz üzerine düşme, şiddetli çekme (çim biçme makinesinin kablosunu çekmek gibi) ve nadiren ağırlık itme ve çekme ile birliktedir. Akut, subakut ve kronik yırtıklar en çok impingement öyküsü olan 40 yaş üstü hastalrda görülür.

Rüptür tendon yününe paralel ise vaya boyutları küçükse omuz fonksiyonları korunur ve hasta sadece omuz ağrısı, direk basınçla ağrı, uzanma, kaldırma, itme ve cekme gibi aktivitelerle artan ağrıdan yakınırlar. Ancak yırtık büyükse, hem supra-, hem de infraspinatus tendonunu birden tutumuşsa ve transvers yönde ise (total tendon rüptüründe kas retraksiyonu) hasta güçsüzlükten, tendinopatinin tipik semtomlarından ve dramatik fonksiyon kaybından ( eli havaya kaldıramaz, uzanarak bir şeyi kaldıramaz ve itip çekemez) yakınırlar.

Labral yırtık

Rotator cuff yaralanmalarına neden olan aynı mekanizmaların çoğu aynı zamanda labrum yırtıklarına da neden olabilir. El havada, yükün omuza bindiği (overhead) tekrarlayıcı aktivitelerle uğraşan atletler (beyzbol atışı, tenis servisi, yüzme), özellikle ön arka doğrultuda superior labrum yırtılması (superior labral tears oriented anterior to posterior – SLAP lezyonu olarak adlandırılan) gibi büyük ölçüde yaralanma riski altındadır. Derin omuz ağrısı, takılma hissi, instabilite ve krepitus gibi semtomlar verir.

Adesif kapsülit

Adezif kapsülit (donuk omuz) glenohumeral eklemde belirgin hareket kaybını (abduksiyon ve rotasyon) ifade eder. Eklem kapsülündeki kontraksiyon, neredeyse vakaların hepsinde düzelir (reversibl). Hastaların her hangi bir omuz ağrısı veya sakatlık nedeni ile omuzlarını kullanmamaları ROM’da kısıtlanmaya ve sonuçta adezif kapsülite neden olabilir.

En sık neden rotator cuff tendinopatisidir. DM önemli bir risk faktörüdür. Stroke, Parkinson hastalığı ve kronik akciğer hastalığı gibi bazı hastalıklarda, muhtemelen immobilite nedeni ile adezif kapsülit riski artar. Düşük ağrı tolaransı, egzersize uyumun kötü olması ve omuz askısı ile immobilizasyon da donuk omuz gelişimine katkı sağlar.

Adezif kapülit ve rotator cuff tendinopatisinin bulgu ve belittileri üst üste bindiği için tablo genellikle anlaşılamaz. Adezif kapsülitli hastalar ağrı olsa bile, asıl tutukluktan yakınırlar ve her zaman pasif ROM’daki kısıtlanmayı gösterirler. Ağrının aktif hareketle olması tipiktir, pasif hareket normaldir (korunma davranışı yoktur). ROM kısıtlılığı uzanmada kısıtlanma (eli havaya kaldıramama, öne uzatamama gibi) ve rotasyonda kısıtlanma (sırtını kaşıyamama, ceket giyerken zorlanma gibi ) şeklinde çeşitli derecelerde fonksiyon bozukluğuna neden olur.  Rotator cuff tendinopatili hastaların yakınmalarıda benzerdir, fakat bunlardaki limitasyon mutlak hareket kaybından ziyade ağrıya bağlıdır. Her iki durumda da hastalar direk basınç veya hareket nedeni ile geceleri artan ağrıdan yakınırlar.

Akromiyoklavikular ağrı

ACE; omuz yakınması olan hastalarda sık etkilenen diğer bir bölgedir. Eklem artritik değişikliklere ve travmaya (omuz seperasyonu) yatkındır.

