ERKEN ROMATOİD ARTRİTİN MENAJMANI

Bu rehber Aralık 2000’de hazırlanmış ve 2002’de yayınlanmış (www.sign.ac.uk) ve 2011 yılında güncellenmiştir (http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf) .

1.GİRİŞ:

1.1.Hatırlatma:Romatoid Artrit (RA) hwe 100 kişiden %1’ini tutar. 30-50 yaş arası kadınlarda 3 kat daha sıktır. Nasıl seyredeceği tahmin edilemez, çünkü değişken seyirlidir.  Ancak hastaların önemli bir kısmında sebat eden ağrı, tutukluk, eklem hasarında ilerleme, fonksiyonlarda bozulma ve erken ölüm şeklinde ağır bir seyir vardır. Hastalar genellikle ekonomik ve sosyal bağımsızlıklarını da kaybederler. Hastalık ayrıca topluma direkt  (tıbbi harcamalar) ve indirekt (işgücü kaybı) olarak ciddi ekonomik yükler getirmektedir.

1.2.Rehber (Standart Klavuz) İhtiyacı:Geleneksel RA tedavisi bir “tedavi piramidi”dir. Başlangıçta basit ilaçlarla, semptomatik tedavi yapılır. Hafif bir tedavi başlanır,  hastalık ilerleyinceye kadar temel tedavi ilaçları ertelenir. Bununla birlikte, RA'in daha fazla tanınması ve birçok hastada iyi prognozlu selim bir hastalık olmadığının görülmesi üzerine klasik tedavinin yeniden değerlendirilmesi gerekmiştir. Erken dönemde eklem hasarına sebep olan eroziv değişiklikler olduğu, bu dönemdeki  fonksiyon kayıplarının kalıcı (irreversibl) olduğu anlaşılmıştır. Ek olarak erken dönemde ağır (agresif) seyreden olgularda sonuçların daha kötü olduğu konusundaki veriler artmaktadır.

1.3.Amaç:Bu rehberin amacı erken RA’nın tanısını, farmakolojik tedavisini ve tedavide multidisipliner (rehabilitasyon) ekip çalışmasının rolünü gözden geçirmektir. Bu rehberin fizik tedavi uzmanı, romatolog, pratisyen hekim, hemşire, fizyoterpist, iş- uğraşı terapisti, diyetisyen, podiatrist ve eczacıları RA tedavisindeki standartlar konusunda bilgilendirmesi umulmaktadır.

   Burada "Erken RA" için formal bir tanım yapılmamıştır. Semptomların ilk ortay çıkışından 5’inci yıla kadar olan zaman “Erken RA” olarak tanımlanmıştır.

   Bu rehber; a)Ek hastalıkların (anemi, osteoporos v.s.) tedavisini, b)İlaç tedavisinin komplikasyonlarını ve tedavisini, c)Eklem dışı hastalıkların (vaskülit, göz komplikasyonları, amiloid, v.s.) tedavisini, d)Cerrahi uygulamaları, e)Artritli çocukların tedavisini kapsamaz.

 

2. ERKEN ROMATOİD ARTRİTİN TEŞHİSİ:

Erken tedavi için öncelikle erken tanı gereklidir ve bu her zaman o kadar kolay değildir. Tanı ağırlıklı olarak hastalığın hikayesine, klinik muayene bulgularına ve bir kaç tetkike bakarak konur.

Amerikan Romatoloji Cemiyeti (The American College of Rheumatology (ACR, eski ARA) RA kriterleri Ek 2’de verilmiştir. Ancak ACR kriterleri daha çok araştırma amaçlı olup, klinik uygulamada fazla kullanışlı değildir.

2.1 Klinik Özellikler:Erken RA’lı tipik bir hasta eklemlerinde sabahları ve istirahat sonrası şiddetlenen ağrı, tutukluk ve şişlikten yakınır. Muayenede (Tablo 1) el ve ayağın küçük eklemlerinde (ve değişen sayıda büyük eklemlerde) simetrik şişlik, hassasiyet ve sinovit (eklemle ilişkili yumuşak doku) varlığı, grip benzeri (flu-like) sistemik semptomlar sıktır. Polimiyalji romatikaya benzer kuşak tarzı eklem tutulumu ve dirençli monoartrit şeklinde atipik bulgularla da ortaya çıkabilir.

 

Tablo1: Enflamatuar artriti olan bir hastanın değerlendirilmesi

Zorunlu değerlendirme

Hikaye

o        ağrı

o        istirahat sonrası tutukluk

o        jeklem şişliği

o        fatik yorgunluk

Muayene

o       tutulan eklemler

o       sinovit vs. eklemde şişliği /deformite

o       eklem hareket açıklığı

o       ekstra-artiküler özellikler

        Yararlı değerlendirme

     Fonksiyonel durum, (health assessment questionnaire-HAQ)

     Hastalığın etkileri

     Sosyal durum /depresyon/anksiyete

  Bu bulgular RA’yı diğer enflamatuvar artropatilerden ayırt etmez. Bu nedenle erken dönemde ayırıcı tanı daima göz önünde bulundurulmalıdır. (Tablo 2).

 

Tablo 2:Erken RA’in Ayırıcı Tanısı:

Viral artrit (parvovirus, rubella)

Reaktif artrit (post-infektif, gut)

Seronegatif spondloartropati (psoriatik, ankilozan spondilit, enflamatuar barsak hastalığı)

Konnektif doku hastalığı (sistemik lupus eritematozus (SLE), skleroderma)

Polimyalji romatika

Poliartikülar gut

Fibromyalji

Artropati ile seyreden medikal durumlar (sarcoidosis, tiroid hastalıkları, enfektif endokardit, hemokromatozis, diabetik artropati, paraneoplastik sendromlar, multiple myeloma).

 

2.2 Tetkikler:RA’nın tanı koydurucu tek bir testi yoktur. Tetkikler daha çok klinik tanıyı destekler ve negatif sonuçlar RA olmadığı anlamına gelmez. Tablo 3’te görülen tetkikler erken RA’nın tanısında yardımcı olabilir.

 

Tablo 3: RA tanısında yararlı tetkikler

Tetkik

Bulgular

Eritrosite sedimentasyon hızı (ESR) /

C-reaktif protein (CRP) / plazma viskozitesi

Genellikle yükselmiştir, ancak normal olabilir.

Tam kan değerleri

Aktif hastalıkta normokromik, normositer anemi ve reaktif trombositozis sıktır.

Üre ve elektrolitler, karaciğer fonksiyon tesleri)

ALP ve GGT aktif hastalıkta hafif yükselebilir.

Ürik asid/ sinoviyal sıvı analizi

Poliartiküler gutu ayırmada yardımcı

İdrar analizi

Mikroskopik hematüri/proteinüri varsa konnektif doku hastalığı olabilir.

Romatoid faktör (RF)

Hastaların sadece %60-70’inde pozitiftir.

Antinükleer antikor (ANA)

SLE ve benzer durumlarda pozitiftir. Normalde %10, RF (+) RA’da %30 positiftir

Anti - CCP

 

Radyoloji

Normal olabilir veya periartiküler osteopeni ve/veya erozyonlar bulunabilir

 

 2.3 Erken RA’da Prognostik Faktörler:  RA’de hastalığın başlangıcında sonrasını tahmin etmek zordur. Prognozu belirleyen özellikler daha iyi anlaşıldıkça agresif tedavi gerektiren hastalar daha iyi anlaşılabilecek, ılımlı hastalar agresif tedavinin toksik etkilerinden korunabileceklerdir. Kötü sonucun (radyolojik, fonksiyonel, mortalite) göstergeleri şunlardır;

o                         Aktif eklem sayısı

o                         Başlangıçta yüksek ESR veya CRP

o                         Pozitif RF

o                         Erken radyolojik erozyonlar

o                         Başlangıçta fonksiyonel durumun kötüleşmesi. (HAQ gibi))

o                         Kötü sosyo-ekonomik durum ve düşük eğitim seviyesi

 

 3: TEDAVİ PRENSİPLERİ:

 3.1 Erken Tedaviye Başlangıç:RA’lı hastaların fonksiyonları zamanla bozulur. Bundan dolayı tedavinin amacı semtomları kontrol etmek, eklem hasarını ve sakatlığı azaltmak, yaşam kalitesini korumak veya düzeltmektir. Mevcut tedavilerle nadiren remisyon sağlandığı için, hastalığın ilerlemesi ancak yavaşlatılabilir ve bu yolla fonksiyon kaybı azaltılabilir.

 

Erken RA’da semptomları kontrol etmek ve hastalığın ilerlemesini engellemek için hastalığı modifiye eden anti-romatizmal ilaçlara (DMARDs) mümkün olduğunca erken  başlanmalıdır.

 

Basit analjezik ve non steroid anti-romatizmal ilaçlara rağmen, yakınmaları 6-8 haftadan fazla devam eden tüm hastalar bir uzmana başvurmalı ve 12 hafta içinde DMARD tedavisine başlanmalıdır.

 

3.2 Multidisipliner Ekip Yaklaşımı: Erken RA’nın etkili ve kaliteli tedavisi çok yönlüdür ve fizik tedavi uzmanı, romatolog, hemşire, fizyoterapist, uğraşı terapisti, dietisyen, ortopedist, farmakolog ve sosyal hizmet uzmanı gibi bir rehabilitasyon ekibini içerir. Multidisipliner yaklaşım sayesinde tedavinin etkinliği ve toksisitesi, komplikasyonlar daha iyi gözlemlenebilir ve takip edilebilir.

3.3 Hasta Eğitimi:Hasta eğitiminde genel yaklaşım tüm multidisipliner ekip üyelerinin mutabık olduğu mesajların hastaya verilmesidir. (Ek 9, 10 ve 11). Hasta eğitim broşürleri hastalık hakkındaki bilgiyi artırır. Ek olarak psikolojik ve davranışsal komponenti içeren eğitim uygulamaları ile ağrı, eklem hasarı ve fonksiyonel kayıp açısından daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Ancak bunun için yoğun bir çaba gerekir.

