Tendon (kiriş), ligament (bağ), kas, fasya ve eklem kapsülü hastalıkları “Yumuşak Doku Romatizmaları” olarak tanımlanmaktadır. Fizik tedavi, ortopedi, nöroloji ve romatoloji polikliniklerine başvuran hastaların önemli bir kısmı yumuşak doku romatizmalıdır.

Tendon hastalıkları yumuşak doku romatizmaları içinde yer alır. Tendonlar kas ile kemik arasında uzanan yuvarlak, oval veya yassı bir dokudur. Kasın doğurduğu gerilimi kemiklere iletirler. Tendon lezyonlarının tedavisi zor, kronikleşme eğilimi ve tekrarlama ihtimali yüksektir.

Tendon Yapısı ve Fizyolojisi

Tendonlar gerilmeye karşı oldukça dirençli, ancak esnek (fleksibilite) bir yapıya sahiptirler. Ayrıca bir miktar uzayabilme (elasisite) tözellikleri de vardır. Bu şekilde kasın doğurduğu gerilimi kemiklere iletirken eklem bölgelerine ve kemik çevresine mükemmel uyum sağlar. Bazı tendonlar kemiksi veya kıkırdaksı sesamoid kemikler içerir. Bu kemikler, tendonun kemik yüzeyine uyumunu sağlarlar.

Tendonlar esas olarak kollajen liflerinden oluşur. Kollajen lifler, tendon boyunca demetler halinde uzanırlar. Bu demetlerin arasında ve çevresinde hücreler (tenosit-fibroblast), damarlar, sinirler ve dolgu maddeleri (organik matriks) bulunur. Tendon demetleri (fasiküller) endotenon denen bir kılıfla kaplıdır.Tendonun dışında epitenon, en dışta ise “paratenon” denen koruyucu bir tabaka vardır. Epitenon içeride endotenon ve dışarıda paratenon ile bir bütün halindedir. (Resim). Endotenon damar ve sinir geçişine izin vererek madde geçişini ve dokunun beslenmesini sağlar. Paratenon ise elastik bir eldiven şeklinde gevşek bir dokudur ve tendonun dokular arasında çok az bir direçle hareket etmesine izin verir.

Tendonlar eklem bölgelerinde, sert dokular altından veya kaslar arasından geçerken tendon kılıfı (sinoviyal kılıf) denen bir doku ile kaplanmışlardır. Sinoviyal kılıf iç ve dış iki tabakadan oluşan ve bu tabakalar arasında bir miktar sıvı (sinoviya) bulunan kapalı bir dokudur. İç tabaka tendona, dış tabaka ise komşu dokulara veya kemik zarına yapışır. Tendonun sinoviyal kılıfla kaplı olduğu bölgelerde kan damarları ve sinirler bu kılıftan geçerek tendona varırlar. Sesamoidle desteklenen yüzeyler bursa veya sinoviyal kılıfla desteklenmiştir.

Tendonların kanlanması zayıf, ancak yeterlidir. İnce atardamarlar (arteriol), toplar damar ve lenf damarları ile birlikte komşu kaslardan gelir ve fasiküller arası alanda, uzunlamasına seyrederler.

Tendonların sinirleri hemen sadece duyusaldır. Kas-tendon bölgesi sinirden yoğundur. Bu bölgedeki bazı özelleşmiş sinir uçları gerilimi algılayan bir sensör (reseptör) olarak görev yaparlar ve aşırı gerilmelerde kasın gevşemesini sağlayarak tendonun zarar görmesini engellerler.

Tendonun gerilmeye karşı direnci kemiğe benzer, 1cm kalınlığındaki tendon 600-1000 kg’lık bir yüke dayanabilir. Tendonun kas tarafındaki ucu en dayanıksız bölgesidir. Entezis denen kemiğe yapışma bölgesi ise oldukça dayanıklıdır, ancak kalsifiye olma eğilimindedir.

Tendon hücreleri biyolojik olarak aktiftirler ve tendonu sürekli yenilemek ve oluşan hasarları onarmakla görevlidirler. Hasarın hücrelerin onarım kapasitesinden fazla olması veya onarım kapasitesinin azalması tendon hastalıklarına neden olur.

