GİRİŞ

Omuz sıkışma (impingement) sendromu (OSS), omuzun elevasyonu sırasında glenohumeral eklem çevresindeki yapıların kompresyonuna atfedilebilecek yakınmaları, muayene bulgularını ve radyolojik görüntüleri bir arada ifade eder. Sonuçta kompresyona bağlı kalıcı ağrı ve fonksiyon kayıpları gelişir.

Omuz sıkışma sendromu omuz ağrılarının en sık nedenidir.

Burada OSS tedavisinde fizik tedavi ve rehabilitasyon (FTR) prensipleri tartışılmıştır. Risk faktörleri, patofizyoloji, tanı ve genel tedavi ilkeleri için “Rotator Manşet Tendinopatisi” konulu makaleye başvurabilirsiniz.

ANATOMİ VE BİYOMEKANİK

Omuzun kompleks anatomik yapısı diğer eklemlere göre daha fazla harekete izin verir. Omuz kemeri üç kemik (klavikula, skapula ve proksimal humerus) ve dört eklemden (sternoklavikular, akromiyoklavikular, glenohumaral ve skapulotorasik) oluşur. Ancak omuz eklemi deyince, genellikle asıl eklem olan glenohumaral eklem kastedilir.

Glenohumeral yapılar

Glenohumeral eklem ince bir kapsül ve çevresindeki ligament ve kaslar tarafından gevşekçe kuşatılmıştır. Omuzun geniş mobilitesi büyük ölçüde glenoid kavitenin sığ ve glenoid ile omuz başı arasındaki temasın sınırlı olmasına bağlıdır. Humerus başının sadece %25’i glenoidle temas halindedir. Glenoid kavitenin dış kenarına tutunan fibrokartilajinöz halka şeklindeki labrum ilave bir miktar daha derinlik ve stabilite sağlar. Sığ ve küçük yüzeye sahip olması glenohumeral eklemi instabil ve zedelenmeye yatkın hale getirir. Bu nedenle stabilite için ekstrensek bir destek gerekir.

Bu desteği çevredeki kaslar ve ligamentler sağlar. Glenuhumeral ligamentler primer statik stabilizör olarak görev görürler. Bunlar superior, orta ve inferior glenohumeral ligamentlerdir. Rotator manşet primer dinamik stabilizördür. Rotator manşet dört kastan (supraspinatus, infraspinatus, subskapularis ve teres minör) oluşur. Bu kaslar humerus başına yapışır ve humerus başı çevresinde bir kuşak (manşet) formu oluştururlar.

Glenohumeral eklemin dinamik stabilitesine başka (sekonder dinamik stabilizör) kaslar da  katılarak rotator manşet’i desteklerler. Bunlar teres major, latissimus dorsi ve pektoralis majördür.

Omuz ağrılarının nedeni genellikle rotator manşet’in, en sık da supraspinatus tendonunun akut veya kronik injürisine bağlıdır. Supraspinatus supraspinöz fossada, skapulanın spinöz çıkıntısından başlar, humerus başının üst dış yanında biseps tendonunun hemen arkasındaki tuberkulum majusata sonlanır. Kasın proksimal kısımı akromiyon ve humerus başı arasındaki daralmış alandan geçerken subakromiyal bursayla seyreder.

Akromiyon skapular spinin  humerus başının üst tarafında, öne doğru uzanan kısmıdır. Supraspinatus, omuz abduksiyona geldiğinde akromiyon ve tuberkulum majus arasında sıkışır. Tekrarlı abduksiyonu içeren aktiviteler kas ve tendonda tekrarlı travmaya ve tendonun iskemik kompresyonuna neden olabilir.

Diğer üç kas rotator manşet’e katılır. İnfraspinatus skapulanın arkasında, infraspinatus fossadan doğar ve humerus başının lateralinde supraspinatusa karışarak tuberkulum majusa yapışır. Teres minör inferior-posterior skapuladan başlar ve infraspinatusa karışarak humerus başına bağlanır. Subskapularis dört kastan en büyüğüdür, skapulanın önünde, korokoidin altından başlar ve humerus başının ön tarafına (tuberkulum minusa) bağlanır.

Rotator manşet kasları omuza iç rotasyon (subskapularis) ve dış rotasyon (primer olarak infraspinatus ve teres minör) yaptırırlar ve deltoidle birlikte abduksiyona (supraspinatus) yardımcı olurlar. Subskapularis dış rotatorlardan yaklaşık iki kat fazla kuvvet oluşturabilir. Deltoid glenohumeral alanın üzerini örten oldukça yüzeyel bir kastır. Omuza abduksiyon yaptırır, akromiyondan başlar ve humerusun ortalarında sonlanır.

Rotator manşet glenoiddeki humerus başına, aşağı doğru kompresyon uygular. Bu şeklide glenohumeral eklemi stabilize eder ve deltoidin (ve omuzu etkileyen diğer kasların) elevatör kuvvetine karşı koyar. Rotator kuşak zayıfsa, kolun 90º‘den fazla abduksiyona gelmesi humerus başının yukarı doğru subluksasyonuna neden olur ve impingement sendromuna zemin hazırlar.

Supraspinatus ve infraspinatus kaslarını supraskapular sinir innerve eder. Patolojik omuz ağrılarının yaklaşık %1-2'si supraskapular sinir hasarına, supraskapular sinir hasarı ise genellikle çevredeki kist veya tümörlerin basısına bağlıdır. Ağrı, progressif atrofi ve abd ve dış rotasyonda kuvvet kaybına neden olur ve rotator manşet yırtıklarından ayırmak zor olabilir.

Her ne kadar brakial pleksus glenohumaral eklemin proksimalinde olsa da, ana sinirler pleksustan eklemin aşağısında ayrılırlar. Pleksus ve pleksustan doğan periferik sinirlerin akut veya kronik zedelenmesine bağlı ağrı, omuz ağrısı şeklinde ortaya çıkabilir.

Ekstra-glenohumeral yapılar

Omuz hareketleri ayrıca akromiyoklavikular, sternoklavikular ve skapulotorasik eklemlere bağlıdır. Bunlar birlikte, glenohumeral yapılardaki zedelenme riskini büyük ölçüde kompanse ederler. Akromiyoklavikular eklem injürinin sık görüldüğü bir bölgedir.

