Dr. Hasan Dursun

Yaşlanma hücre ölümü ve doku kaybı ile seyreden bir süreçtir. Hücreler genlerle belirlenmiş bir ömrün sonunda ölürler (apoptoz). Böylece hücre sayısı gerekli oranlarda sabit kalır ve kanser oluşumu engellenir. Diğer yandan hücre içinde ve çevresinde zararlı madde birikimi (oksijen radikalleri, ağır metaller v.b.), genlerde bozulma (hızlı bölünme, radyasyona maruz kalma gibi nedenlerle) ve doku kanlanmasındaki azalma da hücre ölümüne ve doku hasarına (nekroz) neden olur.

30-40 yaşlarına kadar artan fiziksel performans ve fonksiyonel yetenekler, daha sonra hücre ölümü ve doku kaybı nedeni ile gerilemeye başlar. Zamanla tüm doku, organ ve sistemlerde az veya çok sorunlar ortaya çıkar. Fiziksel ve zihinsel performans azalır ve nihayet kaçınılmaz son; ölüm vakti gelir...

 Yani yaşama süremiz ve hastalıklara yatkınlığımız genlerle belirlemiştir. Ancak temiz çevre, sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz, yüksek moral ve aktif bir yaşantı ile yaşlanmayı geciktirmek, uzun ve sağlıklı bir ömür yaşamak mümkündür.

 Yaşlanma sürecinde bir çok doku ve organda problemler ortaya çıkmaya başlar. Bu problemlerin her birinin teşhisi, tedavisi ve takibi hem hasta ve hem de toplum için maddi ve manevi bir yüktür.

 Solunum ve dolaşım problemleri, demans, kas-iskelet hastalıkları, kronik ağrı gibi birçok hastalığın her biri tek başına veya birlikte sakatlığa (imparment, disability, handicap) neden olabilir ve hastanın bakım ihtiyacı ortaya çıkar. Bakım ihtiyacı ortaya çıktığında tedavi yükünü dramatik bir hale getirir. Bu nedenle yaşlılarda tedavi planlanırken sakatlığın engellenmesi ve/veya tedavisi esas alınmalıdır. Bu ise ilaç ve ameliyat gibi tıbbi uygulamalar ile birlikte bakım (menagement) ve rehabilitasyon uygulamalarını içerir. Yani yemek yeme, giyinip soyunma, temizlenme, tuvalete gidip gelme, merdiven inip çıkma gibi günlük faaliyetlerde bağımsızlığın sürdürülmesi yaşlı bakım ve tedavisinin birinci amacı olmalıdır.

 Rehabilitasyon uygulamalarının esası tedavi edici egzersizlere dayanır. Egzersiz yaşlanmaya bağlı tüm hastalıkların ve sakatlıkların hem engellenmesi, hem de tedavisi için gereklidir. Burada demansla ilgili bir ön bilgi verildikten sonra, demanslıları da içeren yaşlı bireyler için genel egzersiz uygulamalarından ve solunum egzersizlerinden söz edilecektir.

 2. Demans

 Demans bilinç düzeyinde, günlük yaşantıyı olumsuz etkileyecek derece bozulma olarak tanımlanabilir. Bilinç düzeyindeki bozulma; hafıza, konuşma, zamanı ve mekanı algılama, hesap yapma, yargılama, problem çözme gibi yetenekleri etkiler. Bazı hastalarda depresyon, hayal görme (halusinasyon), paranoya, ajitasyon gibi sorunlar da ortaya çıkabilir. Demans genellikle ilerleyici bir hastalıktır. Ancak bazen dalgalanmalar gösterebilir veya ilerleme olmayabilir.

 Tüm zihinsel faaliyetler etkilenmekle birlikte, demans tanısı için hafıza kaybının (amnezi) gözlenmesi gerekir. Hafıza beynin her tarafında, dağınık olarak depolanmıştır. Limbik sistem bu dağınık hafıza parçalarının uygun bir şekilde birleştirilmesinde ve bilinçli hatırlamada rol oynar. Beynin farklı bölgelerinin lezyonlarında parçalı hafıza kayıpları olabilir. Ancak hafıza kaybı genellikle limbik sistem lezyonları ile ilgilidir. Hafıza kaybı olaydan sonrasını (anterograd) ve/veya olaydan öncesini (retrograd) içerebilir. Bu durumlarda diğer beyin alanlarındaki bilgi parçacıkları gizli hafıza (implicit memory) şeklinde korunur. Bu hastalar daha önceki tecrübelerini hatırlamamalarına rağmen, eski becerileri yeniden öğrenebilirler. Tek taraflı lezyonlarda hafıza kaybı geçicidir.