Tendon Hastalıkları (Tendinopatiler)

Tendon hastalıkları tendonu oluşturan yapıların her hangi birinde olabilir. Farklı nedenlerle ve tendonun farklı bölgelerinde ortaya çıkabilir. (Bakınız Tablo 1). Bu hastalıklar zamanla bir birini takip edebilir veya bir arada olabilirler. Bu nedenle ayırım yapmak zordur.

Tablo 1:Tendinopatilerin sınıflandırılması

Hastalık

Tanımı

Örnek

Klinik bulgular

Paratenonitis

Paratenon tabakanın hastalığı.

Aşil paratenonitisi

Ağrı, hassasiyet, şişlik, krepitasyon

sıcaklık (erken dönemde)

Tenosinovitis

Sinoviyal kılıfın hastalığı.

De Quervain hastalığı

Ağrı, hassasiyet, kılıfta şişlik, krepitasyon, sıcaklık (erken dönemde)

Stenozan Tenosinovit

Tendon ve sinoviyal kılıfın hastalığı

Tetik Parmak

Ağrı, krepitasyon, elle hissedilen

nodül, parmakta tetiklenme

Tendinozis

Tendon dokusunun yıpranması (Tendon dejenerasyonu)

Lateral epikondilit, Omuz  tendinozisi

Ağrı, lokal hassasiyet,

elle hissedilen nodül

Entezopati

Tendonun kemiğe yapışma bölgesindeki problem

Aşil tendinozisi

Hassasiyet, kemiğe yapışma

yerinde şişlik, ağrı.

Kopmalar

Tendon bütünlüğünde bozulma. Kısmi veya tam olabilir.

Omuz tendon rüptürü- Aşil rüptürü

Ağrı (olmayabilir), kuvvet kaybı,

elle bir boşluk hissi..

Kontraktür

Tendon kılıfının sertleşmesi ve çevre dokulara yapışması

Eklem kontraktürü

Eklem hareketlerinin kısıtlanması

 

Aşırı veya çapraz (oblik) yüklerle gerilme tendon yapısında bozulmalara neden olur. Ancak mikroskobik düzeydeki bu hasar tendon hücreleri tarafından onarılır. Uzun süre veya çok tekrarlı gerilme veya sıkışmalarda onarım kapasitesi hasar hasar hızına yetişemez, hasar birikir, sonuçta ağrıya ve kısmi veya tam kopmalara (rüptür) neden olabilir. Genlerimiz, beslenme ve çevre gibi yapısal nedenler, kan dolaşımının azalması, gut ve romatoid artrit gibi çeşitli romatizmal hastalıklar tendonu doğrudan etkileyerek yangıya (enflamasyon) veya tamir yeteneğini azaltarak hasar birikimine neden olabilirler.

Tendon hastalıklarının ana belirtisi ağrı ve fonksiyon kaybıdır. Klinik muayenede şişlik ve kalınlaşma saptanabilir. Genellikle lokal hassasiyet vardır ve pesif germe ile veya aktif dirence karşı ağrı artar. Belirgin kuvvet kaybı tendonda yırtılma veya kopmayı akla getirmelidir. Ağır paratenonitiste krepitasyon alınır ve tetiklenme ortaya çıkar. Palpe edilebilen tendon nodülü tendinozis lehine yorumlanır. Dejeneratif değişikliklere tendinozis, enflamatuvar değişikliklere tendinitis adı verilmekte, bu iki terim bir birinden ayrılmaktadır. Paratenonitis ile tendinozis arasındaki ayırım, şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi enflamasyonun temel bulguları olmadığı zaman zordur.

Tendinopatiler lezyon süresine göre ampirik olarak sınıflandırılırlar. Buna göre 2 haftadan kısa süreli lezyonlar akut, 2-4 hafta arası subakut, 4 haftadan uzun süreliler kronik olarak kabul edilir.

Tedavi

Tendinopatilerde tedavi bilimden çok bir sanattır. Erken dönemde doku hasarının azaltılmasına, kronikleşme ve nükslerin engellenmesine çalışılır. Başlangıçta kısmi bir istirahat, ağrının kontrolu, mekanik destek ve uygun bir egzersiz programı (germe-güçlendirme) gerekir.

