12 alanda, 49 madde içerir. Her bir alan en az 3 maddeden oluşur. Her bir madde son bir hafta dikkate alınarak 5 puanlı Likert skalasında değerlendirilir. Daha yüksek skorlar daha iyi fonksiyonu yansıtır.

 

Skorlama: Her cümle aşağıda belirtilen anahtara göre cevaplanmalıdır

Tamamen yardımlı – Kesinlikle yapamam – Kesinlikle katılıyorum

1

Çok yardımlı – Çok sorunlu – Orta derecede katılıyorum

2

Biraz yardımla – Biraz sorunla – Ne katılıyor ne de katılmıyorum

3

Çok az yardımla – Çok az sorunla – Orta derecede katılmıyorum

4

Tamamen yardımsız – Hiç sorunsuz – Kesinlikle katılmıyorum

5

 

SKOR

Enerji

___

1. Zamanın çoğunda kendimi yorgun hissettim.

___

2. Gün boyunca durup dinlenmek istedim.

___

3. Yapmak istediğim şeyleri yapmak için çok yorgun oluyordum.

___


Aile Rolleri

 

1. Sadece eğlenmek için olan faaliyetlerde aileme katılmadım.

___

2. Aileme yük olduğumu düşünüyorum.

___

3. Fiziksel fonksiyonum kişisel yaşamımı etkiledi.

___


Lisan

 

1. Konuşurken güçlük çektinizmi? Örneğin, takılmak, kekelemek, ağızda yuvarlamak veya kötü telafuz etmek gibi?

___

2. Telefonu kullanacak kadar net konuşmakta güçlük çektinizmi?

___

3. Diğer insanlar sizin söylediklerinizi anlamakta güçlük çektimi?

___

4. Söylemek istediğiniz kelimeyi bulmakta güçlük çektinizmi?

___

5. Diğerlerinin sizi anlayabilmesi için söylediklerinizi tekrarlamak zorunda kaldınızmı?

___


Mobilite

 

1. Yürürken zorluk çektiniz mi? (Eğer hasta yürüyemiyorsa 4. soruya gidin ve 2 ve 3. soruları 1 olarak skorlayın.)

___

2. Öne doğru eğildiğinizde veya bir şeye uzandığınızda dengenizi kaybettiniz mi?

___

3. Merdiven tırmanmakta güçlük çektiniz mi?

___

4. Yürürken veya tekerlekli sandalye kullanırken umduğunuzdan daha çok durmak ve istirahat etmek zorunda kaldınız mı?

___

5. Ayakta dururken güçlük çektiniz mi?

___

6. Sandalyeden kalkarken güçlük çektiniz mi?

___


Ruh hali

 

1. Geleceğim hakkında cesaretim kırıldı.

___

2. Diğer insanlarla veya aktivitelerle ilgilenmedim.

___

3. Kendimi içine kapanık hissettim.

___

4. Kendime çok az güveniyorum.

___

5. Canım birşey yemek istemiyor.

___


Kişilik

 

1. Alıngandım.

___

2. Başkalarına karşı sabırsızdım.

___

3. Kişiliğim değişti.

___


Şahsi bakım

 

1. Yemek hazırlarken yardıma ihtiyacınız oldu mu?

___

2. Yemek yerken yardıma ihtiyacınız oldu mu? Örneğin yemeği kesmekte vs?

___

3. Giyinirken yardıma ihtiyacınız oldu mu? Örneğin, çorap veya ayakkabı giymekte, düğmeleri iliklemekte veya fermuar çekmekte?

___

4. Duş almakta veya banyo yapmakta güçlük çektiniz mi?

___

5. Tuvaleti kullanırken yardıma ihtiyacınız oldu mu?

___


Sosyal roller

 

1. İstediğim kadar sık dışarıya çıkamadım.

___

2. Hobilerimi veya rekreasyonel aktivitelerimi, istediğimden daha az yapabildim.

___

3. İstediğim kadar çok  insanı göremedim.

___

4. İstediğimden çok daha az seks yaptım.

___

5. Fiziksel kondisyonum sosyal hayatımı kısıtladı.

___


Düşünme

 

1. Konsantre olmak, bir konuya yoğunlaşmak benim için çok zordu.

___

2. Bazı şeyleri hatırlamakta güçlük çektim.

___

3. Hatırlayabilmek için bazı şeyleri yazmak zorunda kaldım.

___


Üst ekstremite fonksiyonu

 

1. Kalemle veya daktilp ile yazı yazarken güçlük çektiniz mi?

___

2. Çoraplarınızı giymekte güçlük çektiniz mi?

___

3. Düğmelerinizi iliklemekte güçlük çektiniz mi?

___

4. Fermuar çekmekte güçlük çektiniz mi?

___

5. Herhangi bir kavanozu açmakta güçlük çektiniz mi?

___


Görme

 

1. Televizyonu bir programdan zevk alacak kadar iyi derecede görmekte güçlük çektiniz mi?

___

2. Zayıf görme nedeniyle nesnelere ulaşmakta güçlük çektiniz mi?

___

3. Bir taraftaki (sağdaki veya soldaki) nesneleri görmekte güçlük çektiniz mi?

___


İş / Üretkenlik

 

1. Ev içindeki günlük işleri yapmakta güçlük çektiniz mi?

___

2. Başladığınız işleri bitirmekte güçlük çektiniz mi?

___

3. Eskiden devamlı yaptığınız işleri yapmakta güçlük çektiniz mi?

___


TOTAL SKOR:

___