Genel Bakış

Fibromyalji kronik, yaygın bir ağrı ve hassasiyetle seyreden bir ahstalıktır. Tipik olarak genç ve orta yaşlı kadınlarda ortaya çıkar, ancak her iki cinste ve herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.

Bulgu ve Belirtileri

Fibromiyalji aşağıdaki bulgu ve belirtlerden oluşan bir sendromdur:

·         Sürekli (≥ 3 ay) yaygın ağrı (ağrı/hassasiyet vücudun her iki tarafında, belden yukarıda ve aşağıda ve aksiyel omurgada [genellikle paraspinal, skapular ve trapez kaslarda] yaygındır)

·         Tutukluk (Stiffness)

·         Yorgunluk; bölünmüş ve zindelik vermeyen uyku

·         Bilişsel (cognitive) sorunlar

·         Açıklanamayan diğer bir çok belirti, anksiyete ve / veya depresyon ve günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) fonksiyonel bozukluk

Tanı

Fibromiyalji diğer hastalıkların dışlanmasıyla konan bir tanıdır. Hastalar, FM tanısı konmadan önce bu belirtilere neden olabilecek diğer hastalıkların varlığı açısından değerlendirilmelidir.

Klinik değerlendirme aşağıdaki gibi ayrı veya eşlik eden bir hastalığın objektif kanıtlarını ortaya çıkarabilir:

·         Hipotiroidizm

·         Romatoid artrit  

·         Sistemik lupus eritematozus  

·         Polimiyaljia romatika  

·         Diğer enflamatuvar veya otoimmun hastalıklar

·         Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve çarpıntısı olanlarda ciddi kardiyak sorunlar

Laboratuvar testleri

FM’nin karakteristik bir laboratuvar bulgusu olmamasına rağmen, benzer belirtileri olan diğer hastalıkları ekarte etmek ve fibromiyalji ile sık sık bir arada bulunan bazı enflamatuar hastalıkları ortaya çıkarmak için rutin laboratuar ve görüntüleme çalışmaları gerekir. Bu testler şunlardır:

·     Tam kan sayımı, ayrıntılı

·     Metabolik panel

·     Tam idrar analizi

·     TSH seviyesi

·     25 (OH) D seviyesi

·     Vitamin B12 seviyesi

·     Demir çalışmaları; demir seviyesi, total demir bağlama kapasitesi, saturasyon yüzdesi, serum ferritin seviyesi.

·     Magnezyum seviyesi

·     Eritrosit sedimentasyon hızı  ve CRP

·     Antipolimer antikor ölçümü: Fibromiyalji hastalarının yaklaşık %50’sinde antipolymer antikorları bulunur. Bu hastaların bir alt grubunun  için kesin kanıt oluşturabilir.

Hasta öz - değerlendirme (self-report) formları, klinik psikometrik testler

Hastaların kendi ağrı, yorgunluk ve genel durumlarını değerlendirdiği öz- değerlendirme raporları şunları içerir;

  • Modified Health Assessment Questionnaire
    • Modifiye Sağlık Değerlendirme Anketi
  • Fibromyalgia Impact Questionnaire
    • Fibromiyalji Etkilenme Anketi
  • Checklist of current symptoms
    • Mevcut semptomlar kontrol listesi
  • Scales for helplessness and cognitive performance
    • Çaresizlik ve bilişsel performans ölçeği
  • The Physician Health Questionnaire - 9 for depression
    • Depressyon için hekim sağlık anketi - 9
  • The Generalized Anxiety Disorder - 7 questionnaire for anxiety
    • Genel anksiyete bozukluğu, anksiyete anketi - 7
  • The Mood Disorder Questionnaire to screen for bipolar disease
    • Bipolar hastalık taraması için duygudurum bozuklukları anketi

Psikometrik testler daha kapsamlı bir değerlendirme sağlar ve aşağıdakileri içerir:

  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
    • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
  • Social Support Questionnaire
    • Sosyal Destek Ölçeği
  • Sickness Impact Profile
    • Hastalık Etki Profili
  • Multidimensional Pain Inventory (MPI)
    • • Çok Boyutlu Ağrı Envanteri (MPI)

Hastalığın İdaresi (menajman)

FM’nin tedavisi yoktur, ancak eğitim, yaşam tarzı değişiklikleri ve uygun ilaçlarla belirgin bir iyileşme sağlanabilir

Biyolojik, bilişsel, duygusal ve davranışsal değişkenlerle ilişkili ağrı davranış modelleri, yetişkin ağrı tedavi yaklaşımlarının bilişsel-davranışçı (cognitive-behavioral) ve edimsel-davranışçı (operant-behavioral) temelini oluşturmaktadır. Çocuklarda fibromiyalji psikoterapi, egzersiz, gevşeme teknikleri ve eğitim ile düzelir. Farmakoterapi genellikle endike değildir.

Non- farmakoterapi

·         Diyet (iyi beslenme, vitamin takviyesi, kemik sağlığını koruma, kilo vermeyi teşvik gibi)

·         Stres’in idaresi

·         Aerobik egzersizler (düşük yoğunluklu aerobik, yürüyüş, akvatik [su içi] egzersizler, ergometrik bisiklet gibi)

·         Uyku terapisi (eğitim/ uyku hijyeni konusunda talimat gibi)

·         Psikolojik / davranışsal tedavi (bilişsel-davranışçı, edimsel-davranışçı gibi)

Farmakoterapi

FM tedavisinde farmakolojik ve non-farmakolojik tedaviler daima kombine edilmelidir. Aynı zamanda depresyon varsa, depresyon tedavisinde agresif olunmalıdır.

FM tedavisine kullanılan ilaçlar şunlardır

·         Analjezikler ( tramadol gibi)

·         Antianksiyete ajanları (alprazolam, clonazepam, zolpidem, zaleplon, trazodone, buspirone, temazepam, sodium oxybate gibi)

·         İskelet kası rölaksanları (cyclobenzaprine gibi)

·         Antidepresanlar ( amitriptyline, duloxetine, milnacipran, venlafaxine, desvenlafaxine gibi)

·         Antikonvülsanlar (pregabalin, gabapentin, tiagabine gibi)

·         Alfa 2 agonistleri (clonidine gibi)

FM’de kullanıln diğer ajanlar şunlardır:

·         Vitaminler ve mineraller

·         Malik asit ve magnezyum kombinasyonu

·         Antioksidanlar

·         Amino asitler

·         Bitkiler ve supplementler

Nonfarmakolojik tedavi  uyku problemini çözemez ise şu ilaçlar yardımcı olabilir:

·         Antidepresantlar ( trazodon, SSRI’ler, SNRI’ler, trisiklik antidepresanlar gibi)

·         Antikonvülsantlar (klonazepam, gabapentin, tiagabin gibi)

·         Nonbenzodiazepin hipnotikler (zolpidem, zaleplon, eszopiclon gibi)

·         Kas gevşeticiler (siklobenzaprin, tizanidin gibi)

·         Dopamin agonistleri (pramipeksol gibi)

Arka Plan (Background)

Fibromiyalji (FM) sebat eden yaygın ağrı, tutukluk, yorgunluk, bölünmüş ve zindelik vermeyen uyku ve bilişsel sorunların olduğu, genellkle açıklanamayan diğer bir çok sorunun, anksiyete ve/veya depresyonun ve günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) fonksiyonel bozulmanın eşlik ettiği bir sendromdur. Genellikle genç ya da orta yaşlı kadınları tutar, ancak her iki cinsiyetten ve her yaşta hastayı etkileyebilir.

Fibromiyalji; fizik muayenede, laboratuvar tetkiklerinde ve görüntüleme çalışmalarında objektif bulguların olmaması nedeni ile bir zamanlar doktorlar ve toplum tarafından psikolojik bozukluk ya da "çöp sepeti" tanı diye dışlanırdı. Birçok hekim FM’yi hala ayrı bir hastalık olarak kabul etmiyor. Ancak, temel ve klinik araştırmalar FM’nin nörofizyolojik temelini açıklığa kavuşturmuş ve bugün santral sensitivite sendromu (CSS) sınıflandırmasına neden olmuştur.

Gerçekten de fibromiyalji artık, kısmen merkezi sinir sisteminde (CNS) ağrı işleme anormallikleri ile karakterize nörosensöriyel bir bozukluk olarak kabul edilmektedir. FM’nin altında yatan biyolojik zeminin daha iyi anlaşılması bu durumun spesifik farmakolojik tedavisinde hızla yeni bir çığır açmıştır.

Klinik olarak FM, yaygın ağrıdan daha fazla bir şeydir. Aslında aşağıdaki diğer santral sensitizasyon sendromları ile örtüşür;

·         Kronik fatik sendromu

·         İrritable barsak sendromu

·         Kronik pelvik ağrı sendromu/ primer dismenore

·         Temporomandibular eklem ağrısı

·         Gerilim tipi başağrısı/ migren

·         Posttravmatik stres bozukluğu  (PTSD)

·         Multiple kimyasal sensitivite

·         Periyodik bacak hareket bozukluğu / huzursuz bacak sendromu

·         İnterstisyel sistit

Fibromiyalji aynı zamanda diğer bölgesel ağrı sendromu ve duygudurum (mood) ve anksiyete bozuklukları ile de örtüşmektedir. Gerçekten de özel bir duruma konan tanı büyük ölçüde hastayı gören ilk uzman tarafından belirlenmektedir. Mesela romatolog FM tanısı korken gastroenterolog irritabl barsak sendromu, intaniyeci ise kronik fatik sendromu tanısı koyabilmektedir.

FM ek olarak, RA, SLE ve kronik Hepatit C enfeksiyonu gibi sistemik enflamasyonla karakterize bazı hastalıklarla alışılmadık derecede sık birliktedir. Bu gibi vakalarda optimum terapötik sonuç için her iki hastalık da teşhis ve tedavi edilmelidir. Çünkü birinin tedavisi diğerini iyileştirmez.

Tıp sanatı, tıptaki kanata dayalı gelişmelere rağmen, fibromiyalji tedavisindeki merkezi konumunu hala koruyor. Hekim fibromiyaljili hastaların tedavisinde şefkatin yanı sıra beceri de göstermek zorundadır. Dikkatli bir anamnez almak ve hastanın endişelerini dinlenmek fm tanısının ve tedavisinin temelidir.

Fibromiyalji menejmanı ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ve laboratuvar analizleri ile başlar. Doğru tanı koymak çok önemlidir ve hastalar yaşadıkları gizemli problemlerin adını bilmek isterler.

Doktor hastaya fibromiyaljinin çaresinin olmadığını, ancak hayat tarzını (lifestyl) değiştirerek ve uygun bir tedavi ile kontrol altına alınabileceğini ve önemli bir iyileşme sağlanabileceğini söylemelidir. Fibromiyaljideki kronik ağrı için genel yaklaşım; sıkıntıyı azaltmak ve kendine güveni (self-efficacy, etkili ve becerikli olma duygusu) ve kendini idare edebilmeyi (self-management) teşvik etmek için çeşitli adjuvan ilaçlar, aerobik egzersiz ve psikolojik ve davranışsal yaklaşımları içeren çok yönlü bir tedavi planı gerektirir.

Tarihçe

Fibromiyalji 20. Yüzyılın sonlarına kadar tanımlanmamış olmasına rağmen, çok daha önceden biliniyordu. Tıp literatüründe tarifi 17. yüzyılın başlarına kadar gitmekle birlikte, literatüre göre çok eski çağlarda, Süleyman peygamberin kitabında da tarif edildiği bildirilmektedir.

Son yıllarda kadar çok birçok doktor fibromiyaljinin varlığını sorguladı. Ancak zaman içinde fibromiyaljinin spesifik bulgu ve belirtilerden oluşan bir sendrom olduğuna dair kanıtlar giderek arttı.

1987’de Amerikan Tıp Birliği (AMA) fibromiyaljiyi gerçek bir hastalık ve potansiyel bir sakatlık nedeni olarak kabul etti. Ayrıca Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) gibi birçok saygın kuruluş da  fibromiyaljiyi ayrı bir klinik antite olarak kabul ettiler.

1990'dan önce fibromiyalji tanısı koyabilmek için kabul edilmiş bir tanı kriteri yoktu. Amerika Romatizma Derneği (ACR) klasifikasyon kriterleri için çok merkezli bir çalışmaya sponsor oldu ve bu çalışmanın sonuçlar 1990’da yayımlandı. 1992’ki II. Dünya Miyofasiyal Ağrı ve Fibromiyalji kongresinde bu sınıflandırma kriterleri genişletildi ve rafine edildi. Ancak bu sınıflandırma ile fibromiyalji hastalarının neredeyse yarısı belirlenemiyordur. Bu nedenle 2010 yılında ACR tarafından (şimdilik geçerli olmak kaydıyla) yeni tanı kriterleri kabul edildi.

Bu gelişmelere rağmen, tipik fibromiyalji bir hastaya ortalama 15 hekim tarafından görüldükten ve yaklaşık 5 yıl gecikmeden sonra tanı konabilmektedir. Olguların% 50'sinden fazlası yanlış teşhis edilmekte, pek çok hasta gereksiz yere ameliyat edilmekte veya fazla yararı olmayan pahalı tedavilere katlanmak zorunda kalmaktadırlar.

Aynı şekilde, tibbi bir hata olarak hastaların çuğuna hiçbir şeyleri olmadığı, yakınmalarının sanal (hayali) olduğu söylenmiştir. Bu nedenle, birçok hasta sinirli ve şüphecidir. Doğru tanı konulduğunda hastaların çoğunun rahatlamasına rağmen, yine de doktorun yanlış giden şeyin ne olduğunu gerçekten bildiği ve formüle edilmiş bir tedavi planı olduğu konusunda ikna edilmesi gerekebilir.

Terminoloji

Semptom kompleksinin artık fibromiyalji olarak adlandırılmasına rağmen, hastalığı açıklamakta kullanılan terminoloji eski çağlardan beri defalarca değişmiştir.

Kullanılan ilk terim “kas romatizması”dır. Bir cerrah olan William Balfour 19. yüzyıl başlarında açıklanamayan uyku bozukluğu, yorgunluk, tutukluk ve ağrı şeklindeki bir hastalığı tanımlamada kullanmıştır. Balfour daha sonra hastalığa eşlik eden ve tanıda kullanılabilecek anatomik hassas noktaları da tarif etmiştir.

Daha sonraki terim “nevrasteni”dir. 1880’de nörolog George Beard yorgunluk, yaygın ağrı ve anhedoni (haz yitimi) gibi belirtilerin kombinasyonu tanımlamada kullanmıştır.

Gowers, 1904’te kas fasyasının (derin fasya) enflamasyonuna bağlı olduğunu düşünerek hastalığı “fibrozitis” şeklinde yeniden adlandırmıştır. Chaitrow bu hastalığın enflamatuvar bir süreçle ilgisini olmadığını savunmuştur. Yunus ve ark. 1981’de Latince fibro (fibröz doku) ve Yunanca myo (kaslar) ve algos (ağrı) kelimelerinden “fibromiyalji” terimini türetmişlerdir.

Patofizyoloji

Bugün artık fibromiyalji denince ağrının beyinde işenmesiyle ilgili bir bozukluk veya merkezi duyarlılık (central sensitivity) sendromu anlaşılmalıdır. Clauw sendromu; ağrı ve ısı, gürültü ve güçlü koku gibi uyarılara karşı uyarılma eşiği düşük (hassasiyeti yüksek) hastalarda yaygın bir duyusal “volüm kontrolü” problemi olarak tanımlamaktadır.

Clauw ayrıca hastalarda, ağrının algılanmasını etkileyen nörobiyolojik değişiklikler nedeniyle veya psikolojik faktörlere bağlı beklenti ve aşırı ihtiyat (hypervigilance) nedeni ile aşırı duyarlılık olabileceğini ileri sürmüştür.

Fibromiyalji patogenezi tam olarak anlaşılmamış olsa da araştırmalar biyokimyasal, metabolik ve immun anormallikleri gösterir. Bunlar fibromiyaljinin uzun süre sübjektif ağrılı bir durum olarak kalamayacağı konusundaki diaların kanıtıdır.

Ağrı

Uluslararası Ağrı Çalışmaları Derneği (The International Association for the Study of Pain) ağrıyı “gerçek veya potansiyel doku hasarına bağlı, hoş olmayan, algısal (sensory) veya moral (emotional) bir deneyim veya böyle bir hasarın tarifi” şeklinde açıklanmıştır. Burada ima edilen ağrı ile ilgili tehdit önemsiz veya çok şiddetli olabilir.

Nörofizyolojik olarak ağrı deneyimi; omurilikten beynin birçok bölgesine, aynı andaki paralel bilgi girişini içeren karmaşık bir hissetme – algılama etkileşimi ile sağlanır (Resime).

Nosisepsiyonun keskin duyusal-diskriminatif unsurlarına ve somatik reflekslere ek olarak, beynin yollarının ve bölgelerinin ağrıya asıl katkısı ağrının emosyonal, motivasyonal ve kognitif yönleri ile ilgilidir ve ağrının sübjektif yoğunluğunu belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca stres yanıtının iki temel efektörü, hipotalamus-hipofiz-adrenokortikal (HPA) eksen ve sempatik sinir sistemi (SNS) de aktive edilir.

Normal olarak uyumlu olmasına rağmen, stres tepkisi fibromiyalji gibi kronik ağrı ve yorgunluk sendromlu hastalarda uyumsuz hale gelebilir. Olumsuz duygular (depresyon ve anksiyete gibi), diğer olumsuz psikolojik faktörler (kontrolun kaybı, kaprisli olma gibi) ve bazı bilişsel yönler (negatif inanç ve atıflar, felaketleştirme gibi) bu sistemlerde strese neden olabilirler.