Glenohumeral ve skapulotorasik hareketler arasındaki koordinasyon, omuz fonksiyonları için özellikle önemlidir. Düzgün skapular hareket ve stabilite, abduksiyonda humerus başının glenoidde düzgün durmasını sağlar, humerus hareket ederken rotator kuşak kaslarına solid destek sağlar ve korakoakromiyal arkın yeterli elevasyonunu sağlayarak impingement sendromu riskini azaltır. Skapular stabilite ve skapula hareketlerinden primer sorumlu kaslar trapezius, serratus anterior, romboidler ve lavator skapuladır.

Bisepsin uzun başının tendonu proksimal humerusun ön tarafında büyük tüberkül ile küçük tüberkül (lesser tüberkülü) arasındaki bisipital olukta seyreder. Transvers tendinöz yapılar (subskapularis tendonu ve transvers humeral ligament) tendonu subluksasyondan korur. Ön omuz ağrısı biseps tendonunun enflamasyonuna veya zedelenmesine bağlı olabilir.

TANIM VE SINIFLANDIRMA

OSS, kol aktif olarak yukarı kaldırıldığında humerus başı ile akromiyon arasındaki yumuşak dokuların sıkışmasına bağlı olarak gelişen kronik bir durumdur. OSS spesifik yapıların yaralanmasından ziyade hastanın yakınmaları, muayene bulguları ve radyolojik görüntülerin kombinasyonuna verilen bir isimdir.

OSS en çok orta yaşlı erişkinlerde, aşırı kullanmaya ve zorlanmaya bağlı olarak gelişir. Atış sporları ile uğraşan atletlerde özel bir formu (posterior OSS) görülür; atışa başlarken omuzun abduksiyon, ekstansiyon ve dış rotasyona gelmesiyle superior ve posterior labrum ve rotator manşet sıkışır.

PATOFİZYOLOJİ

OSS spesifik bir yapının yaralanmasından değil, klinik bulgular spektrumundan oluşur. Hastalığın bu spektrumu 1972’de Charles Neer tarafından tanımlanmış ve evrelendirilmiştir. Buna göre;

●Evre 1: Ödem ve hemoraji vardır. (Hastalar genellikle 25 yaşından gençtir.)

●Evre 2: Fibrozis ve tendinitis. (Hastalar 25 - 40 yaşları arasındadır.) Güncel terminolojide tendinopati olarak tanımlanmaktadır.

●Evre 3: Rotator manşet yırtılması, biceps tendon rüptürü, kemik değişiklikleri (hastalar genellikle 40 yaşından yaşlıdır.)

İnjürinin altında yatan mekanizma; rotator manşet, subakromiyal bursa, uzun biseps tendonu ve diğer yumuşak dokuların humerus başı ile akromiyonun alt yüzü, akromiyoklavikular eklem veya korakoakromiyal ark arasında sıkışmasıdır. Bazı anatomik ve mekanistik faktörler bu mekanizmada rol oynuyor olabilirler. Bunlar;

●Humerus başının artmış translasyonu

●İmpingemente zemin hazırlayan akromiyon morfolojisi

●Humerus başı ile akromiyon arsındaki mesafenin azalması

●Akromiyoklavikular eklemdeki osteofitik değişiklikler

Rotator manşet kasları gibi glenohumeral eklemi stabilize eden yapıların zayıflığı veya disfonksiyonu omuz başının yukarı doğru translasyonunda artışa neden olur. Translasyondaki artış subakromiyal bursa ve rutator manşet tendonlarında sıkışmaya ve zedelenmeye neden olabilir. Bu ekstrensek sıkışma OSS ve rotator manşet tendinopatilerinin bir numaralı nedenidir. Ayrıca akromiyonun alt yüzü ile humerus başı arasındaki mesafenin daralması da OSS’lu hastalarda klinik semptomlarla korelasyon göstermektedir.

Akromiyonun ön 1/3’ü ile subakromiyal yapılar arasındaki ilişki, kompresyonu ve OSS’nu açıklamaya yardımcı olabilir. 3 akromiyon tipi tanımlanmıştır; yassı (flat), eğri (kavisli-curved) ve çengel (hooked). Çengel akromiyonlularda OSS oldukça sık görülmektedir.

Humerus başının yukarı translasyonu ve akromiyon morfolojisi dışında OSS’na yol açan başka anatomik faktörler de vardır. Akromiyoklavikular eklemdeki osteofitik değişiklikler alttaki dokulara mekanik irritasyona ve kompresyona neden olabilir. Korakoakromiyal ligamentin lateral bandı da impingementten sorumlu olabilir. Skapulotorasik disfonksiyonun da OSS’da bir rolü olabilir. Ancak skapulotorasik disfonksiyonunun neden mi, sonuç mu olduğu tartışmalıdır.

Gelişmiş ülkelerde çağdaş yaşam şartları göz önüne alındığında omuz ağrısının yaygınlaşması şaşırtıcı değildir. Birçoğumuz günün büyük kısmında oturuyoruz ve uzun süre bilgisayar kullanmak gibi omuz impingement sendromuna zemin hazırlayan postürde (baş önde, omuzlar yuvarlak, sırt kambur şeklinde ve kürek kemikleri önde) kalıyoruz. Ayrıca ortalama bir kişide ön grup gövde ve kol kasları (pektoralis minor ve major, ön deltoid, subskapularis ve biseps) göreceli olarak daha sağlam ve güçlü, sırt ve arka omuz kasları (romboid, orta trapez, omuz dış rotatorları ve posterior deltoid) göreceli olarak daha zayıftır. Bu da sorunlu postüre katkıda bulunur. İmpingement sendromu, rotator kuşak patolojileri ve diğer omuz problemlerinde bu duruşun omuz üzerindeki etkileri dikkate alınmalıdır.

