Plantar Fasiitis (Topuk Dikeni)

GİRİŞ

Plantar fasyanın enflamasyonuna plantar fasiitis adı verilir. Plantar faysa (plantar aponevroz) ayaktabanında longitüdinal seyreden kalın liflerden oluşur ve altındaki deriye yapışıktır.

Plantar fasiitis ayak tabanında ağrı ile karakterizedir, yürümenin başlangıcında şiddetlidir ve erişkinlerdeki ayak ve topuk ağrılarının en sık görülen nedenidir. Topuk ve ayak ağrısına neden olan daha bir çok hastalık vardır. Bunlar;

Ø  Aşil tendinopatileri.

Ø  Haglund’s syndrome (Aşil tendonun kalkaneusa yapıştığı yerde kemik büyümesi, bursit / tendinitine neden olur)

Ø  Osteoporoza bağlı stres fraktürü

Ø  Romatoid artrit bağlı enflamasyon

Ø  Spondiloartritlerde entezistis (Tendon kemik bağlantı noktalarında enflamasyon)

Ø  Diyabete bağlı ağrılı periferal nöropati (Charcot’s eklemine neden olabilir)

Ø  Dış faktörler (uygunsuz ayakkabı, sert zeminde yürümek, uzun süre ayakta kalmak gibi)

Ø  Yaşlanma

Ø  Yapısal hastalıklar

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_1_Plantar_Fasya.png

Resim 1: Plantar Fasya

 

Burada plantar fasiitis gözden geçirilecektir.

ANATOMİ

Derin plantar faysa kalın, inci beyazı renkte bir dokudur. Kollajen lifler uzunlamasına seyreder ve alttaki deriye yapışıktır. (Resim 1). Merkez kısmı kalındır ve kalkaneal tuberositanın medial kısmına yapışır. Distal kısmı her biri bir parmağa giden 5 dala ayrılır. Plantar faysa yürümenin stans fazında parmakların uzamasına, longitüdinal arkın elevasyonuna, topuğun inversiyonuna ve bacağın eksternal rotasyonuna destek sağlar.

EPİDEMİYOLOJİ

Plantar fasiitis erişkinlerdeki ayak ağrılarının en sık nedenlerinden biridir. En sık 40-60 yaşlarda ve genç atletlerde görülür. Olguların 1/3’ünde bilateraldir. ABD’de yılda yaklaşık 1 milyon hasta plantar fasiitis nedeni ile doktora başvurmaktadır.

ETYOLOJİ

Etyolojisi iyi anlaşılamamıştır, muhtemelen birçok faktör söz konusudur. Muhlemel risk faktörleri obezite, uzun süre ayakta durma veya zıplama, düztabanlık, ayak bileği dorsofleksiyonundaki azalma. Topuk dikeni, genellikle plantar fasit ile birlikte olmasına rağman bu risk faktörerinin bir rolü olup olmadığı belli değildir ve enflamatuvar bir reaksiyona bağlı olabilir. Atletlerdeki yüksek insidans, en azından bu popülasyonda tekrarlı mikrotravmalara bağlı injürileri akla getirmektedir. Bu gruptaki risk faktörleri;

Ø  Aşırı egzersiz (özellikle koşu mesafesindeki ani artış)

Ø  Uygun olmayan koşu ayakkabısı

Ø  Sert zeminde koşmak

Ø  Düz ayak (düz tabanlık veya dışa basma -pronated ankles-)

Ø  Kısıtlanmış bilek dorsoflaksiyonu (mesela aşil tendonun kısalmasına bağlı)

Ø  Pes cavus (high-arched) foot

Ancak bu faktörlerin plantar fasiitisle ilişkisinde dair kanıtlar çok az veya yoktur.

Plantar fasit balerinlerde ve dansa yönelik aerobik egzersizler yapanlarda sıktır. Aşil tendonuna kas kontraksiyonu veya pasif germe ile gelen stres plantar fasyada gerilimi artırır. Kısalmış hamstring kasları nedeni ile diz ekstansiyonundaki azalma da yürürken ayak ucunda yüklenmeye neden olur ve plantar fasyadaki gerilimi artırır.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_2_Muayene.png 

Resim:2 Parmaklar bir elle kavranıp dorsofleksiyona getirilirken diğer elle ayak tabanı, özellikle de plantar faysa bastırılarak palpe edilir.

