Bu değerlendirme formu hafıza  problemleri olan kişiler için düzenlenmiştir

“1 den 20” ye kadar olan her aktivite “a” ile “e” arsında farklı beceri seviyesi olarak belirlenmiştir.

 Son 2 haftayı hesaba katarak arkadaş veya akrabanızın becerisini ifade eden kutuyu işaretleyin.

Eğer bir aktiviteyi hiç yapamıyorsa “e “şıkkını işaretleyin.

Sadece bir kutu işaretlenmelidir

 

  1. YİYECEK
    1. İstediği yiyeceğin seçimini ve hazırlanmasını yapar    
    2. İçindekiler belirli ise yiyeceği hazırlayabilir                               
    3. Adım adım teşvik edilirse yiyeceği hazırlayabilir                          
    4. Teşvik ve nezaretle bile yiyeceği hazırlayamaz                             
    5. Uygulanamıyor                                                                                 
  2. YEME
    1. Doğru çatal ve bıçağı kullanarak uygun olarak yer                      
    2. Yemek uygunsa kaşık kullanarak uygun yiyebilir                        
    3. Yemek için parmaklarını kullanır                                                      
    4. Yedirilmeye ihtiyaç duyar                                                                
    5. Uygulanamıyor                                                                                 
  3. İÇECEKLER
    1. İstenilen içeceği seçip hazırlayabilir                                                              
    2. İçeriği uygunsa hazırlayabilir                                                          
    3. Adım adım teşvik edilirse içecekleri hazırlayabilir                        
    4. Teşvik ve nezaretle bile içecek hazırlayamaz                 
    5. Uygulanamıyor                                                                                 
  4. İÇME
    1. Uygun olarak içer                                                                                             
    2. Yardımcı araçlarla uygun olarak içer                                           
    3. Yardımcı araçlarla dahi uygun olarak içemez fakat dener            
    4. İçirilmeye ihtiyaç duyar                                                                    
    5. Uygulanamıyor                                                                                 
  5. GİYİNME
    1. Uygun giyeceği seçer ve giyer                                                       
    2. Giyecekleri ters giyer, temiz kirli ayırımı yapamaz                         
    3. Kendisi giyinemez, fakat kol ve bacağı ile yardımcı olur             
    4. Yardımcı dahi olamaz, giydirilmeye ihtiyaç duyar                        
    5. Uygulanmıyor                                                                                   
  6. HİJYEN
    1. Düzenli olarak ve bağımsız temizlenir                                            
    2. Sabun havlu verilirse temizlenebilir                                                
    3. Teşvik ve nezaret edilirse temizliğini yapabilir                              
    4. Kendini temizleyemez, tam yardıma ihtiyaç duyar                        
    5. Uygulanamıyor                                                                                 
  7. DİŞLER
    1. Düzenli ve bağımsız olarak dişlerini temizleyebilir                        
    2. Uygun araçlar verilirse dişlerini temizleyebilir                              
    3. Fırçaya macun sürme, fırçanın ağza götürülmesi gibi yardımlara ihtiyaç duyar
    4. Tam yardıma ihtiyaç duyar                                                                              
    5. Uygulanamıyor                                                                                 
  8. BANYO-DUŞ ALMA
a.    Düzenli ve bağımsız olarak yıkanır
b.    Banyonun hazırlanmasına ihtiyaç duyar fakat bağımsız yıkanır
c.    Yıkanmak için teşvik ve nezarete ihtiyaç duyar                            
d.   Tamamen bağımlıdır, tam yardıma ihtiyaç uyar                             
e.    Uygulanamıyor                                                                                 
  1. TUVALET – LAZIMLIK
    1. Gerektiğinde tuvaleti uygun olarak kullanır                                   
    2. Tuvalete götürülmeye ve yardıma ihtiyaç duyar                          
    3. İdrar veya gaitasını tutamaz                                                                            
    4. İdrar ve gaitasını tutamaz                                                                 
    5. Uygulanamıyor                                                                                 
  2. TRANSFERLER
a.     Sandalyeye veya sandalyeden transferini yapabilir                    
b.    Sandalyeye transferini yapabilir, sandalyeden geçişte yardıma ihtiyaç duyar
c.     Sandalyeden geçişte yardıma ihtiyaç duyar                                 
d.    Sandalyeye oturmakta ve sandalyeden geçişte tamamen bağımlıdır