Ayrıca, öfke ve üzüntü gibi olumsuz duyguların fibromiyaljili olan veya olmayan kadınlarda ağrıyı doğrudan amplifiye ettiği gösterilmiştir. Bu nedenle duyguyu düzenleyen terapötik yaklaşımlar fibromiyalji hastalarında ağrıya hassasiyeti azaltabilir.

Bazı fibromiyaljili hastalarda olumsuz duygusal, motivasyonal ve bilişsel stresler klinik tabloya hakim olabilir ve nöroendokrin kaskadın sürekli uyarılmasına, sonuçta grip benzeri semptomlara, depresif ruh haline, fatik, miyalji, bilişsel zorluklar ve uyku bozukluğu gibi semtomlara neden olabilir.

Buradaki önemli biyolojik unsurlar pro inflamatuar sitokinler, HPA ekseni, diğer nöroendokrin eksenler ve otonom sinir sistemidir. Büyüme hormonu anormalliklerinin de fibromiyalji belirtilerine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

Fibromiyaljili hastalarda ağrı, kısmen nosiseptif duyuyu nosiseptif olmayan duyudan ayırt etmedeki azalma ile birlikte ağrı algı eşiği ve ağrıya karşı toleranstaki genel bir düşmeden kaynaklanır.

Bu fenomenler basınç algometrisi (dolorimetri) ya da araştırma merkezlerinde basınç, sıcak, soğuk veya elektrik uyarımı kullanılarak kantitatif duyu testleriyle (QST) veya ağrı stimulusu kullanılarak fonksiyonel MRI (fMRI) ile ortaya konabilir. Uyarılma eşiklerindeki bu değişikliklerin altında yatan olay santral sinir sisteminde nosisptif stimulusların işlenmesindeki değişikliklerdir (santral senstizasyon).

Fibromiyaljide ağrının işlenmesinde bir dizi anormallikler görülmüştür. Bunlar;

·         Aşırı eksitatör (pronociceptive) nörotransmitterler (substans P, insulada glutamat seviyesi gibi)

·         Omurilikte inen antinosiseptif yollarda inhibitör nörotransmitter (serotonin ve norepinefrin gibi) düzeyinin düşükolması

·         Sekonder ağrının zamansal birikiminin (temporal summation) daha uzu n süre devam etmesi

·         Beynin çeşitli bölgelerinde, ağrı modülasyonunda rol oynadığı bilinen endojen opioid analjezik aktivitesindeki değişimler

·         Dopamin regülasyon bozukluğu

Genotipleme çalışmalarıyla beyinde resptör ve nörotransmiter seviyelerini etkileyen ve ağrının işlenmesinde çeşitli anormalliklere katkıda bulunan bir dizi tek nükleotid polimorfizm (SNP) haplotipi tespit edilmiştir. Bu tür SNP haplotipleri fibromiyalji ve diğer santral sensitivite sendromlarının gelişimine yatkınlığa neden olurlar (predispozan).

FM’de ağrıyı azaltan farmakolojik ajanlar inhibitör nörotransmitterlerin seviyesini artırarak (duloksetin gibi) veya eksitatör nörotransmitererin seviyesini azaltarak (gabapentin gibi)  etki ederler. Fibromiyalji alttaki birçok farklı genetik polimorfizme bağlı olduğu için, gelecekte genetik testlerle uygun tedavinin saptanması ve tedaviye yanıtı önceden tahmin edilmesi mümkün olabilir.

SSS'de görülen düşük serotonin seviyesi, sinir büyüme faktörü seviyesindeki dört katlık artış ve yükselmiş substans P seviyesi gibi biyokimyasal değişiklikler ağrıya karşı tüm vücutta aşırı duyarlılığa neden olur ve fibromiyaljinin bir santral sensitizasyon durumu olduğunu veya nosiseptif ağrının santral yorumunda anormallik olduğunu gösterir. Devam eden araştırmalar bu karmaşık sendromun patofizyolojisini daha iyi anlamaya yardımcı olacaktır.

Kadınlarda ağrıya duyarlılık

Kadınlarda fibromiyalji çok sıktır. Şu mekanizmalar kadınlardaki ağrıya karşı artmış hassasiyete katkıda bulunabilir;

·         Gelişimsel ve menstrüel siklusa bağlı nedenlerle SSS’ne primer afferent girişindeki farklılıklar,

·         Ağrı düzenleyici sistemlerin, stresle uyarılan analjezinin ve opioid reseptörlerinin gelişimsel ve fazik gonadal-hormonal modülasyonu

·         Karakterin ve anksiyete durumunun yüksek seviyede olması

·         Depresyonun artan yaygınlığı

·         Uygun olmayan başa çıkma stratejileri kullanma

·         Ağrıya bağlı davranışsal aktivitelerde artış.

Santral süreçler

Santral sensitizasyon olması için glutamat reseptörünün NMDA alt grubunda plastisite gerekir. Santral NMDA resepttör sensititesindeki artışın primer FM’deki rolü daha önceki çalışmalarda incelenmiştir. Ancak daha sonraki çalışmalarda FM’deki primer patolojinin, limbik sistemdeki dopamin salgılayan nöronların normal aktvitesinin baskılanması olduğu sürülmüştür. Artan kanıtlar fibromiyaljinin dopaminerjik nörotransmisyonun disregülasyonuna bağlı olabileceğini göstermektedir.

Serotonin

Aşırı düşük serotonin düzeyin FM ile ilgili olduğu kabul edilen en yaygın anormalliktir. Birçok çalışmaya göre bir nörotransmiter olan serotonin uyku, ağrı algısı, baş ağrısı ve duygudurum bozukluklarıyla ilgilidir. Fibromiyalji hastalarında serotoninin normalden daha alt düzeylerde olduğu gözlenmiştir.

Düşük trombosit serotonin değerinin ağrılı semptomlarla ilişkili düşük serum seviyelerinin nedeni olduğuna inanılmaktadır.

SSS’de düşük serotonin değerinin serebrospinal sıvıda düşük triptofan (serotonin prekürsörü olan amino asit) ve 5-hidroksiindoleasetik asit (metabolik yan ürün) seviyelerinin bir sonucu olduğu düşünülüyor. Araştırmacılar düşük serotonin seviyesi ile FM semptomları arasında bir bağ olduğunu iddia ediyorlar. Gerçekten de düşük serum serotonin seviyesinin FM’nin kısmen veya tamamen nedeni olabilir.

Substans P

Substans P aksonlar uyarıldığında salgılanan bir nörotransmitterdir. Substans P seviyesinin artması sinirlerin ağıya sensitivitesini artırır veya ağrının farkındalığını yükseltir. Dört bağımsız çalışmada FM’li hasalarda SSS de substans P seviyesi normalden 2-3 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu yüksek seviyeler  oldukça normal uyarıların abartılı nosisepsiyona dönüşmesine neden olur.

Bazı yazarlar tek başına ne düşük serotonin, ne de yüksek substans P seviyelerinin FM’nin primer nedeni olamayacağını iddia ediyorlar. Bunun yerine FM’den ikili disfonksiyon sorumlu olabilir.

Adenozin trifosfat

Araştırmacılar FM’li hastaların kırmızı kan hücrelerinde ATP seviyesinin düşük olduğunu tesbit etiler. Bunun önemi bilinmemekle birlikte platelet ATP seviyesi düşükse bunun düşük platelet serotonin seviyesini açıkalaybilceği düşünülmektedir. ATP serotonini taşımak, sonra platelette tutmak için gereklidir. ATP ve serotoninle bağlantısı konusunda daha fazla çalışmaya gerek vardır.

Hipotalamus-pituiter-adrenal (HPA) eksen disfonksiyonu

FM ile ilgili nöroendokrin çalışmalarında HPA eksende disfonksiyon saptanmıştır. HPA strese adapatasyon yanıtının kritik bir komponentidir. HPA sekansı hipotalamustan kortikop releasing hormon (CRH) salınmasıyla başlar. CRH ön ptiuitari (hipofiz) bezden adrenokortikotrop hormon (ACTH) salınımın uyarır. ACTH ise adrenal kortekste glikokortikoid (kortizol gibi) üretimim uyarır.

Bazı yazarlar HPA aksın disfonksiyonu ile ilgili 5 temel ölçülebilir nöroendokirn anomaliden söz ederler. Bunlar;

·         24 saatlik idrar örneğinde düşük kortizol seviyesi

·         Yüksek akşam kortizol seviyesi (en düşük olması gerekeken zaman)  ile birlikte normal sirkadien ritmin kaybı

·         ACTH’ın aşırı sekresyonuna bağlı isülinin neden olduğu (insulin-induced) hipoglisemi

·         Düşük büyüme hormonu seviyesi

·         Glikokortikoidlerin yetersiz adrenal salınımına bağlı ACTH sekresyonunun stimülasyonu

Sirkadiyen regülasyon ve HPA ekseninin stres kaynaklı stimulasyonu kısmen serotonininle düzenlenir. Serotonin metabolizmasındaki karışıklık (HPA akstaki premorid anormalliklerin yanı sıra) FM’deki HPA aks anormalliklerini açıklayabilir. HPA aksın disfonksiyonu anormal seratonin metabolizmasının etkisini şiddetlendirebilir. Düşük HPA aks aktivitesi, düşük santral serotonin seviyesinin nedeni olabilir.

Büyüme hormonu (Growth hormon)

Büyüme hormonu delta uyku esnasında salgılanır ve doku tamiri ile ilgilidir. Evre 4 (delta) uykusunun fibromiyalji nedeni ile bölünmesi düşük GH seviyelerine neden olabilir.

Büyüme hormonu karaciğerde İGH-1 salınmasını stimüle eder. Bazı otörler FM’li hastaların çoğunda IGF-1 seviyelerini düşük bulmuşlardır ve bu düşük seviyelerin FM için sepesifik ve sensitif olduğunu bildirmişlerdir.

Sinir büyüme faktörü (Nerve growth factor- NGF)

Bazı çalışmalarda, FM’li hastalarda serebrospinal sıvıda NGF, FM’li olmayanlardan 4 kat yüksek bulunmuştur. NGF afferent nöronlarda substans P üretimini ve ağrıya hassasiyeti veya farkındalığı artırır. NGF ayrıca algılanan ağrı sinyallerinin yayılmasında veya yeniden dağıtılmasında bir rol oynuyor olabilir.

Bilişsel (Cognitive) bozukluklar

Fibromiyalji bellekte kısa süreli çalışma, epizodik, semantik (ağırlıklı olarak sözlü) ve prosedürel (becerilerle ilgili) bellekte bozulma ile ilişkilidir. Bu kognitif disfonkisyonla yapılan SPECT taramalarında sağ ve sol kaudal nükleuslarda ve talamusta kan akımında azalma gözlenmiştir.

Fonksiyonel MRI’de (fMRI) beyin aktivitesi, aktif çalışan bölgelerdeki kan akımının görüntülenmesiyle gösterilebilir. Artmış kan akımının, dolayısı ile artmış oksijenizasyonun farklı manyetik özellikleri vardır. Bu özellkler fMRI ile saptanabilir ve ölçülebilir.

Hafıza (alfabetizayon) gerektiren bir işte çalışanlarda yapılan bir çalışmada FMli kişilerin hemen hemen kontrollarla aynı performonsı göstermelerine rağmen beyinlerinde daha fazla alanın aktif olduğu farkedilmiştir. Bu sonuç, hastaların görev yapmakta zorlanmalarına bağlanmıştır. Başka bir çalışmada fibromiyaljili hastalarda çalışma hafızasının ve epizodik hafızanın 20 yaş daha büyük sağlıklı kotrollarla aynı olduğu görülmüştür.

Bilişsel bozukluk SSS dengesizlikleri ile bağlantılıdır. Substans P, serotonin, dopamin, norepinefrin ve epinefrin gibi nörotransmitterlerin seviyesindeki anormallikler bilişsel işlev bozukluğunun nedeni olabilir. Burada HPA aksının nöroendokrin dengesizliği bir rol oynayabilir. Kognitif disfonksiyon başka olası nedeni rahatsız edici fibromiyalji ağrısıdır. Fibromiyalji hastalarının kognitif performansı bildirdikleri ağrı seviyesi ile ilişkilidir.

Fibromiyaljideki bilişsel bozuklukta stres hormonlarının etkilerine bağlı beyin hasarı söz konusu olabilir. Bu olasılık hipokampusun doku hacimleri ölçülerek araştırılmaktadır.

Uyku bozukluğu

Uyku bozukluğu fibromiyaljinin ayrılmaz bir özelliği olarak kabul edilir. Hastaların yaklaşık %70’i ağrı artışı ile yorucu, zindelik vermeyen ve duygusal yönden sıkıntılı, kötü bir uyku arasında bağlantı kurar. Çok sayıda çalışma anormal uykunun bu belirtilerle bağlantısını ortaya koymuştur. Uyku çalışmaları fibromiyalji hastalarının düzensiz uyku fizyolojisine sahip olduğunu göstermiştir.

Uyku masif bir sistemin çalışmaya son verme hali değildir. Aksine, beyin uyku sırasında aktiftir ve beden ile sürekli iletişim kurar. Birçok nöro hormon, antikorlar ve diğer moleküller uyku esnasında sentezlenir. Bu nedenle uyku bozulduğunda birçok sistemde bozulmaya neden olan biyokimyasal anormallikler gelişebilir.

Anormal uykuyu anlayabilmek için, normal uyku hakkındaki temel bilgilere sahip olmak gerekir. Uyku iki ana bölüme ayrılabilir: göz hareketleri hızlı olmayan (nonrapid eye moment - NREM) ve göz hareketleri hızlı (rapid eye moment - REM). Bu iki faz gece boyu periyodik olarak bir birini takip eder. Uyku daima NREM uykusu ile ile başlar. Gece boyunca birbirini izleyen her döngüde NREM uykusu azalır ve REM uyku artar. Her döngü, (NREM + REM) yaklaşık 90 dakika sürer.

NREM uykusu 4 evreye ayrılır:

·         Evre 1 ilk uyuşma (mayışma, uykuya dalma), tüm gece uykusunun %1-4’ü

·         Evre 2 hafif uyuku , tüm gece uykusunun %45-50’si

·         Evre 3 ve 4 uyku giderek derinleşir. Tüm gece uykusunun %20-25’i

3 ve 4. evrede EEG’de yükek amplitüdlü (>75 mV), düşük frekanslı (0.5-2 Hz) delta dalgaları görülür. Birçok maddenin (mesela antikorlar, büyüme hormonu ve diğer nörokimyasallar) sentezi gibi vücuttaki düzenleyici çalışmaların çoğu NREM uykusu esnasında sırasında oluşur.

REM uykusunda düşük voltajlı, karışık frekanslı EEG dalgaları elde edilir ve rüya uykusu olarak kabul edilir. Bu evrede kas tonusu flask paralizi şeklinde komple kaybolmuştur ve hareket edemez. Uykunun bu fazında hatıralar pekiştiriliyor (konsolidasyon) olabilir. Ancak REM uykusu esnasında hafızada neler olduğu tartışmalıdır. Uyanma saatlerinde beynin 7,5-11 Hz frekansında alfa dalgaları ürettiği bildirilmiştir.

Fibromiyaljideki uyku fizyolojisi bozukluğunun NREM uykusunun 4ncü evresinde oluşan alfa dalga saldırısına bağlı bir uyku anomalisi olduğu değrlendirilmektedir. Derin uykudaki bu saldırı hastayı uyandırır veya uyku düzeyini daha hafif seviyeye indirir. Bazı araştırmacılar bu bozulmuş uyku fizyolojisini ve somatik semptomları nonrestoratif uyku sendromu olarak tanımlarlar.

Uyku bozukluğunun nörotransmitterlerin (serotonin, substans P) ve nöroendokrin ve immun substansların (büyüme hormonu, kortizol, interlökin-1) anormal seviyeleri de dahil olmak üzere, fibromiyalji ile ilişkili birçok metabolik bozuklukla bağlantılı olduğu düşünülüyor. NREM uykusuna alfa dalgalarının karışması (saldırısı) sonucu, uykunun doku tamirindeki rolünün azalması ve immunoregülatör rolünün bozulmasıya oluşan bu metabolik dengesizlikler semtomlardaki artıştan sorumlu tutuluyor.

Alfa dalga saldırılarının çoğu uykunun ilk birkaç saat içinde ortaya çıkar, gece boyunca, sabaha doğru giderek azalır. Bu hipotez hastaların sıklıkla ifade ettiği gibi, en iyi uykunun sabahları erken saatlerde, kalkmadan önce olmasıyla uyumludur.

Obstrüktif uyku apnesi, huzursuz bacak sendromu, periyodik bacak hareket bozukluğu gibi primer uyku bozukluğu olan bazı fibromiyaljili hastalarda da uyku kalitesi bozulabilir. Uyku kalitesindeki bozulma fibromiyaljiye bağlanmadan önce tüm hastalar primer uyku bozukluğu yönünden taranmalıdır.

Etyoloji

FM etyolojisi çok faktörlüdür ve hem çevresel ve hem de genetik faktörleri içerir. Nedenleri henüz tam olarak aydınlatılmamış olsa da epeyce ilerleme kaydedilmiştir.

Mesela etkilenen hastalarda santral sensitizasyon ve anormal merkezi nosiseptif işlemlerin tanımlanmasıyla, fibromiyalji ağrısı artık nörosensöriyel bir hastalık olarak sınıflandırılabiliyor.