Atış atletlerinde

Gülle atma, cirit atma gibi atletizm dallarında OSS’nun özel bir formu görülür. Atışa hazırlanırken (cocking fazı) omuzun abd, ekst ve dış rotasyona gelmesiyle superior ve posterior labrum ve rotator manşet sıkışır. Bu harekette humerus başı öne doğru translasyona gelerek sıkışmaya neden olur. Glenohumeral instabilite öne translasyonu ve impingementi artırır. Atletlerde, atma aktivitelerinde omuzun ekstrem rotasyonda tekrar tekrar kullanılması, rotator manşet’te yetmezlik ve glenohumeral ligamentlerde laksite ile birlikte risk artar.

Bu impingement formu bazen posterior OSS olarak tanımlanır. Eller başın üzerinde (overhead) yapılan sporlarla uğraşan atletlerin hepsinde değil, fakat özellikle beyzbol, cirit gibi atış sporlarında görülür.

REHABİLİTASYON PRENSİPLERİ

Her hangi bir eklemin normal biyomekaniği, eklem içi veya çevre yapılardaki problemler nedeni ile bozulabilir. Kas, tendon ve ligamentlerin göreceli olarak sıkı veya gevşek, güçlü veya zayıf olması sorunlara katkıda bulunabilir. İnjürileri doğru anlamak ve rahabilite etmek için, kuvvet - fleksibilite arasındaki dengesizliğin fonksiyonları nasıl etkilediğini ve etkilenen eklem kompleksinin ihtiyaçlarını anlamak gerekir. Temel sorun tanımlandıktan sonra, buna yönelik bir rehabilitasyon programı planlanabilir.

Uygun rehabilitasyon için overload (yükleme) prensibi kullanılır. Amaç yoğunluğu giderek artan bir stimulusa (veya strese) vücudun adapte olmasıdır. Bu prensibe göre kasın güçlenmesi için direncin artması gerekir. Her bir egzersiz programı hafif dirence karşı basit hareketlerle başlamalıdır. Zamanla hastaların tolere edebildiği daha kompleks egzersizler ve daha büyük dirençler ilave edilir. Diğer bir deyişle hasta egzersize zorlanmadan başlamalı, ağırlık veya gerilim zamanla artırılmalıdır.

Direnç artışı yavaş, ancak istikrarlı olmalıdır. Bu rehabilitasyon esnasında hastanın güvenini korumak için önemlidir. Program çok kolaysa ve çok az fayda sağlıyorsa hastanın uyumu düşer, program çok zorsa ağrı artabilir ve hasta rehabilitasyonu bırakabilir. Stimulusun uygun miktarda olması ve uygun oranlarda artması sürekli bir gelişmeye yol açar.

Tüm terapötik egzersiz programlarında şu temel rehabilitasyon adımları izlenmelidir;

●Ağrı ve enflamasyonu azaltmak

●Normal eklem hareket açıklığını (ROM) restore etmek

●Teke tek kas fonksiyonlarını geliştirmek

●Genel fonksiyonel kapasiteyi restore etmek

●Tekrar yaralanmadan korunmak için hastayı eğitmek ve direk injüriden korunmayı öğretmek

İyileşme hızını genellikle ağrı ve enflamasyon belirler. Ör. omuz ağrısı omuzu hareket ettiren primer kasları (rotator manşet gibi) inhibe edebilir. Rotator manşet düzgün çalışmaz ise humerus başı yukarı doğru yer değiştirir ve subakromiyal alandaki yapıları sıkıştırır. Bundan dolayı ağrı ve enflamasyonu azaltmak omuz disfonksiyonunun tedavisinde ilk basamak olmalıdır. İmpingement sendromunda bu kısmen skapular stabilite artırılarak sağlanabilir. Skapular stabilitenin sağlanması daha iyi rotator manşet fonksiyonuna katkı sağlar ve rotor manşet, kolun elevasyonu esnasında humerus başını glenoid fossada daha sıkı tutar, impingement azalır ve genel omuz fonksiyonları düzelir. Ek olarak OSS’nun tedavisi için de rotator manşet fonksiyonlarını düzelten spesifik egzersizler gereklidir.

Her kas grubu belirli bir şekilde, belirli eylemleri gerçekleştirir ve her kas grubunun rehabilitasyonu farklı egzersizleri ve egzersiz volümlerini (hareket sayısı, set tekrarı) içerir. Major hareketleri yapan kas gruplarının uygun eğitildiğinden emin olmak için birkaç farklı egzersizi birlikte yaptırmak gerekir. Faklı egzersizleri kullanmanın diğer bir yararı hastanın yeteneklerine ve limitasyonlarına göre programın modifiye edilmesine imkan tanıyabilir. BU özellikle hastanın belli bir hareketi yapması mümkün olmadığında önemlidir.

Rotator manşet için major hareketler internal rotasyon (subskapularis), eksternal rotasyon (teres minör, infraspinatus) ve abduksiyon (supraspinatus) ve skapular stabiliteyi sağlayan kaslar için major hareketler skapulanın retraksiyonu, elevasyonu ve depresyon-rotasyonudur (veya protraksiyon).

Ek olarak fazik kaslara karşı postüral kasların spesifik eğitimi de önerilmektedir. Postural veya tonik kaslar primer olarak enduranstan sorumludurlar ve uzun süre kasılabilirler. Fazik kaslar ise primer olarak kısa patlamalar şeklinde aktivite gösteriler ve daha büyük kuvvet doğururlar. Belli bir egzersiz için tekrar sayısı kas tipine bağlı olarak değişir. Örneğin 50-100 gibi yüksek tekrar sayıları postüral kaslarda dayanıklılığı artırırken, fazik kaslar için daha fazla direnç kullanılarak yapılan daha az sayıda (10-20) tekrarlar kas gücünü artırır.

Uygun egzersiz tekniği ve postür, FTR’nin etkili olması için esastır. Rehabilitasyon esnasında egzersizler planlı bir şekilde yapılmalı, hastalar egzersizi kolaylaştırmak için momentum (ivme) kullanmaktan kaçınmalıdır. Belli bir hareketi yaptıran kaslar düzgün hareket etmelidir. Hasta planlanan tekrar sayısını tamamlayamıyorsa devam etmemek, injüri riskinden daha iyidir. Planlanan tekrar sayısına zamanla ulaşılmalıdır. Amaç kas fonksiyonlarını düzeltmektir, tekrarları ve setleri tamamlamak değildir.