 

Plantar fasiitis genellikle izole bir problem olmakla birlikte reaktif artrit ve spondiloartropatiler gibi sistemik romatizmal hastalıklarla birlikte de olabilirler. Plantar fasiitis ayrıca fibromiyaljide, osteoporoz tedavisinde florid kullananlarda da rapor edilmiştir ve osteomalasinin bir semptomu olabilir.

PATOLOJİ

Kalkaneusun medial tuberositasının (plantar fasyanın orijini) yakınındaki değişiklikler tipiktir. Ameliyat sonrası patoloji raporlarında fibroz doku dejenerasyonundan fibroblastik proliferasyona kadar çeşitli değişiklikler saptanmıştır. Kronik enflamasyon bazı olgularda var, bazılarında yoktur.

KLİNİK TEZAHÜRLER, DEĞERLENDİRME VE TANI

Plantar fasit tanısı; ilk adımı atarken şiddetlenen topuk ağrısı ve lokal hassasiyet varlığı ile konur.

Topuk ağrısı sabahları veya uzun süre inaktivite sonrası ilk adım atılırken şiddelenir. Yürümeye devam ettikçe azalması tipiktir. Ancak gün sonuna doğru uzamış yüklenmeyle birlikte şiddetlenir.

Hassasiyet en iyi, bir elle başparmak dorsofleksiyona getirilerek plantar faysa gerilirken, diğer elin baş parmağı veya işaret parmağı ile ayak ucundan topuğa kadar fasyanın palpasyonu ile anlaşılabilir (Resim 2). Enjeksiyon için (gerekirse) hassas noktalar işaretlenmelidir (Resim 11).

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_3_Kalkaneal_Spur.png 

Resim 3: Kalkaneus grafisi: Kalkaneal kemiğin altında, plantar aponevrozun insersiyosunda enflamasyona bağlı dikensi bir çıkıntı görülüyor (ok işareti).

 

Plantar fasiitis tanısında laboratuvar testleri ardımcı olmaz. Eşlik eden enflamatuvar bir hastalık yoksa enflamasyon parametreleri de (ESR ve CRP) normaldir.

Plantar fasiitis tanısında radyografi endikasyonu yoktur, ancak ilk tedaviden sonra belirtiler devam ederse alternatif nedenleri ekarte etmek gerekebilir. Lateral ve aksiyel direkt grafilerle varsa kalkaneus stres kırığı saptanabilir. Topuk dikeni (kalkaneal spur) plantar fasiitin varlığı veya yokluğu için tanısal bir değer taşımaz (Resim 3). Bir çalışmada plantar fasiitisli 27 hastanın %85’inde ve kontrol grubunun %46’sında topuk dikeni saptanmıştır. Ancak radyografide plantar faysa kalınlığında artış ve yağ yastıkcığı anomalileri plantar fasiitis için %85 sensitif ve %95 spesifik bulunmuştur.

Tedaviye dirençli olgularda yumuşak doku, MRI ile değerlendirilmelidir. MRI’de plantar fasyada kalınlaşma, gecikmeli (T2) sinyallerde artış ve STIR (short tau inversion recovery) görüntüleri plantar fasiiti düşündürür. Teknisyum sintigrafisi lokal enflamasyon odağını saptamada ve stres kırığını ekarte etmede yarlı olabilir.

Ultrasonografi (US) plantar fasyadaki kalınlaşmayı, kalkaneus insersiyosundaki hipoekojeniteyi, faysa ve çevre dokular arasındaki düzensizliği ve ödeme bağlı ekojenitedeki azalmayı gösterebilir. Bir çalışmada US’un tanıdaki sensitivitesi % 80, spesifitesi %88,5 bulunmuştur. Dopler US lokal hiperemiyi gösterebilir ve tanıda daha iyi sonuç verebilir.

AYIRICI TANI

Ayak tabanında ve plantar topuktaki ağrılar başka hastalıklara bağlı olabilir. Bu hastalıklar şunlardır.

