Kas ve sinirlerin gerek spontan veya istemli aktiviteleri, gerekse uygun bir uyaranla ortaya çıkan potansiyelleri amplifiye edilerek incelenebilir, ses ve görüntü şeklinde kaydedilebilir. Böylece kas ve sinirlerin fizyolojik ve çeşitli patolojik durumları hakkında önemli bilgiler elde edilebilir.

 

            Kas ve sinirlerin elektrikle uyarılmasıyla elde edilen cevapların incelenmesine elektrodiagnoz denmektedir. Klasik elektrodiagnoz, galvanik ve faradik akımların kas ve sinirler üzerindeki etkilerinin araştırılması esasına dayanır. Ancak katod homework help web site ışınlı osiloskopun gelişmesi, çok küçük voltajların amplifiye edilebilmesi kas ve sinirlerdaki aksiyon potansiyellerinin objektif olarak değerlendirilmesini mümkün kılmıştır.

            Şüphesiz elektrodiagnoz yardımcı bir tanı yöntemidir ve klinik tanıyı destekler veya desteklemez. Ancak bu yolla motor nöron, periferik sinirler (duyu-motor), nöromusküler kavşak ve kasların fonksiyonel durumları hakkında elde edilen bilgilerin değeri tartışılamaz.

            Elektrodiagnozda iki önemli problem rutin uygulamayı büyük ölçüde kısıtlar. Bunlardan biri uygulamanın ağrılı veya rahatsız edici olması, diğeri uygulamanın bir hekim tarafından yapılma gereğidir. İncelemeden önce hasta ayrıntılı bir şekilde muayene edilerek, tanı için gerek ve yeter optimal kas ve sinirler saptanmalıdır. İncelenmeye ağrı liflerinin daha az olduğu proksimal noktalardan başlamakhasta direncini artırabilir. Uygulama esnasında elde edilen bulgulara göre inceleme detaylandırılmalıdır.

ELEKTROMİYOGRAFİ

            Elektromiyografide, bir iğne elektrodla seçilen kastaki elektriksel aktivite araştırılır. İğne elektrod çevresinde bulunan yaklaşık 12 motor ünit aksiyon potansiyelini (MÜAP) kaydedebilir. Yavaş kasılmada bu MÜAP'ler izole edilebilir. Daha fazla motor ünitin değerlendirilmesi için, iğne çıkarılmadan kasın birkaç noktası ayrı ayrı incelenmeli, her pozisyonda 30-60 sn beklenmelidir.

            Normal bir kastan elde edilen MÜAP’ler 3-15 msn süreli, 300µV-3mV amplitüdlü ve 2-3 fazlı dalgalardır. İlk defleksiyon dalgası negatif başlangıçlıdır. MÜAP’lerin süresi yaşa ve kasa göre değişir. Amplitüd 5mV'tan yüksekse dev MÜAP'lerden sözedilir.

            İğne elektomiyografisinde kas istirahat halinde, hafif kasılırken ve dirence karşı maksimal kasılırken incelenir. Maksimal kası için 2-3 noktanın değerlendirilmesi yeterlidir.

İSTİRAHAT AKTİVİTELERİ

Giriş Aktivitesi:İğne elektrod istirahat halindeki bir kasa batırıldığında kas liflerinin mekanik olarak uyarılmasıyla çok kısa süren bir elektriksel boşalım ortaya çıkar ve hızla kaybolur. Bunlar MÜAP'de daha küçük ve kısa süreli, ancak fibrilasyondan daha büyük ve uzun sürelidir. Fibrilasyon potansiyelleriyle karışabilir. Giriş aktivitesi denen bu aktivite kas lifinin hipereksitabilitesine bağlıdır, denervasyon ve kas enflamasyonlarında artar.

Motor Son Plak Gürültüsü ve Sinir Potansiyelleri (son plak dikeni): İğne, motor plakların yoğun olduğu noktaya girmişse keskin bir ağrı hissedilir ve iğne burada kaldığı sürece ağrı devam eder. Ağrı ile birlikte hışırtı sesi veren bir aktivite belirir ve izoelektrik hat kaybolur. İğne ucunun hafifce yer değiştirilmesiyle hem ağrı, hem de bu aktivite ortadan kalkar. Motor son plak gürültüsü denen bu aktivitenin amplitüdü 5-40µV, frekansı 150-500/sn arasında değişir. İğne ucunun hafifce yer değiştirmesiyle bu aktivitenin hacmi biraz daha büyüyebilir ve negatif monofazik dalgalar farkedilebilir. Ancak elektrod biraz daha kaydırılırsa bu aktivite birden kaybolur.

