İSİM:-------------------------------------------                       TARİH.----------------------------------

 

YER:-------------------------------------------                        UYGULAYAN:------------------------

 

 

MADDELERİN AÇIKLAMASI                                                                            SKOR(0-4)

1.Otururken ayağa kalkma                                                                               -----------------

 

2.Desteksiz ayakta durma                                                                                ------------------

 

3.Desteksiz oturma                                                                                        ------------------

 

4.Ayaktayken oturmaya geçiş                                                                          -----------------

 

5.Transferler                                                                                                 -----------------

 

6.Gözler kapalı ayakta durma                                                                            -----------------

 

7.Ayaklar bitişik desteksiz ayakta durma                                                             -----------------

 

8.Ayaktayken kollarla öne uzanma                                                                    -----------------

 

9.Ayaktayken eğilip yerden cisim alma                                                               -----------------

 

10. Ayaklar sabitken gövdeyi çevirme                                                                -----------------

 

11.360 derece dönme                                                                                   -----------------

 

12.Basamak inip çıkma                                                                                    -----------------

 

13. Bir ayak önde ayakta durma (tandem duruşu)                                               ------------------

 

14. Tek ayak üstünde durma                                                                           ------------------

 

            TOPLAM  SKOR                                                                                 ------------------

 

 

0-20 arası yüksek düzeyde düşme riski - Tekerlekli sandalye - Wolker düşün

 

21-40 arası orta düzeyde düşme riski - Baston - Kanadien düşün

 

41-56 arası düşük düzeyde düşme riski - Destek gerekmez