Hastaların kendini idare etme (self-menagement) programlarının (Ek 11) popülaritesi artmakla birlikte etkinliği net değildir. Bazı ülkelerde başarılı uygulamaları olan bu programlar yaygınlaştırılabilir.

 

Hasta eğitimi primer ve sekonder tedaviden sorumlu tüm rehabilitasyon ekip üyeleri tarafından üstlenilmelidir.

 

Hastalar bir broşür veya kitapçık edinmeli ve mümkünse bire bir eğitim almalıdırlar.

 

3.4 Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi:RA tedavisini değerlendirmek, karşılaştırmak ve standardize etmek için hastalığın aktivitesi ve sonuçları  kantifiye edilmelidir. ACR ve EULAR (European League Against Rheumatism) farklı çalıştırmalar arasında karşılaştırma yapılabilmek üzere karmaşık ölçümler kullanarak hastalık aktivite skorları geliştirmişlerdir. Her iki skor sistemi de Ek 5’te verilmiştir.

Tedaviye cevabı gösteren klinik değerler şunlardır;

            - Hastanın görüşü (genel değerlendirme, ek 5)

            - Hekimin görüşü (genel değerlendirme)

            - Sinovitin boyutu (şiş veya hassas ve hem şiş, hem hassas eklem sayısı)

            - İnaktivite sonrası tutukluğun süresi ve şiddeti

            - Fonksiyonel kapasite (örneğin HAQ; ek 4)

Tedaviye cevabı gösteren laboratuar ölçümler şunlardır;

            -Akut faz yanıt (ESR, CRP)

            - Anemi

            - Radyolojik ilerleme

 

3.5 Hastaneye Yatış:Bazı hastalar hastanede rehabilitasyon ekibi tarafından uygulanan daha yoğun tedavilerden fayda görebilirler. Yatan hastalarda sonuç, poliklinik takibinden daha iyidir. Hastaların fizik tedavi ve rehabilitasyon için ayaktan gidip gelmeleri daha ekonomik olsa da taşıma ücreti, ulaşımda geçen zaman, sosyal güçlükler nedeni ile pratik değildir. Bu nedenle seçilmiş bazı hastalar için yatarak tedavi gereklidir.

 

3.5 Tedavi Edilmeyen Hastalığın Maliyeti:RA’in gecikmiş tedavisinin maliyeti büyüktür. Bu şunları kapsamaktadır; a)Kişisel Maliyet. ı)İş günü kaybı,  ıı)Boş zaman aktivitelerinde azalma, ııı)İlişkilerde zorluk. b)Toplumsal Maliyet. ı)RAlı bireyleri çalışma yeteneklerinin kaybı, ıı)Ev içi yardımda kayıp, ııı)Bakım masraflarının ekonomik yükü.

Özellikle elle çalışanlarda, çalışma yeteneğinde kayıp (maluliyet) erken ortaya çıkabilir. Hasta erken müdahale ile yeniden eğitilir ve işveren ile diyaloğa girilerek işe davamı sağlanır. Bu yolla ekonomik etkiler azaltılmaya çalışılır. İş yeteneği kaybının en önemli göstergeleri başlangıçtaki kötü fonksiyon, yetersiz eğitim seviyesi ve ileri yaştır. Birçok hasta ilk 1 yıl içinde çalışmayı bırakmaktadır. Hastayı maluliyetten korumak için erken ve etkili bir müdahale gerekir.

Tüm hastalar içinde en kötü durumdaki ¼’ün maliyeti en iyi durumdaki ¼’ün 2,6 katıdır. Hastaneye yatanlarda bu oran 6,8’dir. Fonksiyon durumu kötü olanlarda ve durumu kötüleşenlerde maliyet çok daha fazla artar.

  

4: FARMAKOLOJİK TEDAVİ:

4.1 Analjezikler:Analjezikler erken RA’de NSAID’lara ve DMARD’lara ek olarak kullanılır. Parasetamol, coproksamol, nefopam ve kodeinin RA’te ağrıyı azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. Fakat bu çalışmaların büyük çoğunluğu 20 yıldan daha önce yapılmış ve küçük hasta grupları, kısa sürelerde değerlendirilmiştir. Muhtemelen sadece çok küçük bir oranda RA hastası sadece analjeziklerle kontrol altında tutulabilmektedir.

 

Hastalık aktivitesi DMARDl’arla kontrol altına alınmışsa ve mümkünse, NSAID lerin yerine basit analjezikler  kullanılmalıdır.

  

4.2 Non-steroid anti-enflamatuar İlaçlar (NSAID):Bu ilaçlar hastalığın ilerlemesini etkilemezler, ancak ağrı ve tutukluğun semptomatik tedavisinde kullanılırlar. Etki süreleri kısa, orta veya uzun olabilir. Tecih hastanın durumuna göre yapılmalıdır.

 NSAID’lar siklooksijenaz yolağını inhibe ederek etki gösterirler. COX’un 2 izoformu olduğu kabul edilir. COX 1 sitoprotektif ve regülatuar (mide mukozası, plateletler ve renal endotelyum) etkili prostoglandinleri üretir. COX 2 ağrı ve enflamasyonda aracılık eden prostaglandinleri üretir ve RA’te tercih edilen hedeftir.

 

İlaç verilirken NSAİD'larla etkileşimine ve yan etki profiline dikkat edilmelidir (Ek 6).

 

4.2.1 NSAID’ların Yan Etkileri: Toksisite majör kısıtlayıcı faktördür ve yan etkiler doz ve tedavi süresine ile ilişkilidir. Sık görülen yan etkiler (özellikle yaşlılarda)gastrointestinal toksisite, sıvı retansiyonu ve hipertansiyondur. Daha az görülen fakat potansiyel olarak ciddi olan yan etkiler ise renal hastalık ve hipersensitivitedir (astım dahil). Nadir ve genellikle ciddi olmayan yan etkiler ise baş ağrıları, sersemlik (baş dönmesi), tinnitus, döküntü (özellikle fenbrufen ile) ve anormal KCFT’leri (özellikle diklofenakla).

 

4.2.2 Gastrointestinal Toksisite: NSAID kullanımı gastrointestinal (mide barsak sistemi) toksisitesi ile birliktedir. Dispepsi,  gastrik erezyonlar,  peptik ülser,  ince barsak enflamasyonu ve kanama,  perforasyon,  hematemez veya melena, gizli gastrointestinal kanama ve anemi, değişik sıklıkta olmak üzere, tüm ilaçlarla ve tüm uygulama biçimleri ile ortaya çıkabilir. Enterik kaplı, parenteral veya rektal kullanımı koruyucu etki sağlamaz. Çünkü hasarın nedeni  sistemik etkidir.

 1000 hastadan 13’ünde ciddi GIS komplikasyonu gelişir. NSAID alanlarda rölatif ölüm riski 4 kat artar. Ancak doktorların ve hastaların uyarılması ve mide koruyucu tedavilerin daha yaygın kullanılması ile GIS komplikasyonları ile hastaneye başvuran hasta sayısı azalmaktadır.

NSAİİ’lara bağlı gastroduodenal ülserin risk faktörleri tablo 4’te belirtilmiştir.

 

Tablo  4 .NSAİİ’lara bağlı gastroduodenal ülserin risk faktörleri

Kesin risk faktörleri

Muhtemel risk faktörleri

İleri yaş (riskte doğru orantılı bir artış)

Ülser hikayesi

Yüksek dozlarda NSAID’lar

NSAİİ’ların kombine kullanımı

Birlikte kortikosteroid kullanımı

Co-morbidite

Sigara içmek

Alkol kullanmak

 

 

Ciddi mide-barsak kanaması geçiren hastaların bazıları önceden dispepsiden yakınmazlar. Bu nedenle riski azalmak için uygun bir yöntem bulunmalıdır. Bu amaçla alkol azaltılıp, sigara bırakılabilir.NSAİD' a bağlı peptik ülserde helikobakter pilori eradikasyonu işe yaramaz.

Nabumeton, etodolak ve meloksikamla GIS koplikasyonu daha azdır. Mefenamik asid, azapropazon ve piroksikam uzun süreçte daha toksiktirler. Eğer NSAİD’ların kullanımı kaçınılmaz ise yanında Tablo 5’de özetlenen gastroprotektif ajanlar kullanılabilir .

 

Tablo 5   RA’deki gastroprotektif ajanların özeti

Proton pompa inhibitörleri (PPI)

En etkili

Prostaglandin anologları

Etkili, PPI’ler göre tolerans düşük ve premenopozda riskli

Histamin H2 reseptor antagonistleri

PPI’dan daha az etkili

Mukoza koruyucu ajanlar (sucralfate)

PPI’dan daha az etkili

 

4.2.3 Renal Toksisite:NSAİD kullanımı aynı zamanda renal toksisite ile ilişkilidir. Özellikle sıvı veya kan kaybı, kalp yetmezliği, kronik renal yetmezlik, diüretik kullanımı veya hipertansiyon gibi durumlarda intrarenal perfüzyon (kanlanma)  prostaglandinlerle düzenlenir ve korunur. Bu durumlarda NSAID prostaglandin sentezini inhibe ederek renal bozulmaya (böbrek yetmezliğine), hiperkalemiye ve hipertensiyona neden olabilir. Bu problemler özellikle yaşlılarda olasıdır. İnterstisyel nefrit nadirdir, idiosinkratik yan etkidir ve yukarıdaki mekanizma ile alakalı değildir.

Renal yönden tam güvenli bir NSAID yoktur. Cox2 selektif ajanların etkisi non selektif ilaçlar gibidir

 4.2.4 Yeni NSAİD’lar:Son gelişmeler COX yolağına odaklanmıştır. COX 2 selektif NSAİİ’lar, COX 1’in  sitoprotektif ve düzenleyici etkilerine fazla etkide bulunmadan, inflamatuar yolakların inhibisyonunu hedef almışlardır. Selekoksibin diklofenak, naproksen, ibuprofen ile RA tedavisinde karşılaştırıldığı çalışmalarda gastraontesrinal sisteme hasar vermeden benzer sonuçları sağladığı gösterilmiştir. Bir başka çalışmada da rofekoksib (halen RA için lisansı yoktur) naproksenle karşılaştırılmış ve benzer etkinlik sağlanmış ve GI sisteme daha az yan etkisi olduğu gösterilmiştir.