Hastalar ön omuz ağrısından veya deformiteden ya da her ikisinden yakınırlar ve semptomları anlatırken sıklıkla ACE’i işaret ederler. OA’li hastalar kollarını yukarı kaldırdıklarında veya öne uzattıklarında sürtünme veya patlama hissi alınabilir. Apley scretch testinin adduksiyon kısmı bu bulguyu ortaya çıkarabilir. Akut seperasyonlu hastalarda genellikle doğrudan omuz üzerine düşme öyküsü vardır. İkinci ve üçüncü derece sprainlerde ACE’de basamak deformitesi palpe edilebilir. Hastalar genellikle kollarını göğüslerine yakın tutarlar ve rotasyon ve elevasyondan sakınırlar.

Biseps tendinopatisi/rüptürü

Biseps tendinopatisi biseps uzun başının tendonunun ön proksimal humerusta, bisipital oluktan geçerkenki inflamasyonudur. Tekrarlanan kaldırma ve daha az ölçüde yukarıya uzanma enflamasyona, mikroyırtıklara ve tedavi edilmez ise dejeneratif değişikliklere neden olur. Nadiren, tendonda kronik enflamasyon varken olağandışı veya zorlu kaldırma spontan rüptüre neden olabilir. Alışveriş poşeti gibi objeleri taşımak, kaldırmak veya kolu yukarı uzatmak ön omuz ağrısını agreve eder.

Sempromların dramatik olarak kötüleşmesi ve antekübital fossanın üzerinde bir yumru belirmesi uzun tendon başının akut rüptürünü gösterir. Aktif tendinopatide güçsüzlük ağrıya bağlıdır. Uzun başın rüptürü nadiren güçsüzlükle birliktedir. Bisepsin kısa başı ve brakioradialis dirsek fleksiyon gücünün %80-85’inden sorumludur. Bu nedenle uzun başın rüptürü fonksiyonları fazla etkilemez.

Multidireksiyonal (çok yönlü) omuz insatabilitesi

Çok yönlü instabilite “subluksasyon”, “gevşek omuz” veya “parsiyel dislokasyon” terimlerinin sinonimidir. En çok genç kadınlarda, geniş rotator cuff tendon yırtığı olanlarda (musküler desteğin kaybına bağlı) ve 40 yaş altındaki atletlerde (özellikle yüzücü ve disk-cirit atıcılarda) görülür. Semptomlar müphem ve nonspesifiktir (cansız kol, gevşeklik, krepitasyon) ve rotator cuff tendinopatisi ile karışabilir. Özellikle iç ve dış rotasyonda ROM’un aşırı olması  tipiktir.

Glenohumeral osteoarthrit

Glenohumeral OA; glenoid, labrum ve humerus başı eklem kıkırdağının aşınma ve yıpranmasıdır. Nadir bir problemdir, genenllikle yıllar önce geçirilmiş bir travmaya bağlıdır. OA gelişimine neden olan yaralanmalar eski dislokasyon, humerus başı veya boyun fraktürü, geniş rotator cuff rüptürü (kas-tendon desteğinin kaybı) ve romatoid artrit olarak sıralanabilir. Hastalar yavaş yavaş gelişen önde veya derinde omuz ağrısı ve aylar-yıllar süren eklem sertliğinden yakınırlar. Eklem dejenerasyonu arttıkca hem aktif, hemde pasif ROM, özellikle de abduksiyon ve dış rotasyon kısıtlanır.

Omuz OA çok nadir olduğundan, bir metabolik hastalık (hemokromatozis gibi) ihtimali göz önünde bulundurulmaldır.

Skapular instabilite

Skapulayı stabilize eden kasların zayıflığı impingement sendromuna zemin hazırlar.

Tanı koymak zor olsa da skapular instabilite, rotator cuff tendinopatisini düşündüren semptomları olan hastalarda anormal omuz hareketi, omuzda güçsüzlük veya hafif kanat skapula ile ortaya çıkabilir. Skapula stabilize edildiğinde abduksiyon gücünün artması skapula stabilizörlerinin zayıflığını gösterir. Kanat skapulaya (daha az sıklıkla) sinir yaralanmaları da neden olur.

Skapulotorasik bursit

Skapulotorasik (subskapular) bursit en sık skapulanın üst-içyan köşesi ve komşu 2 ve 3.kaburgalar arasındaki mekanik basınç ve friksiyon sonucu gelişir. Zayıf hastalarda kötü kas gelişimi, kifotik postür, tekrarlayan ileri-geri hareketler (ütü, montaj işleri, atma sporları) ve direk basınç en sık nedenlerdir.