Nörolojik nedenler

Sinir sıkışmaları ve kompresyon sendromları:  Posterior tibial sinirin medial malleol altında sıkışması (Tarsal tünel sendromu) ayak tabanında ağrı, parestezi ve uyuşukluğa neden olabilir. Tarsal tündelde sinirin perküsyonu (Tinnel testi) ile hassasiyetin ortaya çıkması karakteristiktir. Poserior tibial sinirin dallarının, özellikle de medial planter dalın sıkışması veya travması medial ve plantar yanıcı ağrıya neden olabilir. Medial plantar sinirin m. abd. digiti minimiye giden dalının sıkışması da topukta yanıcı ağrıya (ve kasta selektif atrofiye) neden olabilir.

Nöropatik ağrı: Diyabet veya alkolizm öyküsü olanlarda geceleri artan diffuz ayak ağrısı varsa periferal nöropati olabilir.

S1 radikülopati: Lomber disk hastalığı olanlarda başparmak dorsofleksiyonunda güç kaybı, bacağın arkasından topuğa inen ağrı ve aşil refleksinde azalma veya kaybolma vardır.

İskelet (kemik) kaynaklı nedenler

Kalkaneal stres fraktürü: Topuk üzerine yüklenildiğinde kalkaneus çevresindeki ağrıda alevlenme olur. Fiziksel aktivite ile ağrıda artış oluyorsa stres kırığı akla gelmelidir. Düz filmlerle tanı konabilir, ancak erken değişiklikler en iyi MRI ile ortaya konabilir. Kalkaneus fraktürü rölatif olarak nadir görülür, ancak olduğunda uzun süreli sakatlığa neden olabilir. Ağır kalkaneus kırıklarının en sık nedeni düşme esnasında ayağın aşırı aksiyel yüklenmesidir.

Kemik kontüzyonu: Doğrudan travma veya egzersiz esnasında aşırı yüklenme kontüzyona nende olabilir. Kontüzyon topuk altında yaygın ağrıya neden olur.

Osteomiyelit: Kalkaneusta enfeksiyon varsa ağrı daha dirençlidir ve ateş gibi sistemik belirtiler bulunur.

Neoplazm – Kalkaneus tümörü nadirdir. Olduğunda derin kemik ağrısı olur ve semptomlar geceleri artar.

Paget hastalığı: Kalkaneus ağrısının diğer bir nedenidir ve düz grafide trabeküler kemikte kalınlaşma gözlenir. ALP’de yükselme de olabilir.

Haglund sendromu: Bazen kalkaneusun üst - arka tüberkülü büyür, daha belirgin hale gelir ve yumuşak dokulara baskı yaparak retrokalkeneal bursite ve aşil tendonun yapıştığı bölgede topuk ağrısına neden olur. Haglund sendromu veya posterior kalkaneal tüberkül impingement sendromu denen bu sendromda hastalar ayakkabı giyince rahatsız olurlar. Eritem ve şişliğin olduğu derinin altında palpe edilen kemiğin 2-3 mm inceltilmesi gerekebilir. Tedavide, ayakta sürtünmeyi azaltan, topuğu özel hazırlanmış, bağcıklı veya bandajlı ayakkabı ve topuk pedleri yararlı olabilir. Cerrahi tedavi; egzostoz büyük ve semptomlar tedaviye dirençli ise uygulanabilir, ancak iyileşme süresi uzayabilir.

Yumuşak doku değişiklikleri

Aşil tendinopatisi: Aşil patolojileri tipik olarak topuğun arkasında ağrıya neden olurlar.

Posterior tibialis veya veya fleksor digitorum longus tendiniti: Bunlar tendon ve tendon kılıfı boyunca sinsi başlayan bir ağrıya neden olurlar. Tarsometatarsal kemiklerin pozisyonlarındaki hafif değişiklikler tendon rüptürüne işaret ediyor olabilir.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_4_Piyezogenik_Papuller.png 

Resim 4: Piyezojenik papüller: Topuğun içyanında yumuşak, yuvarlak, cilt renginde, 0,2-1,2cm çapında, basınca yassılaşan papüller.

 

Yağ-ped atrofisi: Yaşlılarda destek yağ dokusnda (yağ pedleri) atrofi gelişebilir. Palpasyonda kemik çıkıntıların belirginleşmesi, cilt altı yağ dokusunun inceldiğini gösterir. Plantar fasiitis ağrısından farlı olarak, yağ pedlerin atrofisine bağlı ağrı sabahları olmaz, gün içinde yüklenmeyle ortaya çıkar ve giderek artar.

