Dr. Hasan Dursun

 Rehabilitasyon; sakatlık potansiyeli olan bir patolojinin engellenmesi, tıbbi, cerrahi ve fiziksel bakım ve tedavisi, sakatlığın neden olduğu günlük yaşam aktivitelerindeki ve mesleki, sosyal ve ekonomik faaliyetlerdeki fonksiyon kayıpların telafisine yönelik uygulamaları kapsar. Burada amaç hastanın fonksiyonel kapasitesini, mümkün olan en üst düzeye çıkarmaktır. Buna göre fonksiyon kayıplarının restorasyonuna yönelik her türlü çaba, “Tıbbi Rehabilitasyon” tanımı içerisinde kendisine bir yer bulabilir.

Çeşitli dallarda kırılan dünya rekorları, sportif performans için fizyolojik limitlerin üst sınırlarını gösterir. Rehabilitasyon programına alınan bir hasta için böyle genel bir hedef belirlemek mümkün değildir. Ancak sakatlığın nedeni ve hastanın genel durumuna göre bir tahminde bulunmak mümkündür. Rehabilitasyon uzmanı hastanın ulaşabileceği fonksiyonel düzeyi önceden tahmin eder ve buna uygun bir rehabilitasyon programı hazırlar. Burada önemli olan belirlenen hedeflerin gerçekçi olmasıdır. Rehabilitasyon hedefleri saptanırken, sadece o anki hastalığı değil, diğer sağlık problemleri, ev ortamı, sosyal ve ailesel ilişkiler, meslek, iş ve uğraşılar ve rekreasyon faaliyetleri gibi pek çok faktör de göz önüne alınmalıdır. Sonuçta her hastanın ulaştığı nihai fonksiyonel düzey, o hastanın kendi rekoru ve fizyolojik üst sınırıdır.

Yaşlılarda ortaya çıkan sağlık sorunlarının pek çoğu rehabilitasyon gerektirir. Ancak yaşlılığa özgü sorunlar ve eşlik eden birden çok kronik hastalık yaşlı hastalara karşı daha farklı ve özenli bir yaklaşımı gerekli kılmaktadır. Bu ihtiyaç “geriatrik rehabilitasyon” kavramının doğmasına neden olmuştur. Geriatrik rehabilitasyon gerçekte klasik rehabilitasyon uygulamalarından çok farklı değildir. Farklı olan, yaşlılığa özgü patolojilerin etkilerinin azaltılması ve genel bir kötüye gidişin engellenmesi veya geciktirilmesidir (1). Ek olarak ortaya çıkan patolojiler yaşlıları immobilizasyona sevk eder. Geriye gidiş ve kendini sakınma yaşla birlikte giderek artan bir sorun haline gelebilir.

Hastanın kalan ömründe yaşam kalitesini artırmak amacı ile yapılacak etkin bir rehabilitasyon, yaşlı bireyin daha bağımsız ve daha sosyal olmasına yardımcı olacaktır. Rehabilitasyon programının başarısı uygun şekilde düzenlenmesine bağlıdır. Ancak standart bir yaşlı tipi tanımlamak mümkün değildir ve uygulanacak rehabilitasyon programları birbirinden oldukça farklı olabilir. Rehabilitasyon programı fonksiyonel durumun yanı sıra, hastanın nörolojik durumuna, eklemlerinin hareket yeteneğine, kas gücüne ve aerobik kapasitesine göre düzenlenir. Bu nedenle bazı yazarlar hastaları sınıflamayı ve uygulanacak rehabilitasyon modalitelerini buna göre planlamayı önermektedirler. Buna göre yaşlılar dört temel gruba ayrılabilir;

1.   Belirgin olarak fiziksel engelleri olanlar. Hemipleji, artrit, kırıklar, amputasyonlar, nöromüsküler hastalıklar.

2.   Belirgin hastalık belirtisi olmayan kronik hastalıklar. Kronik kalp hastalıkları, kronik akciğer hastalıkları gibi.

3.   Belirgin olarak hastalığı olmayan fakat fiziksel olarak genel aktivitede kaybı olanlar.

4.   Tam bağımlı, fakat rehabilitasyon potansiyeli olmayan hastalar. Ağır demans, dekompanze kalp hastalığı, terminal dönem malignite gibi.