Bütün yeni ilaçlarda olduğu gibi COX 2 inhibitörleri halen yakın takip altındadır.

 

4.2.5 NSAİD  Toksisitesini Minimalize Etmek İçin Stratejiler:

 

Semptomlarla uyumlu daha düşük NSAID dozu riski azaltabilir. DMARD ile iyi cevap alınmışsa NSAIDler azaltılmalı veya kesilmelidir.

 

Mümkünse NSAID yerine basit analjezikler kullanılmalı ve hastalık aktivitesini baskılamak için DMARD’a daha erken başlanmalıdır.

 

Sadece tek NSAID kullanılmalıdır.

 

65 yaş üstü ve peptik ülser hikayesi olanlarda gastroprotektif ajan kullanılmalıdır.

 

Hastalık lokalse, eklem içi kortizon önerilmelidir.

 

Antikoagülan ve kortizon alanlarda NSAID'lerden kaçınılmalıdır.

 

 4.3 Hastalığı Modifiye Edici Anti-Romatizmal İlaçlar (DMARD): DMARD’lar semptomatik yararları kadar hastalığın seyrini de olumlu yönde etkileyen ilaçlardır. Etkileri yavaş (4-16 hafta arasında) başlar. Tablo 6’da mevcut ajanlar, yan etkileri ve takip yöntemi verilmiştir. Hastalar potansiyel yararları, riskleri ve takip ihtiyacı hakkında bilgilendirilmelidir.

 4.3.1 DMARD’ların Değerlendirilmesi:Ancak 1990'lardan sonra standardize edilebilen çalışmalarla mevcut DMARD'ların yararlı etkileri açıkça ortaya konmuştur. (Ek 7). Daha sonraki kohort çalışmalarında,  DMARD kullanımın artmasıyla, uzun vadede sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiştir.

DMARD'lar eklem ağrısı, şişliği ve hassasiyeti, sabah tutukluğunun şiddeti ve süresi gibi semptomları da azaltmaktadır. Ayrıca hasta ve doktor tarafından yapılan değerlendirmelerde genel durumu düzelttiği gözlenmektedir. ESR, CRP ve trombosit yüksekliği gibi enflamasyon göstergeleri anlamlı olarak azalır. Bu etki uzun vadede daha belirgindir. Kronik hastalıklarda görülen anemi düzelir. HAQ skoru gibi ölçümlerde fonksiyonel kapasite artar. Çoğu radyolojik ilerlemeyi geciktiriyor gibi görünmektedir.

 4.3.2 DMARD’ların Karşılaştırılması: RA tedavisinde en iyi DMARD,  en etkili ve uzun dönemde yan etkisi en az ilaçtır. Tablo 6’da iyi bilinen DMARD'ların avantajları ve yan etkilerinin kısa bir özeti igörülmektedir.

 4.3.3 RA’de DMARD Tedavisinin Zamanlaması: Son çalışmalar erken başlamanın önemini vurgulanmaktadır. Erken başlanan uygun bir DMARD tedavi ile RA’daki başarının süresi uzatılabilir. Tedaviye başlamadan önce geçen sürenin uzaması semptomlar veya akut faz cevabı üzerindeki etkiyi değiştirmemekte, ancak fonksiyonel sonuçları olumsuz etkilemektedir. Tedavideki gecikme hastalığın seyrini de olumsuz etkilemektedir. Erken tedaviye alınan hastalar tedaviye daha iyi cevap vermektedirler.

  

RA’te erken DMARD tedavisi fonksiyonelliği koruma ve geç sakatlığı önlemede önemlidir.

 

 

4.3.4 Devamlı (Uzamış) DMARD Tedavisi: Erken tedavi kadar, tedaviye hastalığı baskıladıktan sonra devam etmek de önemlidir. Remisyon (Ek 3) amaçtır, ancak nadirdir. Aynı şekilde “kür” sağlanamaz, dolayısıyla tedavi nadiren kesilebilir.  Hastalığı modifiye edici ajanların kesilmesi ile relaps gelişir. DMARD’ların seri halinde kullanımı 10-15 yıl sonra bile güvenli görünmektedir.

 

DMARD tedavisi inflamatuar hastalığın kontrol altında tutulması için devamlı kullanılmalıdır.

 

4.3.5 Geç Zararları: Hastalık aktivitesi  kontrol edilemez ise geç dönemde ciddi zararlara neden olabilir ve bu nedenle uzun süre ilaç kullanmak gerekir. Bu nedenle uzun dönem kullanılacak DMARD seçilirken, bu ilacında kümülatif etkileri ve geç dönem toksisitesi de göz önüne alınmalıdır.

Her nekadar geç dönem zararları hakkındaki verilerimiz tam ve net olarak belirgin değilse de, immunosupresif tedavi sonrası malignite gelişiminin gösterildiği çalışmalarda mevcuttur. İmmun sistem neoplazmı, deri ve mesane kanseri gelişenlerde, en yüksek kümülatif doz grubu ile en düşük kümülatif doz grubu arasındaki oran 3.7  bulunmuştur.

 

Table 6: DMARD profilleri

Klullanılan DMARD'lar

Yaygın / Hafif

yan etkiler

Nadir / ağır

yan etkiler

Takip ihtiyacı

Avantajları

Hidroksikolokin

 

Bulantı, baş ağrısı

Retinal toksisite

Göz kontrolü
Renal yetmezlik

varsa doz azaltılır

Kan takibi gerekmez 
Tanı şüpheli ise (enflamatuvar artirit,

konnektif doku hst. Gibi) kullanılabilir
Lökopeni veya trombositopeniye

rağmen kullanılabilir

Sulfasalazin

 

Bulantı, diare, başağrısı 
Ağız ülserleri, rash
Oligospermi (geçici)
Yumuşak kontakt lenste lekeler 
Anormal LFTs

Lökopeni

Tam kan sayımı
K.C ve böbrek

fonksiyonlar 
İdrar analizi

Etkis ihızlı başlar (8-12 hafta)
Tanı kesin değilse kullanılabilir.

(reaktif/psoriatik/ RA)
Trombositopenide göreceli olarak 

güvenlidir.

Metotreksat*

Bulantı, diare
Ağız ülserleri, rash
Alopesa
Anormal LFTs

Lökopeni/ Trombositopeni
Pnömoni
Sepsis
KC hastalığı (geç)
Nodulozis
Epstein-Barr virus associated-lemfoma

Tam kan sayımı
K C ve böbrek

fonksiyonları 
Alkolü bırakma

önerilir

Etkisi çabuk başlar (6-10 hafta)
Tanı kesin değilse kullanılabilir.( RA,

psoriatik/ konnektif doku hast.)
Orally, IM veya SC verilebilir
Haftalık uygulama

IM altın

Ağız ülserleri, rash
Nitritoid reaksiyonlar**

Trombositopeni/ Lökopeni
Proteinüri
Kolit

Tam kan sayımı
KC ve böbrek

fonksiyonları 
İdrar analizi

Hasat tercihine bırakılmalı 
Hasta uyumu sağlanmalı

Penisillamin

Bulantı/tat alamama 
Platelet sayısında doza

bağlı, geçici düşme

Proteinüri
Geç otoimmun hastalık

Tam kan sayımı
U&E
İdrar analizi

 

Auranofin

Diare

Lökopeni

Tam kan sayımı
Renal fonksiyonlar
İdrar analizi

Oral atın tercih edildiğinde

Azatioprin113

Bulantı

Lökopeni
Sepsis
Lemfoma (geç)

Tam kan sayımı 
K C fonkaiyonları

Böbrek hastalarında kullanılabilir

Leflunomid

Alopesi
Diare
Bulantı
Rash

Lökopeni
Hepatit
Trombositopeni

Tam kan sayımı
K C ve böbrek

fonksiyonları 
BP monitoring

Remain to be established (recently

introduced)

Siklosporin115

Parastezi/tremor/ başağrısı
Hipertrikozis
Gingival hipertrofi
Bulantı

Hipertansiyon
Böbrek hastalığı
Sepsis

KC ve böbrek

fonksiyonları
kan basıncı takibi

 

* Folik asit takviyesi ile
**Vasomotor semptomlar,  enjeksiyon  sonrası.

Diğer DMARD'lar

Minosiklin

Çalışmalarda plaseboya göre etkili görülmekle birlikte RA tedavisinde lisans alamamıştır. Baş dönmesi ve cilt pigmentasyonu sık görülen yan etkilerdir.

 

4.3.6 DMARD’ların Etkinliği:Meta analizde sulfasalzin, IM altın, penisillamin ve MTX’ın benzer etkinlikte olduğu bildirilmektedir. Çift kör çalışmalarda MTX ve sulfasalazin eşit etkinlikte gösterilmiştir. Açık uçlu çalışmalarda hidroksiklorokin ve auranofin düşük etkili bulunmuştur. Son çalışmalar sulfasalzinin , MTX’ın ve leflunomidin kıyaslanabilir etkileri olduğunu göstermektedir (ACR 20 ve 50’nin ayrıntıları ek-7’de gösterilmiştir). Azathioprin hakkında düzgün bir çalışma sonucu yoktur. Hidroksiklorokin hariç bütün DMARD’ların RA’in radyolojik progresyonu üzerine faydalı etkileri olduğu gösterilmiştir. 

 

Hastada DMARD seçilirken eşlik eden morbidite dikkate alınmalıdır.

 

Sulphasalazine, methotrexate, IM altın, and pencillamine eşit etkili DMARD’lardır.