Bursit: Retrokalkaneal bursit, topuk arkasında lokalize şişlik ve eriteme neden olur.

Ağrılı topuk pedi sendromu: Maratoncularda sık görülür. Topuk yağ pedlerinde, yağ kompartmanları arasındaki fibröz septaların yırtılmasına bağlı olduğu sanılıyor. Ağrı topuk pedlerinde lokalizedir. Plantar faysa gergin değildir ve parmakların dorsofleksiyonu ile ağrı artmaz. Topuk destekleri ve uygun ortezler yararlı olabilir.

Plantar faysa rüptürü: Plantar faysa rüptürü genellikle fiziksel aktivite sonrasında gelişir, plantar fasiitin sinsi seyrinden farklı olarak aniden başlar. Etkilenen ayakta, longitüdinal arkta çökme vardır. Ekimoz ve şişlik gözle görülebilir (Resim 4).

Piyezojenik papüller: Piezojenik Pedal Papul (PPP) topuğun iç yanında, ağrılı papüller şeklinde cilt altı yağ herniasyonlarıdır. Bunlar topuk ağrısının nadir bir nedenidir ve yüklenmeye bağlıdır. Kilo verme, keçe tabanlık ve kauçuk- darbe emici tabanlı ayakkabılar yararlı olabilir.

Enflamatuvar Hastalıklar

Reaktif artrit ve diğer spondiloatritler: Spondiloartopatilerde alt ekstremitelerde entezitis ve asimetrik eklem tutulumu görülür. Ankilozan spondilitte enflamatuvar bel ağrısı (gece ağrısı, sabah tutukluğu) sıktır. Reaktif artrit öncesinde ise enterokolit veya genitoüriner infeksiyon öyküsü vardır.

Sarkoidoz: Sarkoidozda da topuk ağrısı rapor edilmiştir. Eritema nodozum, hiler adenopati, migratuvar poliartralji ve ateş kombinasyonu Lofgren sendromu olarak adlandırılır ve sarkoidozlu hastalar için tipiktir.

TEDAVİ

Tedaviye genel yaklaşım

Önce aşağıdaki tedbirleri almak gerekir.

Ø  Plantar faysa ve baldır kaslarına germe egzersizleri yapın (Hasta evde yapabilir).

Ø  Düz ayakkabı ve çıplak ayakla yürümekten kaçının.

Ø  Silikon tabanlık (topuk yastığı veya ark desteği) kullanın

Ø  Ağrıyı artıran fiziksel aktiviteleri (uzun süre koşma, dansetme, zıplama gibi) azaltın.

Ø  Doktorun önerdiği antiromatizmal bir ilacı (NSAID) 2-3 hafta kadar kullanın. Bu ilaçlar kısa süreli olarak kullanılmalıdır.

Ø  Plantar bölgedeki hassas noktalara kortizon ve lokal analjezik enjekte edin.

Bu ilk uygulamalardan yarar görmeyen hastalara, etkinliği kanıtlanmamış olmakla birlikte daha pahalı tedaviler önerilebilir. Bunlar; :

●Ortezler

●Gece splintleri

●Alçılamayla immobilizasyon

●Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT)

Cerrahi tedavi, konservatif tedavi ile en az 6-12 ay arası düzelmeyen hastalara önerilmelidir.

Başlangıç tedavisi:

Varsa obezite, semtomatik düz tabanlık ve sistemik enflamasyon tedavi edilmelidir. Diğer yandan ağrının azaltılması, ayakkabı ve alışkanlıkların değiştirilmesi ve egzersiz gibi konservatif tedavilere başlanmalıdır. Bu modalitelerin ne kadar etkili olduğuna dair bilimsel veriler yeterli değildir.

Başlangıçta istirahat ve buz tatbiki ağrıyı azaltabilir.

NSAID sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak iyi planlanmış bir çalışmada NSAID kullanan hastalarda ağrı ve sakatlıktaki iyileşmenin plasebodan farksız olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçlar sadece sistemik enflamasyonu olan hastalarda, en çok 2-3 hafta süre ile kullanılmalıdırlar.

İstirahat splintlerinin etkinliği ile ilgili raporlar tartışmalıdır. Bu splintler geceleri, parmaklar dorsofleksiyona gelmeyecek şekilde, ayak bileklerini nötral pozisyonda tutarlar. Bunların özel donanımlı ortezlerle benzer etkinliğe sahip olduğu bildirilmiştir, ancak ortez kullanımına göre hasta uyumu daha iyidir ve daha az yan ekisi vardır.