1 ve 2. grup yaşlılarda, öncelikle sakatlık nedeni olan patolojilerin rehabilitasyonu gerekir. Bu tür problemlerin çözümü romatolojik rehabilitasyon, kardiyak rehabilitasyon, pulmoner rehabilitasyon, hemipleji rehabilitasyonu gibi ayrı başlıklar altında, ayrıntılı olarak verilmiştir. Bunlarda rehabilitasyon hedefleri planlanırken gerçekçi olunmalı, hastanın rezerv kapasiteleri değerlendirilmeli ve daha uzun sürede, daha sınırlı bir fonksiyonel bağımsızlık düzeyi elde edilebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. İmmobilizasyon ve organizmanın verilen yüklere karşı uyum güçlüğü rehabilitasyon çalışmalarının süresini ve sonuçlarını olumsuz etkiler (2).

Yaşlılar hastanede yogun bir rehabilitasyon programını tolere etmede veya bu programa katılmada zorluk çekebilirler. Bu nedenle hastaya ev egzersiz programı, evinde ziyaret gibi alternatifler sunulmalı, hasta yakınları yaşlılık, yaşlılığa bağlı hastalıklar, rehabilitasyon uygulamaları ve elde edilmesi beklenen sonuçlarla ilgili aydınlatılmalıdır.

3. grup yaşlılarda korunma ön plandadır. Bu gruptaki yaşlılar belirli periyodlarla çeşitli hastalık riskleri açısından taranmalı ve önlemler alınmalıdır. 75 yaş üzerindeki hastaların büyük kısmı günlük yaşantılarında bakım ve desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu hastalara mutlaka kas gücü ve enduransını korumaya yönelik yürüme, kültür-fizik hareketleri, aerobik gibi egzersizler önerilmelidir. Bu şekilde kas atrofileri ve yumuşak doku kökenli ağrılar engellenebilir, denge, çeviklik, aerobik performans gibi bağımsızlığın devamı için gerekli fonksiyonlar korunabilir. Yürüme, aerobik gibi egzersizler aynı zamanda güzel bir sosyal aktivitedir ve yaşlıları psikolojik yönden destekler ve motive eder.

İlk üç gruptaki hastalardan rehabilite edilenler bağımsız yaşayabilirler. İlerleyen yaşla birlikte veya eşlerden birinin kaybedilmesi durumunda bu hastalara aile desteği gerekir. Bu mümkün değilse yaşlılar, durumlarına uygun bir kuruma yerleştirilmelidirler. 4.gruptaki hastalar için uzun bir gelecek ümidi yoktur ve bunlar ömürlerinin son günlerini aile yanında veya bir bakım evinde, insan onuruna yakışır bir şekilde geçirmelidirler.

YAŞLI HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİYE YAKLAŞIM

Yaşlılarda organ ve sistemlerin rezerv kapasiteleri, organizmanın stres, zorlama ve değişen şartlara uyum yeteneğini azaltmış, homeostatik kontrol mekanizmaları yavaşlamıştır. Bunlarda atipik semptomlar, hayatı tehdit etmeyen, ancak tedavisi de olmayan pek çok kronik hastalık bulunabilir. Karmaşık semptomlar nedeni ile tek bir özgül tanı konamaz ve başarılı bir tedavi yapılamaz. Yaşlılar genellikle kırılgandır ve agresif tanı ve tedavi uygulamalarından etkilenebilirler. Bu nedenle yaşlı hastalarla ilgili uygulamalarda daha hassas ve dikkatli olmak gerekir.

Yaşlılarda küratif tedavi her zaman mümkün değildir. Tanı ve tedavinin amacı yaşama kalitesini artırmaya, kabul edilebilir bir fonksiyonel kapasiteyi sürdürmeye ve bağımsızlığı korumaya yönelik olmalıdır. Pahalı ve invazif tanı ve tedavi uygulamaları yarar-risk açısından değerlendirilmelidir.