Uygun egzersiz tekniği konsantrik veya eksantrik kasılmaya bağlıdır. Kas kasılıyor ve kısalıyorsa konsantrik kasılma söz konusudur. Örnek olarak barfiks çekerken bisepsin kasılarak çenenin bara yaklaşması gösterilebilir. Fizik tedavide konsantrik kasılma yavaş (2 sayacak kadar sürede) tamamlanmalıdır. Kas kasılırken boyu uzuyorsa eksantrik kasılma (negatif tekrar) olarak adlandırılır. Buna örnek olarak barfiks çekerken biseps kasılırken boyunun uzaması ve çenenin bardan uzaklaşması gösterilebilir. Eksantrik kasılma konsantrik kasılmadan daha yavaş (4 sayacak kadar sürede) tamamlanmalıdır.

Bu sürelere dikkat edilmesi planlı ve kontrollü hareketlerin, özellikle eksantrik kasılmaların rezistif egzersizlerdeki önemini vurgular, uygun kasların çalışmasını sağlar ve ivmelenmenin (momentumun) rolünü minimize eder. Ek olarak eksantrik egzersiz, konsantrik egzersizden 3 kat kadar daha fazla kuvvet doğurur. Eksantrik kontraksiyonun süresini uzatarak, yükü artırmadan kastaki gerilim artırılabilir.

Eksantrik kasılma sarkomerde aktin-miyozin çapraz bağlarında kırılmaya neden neden olurken, konsantrik kasılma yeni çapraz bağlar oluşturur. Eksantrik kasılmadaki kas ağrılarının nedeni çapraz bağlardaki bu kırılmalardır.

Postürün kaslar ve hareket üzerinde önemli etkileri olduğu söylenir. Bu özellikle omuz için doğrudur. Eğer egzersizi bir yere yaslanarak, omuz iç rotasyonda (kötü spinal postürde) ve pektoralis majör gibi ön kaslar çalıştırılarak yapılırsa yetersizliklikler kompanse edilir ve fizik tedavi etkisiz olur.

Rehabilitasyon tamamlandıktan ve sağlıklı omuz fonksiyonları elde edildikten sonra hastanın sakatlığa zemin hazırlayan kötü postüre ve davranışlara devam etmemesi gerekir. Bundan dolayı hastanın haftada 5 gün skapular stabilizörleri ve rotator kuşak kaslarını çalıştırarak kas gücünü ve omuz fonksiyonlarını koruması gerekir. Buna ek olarak düzgün postür ile birlikte ev, iş ve oyunda ergonomi impingementin tekrarından korunmak için gereklidir.

REHABİLİTASYON PROGRAMI

Genel Bakış: Her hangi bir yaralanmanın rehabilitasyonu için özel progressif egzersizler gerekir. OSS’da rehabilitasyon programının 3 temel amacı vardır.

Skapulayı stabilize eden kasları güçlendirmek: Bu yolla skapuladan doğan rotator kaslar için daha iyi bir stabilite sağlanır. Bu stabilite rotator manşet’ın dayanıklılığını ve etkinliğini artırır ve tüm omuz fonksiyonlarını düzeltir. Bu rehabilitasyonda kritik birinci adımdır.

●Rotator manşet kasalarının gücü arasındaki dengesizliği düzeltmek:Tipik olarak rehabilitasyondan önce omuz ön kas kompleksi (anterior deltoid, internal rotatorlar (subskapulariis) arka grup kaslardan (posterior deltoid, eksternal rotatorlar) 1,5-2 kat daha güçlüdür.

●Omuz kompleksinin sekonder kaslarını stabilize etmek: Omuzun primer kasları güçlü ve fonksiyonel hale geldikten sonraki aşama, sekonder omuz kaslarını rehabilite ederek tüm omuz kompleksinin koordinasyonunu düzeltmektir.

Bu üç primer hedefe ilave olarak, dördüncü bir hedef de bazı atletler için spora özel biyomekanik ve fonksiyonların düzeltilmesidir. Bunun için dirençli veya diğer teknikler kullanılarak o spor dalı için temel hareketlerin performans artırılmaya çalışılır. Uygun teknik bu aşamanın önemli bir komponentidir.

Hastalar böyle bir programın başarısı için 8-16 haftalık bir süreye ihtiyaç olduğu konusunda uyarılmalıdır. Ancak ilk 3-4 hafta içinde bir miktar düzelme olur. OSS’lu hasta glenohumeral eklem ağrısız olduğunda ve tüm fonksiyonel hareketler ve egzersizler ağrısız bir şekilde başarıldığında rehabilitasyon tamamlanmıştır. Uyku esnasındaki ağrının tamamen düzelmesi için rehabilitasyonun tamamlanmasından sonra birkaç ay daha gerekebilir.

Rehabilitasyon sırasında hastanın güvenini korumak çok önemlidir. Program çok basitse ve çok az yarar sağlıyorsa hasta uyumu azalır, program çok zorsa ağrı artabilir ve hasta rehabilitasyonu bırakabilir. Omuz ağrısı olan hastalarda OSS ve rotator manşet yırtıklarını ayırt etmek ve gerekirse (mesela ciddi bir rotor manşet yırtığı ile uyumlu güç kaybı varsa) cerrahi tedavi ihtiyacını değerlendirmek gerekir.

1. Adım – Skapular stabiliteyi düzeltmek

OSSlu hastalarda skapular instabilite sıktır ve hastaların rehabilitasyonunda ilk amaç skapular stabiliteyi artırmaktır. Skapula, rotator manşet kaslarının orijinidir ve bunundan dolayı instabil olduğunda rotator kas kasılmaları zayıf ve daha az verimlidir. Skapulayı stabilize eden kasların güçlendirilmesi daha iyi rotator manşet fonksiyonlarına izin verir. Fizik tedavinin bu aşamasında hedeflenen kaslar, önem sırasına göre romboid ve orta trapezius, alt trapezius, üst trapezius ve levator skapula ve serratus anteriordur.

Bu adımda başarının anahtarı hastanın skapulaya odaklanmasıdır. Bu, genellikle her iki omuz kanadını abartarak sıkma şeklinde yapılır. Terapist başlangıçta, sıkma esnasında  omuzların arasındaki boşluğa parmaklarını veya bir cisim koyarak yardımcı olabilir. Bu egzersiz yaparken hastaların yaptığı en büyük hata, kol hareketlerini abartırken, skapular hareketleri ihmal etmektir.