Engel’in kronik hastalık için önerdiği biyopsikososyal model (yani kronik hastalıkta sağlık durumu ve sonuçları biyolojik, psikolojik ve sosyolojik faktörlerin etkileşimine bağlıdır) fibromiyaljinin kavramsallaştırılmasına yardımcı olmuştur. Bu model aşağıdaki resimde görülmektedir.

Biyolojik değişkenler

Fibromiyaljiyi tek başına tüm yönleriyle açıklayan bir unsur olmamakla brlikte bazı biyolojik değişkenler fibromiyaljinin gelişmesine ve kalıcı olmasına katkıda bulunabilirler. Toplumda yaygın olarak suçlanan bazı değişkenlerin (fizikesel travma, toksinlere maruz kalma), aslında fibromiyalji etyolojisinde çok az önemi olduğu prospektif çalışmalarda gösterilmiştir.

Kalıtım

Fibromiyalji ve ilgili santral sensitivite sendromunda genetik katkının ne kadar önemli olduğu ilk kez aile çalışmalarıyla farkedilmiştir. Bu ilişki daha sonra sofistike genotipleme ve istatistiksel yöntemlerle ayrıntılı olarak ortaya konmuştur.

Örneğin, fibromiyalji hastalarının bir alt grubunda serotonin metabolizmasındaki değişme, serotonin taşıyıcı geninin promotor bölgesindeki bir genotip ile bağlantılı bulunmuştur. Yine katekolaminleri inaktive eden “katekolamin -O-metiltransferaz“ ve β2-adrenerjik reseptör genlerinin tek nükleotid polimorfizmi artmış ağrı algısı ile bağlantılı bulunmuştur.

Kadın cinsiyet

Cinsiyetle ile ilgili etkiler fibromiyaljide ve genel olarak ağrı kunusunda önemlidir. Kadınlarda santral ağrı düzenleyici sistemler, üreme hormon düzeylerinin fazik değişikliklerinden etkilenir. Rahatsız edici uyaranların ve stresli görevlerin sempatik sinir sistemini, HPA eksenini ve psikolojik tepkileri uyarma olasılığı kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir.

Uyku

Neredeyse tüm fibromiyali hastalarda uyku kalitesi kötüdür ve hastalar gece kötü bir uykudan sonra günün daha ağrılı geçtiğini söylerler. Nitekim, derin uyku (III/IVncü evre) esnasında yavaş delta dalgaları arasına alfa dalgalarının karışması fibromiyaljide gözlenen ilk objektif anormallik olmuştur. Uyku bozukluğu, fibromiyalji ile sıkı ilişkili olmamasına rağmen stres yanıt sisteminin her iki ayağını da etkiler ve negatif ruh haline ve bilişsel zorluklara katkıda bulunur.

Travma ve doku yaralanması

Travmanın fibromiyalji üzerindeki etkisi oldukça tartışmalıdır. Yakın zamana kadar fiziksel travmanın fibromiyalji gelişmesine neden olan bir faktör olup olmadığı açık bir soru olarak kalmıştır. Bunun nedeni düzgün tasarlanmış prospektif çalışmaların olmaması ve doku hasarı olmadan ağrı olduğuna dair az sayıdaki deneysel kanıttır.

Neden konusunda kanıt göstermeyen vaka serileri ve anektodal gözlenler dışında, artık bu konuda çok sayıda kontrollü araştırma vardır. Travma mevcut kanıtlara göre fibromiyaljinin önemli nedenlerinden biri değildir. Ancak klinik düzeyde, fibromiyaljiyi travmaya bağlayan hastalar idiyopatik başlangıçlı hastalara göre daha fazla sakatlık, ağrı, hayatında bozulma ve duygusal sıkıntı birdirmektedirler.

Stres/nöroendokrin ve otonomik regülasyon bozukluğu

Fibromiyalji ve eşlik eden kronik fatik sendromu, bölgesel kronik ağrı sendromu ve bazı duygusal bozukluklarda stres yanıt sisteminin santral düzensizliği söz konusudur. Bu bozukluklar hipotalamusta CRH salgılayan nöronardaki fonksiyonel değişimler ve sempatik sinir sistemi ile ilgilidir.

Stres yanıt sistemindeki rutin klinik ve laboratuar değerlendirmelerle saptanamayan detay anormallikler, farklı klinik tablolar şeklinde ortaya çıkan hastalık spektrumuna katkıda bulunuyor olabilir.

Beyin, endokrin ve bağışıklık sistemlerinin (özellikle proinflamatuar sitokinler) ağrı, fatik, nöral aracılı hipotansiyon, depresyon, anksiyete ve kötü uyku patofizyolojisi ile ilişkisi tam olmasa da netleşmeye başlamıştır.

Toplumda stresle ilgili bozuklukların çok yüksek oranda olması, hemen tüm stresler karşısında stres yanıt sisteminin maladaptasyonunu yansıtabilir ve modern hayatın karakteristik stresinin sonucu olabilir.

Diğer değişkenler

Yaş önemli bir değişkendir. Semtomlar hastaların çoğunda 20-50 yaş arası başlar ve prevalans yaşla artar. En yüksek prevalans  60 - 79 yaş arasına görülür.

Fiziksel kondisyon kaybı da önemli bir değişkendir. Sedanter sağlıklı konrollerde 4. evre uykunun bozulması ile fibromiyaljili hastalara benzer muskuloskelatal ve duygusal semtomlar ortaya çıkmıştır. Ancak düzenlı egzersiz yapan sağlıklı kontrollarda uykunun aynı şekilde bozulmasıyla fibromiyalji semptomları gelişmemiştir. Bu bulgu düzenli fiziksel aktivitenin koruyucu olabileceğini ve fibromiyalji hastalarında fiziksel aktiviteyi sürdürmenin önemini vurgulamaktadır.

Enfeksiyon tetikleyici bir faktör olmamasına rağmen, sitokinlerle ve nervus vagusla beyin – immun sistem etkileşimi CRH nöronlarını/stres yanıt sisteminini çift yönlü olarak uyararak belirtilerin şiddetlenmesine katkıda bulunabilir.

Fibromyalji gelişmesi ile ilişkisi şüpheli olan değişkenler şunlardır;

·         Kollajen çapraz bağlarında azalma

·         Hipermobilite

·         Chiari malformasyonu

·         Çevresel kimyasallar

Pikolojik değişkenler

Fibromiyaljili her hastada önemli olmasa da, bilişsel-davranışçı değişkenler kalıcı ağrı ve fonksiyonel sakatlığın gelişmesinde ve sürdürülmesinde önemli olabilir. Erişkinlerdeki edimsel (operant ) bilişsel-davranışçı değişkenler repertuvarının hayatın erken dönemi ile bağlatıları bulunabilir (çocukluk çağı istismarı, alkolik vey sakat ya da kronik hasta ebeveynle yaşayan çocukların öğrendiği davranışlar).

Erişkinliğin başlangıcında hedef odaklı davranış gelişimi yetersiz olabilir, bu öz güvende azalmaya, hedeflere ulaşmada yetersizliğe ve başarısızlık korkusuna neden olur.

Buna karşılık kronik ağrı, hedeflerine ulaşmadaki başarısızlık için sosyal açıdan kabul edilebilir bir bahanenin habercisi olabilir.

Algılama (Meaning structures)

Kalitatif araştırmalar fibromiyaljili bazı hastaların algılamalarının (meaning structures ) farklı olduğunu, bunun suçlanamayacakları “gizli,” “kaprisli” hastalıklarını kolaylaştırdığını göstermektedir. Bu farklı (sembolik) anlamlar farkında olmadan fibromiyaljinin, psikolojik geçmişi olabilen bir düşüncenin güçlü reddi ile birlikte ihtiyaçları ve yaşam zorluklarını karşılayamamanın bir bahanesi olabilir.

Bu durumda hekim ve / veya danışman hasta seçimi yapmadan hastaya yardımcı olması, zor kişisel yaşam koşulları ile başa çıkmanın bir yoludur

Ağrı inanç ve özellikleri

Olumsuz düşünceler (gizemli kalıcı ağrı için kendini suçlama gibi) aşağıdaki birçok olumsuz sonuçlara neden olabilir;

·         Ağrı şiddetinde sübjektif artış

·         Tedaviye uyumun azalması

·         Kendine saygının azalması

·         Somatizasyon

·         Psikolojik sıkıntı

Kronik ağrılı hastalarda ağrı veya yorgunluğu artıran aktivitelere veya uyaranlara karşı beklenen toleransın derecesi aktüel toleransı gösterir. Bu, beklenen tehlikenden kaçınmayı öngörür.

Hastada; çalışmasının yetersiz olduğu düşüncesi, çaresizlik hissi, ağrı algısının kontrolünde yetersizlik ve ağrı ve fibromiyaljinin diğer etkileri ile başa çıkma yöntemlerinde uyumsuzluk vardır. Bu durumdaki bazı fibromiyaljili hastaların kasları elektrofizyolojik olarak normal olmakla birlikte, formal kas egzersiz testinde sırasında aşırı efor harcadıkları görülür.

Benzer şekilde hastaların ifade ettikleri sakatlıkla gözlenen fonksiyonel sakatlık arasında büyük fark olabilir. Ankilozan spondilit ve romatoid artrit gibi hastalıklarda hastaların ifade ettiği sakatlıkla gözlenen sakatlık arasında uyumsuzluk ya çok azdır veya yoktur.

Aşırı dikkat (Tetikte olma hali - Hypervigilance)

Belirli veriler fibromiyalji hastalarında ağrı tetikte olma modelini desteklemektedir. Ağrıya karşı hassasiyetin artması, en azından bazı hastalarda ağrı endişesindeki artışa ve dış uyaranlara karşı dikkatin artmasına bağlıdır. Yani ağrıya karşı tetikte olma durumunda ağrı amplifiye olur. Fibromiyaljili hastalar beklentiden dolayı ağrı algılıyor olabilirler.

Öz - yeterlilik (kendine güven, self-efficacy) ve başa çıkma

Öz-yeterlik algısı hasta etkili bir ağrı kontrolü gerektiğinde kendine olan güven düzeyidir. Yüksek öz-yeterlilik inancı olanlar başarıncaya kadar ağrıyla baş etmeye uğraşırlar. Düşük öz-yeterlik inancına sahit olanlar ise çabuk umutsuzluğa kapılır ve etkili başa çıkma stratejilerini kullanmayı bırakırlar. Yüksek başa çıkma öz-yeterliği daha az negatif ruh hali ve daha az ağrı ile ilişkilidir.

Tedavinin yolu ağrıyı azaltma çabalarını artırmak ve olumlu ruh halini geliştirmektir. Ağrı kontrolü için aktif başa çıkma yöntemlerinin aşırı kullanımı, düşük öz-yeterliliğe sahip fibromiyalji hastalarda zararlı olabilir.

Depresyon ve anksiyete

Fibromiyalji olan bireylerde psikiyatrik komorbidite yaygındır. Bunlardan bazıları şunlardır;

·         Duygudurum bozuklukları (bipolar bozukluk, major depressif bozukluk)

·         Anksiyete bozuklukları (jeneralizee anksiyete bozukuğu, obsessif-kompulsif bozukluk, panik bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu, sosyal fobi)

·         Yemek yeme bozuklukları

·         Madde kullanım bozuklukları

Fibromiyalji hastalarda basınç-ağrı eşikleri (basınç uygulaması ile hassasiyet derecesi) psikolojik komorbidite ile korelasyon gösterir.

Kronik ağrı depresyonun basit bir tezahürü değildir. Ağrı ve diğer somatik belirtiler saf majör depresyonu olan hastalarda yaygın olmasına rağmen, aslında fibromiyaljiye göre hassas nokta sayısı daha az, ağrı eşiği daha yüksek ve ağrılı uyaranlara karşı tepkiler daha sabırlıdır. Buna ek olarak, fibromiyalji tanısından bağımsız olarak üzüntü ve öfke gibi gibi olumsuz duygular ağrının amplifikasyonunda genel risk faktörleri olarak gösterilmektedir.

Kişilik özellikleri ve bozuklukları

Kişilik özellikleri, insanların ağrıya yükledikleri anlam ve yorumlarla bilişsel süreçleri büyük ölçüde etkiler. Mesela hipokondriazisle ilişkili nevroz, irritabilite (asabiyet) ve duygusal rahatsızlık termal ağrının diskriminasyonunu etkilemez, ancak ağrının gecikmiş reflektif evresini güçlü bir şekilde etkiler (mesela depresyon, anksiyete ve özellikle de hayal kırıklığı olmak üzere de acıya bağlı duyguların seviyesini).

Klinik pratikte fibromiyaljili hastalarda birkaç kişilik tipi ile karşılaşılır. En yaygını, mükemmeliyet konusunda katı bir düşünce sistemi, altta yatan güçlü bir anksiyete ve duyguların ve heyecanların farkında olmama ile karakterize mükemmeliyetçi-kompulsif kişiliktir. Diğer bir kişilik stili, kişinin kendinden önce başkalarının itiyaçlarını karşılama eğilimi ile karakterize özverili kişiliktir.

"Yaralı savaşçı" türü kişilik tipi daha az görülür. Bunlar tamamen çaresiz ve fiziksel ve psikolojik olarak engelli olan bu hastalar büyük olumsuz psikososyal deneyimlerin ve psikiyatrik komorbiditenin yükünü taşırlar.

Bu 3 kişilik tipinin tedavisi zordur ve çoğu zaman danışmanlık ve psikiyatrik müdahale gerektirir. Uyumsuz şemaları ve psikiyatrik komorbiditesi olmayan "esnek" hastalar çok daha iyi bir prognoza sahiptirler.

Ağrı davranışları

Ağrı davranışları bir bakıma yaşanan ağrıyı dış dünyaya gösteren çeşitli sinyallerdir. Bunlar yüzünü ekşitmek, ağrıyan bölgeyi desteklemek (bracing), ah çekmek, ağrıyan bölgeyi ovalamak, inlemek, histrionik davranışlar gibi ağrının nonverbal ifadeleri içerir. Ağrı davranışlarındaki artış, daha ağır depresyon, ağrının kontrolunda öz yeterliliğin azalması ve daha negatif düşüncelerle ilişkilidir.

Ağrı davranışları, hastalar tarafından dikkat çekmek, ilaç temin etmek veya iş veya aktiviteden kaçmak için kullanıldığında, hastalığın kronikleşmesinin önemli bir nedeni olabilir. Bu fiziksel ve sosyal aktivitelerde kısıtlanmaya, narkotik ve alkol bağımlılığına ve işsizliğe neden olabilir.

Fibromiyaljili hastalardaki diğer bir ağrı davranışı da, daha düşük ağrı eşiği ve daha fazla psikiyatrik morbidite nedeni ile tıbbi servislerin aşırı kullanımıdır.

Çevresel ve sosyo-kültürel değişkenler

Bir kişinin çevresindeki birçok deneyim, güç ve sosyal kültür ağrıyı pozitif ( onu işe geri dönmeye zorlayan mesleki tatmin gibi) veya negatif (hekimin yetersiz ve ya yanlış tanıyla küçük bir yaralanmayı medikalize etmesi gibi) olarak etkiler.

·         Çocukluk dönemindeki psikososyal deneyimler

·         Eş ve aile desteği

·         Etnolojik faktörler

·         Tanımlanabilir nedenlere odaklanma

·         Medyanın yanlış bilgilendirmesi

·         Primer ve sekonder kazançlar

Gelişimsel değişkenler

Çocukluk çağının psikolojik tecrüberlerini (okul stresi, rol modelleri, mutsuz aileler, istismar gibi) içeren gelişimsel değişkenler erişkinlerdeki ağrının bilişsel, duygusal ve davranışsal yönlerini şekillendirir. Bazı çalışmalar kronik ağrısı olan hastaların üçte ikisinin birinci dereceden akrabalarında kronik ağrı olduğunu, üçte birinin ailesinde duygulanım bozukluğu olan ve üçte birinin de alkolik bir aile bireyi olduğu gösterilmiştir.

Aile ve iş değişkenleri

Eş ve aile desteği kronik ağrıyı veya kronik ağrının çeşitli olumsuz etkilerini azaltabilir. Eşin eğitimi ağrıyla başa çıkma becerilerini artırır, öz – etkinliği düzeltir ve artırır ve psikolojik sıkıntıyı azaltır.

İş tatmini ve sağlıklı çalışma ortamı da kronik ağrı ile ilişkili duygusal sıkıntıyı azaltır. Tersine, iş memnuniyetsizliği akut bel ağrısının kronik bel ağrısına dönüşmesinin güçlü bir göstergesidir. Benzer şekilde, işçi tazminatları ve özürlülük yardımları kronik ağrıdan kurtulmayı önemli ölçüde engelliyor oabilir.

Sosyokültürel faktörler

Ağrıya karşı tolerans kültürden büyük ölçüde etkilenmiş olabilir. Kronik ağrı prevalansı Pima Hindistanında % 0 iken, Atlantiğin iki yanındaki beyaz popülasyonda yaklaşık %10’dur. Mevcut fibromiyalji, kronik fatik sendromu ve birden fazla kimyasal duyarlılık sendromu sıklığı, en azından bir kısmı, belkide medyanın yutturmacası veya korku ve telkinle hastaları ve hekimleri tanımlanabilen bir nedene yönlendirme isteğinden kaynaklanıyor olabilir.

Epidemiyoloji

Fibromiyalji tüm etnik gruplarda ve kültürlerde görülür. ABD’de bölgesel ağrı prevalansının % 20, yaygın ağrının % 11 ve kronik fatiğin yaklaşık %20 olduğu düşünülüyor.