Yaşlıların fonksiyonel durumu ile genel sağlık durumları ve fizyolojik fonksiyon ve kapasiteleri ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

1. Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi:

Yaşlı bir hasta için rehabilitasyon planı yaparken onun genel sağlık durumu, varsa kronik hastalıkları ve kullandığı ilaçlarlar kaydedilmelidir. Hiçbir kronik hastalığı yoksa bile görme-işitme fonksiyonları, kardiyak performans ve solunum fonksiyonları, kas gücü ve ağırlık taşıyan eklemlerin durumu, osteoporoz ve kırık riski, zihinsel fonksiyonları, sosyoekonomik durumu ortaya konmalıdır. Bunun için hasta dosyaları standart olarak hem bir fonksiyonel değerlendirme skalasını, hem de spirometri, aerobik performans (efor) testi, üro-sistometri, kas gücü ölçümü, kemik dansitometresi, postür ve yürüme analizi gibi farklı organ ve sistemlerin fonksiyonel ölçümlerini içermelidir. Bu organ ve sistemlerin fizyolojik kapasiteleri ortaya konmalı ve yetmezlik durumlarında özgül tedavi ve rehabilitasyon programları hazırlanmalıdır (bakınız ilgili bölümlere).

2. Fonksiyonel Durumun Değerlendirilmesi:

Medikal problemlere bakarak foksiyon kaybı hakkında isabetli bir tahminde bulunmak mümkün değildir. Bu nedenle tıbbi değerlendirmelerin yanında, basit ve güvenilir bir fonksiyonel değerlendirme skalası ile hastanın yaşam kalitesi ve bağımsızlık seviyesi de değerlendirilerek kaydedilmelidir. Bu amaçla kullanılan fonksiyonel değerlendirme skalalarında bir skor mekanizmasının bulunması, herhangi bir sakat grubuna uygulanabilirliği ve denenmiş olması şartları aranmalıdır. Bu skalalar görme ve işitme yetenekleri, dişlerin durumu, kognitif fonksiyonlar gibi detayları da içermelidir.

Bu amaçla kullanılan skalalardan biri PULSES profilidir. PULSES profili genel fonksiyonel performansın yanında mobilite, kendine bakım yeteneği, medikal durum ve psikososyal faktörler ile ilgili fikir verir (Tablo 5.18.1). Bir diğer indeks BARTHEL indeksi’dir. Barthel indeksi kendine bakım ve mobilite ile sınırlıdır ve fazla kullanılmamaktadır (Tablo 5.18.2). Bunun yerine geliştirilen Modifiye Barthel indeksi (MBI) daha duyarlı ve daha güvenilirdir (Tablo 5.18.3). Burada en yüksek puan olan 100 kişinin tamamen bağımsız yaşadığının göstergesidir. FIM (Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü), Barthel indeksinden farklı olarak iletişim, sosyal ve kognitif fonksiyonları da değerlendirir ve kullanışlı ve güvenilir bir değerlendirme gibi gözükmektedir (Tablo 5.18.4). Kognitif kayıpları değerledirmede Mini Mental Durum Değerlendirme Cetveli (MMSE) kullanılabilir. MMSE skoru 24’ün altında ise bir anormallik vardır. Bu tür indeksler hastanın objektif ve duyarlı bir şekilde değerlendirilmesi yanında prognoz kriteri olarak kullanılabilmesi açısından da yararlıdır. Hastanın belirli aralıklarla takibine ve elde edilen gelişmelerin objektif olarak gözlenmesine yardımcı olur.

Yaşlı Hastaların Klinik Özellikleri:

Yaşlılarda ortaya çıkan klinik durumlar çoğunlukla karışık, atipik ve müphemdir. Organik bir probleme kognitif, affektif ve fonksiyonel problemler eşlik edebilir. Bunlardan bazıları, diğer aktif hastalıkları maskeleyebilir veya semptomları etkileyebilir (3). Yaşlı hastaların hastalıkları ile ilgili semptomları yorumlamaları da farklıdır. Bu hastalar akut miyokard infarktüsünde göğüs ağrısını, pnömonide öksürüğü, üriner infeksiyonda dizüriyi tanımlayamayabilirler. Bu onların kültürel ve etnik birikimlerine, eğitim yetersizliklerine, depresyona, kognitif bozulmalara, yaşlılığa atfedilen semptomlara, ekonomik veya tıbbi bakımla ilgili yetersizliklere ve algılama değişikliklerine bağlıdır. Bu nedenle hastanın yakınmaları hem hasta, hem de çevredekiler tarafından zaman zaman yaşlılığa bağlı normal semptomlar veya hipokondriazis olarak algılanabilir ve ciddiye alınmaz.