Bu kasların gün boyunca sürekli kasılarak skapular stabiliteyi koruması postürün korunmasına yardımcı olur. Bu nedenle bu kasların dayanıklılığını artırmak için göreceli olarak daha düşük dirençle, fakat çok tekrarlı egzersizler yapmak gerekir. Kronik OSS'lu hastalarda yapılan bir çalışmada yüksek tekrarlı (30 tekrarlı 3 set) egzersizlerle, az tekrarlı (10 tekrarlı 2 set) egzersizlerden daha iyi sonuç elde edilmiştir.

Skapular stabilizasyon için önerilen egzersizler şunlardır:

●Kürek çekme – Bir kapı tokmağı, masa ayağı ya da sağlam bir merdiven korkuluğuna bağlanmış bir egzersiz lastiği (mesela Thera-Band) kullan. Ayakta iken her iki elle bandı yaklaşık bel hizasında tut. Dirsekleri bükerek ipi çek ve omuz kanatlarını, arasında bir kalem tutuyormuş gibi birbirine doğru mümkün olduğunca sıkıştır. İpi yavaşca, 2 sayarak çek ve daha yavaş, 4 sayarak başlangıç pozisyonuna geri dön. Bunu 20-25 tekrarlı iki set şeklinde yap, setler arasında 30 sn bekle.

Omuz ekstansiyonu –Ayakta iken her iki elle bandı yaklaşık bel hizasında tut. Dirsekler düz olarak ipi geri çek ve omuz kanatlarını, aralarında bir kalem tutuyormuş gibi mümkün olduğunca kuvvetle sık. İki sayıncaya kadar çek ve yavaşca 4 sayıncaya kadar başlangıç pozisyonuna geri dön. 20-25 tekrarlı iki set yap, iki set arasında 30 sn dinlen.

Skapulanın aşağı rotasyonu ve depresyonu (“Supermans”) - Kollar düzgün ve yukarıda, karın üstü uzan. Kolları yavaşça 2 sayarak yerden kaldır, sonra daha yavaş 4 sayarak bırak. 20-25 tekrarlı iki set yap ve set aralarında 30 sn dinlen.

Horizontal omuz abduksiyonu –Ayakta iken, yaklaşık omuz hizasında her iki elle elastik bandı tut. Dirsekler düzgün, bandı yanlara doğru çek ve omuz kanatlarını mümkün olduğunca birbirine doğru sıkıştır. Kollar ve vücut T şeklini almalı. 2 sayıncaya kadar yavaşça çek, sonra 4 sayıncaya kadar yavaşça başlangıç pozisyonuna dön. 20-25 tekrarlı 2 set yap, arada 30 sn dinlen. Bu egzersiz prone pozisyonunda da yapılabilir.

Bu egzersizlere elastik bir bant kullanarak ve ortalama (15-20 gibi) bir tekrar sayısı ile başlanmalı, giderek 50-100 tekrarlı 3 sete çıkılmalıdır. Her seansta tekrar sayısını 5 artırmak, hastaların çoğu için makul bir seçenek olabilir. Hastalar 50 tekrarlı 2-3 seti ağrısız yapabiliyorlarsa direnç (ağırlık) artırılabilir. Her bir egzersiz grubu için istenen tekrar sayısına ulaşmak ve direnci artırmak genellikle 2-3 hafta alır.

Bantların markaları ve dirençleri farklıdır. Örneğin Thera-Band’ın direnci; Sarı:1,1-1,5kg, Kırmızı 1,7-2,5 kg, Yeşil 2,1-3 kg, Mavi 2,6-3,9 kg, Siyah 3,3-4,6 kg, Gümüş 4,6-6,9 kg’dır.

Hastalar her egzersizi daha sert bant kullanarak tekrarlayabilirler. Bu evre başarıldığında yapılacak uygun egzersizler şunlardır:

●Oturarak kürek çekme - Otururken öndeki pulleyin kolunu tut, erekt postürü koruyarak barı kendine doğru çek, 1 sn bekle ve başlangıç pozisyonuna dön. Ağrı oluşturmayacak, fakat kasları zorlayacak bir ağırlıkla 15 tekrarlı 3 set yap. Ağırlığı artırmadan önce uygun formu koruyarak 20 tekrarlı üç sete çık. Her seferinde 15 tekrarlı 3 setle başla ve sonra tekrar sayısını 20'ye çıkar.

Aşağı Çekme (Close-grip pull-downs) - Otururken yukardaki pulley barı tut, düzgün postürü korurken barı yavaşça göğsüne doğru çek, 1 sn bekle ve sonra başlangıç pozisyonuna geri dön. Ağrı oluşturmayacak, fakat kasları zorlayacak bir ağırlıkla 15 tekrarlı 3 set yap. Tekrar sayısını kürek çekme ile aynı şeklilde artır. 

●Dambıl ile I-T-Y hareketleri - I-T-Y hareketleri farklı pozisyonlarda ve tek veya her iki kol kullanılarak yapılabilir. Üst gövde masanın kenarında olacak şakilde yüz üstü (prone pozisyonunda) uzan. Muayene masası, yatak, ağırlık sehpası veya stabilite topu kullanılabilir. Başlangıçta ağırlıksız olarak 15-20 tekrarlı 2 set yap. Egzersiz kolay gelmeye başladığında ½ kg ağırlık ekle ve ağırlığı 3-5 kg’a kadar artır.

“I” egzersizine tutulan kol omuzdan aşağı asılı şekilde başla. Dirsekler düzgün olacak şekilde, kol yere paralel oluncaya kadar omuzu ekstansiyona getir. Bu pozisyonda 1 sn bekle, sonra yavaşça başlangıç pozisyonuna dön. 

“T” egzersizlerine de aynı pozisyonda başla. Dirsek ekstansiyonda, kolu yana doğru, gövdeye dik ve vücuda paralel oluncaya kadar kaldır (omuzun ekstansiyon ve abduksiyon kombinasyonu) (Her iki kol kullanıldığında kollar ve gövde T şeklini alır). Bu pozisyonda 1 sn bekle, sonra yavaşça başlangıç pozisyonuna geri dön. 