1990 American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre fibromiaylji prevalansı kadınlarda % 3-5, erkeklerde % 0,5-1,6 olarak saptanmıştır. Ancak ACR kriterleri fazla duyarlı değildir ve gerçek prevalana, özellikle erkeklerde daha yüksektir. Nitekim 2010 ACR kriterlerine göre bu oran % 6,4 (kadınlarda %7,7ve erkeklerde %4,9%) olarak saptanmışır. Muhtemelen bu daha doğru bir tahmindir.

Muhtemelen polikliniklere (primary care clinics) başvuran hastaların % 8’inin, romatoloji polikliniklerine başvuran hastaların ise % 15’inin fibromiyaljili olduğu tahmin ediliyor.

Fibromyaljili kadın/ erkek oranı 1990 ACR klasifkasyon kriterlerine göre 9/ 1’dir. Ancak 2010 kriterlerien göre bu oranın 2/ 1’e düştüğü görülmektedir.

Genellikle 20-50 yaş arası kadınlarda görülmekle birlikte her yaşta ve her iki cinste de görülebilir. Çocuklarda da, özellikle bluğ çağında görülebilir. Prevalansı 60-70 yaşında pik yapar.

Yaşı ne olursa olsun yaygın ağrısı olan tüm hastalar fibromiyalji yönünden değerlendirilmelidir.

Prognoz

Fibromiyalji kronik, tekrarlayıcı bir durumdur. Akademik hastanelerde hastaların yılda ortalama 10 kez muayeneye geldikleri ve 3 yılda bir hastaneye yattıkları bildirilmektedir. Kronik ağrı ve yorgunluk metabolik sendromu riskini artırır.

Hastalarda allodini ve hiperaljezinin tamamen geri dönderilmesi mümkün olmayabilir. Yine de, özellikle mevcut stres nedenleri ortadan kaldırılır ve hastanın ağrı kontrolunda öz yeterliliği artırılırsa semptomlar önemli ölçüde düzelebilir.

Tedavinin hedefi en azından günlük fonksiyonlarda bir iyileşmenin olmasıdır. Pozitif tedavi yanıtı için genellikle bekleyen davaların (yaralanma ya da işçi tazminat iddiaları) sonuçlanması gerektirir. Hastaların çoğu işi bırakmakla semptomların düzeleceğini varsayarlar, ancak bilimsel verilere göre sakatlık (disability) geliştiğinde semtomlar daha da ağırlaşmaktadır.

Hastalar prognozun seyrine göre, “adaptif cambazlar (copers)”, “insanlardan dertliler (interpersonally distressed)” ve “işlevsizler (disfonksiyonel)” olarak adlandırılan üç alt gruba ayrılırlar. Semtomlarının tedavisi için genellikle çare aramayan adaptif cambazlar ağrı, uyku ve yorgunlukları için en iyisini yaparlar. İnsanlardan dertli hastalar yaşantılarındaki stres faktörlerinin azalması ve danışmanlık dahil interdisipliner terapötik yaklaşımla tedaviye yanıt verebilirler. İşlevsiz hastalarda ise ağrı ve anksiyete, günlük aktivitelerde majör bozulma, opioid bağımlılığı seviyesi yüksektir. Bu hastalarda prognoz çok kötüdür.

Kötü prognozla ilgili diğer hasta özellikleri şunlardır.

·         Yüksek düzeyde sıkıntı

·         Fibromiyaljinin uzun sürmesi  

·         Majör psikiyatrik hastalık veya şiddetli depresyon ve anksiyete varsa tedaviye kötü cevap verir

·         Yerleşmiş çalışmadan kaçınmaya davranışları

·         Multidisipliner tedavi yaklaşımına rağmen belirgin fonksiyonel bozukluk

·         Opioid veya alkol bağımlılığı

Fibromiyalji hayatı tehdit eden, deformasyon yapan veya ilerleyici bir hastalık değildir. Ancak doğru tanı ve tedavi yoksa hastalar hastalığın ilerlediği hissine hapılabilirler. Bu illüzyon hastalığının bir sonucu değildir, ancak uykusuzluğa ve fiziksel kondisyon kaybına neden olur.

Fibromiyalji hastalarının yaklaşık üçte biri işlerini kaybetmemek için modifiye ederler. Bazı hastalar çalışma günü veya haftalarını kısaltırlar ve çoğu fiziksel ve zihinsel olarak daha az yorucu bir iş ararlar. Hastalar ayrıca kariyer veya eğitimde ilerleyemezler veya kariyerkerini kaybedebilirler. Bu tür değişiklikler genellikle azalmış gelir ve artan mali yüklere yol açmaktadır.

Hasta perspektifli bir çalışma fibromiyaljinin, hastaların sosyal ve ekonomik işlevlerinin kalitesi üzerinde ciddi bir olumsuz etkisi olduğunu doğrulamıştır. Bir rapora göre fibromiyaljili hastaların yaklaşık % 15’i maluliyet yardımı almaktadır. Fibromiyaljili hastalarda sakatlık oranının % 44 gibi yüksek bir oranda olduğu bildirilmiştir.

Öykü (Anamnez)

Tanım olarak fibromiyalji kronik ve yaygın ağrı ve hassasiyetten oluşan bir hastalıktır. Kronik terimi; ağrı ve hassasiyetin en az 3 aydan fazla sürdüğünü ifade eder. Yaygın terimi ise; ağrı ve hassasiyetin aksiyel omurga dahil vücudun her iki yanında, belin üst tarafında ve alt tarafında olduğunu ifade eder.

Orijinal 1990 ACR klasifikasyon kritererine göre tanı koymak için spesifik muayene ile hassas noktaların saptanması gerekir. Halbuki bir çok doktor bunun için eğitim almamıştır. 2010 tanı kriterleri özel bir eğitim almadan, sadece öykü (anamnez) ile tanıya izin verir.

2010 kriterlerine göre fibromiyalji hastalarında kronik yaygın ağrı ve hassasiyete ilave olarak, çok sayıda somatik belirtilerle birlikte ciddi fatik, zindelik vermeyen uyku ve kognitif disfonksiyon (düşünme ve hatırlamaka zorluklar) semptomlarının olması gerekir.

Ancak fibromyalji bir dışlama tanısıdır ve tanı koymadan önce hastalar, semptomlara neden olabilecek diğer hastalıklar yönünden değerlendirilmelidir.

Bu nedenle fibromiyalji tanısından önce tüm hastaların anamnez, fiziksel muayene ve laboratuvar analizleri ile değerlendirilmesi gerekir. Hastaların yaklaşık üçte birinde spesifik bir olay (hastalık, stres veya yaralanma) saptanır. Ancak semptomlar hastaların çoğunda, saptanabilir her hangi bir neden olmadan, spontan gelişir. Ek olarak bazı hastalarda çocukluk travması varken, çoğunda yoktur ve tüm fibromiyaljili hastalarda istismar öyküsü olduğu zannedilmemelidir.

2010 ACR tanı kriterleri: Doktor değerlendirmesi

2010 ACR tanı kriterlerine göre doktorların hastaları sorgulayarak yaygın ağrı indeksi (widespread pain index – WPI) ve belirti şiddeti ölçeği (symptom severity scale -SS) puanlarını belirlemeleri gerekir.

WPI, 0-19 skalası ağrının yaygınlığının miktarını gösterir. Bunun için (varsa) 19 farklı vücut bölgesindeki ağrı ve hassasiyet sorgulanarak son 1 hafta boyunca ağrılı veya hassas olan her bir bölge için 1 puan verilir. Bu bölgeler şunlardır; vücudun her iki yanında omuz kuşağı, kalça, çene, üst kol, üst bacak, ön kol, alt bacak ve gövdede boyun, üst torakal bölge, bel, göğüs ve karındır.

SS, 0-12 skalası semptomların şiddetinin miktarını gösterir. Bunun için son bir hafta boyunca fatik, kognitif disfonksiyon ve zindelik vermeyen uyku durumu sorgulanır. Her bir semtom 0= problem yok, 1= hafif veya önemsiz bir problem (genellikle hafif veya aralıklı), 2= orta derecede veya bir hayli şiddetli (sıklıkla mevcut ve/veya orta düzeyde), 3= şiddetli, sürekli, yaşantıyı bozan bir problem şeklinde olmak üzere, 0-3 arasında skorlanır.

Somatik semptomlarının sayısının 0-3 skalasında (0=semtom yok, 1= birkaç semptom var, 2=semptom sayısı orta seviyede, 3= çok fazla semptom) skorlanması hekimin gözleminin bir özetini verir.

Bir hastaya fibromiyalji tanısı konabilmesi için şu üç şartın olması gerekir;

  1. 7 veya daha yüksek WPI skoru ve 5 veya daha yüksek SS skoru yada 3-6 WPI skoru ve 9 veya daha yüksek SS skoru
  2. Semptomların en az 3 ay süre ile benzer (yaklaşık aynı) aynı seviyede devam ediyor olması
  3. Ağrıyı açıklayan başka bir hastalığın olmaması

Modifiye edilmiş 2010 ACR tanı kriterleri: Hasta öz-değerlendirme anketi

2010 ACR tanı kriterlerine göre doktor tarafından semptomların şiddeti belirlenir. Ancak fibromiyalji sübjektif (öznel) bir bozukluk olduğundan semptomların şiddetini gösteren bilgi kaynağı nihayetinde yine hastanın kendisidir. Doktorlar hastanın semptomlarını küçümseme eğilimindenirler ve bundan dolayı semptomların şiddetini doktorların skorlaması yetersiz tanıya neden olabilir.

Doğaları gereği, fibromiyalji tanı kriterleri hastaların bizzat kendileri tarafından doldurulan (self report) bir anket olarak kullanılmasına uygundur. Hastaların muayene odasına girmeden önce tanı anketini doldurmaları hem tanının yetersiz değerlendirilmesini engeller, hem de zamandan tasarruf sağlar. Fibromiyalji tanı kriterlerine göre, hastaları belirlemek için kullanılan bu kendi kendine uygulanan anketin doğru sonuç verdiği gösterilmiştir. Bu anket 3 bölüme ayrılmıştır.

İlk bölümde WPI ile aynı 19 vücut bölgesinde ağrının dağılımı ölçülür. Hastalar her bir alan için evet veya hayır’ı işaretleyerek son bir hafta boyunca ağrının varlığını işaretlerler. Hastalar her bir ağrılı veya hassas bölge için 1 puan vererek 0-19 arasındaki kendi WPI skorlarını bildirirler. Bu doktorun değerlendirdiği WPI skorunun analoğudur. İkinci bölümde gün içindeki fatik, dinlendirici olmayan (nonrestoratif) uyku ve bilişsel işlev bozukluğu (düşünme ve hatırlama sorunu) ile ilgili problemlerin şiddeti değerlendirilir. Bu üç problemin her biri ayrı ayrı 0-3 skalasında skorlandırılır. 0= sorun yok, 1= hafif veya önemsiz bir sorun, 2= orta derecede veya bir hayli şidetlili sorun, 3= ağır bir sorun olarak değerlendirilir. Ücüncü bölümde hastada son 6 ay boyunca alt batında ağrı veya kramp, depresyon veya baş ağrısı olup olmadığı sorgulanır ve hastalar her bir pozitif semptom için 1 puan verirler.

İkinci ve üçüncü bölümlerin puanları toplanarak 0-12 SS ölçeği elde edilir. Bu doktorun değerlendirdiği 0-12 SS skorunun analoğudur. WPI ve SS skalalarının skorları toplanarak polisemptomatik distres skalası (PSD) denen 0-31 indeksi elde edilir. PSD skalasında 13 veya daha fazla skor alan hastalara, semptomlar en az 3 aydan beri aynı seviyede devam ediyorsa ve hastanın yakınmalarını açıklayacak başka bir hastalık yoksa fibromiyalji tanısı konur.

 

 

Fizik Muayene

Fizik muayenenin amacı tanıyı doğrulamak, eşlik eden sistemik hastalıkları ekarte etmek ve genel durumu tanımaktır. Ağrılı hassas noktalar ve belki de kondüsyon kaybı hariç, fibromiyalji hastalarında fizik muayene bulguları genellikle normaldir. Muayenenin diğer yönleri hassas nokta duyarlılığını etkileyebilir. Bu nedenle mueyene esnasında hassas nokta muayenesi ilk önce yapılmalıdır.

Manuel tetik nokta ölçme yöntemi (manuel tender point survey – MTPS) kullanılarak hassas nokta muayenesinin performansı artırılabilir. MTPS’nin tetik nokta muayene performansındaki değişkenliği azalttığı ve fibromiyalji hastaları yüksek bir duyarlılık ve özgüllükle ortaya koyduğu gösterilmiştir.

MTPS standart komponentler içerir. Bunlar (1) Tetik noktaların yeri, (2) Hasta ve doktorun pozisyonu, (3) Tetik noktaların muayene sırası, (4) Basınç uygulama tekniği ve (5) Ağrı şiddetini değerlendirme skorlarıdır. Ağrı şiddeti her bir hassas nokta parmakla palpe edilerek hesaplanır. Ağrı şiddeti verbal (sözlü) 11 nokta numerik skalada 0’dan (ağrı yok) 10’a (en şiddetli ağrı) kadar derecelendirilir. Tetik noktanın pozitif sayılması için ağrı skorunun en az 2 olması gerekir. Vücutta 18 simetrik nokta ve ayrıca 3 kontrol noktası palpe edilir (Şekil).

Tetik nokta muayenesinde doktor dominant elin başparmağının pulpası ile her bir noktaya basınç uygular. Bu doktora dokunma ile ilgili (taktil) önemli bilgiler verir ve dolorimetre (basınç algometresi) kadar güvenlidir.

Prosedür şöyledir: Değerlendirme bölgesi önce gözle lokalize edilir. Sonra başparmak pediyle (pulpasıyla) 4 sn kadar, 4kg’a ulaşıncaya kadar giderek artan bir basınç uygulanır. Bu kabaca doktorun tırnak yatağını beyazlatmaya yeterli kuvvettir. Sensitizasyondan kaçınmak için her bir hassas nokta bölgesi sadece bir kez palpe edilmelidir. Muayene edilen yerde ağrı olup olmadığını anlamak için hastadan evet veya hayır yanıtı istenir. Hasta evet diye cevap verirse 0 (ağrı yok) ve 10 (en şiddetli ağrı) skalasına göre ağrının şiddeti sorulur ve kaydedilir.

18 hassas noktanın her birinin ağrı skorlarının ortalaması alınarak, 0-10 arasında değişen fibromiyalji yoğunluk skoru (fibromyalgia intensity score – FIS) elde edilebilir. Daha yüksek skorlar daha şiddetli hassasiyeti gösterir. FIS ile zaman içindeki tedaviye yanıt monitözire edilebilir.

Hafif bir basınçla ağrı, sadece belirli hassas noktalarla sınırlı olmayabilir. Basınç uygulandığında birçok hasta, sağlıklı hastalarda nispeten ağrıya duyarsız olan kontrol noktaları da (alın, başparmak tırnak yatağı ve sağ önkol distali gibi) dahil olmak üzere hemen her yerde ağrı hisseder. Kontrol noktalarında palpasyonla ağrı olması fibromiyalji hastalarında anormal olarak kabul edilmemeli ve hastanın muayenede "taklit" yaptığının kanıtı olarak alınmamalıdır.

Tetik noktaların (yerleşim) yerleri

4’ü vücudun ön tarafında, 5’i arka tarafında 9 çift olmak üzere 18 standart fibromiyalji tetik noktası ve 3 kontrol bölgesi vardır. Bu bölgeler şunlardır:

  • 1 (kontrol bölgesi) - Alın
  • 2 ve 3 (diagnostik bölgeler) – Oksiputta nuhal çıkıntı
  • 4 ve 5 (diagnostik bölgeler) - Trapezius
  • 6 ve 7 (diagnostik bölgeler) - Supraspinatus
  • 8 ve 9 (diagnostik bölgeler) - Gluteal
  • 10 ve 11 (diagnostik bölgeler) – Alt servikal
  • 12 ve 13 (diagnostik bölgeler) – İkinci kaburga
  • 14 ve 15 (diagnostik bölgeler) - Lateral epikondil
  • 16 (kontrol bölgesi) – Ön kol, orta üçte birinin distali
  • 17 (kontrol bölgesi) – Sol başparmak tırnağı
  • 18 ve 19 (diagnostik bölgeler) – Büyük trokanter
  • 20 ve 21 (diagnostik bölgeler) - Medial diz

ACR, ön taraftaki hassas noktaların yerini şöye açıklıyor:

  • Servikal bölgede 5 ve 7. intertransvers aralıklar
  • Pektoral kas, ikinci kostokondral kavşakta
  • Lateral epikondilin altında, yaklaşık 3 parmak (2 cm) genişlik.
  • Diz eklem hattının proksimalinde, medial yağ yastığı

ACR, arka taraftaki hassas noktaların yerini şöye açıklıyor:

  • Omuzun üst kenarında, boyun ile omuz ekleminin ortasında, trapez kasta
  • Skapulanın kraniomedial kenarında, supraspinatusun orijininde
  • Gluteus mediusun üst dış kadranında
  • Büyük trokanterin tam arka çıkıntısında, priformis insersiyosunda

Basınç algometrisi

Aşağıdaki resimde görülen cihaz, ağrı algısının ve ağrıya karşı toleransın kabaca miktarını tayin için kullanışlı bir cihaz olan basınç algometresidir (dolotimetre).

Dolorimetre fibromiyajide 4 ayrı noktada ( her iki epikondil ve trapez orta noktaları) basınç - ağrı eşiğinin basitçe saptanmasını sağlar. Normal değerler 4 kg/cm2 veya daha fazla olmalıdır.