Prefabrik silikon topukluk ve germe egzersiz kombinasyonu yararlı olabilir. Keçe pedler ve lastik destekler silikondan daha az etkili gibi görünmektedir. Manyetik tabanlıkların ilave bir yararı yoktur.

Terlik giyme veya çıplak ayakla yürüme semptomları artırabilir veya yeniden başlatabilir. Bu nedenle yataktan kalkarken ilk adım, ağırlığı emen bir ayakkabı veya sandaletle atılmalıdır.

Sert zeminli binalarda çalışan hastalar darbe emici, yumuşak tabanlı ayakkabılar giymelidir. Yürüme ve sıçrama esnasında sert topuk vuruşlarından ve trambolin kullanmaktan kaçınılmalıdır.

Atlet ayakkabıları, ark destekli ve sayası sert ayakkabılar yararlı olabilir.

Kanıtları limitli olsa da egzersiz yararlı olabilir. Ev egzersizleri olarak plantar germe (Resim 5) ve calf-plantar germe (Resim 6), ayak bileği dönderme (Resim 7), parmak bükme (Resim 8) ve havluda ayak bükme (Resim 9) önerilebilir. Bir çalışmada erken dönemde yük vermeden yapılan germe egzersizlerinin, aşile yüklenmeyle yapılan germe egzersizlerinden daha etkili olduğunu göstermiştir, ancak 2 yıl sonra aralarında fark olmadığı görülmüştür. Egzersizden önce ultrason tedavisi, buz masajı, derin firiksiyon masajı uygulanabilir. Ancak bunların etkinliği bilinmiyor.

Ayak tabanına Low-Dye taping olarak tanımlanan bant destekleri özellikle ilk adımda ağrısı olan bazı hastalarda yararlı olabilir. Bant 4 şerit şeklinde ve beli bir yöntemle (Resim 10) uygulanır. Bant hipoallerjen olmalı, çok sıkı olmamalıdır.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_5_Plantar_Fasya_Germe.png

Resim 5: 2 Otururken ağrıyan ayak, diğer bacağın üzerine konur, parmaklar elle kavranarak yukarı (dorsofleksiyona) getirilir ve ayak tabanında gerilme hissi alınıncaya kadar zorlanır (Resim A).  Plantar fasyadaki gerginlik paplasyonla kontrol edilmelidir (Resim B). Her bir germe 10 sn kadar devam etmeli, her seferde 10 tekrar olmak üzere 'günde 3 defa tekrarlanmalıdır.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_6_Plantar_Fasya_ve_Bacak_Germe.png

Resim 6: Ayakları uzatarak otur ve bir havluyu iki ucundan tutarak ayağının altından geçir. Sonra ayağı kendine doğru çek ve 10-30 sn tut.  Her seferinde 5 kez olmak üzere, günde 2 defa tekrarla.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_7_Ayak_Donderme.png

Resim 7:  Bacağınızı rahat bir şeye koyarak ayağınızı havada bir noktaya doğrı uzatın ve saha sonra bileğinizle daireler çizin.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_8_Parmak_Bukme.png

Resim 8: Bir kitabın (veya basamağın) kenarında parmaklarınızı bükün, sonra düzeltin. Günde 2 kez 2 dk. süreyle yapın.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_9_Havluda_Parmak_Bukme.png

Resim 9:Bir havlu üzerinde parmaklarınızı bükerek havluyu kavrayın ve bırakınç Bunu günde 2 kez, 1-2 dk tekrarlayın.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_10_Bantlama.png

Resim 10:Plantar fasya bantlama tekniği. 1.Yapışkan bantla metatars başı çevresi bantlanır. 2.Bant metarsların lateral tarafından ayak tabanını çaprazlayarak topuğun arkasından geçerek ayak lateralinden tekrar metatars başına getirilir.  3 ve 4. bantlar topuğun dışyanından başlayarak, başparmağa doğru metars başına kadar tatbik dilir.