Yaşlı hastalarda delirium, konfüzyon, değişmiş duygular, anksiyete, demans gibi problemler infeksiyon, kalp yetmezliği, renal disfonksiyon, elektrolit dengesizliği veya ilaç yan etkisi gibi psikiyatrik olmayan nedenlere bağlı olabilir (4). Buna karşın depresyon gibi psikiyatrik bir problem başağrısı veya gastrointestinal rahatsızlık şeklinde ortaya çıkabilir. İşitme kaybı, görme kusuru, inme veya demansa bağlı konuşma, anlama, yorumlama gibi kognitif bozukluklar ve psikomotor yavaşlama hasta ile hekim arasında anlaşmayı zorlaştırır. Bu nedenle hastadan alınan öykü, hastanın bir yakınına teyit ettirilmelidir. Tüm bunların dışında yaşlılara gösterilen ilginin azlığı ve onlar için ayrılan zamanın kısıtlı olması doğru tanı için en büyük engeldir.

Yaşlılarda osteoartrit, osteoporoz, anemi, kardiyovasküler hastalıklar, malignite ve malnutrisyon gibi kronik hastalıklar sıktır. Bu organ/sistem bozukluklarının birden fazla olması, semptomlar kadar klinik ve laboratuvar bulguları da etkiler. Bu kronik hastalıklar kolaylıkla sekel bırakır ve ayrı ayrı veya kümülatif olarak çeşitli vücut fonksiyonlarını ve günlük yaşam aktivitelerini etkilerler. Bu nedenle fonksiyonel yetersizliklere yol açacak olan sekonder etkilerin önlenmesi en az tıbbi yardım kadar önemlidir.

REHABİLİTASYON UYGULAMALARI

İnaktivite periyodu arttıkça kas gücü, kardiyopulmoner performans ve denge olmak üzere psikososyal aktiviteler dahil tüm fonksiyonlar yavaşlar ve bağımsızlık düzeyi azalır. İnaktivitenin engellenmesi ve egzersiz yaşlı rehabilitasyonunun özünü teşkil etmektedir. Ancak yapılan çalışmaların başarısı için yapılan işin amacı ve önemi hastaya anlatılmalı ve hastanın onayı alınmalıdır. Bunun için yaşlılar sürekli olarak motive edilmelidir.

Yaşlılarda erekt postür korunmalı, kifoz, rotoskolyoz, antaljik postür gibi postüral bozuklukluklar engellenmeli, gelişmişse tedavi edilmelidir. Kas gücü ve endurans (aerobik performans) artırılarak denge güçlendirilmeli ve rahat bir yürüyüş sağlanmalıdır.

Dengenin geliştirilmesi, yürümenin rahatlatılması ve instabilitenin azaltılması için egzersizlerle birlikte görme ve işitme problemleri çözülmeli, ayak deformiteleri, diz ve kalça patolojileri tedavi edilmeli, proprioseptif impuls akışı stimule edilmelidir. Bu amaçla uygulanan ısı tedavisi, elektroterapi, mekanoterapi gibi pasif fizik tedavi uygulamaları ile oldukça iyi sonuçlar elde edilebilir.

Yaşlıların aktif olarak bir işte çalışmaları teşvik edilmelidir. Bu mümkün değilse, el işi, sanat ve sportif aktiviteler gibi rekreasyonel faaliyetlerle ilgilenmeleri sağlanmalıdır. Bu hastayı hem fiziksel ve psikolojik, hem de sosyal ve ekonomik yönden aktive eder.
Yaşlıların evde bağımsız yaşayabilmesi arzu edilir. Ancak bu bir yerden sonra mümkün olmaz ve ailenin bakım ve gözetim desteğine ihtiyaç duyulur. Yaşlı ailenin yanında kalsa bile diğer aile bireylerinin yardımı minimal olmalıdır. Aile desteği yeterli veya mümkün değilse, yaşlı bir kuruma yerleştirilmelir.