            Bazan motor son plak gürültüsü ile birlikte tiz bir ses veren, negatif başlangıçlı, difazik 100-200µV amplitüdlü, 3-4 msn süreli ve 5-50 Hz frekanslı düzensiz dalgalar belirir. Tek tek veya salvolar halinde, hızlı bir geçiş gösteren bu potansiyallere sinir potansiyelleri (son plak dikenleri) denmektedir. Fibrilasyon potansiyelleri burada negatif başlangıçlı olduğu için, sinir potansiyelleri ile karıştırılabilir.

            Bu aktiviteler motor son plak bölgesinde bulunan sinir lifi demetlerinin irritasyonuna bağlanmıştır.

Spontan Aktiviteler (Denervasyon Potansiyelleri) :Kontraksiyon yapmayan bir kasta, iğne ucu motor son plak bölgesinin dışındaysa hiç bir elektrik kativite alınmaz. Eğer spontan aktiviteler ortaya çıkıyorsa ya hasta kasını tam gevşetememiştir veya ortaya çıkan aktiviteler patolojiktir. Motor nöron hastalıklarından, primer kas hastalıklarına kadar geniş bir hastalık grubu içinde, zaman zaman spontan aktiviteler görülebilir. Bu aktiviteler iğnenin hareketi, kasın pasif veya aktif olarak gerilmesi veya perküsyonuyla ortaya çıkarılabilir.

            Denervasyondan 2 hafta sonra kas lifinin asetilkoline duyarlılığı yaklaşık 100 kat artar. Bu fenomene denervasyon hipersensitivitesi denir.

            Fibrilasyon(FİB):Denervasyon sonucu hipereksitabl duruma gelen tek bir kas lifinin irritasyonu sonucu ortaya çıkar. Denervasyonun kardinal belirtisidir. Histerik ve iskemik patolojilerde görülmez. Pozitif başlangıçlı, 2 veya 3 fazlı küçük dalgalardır. Motor son plak bölgesinden elde edilmişse negatif başlangıçlıdır. 0,5-5 (Or. 2-3) msn süreli 20-200µV, amplitüdlü, 2-10 Hz frekanslıdırlar. Genellikle saat tiktakları gibi düzenlidirler. Düzensiz olduklarında bile iki dalga arasında en az 70 msn’lik bir süre vardır.

            Yoğun boşalımlar varsa mikrofondan kağıt buruşturulur gibi bir hışırtı veya çatırdama sesi alınır. Frekansı düştüğünde çadır üzerine düşen yağmur damlaları veya tavada kızaran yağ sesi verir. FIB ve PKD genellikle çok düzenli aralıklarla ortaya çıkarlar. Bir kaç dakika süre ile kaydedilirlerse, gittikçe azaldıkları görülür. Düzensiz aralıklarla çıkanlar son plak potansiyelleri olabilirler.

            Tek lif elektromiyografisinde elde edilen potansiyaller fibrilasyona benzer. Fibrilasyon bazan sağlam kaslardan da elde edilebilir. Ancak sağlam kasın sadece bir noktasında ortaya çıkar. Patolojik anlam taşıması için kasın en az iki noktasından elde edilmelidir.

            Fibrilasyon aksonal dejenerasyonu gösterir. Demiyelinizasyonda görülmez. Lezyondan 1-3 hafta sonra başlar ve yıllarca devam eder. Kaybolmuşsa ya reinnervasyon başlamıştır veya normal kas dokusunun yerini fibrozis almıştır.

            Fibrilasyon, periferik sinir hastalıkları ve polimiyozitte sık rastlanan bir bulgudur. Ancak zaman zaman primer kas hastalıklarında da görülebilir. Reinnervasyon olayında, istemli kas hareketleri başlamadan önce spontan aktivitede azalma görülür. FIB, mekanik irritasyon ile de başlatılabilir

            Pozitif Keskin Dalga(PKD):Fibralasyon gibi tek bir kas lifinin irritasyonuyla ortaya çıkar. Esas olarak denerve kasta görülür. Ancak polimiyozit, progressif musküler distrofi gibi çeşitli miyojenik durumlarda da görülebilir. Keskin bir pozitif defleksiyonu, daha ılımlı bir negatif çıkış izler. 50µV-1mV amplitüdlü, 10-30 msn süreli ve 5-10/sn frekanslı, pozitif bir diken görünümündedir.