“Y” egzersizlerine de aynı pozisyonda başla. Dirsek ekstansiyonda ve başparmak yukarıda olacak şekilde omuzları gövde ile yaklaşık 45 ° olacak şekilde fleksiyona getir, kollar gövde ile aynı hizada olmalıdır. (her iki kol kullanıldığında kollar ve gövde Y şeklini alır). Bu pozisyonda 1 sn tut, sonra yavaşça başlangıç pozisyonuna dön.  

●Omuz silkme – Her iki ele birer dambıl al, omuzu yavaş yavaş tam yukarı kaldır, omuz silkme pozisyonunun üst noktasında 1 sn bekle, sonra yavaş yavaş başlangıç pozisyonuna geri dön. Ağrıya neden olmayacak, fakat kasları etkileyecek bir ağırlıkla 15 tekrarlı 3 set yap. Harekete oturarak kürek çekme hareketi ile aynı şekilde devam et.

Rehabilitasyonun son aşamasında daha karmaşık egzersizler yapılmaktadır. Bu egzersizler suspansiyon eğitimi (Total Resistance Exercise –TRX gibi), serbest ağırlıklar veya diğer ekipmanları içerebilir. Ancak hareket ne kadar kompleks olursa olsun veya hangi ekipman kullanılırsa kullanılsın egzersizler daha düşük direnç ve daha çok tekrar sayısına (50-100) göre planlanmalıdır. Daha zorlu yeni egzersizlere daha düşük dirençle ve 15 tekrarlı 2-3 set halinde başlanmalıdır. Tekrar sayısı yavaş yavaş 50-100’e çıkarılmalıdır. Daha sonra direnç kademeli olarak artırılmalı ve süreç yeniden başlatılmalıdır. Tekrar sayısı, omuz ağrısı yoksa artırılmalıdır.

Germe: OSS’lu bazı hastalarda göğüs ve omuz ön grup kaslarında fleksibilite yetersiz ve glenohumeral eklemin posterior kapsülü gergin olabilir. Bu problemler omuz impingementine katkıda bulunur. Bu nedenle germe programı, OSS rehabilitasyonunun önemli bir parçasını oluşturur. Germe egzersizlerine rehabilitasyon boyunca devam edilmelidir.

Germe için şu egzersizler önerilebilir;

Köşe germe (Corner stretch - göğüs ve ön deltoid için): Kollar 90-90 pozisyonunda (omuz 90° abduksiyonda, dirsek 90° fleksiyonda) olacak şekilde köşede dur ve kollarını bitişik duvarlara yasla. Bir adım öne ilerle, göğüs ve omuzlarda gerilim hissedinceye kadar öne doğru yavaşca eğil. 30 sn bekle, sonra basınıcı 5-10 sn düşür ve tekrar et. 3 kez tekrarla. 

Posterior kapsül germe: Dirsek 90° fleksiyonda, omuzu yere paralel olacak şekilde diğer kola kadar uzat. Diğer elinle dirseğin arkasından kavra ve kolu yavaş yavaş gövdeye doğru çek. 

Sleeper (Uyku pozisyonunda) germe: Hasta omuz üzerine yat. Dirseği 90 ° bük ve üstteki eli kullanarak ön kolu aşağı doğru rotasyona (internal rotasyon) yardımcı ol. 30 sn bekle, 5-10 sn bırak ve sonra takrarla. Bunu 3 kez yap. 

Pektoralis minörü germe  Dirsek düz ve gövde ile duvar arasında yaklaşık 45° açı olacak şekilde ayakta dur. Elini bel ve göğüs arasında bir yüksekliğe kadar kaldır ve avucunu duvara yapıştır. Sonra bisepsin ön kısmında gerginlik hissedinceye kadar gövdeni duvardan uzağa doğru döndür. 30 sn bekle. 5-10 sn bırak, 3 kez tekrarla.

Her bir germede 30 sn bekle ve 3 kez tekrar et. Setler arasında 60 sn’lik bir dinlenme genellikle yeterlidir. Tek ekstremite tutulsa bile her iki taraf ayrı ayrı gerilmelidir.

Rehabilitasyonun erken evresinde ağrı hastanın germe yeteneğini sınırlayabilir. Bu nedenle başlangıçta ağrıya neden olmayacak şekilde günde 1 kez germe uygulanmalıdır. Ancak fleksibiliteyi geliştirmek için kas gücü için gerekenden daha sık egzersiz yapmak gerekir. Bu nedenle ağrı azalınca ve hastalar fizik tedavi egzersizlerini yapabilir hale gelince, hastalara germeleri günde 2 kere yapmaları söylenmelidir. Hastalar rehabilitasyonun son safhasına geldiğinde ve normal yaşantısına hazırlanırken hastalara germeleri günde 2-3 kez yapmaları ve omuz hareketleri tam ve ağrısız oluncaya kadar devam etmeleri söylenmelidir. Fleksibiliteyi korumak için egzersizden sonra da germe yapılabilir.  

2. Adım – Rotator manşet’ı güçlendirmek

4 rotator manşet kası, 3 ayrı omuz hareketinde görev alır. Bu kasların koordineli çalışması sağlıklı omuz fonksiyonları için gereklidir. Kaslar arasındaki kuvvet dengesizliğini gidermek için her kası ayrı çalıştırmak gerekir.

Rotator manşet kasları her ne kadar bazı günlük aktivitelerde (ADL) postüral fonksiyonlara katılıyorsa da, primer olarak fazik kaslardır ve çok sık kısa süreli, zorlu (burst) hareketler yaparlar. Fazik kaslar 10-20 tekrarlı egzersizlerle güçlendirilirler. Bunun için en iyi rehabilitasyon volümü 10-20 tekrarlı 2-3 settir. Hasta idmanı zorlanmadan yapabildiğinde yükün ağırlığı veya bandın gerilimi artırılmalıdır. Direnç artışı yavaş yavaş, fakat düzenli olmalıdır.

Aşağıda açıklanan rotasyonal egzersizler esnasında, kontrollu bir şekilde kola rotasyon yaptırırken, aynı zamanda glenohumeral eklemi stabilize etmek gerekir.