Etkilenen hastalar sırtta lokalize ağrı veya omuz silkme hareketinde patlama sesinden yakınırlar. Hastalarda yetersiz kas gelişimi, astenik fizik ve kötü postür olması tipiktir.

Yansıyan ağrı

Yansıyan ağrı çeşitli klinik nedenlere bağlı olabilir. Bunlar;

●Servikal disk herniasyonuna bağlı nöral impingement (genellikle C5, C6) veya spinal stenoz.

●Spinal kolonun distalinde uzun torasik veya supraskapular sinirleri etkileyen periferik sinir sıkışması

●Diyafragmatik irritasyon (splenik laserasyona, iç organ perforasyonuna veya ektopik gebelik rüptürüne ğe bağlı), intratorasik tümör ve hapatik kapsül distansiyonu ipsilateral omuz ağrısına neden olabilir.

●Sol omuz ağrısına eşlik eden miyokard iskemisi.

Yansıyan ağrının karakteristik özelliği, intrensek omuz problemlerinin aksine omuz hareketleri normaldir ve ağrının karakterini değiştirmez.

MUAYENE

Hastanın hikayesi omuz muayenesini yönlendirir. Her ne kadar inspeksiyon ve temel nörovasküler değerlendirmeler üniversal olsa da, muayenenin diğer komponentleri akla gelen tanılara göre yapılmaktadır. Bu amaçla spesifik manevraların ne zaman uygulanacağını gösteren bir çizelge (omuz ağrı algoritması) kullanılabilir.

Yukarıda vurgulandığı gibi omuz anatomisi ve hareketleri oldukça karmaşıktır, omuz fonksiyonlarının farklı yönlerini değerlendiren birçok manevra nedeniyle omuzun muayenesi de karmaşıktır

ALGORİTMİK (ADIM ADIM) YAKLAŞIM

Birinci basamak hekimlerinin çoğu için omuz ağrılı hastanın değerlendirilmesi zor olabilir. Omuz eklemi karmaşık ve ayırıcı tanı listesi geniştir. Allahtan omuz ağrılı hastalar genellikle hep aynı şekildedir. Klinisyenler burada özetlenen temel yaklaşımı (Algoritma 1) takip ederek omuz yakınmalı hastaların büyük çoğunluğuna tanı koyabilir ve uygun bir tedavi yaklaşımı sağlayabilirler.

1.Adım: Travmatik-nontravmatik ayrımı

İlk adım yaralanmanın travmatik olup olmadığını belirlemektir. Bu anamnezle kolayca anlaşılmakla birlikte, hafif AC seperasyon gibi gecikmiş vakalar gözden kaçabilir. Muayenede deformite fark edilebilir ve hasta hemen daima ağrıyı lokalize edebilir. Düz grafi ile tanı konur veya doğrulanır.

Minör künt travmaya bağlı en sık görülen omuz yaralanmaları şunlardır: klavikula ve proksimal humerus fraktürleri, glenohumaral eklem dialokasyonu ve AC eklem burkulması.

Düz grafide yaralanma yok, ancak hastanın semptomları devam ediyorsa bir yumuşak doku yaralanması (rotator cuff yırtığı gibi) olabilir, uygun bir değerlendirme yapılmalıdır (3. Adım).

Algoritma 1:Omuz ağrısında algoritma (AC: akromiyolavikular; DL: dislokasyon; Fx: fraktür; GH: glenohumeral; SL: subluksasyon.)

 

2. Adım: Ektrensek-intrensek ayırımı

Travmatik yaralanma dışlandıktan sonra, ikinci adım semtomlara neden olan patolojinin ekstrensek mi (Tablo 2), yoksa intrensek mi olduğunun ortaya konmasıdır. İyi bir anamnez ve basit bir muayene ile bu ayırım yapılabilir. Neden ekstrensek ise hasta genellikle ağrıyı lokalize etmekte güçlük çeker. Ağrı toraks veya abdomen kaynaklı ise genellikle müphemdir, nörolojik kaynaklı ise keskin bir şekilde yayılır. Anamnez ayrıntıları ve endişe ile ilgili semptomları ortaya koyabilir:

●Servikal sinir kökü basısı boyundan omuz arkasına veya kola yayılan keskin ağrıya neden olabilir.