 Limbik sistem hafıza kadar davranışları ve duygu durumunu da kontrol eder. Hafıza ile ilgili hücreler kolinerjik nöronlardır. Duygu ve davranışları kontrol eden hücreler ise adrenalin, dopamin, serotonin, glutamin gibi maddeler salgılarlar. Bundan dolayı Alzheimerli hastalarda kolinerjik nöron kaybı önemlidir. Diğer demans türlerinde nöron kaybı daha çok duygu ve davranış bozukluklarına neden olur ve hafıza kaybı göreceli olarak arka planda kalır.

 Alzheimer hastalığı limbik sistemde kolinerjik nöronlardan başlar, sonra diğer nöronları da etkileyerek çevreye yayılır ve nihayet tüm beyin kabuğunda yaygın dejenerasyona neden olur. Vasküler demans ise beyin kabuğunda rastgele yamalar tarzında, bölgesel harslarla birliktedir.

 Alzheimer hastalığında temel sorun nöronların erken ölümüdür. Bu hücrelerin içinde amiloid plakları ve ipliksi yapılar birikir. Bu maddelerin yaşlanma ile bir miktar birikmesi normaldir. Ancak Alzheimer hastalığında birikim aşırıdır ve hücre ölümüne yol açar. Diğer demans türlerinde ise mekanik ve toksik etkiler, enfeksiyon, kanlanma bozukluğu gibi nedenlerle hücre ölümü ve doku hasarı söz konusudur. Hücre ölümü sonucu nöron sayısı azalır, nöronlar arası bağlantı (sinir ağı) zayıflar ve demans gelişir.

 Hücre ölümünde enflamasyona ve doku hasarına yol açan katabolik madde (TNFα, İL-1 v.d.) miktarında artış, hücrelerin yaşaması için gerekli anabolik (NGF, TGFβ, IGF, nörotrofin v.d.) madde miktarında artma önemli rol oynar. Bu süreç kas-iskelet sistemini oluşturan dokular için de geçerlidir. İnaktivite kas, kemik, kıkırdak gibi dokularda bu süreci uyararak doku kaybına (atrofi), egzersiz ise bu süreci tersine çevirerek hücre ve doku artışına (hipertrofi) neden olmaktadır. İnaktivite sonucunda atrofiye uğrayan kaslarla birlikte, o kasları kontrol eden beyin bölgesinde de atrofi olduğu, egzersizle kas gücü ve becerisinde artış gözlendiğinde, ilgili beyin alanlarının da geliştiği gözlenmiştir. Bu bulgular motor, duyusal ve zihinsel komponentleri olan uygun egzersiz programlarının demanslı hastalar için önemini vurgulamaktadır.

 3. Yaşlılarda Egzersiz

Yaşamak hareket etmekle mümkündür. Hareket ise kas gücüne bağlıdır. İnsanoğlunun yapabileceğinin hepsi hareket ettirmektir; ister bir hece fısıldarken, ister bir orman devirirken tek eylemcisi kastır (Charles Sherrington, 1924).

 Kaslar çizgili ve düz olmak üzere iki gruba ayrılır. Çizgili kaslar beyin kabuğunun kontrolündedirler ve kemiklere tutunarak eklemleri hareket ettirirler. Bilinçli hareketlerden sorumludurlar. Düz kaslar ise alt beynin (subkortikal alanlar) kontrolündedir ve damar cidarında, mide ve barsak duvarında, salgı kanallarında bulunurlar. Bilinç dışı ( kendi kendine – otonom) çalışırlar. Çizgili kasları çalıştıran sinirlere motor sinir, düz kasları çalıştıran sinirlere ise otonom sinir adı verilir. Egzersiz programları esas olarak çizgili kaslara yönelik bir takım hareketleri içerir. Bu esnada temel görevi çizgili kaslara lojistik destek olan düz kaslar da egzersize iştirak eder.