 

http://www.fizikoterapi.com/images/headers/Plantar_Fasiitis_11_Kortizon_Enjeksiyonu.png

Resim 11:Lezyon içi enjeksiyonlar için hassas noktalar muayene esnasında işaretlenmelidir. Birden fazla enjeksiyon gerektiğinde, enjeksiyona distalden başlanmalı ve topuğa doğru ilerlemelidir.

 

Bu ucuz ve non invazif uygulamalar 3-4 hafta içinde yararlı olmaz ise kotizon enjeksiyonu ağrı ve sakatlığı azaltmada yararlı olabilir. Plantar faysa boyunca hassas noktalara kortizon ve lokal aneztezik karışımı enjekte edilebilir (Resim 11). Enjeksiyonda ağrıda geçici olarak bir rahatlama sağlayabilir. Randomize bir çalışmada 1 ml kortizon ve lokal anestezik enjeksiyonunun; tek başına 2 ml lokal anesteziğe göre ağrıyı anlamlı bir şekilde azalttığı gözlenmiştir. Etinlik 1 ayın sonunda devem ederken, 2-3 ay sonra anlamlı bulunmamaıştır. Bir başka çalışmada tek kortizonun (2 ml triamsinolon) tek enjeksiyon veya dağınık şekilde) ugulamanın 2 ml otog kandan (PRP) ve 2 ml lşdokainden daha etkili olduğu tek ve ya dağının uyhgulamalar için görülmüştür.

Alternatif va muhtemelen daha ağrısız bir uygulama olan medial enjeksiyon anlamlı bir yarar sağlayabilir. Her ne kadar hassasiyetin en fazla olduğu noktaya enjeksiyon yapılamsı önerilmekte ise de, diğer bir yaklaşım faysa boyunca birden çok ağrılı noktaya enjeksiyon yapmaktır. US rehberliğinde enjeksiyon uygulaması belirsiz. Bir çalışmasa körlemesine uygulama ile US rehebreliğidnei uyguşama arasında fark bulunamamış.

Kortizon enjektiyonu dikkatli kullanılmalıdır. Tekrarlı enjeksiyonlar topuk yastık atrofisine neden olabilir ve plantar faysa rüptürüne zemin hazırlayabilir. Bir çalışmada plantar fasitli 37 hastanın tamamında daha önce topuk bölgesine kortizon enjeksiyonu yapıldığı saptanmıştır.

Diğer potansiyel tedaviler, özel ortezleri ve iyontoforez uygulamalarını içerir.

Özel ortezler; özel yapım ayak-bilek ortezleri ve köpük-kauçuk ark destekleri, kauçuk veya ortası çukur (küvet) topukluklar gibi özel fabrikasyon desteklerdir. Plantar fasiitis tedavisinde kullanılan özel yapım ayak ortezlerinin etkinliği ilgili yayınlar genellikle yanlıdır. Ayrıca Ortopedistlerin, podiatristlerin ve prostetistlerin ortez reçetelemelerinde belirgin farklılıklar bulunmaktadır.  Yine de özel üretim ortezler 3-12 ay sonunda sahte (sham) ortezlerden daha etkili gibi görünmektedir.

%0.4 deksametazon iontoforezi (2 hafta boyunca 6 seans) plantar ağrıda ılımlı bir azalma sağlar. Ancak bu etki 4 hafta sonra devam etmemektedir.

Tedaviye dirençli hastalarda: Plantar fasiitisli hastaların büyük çoğunluğu ameliyat olmadan düzelir. Cerrahi son çere olarak kabul edilmelidir ve 6-12 ay arasında konservatif tedavilerle cevap alınamamışsa akla gelmelidir. Hastaların %2-5ine cerrahi prosedürler önerilmektedir, ancak ameliyat oranları çok daha düşüktür. Bir çalışmada cerrahinin başarısı %90’dan fazla bulunmuştur. Her ne kadar iyileşme süresi uzun ve dirençli ağrı sık olsa da iyi sonuçların genel olarak %75’ten fazla olduğu bildirilmektedir.

Açık veya kapalı, parsiyel veya komple, kalkaneal spur rezeksiyonu ile veya kalkaneal spur rezeksiyonu olmadan plantar faysa serbestleştirilmesi, anormal doku eksizyonu, sinir dekompresyonu gibi prosedürler bildirilmektedir. Kapalı uygulamalar daha hızlı iyileşme ve işe dönüş yönünden avantaj sağlamaktadır.