●Trafik kazasında, omuz yaralanması yokken omuz ağrısı splenik yaralanmaya bağlı olabilir.

●Miyokard iskemisinde hastada terleme veya dispne ile birlikte omuz ağrısı olabilir.

Ekstrensek nedene bağlı omuz ağrılı hastanın muayenesinde genellikle omuz ahreketleri ağrısızdır ve diğer omuzla karşılaştırıldığında hareket veya güçte bir asimetri yoktur.

3.Adım: Glenohumeral-ekstraglenohumeral ayırımı

Problem intrensek ise odağın glenohumeral eklem olup olmadığı ortaya konmalıdır. Hastalar ekstra-glenohumaral patolojilere bağlı ağrıları genellikle kendi spesifik yerlerinde lokalzie edebilirler; biseps tendinopatisi bisipital olukta, AC osteoartrit AC eklemde hağrıya neden olur. Skapulayı stabilize eden kasların zayıflığı kayda değer bir istisnadır ve tanı koymak zor olabilir. Skapulotorasik hareketlerin değerlendirilmesi ve bir miktar kanat skapula görünümü tanıya yardımcı olabilir.

Ekstra-glenohumeral patolojilerin tamamında glenohumeral eklemin pasif ROM’u normaldir. Ancak ağrı veya korunma nedeni ile kısıtlanma olabilir. Glenohumaral eklem ve çevre yapılarıyla doğrudan ilgili problemlerde muayene ile ağrı, güçsüzlük ve anormal hareket gibi bir takım anormallikler ortaya konabilir.

4.Adım: Glenuhumaral patolojilerin ayırımı

Ekstra-glenohumaral patolojiler ekarte edildikten sonra klinisyen semptomlara neden olan birbirinden farklı glenohumaral anomalileri ayırt etmeye çalışmalıdır. ROM, kas gücü ve impingement bulgularının değerlendirilmesi rotator cuff tendinopatisi, rotator cuff rüptürü ve adezif kapsülit gibi tanılar arasında ayırım yapmaya yardımcı olur. Sık görülen tanıların önemli muayene bulgularının özeti aşağıda verilmiştir (Tablo 4)

Tablo 4: Omuz Ağrılarında Ayırıcı Tanı (öykü ve muayeneye göre)

Öykü ve Epidemiyoloji

Muayene Bulguları

Muhtemel Tanı

Yaş genellikle >40

Kolu uzatınca ağrı artıyor

Omuz seviyesinde veya yukarıda tekrarlı aktivite sık

Subakromiyal bölgede hassasiyet

Apley scratch testi ağrılı

Pasif ROM normal

Kas gücü normal, fakat ağrılı ark mevcut.

İmpingement testleri (Neer ve Hawkins) ağrılı

Rotator kuşak tendinopatisi

(çok sık)

Orta veya ileri yaş.

Öykü rotator kuşak tendinopatisi ile aynı,

Fakat güç kaybı var.

Rotator kuşak tendinopatisi ile aynı.

Fakat dirence karşı abduksiyon ve/veya iç rotasyonda güç kaybı var.

Rotator kuşak rüptürü

Geçmişte totator kuşak tendinopatisi, diyabet veya her hangi bir nedenle immobilite öyküsü

Hareketin kısıtlanmasından şikayetçi (ağrı +/-)

Hem aktif, hem de pasif ROM anlamlı derecede azalmış.

Adhesive kapsülit

Geçmişte omuz travma öyküsü

Aktif ve pasif ROM azalmış

Glenohumoral osteoarthrit (nadir)

Dirsek bükülü eşya (mesela poşet) taşırken veya havaya kaldırırken ağrı artıyor.

Bisipital oluk hassas.

Dirence karşı dirsek fleksiyonu veya supinasyonu ile ağrı artıyor.

Biseps tendinopatisi

Ani omuz ağrısı ile birlikte Popeye (Temel Reis) deformitesi (kol ön yüzde retrakte kas kitlesi).