 Çizgili kaslar, kas lifi (kas hücresi) tipine göre Tip I ve Tip II olmak üzere iki gruba ayrılır. Tip I lifler ince ve zayıftırlar. Yavaş kasılırlar, bol oksijen kullanırlar (aerobik-oksidatif) ve yorgunluğa karşı dayanıklıdırlar. Tip II lifler ise kalın ve güçlüdürler. Hızlı kasılırlar, oksijeni yeterince kullanamazlar (anaerobik-glikolitik) ve çabuk yorulurlar. Tip I ve II’nin ortak özelliklerini barındıran ve Tip IIb olarak adlandırılan bir üçüncü grup daha vardır. Çizgili kaslarda bu liflerin hepsi, belirli bir oranda, bir arada bulunur. Bu lif oranı genetik olarak belirlenmiştir ve kişinin sportif performansını belirler. Kalın kaslı (Tip II baskın) kişiler güreş gibi kuvvet gerektiren sporlara, ince kaslı (Tip I baskın) kişiler ise atletizm gibi dayanıklılık gerektiren sporlara yatkındırlar.

 Yaşlanma ile tüm kaslarda atrofi gözlenir. Atrofi Tip II liflerde daha belirgindir. Uygun bir egzersizle yaşlı kasında da toparlanma (hipertrofi) ve belirgin bir kuvvet artışı gözlenebilir. Hipertrofi, daha çok atrofik Tip II liflerde gözlenir.

 Kuvvet (kas gücü) egzersizleri, dayanıklılık egzersizleri ve beceri egzersizleri (fonksiyonel rehabilitasyon) olmak üzere başlıca üç egzersiz grubundan söz edilebilir. İyi bir egzersiz programı bu üç egzersiz türünü bir arada içermelidir.

 3a. Kuvvet Artıcı Egzersizler

 Kaslar sabit bir ağırlığa karşı (izotonik), sabit bir uzunlukta (izometrik) veya sabit bir hızda (izokinetik) kasılabilirler. İzotonik kasılma esnasında kasın boyu kısalırsa konsantrik, uzarsa eksantrik kasılmadan söz edilir. Bir ağırlığı yerden kaldırırken konsantrik, bir noktada tutarken izomertik, yere bırakırken egzantrik kasılma söz konudur. İzokinetik kasılma için bilgisayar destekli özel düzeneklere ihtiyaç vardır. Ancak su içi egzersizler pratikte izokinetik kasılma olarak kabul edilir.

 Kas gücünü artırmak için yükü (ağırlığı) artırmak gerekir. Ancak tekrar sayısı ve hareket hızı artırılarak da kas gücü artırılabilir. Bu yöntemler arasında bir karşılaştırma yapmak zordur ve hepsiyle de kuvvet artışı elde edilebilir. Kuvvet artışı kas lifi hipertrofisine ve sinir sisteminin adaptasyonuna bağlıdır. Bunun için egzersize en az 6-8 hafta devam etmelidir.

 Günlük uygulamada en sık yükün giderek arttığı, az tekrarlı ve yüksek dirence karşı yapılan izotonik egzersizler (progressif rezistans egzersizleri-PRE) tercih edilmektedir. PRE eklem hareket açıklığı boyunca sabit bir dirence karşı yapılan dinamik kas kontraksiyonlarıdır. Direnç kas gücündeki artışa paralel olarak artırılır.

 Daha hafif, sabit bir yükle hızın giderek artırılması da kas gücünü artırabilir. Kişi rahatlıkla 20 tekrar yapabildiğinde uygulanan ağırlık artırılır.

 İzotonik egzersizler kolay uygulanabilir, ev programı olarak verilebilir ve ucuzdur. Egzersizler için dambıl, kum torbaları, el ve bileğe takılabilen ağırlıklar ve çeşitli ev eşyaları kullanılabilir. Ayakkabı, kemer veya koldaki manşonlara bağlanan ağırlıklar da kullanışlı bir yöntemdir. Makaralar çekme yönünü değiştirme açısından kullanışlıdır. Yerçekimine karşı vücut ağırlığı da bu amaçla kullanılabilir.