Supraspinatus—OSS sıklıkla, kol abduksiyonda iken supraspinatus kasında zayıflığa veya disfonksiyona neden olur. Bu nedenle genel rehabilitasyon programları bu kası güçlendiren egzersizler içerir.

Klinik ve biyomekanik çalışmalara göre supraspinatusu çalıştırmanın en güvenli yolu başparmak yukarıda iken yapılan abduksiyon egzersizleridir. Hasta elindeki su dolu bardağı dökmeden tutuyor pozisyonunda olmalıdır. Bu nedenle bu egzersizlere bazıları dolu bardak (“full can”) egzersizleri demektedir. Egzersizler supraspinatusa yöneliktir, ancak subakromiyal yapılara kompresyon uyguladığı da gösterilmiştir.

Supraspinatusu güçlendiren egzersizlerin progresyonu aşağıda gösterildiği gibidir:

●İzometrik egzersiz, “full can” pozisyonunda ve kısmi abduksiyonda. Başlarken kollar yanda olmalıdır. Baş parmak yukarıda ve omuz yaklaşık 45° dış roatsyonda (yani kol vücudun önünde) olacak şeklide, kolu bel hizasına kadar kaldır ve bu pozisyonda 5 sn tut. Bunu 10-15 tekrarlı 2 set yap. Bu egzersiz ağrısız yapabiliyorsa diğer egzersize geç.

●Aktif abduksiyon “full can” pozisyonunda. Başlarken kol yanda olmalıdır. Başparmak yukarıda ve omuz yaklaşık 45° eksternal rotasyonda olacak şekilde, kolu omuz hizasına kadar kaldır. 1 sn bekle ve yavaşca başlangıç pozisyonuna geri dön. Bunu 15 tekrarlı 3 set şeklinde yap.

 ●Aktif abduksiyon, dirence (batlar veya serbest ağırlıklar) karşı, “full can”pozisyonunda.  Başlarken kollar yanda ve elde 0,5 kg’lık dambıl olsun. Alternatif olarak bel hizasında, arkadaki bir cisme bağlanmış egzersiz bandı kullanılabilir. Başparmak yukarıda ve omuz 45° dış rotasyonda olacak şeklide, kolu omuz hizasına kadar kaldır. 15 tekrarlı 3 set yap. Hasta 20 tekrarlı 3 seti ağrısız yapabiliyorsa, ağırlığı 1/2 kg artır. Ağırlığı giderek 5 kg’a kadar çıkarmaya çalış.

Bu egzersizlerde kolu çok fazla kaldırmaktan sakın.

Eksternal rotatorlar (infraspinatus and teres minör)—İnfraspinatus ve teres minör dış rotasyondan sorumludur. Bunlar dış rotasyona ilaveten cirit ve tenis gibi sporlarda humerusu yavaşlatırlar (deselerasyon). Bu kaslar rehabilitasyon esnasında birlikte çalıştırılmalıdır.

Eksternal rotatorları güçlendiren bir çok egzersiz vardır. Bu amaçla kullanılan tipik progressif egzersizler şunlardır:

Nötral pozisyonda izometrik kasılma. Ayakta, bir duvarın yanında dur. Dirsek 90° bükülü olsun ve dik (erekt) postürde olduğundan emin ol. Ön kolu duvara doğru iterek omuzu dış rotasyona zorla, 5 sn kadar tut, sonra 2-5 sn gevşe. 10-15 tekrarlı 2 set yap. Ağrısız yapabiliyorsan sonraki egzersize geç.

Kol nötral pozisyonda aktif eksternal rotasyon. Başlangıç pozisyonu ayakta veya otururken dirsek 90° fleksiyonda. Hareket boyunca dirseği yanda sıkıca tut, sonra ön kolu karından başlayıp, yaklaşık 90° öne doğru hareket ettir. 15 tekrarlı 3 set yap.

Yan yatarken aktif eksternal rotasyon. Sağlam tarafta yatarken, tutulan kolu gövdenin yanında gevşek olarak tut, dirsek 90° fleksiyonda olsun, ön kolun karına doğru ve gevşek olmasına izin ver. Egzersiz boyunca dirseği yanda tut, ön kolu 90°’nin biraz üzerinde olacak şekilde dış rotasyona getir (ön kol yere paralelin hemen üzerinde). 15 tekrarlı 3 set yap.

Dirence karşı aktif eksternal rotasyon, bant veya serbest ağırlık kullanılarak. Bir duvarın yada egzersiz bandının yanında dur. Duvardan veya borudan uzaktaki eline bir ağırlık veya egzersiz bandı al ve dirseğini 90° bük. Egzersiz bandı kullanıyorsan ön kol karna bitişik ve bant hafif gergin olacak şekilde yana kay. Egzersiz boyunca dirseği yanda sıkı tutu, omuzu 90°’den biraz fazla dış rotasyona getir. Hedef 4-6 kg veya internal rotasyonda kullanılan direncin %50’si ile 20 tekrarlı üç set olmalıdır.

Bu egzersizleri yaparken rotasyonel komponenti izole etmek için gövde ile kol arasında bir havlu sıkıştırmak gerekir.

Subskapularis—Omuz iç rotasyonu göreceli olarak iri bir kas olan subskapularisle sağlanır. Subskapularis egzersize duyarlıdır ve OSS ve diğer omuz problemlerinde nadiren etkilenir. Bu nedenle anterior glenohumeral dislokasyon gibi ön glenohumeral hareketlere bağlı uzun süreli travma olmadığı sürece izometrik egzersizlerle başlamak gereksizdir. Bu gibi durumlarda nötral pozisyonda izometrik egzersizlerle başlamak gerekir.  İzometrik egzersizlerde 15 tekrarlı 2 set ve her tekrarda 5 sn beklemek gerekir.  

Çoğu kez subskapularis için progressif güçlendirme egzersizleri şunlardır:

Kol nötral pozisyonda aktif iç rotasyon. Harekete ayakta veya oturur durumda ve dirsek 90° fleksiyonda, ön kol karşıya bakacak şekilde başla. Omuzu, ön kol karına temas edecek şekilde iç rotasyona getir. 15 trekrarlı üç set yap. Egzersiz süresince kolun vücuda bitişik olduğundan emin ol.