Belirgin biseps deformitesi

Dirence karşı dirsek flek. veya supin. ile ağrı

Biseps tendon rüptürü

Akromiyoklavikular eklemde focal ağrı

Yakın tarihte adduksiyondaki kol üzerine düşme öyküsü

X-ray’de hasarlı kolun adduksiyonu ile belirgin sprain

Akromiyoklavikular injüri

Akromiyoklavikular eklemde focal ağrı

Yakın tarihte travma öyküsü yok

AC eklemde hassasiyet

Hasarlı kolun adduksiyonu ile ağrı

Akromioklavikular osteoartrit

Yaş genellikle <40

El havada (overhead) atletizmle uğraşmış.

Nonspesifik semptomlar mevcut

Sulcus testinde artmış hareket

Apprehension, relocation ve release testleri pozitif

Çok yönlü omuz instabilitesi

(birlikte RC rüptürü olabilir)

Genellikle kötü kas gelişimi, öne-arkaya sık tekrarlı hareketler (ütü yapma) ve direk basınç (sırt çantası) sorumludur.

Skapulanın superiomedial kenarı hassastır

(tutulan kol adduksiyonda iken)

Subskapular bursit

Sedanter yaşam (masa başı çalışma)

Artmış kifozla birlikte kötü postür.

Anormal,koordinesiz skapulotorasik ve glenohumoral hareket

Duvarı itince skapula kanatları daha az belirgin.

Skapula stabile edilince omuz gücü artıyor

Skapulanın stabilizör kasları zayıf

 

●İmpingement ve rotator cuff tendinopatisi –Kolu yukarı kaldırmakla artan anterolateral omuz ağrısı; supraspinatus testiyle ve/veya dış rotasyonla ağrı; pozitif impingement testleri.

Rotator cuff tendon rüptürü –Daha yaşlı hastalar (yaş>40); supraspinatus testinde ve/veya dış rotasyonda ağrı ve güçsüzlük; pozitif impingement testleri.

Adesif kapsulit –Diyabet veya immobilizasyona neden olan (stroke, sargılama gerektiren yaralanma gibi) sakatlık öyküsü; aktif ve pasif ROM’da kısıtlanma

Glenohumeral osteoartriti–Omuzda travma öyküsü; ağrı; aktif ve pasif ROM’da kısıtlanma; X-ray’de skleroz ve eklem aralığında daralmanın görülmesi.

Çok yönlü omuz instabilitesi – Daha genç hastalar (yaş<40); pozitif sulkus belirtisi; pozitif instabilite testi; provokatif manevralar rahatsız eder.

Superior labrumun anterior -posterior (SLAP) yırtığı – (Çekiç, cirit gibi) atış veya (basket, beyzbol gibi) baş üstü sporcuları veya çalışanlar; bulgu ve belirtiler en fazla omuz abduksiyon ve dış rotasyonda iken ortaya çıkar

ENJEKSİYON TESTİ

Eğer muayene spesifik bir hastalığın varlığını gösteriyorsa, tanıyı doğrulamk için bazı testler yapılabilir.

Lidokain enjeksiyon testi—Lidokain enjeksiyon testi (Resim 4) şu durumlarda kullanılabilir:

●Glenohumaral eklem tutulumunu dışlamak,

●Rotator cuff tendinopatisini doğrulamak

●Rotator cuff tendon rüptürünü dışlamak

●Donuk omuzun derecesini ortaya koymak

Resim 4-Omuzda lidokain enjeksiyon testi: Lidokain enjeksiyon testi (rotator cuff rüptürü, donuk omuz gibi) intrensek glenohumaral eklem patolojilerini dışlamak için kullanılır. İğne insersiyon aralığını artırmak için dirsek aşağı doğru çekilmelidir. Akromiyondan 2,5-4cm aşağıda bir noktadan girmeli ve akromiyona paralel ilerlemelidir. 22-gauge iğne ile 2,5-4 cm derine gidilmeli ve 1 ml lidocain deltoide ve 1-2 ml de subakromiyal bursaya enjekte edilmelidir.