            PKD miyotonik deşarjlara benzer, ancak düzenlidir. Miyotonik boşalımlar ise spontan olarak ortaya çıkmazlar ve giderek küçülür veya büyürler. Kas ısısının azalmasıyla fibrilasyon azalır ve kaybolabilir, miyotonik boşalımlar ise artar. Bu nedenle denervasyon  araştırılırken kas ısıtılmalıdır.

            Fibrilasyon ve PKD kasın her noktasında alınıyorsa (+3), birçok noktasında alınıyorsa (+2), bir kaç noktasında alınıyorsa (+1) olarak derecelendirilebilir.

            Fasikülasyon Potansiyelleri: Motor ünitin spontan kontraksiyonudur. Aksonlardan kaynaklanır. Kasılmalar gözle görülebilir. Ancak derin kaslardaki fasikülasyonlar EMG ile anlaşılabilir.Şekil ve süre olarak MÜAP’lere benzerler. Agonist veya antagonist kasların hafif istemli kontraksiyonu ile boşalma patterni değişir.

            Miyokimik Boşalımlar:Bir motor ünitin tekrarlayan boşalımlarıdır. Deride solucanvari hareketlere neden olur. Düzenli aralıklarla ortaya çıkan, oldukça kompleks patlamalatdır. Patlamalar arasında 0,1-10 msn’lik bir süre vardır. Her bir patlamada 30-40 impuls, 2-10 diken boşalır.

            Miyokimik boşalımlar beyin sapı gliomları, MS, Guillan Barre gibi nöropatiler ve radyasyon pleksopatilerinde görülür.

            Kompleks Repetitif Deşarjlar:Birbirine komşu bir grup kas lifinin senkron boşalımıdır. 50µV-1mV amplitüdlü, 50-100 msn sürelidirler. Frekansı 5-100Hz arasında değişir. Polifazik ve komplekstir. Aniden başlar ve ve ayine aniden kaybolur. Makineli tüfek sesi verir. Psödomiyotonik boşalımlar veya yüksek frekanslı acaip potansiyeller (Bizarre High Frequency Potentials) adı verilr.

            Polimiyozitte, musküler distrofilerdeki psödohipertrofilerde ve bazan da progressif nörojenik atrofilerde rastlanır. Kas içinde iğnenin hareketi ile aniden başlar ve kısa bir süre sonra aniden sona erer. Boşalım sırasında potansiyelin frekansı, şekli ve amplitüdü değişmez. Ancak vakadan vakaya ve boşalımdan boşalıma değişkenlik gösterir. Bu potansiyeller, şekil ve hacim olarak fibrilasyon ve MÜAP arasıda, polifazik ve kompleks bir yapıdadır.

Miyotonik Boşalımlar:Miyotoni, istemli, mekanik veya elektriksel stimülasyonla uyarılan kasta kontraksiyonun uzamasıdır. Bu fenomen polimiyozit veya kronik denervasyon durumlarında klinik miyotoniye eşlik etmeyebilir. Miyotoninin iki türü vardır. Bunlardan birincisi sürekli akan PKD şeklindeki miyotonik boşalımlardır. Bunların küçük bir negatif komponenti vardır ve PKD’dan daha uzun sürelidirler. İkincisi ise negatif başlangıçlı FİB şeklindeki boşalımlardır. Her iki dalga da 10µV-1mV arasında, gittikçe küçülür veya büyürler. Frekansları 50-100 Hz arasında artar veya azalır.

            Miyotonik deşarjlar hala anlaşılmamakla birlikte klorun taşınmasındaki azalmaya bağlanmaktadır. Bu durum kaslarda tekrarlayan elektriksel aktiviteye neden olmaktadır.

            Miyotoniyle seyreden bir takım kas hastalıklarında, normalde bir uyarıma neden olmaması gereken stimuluslar, hipereksitabıl hale gelen kas liflerini uyarabilirler. Kas içinde iğnenin hareketi veya tendonun uyarılmasıyla miyotonik boşalımlar elde edilebilir. Bunun dışında izometrik kasılmayla, kasılmanın biraz uzamasıyla veya spazmlarla da ard-boşalım şeklinde miyotonik dalgalar elde edilebilir. 5-20 frekanslı elektrik akımları da bu potansiyelleri ortaya çıkarabilir.