 

4.3.7 DMARD’ların Toksisitesi: Felson meta-analizinde, 71 çalışmada toplam 129 tedavi grubunda toksisite değerlendirilmesi yapılmıştır. Bir yıl sonunda hastaların üçte biri (%30.3) tedaviyi kesmiştir. Bunların yarısı ilaç toksisitesi kaynaklıdır. Bu meta analizde İM altın en yüksek toksisite oranına sahiptir ve kullanımı diğerlerinden daha sık sonlanmıştır. Antimalaryaller ve auranofin  nispeten daha düşük toksisite oranlarına sahiptir. Aynı yazarlar 1990’ların çalışmalarını ve azathioprin çalışmalarını da ekleyerek sonradan bir meta-analiz daha yapmışlardır. Antimalaryal ilaçlar bütün çalışılan ilaçlar arasında en az toksisite oranlarına sahip olmakla birlikte etkinliği orta düzeydedir. MTX en iyi etkinlik/toksisite oranına sahip olanıdır. Sulfasalazin skorları MTX’a yakındır, fakat hafifçe daha toksik bulunmuştur. Çalışmaların meta-analizinde RA’in düşük doz MTX tedavisinde folik veya folinik asit ilave edilmesinin (haftalık 5 mg folik asit) mukozal ve GI yan etkileri azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir.

 4.3.8 DMARD Seçimi:Sonuç olarak hidroklorokin ve auranofin etkisi yavaş ortaya çıkan, nispeten zayıf etkili ilaçlardır. IM altın, penisillamin, sulfasalazin ve MTX’ın hastalık aktivitesi üzerine etkileri kıyaslanabilir düzeydedir. Auranofin ile karşılaştırıldığında sulfasalzin, diğer  DMARD’larla karşılaştırıldığında ise MTX daha çok tercih edilmektedir. Orta ve uzun vadede sıra ile diğer DMARDların kullanılması gerekir.

 

Slz ve Mtx etki/yan etki profili açısından uygun modifiye edici ilaçlardır.

 

4.3.9 DMARD’ların Pratik Kullanımı:

 

Hastalar DMARD’ların faydaları ve riskleri konusunda bilgilendirilmeli ve ilaveten yazılı broşür sağlanmalıdır.

 

Pratisyen-aile hekimi ile FTR uzmanı-Romatolog arasında iyi bir bağlantı olmalıdır. Bu rolü deneyimli bir hemşire üstlenmelidir.

 

Etkinliğin devam edip etmediği (ESR/CRP, hassas ve şiş eklem sayısı, sabah tutukluğunun süresi, fonksiyon) ve toksisite izlenmelidir.

  

Hastaya, pratisyen hekime ve hemşireye toksisite takibi için dikkat edilecek noktalar açıkça anlatılmalıdır.

 

 4.3.10 Kombine DMARD tedavisi: Tedavide DMARD’ların kombine kullanımı giderek artmakla birlikte, bunun yararı açık değil. 1994’te DMARD’ların kombine edilmesinin ilave bir yarar sağlamadığı,  ancak toksisiteyi artırdığı bildirilmiştir. Daha sonra yapılan meta analizlerin 6’sı buna paralel iken, 5’i daha iyi (ikisinde biyolojik ajanlar kullanılmış), 1’i daha kötü sonuç bildirmektedir .Gerçeği tahmin etmek güçtür.

Siklosporinin Mtx’e eklenmesi yararlı gibi gözüküyor. Ancak Mtx kesilip, siklosporine başlamakla aynı etkinin ortaya çıkıp çıkmayacağı bilinmiyor. Mtx, Slz ve hidroksiklorokin kombinasyonun etkinliği görülmüş, ancak erken RA’da çalışılmamıştır.  Mtx’e parsiyel yanıt veren hastalarda  infiximab ilavesi klinik yarar sağlamış ve radyolojik hasarı engellemiştir. Ancak bu çalışmalar uzun hastalık süresine sahip hastalar üzerinde yapılmıştır.

Yüksek doz kortizon tedavisi (başlangıçta 60 mg/gün) ile yapılan çalışmalara kümülatif toksisite nedeni ile devam edilememiştir.

Yeni bir çalışmada çeşitli DMARD’ların kombinasyonuyla remisyona giren hasta sayısının anlamlı olarak arttığı, yan etki sıklığının ise değişmediği görülmüştür. Ancak gruplar karşılaştırıldığında bulgu, belirti ve fonksiyonlardaki ortalama düzelme aynıdır ve bu analizi yorumlamak zordur.

Kötü prognozlu erken RA tedavisinde Mtx, siklosporin ve tutulan ekleme eklem içi kortizon enjeksiyonu, 1 yıl sonunda eklem hasarı ve fonksiyon açısından tek Slz e göre anlamlı bir avantaj sağlamamıştır.

Uzun süreli hastalığı olanlarda MTX’a etanercept ve infliksimab ilavesinin faydaları görülmüştür, ama erken hastalıkta etkileri konusunda henüz veri yoktur.

  

Mevcut veriler, erken RA’da DMARD kombinasyonun rutin kullanmını desteklememektedir.

 

 

4.4 İmmunoterapi: TNF immün sistemde güçlü pro-inflamatuar mediatörlerin üretimini başlatan bir makrofaj ürünüdür.Yani TNF, RA tedavisinde potansiyel bir moleküler hedeftir. Günümüzde RA tedavisi için kullanılan 2 anti-TNF ajan mevcuttur.

1.İnfliksimab: 0, 2, 6. haftalarda ve daha sonra 8 haftada bir İV uygulanan monoklonal antikordur. Yan etkileri orta şiddette infüzyon reaksiyonları ve antikor gelişimidir. İnfliksimab ilaca karşı antikor gelişimini baskılamak için MTX ile birlikte kullanılır. MTX’a ilave infliksimab kullanımınını ele alan çift kör çalışmanın sonuçları ek 7’de gösterilmiştir. Ayrıca çalışma sırasında bir kişi de ölmüştür. 

2.Etanercept: TNF reseptör füzyon proteinidir ve dolaşımdaki TNF’e bağlanır. Yalnız veya MTX ile birlikte uygulanabilir. Haftada 2 kez sc enjeksiyon şeklinde uygulanır. Plasebo kontrollü çalışmaların sonuçları ek 7’de gösterilmiştir. Klinik çalışmalarda hiçbir major komplikasyon görülmemesine rağmen ABD’de pazarlama sonrası ciddi ve fatal enfeksiyonlar olmuştur. Yeni bir çalışmada MTX, haftada 2 kez 25 mg etanerceptle karşılaştırılmış ve ACR 20, 50, 70 sonuçlarında ve erozyon skorlarında MTX’a göre büyük oranda avantajlı bulunmuştur. Ayrıca az sayıda enfeksiyon görülmüştür.

Pro-inflamatuar moleküllerin uzamış inhibisyonunun enfeksiyon, kanser (özellikle lenfo- proliferatif) riskini arttıracağı konusunda endişeler mevcuttur. Halihazırda yeni bilgiler beklenmektedir. Erken RA’te TNF blokerlerinin etkinliği henüz aydınlatılmayı beklemektedir ve pahalı olmaları da kullanılmaları konusunda bir engeldir.

4.5 İntra-artiküler Kortikosteroidler: İntra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonları hedef eklemlerde hızlı ve bazen uzun süreli semptomatik rahatlamayı sağlamak için yaygın olarak kullanılmaktadırlar.

İntra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonları:

            -  Enflamasyonlu eklemin lokal tedavisini sağlar ve sistemik etkileri minimalize eder.

            -  DMARD’ların etkileri ortaya çıkana kadar semptomatik rahatlamayı sağlar.

            -  Hastalığın sistemik kontrolünün sağlandığı durumlarda sorunlu eklemlerin tedavisini sağlar.

            -  DMARD’ların uygun olmadığı mono/oligo artritlerde kullanılır.

 Bununla birlikte, bu konuda çok az kontrollü çalışma vardır ve sakatlık ve radyolojik ilerleme üzerine uzun dönem etkinlikleri konusunda hiçbir veri yoktur. Geniş kohort çalışmalarında komplikasyon (örneğin eklem sepsisi) gelişimi çok nadiridir. Eklem enjeksiyonu esnasında sinoviyal sıvı aspirasyonu uygulanmasının relaps oranını düşürdüğü gösterilmiştir. İstirahat sonrası istirahat (24 saat) semptomatik rahatlamayı arttırmıştır. Ayrıca yürüme süreleri de uzanıştır.

 4.5.1 İntra-artiküler Kortikosteroidleri Pratik Kullanımı:

 

Uygulanan eklemde hızlı ve bazen devamlı semptomatik iyileşme sağlayabilir

 

Intra-artiküler enjeksiyonlar bir ekleme yılda 3 kezden fazla uygulanmamalıdır.

 

İntra-artiküler injections uygulandığında:

o                         Steril teknik kullanılmalıdır

o                         Enjeksiyondan sonra sorun çıkarsa hastaya ne yapacağı anlatılmalıdır

o                         RA’da tek veya birkaç eklemin ani alevlenmesinde daima septik artritin ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

 

4.6 Sistemik Kortikosteroidler ( oral ve parenteral)

4.6.1 Semptomatik Faydaları: Kortikosteroidlerin semptom rahatlatıcı anti-inflamatuar etkileri iyi bilinmektedir. Ancak randomize çalışmalara göre sürekli düşük doz kortikosteroid (7.5 mg/gün) veya yüksek doz başlanıp tedricen azaltılan (step down)  tedavi DMARD veya NSAİİ ile birlikte verilmezse, etkisi 9 aydan uzun sürmemektedir.

KS kulanımı geçiş döneminde (DMARD’lar etkin oluncaya kadar, genellikle IM)  semptomatik tedaviyi sağlamada etkilidir. Bu bazı hastalarda faydalı olur, fakat kesildiğinde muhtemelen eksikliğe bağlı ataklar  (rebound)  yüzünden kullanımı sınırlıdır.