e.     Uygulanamıyor                                                                                  
  1. MOBLİTE
    1. Bağımsız yürüyebilir                                                                                         
    2. Yardımla yürüyebilir                                                                                         
    3. Mobilize olmak için baston gibi cihazlara yardım duyar             
    4. Yürüyemez                                                                                                         
    5. Uygulanamıyor                                                                                  
  2. ZAMAN ORYANTASYONU
    1. Zamanın tamamıyla farkındadır                                                       
    2. Zamandan habersizdir fakat ilgisiz görünür                                  
    3. Devamlı saat- tarih sorar                                                                  
    4. Geceyi gündüzü karıştır                                                                   
    5. Uygulanamıyor                                                                                  
  3. YER ORYANTASYONU
a.          Tamamen farkındadır                                                                                     
b.         Tanıdık yerlerin farkındadır                                                                          
c.          Evde kaybolur, banyo gibi yerlerin hatırlatılmasına ihtiyaç duyar
d.         Kendi evinde olduğunu kabul etmez, terk etmeye kalkar    
e.          Uygulanamıyor                                                                               
  1. KONUŞMA
a.          Konuşmayı uygun şekilde yapar                                                 
b.         Konuşmaya yardımcı olarak hareketleri kullanır                        
c.          Kendini ifade eder fakat çevresindekilerin anlamakta  zorluk çeker
d.         Diğerleri ile ilişki kuramaz                                                                              
e.          Uygulanamıyor                                                                               
  1. TELEFON
    1. Doğru numarayı arayıp konuşabilir                                                
    2. Numara verilirse arayıp konuşabilir                                                
    3. Telefonu cevaplar fakat arama yapamaz
    4. Telefonu hiç kullanamaz
    5. Uygulanamıyor                                                                                  
  1. ALIŞ VERİŞ
    1. Alış veriş yapabilir                                                                                           
    2. Bir iki günlük alış veriş yapabilir                                                     
    3. Tek başına yapamaz fakat katılır                                                     
    4. Alış veriş yapamaz ve katılamaz                                                     
    5. Uygulanamıyor                                                                                  
  2. EV VE BAHÇE İŞLERİ
    1. Ev ve bahçe işi yapabilir                                                                  
    2. Ev ve bahçe işi yapabilir fakat kalitesi düşüktür                          
    3. Nezaretle bile katılım limitlidir                                                          
    4. Yapamaz                                                                                                             
    5. Uygulanamıyor                                                                                  
  3. MALİ SORUMLULUK
    1. Mali sorumluluğunu alabilir                                                                            
    2. Çek yazamaz fakat adını yazar ve para değerlerini tanır              
    3. Adını yazar fakat para değerlerini tanımaz                                    
    4. Adını yazamaz ve para değerlerini tanıyamaz                               
    5. Uygulanamıyor                                                                                  
  4. OYUN VE HOBİLER
    1. Geçmişteki aktivitelerine katılı gösterir                                          
    2. Katılım gösterir fakat anlatım ve nezarete ihtiyaç duyar             
    3. İsteksizce katılır çok yavaştır, ikna edilmeye ihtiyaç duyar
    4. Katılmaz ve istek duymaz                                                                 
    5. Uygulanamıyor                                                                                  
  5. TRANSPORT
a.      Araç kullanabilir ve toplu taşıma araçlarını bağımsız kullanabilir
b.     Araç kullanamaz fakat toplu taşıma araçlarını veya bisiklet kullanabilir
c.      Toplu taşıma araçlarını yalnız kullanamaz                                     
d.     Yardımla dahi transport yapamaz ve istekli olmaz                        
e.      Uygulanamıyor