 

Rotator cuff yırtığı olan hastalarda enjeksiyondan sonra ağrının azalmasına rağmen güçsüzlük devam eder. Rotator cuff tendinopatisinde ise ağrı azaldığında kas gücü normaldir. Donuk omuzda ise ROM kaybı devam eder. Subakromiyal bursa enjeksiyonundan sonra ağrının dramatik olarak geçmesi ve tüm omuz fonksiyonlarının düzelmesi glenohumaral patolojileri ekarte etmede etkili bir yöntemdir.

Anamnez ve fizik muayene alttaki rotator cuff tendon rüptürünü dışlayamıyorsa, donuk omuz gelişiyorsa veya aynı zamandan ACE tutulumu varsa subakromiyal bursaya lideokain enjeksiyon testi endikedir.

Bisipital oluğun lokal anastetik bloğu

Bisipital tendinopati lokal anastetik blokla teyit edilebilir (Resim 5). Bu en çok ön omuz ağrısı olan hastalarda bisipital tendinopati ve özellikle subskapularis tendonunu (iç rotasyon ve adduksiyonda) tutan rotatot cuff tendinopati muayene ile anlaşılamıyorsa gerekir.

Resim 5-Bisipital tendinitin okal anastetik blokla kontrolu:İğne giriş noktası humerusun büyük ve küçük tüberkülleri arasında, akromiyonun ön köşesinden 2,5 cm aşağıda olmalıdır. 4 cm, 22-gauge iğne ile cilde dik olarak 2,5-4 cm derine girilir ve 1ml lidokain deltoide, 1 ml bisipital oluğa enjekte edilir.

 

RADYOGRAFİK ÇALIŞMALAR

—Omuzun radyografik değerlendirilmesi anamnez ve fizik muayeneye göre yapıldığında değerli bilgiler verebilir. Görüntüleme yöntemlerin her hangi biri kullanılabilir.

Düz radyograflar

Düz grafinin non travmatik omuz ağrısını değerlendirmedeki yararı sınırlıdır. Bir çalışmada omuz ağrısı ile acil servise gelen 312 hastanın 185’inden film istenmiş ve bunların sadece 37’sinde (%20) kırık veya dislokasyon gibi spesifik tedavi gerektiren patoloji saptanmıştır. Düz grafi omuz deformitesi veya yüksekten düşme öyküsü olmayan hiçbir hastada aydınlatıcı bilgi vermemiştir.

Düşme öyküsü, şişlik, istirahat ağrısı, ROM anomalisi ve görünür deformite olup olmadığına göre 206 hasta üzerinde yapılan bir başka çalışmada omuz radyografisinin yararlı olmadığı durumlar araştırılmıştır. Deformite ve şişlik olmayan şu üç grupta radyograflar göreceli olarak önemsiz bulunmuştur. Bunlar:

●Düşen, ancak istirahatte ağrısı olmayan hastalar. 18 hastada anlamlı bulgu saptanamamıştır.

●Düşen ve istirashat ağrısı olan, ancak ROM normal olan hastalar. 10 hatada tedaviyi etkileyecek bir bulgu saptanamamıştır.

●Düşmemiş hastalar. 107 hastanın sadece 1’inde (zaten mulipl miyeloma tanısı olan) litik lezyon saptanmıştır.

Radyografi endikasyonu için spesifik kurallar olmamakla birlikte; ROM kısıtlanmışsa, ağrı çok şiddetli ise ve travma sonrası düz film istenmelidir (İmage 1).

Düz filmler aşağıdaki şekilde değerlendirilebilir:

İmaj 1:İç ve dış rotasyonda normal omuz radyografı: Radiyograf (A)’da iç rotasyonda trokanter majörün pozisyonu görülüyor (ok). Dış rotasyonda (B) trokanter major daha belirgin hale gelir (ok).

 

Proksimal humerus (imaj 2) ve klavikula (imaj 3)

İmaj 2:Proksimal humerus kırığı: A-P grafide humerus boynunda kırığa bağlı belirgin ayrılma görülüyor. Neer klasifikasyon sistemine göre iki parçalı kırık olarak kategorize edilir. Distal parçanın yukarı deplasmanı kolda kısalmış görünüme yol açar.

