Adı Soyadı :                                                                                                                                       Uygulama tarihi :

SF 36 ANKETİ

Değerlendirme formunuzun bu kısmı size sağlığınızla ilgili görüşlerinizi sormaktadır. Bu bilgiler sizin kendinizi nasıl hissettiğinizi ve her zamanki faaliyetlerinizi ne rahatlıkla yapabileceğinizi izlemekte yardımcı olacaktır. Bütün soruları belirtildiği şekilde cevaplayın. Eğer bir soruyu ne şekilde cevaplayacağınızdan emin olmazsanız, lütfen en yakın cevabı işaretleyin.

 1. Genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? (birinin etrafına daire çizin)

Mükemmel.......................................................1

Çok iyi...............................................................2

İyi ......................................................................3

Fena değil.........................................................4

Kötü..................................................................5

2. Geçen seneyle karşılaştırdığınızda, şu anki sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? (birinin etrafına daire çizin)

                Bir yıl önceye göre çok daha iyi.......................................1

                Bir yıl önceye göre daha iyi...............................................2

                Hemen hemen aynı............................................................3

                Bir yıl önceye göre daha kötü...........................................4

                Bir yıl önceye göre çok daha kötü....................................5

 

3. Aşağıdakiler normal olarak gün içerisinde yapıyor olabileceğiniz bazı faaliyetlerdir. Şu sıralarda sağlığınız sizi bu faaliyetler bakımından kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar?  (Her satırda bir sayının etrafına daire çizin)

 

FAALİYETLER

Evet oldukça kısıtlıyor

Evet biraz kısıtlıyor

Hayır hiç kısıtlamıyor

 

a.  Kuvvet gerektiren faaliyetler, örneğin ağır eşyalar kaldırmak, futbol gibi sporlarla uğraşmak

1

2

3

 

b.  Orta zorlukta faaliyetler, örneğin masa kaldırmak, süpürmek, yürüyüş gibi hafif spor yapmak

1

2

3

 

c.  Çarşı -  pazar torbalarını taşımak

1

2

3

 

d.  Birkaç kat merdiven çıkmak

1

2

3

 

e.  Bir kat merdiven çıkmak

1

2

3

 

f.  Eğilmek, diz çökmek, yerden bir şey almak

1

2

3

 

g.  Bir kilometreden fazla yürümek

1

2

3

 

h.  Birkaç yüz metre yürümek

1

2

3

 

i.  Yüz metre yürümek

1

2

3

 

j. Yıkanmak ya da giyinmek

1

2

3

         

 4. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde bedensel sağlığınız nedeniyle aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı? (Her satırda bir sayının etrafına daire çizin)

FAALİYETLER

Her zaman

Çoğu zaman

Bazen

Nadiren

Hiç

 

a.  İş ya da iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmakzorunda kalmak

1

2

3

4

5

 

b.  Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyen projeler, temizlenmeyen ev gibi...)

1

2

3

4

5

 

c.  Yapabildiğiniz iş türünde ya da diğer faaliyetlerde kısıtlanmak

1

2

3

4

5

 

d.  İş ya da diğer uğraşları yapmakta zorlanmak

1

2

3

4

5

             

 5. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde duygusal    problemleriniz nedeniyle (üzüntülü ya da kaygılı olmak gibi) aşağıdaki sorunların herhangi  biriyle karşılaştınız mı?   (Her satırda bir sayının etrafına daire çizin)

FAALİYETLER

Her zaman

Çoğu zaman

Bazen

Nadiren

Hiç

 

a.  İş ya da iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda kalmak

1

2

3

4

5

 

b.  Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyen projeler, temizlenmeyen ev gibi...)