 4.6.2 Akut Faz Yanıtı: Birçok çalışmada beraberinde kullanılan diğer ilaçlar nedeniyle kortikosteroidlerin akut faz yanıtına spesifik etkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Düşük doz kortikosteroidin plaseboya üstünlüğü bulunmamışken, Boers tarafından yüksek doz kullanımının ESR’yi oldukça hızlı düşürdüğü gösterilmiştir. Kortikosteroidlerin kesilmesinden bir yıl sonra akut faz yanıta olan etkileri kaybolmaktadır.

 4.6.3 Fonksiyonel Yanıt olarak:Her ne kadar kortikosteroidlerin fonksiyonelliğe katkıları olduğu bildirilmişse de, uzun süreli objektif bir katkısı görülmemiştir. Günümüzde HAQ’ı kullanan çalışmalarda yüksek doz step-down kortikosteroid kullanımının fonksiyonelliğe erken bir takım avantajlar sağladığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, düşük dozla tedavinin devamında yapılan kontrollerde bir yıldan sonra önemli bir etkilerinin olmadığı ve 15. aydan sonra etkisinin tamamen kaybolduğu görülmüştür. Günümüzde sistemik kortikosteroidlerin fonksiyonellik üzerine uzun dönem etkilerini inceleyen kontrollü bir çalışma yoktur.

 4.6.4 Radyolojik İlerleme: Bir takım öncü çalışmalarda kortikosteroidlerin radyolojik hasarı engelleyebileceği belirtilmiştir ve son günlerdeki randomize çalışmalar da bunu desteklemektedir. Düşük doz kortikosteroid alan hastalarda 2 yıllık takipte yeni el radyografilerinde radyolojik hasar gelişiminin %23 azaldığı ve mevcut olan hasarlarında büyük ölçüde yavaşladığı görülmüştür. KS’lerin kesilmesiyle birlikte radyolojik ilerleme tedavi öncesi oranlara dönmüştür.

DMARD’larla yüksek doz step-down kortikosteroid rejiminin erezyonları engellediği, fakat eklem aralığının daralmasına hiçbir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

4.6.5 Kümülatif Toksisite: Düşük doz oral KS tedavisinde resmi olarak osteoporoz tespit edilmemiştir. Ancak 4 yıllık, 8068 hastalık bir kohort çalışmada günlük 5 mg prednisolonun kemik mineral dansimotresini düşürdüğü ve kırıkları arttırdığı gösterilmiştir. Çeşitli değişkenlerin düzeltilmesinden sonra 2/1 oranında artmış kırık riski bulunmuştur.

Kortikosteroid tedavisi alan RA’li hastalardaki vaka kontrol çalışmalarında yan etki oranı; katarakt, enfeksiyon (daha önce geçirmemişlerde su çiçeğine karşı dikkatli olunmalıdır), gastrointestinal kanama ve avasküler nekroz  yüksek bulunmuştur. Kortikosteroid tedavisi alan hastaların daha şiddetli hasta olma ihtimalleri göz ardı edilmemelidir.

Ortalama ve kümülatif kortikosteroid dozlarının her ikiside ciddi yan etkilere sahiptir. Sürekli düşük doz KS kulanımının ve step-down veya intermittan kullanım rejimlerinin uzun dönemdeki kümülatif etkileri daha uzun süreli çalışmalarla aydınlatılmayı beklemektedir.

Klinisyenlerin çoğu semptomların rebound alevlenmesinden sakınmak için kortikosteroid tedavisini yavaş yavaş azaltarak keser (örneği günlük 15 mg'ın altında ise aylık 1 mg azaltarak).

 4.6.6 Sistemik Kortikosteroidlerin Pratikte Kullanımı: KS kulanımının sağladığı kısa dönem semptomatik rahatlama ve radyolojik hasarı engellemesi ile ciddi morbidite riski arasıdaki risk/ yarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Sağlam temellere oturtulmuş uzun dönemli çalışmalarla kortikosteroidlerin fayda ve riskleri tam olarak aydınlatılıncaya kadar rutin sürekli kullanımları önerilemez. NSAİD kullanımının ciddi kontrendike olduğu ve DMARD kulanımında güçlükler olduğu bazı özel durumlarda sistemik KS kullanımı kabul edilebilir.

 

Oral corticosteroidler rutin kullanım için önerilmezler, klinik veya fonksiyonel olarak uzun süreli faydaları yoktur ve uzun süre kullanımda artmış toksisite riski vardır.

 

Hastalar steroidlerin riskleri hakkında önceden bilgilendirilmeli ve uyarı kartları kullanılmalıdır.

 

Kas içi kortikosteroid tedavisi doz ve sürenin kontrolünü sağlar ve oral tedaviye tercih edilebilir.

 

Semptomların alevlenmesinden (rebound) sakınmak için  oral kortikosteroidler azaltılarak, tedricen kesilmelidir.

 

Kortikosteroidler mümkün olan en düşük dozda, mümkün olduğunca kısa süreli kullanılmalıdır.

 

Yan etkiler açısından hastalar yakından takip edilmelidir. Diabet, katarakt ve enfeksiyonlar açısından uyanık olunmalıdır.

Eğer hasta daha önce suçiçeği geçirmemişse bu konuda dikkatli olması gerektiği belirtilmelidir.

 

Oral kortikosteroid alan hastalarda uygun osteoproz profilaksisi ve tedavisi yapılmalıdır.

 

4.7 Tamamlayıcı (Complementary) Tıp: Bu konudaki çalışmalar, çoğunluğu uygun planlanmamış olması ve küçük sayıda vakayı içermesi nedeniyle değerlendirme dışı bırakılmıştır.

Homeopatinin plaseboya üstünlüğü tatmin edici bulunmamıştır. Tescili ilaç (ürün) olan ‘Rheumalex’ ağrı rahatlamasında faydalı gibi görünmektedir, fakat herbal maddenin başka bir faydası gösterilememiştir. Bir meta-analizde akupunkturun hiçbir faydası bulunmamıştır, fakat bu meta-analizin kalitesi sınırlıdır. Seatone (yeşil kabuklu midye ekstresi) ve selenyumun faydalı klinik etkilerine dair hiçbir kanıt yoktur.

Ekili olmadığını söylemek, etkisiz olduğunu söylemekle aynı şey değildir. Bu nedenle kesin hüküm vermek zordur. Hastalar bunların doğal olduğuna ve zararlarının olmadığına inanmaktadırlar, ama bu tam böyle değildir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç olmakla birlikte, bu çalışmalarda faydalarının araştırılması yanı sıra muhtemel zararları da sorgulanmalıdır.

 

4.8 Diğer Tedaviler 

4.8.1 Hormon Replasman Tedavisi:Her ne kadar plasebo ile karşılaştırıldığında belirgin bir genel iyilik hali gösterilmişse de, hastalık aktivitesinde değişiklik yaptığının kanıtı henüz yoktur. HRT postmenopozal kadınlarda ve osteoporozda kemik mineral dansitometrisini arttırmada şüphesiz faydalıdır.

 4.8.2 Demir Tedavisi:Anemi RA’te sıktır ve her zaman demir eksikliğine bağlı değildir. Gereksiz yere demir preparatı kullanılmasından sakınılmalıdır. Gerçekten demir eksikliği olanlar değerlendirilmeli ve herhangi bir besin eksikliği varsa düzeltilmelidir. Gastrointestinal kan kaybı iyi tespit edilmeli ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Ferritin RA’de akut faz reaktanı gibi davranır, bunun için normal ferritin düzeyi demir eksikliğini ekarte ettirmez.

 

 5: MULTİDİSİPLİNER EKİP ÇALIŞMASININ ROLÜ:

 RA’li hastanın tedavisinin en iyi şekilde olması için multidisipliner ekip çalışmasının etkinliği gösterilmiştir.

 5.1 İş-Uğraşı Terapisi:İyi planlanmış bir iş-uğraşı terapisinin RA’li hastaların hayat kalitesine etkisi çok açıktır. Maalesef, bu konuda nispeten daha az çalışma yapılmıştır ve elimizde çalışma sonuçlarının kanıtları yoktur. İş-uğraş terapisi çok yönlüdür ve şunları kapsar:

 5.1.1 Günlük Yaşam Aktiviteleri:Günlük yaşam aktivitelerinin (yıkanma, tuvalet, giyinme, yemek yapma, yemek yeme, çalışma) bazen bazı adaptasyonlar ve cihazlar kullanılarak kolaylaştırılması  RA menajmanında önemlidir. Hastanın fonksiyonlarını arttıracak ve bağımsızlık seviyesini yükseltecek etkili iş-uğraşı tavsiyelerinin önemi büyüktür.

 

Fonksiyonel kısıtlılığı olanlara iyi planlanmış iş-uğraşı uygulamaları tavsiye edilmelidir.

 

5.1.2 Eklem Koruma:Eklem koruma, bir yandan günlük faaliyetleri yürütürken eklemlerdeki ağrıyı ve stresi azaltmayı amaçlar. Etkilenmiş eklemdeki ağrıyı azaltmak için uyarlanmış hareket paternleri, yardımcı cihazlar, istirahat rejimleri, enerji koruma teknikleri, egzersiz ve splintleme gibi tedavi yöntemlerini değerlendirmek zordur ve bu konulardaki resmi çalışmalar kısıtlıdır. Uzun süreli hastalığı olanlardaki çalışmalar ilerisi için ümit vericidir.

 5.2 Fizyoterapi.Klinik pratikte RA’li hastanın değerlendirilmesinde ve tedavisinde fizyoterapistin rolü iyi bilinmektedir. Hastanın bilgisini, uyumunu arttırmada ve sabah sertliğini yönetmede fizyoterapinin önemi gösterilmiştir. Bununla birlikte, fizyoterapinin etkinliğini değerlendiren iyi planlanmış çalışmalar halen yetersizdir ve bu konuda resmi sonuçlar kısıtlıdır.

 5.2.1 Dinamik Egzersiz Terapisi:Egzersiz tedavisi RA’in kas gücünde ve aerobik kapasitesinde yaptığı olumsuz etkinin üstesinden gelmek için önerilir. Dinamik egzersiz tedavisi (örneğin; düşükten orta şiddette kadar aerobik egzersizler) aerobik kapasite ve kas gücünü arttırmada etkilidir. Hastalık aktivitesine ve ağrıya hiçbir yan etkisi görülmemiştir. Elimizdeki kısıtlı bilgiler spesifik egzersiz eğitiminin sakatlığı azalttığını göstermektedir.