Dolorimetre ayrıca hastaların değişmiş santral nosiseptif işlemler, allodini (hafifçe dokunma gibi ağrıya neden olmaması gereken uyaranlarla ağrı olması) ve hiperaljezi (ağrıya neden olması beklenen uyaranlarla hissedilen ağrının amplifikasyonu) konusunda eğitilmesi için yararlı bir araçtır. Takip eden muayenelerde tedaviye yarı kantitatif rehberlik edebilir.

Diğer değerlendirmeler

Hassas nokta muayenesi tamamlandıktan sonra doktor nörolojik, eklem ve kas iskelet değerlendirmesini de yapmalıdır. Bunlar:

·         Şişlik, deformite ve eritem araştırılmalıdır.

·         Hastanın yürüyüşü, eklem hareket açıklığı (ROM), yapısal asimetri ve iskelet defekleri yönünden postür değerlendirilmelidir.

·         Ton ve spazm yönünden yumuşak dokular palpe edilirmelidir.

Komplikasyonlar

Fibromiyaljinin potansiyel komplikasyonları şunlardır:

·         Yoğun sıkıntı ile birlikte aşırı allodini

·         Opioid veya alkol bağımlılığı

·         Fonksiyonlarda belirgin azalma

·         Şiddetli depresyon ve anksiyete

·         Obezite ve fiziksel fonksiyon kaybı

·         Metabolik sendrom

Tanısal Yaklaşımlar

Fibromiyaljideki multipl semptomların çoğunun muayene bulgusu veya laboratuvar testleri ile ilgisi bulunmasa da, organik hastalıklar (mesela irritabl barsak sendromu olan hastada kolon kanseri gibi) açısından uyanık olmak gerekir.

Klinik değerlendirme hipotiroidizm, RA, SLE, PMR veya başka bir enflamatuvar veya otoimmün hastalığın objektif bulgularını ortaya çıkarabilir. Bu bulgular komorbid (eşlik eden) fibromiyaljiyi dışlamaz. Nitekim, RA’li hastaların yaklaşık % 25'i ve SLE’li hastalarının yaklaşık % 50'sinde fibromiyalji vardır. Bu gibi durumlarda en iyi tedavi her iki hastalığın da tanınması ve tedavisi ile mümkündür.

Komorbid otoimmün hastalıkların tedavisi, genellikle fibromiyalji semptomarında düzelme sağlamaz. Bu nedenle bu hastalarda fibromiyaljiyi tanımak ve tedavi etmek yanlış tanıdan ve gereksiz yere immun supressiflere başlamaktan kaçınmak için hayati öneme sahiptir.

Fibromiyaljinin ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken diğer sorunlar şunlardır:

·         Atipik göğüs ağrısı

·         Kronik fatik sendromu

·         Multipl kimyasal sensitivite

·         Hasta bina sendromu

·         Vulvodini

Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleri olduğunda ciddi kardiyak problemler olabileceği göz önüne alınmalı ve kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Fibromiyalji hastalarındaki birçok belirti mitral kapak prolapsusu sendromu ile ilgili olabilir.

Laboratuvar analizlari

Fibromiyalji hastaların laboratuvar testlerinde karakteristik ya da tutarlı bir anormallik yoktur.

Ancak, rutin laboratuvar ve görüntüleme çalışmaları benzer belirtileri olan hastalıkları ekarte etmek ve genellikle fibromiyalji ile sık bir arada bulunan inflamatuar hastalıkların teşhisine yardımcı olmak için gereklidir. Kan hücre sayısı ve dökümü, temel metabolik panel ve idrar tahlililine ek olarak aşağıdaki sınırlı tetkikleri yapmak makul bir yaklaşımdır;

·         TSH: Hipotiroidizmde, özellikle düffuz kas ağrısı ve fatik olmak üzere fibromiyoljinin birçok klinik bulgusu vardır.

·         25-OH vitamin D seviyesi: Düşük seviyeler kas ağrısı ve hassasiyete neden olabilir.

·         Vitamin B-12 seviyesi: Çok düşük seviyeler ağrı ve fatiğe neden olabilir.

·         Demir, total demir bağlama kapasitesi, saturasyon yüzdesi ve serum ferritini içeren demir çalışmaları: Düşük seviyeler fatiğe, uyku bozukluğuna, depressif semptomlara neden olabilir. Restless leg sendromlu hastalarda saturasyon yüzdesi %20’nin, serum ferritin düzeyi 50 ng/mL’nin üzerinde tutulmalıdır.

·         Magnezyum: Düşük seviyeler fibromiyalji hastalarında sık görülen kas spazmlarına yol açabilir. Magnezyum desteği bazı fibromiyalji hastalarında semtomları düzeltebilir. Önerilen magnezyum seviyesi en az 2 mEq/L’dir.

ESR, belirtileri karışabilen romatizmal hastalıkları ekarte etmek için genelikle önerilen rutin laboratuar testidir. Fibromiyaljide genellikle normaldir, ancak enflamasyonun nonspesifik bir işaretidir ve hafif yükselmeler anlamlı olmayabilir. ESR’in üst sınırı, kadınlarda yaşlarının yarısı (mesel 80 yaşındaki bir kadın için 40) ve erkeklerde yaşlarının yarısından 10 eksiğidir (mesela 80 yaşındaki bir erkek için 40-10= 30). ESR ayrıca obez hastalarda hafifce yükselebilir. Ancak yüksek ESR bir enflamatuvar hastalığın veya gizli bir malignitenin habercisi olabilir ve hasta iyi değerlendirilmelidir.

Rutin ANA veya RF, hastada RA veya SLE’u düşündüren bulgular yoksa gerekmez. Düşük seviyede ANA ve RF pozitifliği genel popülasyonda sıktır ve fibromiyalji hastalarında önemi olmayabilir.

Genel konservatif önlemlere rağmen (kafeinin kesilmesi, hipnotikler ve geceleri trisiklik antidepresanların alınması gibi) uyku düzelmiyorsa formal uyku çalışmaları yararlı olabilir.

Serum transferrin saturasyonu ve serum ferritin düzeyi, diffuz artralji ve miyaljisi olan hastalarda hemokromatozisi gösterebilir. 40-60 yaş arası hastalarda, özellikle elin küçük eklemlerinde artropati veya kasiyum pirofosfat dihidrat (CPPD) depozisyon hastalığı olanlarda serum tansferrin saturasyonu ve ferritin düzeyi kontrol edilmelidir.

Antipolimer antikoru (APA) ölçümü bir kan testidir. APA fibromiyalji hastalarının %50’sinde pozitifitir.  Bu biyolojik marker fibromiyaljinin subgruplara ayrılmasında kullanılabilir.

Fibromiyalji sendromunda histolojik anormallik yoktur. Fibromiyaljinin kas ve faysa ile ilişkili olduğuna dair inanaç çürütülmüştür.

Tüm muhtemel nedenler ve devan ettiren faktörler dikkatle değerlendirilmelidir. Psikolojik ve sosyokültürel faktörler değerlendirilmeli ve spesifik bir bölgede görülen her hangi bir ağrının kaynağı (dejeneratif spondiloz, bursit gibi) ortaya konmalıdır.

Öz – Bildirim (Self-Report) Formları

Hasta muayene öncesi birkaç dakika içinde, basit bir öz-bildirim formunu doldurabilir. Bunlar ağrı ve fatik için vizüel analog skala ile birlikte fiziksel ve psikolojik sağlık durumunu gösteren aşağıdaki genel öz değerlendirme (self assesment) anketlerini içerir:

  • Modified Health Assessment Questionnaire
    • Modifiye Sağlık Değerlendirme Anketi
  • Fibromyalgia Impact Questionnaire
    • Fibromiyalji Etkilenme Anketi
  • Checklist of current symptoms
    • Mevcut semptomlar kontrol listesi
  • Scales for helplessness and cognitive performance
    • Çaresizlik ve bilişsel performans ölçeği
  • The Physician Health Questionnaire - 9 for depression
    • Depressyon için hekim sağlık anketi - 9
  • The Generalized Anxiety Disorder - 7 questionnaire for anxiety
    • Genel anksiyete bozukluğu, anksiyete anketi - 7
  • The Mood Disorder Questionnaire to screen for bipolar disease
    • Bipolar hastalık taraması için duygudurum bozuklukları anketi

Ağrının psikososyal yönünün değerlendirilmesinde pratik uygulamaya kolayca adapta edilebilen böyle bir öz – bildirim (self – report) formunun kullanılması hem tanı, hem de tedaviye yanıtın izlenmesinde çok değerli bilgiler sağlar.

Psikometrik Testler

Psikometrik testler şunlardır:

  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
    • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
  • Social Support Questionnaire
    • Sosyal Destek Ölçeği
  • Sickness Impact Profile
    • Hastalık Etki Profili
  • Multidimensional Pain Inventory (MPI)
    • • Çok Boyutlu Ağrı Envanteri (MPI)

Bu testlerden elde edilen bilgiler, multidisipliner yaklaşımlarda daha kapsamlı bir değerlendirme için yararlıdır. Örneğin, MPI yanıtlarına bakarak kronik ağrısı olan hastaların alt gruplarında disiplinler arası terapötik müdahalelere yanıt tahmin edilebilir.

Ayırıcı Tanı

·         Addison Hastalığı

·         Hepatit C

·         Hiperparatiroidizm

·         Hipokondriazis

·         Hipotiroid miyopati

·         Simülasyon

·         Kişilik bozuklukları

·         Kompleks Rejional Ağrı Sendromu

·         Polimiyaljia Romatika (PMR)

·         Posttravmatik Stress Bozukluğu

Tedavi Yaklaşımları

Hekim hastaya, hastalığın tedavisi olmadığını, ancak eğitim, düzenli fizikel aktiviteyide içeren yaşam tarzı değişiklikleri ve uygun ilaçlarla kontrol altına alınabileceğini ve belirgin bir iyileşme sağlanabileceğini açıklamalıdır. Fibromiyalji hastası hastalığın doğasını tam anladığında, tedaviye uyma ve hastalığın yönetiminde rol alma ihtimali artar.

İlk muayenede, hastalara web siteleri, kitaplar, video kasetleri, haber bültenleri ve broşürler gibi kaynakların bir listesi de dahil olmak üzere, fibromiyalji hakkında eğitim materyalleri verilmelidir. Bazı otörler hastaları kendi destek gruplarına katılmaya teşvik ederler. Hastanın önemli aile üyelerinin eğitim ve desteği sağlanmalıdır.

Fibromiyaljide tedavi önerileri artık sadece iyi tasarlanmış randomize kontrollu çalışmalardan elde edilen delillere dayalı olabilir. Biyolojik, kognitif, emosyonel ve davranışsal değişkenlerle ilgili ağrı davranış modelleri; bilişsel-davranışçı ve edimsel (operant) - davranışçı ağrı menajmanı yaklaşımlarının temelini oluşturmaktadır.

Fibromiyalji hastalarında ağrı, yorgunluk ve diğer çeşitli belirtilerin tedavisinde ilk önemli unsur hastayla empati kurmak ve hastanın gerçekten acı çektiğini onaylamaktır. “Hepsi psikolojik (veya sanal) ya da “sende ciddi bir şey bulamadım” gibi yorumlar hastada sadece hayal kırıklığı yaratır.

Küçük bir travmadan sonra aşırı fizik tedavi modalitelerinden, aktivitenin aşırı kısıtlanmasından ve uzun süreli istirahatlerden kaçınılmalıdır.

Fibromiyaljide kronik ağrıya genel yaklaşım; sıkıntıyı azaltmak, öz-yeterliliği ve öz yönetimi (gevşeme eğitimi, aktivite yoğunluğunu ayarlamak [activity pacing], görsel imajlar kullanmak, oyalanmak gibi) artırmak için çeşitli adjuvant ilaçaları, aerobik ve dirençli egzersizleri, psikolojik ve davranışsal yaklaşımları içeren çok yönlü tedavi planını içerir.

Diffuz kronik ağrı ile birlikte belirgin nosiseptif ağrı varsa, antidepresanlar, antikonvülsanlar veya kas gevşeticiler gibi narkotik olmayan ilaçlarla tedavi edilmelidir. İlgili kronik ağrı sendromları (mesela temporomandibüler hastalıklar) için hasta, cerrahi yaklaşımlara karşı olan tecrübeli bir hekime yönlendirilmelidir.

Yapılan çalışmalara göre çok birleşenli (en az bir eğitim ve psikososyal tedavi ile birlikte en az bir egzersiz ve fizik tedavi) tedaviler kısa dönemde ağrı, fatik, depresyon yaşam kalitesi semptomlarının tedavisi için yararlıdır. Çok birleşenli tedavilerin bu septomatik yararının uzun süre devam ettiğine dair bir kanıt olmamakla birlikte, fiziksel sağlığın uzun süre devam ettiğine dair güçlü kanıtlar olduğu bildirilmekterdir.

Fibromiyaljide kötü uyku neredeyse genel bir durumdur ve ağrı, depresyon ve yorgunluğa önemli katkıda bulunur. Doğru tanı ve farmakolojik ve farmakolojik olmayan yönetemlerle tedavisi gerekir.

Hastalara sık uygulanan tetik nokta enjeksiyonları, akupunktur, kayropraktik manipülasyon ve miyofasiyal germe yöntemleri faydalı olabilir ama sonuç uzun ömürlü değildir. Bazen bunlar sigorta kapsamında değildir ve bu nedenle hastalar tedaviyi uzun süre devam ettiremeyebilirler.

Chiari malformasyonu ve fibromiyalji arasında etyolojik bir bağlantı olabileceği iddia edilmektedir.  Ancak Chiari malformasyonunun cerrahi olarak teadvisinin fibromiyaljili hastalara bir yararı gösterilmemiştir ve tüm fibromiyaljili hastalarda Chiari malformasyonu taraması önerilmez.

Çocuklarda Tedavi

Çocuklarda fibromiyalji; psikoterapi, egzersiz, relaksasyon teknikleri ve eğitim kombinasyonuna cevap verir. Farmakoterapi genellikle gerekli değildir.

Alevlenmelerin Menajmanı

Hastalar alevlenmeyi tetikleyen nedenleri (her ne kadar bazen tetikleyen bir neden bulunamasa da) belirlemeli ve bu semtomları azaltmak için ne yapması gerektiğini bilmelidir. Alevlenmelerden sakınmanın ve onu idare etmenin ipuçları şunlardır.

·         Enfeksiyonlar hızla tedavi edilmeli

·         Diyet değişikliğinden sakınılmalı

·         Egzersiz reçetesi verilmeli (hasta hekime danışmadan rutin temposunu -egzersiz yoğunluğunu- artırmamalı)

·         Aktivitede ılımlı değişiklikler yapılmalı

·         Gereksiz yaşam değişikliklerinden kaçınılmalı

·         Uyku ve moral (ruh hali) değişimleri hızla ve agresif olarak tedavi edilmeli

·         Yeni ilaçlara her zaman mümkün olan en düşük dozda başlanmalı

·         Geçmişte alevlenmelere neden olmuş, ancak kaçınılmaz durumlar için hazırlıklı olunmalı (mesela uyku ilacı dozunu artırmak, ev işleri ve çocuk bakımı için yardım almak gibi düzenlemeler)

·         Hastalar aktivitelerini düzene sokmaya ev sınırlarını aşmamaya teşvik edilmeli

Hasta Eğitimi

Eğitim fibromiyalji tedavisinin temel elemanıdır. Bu hekimin hastayla empatik ilişki kurması ile başlar. Hekimin hastanın ağrısını algılaması ve bunu vurgulaması gerekir. Hastanın sosyal ve davranış değişkenlerini (hem çocukluktaki, hem şimdiki) keşfederek bunun hastalıktaki etkisini ve semptomları artıran stres ve sıkıntının ne olduğunu açıklamak gerekir.

Hasta öz etkinliğinin gelişmesi için teşvik edilmeli ve bağımlılığın azaltılmasına çalışılmalıdır. Doktor hastalara aşağıdaki konuları öğreterek yardımcı olabilir;

·         Alevlenmeyi tetikleyen faktöreleri saptamak, böylece onlardan korunmak ve onları yönetmek

·         Uyku hijeni

·         Diyet

·         Germe, güçlendirme ve aerobik egzerizler dahil fiziksel aktiviteler önermek

Psikolojik ve Davranışsal Tedavi

Hastaların çoğunda çekilen acının özünde depresyon, anksiyete, stres, uyku bozukluğu ve ağrı ile ilgili düşünceler vardır. Başa çıkma stratejileri ve öz yeterlik genellikle kronik ağrının sonucunu belirler. Depresyon agresif bir şekilde tedavi edilmelidir.

Psikososyal ve davranışsal değişkenler tanınmadıkça ve uygun şekilde ele alınmadıkça, farmakolojik girişimlerin yararı sınırlı kalacaktır. Hem bilişsel – davranışcı tedavi (CBT), hem de edimsel davranışçı tedavi (OBT) hastaların 1/3 ile ½’sinde fiziksel sakatlık ve ağrı yoğunluğunda klinik olarak anlamlı iyileşmeye neden olur.

Tedavi öncesi hasta özellikleri farmakolojik tedavilere yanıtın önemli belirleyicisidir. Duygusal sıkıntının yüksek seviyede ve başa çıkma becerilerinin yetersiz olması, bazı ağrı davranışlarının bulunması ve eşin ilgisiz olması ile CBT’ye yanıt önceden tahmin edilebilir. OBT’ye yanıt ise belirgin ağrı davranışları, yüksek düzeyde fiziksel sakatlık, felaketleştime (durumu felaket olarak yorumlama) ve eşin ilgili olması ile tahmin edilebilir.