Tedavi Edici Egzersizler:

Egzersizin yararlarının sınırı yoktur. Düzenli egzersiz yaşlılıkta sakatlığa ve hastalığa eşlik eden mobilite azalması ve onun komplikasyonlarını geriye çevirebilir (5). Tedavi edici egzersizler hastanın genel durumuna ve bireysel ihtiyaçlarına göre planlanır. Verilen egzersiz programı kas gücü ve enduransa, kardiyopulmoner performansa, kemik mineralizasyonuna, denge ve çevikliğe, bağ dokusu elastisitesini ve eklem fleksibilitesini artırmaya yönelik olabilir (6). Egzersiz, verilen egzersiz programının amacı, yoğunluğu, sıklığı, içerdiği kas grupları ve kontraksiyon türü ne olursa olsun genel olarak tüm vücut fonksiyonlarını destekler. Antrene yaşlılarda arteriyel kan basıncı düşük, kardiyak volüm yüksek ve kalp atım hızı daha yavaştır; bunlarda VO2maks daha sedanter olan gençlere göre daha yüksek olabilir (7). Dayanıklılık egzersizleri, geç yaşta başlansa bile yaşlıların fiziksel kapasitelerini çok artırır. Seal ve ark. 60-70 yaşlarındaki hastalarda 6 ay süreyle uygulanan aerobik egzersizlerin VO2maks’ı %30 oranında artırdığını göstermiştir(8). Eneji için kaslar daha çok aerobik mekanizmaları ve yağları kullanır. Bu şekilde hem kan lipit düzeyi düşer, hem kalbin iş yükü azalır. Egzersize bağlı en dramatik iyileşme, güçlendirme egzersizleri yapılan gruplarda ortaya çıkmıştır. 86-96 yaşlarındaki 10 kişinin alındığı 8 haftalık yüksek yoğunlukta direnç egzersizleri uygulanan grupta, kuadriseps gücü ortalama %74 artmıştır. Femur ortası kas alanı ise %9 artmıştır. Bunun sonucunda belirgin fonksiyonel düzelme saptanmıştır (9).

İzometrik egzersizler kan basıncını artırarak kardiyovasküler sisteme binen ek yüke neden olabilir. Bu nedenle daha çok izotonik ve izokinetik egzersizler seçilmelidir. Egzersizler sık aralıklarla ve yeterli sürelerle uygulanmalıdır. Hastanın uyumu (komplians) açısından kompleks egzersizlerden kaçınılmalı, yürüyüş, basamak çıkma gibi basit egzersizler önerilmelidir, egzersiz programına ısınma ve gevşeme bölümleri eklenmelidir. Haftada 4-5 gün yapılacak yürüyüşler yaşlılar için iyi bir aktivitedir ve aerobik kapasitenin geliştirilmesine yardımcı olur. Yürüme, yürüyüş hızı nabız sayısına göre (yaklaşık 220-yaş olacak şekilde) ayarlanır ve 20-30 dk (yorgunluk açığa çıkıncaya kadar) sürerse ideal bir aerobik egzersiz programı olarak kabul edilebilir. Düşük süre ve yoğunlukta yapılan egzersizlerin yaşlı kaslarında belirgin bir değişikliğe neden olmadığını gösteren çalışmalar vardır (10). Ancak bunun karşıtı olarak düzenli egzersiz ile kas liflerindeki enzimatik aktivitenin arttığını gösteren çalışmalar da vardır. Meredith yaşlılarda egzersiz ile kas oksidatif kapasitesinin %41 arttığını göstermiştir (11). Coggan ve ark. ise yaptıkları çalışmada, ciddi ve uzun süreli egzersiz programları sonucunda yaşlı kişilerin kaslarının genç kişiler gibi dayanıklılık egzersizlerine adapte olduğunu bildirmektedir (12).

Yaşlı insan kasları dayanıklılık ve kuvvetlendirme programlarına adapte olabilmektedir (11,13). Ancak, bu kapasitenin ne kadar olduğu tam bilinmemektedir. Özellikle denervasyon vb. nedeniyle ortaya çıkan değişikliklerin bir kısmı geriye dönüşsüz olup her şeye rağmen adaptasyon programlarında tam sonuç alınmasını engellemektedir. Her şeye rağmen, hangi yaşta başlanırsa başlansın, yapılan egzersiz programları bir takım fonksiyonların geri dönmesini sağlayabilir.

