HASTA ADI:

HASTA NO:

FİZYOTERAPİST:

TARİH:

 

ÜST EKSTREMİTE

Dismetri

A.OMUZ/DİRSEK/ÖN KOL

Hız

I. Refleks aktivite

TOPLAM- HIZ/KOORDİNASYON:

Fleksörler         Biceps

TOPLAM- ÜST EKSTREMİTE MOTOR SKORU:

                        Parmak fleksörleri

ALT EKSTREMİTE

Ekstansörler     Triseps

E.KALÇA/DİZ/AYAK BİLEĞİ

II.a. Fleksör Sinerji

I. Refleks aktivite

OMUZ               Retraksiyon

Fleksörler         Hamstring

                        Elevasyon

                        Aşil

                        Abdüksiyon

Ekstansörler     Patellar

                        Dış rotasyon

II.a.Fleksör sinerji

DİRSEK             Fleksiyon

Kalça               Fleksiyon

ÖN KOL            Supinasyon

Diz                   Fleksiyon

II.b. Ekstansör Sinerji

Ayak bileği       Dorsifleksiyon

OMUZ               Addüksiyon/İç Rotasyon

b. Ekstansör  Sinerji

DİRSEK             Ekstansiyon

Kalça               Ekstansiyon

ÖN KOL            Pronasyon

                        Addüksiyon

III.EL SIRTININ BELE GÖTÜRÜLMESİ

Diz                   Ekstansiyon

EL                    El sırtının bele götürülmesi

Ayak bileği       Plantar fleksiyon

OMUZ               Fleksiyon 0°-90°

III. Diz              Fleksiyon

DİRSEK 90°Pronasyon/Supinasyon

Ayak bileği       Dorsifleksiyon

IV. OMUZ          Abdüksiyon 0°-90°

IV. NORMAL REFLEKS AKTİVİTE

                        Fleksiyon 90°-180° 

Fleksörler         Hamstring

DİRSEK 0°            Pronasyon/Supinasyon

                        Aşil

V. NORMAL REFLEKS AKTİVİTE

Ekstansörler     Patellar

TOPLAM- OMUZ/DİRSEK/ÖN KOL:

TOPLAM- KALÇA/DİZ/AYAK BİLEĞİ

B.EL BİLEĞİ

F.KOORDİNASYON/HIZ

Dirsek 90°        El bileği stabilitesi

Tremor

Dirsek 90°        El bileği Fleksiyon/Ekstansiyon

Dismetri

Dirsek 0°          El bileği stabilitesi

Hız

Dirsek 0°          El bileği Fleksiyon/Ekstansiyon

TOPLAM- HIZ/KOORDİNASYON:

TOPLAM- EL BİLEĞİ:

TOPLAM- ALT EKSTREMİTE  MOTOR SKORU

C.EL

G.DENGE

Parmak Fleksiyonu

Desteksiz Oturma

Parmak Ekstansiyonu

Etkilenmemiş tarafta paraşüt reaksiyonu

Kavrama a

Etkilenmiş tarafta paraşüt reaksiyonu

Kavrama b

Destekli ayakta durma

Kavrama c

Desteksiz ayakta durma

Kavrama d

Etkilenmemiş bacakta durmak

Kavrama e

Etkilenmiş bacakta durmak

TOPLAM- EL:

TOPLAM- DENGE SKORU

D. KOORDİNASYON/HIZ

 

Tremor

 

 

 

H. DUYU

I. PASİF EKLEM HAREKETİ/AĞRI    Hareket/Ağrı

a. Yüzeyel dokunma

ÖN KOL            Supinasyon

                        Kol

                        Pronasyon

                        Avuç içi

EL BİLEĞİ          Fleksiyon 

                        Bacak

                        Ekstansiyon

                        Ayak tabanı

PARMAK            Fleksiyon 

b. Pozisyon Duyusu

                        Ekstansiyon

                        Omuz

KALÇA              Fleksiyon

                        Dirsek

                        Abdüksiyon

            El bileği

                        Dış Rotasyon

            Parmaklar

                        İç Rotasyon

            Kalça

DİZ                   Fleksiyon

            Diz

                        Ekstansiyon

            Ayak bileği

AYAK BİLEĞİ     Dorsifleksiyon

            Ayak baş parmağı

                        Plantarfleksiyon

 

AYAK                Pronasyon

 

                        Supinasyon

 

TOPLAM  -PASİF EKLEM HAREKETİ/AĞRI

 

 

ÖZET

A. OMUZ/DİRSEK/ÖN KOL:

B.EL BİLEĞİ:

C. EL:

D. KOORDİNASYON/HIZ:

ÜST EKSTREMİTE TOPLAM:

E. KALÇA/DİZ/AYAK BİLEĞİ:

F. KOORDİNASYON/HIZ:

ALT EKSTREMİTE TOPLAM:

G. DENGE

H. DUYU

I. PASİF EKLEM HAREKETİ/AĞRI           H:                    A:

GENEL TOPLAM:                    

 

Açıklama:

1.Her bir madde 0 (yapılamıyor), 1 (kısmen yapılıyor), 2 (tamamen yapılıyor) şeklinde değerlendirme yapılır.

2.Maksimum motor performans; Üst ekstremite için (66) puan, alt ekstremite için (34) puan, denge için (14) puan, duyu için (24) puan, pasif hareket hissi ve ağrı için (44)’er puan olup;

3.Genel toplam: (226) puandır.