            Bu boşalımlar ani başlar ve başlangıçta normal MÜAP'lere benzer. Önce kısa bir süre amplitüd ve frekansları artar, sonra düzensiz bir şekilde giderek azalır ve FİB ve PKD şeklinde bir müddet devam ederek kaybolur. Mikrofonda pik yapan bombardıman uçağı sesi verir. Bu ses 2-11 sn kadar devam eder. Daha sonra denervasyon potansiyelleri şeklinde 20-30 sn kadar devam edebilir. Buradaki fibrilasyon ve pozitif keskin dalgalar normal denervasyon potansiyellerinden farksızdır. Ancak denerve kastan farklı olarak, soğukta artar, sıcakta ise azalır ve kaybolurlar.

            Miyotonik boşalımlar di- veya trifazik, progresif azalma gösteren, düzensiz potansiyellerdir. Psödomiyotonide ise potansiyeller daha düzenlidir. Progressif azalma o kadar belirgin değildir. Ortalama amplitüdleri daha düşük ve polifazik dalgalardırlar.

MOTOR ÜNİT AKSİYON POTANSİYELİN DEĞERLENDİRİLMESİ

            Hafif bir kontraksiyonla motor ünitler tek tek değerlendirilebilirler. Daha iyisi görüntü osiloskopta dondurularak veya bir kağıt üzerine yazdırılarak incelenebilir.

            Şekli, amplitüd ve süre yönünden MÜAP’in değrelendirilmesi, motor ünite hakkında önemli bilgiler verir. MÜAP’ler di veya trifaziktir, %10 kadarı polifazik olabilir. Polifazi oranı %15’ten fazlaysa motor ünitte nörojen veya miyojen bir lezyon vardır. MÜAP süresi yaşa ve ölçüm yapılan kasa bağlı olarak değişir. Ancak bu süre daima 3-15msn arasında kalır. Her EMG laboratuvarı referans kaslar ve belirli yaş grupları için kendi normal değerlerini saptamalıdır. Süre nörolojik lezyonlarda artarken, miyojenik lezyonlarda kısalır. MÜAP’lerin amplitüdü normalde 0,5-5mV arasında değişir. Daha büyük amplitüdlü potandiyellere dev potansiyeller denmektedir. Motor ünit lezyonlarında ve miyopatilerde amplitüd küçülür. Ancak reinnervasyon durumlarında dev potansiyeller elde edilir.

MAKSİMAL KASI ÖRNEKLERİ

            Bir kasın dirence karşı maksimal kontraksiyonları esnasında, motor ünitlerin tamamı boşalır ve yoğun MÜAP nedeni ile izoelektrik hat her noktasından kesilir (interferans). Motor ünit kaybı varsa, interferans alınamaz ve yer yer izoelektrik hat farkedilebilir. Buna seyrelme, transisyonel trase, intermediae trase veya mikst pattern gibi isimler verilir. Kası innerve eden fasiküllerdeki aksonların çoğu denerve ise aynı anda bir veya  birkaç MÜAP elde edilir. Buna tek (unik) ossilasyon adı verilir. Total denervasyonda istemli kası olmaz.

SİNİR İLETİ HIZI ÇALIŞMALARI

            Sinir ileti hızı ölçümü için perferik sinirlerin herhangi bir noktadan uyarılması ve ortaya çıkan aksiyon potansiyellerinin kaydedilmesi gerekir. Uyarı için 0,1-1 msn süreli, dikdörtgen veya üçgen şekilli elektrik akımları saniyede bir veya bir kaç kez verilir. Uyarı için daha çok sinirin yüzeyelleştiği noktalar seçilir ve yüzeyel elektrodlar kullanılır. Cilt temiz olmalı, elektrik akımına karşı direnç oluşturan lipit örtüsü alkol veya eterle temizlenmelidir.

            Yüzeyel elektrodların anod (+) ve katot (+) olmak üzere iki kutbu vardır. Anod membranda hiperpolarizasyona, katod depolarizasyona neden olur. Bu nedenle katod kayıt yapılan noktaya daha yakın olmalıdır. Elektrodla cilt arasına ıslak bir keçe konması yüzey geçişini artırır.