 İzometrik egzersizler de fazla zaman ve ekipman gerektirmez. Daha az kas ağrısına neden olur ve hareketin istenmediği durumlarda tercih edilir. Ancak kuvvet artışı sadece çalışılan pozisyonda olur ve egzersiz esnasında kan basıncı daha çok yükselir.

 Kasın güçlenmesi ile birlikte sinir ileti hızı, çeviklik ve denge de artar, fonksiyonel yetenekler artar, endurans gelişir. Kemik, eklem kıkırdağı, kapsül, bağlar (ligament)ve kirişler (tendon) güçlenir.  

 Kaslar güçlendirilirken sağ ve sol taraf kasların eşit güçte olmasına, yaklaştırıcı (ön grup-fleksör) ve uzaklaştırıcı (arka grup – ekstansör) kas dengesini korumaya özen göstermelidir. Aşırı zorlama zayıf ve hasarlı dokularda kırılma, kopma, parçalanma gibi istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle egzersiz esnasında dikkatli olmalı, zayıf dokulara ani ve aşırı yükleme yapmaktan kaçınmalıdır.

 3b.Dayanıklılığı (Enduransı) Artıcı (Aerobik) Egzersizler

 Kaslar hareketin başlangıcında (ilk 30 sn) depolanmış enerjiyi kullanırlar. Daha sonra şekeri oksijen kullanmadan parçalayarak (glikoliz) az miktarda, ancak hızlı bir şekilde enerji üretirler. Bu şekilde yıkılan şeker laktik aside dönüşür. Laktik asit ise ağrı ve yorgunluğa neden olur. Şeker 3 dk sonunda oksijen harcanarak yanmaya başlar (oksidasyon). Bu şekilde daha yavaş ve fakat çok daha fazla enerji elde edilir, şeker karbondioksit ve suya dönüşür, yorgunluk açığa çıkmaz. Bu nedenle 3 dk.’dan uzun süren egzersizlere aerobik egzersizler adı verilir. Düzenli yapılan ve 20 dk.’dan daha uzun süreli aerobik egzersizlerde kaslar enerji için daha çok yağları kullanır.

 Aerobik egzersizlerde de temel prensip yükün artırılmasıdır. Yük artışında temel referans nabız hızı veya yorgunluğun açığa çıkmasıdır. Nabız hızı hesabında 220’den yaş çıkarılarak “Maksimal Nabız Hızı” bulunur. 60 yaşındaki biri için maksimal nabız hızı (220-60=160)’tır. Harekete maksimal nabız hızının %60’ı ile başlanmalı ve giderek %80’e çıkılmalıdır. Yani 60 yaşındaki biri için başlangıçta nabız hızı 90-100 arasında tutulmalı, egzersizi tolere ettikçe (haftalar içinde) 125-130’a yükseltilmelidir. Nabız hızı kontrol edilemiyorsa efora yorgunluk açığa çıkıncaya kadar devam etmek gerekir. Yaşlı yorulmuyor ve ter atmıyorsa, aerobik performans artışı sağlanamaz.

 Dayanıklılık egzersizleri için kullanılan yürüme bandı, bisiklet ve kol ergometresi gibi ekipmanlar nabız kontrolu açısından avantaj sağlar. Açık havada yürüme, hafif koşu, yüzme gibi aktiviteler de iyi birer aerobik egzersiz yöntemleridir.

 Zayıf ve atrofiye uğramış kaslar kuvvetlendirme egzersizleri ile normal hale getirilmeden, dayanıklılık egzersizlerine başlanmamalıdır. Kuvvet artırıcı egzersizlerle hem Tip I ve hem de Tip II liflerde hipertrofi ortaya çıkar. Aerobik egzersizlerinde ise daha çok Tip I lifler gelişir ve otonom çalışan düz kaslar gelişir.

Aerobik egzersizler akciğerlerde gaz transferi hızlanır. Kalp hızı yavaşlar, kalbin atım hacmi artar ve iş yükü azalır. Damar elastikiyeti artar ve kan basıncı düşer. Kemik iliği daha çok kan üretir, kansızlık düzelir ve bağışıklık sistemi güçlenir. Hormon salınımı dengelenir, kan şekeri ve yağ seviyesi düşer, yüksek dansiteli koruyucu kolesterol (HDL) seviyesi artar. Beyin dahil tüm dokuların kanlanması artar. Bu nedenle aerobik egzersizler, demanslı hastalara özellikle önerilmelidir.