Diğer yararlı stratejiler şunları içerir:

·         Relaksasyon eğitimi

·         Aktivitelerin bir sıraya, düzene sokulması

·         Zihinle beden ilişkisini düzenlemek üzere zihinsel imajlar kullanılması (Guided imagery)

·         Duyguları yazı ile açığa çıkarma

·         Oyalanma stratejileri

·         Uygun uyku hijyeni için talimat

Fibromiyaljide depresyon nonfarmakolojik tedavileri içeren rejimlerle tedavi edilebilir. Depresyonun tedavisi tek başına fibromiyaljiyi tedavi etmez. Antidepresanlar yardımcı olabilir, ancak klinisyen yorgunluk ya da ağrı gibi diğer belirtileri de ele almalıdır. Diyet düzenlenmeli ve iyi bir uyku hijyeni sağlanmalıdır. Bir rehabilitasyon egzersiz programına başlamak gereklidir. Ayrıca davranış modifikasyon teknikleri ve stres menejman yöntemleri de kullanılabilir.

Yapılan çalışmalarda trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri, serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörleri ve monoamin oksidaz inhibitörlerinin fibromiyaljili hastalarda ağrıyı, fatiği, depressif ruh halini ve uyku bozukluğunu azalttığı, yaşam kalitesi ile ilgili sağlığı düzelttiği gösterilmiştir.

Fizik Tedavi / Fiziksel Modaliteler

Kronik ağrılı birçok hasta aktivitenin ağrı ve fatiği artıracağından korktukları için kondüsyonlarını kaybederler.

Aslında genel olarak işi bırakma (uzun süreli istirahat) dahil, aktiviteyi sınırlamadan kaçınılmalıdır. Tedricen artan aerobik egzersizler (mesela düşük yoğunluklu aerobik, yürüyüş, su içi aerobik, kondüsyon bisikleti gibi) fibromiyalji hastalarda optimal tedavinin bir parçasıdır. Ancak, egzersiz programlarına nazikçe başlamalı ve dayanıklılık ve kuvvet eğitimi kademeli olarak ilerlemelidir. Hastalar kondüsyonlarını yeniden kazanmadan uzun süreli, aşırı yorucu fiziksel egzersizlerden kaçınmalıdır. Fibromiyaljili hastalarda egzersiz ağrının subjektif ve objektif bölümlerinde ve genel anlamda tüm sağlık parametrelerinde iyileşme sağlar.

Randomize kontrollu bir çalışmada bağımlı hale gelmiş ağır fibromiyaljili hastalarda, haftada 3 seans olmak üzere 16 haftalık akvatik terapinin (sıcak havuzda) yararlı olduğu, bunun hastaların egzersize uyumunu da artırdığı görülmüştür.

Isı, masaj ve diğer tedaviler de yararlıdır. Sauna, sıcak banyo ve duş, sıcak çamur ve masaj gibi stratejilerle diffuz ve bölgesel ağrılar iyileşebilir. Ancak, başka biri tarafından uygulanan fizik tedavi modalitelerine aşırı bağımlılık, hastanın ağrı kontrolunda öz- yeterlilik çabalarını engelleyebilir. Cesaretlendirme ve pozitif destek hastanın uyumunu artırabilir. Obezite, kötü postür ve iş yerinde ve evdeki aşırı yüklenmeler de ele alınmalıdır.

Uyku

Kötü uyku semtomların şiddetlenemsine ve kronikleşmesine neden olur, bu nedenle yoğun tedavi endikasyonu vardır. Çoğu hasta uykunun doğası hakkında çok az şey bilir. Bu nedenle uyku ve uygun uyku hijyeni konusunda bilgi vermek gerekir. Bu eğitimin verilmesi en yararlı uygulamalardan biridir.

Kafein ve ağır akşam yemeklerinden kaçınmak, alkolden sakınmak gibi diyet ve davranış değişiklikleri yararlı olabilir. Hastalar yatmadan önce temel gevşeme tekniklerini kullanmayı öğrenmelidir. İdrar sıklığı sorun oluyorsa, akşamları sıvı alımını kısıtlamak gerekir.

Hastanın herhangi bir yeni ilaca başlamadan önce 2 hafta boyunca uyku günlüğü tutması yararlı olabilir. Uyku günlüğü ilaç seçimi hakkında yararlı bilgiler sağlar.  Günlükte şunlar olmalıdır:

·         Alınan ilaçlar

·         Hastanın yatağa gittiği zaman

·         Yaklaşık uykuya dalma zamanı

·         Uyanma sayısı

·         Yataktan kalkma sayısı

·         Hastanın kendini nasıl hissettiğinin genel tanımı

Huzursuz bacak sendromu, periyodik bacak-hareket bozukluğu veya uyku apnesi eşlik eden bir hastalık şüphesi varsa uyku çalışması gerekebilir.

Uykuyu düzelten ilaçlar

Uyku hijyeni konusunda yeterli eğitim, öğretim ve beslenme değişikliklerine rağmen hastanın uykusunda yeterli iyileşme sağlanamaz ise uygun bir ilaç tedavisi gerekir. Uyku problemleri aşağıdakilerle tedavi edilebilir.

·         Antidepresanlar (trazodon, serotonin-selektif geri alım inhibitörleri [SSRIs], dual-geri alım inhibitörleri [SNRIs], trisiklik antidepresanlar gibi)

·         Antikonvülsanlar (klonazepam, gabapentin, tiagabine gibi)

·         Benzodiazepin olmayan hipnotikler (zolpidem, zaleplon, eszopiclone gibi)

·         Kas gevşeticiler (siklobenzaprin, tizanidin gibi)

·         Dopamin agonistleri ( pramipexole gibi)

Uykunun korunmasındaki bozuklukları tedavi etmek, uykuya dalma sorunlarını tedavi etmekten daha zordur. Genel olarak, antidepresanlar serotonin üzerindeki etkilerinden dolayı çok sık kullanılırlar. Bunlardan etkinliği kanıtlanmış en güçlüleri trisiklik antidepresanlardır. Altın standart ise amitriptilindir, ancak hastaların çoğu bu ilacı tolere edemez

Trazodone (Desyrel 50 mg) ucuzdur, iyi tolere edilir ve etkildir. Günlük 25 mg dozla başlanmalı ve akşam 8’de alınmalıdır. Gerekirse doz yavaş yavaşa titre edilebilir. Hasta uyuyup kalmıyorsa bir SSRI ilave etmek yararlı olabilir.

Hastada aynı zamanda restless leg sendromu veya mitral kapak hastalığı varsa klonazepam (Rivotril) bir seçenek olabilir. Tedaviye 0.125 veya 0.25 mg’la başlanmalı ve akşam 8’de alınmalıdır. Doz en düşük etkili doza ayarlanmalıdır.

Tiagabine sağlıklı yaşlı hastalarda yavaş dalgalı uykuda, uyku etkinliğini belirgin derecede artırmaktadır. Bazı hastalarda 2 mg’dan 12 mg’a kadar titre edilerek uykuyu düzeltebilir.

Gabapentin üzerinde çaılışılmaktadır. Uykunun sürdürülmesinde yardımcı olabilir. Bu fibromiyaljide ağrı tedavisi konusunda araştırılıyor.

Diyet Önerileri

Fibromiyalji hastalar genellikle diyetle ilgilenirler ve tamamlayıcı ve alternatif yaklaşımları teşvik eden bilgilerden oldukça fazla etkilenir. Bu nedenle, gerekirse genel sağlıklı beslenme, uygun vitamin takviyesi, kemik sağlığı ve kilo verme teşvik edilmelidir.

Doktorlar diyet ve metabolizma konusundaki mevcut araştırmaları takip etmelidirler. Trend diyetleri araştırmak ve bireysel olarak her bir hasta için bilinçli tavsiyelerde bulunmak gerekir. Hastaların diyet modifikasyonu için ulaşılabilir hedefler koymalarına yardımcı olunmalıdır.

Kötü diyet, muhtemelen glikoliz ve karbonhidrat metabolizmasındaki bozulma nedeni ile fibromiyalji semtomlarını kötüleştirir. Diyet değişikliği semtomların iyileşmesi için gereklidir, ancak bunun için teşvik etmek gerekir.

Seçilebilecek birçok diyet olmasına rağmen bazıları hastanın mevcut diyetinden daha sağlıklı olmayabilir. Üniversal olarak kabul edilmiş hiçbir diyet veya beslenme yaklaşımı olmamasına rağmen, bazı beslenme değşikliklerinin fibromiyalji semtomlarını azalttığına dair kanıtlar giderek artmaktadır. Dengeli ve güvenli bir beslenme yaklaşımı seçilmelidir. Hastaya makul ve ulaşılabilir hedefler belirlemede yardımcı olunmalıdır.

Hasta 2 hafta boyunca yiyecek günlüğü tutmalı ve normalde yediği gıdalar belirlenmelidir. Kafeini yavaş yavaş azaltmak gerekir, çünkü kafeini aniden kesmek yorgunluk ve ağrı, baş ağrısı, anksiyete ve uyku bozukluklarını artırır. Bazıları alkolü en az 6 ay boyunca tamamen kesmeyi önermektedir, ancak bazıları da, istikrarlı semptomları olan hastada günde en fazla 2 kadeh alkollü içkiye izin verirler.

Tütün kullanımı gibi kimyasal içeren gıdaların, rafine şekerlerin, beyaz unun, aspartamın ve monosodyum glutamatın (MSG) tüketimine son verilmelidir. Vaka çalışmaları aspartam ve MSG kullananlarda semtomalrın kötüleştiğini, bu bileşikler diyetten çıkarıldığında hastalarda iyileşme olduğunu göstermiştir.

Fibromiyaljili hastaların çoğu karbonhidrattan zengin besinler tüketir. Bu da semtomlara katkıda bulunuyor olabilir. Bunun yerine taze sebze, balık ve lif oranı yüksek bir diyet önerilmelidir. Yeşil, yapraklı ve sarı sebzeler düşük karbonhidrat içeriği nedeniyle tercih edilmelidir.

Meyve seçerken dikkatli olunmalıdır, çünkü bazıları diğerlerinden daha glisemiktir. Turunçgiller, elma, çilek, kavun, şeftali gibi meyveler öncelikle tercih edilmelidir.

Hasta lif veya yağ içeren bir gıda ile nişastalı yiyecekleri birleştirirse karbonhidrat emilim oranı azalır. Genellikle büyük miktarda şeker veya tuz ihtiva ettikleri için abur cubur gıdalardan veya atıştırmalık yiyeceklerden uzak durulması tavsiye edilmelidir.

Fibromiyaljili hastalarda sağlıklı popülasyondan daha fazla zararlı serbest radikal üretilir ve antioksidan kapasiteleri azalmıştır. Normal hücresel solunum esnasında oksidatif strese yol açan serbest radikaller açığa çıkar. Antioksidan savunma sistemi normalde bu serbest radikalleri tutarak kontol ederler. Diyetle antioksidan alımı, antioksidan kapasitemizin artması ve antioksidan sistemimizin idamesi için gereklidir.

Vitaminler (C, E gibi), mineraller (selenyum, çinko gibi) ve ve fitokimyasallar diyetle alınan önemli antioksidanlardır. Vejetaryen beslenme, artmış bağırsak bakteri profili ve antioksidan kapasite ile birlikte bazı semtomları iyileştirir, ancak bunu uzun süre muhafaza etmek güç olabilir. Çeşitli meyveler, sebzeler ve ceviz, fındık gibi kabuklu yemişlerden zengin bir vejetaryen diyetin bazı yararları olabilir. Ilımlı olmak uzun vadeli uyumun anahtarı olabilir.

25-OH Vit D eksikliği romatolojik hastalıklarda ve kronik ağrıda çok sıktır ve rutin olarak araştırılmalıdır. Ancak D vit seviyesi kronik ağrı ile ilgili değildir ve D vit tedavisi ağrıyı azaltmaz.

Uzun süreli takip

Hastaların uzun süreli takip edilmesi bazı şeyleri büyük ölçüde kolaylaştırır. Bunlar;

·         Uyumun devamı

·         Egzersiz rejimlerine uyumun devamı

·         Mevcut psikolojik ve fiziksel stres faktörleri ile ilgilenmek

·         Devam eden öz bildirim anketi bilgi edinme

·         Öz bildirim anketlerinin değerlendirilmesiyle hastanın fonksiyonları, ağrı ve yorgunluğun durumu ve kaba öz değerlendirme ile hastanın nasıl olduğu hakkında semikantitatif bilgiler elde edilebilir

İlaçların Özeti

FM tedavisinde farmakolojik yaklaşımlar daima nonfarmakolojik tedavilerle (özellikle stres menajmanı, aerobik egzersizler ve bazı vakalarda psikoterapi gibi) kombine edilmelidir. Komorbid depresyon agresif tedavi edilmelidir.

Trisiklik antidepresanların (TCA) yararı kanıtlanmıştır. Bazı antikonvülsanlar ve antidepresanlar ağrıya karşı hassasiyeti açık bir şekilde azaltırlar. Kotikostroidler ve nonsteroid entienflamatuvar ilaçlar sadece eşik eden enflamatuvar olayların tedavsinde yararlıdırlar. Kötü uykunun farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavisi hastanın genel anlamda kendini iyi hissetmesi için çok önemlidir.

Rivayete göre (anekdotal olarak) bir NMDA reseptör antagonisti olan ve antitussif (öksürük kesici) olarak kullanılan dekstrometorfan fibromiyaljili hastalarda yararlı bir adjuvan ajandır. Kırmızı şili biberinden elde edilen kapsaisinin uygulama bölgesinde hafif yanma dışında toksisitesi yoktur ve masajla birlikte kombine bir tedavi olarak yararlıdır.

Beta blokerler ve/veya sıvı ve NA/K alımının artması ortostatik hipotansiyonu, çarpıntısı ve vazomotor instabilitesi olan fibromiyaljili hastalarda yararlı olabilir. Büyüme hormonu ve sitokin tedavileri halen deneyseldir.  

FM’li hastalar çoğu ilaçların ve suplementlerin önerilen dozlarını tolere etmekte güçlük çekerler. Bunlar ilaçlara karşı duyarlıdırlar ve yan etki sıktır. Bu problemlerden kaçınmak için kullanılabilen en düşük doz veya önerilen en düşük dozun ¼ veya ½’si kullanılmalıdır.

FDA, FM tedavisinde üç ilacı onaylamıştır: pregabalin (Lyrica), duloxetine (Cymbalta) ve milnacipran (İxel 50 mg). Pregabalin ağrıyı azaltmada ve uykuyu düzeltmede kullanılır. Antidepresan olan duloksetin ve milnacipran ağrı, fatik ve uyku problemlerini azaltmada, genellikle depresyon tedavisinden daha düşük dozlarda kullanılırlar.

Opioidler, hipnotikler, anksiyolitikler ve bazı iskelet-kas gevşeticiler bağımlılık ve suistimal potansiyeli nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır.

Orta ve şiddetli ağrısı olan ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda ikinci basamak tedavi olarak tramadol denenebilir. Tramadolal günlük yaşamdaki ağrıya bağlı fonksiyon kayıplarında, değresyon ve insomniada diğer opioidlerden daha iyi sonuç verir. 

Hastaya yazılı talimatlar ve ilaçlar hakkında bilgi vererek karışıklıklardan ve komplikasyonlardan korunmak gerekir. Bu talimatların anlaşılması kolay olmalıdır. Hastalar muhtemel zararlı ilaç etkileşimlerini önlemek için, reçetesiz bir ilaç veya suplement kullanmadan önce doktora danışması konusunda tembihlenmelidir.

Tamamlayıcı tıp

Tamamlayıcı (integratif, yani komplementer ve alternatid – CAM) tıp fibromiyaljili hastalarda popülerdir. Bu kısmen tıbbi şüpheciliğe (medical skepticism) bağlıdır (mesela geleneksel tıbbi bakımın dağlık durumunu net bir şekilde düzeltme yeteneğine karşı şüphe gibi

Birçok hekim, doğrusu düşmen değilse, tamamlayıcı tıp konusunda cahildir ve hastalarda genellikle bu yöntemleri kullandıklarını doktora söyeleme konusunda isteksizdirler. Ancak bu umulmadık ilaç etkileşimleri nedeni ile tehlikeli olabilir.

Tamamlayıcı tıp kullanımı hakkında bilgi almak için pratik bir yaklaşım; belli bir integratif yöntem nispeten ucuz ise ve güvenli gibi görünüyorsa negatif düşüncelerin ifadesinden kaçınılmalı, güçlü plasebo etkisi ve ağrı kontrolunda öz yeterliliğe katkısı bağlamında teşvik edilmelidir.

Analjezikler

NSAI ilaçların ve asetaminofenin fibromiyaljiye bağlı ağrıda etkisi sınırlıdır, ancak osteoartrit, dejeneratif spondilozis gibi ilave nosiseptif ağrı kaynaklarının teadvisi için önemlidir. Lidokain (% 5 Lidoderm patch)  ile topikal anestezi de bu konuda yararlı olabilir

Zayıf bir opioid agonisti olan tramadol, serotonin ve norepinefrin reseptörleri üzerindeki ek etkisi ile fibromiyalji ile ilişkili ağrıyı düzeltir.