 

Hastalar basit dinamik egzersizler yapmak konusunda cesaretlendirilmelidir.

 

5.2.2 Hidroterapi:Hidroterapi artritli hastalar için kullanılan en eski tedavilerdendir. Buna rağmen faydalı olduğuna dair resmi kanıtlar oldukça azdır. Hidroterapinin artritli hastada bazı klinik ve fizyolojik katkıları ile kişinin etkinliğini arttırmada etkin olduğuna dair kısıtlı bilgi mevcuttur. Son zamanlarda balneoterapi (kaplıca veya hidroterapi) konusunda yapılmış bir derlemede, yapılmış yayınlardaki metodolojinin yetersizliğinden dolayı herhangi bir sonuca varılamamıştır. Bu tedavinin etkinliğinin gösterilmesi için sağlam temellere oturtulmuş yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

 5.2.3 Diğer Fizik Tedavi Yöntemleri:Buz veya sıcak uygulanması, TENS, lazer tedavisi gibi fizik tedavi yöntemlerinin rutin kullanımı hakkındaki yayınlar çelişkili ve yetersizdir. Ultrasonun semptomatik rahatlama sağladığına dair kısıtlı bilgi mevcuttur.

 5.3 Splintleme:Ortotistler, fizyoterapistler ve iş uğraş terapistleri tarafından splintleme yapılabilir. Mevcut iki çalışmada splintlemenin ağrıyı azalmada faydalı olduğu bildirilmişse de, istirahat el splintlerinin kullanımı konusundaki kanıtlar halen azdır. Fonksiyonel el bileği splintlerinin aktivite ağrısını azalttığı, fakat fonksiyonlarda, kavrama gücü ve becerisinde katkısı olmadığı gösterilmiştir. Ulnar deviasyonu veya diğer deformiteleri düzeltmede etkili olduğuna dair yeterli kanıtlar yoktur.

 

Ağrıyı azaltmak için istirahat ve çalışma splintleri kullanılabilir.

 

5.4 Podiatri:Klinik pratikte uygun ayakkabının konfor, mobilite ve denge için öneminin büyük olduğu bilinmektedir. Fakat erken RA’de bu konunun önemine değinen kanıta dayalı çalışma son derece azdır. Ayak ortezinin konforu ve yürüme hızı ile mesafesini arttırdığına dair bazı kanıtlar mevcuttur.

 

Bütün hastalar podiatrik tavsiyeler yapılmalıdır.

 

5.5 Diyet:RA hasta menejmanında diyet tavsiyeleri önemli rol oynar.

 5.5.1 Kilo Takibi:Obez hastalarda, özellikle ağırlık taşıyan eklemler etkilendiğinde kilo verme önemlidir. Şiddetli aktif RA hastalarında kaşeksi oluşabilir. Etiyolojisi muhtemelen multi-faktöryeldir. Birçok çalışmada düşük vücut kitle indeksli hastaların hem genel ve hem de fonksiyonel olarak daha kötü olduğu gösterilmiştir. Diyet desteklerinin sonuçları değiştirip değiştirmeyeceği çok açık olmamakla birlikte, genel sağlıkla ilgili olarak uygun vücut kitle indeksi sağlanmalıdır.

5.5.2 Tedavi Olarak Diyet: Diyet tedavisinin RA aktivitesine etkisini inceleyen çalışma sayısı oldukça azdır. Bazı hastalarda oruç tutma faydalı bulunmuştur.  Kilo kaybı sıklıkla olur ve bu bütün hastalarda faydalı olmayabilir. Sıkı diyet değişikliklerini uygulamada pratikte birtakım güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Bazı yiyeceklerin diyetten çıkarılması genelde söylenir fakat kanıtsızdır. Bazı besinlerin çıkartılması, uygulanması zor bir diyettir ve eğer uzun süre uygulanırsa beslenme eksikliklerine sebep olabilir.

 5.5.3 Destek Diyetler: Balık yağı konusunda bir meta-analizde, 3 aylık bir tedavi sonarsında hassas eklem sayısında ve sabah tutukluğunda önemli bir azalma olduğu sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte RA ilerlemesine ve aktivitesine etkisinin olmadığı görülmüştür.Çok yüksek miktarlarda balık yağı gerektiği için bu yaklaşımda pratik kısıtlamalar (sorunlar) mevcuttur. Ayrıca pahalıdır, alınması zordur ve reçete edilemez. Diğer bazı bitki yağları ve frenk üzümü tohumu yağı gibi diğer yağların RA aktivitesi üzerine etkinliği belirsizdir.

 

EKLER

Ek-2

 

Amerikan Romatizma Cemiyetinin 1987 RA klasifikasyon kriterleri

RA teşhisi için aşağıdaki 7 kriterden 4’ü gerekir. İlk 4 kriterde eklem bulgu ve semptomlarının en az 6 haftadır var olması gerekmektedir.

Bulgu ve Belirtiler

 

1. Sabah tutukluğu

1 saatten fazla süren, 6 haftadan fazla devem eden

2. 3 veya daha fazla eklemde artrit

6 haftadan fazla süren yumuşak doku şişlikleri veay effüzyon

3. El eklemlerinde artrit

6 haftadan fazla süren bilek, MCP ve PIP eklemlerde

4. Simetrik artrit*

6 haftadan fazla süren, en az bir bölgede

5. Romatoid nodüller

Doktor tarafından gözlenen

6. Serum romatoid faktor (RF)

Kontrol grubunda %5'den az pozitif çıkan bir yöntemler

7. Radyografik değişiklikler

El ve el bileğinin ön-arka pozizyonunda filmşnde görülen

* Muhtemel bölgeler: PIP, MCP,bilek, dirsek, diz, ayak bileği, MTP eklemler (hekim tarafından gözlenen)

 

Ek-3

 

RA’de Tam Remisyon Kriterleri

Aşağıda belirtilen 6 maddeden 5’ inin olması halinde klinik remisyon olarak kabul edilir.

1-                       Sabah tutukluğu 15 dakikadan daha az olacak,

2-                       Yorgunluk olmayacak,

3-                       Eklem ağrısı olmayacak,

4-                       Eklem hassasiyeti veya eklem hareketi sırasında ağrı olmayacak,

5-                       Eklem veya tendon kılıflarında yumuşak doku şişliği olmayacak,

 

ESH (Westergren metodu ile) bayanlarda 30 mm/h, erkeklerde 20 mm/h. in altında olacak

Ekstra-artiküler hastalık varsa remisyon kabul edilmez.

 

Ek-4

 

Sağlık Değerlendirme Anketi (HAQ-S):

 Geçen hafta içindeki durumunuzu en iyi tarif eden bir seçeneği seçiniz.

  Kolay 

(0)  

  Biraz zor

(1)

Çok zor

(2)

 İmkansız

(3)

1. Kendi kendine (bağcık bağlamak,  düğme iliklemek, saçları şampuanlamak dahil)

------ 

------ 

------ 

------ 

2. Kolsuz sandalyeden kalkma,    yataktan kalkma

------ 

------ 

------ 

------ 

3. Tabağındaki eti kesme, dolu bir bardağı ağzına götürme,süt kutusunu açma

------ 

------ 

------ 

------ 

4. Düz zeminde yürüme,    5 adım tırmanma

------ 

------ 

------ 

------ 

5. Tüm vücudunu yıkayıp kurulama, küvette yıkanma, tuvalete oturup kalkma

------ 

------ 

------ 

------ 

6. Baş seviyesinin  üstüne uzanıp, şekerlik gibi bir objeyi alma

------ 

------ 

------ 

------ 

7. Otomobil kapısını açma, daha önce açılmış kavanozu açabilme, musluk açma kapama

------ 

------ 

------ 

------ 

8. Güdelik işler ve alışveriş yapma,    otomobile binme inme,gündelik ev ve bahçe işlerini yapma

------ 

------ 

------ 

------ 

   0= normal fonksiyon    3= en üst düzeyde etkilenmiş.

TOPLAM SKOR: 8 sorunun skorlarının toplanıp 8’e bölünmesi ile HAQ skoru elde edilir.

 

Ek-5

 

1.    ACR Düzelme veya yanıt kriterleri: ( %20 ,% 50 ,% 70 )

1-  Şiş eklem sayısı*

2-  Hassas eklem sayısı*

3-  Aşağıdaki  5 değerlendirmeden en az üçünde düzelme olacak.

a- Hastanın hastalık aktivitesini  genel değerlendirimi**

b- Doktorun hastalık aktivitesini genel değerlendirimi

c- Hastanın ağrısını değerlendirimi

d- Akut faz reaktanları ( ESH ; CRP)

e- Dizabilite değerlendirimi (HAQ)

 

ACR 20, 50, 70yukarıdaki kriterlerde % 20, 50, 70 iyileşmeyi ifade eder.

 *  Sinovitin derecesi hassas ve hem hassas hem şiş eklemlerin sayımı ile belirlenir.

** Hastanın kendini değerlendirimi 10 cm’lik viziüel analog skala ile yapılır.

 

2.                      EULAR Yanıt Kriterleri

Hastalık Aktivite Skoru (Disease Activity Score (DAS)) aşağıdaki 4 ölçümün ortak değerlendirilmesi ile elde edilir.

·  Ritchie artiküler indeksi

·  Şiş eklem sayısı

·  ESR (Westergren)

·  Genel sağlık skorlaması

DAS> 2.8;  DMARD çalışmalarına kabul edilmeye uygun hastalık aktivite skorudur.