                Mekanik zorlanma kollajen sentezini ve tendon tamirini uyarır. Bu nedenle mutlak istirahatten kaçınılmalıdır. Friksiyon (kaydırma) tarzında masaj yararlı olabilir. Masaj germe (stretching) egzersizleri ile kombine edildiğinde doku elastisitesi artar.

Ağrının kontrolünde genel yaklaşım basit analjezikler, antienflamatuvar ilaçlar ve fizik tedavi uygulamalarıdır. Aralıklı kullanılan istirahat splintleri kontraktürleri önler ve iyileşme esnasında aşırı hareketleri engeller.

Antienflamatuvar ilaçlar kısa dönemde ağrıyı azaltabilirler, ancak tendon tamirini olumsuz etkiledikleri için uzun süre kullanılmaları tartışmalıdır (faydadan çok zarar verebilir). Buz tatbiki (kriyoterapi) metabolizmayı yavaşlatarak analjezi sağlayabilir. TENS (sinirlerin elektrikle uyarılması ağrıyı azaltmada etkili bir yöntemdir. Elektrik akımları ayrıca hem kasları uyararak, hem de dokunun kanlanmasını artırarak iyileşmeye katkıda bulunurlar. Terapötik ultrason akut enflamatuvar fazda ödemi azaltır ve tedaviye yardımcı olur. Ultrason ayrıca krıonik dönemde de kollajen sentezi ve tendon tamirini uyarır. Yumuşak LAZER de aynı etkileri göstermektedir. Ekstrakorporal şok dalga tedavisi kalsifiye tendon lezyonlarında yararlı olabilir, ancak diğer tendinopatilerde yararı tartışmalıdır. Eksantrik kasılma ile kasın güçlendirilmesi ve tendonun zorlanması tendonun hem korunması ve hem de tedavisi için yararlı bir yöntemdir.

Tedavide düşük doz heparin, aprotonin gibi bir çok ilaç, tendon içine veya çevresine enjekte edilerek kullanılmaktadır. Son yıllarda cilt üzerine nitrogliserin bandı yapıştırılması, tendon içine sklerozan madde enjeksiyonu (skleroterapi), irritan madde enjeksiyonu (proloterapi), hastanın kendi kanının (PRP-trombositten zengin plazma) enjeksiyonu ve büyüme faktörü (growth factor) enjeksiyonu gibi yöntemler denenmektedir. Bu yöntemlerin etkiler tartışmalı ve klinik sonuçları konusundaki bilgiler yetersizdir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarına olan ihtiyacı ortadan kaldırmamaktadırlar.

Tendon çevresine kortizon enjeksiyonu sık kullanılmakla birlikte etkisi tartışmalıdır. Kortizon enjeksiyonundan sonra ağrı ve ödemin azalması avantajdır. Ancak kollajen yapısının bozulmasına, elastisitenin azalmasına ve tendonun zayıflamasına neden olmaktadır. Tendon içi kortizon enjeksiyonundan sakınılmalıdır.

 

Kortizon enjeksiyonla ilgili öneriler.

  • Diğer yöntemlerle en az 2 ay süreli yoğun bir tedaviden sonra sonuç alınamazsa alternatif bir tedavi olarak düşün.

  • Semptomlar fizik tedavi ev rehabilitasyonu engelliyorsa uygula.

  • Doğru noktadan emin ol ve lezyona uygun bir iğne ucu seç.

  • Enjeksiyonu tendon çevresine yap, tendon içi enjeksiyondan sakın.

  • İki enjeksiyon arasında en az 6 haftalık bir süre olsun.

  • Bir bölgeye en çok 3 enjeksiyon yap.

  • İlk 2 enjeksiyon işe yaramamışsa tekrar deneme.

Kortizon enjeksiyonu sonrası öneriler

Enjeksiyondan sonra (lokal anestezi nedeni ile) aşırı yüklemeden (overuse) kaçın.

Enjeksiyondan sonra en az 2 hafta istirahat öner ve 6 hafta boyunca aşırı yüklemeden sakın.

Kortikosteroid Enjeksiyonun Kontrendikasyonları

Diğer yöntemlerle ağrı azaltılabilir ve anti-enflamatuvar etki elde edilebilirse.

Lokal veya sistemik enfeksiyon hastalığı varsa.

Kanama - pıhtılaşma bozukluğu (koagülopati) varsa

Tendon yırtığı varsa.

Genç hastalarda.