Hastanın Adı- Soyadı:                                                                          Uygulayıcı:

Doğum Tarihi ve Yeri:                                                                          Tarih:

 

Sorular                                                            Notlar                                                  Hata skoru

Adınız nedir?                                                    Adı ve soyadını mutlaka söylemeli         2

Ne zaman doğdunuz?                                        Günü, ayı, yılı mutlaka söylemeli         4

Nerede yaşıyorsunuz?                                       Şehir yeterli                                         4

Şimdi neredesiniz?

            a) Şehir                                               Şimdi bulunduğu şehir adı                     5

            b) Bina                                                 Hastane veya rehab. merkezi yeterli. 5

Bu hastaneye ne zaman kabul edildiniz?            Tarih

Buraya nasıl geldiniz?                                       Transport şekli                                     5

Kazadan sonra hatırladığınız ilk olay nedir?       Makul herhangi bir olay yeterli             5

Detaylı bilgi verebilir misiniz?                           Konu ile ilgili ayrıntı vermeli                5

Kazadan önce hatırlayabildiğin                         Makul herhangi bir olay yeterli             5

Son olayı tanımlayabilir misin?

Detaylı bilgi verebilir misiniz?                           Konu ile ilgili herhangi bir ayrıntı       5

Şu anda saat kaç?                                             Her yarım saat hata için -1                5

Şu anda haftanın hangi günü?                            Her gün hatası için    -1                     3

Ayın hangi günündeyiz?                                    Her gün hatası için     -1                     5

Hangi aydayız?                                                 Her ay hatası için      -5                     15

Hangi yıldayız                                                  Her yıl hatası için     -10                    30

 

                                                                                                                                  Toplam hata:

Total gerçek puan: 100 – toplam hata puanı

 

 Yorum: Bu test PTA’den ne zaman çıkıldığını tesbit etmek için düzenlenmiştir. Peş peşe 3 günde 78 veya daha fazla puan PTA’nın sona erdiğine işaret eder.

Median: 95                   65 altı: Posttravmatik amnezi               66-75: Sınır