1

2

3

4

5

 

c.  İş ya da diğer uğraşları her zamanki gibi dikkatlice yapamamak

1

2

3

4

5

   

 

         

 6. Son bir ay (4 hafta) içerisinde bedensel sağlığınız ya da duygusal problemleriniz, aileniz,  arkadaşlarınız, komşularınızla ya da diğer gruplarla normal olarak yaptığınız sosyal faaliyetlere ne ölçüde engel oldu? (birinin etrafına daire çizin)

Hiç.....................................................................1

Biraz..................................................................2

Orta derecede..................................................3

Epeyce..............................................................4

Çok fazla..........................................................5

 

7. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde ne kadar bedensel ağrınız oldu? (birinin etrafına daire çizin)

Hiç.....................................................................1

Çok hafif...........................................................2

Hafif..................................................................3

Orta hafiflikte..................................................4

Aşırı derecede..................................................5

Çok aşırı derecede...........................................6

 

8. Son bir ay (4 hafta) içerisinde ağrı normal işinize (ev dışında ve ev işi) nekadar engel oldu? (birinin etrafına daire çizin)

Hiç olmadı.......................................................1

Biraz..................................................................2

Orta derecede..................................................3

Epeyce..............................................................4

Çok fazla..........................................................5

 

9. Aşağıdaki sorular geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde kendinizi nasıl hissettiğinizle ve işlerin sizin için nasıl gittiğiyle ilgilidir. Lütfen her soru için kendinizi nasıl hissettiğinize en yakın olan cevabı verin. (Her satırda bir sayının etrafına daire çizin)

 Geçtiğimiz 4 hafta içindeki sürenin ne kadarında

Her zaman

Çoğu zaman

Bazen

Nadiren

Hiç

 

a.  Kendinizi hayat dolu hissettiniz?

1

2

3

4

5

 

b.  Çok sinirli bir kişi oldunuz?

1

2

3

4

5

 

c.  Sizi hiçbir şeyin neşelendirmeyeceği kadar moraliniz bozuk ve kötü oldu?

1

2

3

4

5

 

d.  Sakin ve huzurlu hissettiniz?

1

2

3

4

5

 

e.  Çok enerjiniz oldu?

1

2

3

4

5

 

f.  Mutsuz ve kederli oldunuz?

1

2

3

4

5

 

g.  Kendinizi bitkin hissettiniz?

1

2

3

4

5

 

h.  Mutlu ve sevinçli oldunuz?

1

2

3

4

5

 

i.  Yorgun hissettiniz?

1

2

3

4

5

             

 

10. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde, bedensel sağlığınız ya da duygusal problemleriniz, zamanınızın ne kadarında sosyal faaliyetlerinize (arkadaş, akraba ziyareti gibi...) engel oldu?      (birinin etrafına daire çizin)

Her zaman.......................................................1

Çoğu zaman....................................................2

Bazen...............................................................3

Çok ender.......................................................4

Hiçbir zaman..................................................5

 

11.  Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru ya da ne kadar yanlış?

   (Her satırda bir sayının etrafına daire çizin)

 

 

İFADELER

Kesinlikle doğru

Çoğunlukla doğru

Bilmiyorum

Çoğunlukla yanlış

Kesinlikle yanlış

 

a.  Başkalarından biraz daha kolay hastalandığımı düşünüyorum

1

2

3

4

5

 

b.  Ben de tanıdığım herkes kadar sağlıklıyım

1

2

3

4

5

 

c.  Sağlığımın kötü gideceğini sanıyorum

1

2

3

4

5

 

d.  Sağlığım mükemmeldir

1

2

3

4

5

             

Kısa Form 36 Yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla Rand Corporation tarafından geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuştur. Türkçe’ye çevrilmiş, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Jenerik ölçüt özelliğine sahip bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Sekiz boyutun ölçümünü sağlayan 36 maddeden oluşmaktadır; fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (4 madde), emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), enerji/vitalite (4 madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılanması (5 madde). Değerlendirme bazı maddeler dışında Likert tipi yapılmakta ve son 4 hafta göz- önünde bulundurulmaktadır. Alt ölçekler sağlığı 0-100 arasında değerlendirir ve 0 kötü sağlık durumunu, 100 iyi sağlık durumunu gösterir. Bedensel hastalığı olanlarda yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılabileceği bildirilmektedir.