Daha güçlü opioid analjezikler (hidrokodon, oksikodon, fentanil, morfin gibi), fibromiyalji hastalarında sık reçete edilmelerine rağmen bu hastalarda etkinliği sınırlıdır ve genellikle tavsiye edilmez. Bununla birlikte opioid analjezikler ciddi nosiseptif ağrı (radiküler ağrı, ileri diz osteoartriti gibi) tedavisinde ek olarak verildiklerinde, şiddetli allodinisi olan ve diğer yaklaşımlara yanıt vermeyen fibromiyaljili hastalarda ağrıyı azaltabilirler, yaşam kalitesini artırabilirler ve fonsiyonları düzeltebilirler.

Genellikel romatologlar, fibromiyaljili hastaların zaten aile hekimi tarafından reçete edilen opioidleri çok yüksek dozda kullandığını fark ederler. Yapılması gereken iş, mümkünse opioidleri yavaş yavaş kesmek veya makul dozlarda (5-10 mg, günde üç kez)  metadona geçmektir. Yoksunluk belirtilerini kontrol etmek için 2-3 hafta süre ile klonidin (0.2-0.4 mg / gün) verilebilir. Yüksek doz opioid kullananlarda, paradoksal bir komplikasyon olan opioid kaynaklı hiperaljezi olabileceği unutulmamalıdır.

Opioid ilaç alan, özellikle yaşlı hastaların izlenmesi ve sık sık etkinlik, günlük fonsiyonlarda iyileşme, başlangıçta yan etkiler, titrasyon ve tedavinin devamı açısından yeniden değerlendirilmesi gerekir. Hasta aşağıda belirten konuları içeren bir "narkotik sözleşmesi" imzalamalıdır:

·         Doktor bir reçete yazacaktır

·         Eczane bir ilaç verecektir

·         İlacın erken bitmesi, çalınması veya kaybolması durumunda erken reçere yazılmayacaktır

·         Rastgele (herhangi bir zamanda) idrar testi yapılabilecektir.

Diğer İlaçlar

Selektif östrojen reseptör modülatörü olan raloksifen (Evista, 60 mg/güN) fibromiyaljili postmenapozal kadınlarda ağrı, fatik ve tetik nokta sayısının azalmasında ve fonksiyonel kapasitenin artmasında etkilidir.

Modafinil (Modiodal), narkolepsi için onaylanmıştır ve vardiya tipi uyku bozukluğunda, sabah 100-200 mg verildiğinde, yorgunluk ve bilişsel bozuklukları düzeltir.

Ön veriler, günde 0,5 mg’dan artırılarak günde 2 kez 1mg’a çıkılan dozlarda sentetik kannabinoid nabılon (Cesamet) fibromiyaljideki ağrı ve anksiyeteyi iyileştirir. Ppropranolol veya pindolol gibi beta-adrenerjik antagonistleri, yatmadan önce düşük doz verildiğinde ağrı ve ajitasyonu azaltabilirler.

Fibromiyaljide kullanılabilen diğer ilaçalr şunlardır;

·         Vitaminler ve mineraller

·         Malik asit ve magnezyum kombinasyonu

·         Antioksidanlar

·         Amino asitler

·         Otlar ve takviyeleri

Analjezikler

Ağrı kontrolü hasta bakımının kalitesi için gereklidir. Analjezikler hasta konforunu sağlar, pulmoner hijyeni teşvik eder ve ağrı çeken hastalar için yararlı olan sedatif etkielri vardır.

Tramadol (Contramal, 50-100mg)

Tramadol orta şiddetli ağrı tedavisinde kullanılan bir santral etkili bir analjeziktir. Çıkan ağrı yollarını inhibe eder, ağrı algısını ve ağrıya yanıtı değiştirir. Tramadol ayrıca norepinefrin ve serotonin geri alımını inhibe eder.

Anti anksiyete Ajanları

Farklı etki süreleri olan ajanlar anksiyetede, panik atakta ve uykuya destek için (fibromiyaljide kötü uyku neredeyse evrenseldir) sık olarak kullanılmaktadır. Bunlar benzodiazepinler (alprazolam [Xanax, yarılanma ömrü < 12 h], temazepam [Restoril; yarılanma ömrü 10-15 h], clonazepam [Klonopin; yarılanma ömrü 25-100 h], buspirone [Buspon 10 mg], trazodone [Desyrel 50-100mg]) olarak sıralanabilir

Anksiyolitik ilaç tercihi yaparken çoğu antidepresanın anksiyetede de endike olduğu unutulmamalıdır. Kısa etkili, benzodiazepin olmayan hipnotikler (zolpidem ve zaleplon) uyku hijyeni ile birlikte insomnia tedavisinde yararlıdırlar, ancak fibromyalji ağrısı üzerinde hiçbir etkileri yoktur.

Zolpidem’in yatmadan önce zaleplon (5 mg) ile birlikte alınması etkili bir kombinasyondur. Zaleplon’un yarılanma ömrü çok kısadır ve gecenin ortasında uyanmayı engeller. Yukarıdaki tedaviye rağmen uykusu düzelmeyen ve uyku hijyenine dikkat eden hastalara polisomnografi önerilmelidir.

Sedatif bir hipnotik olan sodyum oxybate (Xyrem) uyandığında zinde, tazelenmiş ve dinlenmiş hissi veren uyku için esas olan evre III / IV restoratif uyku süresini uzatır.. Fibromiyalji hastalarında bu derin uyku genellikle bozulur ve hastanın tutuk, hassas ve bitkin şekilde uyanmasına neden olur.

Alprazolam (Xanax, Niravam)

Alprazolam santral sinir sisteminde limbik sistem ve retiküler formasyon dahil, bir çok bölgedeki resptörlere bağlanır. Etkisini GABA reseptörlerie bağlanarak gösteriyor olabilir. Yarılanma ömrü kısadır (< 12 h).

Zolpidem (Ambien)

İnsomniada endikedir. Yapı olarak benzodiazepinlerden farklıdır, ancak iskelet kası ve epilepsi krizi uyarılma eşiğini düşürme dışında  etkisi benzerdir.

Trazodone (Oleptro)

Trazodone fibromiyalji ile birlikte olan uykunun düzelmesinde, ankisyetenin ve panik bozukluğun tedavisinde alternatif bir seçenektir. 5-HT2 antagonistidir ve 5-HT geri alımını inhibe eder. Kolinerjik ve histaminerjik reseptörlere ilgisi ihmal edilebilir. Hayvanlarda beyin sinaptozomları vasıtası ile serotonin geri alımını selektif olarak inhibe ettiği ve serotonin prekürsörü olan 5 hidroksitriptofan tarafından uyarılan davranış değişikliklerini güçlendirdiği gösterilmiştir.

Sodium Oxybate (Xyrem)

Sodium oxybate, beyinde spesifik gamma hidroksibütirat (GHB) ve GABA reseptörleri yoluyla inhibitör kimyasal transmitter olarak davranır.

İskelet kas gevşeticileri

Bu ajanlar musküler straine bağlı nosiseptif ağrı tedavsinde hafif ve kısa süreli etkilidirler. Yaygın ve bazı bölgesel kronik ağrı sendromlarında zaman zaman kullanılırlar. Fibromiyaljide uzun süreli yararları siklobenzaprin hariç plasebodan fazla değildir ve bu nedenle önerilmezler. Siklobenzaprin bir anksiyolitik / hipnotik ajan ile kombine edilerek, gece tek bir doz şeklinde verildiğinde uyku ve ağrı kontrolünde yararlı olabilir.

Cyclobenzaprine (Flexeril, Flexmid)

Siklobenzaprin santral etkilidir. Hem alfa, hem de gamma motor nöronları etkileyerek tonik somatik kökenli motor aktiviteyi azaltır. Yapısal olarak trisiklik antidepresanlarla akrabadır ve bu nedenle bazı etkileri benzer.

Antidepresanlar

Düşük doz trisiklik antidepresanların (TCA) fibromiyaljili hastalarda ağrının kontrolün, uykunun düzelmesinde ve iyileşme hissinde kısa vadeli etkinlikleri kanıtlanmıştır. Ancak, yan etkileri (ağız kuruluğu, uyku hali, kilo alma gibi) hastalar tarafından kullanımını sınırlar.

Fluoxetine (Prozac), citalopram (Cipram), escitalopram (Cipralex), fluvoxamine (Faverin), paroxetine (Paxil) ve sertraline (Lustral) gibi SSRI’ler fibromiyaljide semptomları düzeltirler. Fakat ağrı tedavisinde bunların yerini büyük ölçüde venlafaxine (Effexor), desvenlafaxine (Pristiq), milnacipram (Savella) veya duloxetine (Cymbalta) gibi ikili serotonin / norepinefrin geri alım inhibitörleri almıştır.

Milnacipram (İxel) FDA tarafından fibromiyaljide önerilmektedir. Duloxetine’in komorbid depresyona bakılmaksızın fibromiyaljide ağrıyı iyileştirdiği gösterilmiştir ve FDA tarafından fibromiyalji ağrısında önerilmektedir.

Bir TCA (amitriptyline veya cyclobenzaprine, yatarken, düşük doz) ve bir SNRI alınması etkili bir kombinasyondur. Hastalar depresyonun ağırlaşması veya intihar fikrinin doğması ihtimaline karşı izlenmelidir.

Amitriptyline

Amitriptilin presinaptik nöron membranında serotonin ve / veya norepinefrinin geri alınmasını inhibe eder ve SSS’de konsantrasyonunu arttırır.

Duloxetine (Cymbalta)

Amitriptilin nöron serotonin ve / veya norepinefrin geri alımını güçlü bir şekilde inhibe eder. Antidepressif etkisinin SSS’de seratonerjik ve noradrenerjik potensiyasyona bağlı olduğu kabul ediliyor.

Milnacipran (Savella)

Milnacipran selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür (SSNRI). Tam etki mekanizması bilinmiyor. Fibromiyaljide endike.

Venlafaxine (Effexor, Effexor XR)

Nöronal serotonin ve norepinefrin geri alımının potent bir inhibitörüdür.

Antikonvülsanlar

Bu maddeler fibromiyalji ağrısı ve çeşitli nöropatik ağrılarda ve uku bozukluğu ve depresyon gibi durumlarda yararlıdırlar ve yardımcı tedavi olarak kullanılırlar. Bunlardan gabapentin (Neurontin), tiagabin (Gabitril) ve pregabalin (Lyrica) özellikle fibromiyaljide iyi çalışılmıştır.

Pregabalin (Lyrica)

Pregabalin, GABA’in yapısal türevidir. Etki mekanizması bilinmemektedir. Bir kalsiyum kanal alt birimi olan Alfa2-delta bölgesine yüksek afinite ile bağlanır. Muhtemelen kalsiyum kanalı fonksiyonunu modüle ederek, kalsiyuma bağlı birçok nörotransmiterlerin salınmasını azaltır. FDA bu maddenin diyabete bağlı periferal nöropatik ağrı, post-herpetik nöralji ve fibromiyalji tedavisinde kullanımını onaylanmıştır. Ayrıca, parsiyel başlangıçlı epilepsi tedavisinde de yardımcı tedavi olarak endikedir.

Gabapentin (Neurontin)

Gabapentin ağrı ve ağrı ile ilişkili depresif mood (haleti ruhiye, duygudurumu) ve anksiyete tedavisinde etkilidir. Anti-konvülsan özeliklere ve antinevraljik etkilere sahip olmakla birlikte etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Yapısal olarak GABA ile ilgilidir, ancak GABA reseptörleri ile etkileşime girmez. Etkisi titrasyonla, birkaç gün ya da hafta içinde ortaya çıkar.

Tiagabine (Gabitril)

Bu ilaçGABA’nın  nöronlar ve astrositler tarafından alınmasını etkileyerek GABA aktivitesini artırır.

Alfa2 Agonistleri

Opioidlerin kesilmesi esnasında 2-3 hafta veya daha uzun süre ile verilerek yoksunluk belirtilerinin kondrol edilmesine yardımcı olur. 

Kaynak:

Chad S Boomershine ( http://emedicine.medscape.com/article/329838-overview#showall

Giriş

Osteoporoz, kronik, progressif, multifaktöryel bir hastalıktır. ABD’de en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. Tüm etnik grupIarda, her yaşta ve hem kadın ve hem de erkeklerde ortaya çıkmasına rağmen genellikle yaşlı beyaz kadınlarda farkedilir.

Osteoporoz kemik frajilitesinde artışa neden olan düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikromimarisinde bozulmayla karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır. Hastalık genellikle bir kırık oluncaya kadar farkedilmez. Kırık oluştuğunda ağrı ve sakatlık ortaya çıkar ve yaşam kalitesi bozulur. Osteoporoz kırık oluşmadan önce klinik olarak sessiz olduğu için, sonuçları bilinmesine rağmen genellikle gözden kaçar ve yetersiz tedavi edilir.

ABD Ulusal Osteoporoz Vakfı (The National Osteoporosis Foundation - NOF)  tarafından yapılan bir kamuoyu anketinde, osteoporozlu kadınların %86’sında hastalığın önlenmesi için daha önce hiç bir girişimde bulunulmadığı ortaya çıkmıştır. Risk altındaki hastaların ortaya konmaması, onların eğitilmemesi ve koruyucu tedbirlerin alınmaması trajik sonuçlara neden olabilir.

Osteoporozun etkilerini azaltmak için alınacak ilk tedbir, sekonder nedenleri tanımak ve önlemektir. Tıbbi tedavi kalsiyum, vitamin D ve bifonatlar, selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olan raloksifen, kalsitonin ve denosumab gibi antirezorptif ajanları içerir. Anabolik bir ajan olan teriparatid de kullanılabilir. Cerrahi tedavi kırık tedavi protokolleri ile sınırlıdır.

Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) Osteoporoz tanımı

Osteoporozdaki kemik mineral yoğunluğu (BMD) pik kemik yoğunluğuna ulaştıktan sonraki kemik kaybına bağlıdır.

T-skoru BMD’yi kontrol gruplarının (genç erişkinlerin) pik kemik yoğunluğuna göre değerlendirirken, Z-skoru benzer yaş ve cinsiyete sahip kontrol gruplarına göre değerlendirir.

WHO’nün beyaz kadınlarda BMD ölçümüne dayalı osteoporoz tanımı Tablo -1’de verilmiştir. BMD’de her bir standart sapma (SD) kadar azalma (mesela T- skorunun -1’den -2’ye düşmesi)  rölatif kırık riskini 1,5 - 3 kat artırır.

WHO’nün tanımı postmenopozal kadınlar ve 50 yaş ve üstü erkekler için geçerlidir. Bu tanımlar, osteoporozun prevalansının saptanması için gerekli olmakla birlikte, tek başına tedavi kararlarını belirlemede kullanılmamalıdır. Bu diagnostik klasifikasyon premenopozal kadınlara, 50 yaşından genç erkeklere veya çocuklara uygulanmamalıdır.

Table 1. WHO’nün DEXA ile BMD ölçümüne dayalı osteoporoz tanımı

Tanım

Kemik Kitle Yoğunluğu Ölçümü

T-Skoru

Normal

BMD genç erişkin kadınların ortalama kemik yoğunluğunun 1 SD’si içinde

T-skoru ≥ –1

Düşük kemik kitlesi (osteopeni)

BMD genç-erişkin kadınların ortalamasının 1–2,5 SD altında

T- skoru –1 ile –2,5 arasında

Osteoporoz

BMD genç-erişkin kadınların ortalamasının  ≥2, 5 SD altında

T- skoru ≤ –2,5

Ağır veya “yerleşmiş” Osteoporoz

BMD genç-erişkin kadınların ortalamasının  ≥2, 5 SD altında ve ≥1 kırık olmuş.

T-skoru ≤ –2,5 (frajilite fraktür[leri] ile birlikte)

BMD = Kemik mineral (veya ktle) yoğunluğu; DEXA = dual x-ray absorpsiyometri; SD = standard deviation; T-skoru = sağlıklı gençlere göre BMD’deki azalmanın standart sapma olarak ifade edilen ölçümü.

 

Premenpozal kadınlarda, 50 yaş altı erkeklerde ve çocuklarda Z-skorları kullanılmalıdır. Z-skoru etnik kökene ve ırka göre ayarlanmalıdır. Z-skoru –2,0 (ortalama değerden standart sapmanın 2 katı kadar düşük) veya daha aşağıda ise "o yaş için beklenen aralığın altında" ve –2.0 SD’nın üzerinde ise "o yaş için beklenen aralıkta" kabul edilir. Bu gruplarda osteoporoz tanısı sadece dansitometrik kriterlere göre konmamalıdır.

Dünya Sağlık Örgütünün Kırık – Risk Algoritması (FRAX)

Bir hastada10 yıl içindeki kalça kırığı olma ihtimalini ve yine 10 yıl içinde her hangi bir majör ostoporotik kırık ( klinik olarak omurga, kalça, ön kol veya humerus) olma ihtimalini hasaplamak için Dünya Sağlık Örgütü kırık riski algoritması (fracture-risk algorithm – FRAX) geliştirilmiştir. (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=tu). Bu hesaplama femur boynu BMD değerini ve şu risk faktörlerini hesaba katar.

Ø  Yaş

Ø  Cinsiyet

Ø  Kişisel kırık öyküsü

Ø  Düşük beden kitle indeksi (BMI)

Ø  Oral glikokortikoid ilaç kullanımı

Ø  Sekonder osteoporoz (örnek, romatoid artrit ile birlikte)

Ø  Ebeveynde kalça kırığı öyküsü

Ø  Halen sigara içiyor olma

Ø  Alkol alımı (günde 3 kez veya daha fazla)

NOF bu hesaplamaya göre düşük BMD’li hastalarda, 10 yıllık kalça kırık riski %3 veya daha fazla ise veya majör kırık riski %20 veya daha fazla ise tedavi önermektedir. Buradaki osteoporoz tanımının T-skoruna bakmaksızın frajilite kırığı olanları ifade ettiğini hatırlamak gerekir.