İmaj 3:Tip I distal klavikula fraktürü: Bu grafi; hafif bir angulasyonla birlikte, Tip I distal klavikula fraktürünü gösteriyor. Sağlam ligamentler proksimal parçayı normal pozisyonda tutuyor.

 

●Glenohumeral dislokasyon (imaj 4)

İmaj 4-Omuzun öne dislokasyonu: Sağ omuz AP grafide humrus başının glenoid fossadan mediale doğru, korakoid prosesin altına deplasmanı görülüyor.

 

●Glenohumeral osteoartrit (imaj 5)

İmaj 5-Glenohumeral osteoartrit: Bu düz grafi bir çok yıldan beri omuz ağrısı ve tutukluğu olan 67 yaşındaki bir bayana ait. Kırık, dislokasyon veya ağır yaralanma öyküsü yok. Ancak ağır işlerde çalışmış ve ailesinde başka artritliler varmış. Humeus ve glenoid arasında kıkırdak kaybı, humerus başının alt kısmında osteofit formasyonu ve humerus başında skleroz osteoartriti karakterize ediyor.

 

●Acromiyoklavikular (AC) eklem artriti veya yaralanması (imaj 6)

İmaj 6-Akromiyoklavikular osteoarthrit: Bu düz grafide AC osteoartritle uyumlu aşağı doğru uzanan osteofitler görülüyor.

 

●Sternoklavikular (SC) eklem artriti (göğüsün apikal lordotik görünümü)

X-ray’de ayrıca rotator cuff’ta incelme, rüptür veya her ikisinin indirek kanıtları görülebilir (imaj 7). Subakromiyal aralığın1 cm’den daha dar olması, rüptür olsun-olmasın rotator cuff’ta incelmeyi gösterir ve MRI ile doğrulanabilir.

İmaj 7: Rotator cuff tendon rüptürü: Bu grafi 25 yıllık omuz bursiti öyküsü olan 74 yaşındaki bir bayana ait. Kolunu başın üzerine kaldıramıyor, saçını tarayamıyor ve tabak almak için raflara uzanamıyor. Abduksiyonda yardım için sol kolunu kullanıyor. Aktif dış rotasyon yapamıyor, abduksiyon gücü zayıf. Düz grafi rotator cuff rüptürünün indirekt kanıtlarını sağlıyor. Humerus başı yukarı çıkmış, 7 mm kalın rotator cuff tendonu ve 1 mm ince subakromiyal bursa içeren subakromiyal aralık dejenere olmuş.

 

Travma öyküsü olan hastalarda AP ve aksillar görüntülerin birlikte alınması, tek grafi ile gözden kaçan durumları ortaya koymada yardımcı olur.

Magnetik Rezonans Görüntüleme

MRI; impingement ve rotator cuff yaralanmasından şüphe edilen hastalarda önerilen bir görüntüleme yöntemidir. Normal MRI %10’dan daha küçük rotator cuff rüptürlerini gösterebilir. Diğer yandan özellikle yaşlı hastalarda çok fazla spesifik değildir. İmpingementte sensitivitesi ve spesifitesi sırasıyla yaklaşık %93 ve 87’dir. Ayrıca aseptik nekroz, biseps tendinopatisi ve rüptürü ve tümörlerin değerlendirilmesinde de kullanışlıdır.

Ultrasonografi

Usta bir operatörün elinde US’nun diagnostik değeri rotator cuff tendon rüptürleri, labral yırtıklar, biseps tendon kopmaları ve dislokasyonlarda MRI’a eşit bulunmuştur.

Artrografi—Rotator cuff hastalıklarının tanısında yerini büyük ölçde MRI’a bırakmıştır. Rotator cuff yırtıklarında spesifiktir, ancak sensitivitesi düşüktür. Kısmi rüptürleri ve yumuşak doku yaralanmalarını gösteremez. Donuk omuzun tanısında ve tedavisinde kullanılabilir.

Yazarlar:Bruce C Anderson, Karl B Fields, Jonathan Grayzel,

 

Ocak 2015’e kadarki literatür gözden geçirilerek hazırlanmıştır ve yazarlardan izinsiz kullanılamaz.