DAS’ın başlangıca göre değişimi (yanıt) hakkında yorum yapılır:

Ø                      > 1.2 iyi

Ø                      > 0.6 ile =< 1.2 orta

Ø                      < 0.6 yanıtsız

 

3.                      Radyolojik Değerlendirme

 

Sharp metodu (erezyon ve eklem aralığı daralmasının skoru)

Larsen metodu (progresif destrüktif hastalığın gösterildiği filmler değerlendirilir)

  

Ek-6

 

İlaç etkileşimleri konusunda uyanık olmak önemlidir. Fakat ilaç etkileşimleri konusundaki endişeler erken RA’da eklem hasarını korumak için tedavi başlanmasını engellememelidir. Hastalık tedavisiz bırakıldığında muhtemelen, oluşabilecek ilaç etkileşimlerine göre daha ağır bir morbiditeye sebep olacaktır.

 

         NSAID'la ilaç etkileşimi

İlaç

NSAID'lerin ilaca etkisi

Etki mekanizması*

Anthipertansifler (ACE Inhibitörleri,

Angiotensin II reseptör antagonistleris)

Terapötik etkisi azalır

Hipekalemi renal yetmezlik artar

Sodyum retansiyonu

İntrrarenal prostoglandine etkisi

Warfarin

Terapötik etki artar

Protein bağlama oranı değişir

İlaç metabolizması baskılanır.

Sulfonilüre

Terapötik etki artar

Protein bağlama oranı değişir

Siklosporin

Nefrotksisite riski artar

 

Metotreksate

Terapötik etki artar

Renal atılım azalır

Digoksin

Terapötik etki artar

Renal atılım azalır

Lityum

Terapötik etki artar

Renal atılım azalır

Fenitoin

Terapötik etki artar

Protein bağlama oranı değişir

Warfarin veya kortikosteroid alan hastalarda GI kanama riski artmıştır. *etkileşimlerin mekanizması karışıktır.

 

 

           DMARD'larla ilaç etkileşimleri

İlaç

Etkileşen ilaçlar

Azatioprin

Allopurinol, Co-trimoksazol, trimetoprim, rifampisin, muhtemelen warfarin

Hidroksiklorokin

Amiodaron, antiepileptikler, digoksin

Siklosporin

Bir çok ilaç, greyfurt

D-penisillamin

Antasidler, çinko, demir (emilimini engellerler). Birlikte alınmamalıdır

Sulfasalazin

Digoxin

Metotreksat

Aspirin/NSAID'ler, Co-trimoksazol, trimetoprim, fenytoin, tüm antifolate ilaçlar, sisklosporin

Leflunomid

Fenitoin, Warfarin, Tolbutamid, diğer hepatotoksik / hemotoksik ilaçlar

Minosiklin

Antasidler, çinko, demir, sisklosporin

 

 Ek-7

 

           DMARD’larla yapılan son çalışmaların sonuçları

 

İlaç

Doz

no.

 ortalama

hastalık süresi

ortalama

çalışma süresi

başarılı cevap  oranı

ACR 20+

ACR 50+

Sulfasalazin

Sulfasalazin

2-3g/gün

2g/gün

68

133

1 yıl

7 yıl

1 yıl

0.5 yıl

59%

44%

[34%]*

30%

Metotreksat

Metotreksat

Metotreksat

7.5-15mg/hafta

7.5-15mg/hafta

7.5-20mg/hafta

69

182

217

1.5 yıl

6 yıl

1 yıl

1 yıl

1 yıl

1 yıl  

59%

35%

65%

[38%]*

23%

42%

Leflunomid

Leflunomid

20mg/gün

20mg/gün

133

182

8 yıl

7 yıl

0.5 yıl

1 yıl

48%

41%

33%

34%

Etanersept

  Etanersept

10mg, haftada 2 kez SC

 25mg, haftada 2 kez SC

208

  207

1 yıl

  1yıl

1 yılr

  1 yıl

64%

  72%

32%

  48%

 

        * [] figürleri içinde verilen sonuçlar EULAR’ın  Dougados raporuna göre “iyi” sonuçları gösterir

 

Ek-8

 

Gelecekteki çalışmalar için tavsiyeler:Aşağıda adı geçenler gelecekteki çalışmalar için potansiyel araştırma konularıdır:

 

GENEL

1. Erken RA’in tanımı.

2.Teşhis ve prognozda önemli faktörlerin aydınlatılması.

3.Hastalığın ilerideki şiddetini tahmin etmede önemli olan prognostik faktörlerin belirlenmesi.

4.Erken eklem hasarını belirlemede yeni görüntüleme tekniklerinin değerlendirilmesi.

5.Hastalarda ilk semptomların çıkışından itibaren romatizma takip polikliniğine başvuruncaya kadar geçen sürenin sorgulanması.

  

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

 

 NSAİİ’lar

 6.Yüksek selektif COX 2 ajanların daha fazla araştırılması.

o            Rutin klinik pratikte ülser komplikasyonunu azaltıyorlar mı?

o            Yüksek ülser komplikasyon riski olan insanlarda beraberinde gastrrprotektif ajan reçete etmek gerekir mi?

o            NSAİD olarak renal ve kardiyovasküler etkileri nedir?

7.NSAİD'lardan hangisi nitrik oksit sentetazı bloke eder.

 

DMARD’lar

 8.Erken RA’te remisyonu sağlamanın en iyi yolu mevcut/yeni DMARD’ları kullanmaktır. Bu şunları kapsar:

o            Eğer bir hastada MTX veya sulfasalzinle uygun remisyon sağlanamadıysa

o            MTX ve sulfasalzinin kombinasyonunu inceleyen iyi planlanmış uzun süreli çalışmalar

o            Diğer kombinasyon seçeneklerini inceleyen prospektif çalışmalar

o            Uzun dönem güvenilirliğin değerlendirilmesi

 

KORTİKOSTEROİDLER

 9.Sürekli düşük doz ve step-down prednizolon rejimlerinin eklem hasarı ve sakatlığı azaltmadaki etkilerini inceleyen uzun süreli çalışmalar

10.Kümülatif toksisitenin değerlendirilmesi

 

YENİ TEDAVİLER VE BASKILAMA

 11.Erken RA hastalarında anti-TNF tedavisinin yeri:

o         DMARD’ların etkisi ortay çıkana kadar “ köprü tedavisi”

o        DMARD’lar monoterapi olarak yetersiz olduğunda kombinasyon tedavisi

o        RA’te monoterapi olarak

o        Anti-TNF tedavisinde optimal doz ve uygulam metodu.

o        Uzun dönemde anti-TNF ajanların eklem hasarını engellemede ve fonksiyonları sürdürmedeki etkisi

o        Anti-TNF ajanların uzun dönemde enfeksiyon ve tümor yatkınlığına etkileri hakkındaki veriler

o        Anti-TNF ajanların tüm boyutları ile incelenerek (sakatlık, işsizlik gibi) farmako-ekonomik olarak değerlendirilmesi

12. RA’te biyolojik tedavilerin gelecekteki ihtimallerinin değerlendirilmesi, örneğin:

o        Recombinant IL-1 antagonistleri ile IL-1’in blokajı

o        IL-6 reseptörlerinin blokajı

o        IL-4 ve IL_10 gibi anti-inflamatuar sitokinler

o        T hücrelerinin hedef alınması, örneğin anti-CD4 antikorlar

13. Erken RA’te matriks metalloproteinaz inhibitörlerinin değerlendirilmesi

 

MULTİDİSİPLİNER TAKIMIN ROLÜ

14.Multidisipliner takibin tek kişi ile takibe göre fonksiyonel duruma katkılarının değerlendirilmesi

15.  Romatoloji hemşiresinin rolünün değerlendirilmesi

16.  Fizyoterapi

o         Egzersiz uyumu ve geç dönem sonuçlara katkısı

o         Egzersiz eğitim programlarının kas gücü ve fonksiyonlara katkısı

o         Erken RA’te yatarak ve ayaktan fizyoterapinin karşılaştırılması

17. İş-uğraş tedavisi

o        Eklem koruma tekniklerinin etkinliği

18. Splintleme

o        İstirahat ve çalışma splintlerinin erken ve geç dönem etkileri

19.  Podiatri

o        Ayak ortezlerinin deformite ve ağrıya etkisi

20.  Diyetler

o        Anti-oksidan gibi diyet desteklerinin incelenmesi

o        Balık yağlarının etkileri konusunda yeni çalışmalar

21. Eczacılık

o       İlaç tedavisi konusunda hasta eğitiminde eczacının rolü

o       İlaç etkileşimlerini ve yan etkilerini izlemede eczacının rolü

 

HASTA SEÇİLMESİ

 22.RA tanısı konulmasının hastadaki duygusal etkisi ve psikolojik etkileri

23.  Erken agresif tedaviye hastaların tepkilerinin değerlendirilmesi

24.  Hastanın işini koruması için stratejiler: işin değerlendirilmesi ve gerekirse yeniden eğitim

25.  Erken RA’da eğitimsel programların  sakatlık ve duygusal strese etkilerinin incelenmesi

26.  Psikolojik tedavinin (bilişsel davranışsal terapi gibi) sakatlık ve duygu durumuna etkisinin incelenmesi

 

DİĞER KONULAR

 27.Tamamlayıcı tıbbın fayda ve zararlarını inceleyen çalışmalar

28.  Erken RA’da homeopati

  

Ek-9

 Hastaya Anahtar Bilgiler

 Bu konular hastaya direkt söylenmesi için planlanmamıştır, fakat hastayla tedavi seçenekleri hakkında  konuşurken veya hasta bilgilendirme broşürü (Ek-10) hazırlarken kaynak teşkil edebilir.

o                         RA’te inflame eklemler ağrı, şişlik ve tutukluğuna neden olur

o                         RA’in nedeni bilinmemektedir

o                         RA teşhisi için basit bir test yoktur

o                         RA'in günümüzde kesin tedavisi yoktur, fakat çoğu vakada kontrol altına alınabilmektedir

o                         RA’in progresyonu her hastada farklıdır

o                         RA tedavisinde ağrı, tutukluk, şişlik ve eklem hasarı azaltılır

o                         RA tedavisine ne kadar erken başlanırsa eklem hasarı o kadar az olcaktır. Yani normal aktiviteleri sürdürmede kısıtlılık daha az olacaktır.

o                         DMARD’larla tedavi teşhisten sonra hemen başlanmalıdır.

o                         DMARD’ların etkisinin ortaya çıkması birkaç hafta sürer ve kesinlikle ilaç alımı sürdürülmelidir.

o                         RA tedavisi bir çok sağlık profesyonelinin katılımını gerektirir

 Ek-10

 Örnek Hasta Bilgilendirme Broşürü

 

ROMATOİD ARTRİT (RA) NEDİR?

