Ad-Soyad:                                                                                                                           Tarih:

 

Aşağıdaki 10 aktivitenin herbiri için kendi seviyenizi, geçen haftayı göz önüne alarak aşağıdaki çizgide işaretleyiniz.

 

1. Yardımsız çorap ya da pantolon giymeniz

   Kolay (0)                                                                                                                                      (10)imkansız

 

2.Yardımsız yerden kalem almak için öne eğilmeniz

   Kolay (0)                                                                                                                                      (10)imkansız

 

3.Yardımsız ve herhangi bir yere tutunmadan oturduğunuz koltuktan kalkmanız.

   Kolay (0)                                                                                                                                      (10)imkansız

 

4.Yerde sırt üstü yatarken yardımsız kalkmanız

   Kolay (0)                                                                                                                                      (10)imkansız

 

5.Rahatsızlık hissetmeden 10 dakika boyunca ayakta durmanız.

   Kolay (0)                                                                                                                                   (10)imkansız

 

6.Tutamakları tutmadan veya herhangi bir yardım almadan 12-15 basamak çıkmanız (her adımda bir basamak çıkacak şekilde)

   Kolay (0)                                                                                                                                      (10)imkansız

 

7.Evde veya iş yerinde tüm günlük aktiviteleri yapmanız.

   Kolay (0)                                                                                                                                   (10)imkansız

 

8.Yardımsız yüksek bir rafa uzanmanız.

    Kolay (0)                                                                                                                                  (10)imkansız

 

9.Vücudunuzu döndürmeden omuzunuzun üzerinden yana bakabilmeniz.

    Kolay (0)                                                                                                                                  (10)imkansız

 

10.Fizyoterapi egzersizleri, bahçe işi ve spor gibi fiziksel aktiviteleri yapmanız.

     Kolay (0)                                                                                                                                 (10)imkansız

 

TOPLAM SKOR