 3c. Beceri (Fonksiyonel Rehabilitasyon) Egzersizleri.

 Becerileri yani fonksiyonları korumak veya yeniden kazanmak (rehabilitasyon) için kas gücü ve dayanıklılığı ile birlikte kontrol ve koordinasyonun da korunması ve geliştirilmesi gerekir. Bunun da başlıca yolu tekrardır. Aktivite yeteri kadar tekrar edilirse öğrenilir ve hafızaya kaydedilir. Gerekli olan hareket giderek daha düşük konsantrasyonlarda ve daha az gayretle ortaya konabilir. Bu amaca yönelik üç temel yaklaşım vardır;

 1.Hasta, doğrudan doğruya spesifik bir hareketi yapmaya yöneltilir. Yani asıl amaç yürümekse, hasta bir şekilde yürütülür. Hasta yürümeyle ilgili kaba hareket kalıplarını öğreninceye kadar, koordinasyon ve yanlışların düzeltilmesi için çaba harcanmaz. Eğer hasta yürüyemiyorsa, çalışmaya oturma, ayakta durma, denge gibi yapılabilen bir fonksiyonla başlanır. Hasta bir aşamada yeterli hale geldikten sonra diğer bir aşamaya geçilir.

 2.Spesifik bir hareket komponentlere ayrılır, bu komponentler ayrı ayrı geliştirilir ve daha sonra birleştirilir. Örneğin yürümeden önce, ayağa pozisyon verme, bacak salınımı, ağırlığın transferi, denge gibi komponentler geliştirilmeye çalışılır. Bu komponentler daha sonra birleştirilir.

 3.Spesifik bir hareketten önce kontrol ve koordinasyonla ilgili olmayan aktiviteler geliştirilir. Yürüme için, ayak, ayak bileği ve kalça hareketleri ile resiprokal hareketler, temel kas gruplarını uyaran veya baskılayan değişik kalıplar geliştirilmeye çalışılır. Bunlar yeterli seviyeye gelmeden hasta yürütülmez.

 Sinir sisteminde sağlam kalan duyu ve motor kontrol, yedek alanlar ve sağlam yollar beyin ile vücut arasındaki bağlantıyı sağlayabilirler. Ek olarak sesli komut, görsel duyular, pozisyon, dokunma ve basınç gibi duyular da hareketi başlatmada yardımcı olur. Normal duyu yoksa, ek feedback yöntemleri geliştirmelidir. Örneğin aktif hareketler zor yapılıyorsa, pasif hareketler ve germe refleksi yoluyla hareket başlatabilir. Düzgün hareket yaptıkça, hastanın motive edilmesi de cevabı artırır.

 Mental durum, konsantrasyon, dikkat, algılama ve motivasyon gibi beyin fonksiyonlarının bozulması, kompleks aktivitelerin de bozulmasına neden olur. Bu nedenle demanslı hastalarda zihni güçlendirmek amacıyla renkleri, objeleri, çevreyi, günlük olayları ve geçmişi sorgulama şeklinde zihin cimnastiği (kognitif reedükasyon) yaptırılmalıdır.

 3d.Eklem Açıklığının (EHA) Korunması

 Normalde günlük aktiviteler EHA'nın korunması için yeterlidir. Ancak bazı kişilerde EHA inaktivite sonucu kolaylıkla kısıtlanabilir. Bu nedenle geriatrik hastalarda eklemler, hasta bakımının bir parçası olarak günde 2-3 kez, EHA boyunca hareket ettirilmelidir. Ancak yeni kırık ve tendon tamiri gibi durumlarda, bir fizyoterapist tarafından kontrollü ve düzenli hareketler yaptırılmalıdır.

 Herhangi bir nedenle eklem hareketi engellendiğinde, EHA'nı korumak veya açmak amacıyla egzersiz gerekir. Bu egzersizleri hastanın kendisi yapabileceği gibi refakatçisi, hemşire, meşguliyet (iş-uğraşı) terapisti veya fizyoterapist tarafından da yaptırılabilir. Kendi kendine egzersizler için makaralar (pulley), kuşak veya kemerler, omuz çarkı gibi aletlerle kullanılabilir. Bu amaçla sürekli pasif hareket (CPM, Continue Passive Motion) cihazı da kullanılabilir.