 RA eklemlerinizde ağrı, şişlik, tutukluğa neden olan bir hastalıktır. Bu eklemlerinizde olan inflamasyona bağlı olarak olur. İnflamasyon normalde vücudumuzdaki immün sistem tarafından travmaya veya enfeksiyona yanıt oluşturulur. RA’te eklemlerde inflamasyona neyin sebep olduğu bilinmemektedir.

 RA NASIL TEŞHİS EDİLİR?

 RA teşhisi için basit bir test yoktur. Teşhis sizin doktora hastalığınız hakkında anlattıklarınız, doktorun muayenesi , kan testleri ve röntgen filmleri sayesinde konulur.

 KESİN TEDAVİSİ VAR MIDIR?

 Günümüzde RA’in kesin tedavisi yoktur, fakat birçok hastada kontrol altına alınabilmektedir.

 RA GELECEKTE BENİ NASIL ETKİLEYEBİLİR?

 Günümüzde RA’in bir bireyi gelecekte nasıl etkileyeceğini önceden kestirmek mümkün değildir.Bazı insanlarda çok az problemle birlikte hastalık hafif seyreder. Bazılarında eklemlerde bir miktar ağrı ve tutuklukla seyreder ve ara sıra ataklar olur ve eklemleri daha fazla ağrılı ve şiş olur. Bu eklemlerde hasara sebep olur.  Bazı insanlar günlük aktivitelerini yeniden düzenlemeye (modifiye etmeye)  ihtiyaç duyabilir. Küçük bir miktarında da ciddi problemler gelişebilir.

 RA TEDAVİ EDİLEBİLİR Mİ?

 Evet.

RA tedavisi:

·  ağrı, tutukluk ve şişliği azaltır

·  eklem hasarını azaltır

·  insanların istedikleri her şeyi yapabilecek düzeyde sağlıklı kalmasını sağlar.

 TEDAVİ NASIL YAPILIR?

 RA’in tedavisi siz, pratisyen hekim (aile hekimi) ve ilgili uzman hekimin işbirliği içinde olması ile sağlanır. Tedavi sadece ilaç almakla bitmez. Çeşitli sağlık profesyonellerinden oluşan bir takım çalışması gerektirir. Bu takım, konusunda uzman hemşire, fizyoterapist, iş-uğraş terapisti, eczacı, diyetisyen, podiatrist ve sosyal hizmet uzmanından oluşur.

Sizde RA ve tedavisi konusunda bilginizi arttırarak kendinize katkıda bulunabilirsiniz. İlaçlarınız, tetkikler, olabilecek yan etkiler konusunda bilgili olursanız takibiniz daha iyi olacaktır.

 RA TEDAVİSİNE NE ZAMAN BAŞLAMALIYIM?

 Mümkün olduğunca erken.

Erken tedavi sayesinde eklemlerinizde daha az hasar olacaktır ve yüksek muhtemel günlük aktivitelerinizde bir kısıtlanma olmadan hayatınızı devam ettirebileceksiniz.

 HANGİ İLACI ALMALIYIM?

 Ağrı kesiciler; parasetamol, cocodamol, coproxamol gibi. Tavsiye edilen maksimum dozdan daha fazlasını almamalısınız. Parasetamol hariç diğerleri konstipasyon (kabızlık) yapabilir.

Nonsteroid Anti-inflamatuar İlaçlar (NSAİİ’lar); ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometazin, nabumeton, etodolak, meloksikam, rofekoksib, selekoksib gibi. Eklemlerdeki ağrı, tutukluk ve şişliğe faydalıdırlar, fakat eklem hasarını durdurmazlar. Bir çok farklı NSAİİ vardır ve hepsi size uygun olmayabilir. Size faydalı olanı buluncaya kadar birkaç tanesini denemek gerekebilir.  NSAİİ’ların ana yan etkisi hazımsızlıktır. Bazen mide ve barsaklarınızda ülser oluşabilir. Ve nadiren kanamaya sebep olabilir. Eğer hazımsızlık yaşarsanız veya daha önceden mide ülseri geçirdiyseniz bunu doktorunuza belirtmelisiniz. Bazen mide barsak sisteminizi korumak için ilave tedaviye gerek olabilir.

Hastalık modifiye edici anti-romatizmal ilaçlar (DMARD); sulfasalazin, metotreksat, altın, penisillamin, hidroksiklorokin, azathioprin, siklosporin, leflunomid. RA teşhisi konulduktan sonra mümkün olduğunca erken DMARD tedavisine başlamalısınız. DMARD’lar ağrı kesici değillerdir, fakat zamanla eklemlerinizdeki ağrı ve tutukluğa da faydaları olurlar ve kendinizi daha iyi hissetmenizi sağlarlar. DMARD’lar çok önemlidir, çünkü eklem hasarı ve sakatlık gelişmesini azaltır. DMARD’ların etkilerini göstermesi birkaç hafta sürer. Bunun için ilk başlarda etkisi yokmuş gibi görünse de kullanmaya devam etmeniz çok önemlidir.DMARD’ların faydaları ve potansiyel riskleri konusunda size bilgi verilecek. Doktorunuzun size başladığı DMARD hakkında size yazılı bilgi broşürü verilecek. DMARD’ların çoğunda yan etki gelişimini takip için rutin bir takım kan ve idrar testlerinin yapılması gereklidir. Tetkiklerinizin takip edildiği bir dosya oluşturulacaktır.

Steroid enjeksiyonları; ekleme yapılır, ağrı ve şişlikte faydalıdır. Enjeksiyondan sonra eklemin bir süre istirahati faydası olur. Bazen çok fazla ekleminizde İnflamasyon olduğunda Steroid enjeksiyonu kas içine yapılabilir.

Steroid tabletleri; prednizolon gibi. Bazen gerekli olabilir, fakat yan etki potansiyeli yüksektir. Semptomları azaltır ve kısa dönemde eklem hasarını engelleyebilir, fakat uzun dönem kullananların çoğunda yan etkiler ortay çıkmaktadır. Bu yan etkiler kemiklerin incelmesi (osteoporoz), cildin incelmesi ve kilo almayı kapsar.

 TEDAVİYE NE KADAR DEVAM ETMELİYİM?

 Genellikle DMARD etkinliğini devam ettirdiği sürece ve ciddi bir yan etki gelişmediği sürece ilacınızı kullanmaya devam etmelisiniz. Eğer bu sebeplerden dolayı ilacınızı kesmek zorunda kalırsanız ilgili hekiminiz size alternatif bir DMARD tavsiye edecektir.

Hastaların çoğu artrit atağından sakınmak ve eklem hasarını yavaşlatmak için DMARD kullanmaya gerek duyarlar. Eğer DMARD’la eklem ağrınız iyileşirse, daha  az ağrı kesici almak veya NSAİİ kullanmamak gibi bir şansınız olabilir.

 EGZERSİZ YAPMALI MIYIM?

 Egzersiz önemlidir. Eklem ağrınızı ve tutukluğunuzu azaltır ve kaslarınızı güçlendirir. Kendinizi daha iyi ve zinde hissetmenizi sağlar. Bütün hastalar bir fizyoterapistle görüşüp karada ve suda ne tür egzersizler yapacağını öğrenmelidir.

 İŞİME DEVAM ETMELİ MİYİM?

 İş konusunda erkenden bir karara varmamak önemlidir. Modern tedaviler sayesinde hastalığınız kontrol altına alınabilmekte ve gerekirse iş saatleri ile aktivitelerinizde bir takım düzenlemeler yapılarak işinize devam edebilirsiniz.

 BAŞKA NE TÜR TEDAVİLER ALABİLİRİM?

 ·  İş-uğraş terapisti, günlük aktivitelerinizi sürdürebilmenin alternatif yollarını size gösterebilir. Bu eklemlerinizi korumanıza yardım eder. Ek olarak bazı basit çalışmalarla belli işleri yapabilmeniz sağlanabilir.

·  Bilek splintleri ağrınızı azaltabilir.

·  Ayakkabı önemlidir. Ayağınızı iyi destekleyen konforlu bir ayakkabı önemlidir. Uygun ayakkabı veya tabanlık konusunda podiatrist veya ortotistten yardım alabilirsiniz.

·  İdeal kilonuzda olmanız önemlidir. Bu boyunuzla alakalıdır ve bu konuda doktorunuz veya hemşireniz size yardımcı olabilir. Eğer fazla kilolu iseniz kilo vermek için, eğer çok zayıf iseniz kilo almak için bir diyetisyenden yardım alabilirsiniz.

 RA’E FAYDALI BİR DİYET VARMI?

 Günümüzde RA’te herhangi bir diyetin özellikle faydalı olduğunu gösteren bilimsel bir veri yoktur.

 RA’TE FAYDALI OLAN ŞİFALI BİTKİ VEYA TAMAMLAYICI TIP YÖNTEMİ VAR MI?

Balık yağı  RA semptomlarına faydalı olabilir, fakat eklem hasarını durdurmaz. Çok büyük miktarlarda balık yağı gereklidir. Diğer tamamlayıcı tıp yöntemlerinin RA’te faydalı olduğu gösterilmemiştir. Henüz birçok tamamlayıcı tıp yöntemi uygun, iyi planlanmış bilimsel çalışmalarla değerlendirilmemiştir. Bu yöntemlerinde yan etkileri olabileceği unutulmamalıdır.

 

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2000

Derived from the national clinical guidaline recommended for use in Scotland by the

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Royal Collage of Physicians of Edinburg, 9 Queen Street, Edinburgh EH2 1JQ