            Periferik sinirler mikst sinirlerdir. Yani değişik türden aksonlar içerirler. Elektriksel uyarı bu liflerin tümünde aksiyon potansiyelinin doğmasına neden olur. Ancak yapılan kaydın özelliğine göre duyusal veya motor liflerdin iletimi ölçülebilir. Örneğin motor ileti için kaslardan, duyusal ileti için parmak uçlarından dermatomlardan kayıt yapılır.

            Sinir bir noktadan uyarıldığında, EMG cihazının ekranında (ossiloskop) bir artifakt belirir. Buna uyarı artifaktı denir ve uyarının başlangıç noktasını gösterir. Bu çok kısa süreli artifaktan sonra izoelektrik çizgi bozulmadan devam eder ve bir müddet sonra negatif bir defleksiyon dalgası ile birlikte bir aksiyon potansiyeli elde edilir. Bu potansiyele uyarılmış kas ya da sinir aksiyon potansiyeli denmektedir. Stimulus artifaktının başlangıcı ile aksiyon potansiyelinin başlangı arasında geçen süreye ise Latans adı verilmektedir.

            Latans sinir, nöromusküler kavşak, kas, EMG cihazının amplifikatörü ve ossiloskoptaki ile zamanını verir ve uyarı noktası ile kayıt noktası arasındaki mesafeye göre değişir. Latans tanıda önemli bir yeri olmakla birlikte, ileti hızını tam olarak göstermez. Çünkü ileti nöromusküler kavşakta yavaşlar. Kaslardaki ileti de daha yavaştır. Ancak duyusal latans, ileti hızına daha yakındır ve pratikte küçük hatalarla birlikte, ileti hızı ölçümü için kullanılabilir.

            Latans biri distal, diğeri proksimal olmak üzere iki farklı noktadan ölçülürse, bu iki latans arasındaki fark, distal ve proksimal noktalar arasındaki sinir segmentinin ileti zamanını verir. Sinir segmenti mm cinsinden ölçülür ve msn cinsinden ileti zamana blünürse (yol/zaman), m/sn cinsinden sinir ileti hızı ölçülebilir.

            Fizyolojik iletim duyusal liflerde santrala, motor liflerde perifere doğrudur. Bu sinirler ortada bir noktadan uyarıldıklarında uyarıyı hem perifere, hem de santrala doğru iletirler. Bu ileti fizyolojik yönde ise ortodromik, aksi yönde ise antidromik ileti adını alır. Buna göre sinir ileti hızı ölçümleri ortodromik veya antidromik olabilir. Pratikte motor sinir ileti hızı (MİH) için ortodromik, duyusal sinir ileti hızı (DİH) için antidromik ölçüm kolaylık sağlar.

            İleti hızı proksimalde daha fazla, distalde biraz daha yavaştır. Motor son plak bölgesinde iyice yavaşlar. Yine alt ekstremitelerde üst tarafta daha yavaştır.İleti hızını etkileyen faktörler giderildiğinde, ölçümün antidromik veya ortodromik olması yada kullanılan elektrod tipi ileti hızını fazla etkilemez. Uyarının submaksimal olması, cilt ve ortam ısısının düşük olması ve yaş ileti hızını etkiler. Yine fokal veya yaygın demiyelinizasyon veya kalın, miyelinli aksonların dejenerasyonu ileti hızını yavaşlatır. Demiyelinizan olaylarda ileti hızı normalin 1/3’üne düşebilir, ancak denervasyon potansiyelleri alınamaz. Aksonal dejenerasyonda ileti hızında %20-30’luk bir azalma olur ve beraberinde denervasyon potansiyelleri ortaya çıkar. Yenidoğanda ileti hızı erişkin değerini yarısı kadardır. 3-5 yaşlarında erişkin değerine ulaşır.

            Sinir ileti hızı çalışmaları daha çok periferik nöropati ve tuzak nöropatilerinde yardımcıdır. Polinöropatilerde periferik sinirlerin hepsi etkilenebilir. Bu nedenle birçok sinir aynı anda incelenmelidir. Latans ölçümü ise sinirin distal segmentlerdeki lokal patolojileri için kullanılır. Proksimal segmentler için fazla kullanılmaz.