 EHA'nı korumak ve kontraktürleri engellemek için iyi bir yöntem de yatak veya sandalyede çeşitli eklemlerin yastık veya uygun bir splintle desteklenmesidir. Kontratürleri kolaylaştıran pozisyonlardan kaçınmalıdır. Genellikle yatakta kalça ve diz fleksiyonu ile ayak bileğinin plantar fleksiyonu, fleksiyon kontraktürlerine yol açar.

 Kısıtlanmış eklemde EHA’nın açılması için germe, mobilizasyon, manipulasyon, gibi tekniklerden yararlanılır. Bu teknikler fizyoterapi ile birlikte, bir fizyoterapist tarafından uygulanmalıdır.

 3e. Yaşlılarda Rehabilitasyon Uygulamaları

 Yaşlılarda dik postür korunmalı, kifoz, skolyoz gibi omurga bozuklukları engellenmeli, gelişmişse tedavi edilmelidir. Kas gücü ve aerobik performans artırılarak denge güçlendirilmeli ve rahat bir yürüyüş sağlanmalıdır. Egzersizlerle birlikte görme ve işitme problemleri çözülmeli, ayak deformiteleri, diz ve kalça patolojileri tedavi edilmeli, derin duyu ve pozisyon hissi uyarılmalıdır. Bu amaçla gerekirse ısı tedavisi, elektroterapi, mekanoterapi gibi pasif fizik tedavi uygulamalarına başvurulmalıdır.

 Düzenli egzersiz yaşlılıkta sakatlığa ve hastalığa eşlik eden mobilite azalması ve onun komplikasyonlarını geriye çevirebilir. Egzersizler yaşlının genel durumuna ve bireysel ihtiyaçlarına göre planlanır. Egzersizin amacı, yoğunluğu, sıklığı, içerdiği kas grupları ve kontraksiyon türü ne olursa olsun genel olarak tüm vücut fonksiyonlarını destekler.

 Düzgün postür için omuz elevatörleri ve sırt kasları güçlendirilmelidir. Günde 1-2 kez 0,5-1 saat süre ile yüzükoyun yatmak, dik oturmaya ve dik yürümeye gayret etmek kamburluğu engellemede yararlı olabilir. Bu amaçla baston ve destek korseleri kullanılabilir.

 Yürümenin desteklenmesi ve dengenin sağlanması için baston, koltuk değneği, yürüteç gibi çeşitli ortezler kullanılabilir. Bastonlar hafif ve dayanıklı malzemeden üretilmelidir. Üç veya dört ayaklı bastonlar stabiliteyi artırırlar. Bastonun boyu, büyük trokanter hizasında olacak şekilde ayarlanmalıdır. Baston sağlam elde tutulmalı ve karşı ayakla aynı anda hareket etmelidir. Her iki elde de baston var ise iki nokta dönüşümlü, üç nokta veya dört nokta yürüyüşlerden biri tercih edilmelidir.

 Sırt kasları ile birlikte kalça, uyluk ve baldır kaslarının güçlendirilmesi dengeyi güçlendirir, düşme ve kaza riskini azaltır. Pozisyon ve denge hissinin geliştirilmesi de buna yardımcı olur. Aerobik performansın artırılması hem hastanın bağımsızlık düzeyini, hem de kendine güvenini artırır.

 Yaşlılara yemek pişirme ve yeme, giyinip soyunma, temizlik, banyo gibi günlük aktiviteleri yardım görmeden yapmak üzere gerekli teknikler öğretilmeli, yardımcı araç-gereçler konusunda bilgi verilmeli ve aktif olarak bir işte çalışmaları teşvik edilmelidir. Bu mümkün değilse süsleme, çiçek yapımı, oymacılık gibi el sanatları, resim, müzik gibi sanatsal faaliyetler, bahçe işleri, balık tutma, yürüyüş gibi sportif aktiviteler ve iskambil oyunu gibi rekreasyonel faaliyetlerle ilgilenmeleri sağlanmalıdır. Ayrıca yaşlının ibadetlerini yerine getireceği ortam sağlanmalıdır. Bunlar yaşlıyı hem fiziksel ve psikolojik, hem de sosyal ve ekonomik yönden aktive eder.