Frontera ve ark. yaptıkları progresif direnç çalışmasında dirençli egzersiz yaptırdıkları her gün, yaşlı kişilerdeki RM (maksimal tekrar)’nin ortalama %5 arttığını bulmuşlardır(14). Bu oran genç kişilerde bulunan %4.4-5.6’lık günlük artışa benzerlik göstermektedir. Yine de yapılan çalışmalar ortalama olarak günlük artışın %0.9-4.2 arasında olduğunu göstermektedir. Ancak artışlar genellikle egzersizin tipine özel olmaktadır. Yani yavaş direnç egzersizleri veriliyor ise bu tür liflerde, hızlı ise hızlı liflere özgü iyileşme olmaktadır. Ayrıca güç artışına nörolojik mekanizmalar da etki etmektedir. Aynı çalışmada hem Tip I ve hem de Tip II kas liflerinde artış olduğu görülmektedir. Kas liflerindeki artış aynı zamanda aktomiyozin protein döngü hızı ile de ilişkilidir.

Postür Eğitimi:

Yaşlılarda osteoporoza bağlı kırıklar, dejeneratif değişiklikler, kas atrofileri, çeşitli ağrılı durumlar ve psikososyal faktörler düşük omuz, dorsal kifoz ve lomber lordozda artış, gövdede hemifleksiyon gibi postüral bozukluklara neden olabilir (15). Postür bozukluğu günlük yaşam aktivitelerini güçleştirir, dejeneratif değişiklikleri provake eder ve kronik ağrılı durumlara neden olur. Ayrıca vücudun denge merkezinin ve yer çekimi çizgisininin yerini değiştirir. Böylece denge instabil hale gelir ve yaşlıların düşmesi kolaylaşır.

Risk grubundaki hastalara osteoporoz profilaksisi uygulanması, omuz elevatörlerinin ve paravertebral ekstansör kasların güçlendirilmesi düzgün postürün devamı için gereklidir. Hastaların günde 1-2 kez 0,5-1 saat süre ile yüzükoyun yatması yaşlılarda görülen fleksiyon postürünü engelleyebilir. Dorsal kifozun azalması için sırt gerici kasların eğitimi, kifoza sürükleyici hareketlerden kaçınılması, oturma durma ve yürüme şeklinin düzenlenmesi, baston ve destek korselerinin verilmesi gerekir.

Yürüme Eğitimi:

Yürüme, günlük yaşam aktiviteleri içindeki en önemli fonksiyonlardan biridir. Bunun için dengenin korunması, eklemlerin ve gövdenin stabilizasyonu gerekir. Yaş ilerledikçe yürüyüş için harcanan enerji, total aerobik kapasitenin daha büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Yaşlılarda, denge bozukluğu, ağrı, eklemlerdeki instabilite, ankiloz ve kontraktürler ile paralitik nedenlerle normal yürüyüş özelliklerinden bir veya birkaçı kaybolabilir ve çeşitli patolojik yürüyüş şekilleri ortaya çıkar. Sonuçta yürüme zorlaşır ve düşme eğilimi ortaya çıkar. Yaşlılarda yürüme analizi yapılmalı, yürüyüş paterni ortaya konmalı ve varsa patolojik yürüyüş tedavi edilmelidir (16).

Yürümenin desteklenmesi ve dengenin sağlanması için gerekirse baston, koltuk değneği, yürüteç gibi çeşitli ortezler kullanılabilir. Bastonlar hafif ve dayanıklı malzemeden üretilmelidir. Üç veya dört ayaklı bastonlar stabiliteyi artırırlar. Bastonun boyu, büyük trokanter hizasında olacak çekìlde ayarlanmalıdır. Baston sağlam elde tutulmalı ve karşı ayakla aynı anda hareket etmelidir. Her iki elde de baston var ise iki nokta dönüşümlü, üç nokta veya dört nokta yürüyüşlerden biri tercih edilmelidir.