MOTOR İLETİ HIZI (MİH) ÖLÇÜMÜ

            MİH’ı ölçmek için sinir en az iki noktadan yüzeyel elektrodla uyarılır. Bunun için cilt temiz, anod distalde ve ıslak, cilt ısısı 32-34°C olmalıdır. Anodla katod arasında 2-3 cm mesafe olmalıdır. Uyarı için gereken akım şiddeti uyarılmış kas aksiyon potansiyelinin (UKAP-Birleşik kas aksiyon potansiyeli-kas yanıtı) amplitüdüne bakılarak saptanır. Başlangıçta uyarı şiddeti artırıldıkca UKAP’nin amplitü artar. Amplitüd, maksimal şiddetteki uyarımda artık değişmez. Uyarı şiddeti maksimal uyarının %20-30 üzerinde (supramaksimal) olmalıdır.

            Uyarı sırasında iki anod arasında kalan mesafe milimetre cinsinden ölçülerek kaydedilir. İleti zamanı ölçümü için ise UKAP’ların başlangıç noktası önemlidir. Elektod uygun yerleşmişse ve uyarı supramaksimalse, kas yanıtları keskin bir defleksiyon dalgası ile başlar.

            Kayıt için daha çok konsantrik iğne elektrodlar kullanılmaktadır. Elektrod kas içinde, mümkün olduğunca motor noktaya yakın, ancak motor noktanın dışında olmalıdır. Bu MÜAP’lerin şekline bakılarak anlaşılabilir.

            İleti hızının ölçümü o kası innerve eden en hızlı liflerin ileti hızını gösterir. Ancak siniri oluşturan bütün liflerin ileti hızı aynı değildir. Bu nedenle yavaş ileti yapan lifler kasa daha gecikmiş sinyaller taşırlar. Kasın bu şekilde sıralı uyarılması UKAP’nin şeklini ve süresini etkiler. UKAP’nin amplitüdü sinirdeki akson sayısından çok uyarılan kas lifi sayısına ve liflerin uyarılma derecesine bağlıdır. Uyarı ne kadar proksimalden olursa kasa o kadar gecikmiş impulslar gelecek UKAP’in süresi de buna bağlı olarak artacak, amplitüdü azalacaktır. Bu olaya temporal dispersiyon (zamansal dağılım) denir. Sinir ileti hızı normal olsa bile, temporal dispersiyon artmışsa ileti hızında bir etkilenmenin varlığı kabul edilir. Uyarı noktası 1-2 cm proksimale kaydırmakla, temporal dispersiyonda belirgin artma gözleniyorsa lokal bir patolojinin varlığına karar verilebilir. Ancak temporal dispersiyon soğukta da artabilir.

            Latansta gecikme, ileti hızında yavaşlama veya temporal dispersiyonda artış varsa ya demiyelinizasyon vardır veya siniri oluşturan aksonlardan bazıları dejenere olmuştur. İğne EMG’sinde denervasyon bulguları yoksa olay sadece segmental demiyelinizasyona bağlıdır.

DUYUSAL İLETİ HIZI (DİH) ÖLÇÜMÜ

            DİH çalışmalarında uyarı için genellikle yüzeyel elektrodlar, kayıt için yüzeyel, bazan da iğne elektrodlar kullanılmaktadır.Uyarı burada da supramaksimal olmalıdır. Latans ilk negatif defleksiyonun başlangıç noktasında veya ilk pozitif defleksiyonun tepe noktasından ölçülebilir. Nöromusküler geçiş sözkonusu olmadığı için duyusal latans ileti hızına yakındır ve tek başına ileti hızı ölçümü için kullanılabilir. Uyarılmış duyusal sinir aksiyon potansiyelleri (UDAP) aksonal dejenerasyona UKAP’den daha duyarlıdır.

REFLEKS TESTLER VE DİĞER SİNİR UYARI YÖNTEMLERİ

            Refleks testler ileti hızı çalışmalarının bir devamı olarak kabul edilmektedirler. Bunlarda amplitüd değişkendie ve bu nedenle dikkate alınmazlar. Klinik değerlendirmede latans ölçümü yeterlidir. Diğer yandan tekrarlı uyarılarla kas yorgunluğu ortaya çıkarılabilir. Klasik galvanik - faradik akımlarla pratik olarak kas ve sinirin durumu hakkında pratik ve değerli bilgiler elde edilebilir. Pratik uygulamada bu yöntemlerin de bilinmesi gerekir.