 Yaşlıların yaşadığı ortamdaki takılıp düşmeye ve kazaya neden olabilecek gereksiz aksesuarlar ve kapı eşikleri ortadan kaldırılmalıdır. Sivri kenarlı, köşeli olmayan mobilyalar seçilmeli, masa ve sandalyeler hafif ve kullanışlı olmalıdır. Telefon ve elektrik düğmelerine kolay ulaşılabilmeli, içinde yaşanılan mekan uygun bir ışıklandırma, ısı ve neme sahip olmalıdır. Tuvalet, banyo, duş ve lavabolar kolay girip çıkmaya, oturup kalkmaya göre ayarlanmalı, kaygan olmamalı, iyi aydınlatılmalı ve duvarlarda tutunacak sağlam barlar olmalıdır.

 4. Solunum Egzersizleri

Solunum sisteminin temel görevi kan ve dış ortam arasında gaz değişimini sağlamaktır. Yeterli gaz değişimi için akciğerlerin havalanması (ventilasyon), kanlanması (perfüzyon) ve alveollerdeki gaz değişimi (difüzyon) yeterli olmalıdır. 

Kanlanma (ventilasyon-solunum) kalp ve damarlarla, gaz değişimi ise hava kesecikleri (alveol) ile ilgilidir. Havalanma ise mekanik bir olaydır. Solunum, hava yolları (bronşlar) açık olmak koşulu ile kas gücüne ve göğüs kafesinin elastikiyetine bağlıdır.

 Havalanma nefes alma (inspirasyon) ve nefes verme (ekspirasyon) döngüsü şeklinde seyreder.

 Sakin solunum esnasında nefes alma diafragma tarafından karşılanır. Diafragma göğüs kafesi ile karın boşluğunu ayıran kubbe şeklinde bir kastır ve kasıldığında aşağı doğru kayarak göğüs kafesini genişletir. Nefes verme (ekspirasyon) ise pasif bir olaydır diafragma gevşediğinde alınan nefes geri verilir.

 Zorlu solunumda dış interkostal (kaburgalar arası) kaslar ile omuz ve boyun çevresindeki yardımcı solunum kasları nefes almaya, iç interkostal kaslar ve karın kasları öksürmeye ve nefes vermeye yardımcı olur.

 Yaşlılarda bir kalp ve/veya akciğer hastalığı yoksa, akciğerlerdeki yaşlanmaya bağlı değişiklikler sadece rezerv kapasiteleri etkiler. Kişinin fonksiyonlarını pek etkilemez. Yaşlılarda göğüs kafesindeki uyum güçlüğü nedeniyle dakika solunum sayısı yükselir. Hava yollarının temizlenme yeteneği (muko-silier aktivite) azalır ve bronşit, zatüre gibi enfeksiyonlar sık görülür.

 Hava yollarında bir tıkanma (obstrüksiyon) veya kas gücünde azalma ve göğüs kafesinin elastikiyetinde azalma (restriksiyon) varsa solunum bozulur. Bronşit, astım, amfizem gibi tıkayıcı akciğer hastalıkları yaşlılarda sık görülür. Bu hastalıklara “Kronik Obstüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) adı verilir. Kas hastalıkları, omurilik felçleri, kemik erimesi, romatizma, kireçlenme gibi omurga hareketlerini kısıtlayan durumlarda “Restriktif Akciğer Hastalığı ortaya çıkar.

 Solunum sıklığı normalde dakikada 14-20 arasında değişir. Artması veya azalması (uyku dışında) normal değildir. Nefes darlığı (dispne) varsa, hasta solunum sıkıntısı çeker  ve yardımcı solunum kasları solunuma katılır. Akciğer hastalıklarında sağ ve sol göğüs kafesleri solunuma eşit katılmayabilir, öksürük ve aşırı balgam çıkarma gözlenebilir ve nefes alıp verirken normal olmayan sesler duyulabilir.