Denge Eğitimi, İnstabilite ve Düşmelerin Engellenmesi:

Yaşlıların vücut kontrolü, denge refleksleri, kas gücü ve tonusu azalır ve yaşlılar hiç olmayacak bir yerde düşebilirler. Postural instabilite, yürürken salınımın artması, deformitelere bağlı pozisyon hissinin azalması ve yürüme problemleri düşmede majör predispozan faktörlerdir. Bu hastalarda adım uzunluğu, hızı ve basma şekli değişir. Bilinç kaybı olmaksızın alt ekstremitelerin ani kuvvet kaybı nedeni ile de ani düşmeler meydana gelebilir. Bu vertigo veya geçici vertebro-baziler yetmezliğe bağlı olabilir. Hipovolemi, azalmış kardiyak atım, parkinsonizm veya sedatif, antihipertansif, antidepresan gibi ilaçların istenmeyen etkilerine bağlı ortostatik hipotansiyon düşmeye yardımcı olabilir. Aritmi ve diğer kardiyak disfonksiyonlar da ciddi birer senkop ve düşme nedenidirler. Bu nedenle yaşlılara düşmelerden korunma öğretilmelidir (17).

Kuadriseps, triseps surea, kalça abduktorları ve gövde ekstansör kaslarının güçlendirilmesi ve yürüme eğitimi dengeyi güçlendirir, düşme ve kaza riskini azaltır. Duyusal reedukasyon da buna yardımcı olur. Aerobik performansın artırılması sadece kalp, damar ve akciğerlere yönelik risklerin azaltılmasına yardımcı olmaz, aynı zamanda hem hastanın bağımsızlık düzeyini, hem de kendine güvenini artırır. Paravertebral kaslara yönelik ekstansiyon egzersizleri osteoporoza bağlı ağrı ve kırık riskini azaltır.

Günlük Yaşantının Yeniden Düzenlenmesi:

Yaşlıların yaşadığı ortamdaki takılıp düşmeye ve kazaya neden olabilecek gereksiz aksesuarlar ve kapı eşikleri ortadan kaldırılmalıdır. Sivri kenarlı, köşeli olmayan mobilyalar seçilmeli, masa ve sandalyeler hafif ve kullanışlı olmalıdır. Telefon ve elektrik düğmelerine kolay ulaşılabilmeli, içinde yaşanılan mekan uygun bir ışıklandırma, ısı ve neme sahip olmalıdır. Tuvalet, banyo, duş ve lavabolar kolay girip çıkmaya, oturup kalkmaya göre ayarlanmalı, kaygan olmamalı, iyi aydınlatılmalı ve duvarlarda tutunacak sağlam barlar olmalıdır.

Yaşlılarda aşırı kilodan, yüksek kolesterollü ve kalorili rejimlerden sakınmalı, lif içeriği yüksek besinler tercih edilmelidir. Beslenmenin ve kilonun düzenlenmesi, sigaranın kesilmesi, düzenli kalistenik egzersizler (aletsiz kültür fizik hareketleri) ve periyodik sağlık kontrolleri yaşlıların fonksiyon kayıplarını engelleyebilir veya geciktirebilir.

İş ve Uğraşı Tedavisi:

Yemek pişirme ve yeme, giyinip soyunma, temizlik, banyo gibi bazı günlük yaşam aktivitelerinin hiç bir yardım görmeden yapılabilmesi için gerekli teknikler yaşlılara öğretilmeli, yaşlılar yardımcı araç-gereçler konusunda aydınlatılmalı ve kullanma eğitimi verilmelidir. Günlük yaşam aktivitelerinin yanı sıra süsleme, çiçek yapımı, oymacılık gibi el sanatları, resim, müzik gibi sanatsal faaliyetler, balık tutma, yürüyüş gibi sportif aktiviteler ve iskambil oyunu gibi rekreasyonel faaliyetlerle ilgilenmeleri sağlanmalıdır. Ayrıca hastanın ibadetlerini yerine getireceği ortam sağlanmalıdır.

Sosyal Destek:

Sosyal faaliyetler bir kişinin toplumda üstlendiği tüm rollerin toplamı olarak değerlendirilebilir. Bu rol kavramı sosyal faaliyetlerin çeşitli alanlarında kişinin kimliğini belirler. Sakatlık diğer insanlara bağımlılığı artırır, korku ve belirsizliği ortaya çıkarır. Tecrübeler bu duyguları bir ölçüde abartır veya baskılayabilir. Hasta ölüm korkusu, tam bağımlılık, aile içindeki rolünü kaybetme ve reddedilme korkusuyla pasif yada saldırgan olabilir. Sosyal problemlerin çözümünde hastaların desteğe ihtiyacı vardır.

