Giriş

Glenn sinir bloğunu, kimyasal ajanın sinire uygulanmasıyla sinir iletimininin geçici veya kalıcı engellenmesi olarak tanımlamıştır. Buna göre sinirin bir bölümünü tahrip ederek (destrüksiyon) iletimi engelleyen kimyasal nöroliz uygulamaları da bir sinir bloğu yöntemi olarak kabul edilmektedir.

 

            Spastisite tedavisinde kimyasal nöroliz için önce %2 ve 5’lik karbolik asit (fenol), daha sonra da etil alkol (etanol) intratekal, perinöral (mikst sensoriomoto sinir bloğu) ve intra musküler (nöromusküler blok) uygulanmıştır. Günümüzde intratekal uygulama oldukça nadirdir. Ancak zaman zaman perinöral fenol enjeksiyonu ile yapılan çalışmalar yayınlanmaktadır.

Perinöral enjeksiyon intramusküler enjeksiyondan daha kolay ve daha etkilidir. Proksimal kaslar veya aynı nörondan innerve kas grupları için önerilmektedir. İliopsoas, kuadratus lumborum, paraspinal kaslar gibi kas gruplarında uygulama güçtür ve gerekirde floroskopi veya ultrason rahberliğinde intramusküler enjeksiyon önerilmektedir.

 

Fenol (Benzil alkol)

Fenol yaygın çevre kirliliği yaratan ve kanserojen bir madde olan benzenin major okside metabolitidir. Hücreleri tahrip edici etkisinde dolayı spastisite tedvisinde önce intratekal, daha sonra da perinöral ve intramusküler olarak uygulanmıştır.  Erişkin stroke’lu, kafa travmalı, MS’li ve omurilik yaralı hastalarda halen zaman zaman kullanılmaktadır. CP’li çocuklarda da başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Ayrıca paravertebral somatik blokaj ve sempatik ganglion blokajı için de kullanılmaktadır.

            Suda ve organik solventlerde (alkol, gliserol) eriyebilir. Sudaki solüsyonu daha potenttir ve daha geniş bir alana yayılır. Gliserol ile birlikte kullanıldığında hiperbarik ve visköz hale gelir, difüzyonu yavaşlar ve yayılımı sınırlanır. İntratekal uygulamalarda gliserolle daha lokalize bir alanda etkili bir nöroliz elde edilebilir. Periferik sinir ve motor nokta blokajlarında sudaki çözelti tercih edilmelidir

            Perinöral enjeksiyonlar nöral dokuda denatürasyon ve nekroza neden olur. Etkisi lif çapına bağlı değildir. İntramusküler uygulamada ise nörojenik kas atrofisi gelişir.

            %3’ten düşük konsantrasyonlar sadece lokal anestezik etkilidir ve sık tekrar gerekir. Bu nedenle %3-6 konsantrasyonundaki preparatlar kullanılmaktadır. Bu konsantrasyonlar aksonal dejenerasyona neden olur.  Gelişen sinir hasarının ezilmeden (crush injury) daha ağır ve kronik olduğu bildirilmektedir. Uygulamadan 2 gün sonra denervasyon başlar ve 2 hafta içinde kasların %50’sinde atrofi gelişir. Ancak 2-4 hafta içinde reinnervasyon başlar. 1-36 ay içinde etkisi kaybolur. %10 gibi yüksek konsantrasyonlarda ise daha ileri hasar oluşur, fibrozis gelişir, mikrosirkülasyon bozulur ve rejenerasyon engellenir. Sonuçta kalıcı bir hasar gelişir. 

Fenol tedavisi semptomları azaltır, kür sağlamaz. Etkinliği kişiden kişiye değişir. Etki süresi enjeksiyonda kullanılan konsantrasyon ve volüm, blok yeri (kas içi, periferik dinir, paravertebral), enjeksiyon sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları, ugulama öncesi motor kontrolun varlığı, spastisite değerlendirme yöntemlerinin güvenilirliği gibi faktörlere bağlıdır. Etkinliği azaldığında başarılı bir şekilde tekrarlanabilir.

            Uygulama öncesi hastaya prosedür hakkında bilgi vermeli ve hastanın aşırı beklentileri engellenmelidir.

Hamile ve emziren kadınlarda, polinöropatili ve miyopatili hastalarda uygulanmamalıdır.

 

            Komplikasyonları

 

Ağrı:Enjeksiyon esnasında yanıcı bir ağrı hissedilir. Emosyonel sorunu olanlarda dikkat edilmelidir.

Kronik ağrı ve disestezi:Enjeksiyon sonrası olguların %2-32’sinde disestezi rapor edilmiştir. Bloke edilen sinir çevresinde hafif temasla artan yanma, karıncalanma şeklindedir ve uygulamadan sonra birkaç hafta kadar devam etmektedir. Ancak kalıcı (kronik) disestezi de bildirilmiştir. Bu durumda bloğun tekrarı veya cerrahi nöroliz yararlı olabilir. Bazen sistemik tedavi gerekebilir.