       4a.Restriktif Akciğer Hastalıklarında Rehabilitasyon;

 Restriktif hastalıklarda akciğerlerin genişleme kapasitesi sınırlanır. Zorlu solunumla alınan hava (vital kapasite) miktarı olması gereken değerin %80’inden daha düşüktür. Bu nedenle dakikadaki solunum sayısı sık (taşipne) ve solunum yüzeyeldir. Nefes vermedeki sıkıntıdan dolayı öksürük yetersizdir. Hava yolları iyi temizlenemez ve oluşan mukus tıkaçlar (balgam) bronşları tıkayabilir. Bu nedenle mukus tıkaçları engellenmeli, oluşmuşsa derhal temizlenmeli veya etübe edilerek pnömoni riski azaltılmalıdır. Solunum kapasitesi çok azalırsa kan oksijen seviyesi düşer (hipoksi) ve başağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü ve bilinç bulanıklığı gibi bulgular ortaya çıkar.

 Vital kapasitesi düşük yaşlılarda aşırı beslenme ve şişmanlık, fazla sıcak ve nemli ortam, şiddetli yorgunluk, enfeksiyon ve sedatif kullanımı varsa dikkatli olunmalı, yeterli sıvı alımına ve dengeli beslenmeye dikkat etmelidir.

 Bu hastalar için en iyi rehabilitasyon yöntemi solunum egzesizleridir. Kısa süreli zorlu (rezistif) soğurma ve üfleme şeklindeki egzersizler solunum kaslarının güç ve enduransını artırır. Diğer yandan esneme şeklinde sık sık akciğerlerin şişirilmesi veya derin derin soluma, kısıtlı dokular için yapılan ROM egzersizlerine benzer. Göğüs kafesinin esnekliğini artırır.

 Yetersiz öksürme (öksürememe) nedeniyle enfeksiyon sonrası hava yolları tıkanabilir. Bu durumda ilaç tedavisine ilave olarak yardımlı öksürme, güğüs kafesinin perküsyonu ve yer çekimi etkisine dayanan postüral drenaj yöntemlerine başvurmak gerekir. Bu amaçla eğitimli bir yaşlı bakım personelinden veya  bir fizyoterapistten destek alınmalıdır.

 4b.Obstrüktif Akciğer Hastalıklarında Rehabilitasyon;

 Normalde nefes verirken akciğerlerdeki havanın %80’i ilk 1 sn’de verilir. KOAH’lı hastalardavital kapasite normaldr. Ancak solunum yolu tıkandığı için nefes vermek zorlaşır ve ilk 1 sn’de verilen hava miktarı azalır ((FEV1.0<%80) ve solunum süresi uzar. Tıkanma alt hava yollarında ise ise ekspirasyon zamanı, üst hava yollarında ise inspirasyon zamanı uzamıştır. KOAH sanıldığından daha sık görülen ve ciddi sakatlıklara yol açan bir hastalıktır. 

 Obstrüktif hastalıkların gaz değişim yüzeyi büyük ölçüde azalır. Hızlı ve zorlu solunuma (hiperventilasyon) rağmen kan oksijen seviyesi düşüktür (hipoksi).

 Bu hastalar kirli hava, polen, aerosol, aşırı nem, stres ve enfeksiyonlardan korunmalı, yeterli sıvı alımı ile iyi bir hidrasyon sağlanmalıdır. Sigara kesin bırakılmalıdır. Şişkinliğe ve solunum sıkıntısına yol açmamak için yemek küçük lokmalar halinde, yavaş yavaş ve iyice çiğneyerek yenmelidir. Korku ve panik solunum sıkıntısını daha da kötüleştirir. Gevşeme egzersizleri stres ve anksiyeteyi azaltabilir. Dudakları büzerek yapılan karın solunumu gevşemeyi kolaylaştırır. Bu solunum şekli aynı zamanda, solunum yollarının direncini azaltır ve nefes vermeyi kolaylaştırır. Bunun için burundan nefes alınmalıdır. Bu hastalarda solunum yolları yatmadan önce ve sabah kalkınca yardımlı öksürtme ve postural drenajla temizlenmelidir.

 Bu hastalar için yürüme, merdiven çıkma, cimnastik, yüzme, bisiklete binme gibi aerobik egzersizler yararlıdır.Omuz ve baş boyun bölgesindeki kasların güçlendirilmesi de bu hastalara için yararlıdır.