H (Hoffmann)-Refleks:Achil refleksin karşılığıdır. Popliteada uyarılan tibial sinir içindeki Ia lifleri, impulsu arka bonuza, oradan da ön boynuzdaki alfa motor nörona taşır. Böylece motor nöron uyarılır ve triseps sureada gecikmiş, refleks bir yanıt doğar. Akım şiddeti submaksimal, akım süresi 0,5-1msn olmalı, uyarının frekansı 1/sn sık olmamalıdır. Latans hastanın boyuna göre değişir. S1 kök basılarında uzar veya alınamaz.

F-Dalgası: Motor ileti hızı çalışması sırasında supramaksimal uyarı ile elde edilir. İmpuls antridromik olarak omurilik ön boynuzuna gider ve ortodromik olarak geri gelerek kası tekrar uyarır. Bu şekilde sinirik proksimal segmentlerni kontrol edilebilir. Klinik muayenede bir patoloji olmakla beraber, sinir ileti hızları normalse, F- dalgası mutlaka araştırılmalıdır.

Gözkırpma (Blink) Refleksi: Trigeminalk sinirin supraorbital dalı uyarılır ve yanıtlar orbikularis okuli kasından elde edilir. Götürücü yolu trigeminal sinirin duyu lifleri, getirici yolu fasial sinirin motor lifleri yapar. Erken (R1) ve geç (R2) iki dalgadan oluşur. Normalde R1’in latansı 8-12 msndir ve sağ ve sol taraf arasındaki latans farkı 1,2msn’den kısadır. R2’nin latansı 23-44 msn arasında olmalı ve sağ-sol arasındaki fark 5msn’den kısa olmalıdır.

            R1 ve R2’nin ipsilateral ve R2’nin kontrlateral yokluğu veya uzaması ipsilateral trigeminal lezyonu gösterir. Uyarılan tarafta tek taraflı gecikme veya kayıp varsa, lezyon fasial sinirdedir.

Sinir Uyarma Testi:Periferik sinir lezyonlarından sonra ortaya çıkan ilk bulgu, sinirin lezyon seviyesinin altında elektrikle uyarılamamasıdır. Bu yöntem daha çok fasial (Bell) paralizinin prognozunu saptamada kullanılmaktadır. Akım şiddeti 4mA’den fazla olmalıdır. İlk birkaçgünden sonra sinir uyarılamazsa kötü prognoza işaret eder.

Tektrarlı Uyarılar (Repetitif Stimülasyon):Motor sinir 2-50/sn frekanslı akımlarla aralıksız olarak uyarılırsa bir müddet sonra kas yorgunluğu ortaya çıkmaya başlar. Bu şekilde miayestenia gravis gibi nöromusküler kavşak hastalıkları ortaya konabilir.

Galvano Faradik Test: Sağlam kas ve sinirler, eşik değerin üzerinde olmak kaydıyla kısa süreli üçgen veya dikdörtgen şekilli elektrik akımlarıyla uyarılabilirler. 0,1 msn süreli Faradik akım bu amaca uygundur ve kasta tetanik aksılmaya neden olur. Denerve kas ,faradik akımın şiddeti ne kadar artılırsa artırılsın uyarılamaz. Bunun için kasın motor noktasına veya insersiyo ve arjinine konan bir elektrodla yaklaşık 100 msn süreli kesikli galvanik akım vermek gerekir. Kasılma yeteneğini kaybetmiş, fibrotik kas bu yolla da uyarılamaz.

            Faradik akım motor noktaya aralıklı olarak uygulanırsa, kas kasılır ve gevşer. Miyotonide kas gevşeyemez ve sürekli kasılı kalır. Miyastenide ise kas gitiikce yorulur ve kasılma yavaşlar ve kaybolur.

Akım Şiddeti - Süre Eğrisi: En az 2 sn aralıklarla, sırayla kasın motor noktasına 300, 100, 30, 3, 1, 0.3, 0.1, 0.03, 0.001 msn süreli akımlar verilerek her bir akım için eşik değer araştırılır ve kaydedilir. Uyarı için dikdörgen veya eksponansiyel-üçgen akımlar kullanılabilir. Sağlam kası uyarılabilen en küçük amplitüdlü akıma Reobaz akımı denir. Reobazın iki katı şiddetteki akımla kasın uyarılma zamanına ise Kronaksi denmektedir. Denerve kaslar ancak uzun süreli ve yüksek amplitüdlü akımlarla uyarılabilirler ve böylece şiddet süre eğrisi sağa ve yukarı kayar.