Vasküler komplikasyonlar: Özellikle alt tarafta periferik ödem ortaya çıkabilir ve 1-2 haftada geçer. Nöroliz sonrası derin ven trombozu bildirilmiştrir. Damarlarda oklüzyona neden olabileceği için enjeksiyon öncesi enjeksiyon öncesi aspire edilmelidir.

Cilt elzyonu: Deride soyulmalar olabilir.

Aşırı güç kaybı: Kas gücü enjeksiyon sonrası genellikle korunur. Ancak sakatlığı artıran aşırı paralizi görülebilir.

Duyu kaybı: Kalıcı duyu kaybı nadirdir. İlk birkaç günde düzelir.

Lokal infeksiyon: Nadirdir.

Sistemik etkiler: Tümör tedavisinde aşırı doz fenol tremor, konvülsiyonlar, santral sinir sisitemi depresyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Bu etki 8,5 gramın (letal doz) üzerinde gözlenir. Nörolizde aşrı doz rapor edilmemiştir. 10 ml, %5’lik fenol ile 0,5 mg fenol verilir. Yine de günde 1 gramdan fazlası güvenli değildir.

Lokal ağrı ve şişlik: İntramusküler uygulamalar DVT’unu taklit edebilir. Enjeksiyondan 1-3 hafta sonra endurasyon gelişebilir.

 

            Uygulama Prosedürü:

            Aynı zamanda enjektör ucu olan iğne elektrod ile periferik sinire veya motor noktaya ulaşılır. Elektrostimülasyon için referans elektrod kas üzerine bantla tesbit edilmelidir. İğne elektrodla küçük elektrik şokları (0,5mA) verilerek maksimal cevabın alındığı yer enjeksiyon için uygundur. Bu şekilde küçük miktarlarda fenol sinir boyunca değişik yerlere enjekte edilebilir veya en çok gereken kas – sinir grupları bloke edilebilir.

            Ağrıyı engellemek için önce enjeksiyon bölgesine lokal anestezik enjekte edilebilir. Çocuklarda derin sedasyon veya genel anestezi önerilmektedir.

 

Alkol

            Etil alkol nöromusküler blokta lk kullanılan ve kontrollü çalışma protokolü olan tek alkoldür. Fenoldan daha güvenli olmasına rağmen spastisite tedavisinde sık kullanılmamaktadır. Daha çok sempatektomi ve ağrı (trigeminal nevralji, kanser ağrısı) tedavisinde kullanılmaktadır.

            Perinöral uygulamada %5-10’luk alkol Na ve K kanal blokajı ile lokal anastezik etki gösterir. Yüksek dozlarda proteinleri denerve ederek protoplazmayı dehidrate eder ve çökeltir. Saf alkol belirgin fibrozis ve kısmi rejenerasyonla sonlanan nöral dejenerasyona neden olur. Daha düşük konsantrasyonlarda aksonal hasar kalıcı değildir.

            İntramusküler uygulamada saf alkol koagülasyon nekrozuna, granülasyona ve fibrozise neden olur. %45’lik alkol konsantrasyonunda da nekroz ve enflamasyon gözlenmiştir. %20-40 gibi daha düşük yoğunluklarda potent bir analjezik olarak tanımlanmasına rağmen iyi araştırılmamıştır.

            Alkol ayrıca destrüktif etkisinden dolayı kanser tedavisinde ve intravenöz olaylarda sklerozan madde olarak da kullanılmaktadır.

1960’larda %45 alkolün istemli kasılmayı etkilemeden spastisiteyi azalttığı gözlenmiştir. Başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Etkini 3 ay ile 3 yıl sürdüğünü bildiren çalışmalara karşı 1-6 hafta sürdüğünü bildiren yayınlar da vardır.

            Spastisite tedavisinde %35-60 yoğunluklar önerilmektedir. Daha düşün dozlarda kullanımını önerenler de vardır.

            Distoni tedavisinde %10 alkol %0,5 lidokain enjeksiyonu önerilmektedir.

 

            Yan Etkileri

           

            Ağrı.Kas içi uygulamaları ağrılıdır ve sedasyon veya genel anestezi gerektirir. Yanma ve hiperemi 36 saat kadar devam edebilmektedir.

            Vasküler komplikasyonlar. Steril şartlarda çalışılmadığında flebit ve paraspinal uygulamalarda geçici spinal iskemi bildirilmiştir.

            Kalıcı paralizi. Obturator ve peroneal sinirde kalıcı felç bildirilmiştir.

            Cil irritasyonları. Cilt altı enjeksiyonlara bağlıdır.

            Sistemik etkileri. Enjeksiyon sonrası alkol toksikasyonu görülebilir.

            Ağrılı kas nekrozu. %75 konsantrasyon uygulanan 1 olguda bildirilmiştir.