Yan yatar pozisyonda aktif iç rotasyon. Hasta taraf üzerine yan yat, ön kol yerde serbest olacak şekilde dirseği 90° fleksiyona getir. Egzersiz süresince dirsek vücuda bitişik olsun. Ön kol karına değinceye kadar omuzu iç rotasyona getir. 15 tekrarlı 3 set yap.

Dirence karşı aktif iç rotasyon, bant veya serbet ağırlık kullanarak. Tutulan omuz duvara doğru olmak üzere ağırlığı veya bandı tut. Dirseği 90° fleksiyona getir. Bant kullanıyorsan bant hafif gergin olacak (gevşek olmayacak) şekilde yana çekil. Omuzu 100°’den biraz fazla dış rotasyona getir. Egzersiz boyunca dirsek gövdeye bitişik olsun. Önkol karna değinceye kadar iç rotasyona getir. Hedef 6-12 kg’la 20 tekrarlı 3 settir.

3. Adım – Omuz kompleksinin genel gücünü ve koordinasyonunu güçlendirmek.

İyi bir rehabilitasyon için izole hareketlerle kuvvet atışı gereklidir. Fakat omuz hareketlerinin koordinasyonunu artıran egzersizler kritik öneme sahiptir. Maksimal fonksiyona ulaşmak için gerekli bu son adım genellikle gözden kaçar.

Semptomlar ve omuz fonksiyonları düzeldiğinde hastalar yavaşa yavaş günlük fonksiyonlarına dönerler. Günlük aktiviteler faaliyetler genellikle elleri başın üzerinede (tabağı kaldırma ve yüksek bir rafa koyma gibi) kullanmayı içerir. Rehabilitasyonun bu son evresinde kaldıraç kolunda oluşan torka karşı koymak gibi daha zorlu fonksiyonel egzersizler yapmak gerekir. İç ve dış rotasyon veya diagonal hareketleri birleştiren kompleks hareketler veya plyometrik ve kapalı zincir egzersizleri gibi daha zor egzersizler fonksiyonel hedeflere ulaşmaya yardımcı olur.

Aşağıda omuz gücü ve koordinasyonunu geliştirmeye yardımcı ve genel hasta popülasyonuna uygun iki egzersiz verilmiştir.

 “90-90” pozisyonunda dirence karşı aktif iç rotasyon. Elastik bandı sabit cisme baş seviyesinde bağla. Sırtını duvara dön, bandı baş hizasında ve kolu 90-90 (dirsek 90° fleksiyon ve omuz 90° abduksiyon) pozisyonunda tut. Ön kol yere paralel oluncaya kadar omuzu iç rotasyona getir. Hedef mavi veya siyah batla (9-13 kg) 20 tekrarlı 3 set.

“90-90” pozisyonunda dirence karşı aktif dış rotasyon. Bandı sabit cisme bel seviyesinde bağla. Yüzünü duvara dön, kolu 90-90 (dirsek 90° fleksiyon ve omuz 90° abduksiyon) pozisyonda, bandı baş hizasında tut. Omuzu, ön kol yere dik olacak şekilde dış rotasyona getir. Hedef 4-6 kg’la 20 tekrarlı 3 set.

Farklı sporlara hazırlanan atletler gibi spesifik ihtiyacı olan hastalar için daha kompleks hareketleri içeren egzersizer bu konunun kapsamı dışındadır.

OSS lu hastada rehabilitasyona başlarken patolojinin tipini ve evresini belirlemek gerekir. Problem akut enflamasyon mu, yoksa kronik zorlanma (overuse) mı, problemin bir geçmişi var mı, önemli bir yıtık şüphesi var mı bilinmesi gerekir.

OSS şüphesi olduğunda, sorunun natürü açık değilse tedaviye basit izometrik egzersizlerle başlamak en yisidir. Daha sonra hastalar tolare edebildikleri kadar aktif ROM egzersizlerine, en son resiztans egzersizelrine ilerleyebilirler.

Rotator kuf yırtıkalrının menajmanı tartışmalıdır ve yırtık şüphesi olan hastalar deneyimli bir fizik tedavi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

ÖZET VE ÖNERİLER

●Glenohumeral veya omuz impingement sendromu humerus başı ve akromiyon arasındaki yumuşak dokuların, kol aktif olarak kaşdırıldığında tekrar tekrar sıkışmasıyla gelişen kronik bir durumdur. Omuz impingement sendromun spesifik bir alt grubu tenis, cirit gibi el havada overhead) hareket eden sporcularda görür.

●OSS rehabilitasyonu için uygun egzersizelri ve egzersizlerin progresyonunu içeren spesifik bir plan gerekir. Bu plan rehebiilitasyonun üç primer amacı çerçevesinde organize olmalıdır.

•Skapulayı stabilize eden kasları güçlendirmek: Skapula stabilizörlerini güçlendirmek skapuladan doğan rotator manşet kasları için daha fazla stabilite sağlar. Bu stabilite rotator manşet kaslarının daha dayanıklı ve etkin olmasını ve genel omuz fonksiyonlarının düzelmesini sağlar.

•Omuz kompleksini çalıştıran sekonder kasların stabilizasyonu: Omuzun priner kasları güçlü ve fonksiyonel hale geldiğinde, bir sonraki basamak tüm omuz kompleksinin koordinasyonunu geliştirmek amacı ile sekonder omuz kaslarını rehabilite etmek olmalıdır.

•Uygun germeler rehabilitasyon programının diğer önemli bir parçasıdır.

●OSS’nun başarıyla tamamlanması için 8-16 haftalık bir süre gereklidir. Fakat genellikle ilk 3-4 haftada bir miktar düzelme görülür. Glenohumeral eklem hareketleri ağrısız, omzun tüm foksiyonel hareketleri yapılabiliyor ve egzersizlerde ağrı olmuyorsa rehabilitasyon tamamlanmıştır. Düzgün postür, hareketler ve ergonomi konusunda hastaları bilinçlendirmek rekurrens riskini azaltmak açısından önemlidir.

Kaynak: Craig Parsons, Karl B Fields, Jonathan Grayzel. 21 Mayıs 2014’te güncellenen.