Cerrahinin potansiyel riskleri geçici topuk yastığı ödemi, kalkaneal fraktür, posterior tibil sinir veya dallarının zedelenmesi, direçli midtarsal ağrı ile birlikte taban çökmesi olarak sıralanabilir.

İspatlanmamış tedaviler:

İlk uygulamalarla yeterli tedavi olamayan hastalarda, yararlı olabilecek başka birçok tedavi yöntemi vardır. Ancak bu tedavi yöntemleri genellikle pahalıdır ve etkinlikleri de belirsizdir. ESWT diğer tedavi modalitelerine göre en sık araştırılmış ve plantar fasitte etkisiz bulunmuştur. Diğer tedaviler de, etkinlikleri randomize kontrollu kaliteli araştırmslsrls kanıtlanmadan rutin tedavide kullanılmamalıdırlar. Etkinliği kanılanmamış tedaviler şunlardır.

Extracorporeal shock wave therapy: ESWT’nin klinik olarak etkisiz olduğu bildirilmektedir. Etkisinin plasebodan fazla olmadığı, ancak yan etki riskinin düşük olduğu bildirilmektedir. En sık görülen yan etkisi tedavi esnasında görülen geçici ağrıdır.

Otolog tam kan veya plateletten zengin plazma enjeksiyonu: Otolog tam kan enjeksiyonunun, içerdiği çeşitli büyüme faktörleri yoluyla angiogenezi ve iyileşmeyi uyardığı iddia edilmektedir. Ancak plasebo kontrollu çalışmalar mevcut değildir. Kortizonla karşılaştırılan çalışmalarda, her iki yöntem de etkili  gözükmektedir, ancak kortizonla elde edilen sonuçlar daha iyidir.

Otolog plateletten zengin plazma enjeksiyonu tam kan enjeksiyonundan adapte edilmiştir. Tam kan santrifüjle konsantre edilerek plantar fasyaya enjekte edilir. Az sayıdaki çalışmada ağrı skorlarını azaltmada kortizon kadar etkili bulunmuştur. Ayrıca plantar faysa kalılığında azalma ve fonksiyonal yeteneklerde iyileşme olduğu da birdirilmektedir.

Botulinum toksin enjeksiyonu: Bir çalışmada kalkaneal tuberositas çevresine 40 ünite, ark boyunca 30 ünite botilinum toksini enjekte edilmiş ve 3 ve 8 hafta sonrasında salin enjeksiyonuna göre belirgin iyileşme gözlenmiştir. Bir başka çalışmada 1 ay sonunda etkisinin kortizona eşdeğer olduğu bildirilmiştir. Etkinliği başka çalışmalarla kanıtlanmadan rutinde kullanılmamalıdır.

Alternatif (Complementary) tedaviler: Buğday çimi kremlerinin günde 2 kez topikal tatbiki etkisiz bulunmuştur. Diğer tamamlayıcı tedavilerle ilgili çalışma yoktur.

Radyoterapi: Batı avrupa ülkelerinde zaman zaman kullanılmaktadır. Etkinliği randomize kontrollu çalışmalarla gösterilmemiştir, ayrıca uzun vadede karsinogenez riskindeki artış bilinmiyor. Geç başlangıçlı hemopoestik malignite riski nedeni ile dünyanın kalan kısımında plantar fasiit tedavisinde kullanılmamaktadır.

●Kriyoterapi: Perkutan kriyocerrahi (dokuların dondurulmasına dayalı minimal invazif bir teknik) uygulanarak tedavi eilen 59 hastada 1 yıl sonunda yararlı bulunmuştur, ancak erken dönem sonuçları belirtilmemiştir. Kontrollu çalışmalara ihtiyaç vardır.

Korunma

Germe egzersizleri ve koşu yoğunluğunun (mesafe, süre, sıklık gibi) kontrolunun, plantar fasiiitisten korunmadaki etkinlği bilinmiyor.

Prognoz

Sonuç gellikle iyidir. Hastaların yaklaşık %80’i bir yılın sonunda düzelir. Bu selim tabiatından dolayı, potansiyel yarar ve zararı bilinmeyen ve bazen de pahalı olan tedavilerden kaçınılmalıdır.

 

Yazarlar: Rachelle Buchbinder, Zacharia Isaac, Monica P Ramirez,