Yaşlı hastalarda eş desteği genellikle yetersiz ve yanıltıcıdır. Kaldı ki eşlerin her ikisi de sosyal destek ve bakıma ihtiyaç duyuyor olabilirler. İlerleyen yaşla birlikte diğer erişkinlerin desteği de yeterli olmaz. Kendine yetmeyen yaşlıların kişisel bakımlarının büyük kısmı, halen tüm dünyada büyük oranda aile fertleri tarafından sağlanmaktadır. Bu bakım alışveriş, yemek pişirme, ev içi transferler, kişisel temizlik, evde tedavi ve hemşirelik bakımı gibi konuları içerir.Yaşlanmayla oluşan bağımlılık aileye önemli fiziksel, emosyonel ve maddi zorluklar getirir. Değişen sosyo-ekonomik şartlara bağlı olarak tüm aile bireylerinin çalışma gereği, ata-erkil ailenin yerini çekirdek aileye bırakması veya eşlerden birinin ölümü aile desteğinin kaybolmasına yol açabilir.

Aileden ayrılmak, yaşlılar için çok zordur. Çocukları olan yaşlı insanlar ya onlara yakın oturur ve sık sık ziyaret ederler ya da sık sık telefonla arayarak ilişkiyi sürdürürler. Çocuğu olmayanlar ise kardeşleri ile ya da genç akrabaları ile yakın ilişki kurarlar. Aile desteği olmayan veya bunu kaybeden yaşlılar, komşu veya arkadaş desteğine başvururlar. Bu alternatif destek alışveriş, yemek pişirme, temizlik ve kişisel bakıma yardımı içerir. Hangi destek sistemi olursa olsun ek bir hastalık ve komplikasyon ortaya çıkabilir ya da bu destek ağı dağılabilir ve yeniden kurulamayabilir.

Kuruma Yerleştirme:

Fonksiyonları bozulmuş yaşlı bir insanın bir kuruma yatırılması aile için son çaredir ve ancak diğer çözüm yolları kapandığında gündeme gelir. Ülkemizdeki Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığına bağlı huzurevlerine kabul edilme kriterleri Tablo 5.18.5’te verilmiştir. Hemşirelik bakımı veren huzurevleri ve benzeri kurumlar sosyal destekten yoksun yaşlılar için uygun bir ortam sunabilirler. Bu kurumların mimari özellikleri, yaşlının fiziksel aktivitelerini güvenli bir şekilde yapabilecek biçimde düzenlenmelidir. Örneğin, kaygan olmayan bir zemin, trabzanlı merdivenler, hafif ve geniş kapılar, tekerlekli iskemleler, ayarlanabilen yataklar, yatak, banyo ve tuvaletlerin yanında tutamaklar (bar) ve iyi aydınlatılmış koridorlar şeklinde olmalıdır. Bu kurumlar, stresli kent yaşamından uzakta, kısa yürüyüş ve hafif spor aktivitelerinin yapılabileceği parklar içinde bulunmalı, okuma ve dinlenme salonları, kafeterya gibi tesisleri olmalıdır. Odalar yaşlının yaşam şekline uygun olarak düzenlenmelidir. Kantin, kütüphane, mutfak ve küçük atölyeler gibi birimler yaşlıların çalışabileceği şekilde düzenlenmelidir.

Yaşlıların genel durumu huzurevlerine kabul edilme kriterlerine uygun olmayabilir. Benzer şekilde huzurevi sakinlerinde de ağır demans, nörolojik kayıplar, kırık, kas atrofisi, ağır kardiyopulmoner yetmezlik gelişebilir. Bu hastalar için sadece sosyal destek veya hemşirelik bakım desteği yetersiz kalır. Bunlar ayrıca tıbbi desteğe de ihtiyaç duyarlar. Bunun için, hastanelerin geriatri servislerinde veya geriatri merkezlerinde hemşirelik bakımı ve tıbbi destek gerekir. Yaşlılar son yolculuğa kadar insan onuruna yakışır bir tedavi ve bakım desteğinden yoksun bırakılmamalıdır. Bu sadece aileyi ve çevredekileri değil, sosyal güvenlik kuruluşlarını, devleti ve nihayet tüm toplumu ilgilendirir.