FRAX gibi algoritmalar tedaviden en çok yarar görebilecek düşük BMD değerleri olan hastaları tanımaya yardımcı olabilir.

Tip 2 DM’lularda BMD değeri (T skoru veya FRAX skoru) daha yüksek olmakla birikte, kırık riski Tip 2 DM olmayanlardan daha fazladır.

FRAX skorunun sensitivitesi perimenapozal ve erken menapozal kadınlarda düşüktür. FRAX düşme riskini içermez. Halbuki kalça kırıklarının ve kolles kırıklarının %90’ı düşmeye bağlıdır.

Garvan kırık riski ölçme yöntemi FRAX kadar yaygın değildir, ancak düşme riskini de hesaba katar ve erkekler için daha iyi bir ölçüm yöntemi olabilir.

Erkeklerde Tarama

Erkeklerde osteoporoz taraması kadınlar kadar yaygın yapılmıyor. Ancak osteoporoz taraması erkeklerin de kırıkların yükünden ve kırıklara bağlı hastalıklardan korunmasını sağlayabilir.

Klinisyenler, erkeklerde taramanın yararına karşı riski konusunda, osteoporozun önlenebilir bir durum olduğunu ve taramanın potansiyel zararının genellikle gerekli DEXA’nın fiyatı ile sınırlı olduğunu göz önünde bulundurmalıdırlar.

Buna ek olarak, osteoporoz tedavisinin riskine karşılık yararının erkek ve kadınlar için benzer olduğunu varsayarak, taramadan en faza yararlanacak erkekler 10 yıllık osteoporotik kırık riski, ilave risk faktörü olmayan 65 yaşındaki beyaz kadınlara eşit veya daha yüksek olan erkeklerdir. Ancak erkeklerde osteoporoz taramasının risklerine karşı yararını gösteren kanıtlar halen yetersizdir. 

Amerika fizisyenler derneği’de  (The American College of Physicians -ACP) erkelerde 65 yaştan önce risk faktörlerini değerlendirmek üzere periyodik osteoproz taraması önermektedir. Erkeklerde osteoporoz için risk faktörleri şunlardır;

Ø  70 yaştan daha yaşlı

Ø  Düşük vücut ağırlığı (BMI < 20 - 25 kg/m2)

Ø  %10’dan fazla kilo kaybı (genellikle genç veya erişkin kilosuna göre veya son yıllardaki kilo kaybı)

Ø  Fiziksel inaktivite

Ø  Kortikosteroid kullanımı

Ø  Anti - androjen tedavi

Ø  Geçirilmiş frajilite kırığı

 

Patofizyoloji

Osteoporozun, birçok patojenik mekanizmanın bir araya gelmesiyle oluştuğu düşünülüyor.

Osteoporozun patogenezini anlamak için kemik formasyonunu ve remodelingini bilmek gerekir.

Normal kemik formasyonu ve remodelingi

Kemik mikrotravmalara cevap olarak hayat boyu sürekli yenilenir. Yenilenme remodelingi iskelet içinde farklı yerlerde, ancak bir düzen içinde olur. Kemik rezorpsiyonunu daima kemik formasyonu takip eder  (eşleşme – coupling denen fenomen).

Yoğun (kompakt) kortikal kemik ile süngerimsi (kansellöz) trabeküler kemiğin mimarileri farklı, fakat moleküler kompozisyonları aynıdır. Her iki kemik de mineralize ve mineralize olmayan ekstrasellüler matrikse sahiptir. Ekstrasellüler matriksin kompozisyon ve mimarisi kemiğin mimari özelliklerini oluşturur. Kemik gücü kollajenöz proteinler (tensil güç) ve mineralize osteoid (kompressif güç) tarafından belirlenir. Kalsiyum konsantrasyonu ne kadar fazla ise kompressif güç de (basınca karşı dayanma gücü) o kadar fazladır. Erişkinde her yıl trabeküler kemiğin yaklaşık %25’i, kortikal kemiğin ise sadece %3’ü rezorbe olur ve yenilenir.

Kemik iliği kökenli hücreler olan osteoklastlar kemik rezorpsiyonundan sorumlu iken, mezenkimal kök hücre kaynaklı osteoblastlar kemik formasyonundan sorumludurlar. Kemik remodeling sürecinde bu iki hücre tipinin fonksiyonu birbirine bağımlıdır. Osteoblastlar osteoid dokuyu salgılayıp mineralize ederken, aynı zamanda kemiğin osteoklastlar tarafından rezorpsiyonunu da kontrol ediyor gibi görünüyorlar. Osteoblastların farklılaşması ile oluşan osteositler mineralize kemik içine gömülürler ve kemik remodelinginin yerini ve zamanını belirlerler.

Osteoporozda, osteoblast ve osteoklastlar arasındaki eşleşmenin trabeküler kemikteki sürekli mikrotravmayı karşılamaya yeterli olamadığı düşünülmektedir. Osteoklastların kemiği rezorbe etmesi için haftalar gerekirken, osteoblastların yeni kemik yapması için aylara ihtiyaç vardır. Bu nedenle kemik remodeling oranını artıran her süreç zamanla net kemik kaybına neden olur.

Yani hızlı remodeling periyodunda (menopoz sonrası gibi) kırık riski artar. Çünkü yeni oluşan kemik daha az mineralizedir, rezorpsiyon bölgeleri henüz dolmamıştır ve kollajenin izomerizasyonu ve maturasyonu bozulmuştur.

Nükleer faktör kappa B’nin reseptör aktivatör ligandı (RANKL) / nükleer faktör kappa B’nin reseptör aktivatörü (RANK) / osteoprotegerin (OPG) sistemi kemik rezorpsiyonunun son ortak yoludur. Osteoblastlar ve kemik iliğindeki aktive olmuş T hücreleri RANKL sitokini üretirler. RANKL osteoklastlar tarafından eksprese edilen RANK’a bağlanır ve osteoklast prekürsörlerinin osteoklasta dönüşmesini organize eder. OPG solubl bir reseptör kapanıdır; RANKL’a bağlanarak onu izole eder ve RANK-RANKL bağlantısını inhibe eder.

Kemik kitlesi 30’lu yaşlarda pik yapar ve daha sonra yavaş yavaş azalmaya başlar. Bu noktada kemiğin optimal güce ulaşamaması osteoporoza katkıda bulunan bir faktördür. Bu niçin bazı genç postmenopozal kadınlarda düşük BMD varken, diğerlerinde osteoporoz olduğunu açıklar. Bundan dolayı büyüme ve gelişme esnasında beslenme ve fiziksel aktivite önemlidir. Bununla birlikte, bireyin pik kemik gücü esas olarak kalıtsal faktörlerle belirlenir. Aslında bireyler arasındaki pik kemik kütlesi değişikliğinin % 80 kadarından genetik faktörler sorumludur.

Kemik rezorpsiyonu ve formasyonundaki değişimler

Osteoporozun özelliği kemik rezorpsiyon ve formasyonu arasındaki dengenin bozulmasına bağlı iskelet kitlesindeki azalmadır. Fizyolojik şartlarda rezorpsiyon ve formasyon arasında bir denge vardır. Rezorpsiyonun artması veya formasyonun azalması osteoporozla sonuçlanır.

Genç erişkinlerde kemiğin gelişememesi ve pik kemik yoğunluğuna ulaşmadaki başarısızlık, ileri yaşlardaki kemik kaybının klinik önemini artırır. Hızlanmış kemik kaybı perimenopozal kadınlarda olduğu gibi hormonal durumdan etkilenebilir, yaşlı kadın ve erkekleri etkileyebilir ve çeşitli hastalıklara veya ilaçlara bağlı olabilir.

Yaşlanma ve gonadal fonksiyonların kaybı osteoporoz gelişmesine katkıda bulunan en önemli iki faktördür. Çalışmalar kadınlarda kemik kaybının menopoz sonrası ilk yıllarda çok hızlı olduğunu göstermiştir. Gonadal hormon eksikliğinin osteoklast progenitör hücrelerin up-regülasyonunu uyardığı düşünülüyor. Östrojen eksikliği osteoblastlarda RANKL ekspresyonunun artmasına ve OPG salınımının azalmasına neden olur. RANKL’ın artması çok sayıda preosteoklastın toplanmasına ve osteoklastların aktivitelerinin ve ömürlerinin artmasına neden olur.

Östrogen eksikliği

Östrojen eksikliği sadece postmenopozal kadınlarda kemik kaybını hızlandırmaz, erkeklerdeki kemik kaybında da rol oynar. Östrojen eksikliği yetersiz kemik oluşumu ile birlikte aşırı kemik erimesine yol açabilir. Osteoblastlar, osteositler ve osteoklastların hepsi de östrojen reseptörü eksprese ederler. Östrojen ayrıca kemiği sitokinler ve büyüme faktörleri yoluyla, indirekt olarak da etkiler. Yeterli östrojen olması durumunda TGF–beta üretimi artar ve osteoklast apoptozisi hızlanır.

Östrojen eksikse, T hücreleri IL-1, IL-6 ve TNF–alfa yoluyla osteoklastların toplanmasını (recruitment), farklılaşmasını ve yaşama sürelerini artırır. 

Ayrıca östrojen eksikliği kemikleri paratiroid hormonunun etkisine daha duyarlı hale getirir.

Yaşlanma

Aşırı osteoklast aktivitesiyle seyreden postmenopozal kemik kaybının aksine, yaşlanmaya bağlı osteoproz, ihtiyaç duyulan osteoblast arzındaki –giderek hızlanan- azalmaya bağlıdır. Osteoblast ihtiyacı yeni remodeling sikluslarının başlama ve yeni multisellüler ünitelerin oluşma miktarına bağlıdır.

3. dekaddan sonra kemik rezorpsiyonu kemik formasyonunu aşar ve osteopeniye, ağır durumlarda ise osteoporoza neden olur. Yaşam boyunca kadınlar kortikal kemiğin %30-40’ını ve trabeküler kemiğin %50’sini, erkekler ise kortikal kemiklerinin %15-20’sini, trabeküler kemiğin ise %25-30’unu kaybederler.

Kalsiyum (Ca) eksiklği

Ca, Vit D ve PTH kemik homeostazının korunmasına yardımcı olurlar. Diyetle yetersiz Ca alımı veya yaşlanmaya veya hastalıklara bağlı bozulmuş intestinal absorbsiyon sekonder hiperparatiroidizme neden olabilir. Serum Ca seviyesinin düşmesi PTH salgılanmasına neden olur. PTH kemikten Ca rezorpsiyonunu artırır, renal Ca ekskresyonunu azaltır ve 1,25-dihydroxyvitamin D’nin (1,25[OH]2 D) renal üretimini uyarır. 1,25[OH]2 D, vitamin D’nin aktif hormonal formudur ve Ca ve fosfor absorbsiyonunu optimize eder, PTH sentezini inhibe eder ve kemik rezorpsiyonunda da küçük bir rolü vardır.

Vitamin D eksikliği

Vitamin D eksikliği barsaktan Ca emilimin azaltarak sekonder hiperparatiroidiye neden olabilir.

Osteoporotik fraktür

Osteoporotik kırıklar kemikteki bozulmanın klinik olarak ne kadar önemli olduğunu gösterir. Bunlar hem otururken veya ayaktayken düşme gibi düşük enerjili bir travmayla ve hem de motorlu bir taşıtın yayaya çarpması gibi yüksek enerjili bir travmayla olabilir. Düşük enerjili travmaya bağlı frajilite kırıkları osteoporoz için karakteristiktir.

Kemikler aşırı stres altında düşüldüğünde kırılır. Neredeyse tüm kalça kırıkları düşmeye bağlıdır. Düşme sıklığı ve yönü kırık ihtimalini ve şiddetini etkileyebilir. D vit eksikliğine (sekonder hiperparatiroidi ile birlikte) veya kortizon eksikliğine bağı nöromusküler bozukluklar düşme riskini artırabilir.

Vertebra gövdeleri primer olarak yatay ve dikey trabekülleri olan trabeküler kemikten oluşur. Osteoporoz vertebrada sadece kemik yoğunluğunu azaltmaz, iç yapısındaki bağlantıları da azaltır. Bundan dolayı minör bir travma kompresyon fraktürüne neden olabilir.

Kemik biyomekaniğinin anlaşılması kırık riskindeki artışın daha iyi kavranmasına yardımcı olur. Kemik (tibial ve femoral metafiz veya vertebra gövdesi gibi) vertikal yüklere karşı horizontal trabeküllerin çapraz destek (cross-bracing) sistemi sayesinde oldukça büyük miktarlarda direnç gösterebilir. Trabeküllerin bu horizontal çapraz destek sistemi vertikal elemanları destekler ve vertikal yüklenmeyle oluşabilecek bükülmeyi ve kırılmayı engeller.

Osteoporozlu hastalarda, özellikle de postmenopozal osteoporozda önce bu bağlantılarda kopma olduğu biliniyor. Bu da kadınlarda vertebral kompresyon fraktürü riskinin erkeklerden fazla olmasına neden olur. Horizontal trabeküllerdeki bu öncelikli osteoklastik yıkımın nedeni bilinmiyor. Bazı yazarla bunu aşırı agressif osteoklastik rezorpsiyona bağlıyorlar.

Osteoporoza karşı osteomalazi

Osteoporoz osteomalazi ile karıştırılabilir. Normal iskelet mineral komponentten (kasiyum hidroksiapatit -%60) ve organik materyalden (ağırlıklı olarak kollajen -%40) oluşur. Osteoporozda kemikler porotik (gözenekli) ve kırılgan iken osteomalaside yumuşaktır. Kemiğin sertliğindeki bu fark mineral /organik madde oranı ile ilgilidir. Osteoporozda mineral /kollajen oranı normalken, osteomalazide mineral oranı organik materyale göre azalmıştır.

Wnt sinyal yolu ve kemik

Wnt ailesi hücreler arası iletişimde rol oynayan bir protein grubudur. İlk olarak kanserin başlaması ve ilerlemesi ile ilişkileri araştırılmış, son dekadda kemik metabolizmasındaki kritik rolü tanımlanmıştır.

Mezenkimal kök hücreler sadece osteoblastlara değil, adiposit, kondrosit, nöron ve kas hücresi gibi diğer mezenkimal hücrelere de dönüşebilme kapasitesindedirler. Bazı Wnt sinyal yolları mezenkimal kök hücrelerin osteoblastlara doğru farklılaşmasını teşvik ederler.

Wnt sinyal aktivasyonu, üç yoldan birinde ilerleyebilir. Kemik metabolizması için bunlardan en uygunu β-katenin içeren "kanonik" (Wnt/β-catenin) yoldur. Kanonik Wnt sinyal yolu bir Wnt proteininin önce frizzled’in (Fz, bir transmembran proteini) ekstrasellüler ko- reseptör kompleksine ve düşük dansiteli lipoprotein reseptörü ile ilişkili protein 5 veya 6’ya (LRP5, LRP6) bağlanmasıyla başlar. Bu aktivasyonu “disheveled” (Dv) denen bir proteinin Fz’in hücre içi co – reseptör kompleksinde (Fz / Dvl kompleksi) birikmesine neden olur. β-catenin burada devreye girer. β-Catenin hücre içi sinyal iletiminin önemli bir proteinidir. Wnt yolunun aktivasyonu sonuçta hücre içi  β- catenin konsantrasyonunu artırır. β-Catenin konsantrasyonu kritik bir seviyeye ulaşınca hücre çekirdeğine geçerek Wnt hedef geninin transkripsiyonunu aktive eder. Sonuçta Wnt sinyalleri osteoblast serisi hücrelerin oluşmasını ve hayatta kalmasını teşvik ederler.

Wnt yolunun çeşitli antagonistleri vardır. Bunlardan en iyi bilinen ikisi Dickkopf-1 (Dkk-1) ve sclerostin (SOST)’dir. Dkk-1 mezenkimal kök hücrelerden salınır ve LRP-5 ve 6’ya bağlanarak Wnt sintallerini antagonize eder. Benzer şekilde SOST osteositlerden salınır LRP 5 ve 6’ya bağlanarak Wnt yolunu inhibe eder.

Diğer faktörler ve hastalıklar

Kemik kaybına neden olan endokrinolojik durumlar ve ilaçlar (kortikosteroidler gibi) osteoporoza neden olabilir. Kortikosteroidler osteoblast fonksiyonunu inhibe eder ve apoptozisini artırırlar. IL-1, IL-6 ve TNF-alfa veya bunların reseptörlerinin polimorfizmi de kemik yoğunluğunu etkileyebilir.

Osteoporozun patogenezinde rol oynayan diğer faktörler; vitamin D reseptör poliformizmi, insulin-like growth factor-1’de farklılaşma, kemik morfojenik protein, prostaglandin E2, nitrik oksit, lökotrienler, kollajen anormallikleri ve leptinle ilgili adrenerjik sinyaller şeklinde sıralanabilir.

Epigenetik

Yetişkin kemik kütlesine hem doğum öncesi ve hem de sonrası faktörler katkıda bulunur. Bir çalışmada annenin doğum esnasındaki sağlık durumunun, bebeğin doğum ağırlığının ve 1 yaştaki ağırlığının 7nci dekaddaki kemik kütlesinin tahmininde kullanılabileceği iddia edilmektedir.

Büyüme hormonunun ilk yıldaki etkisinin 7nci dekadda da devem ettiği kabul edilmektedir. Buna göre iri bebekler ve ilk yıl hızlı gelişenlerde 65-70’li yaşlarda kemik yoğunluğunun yüksek olacağı tahmin edilebilir.

Etyoloji ve Sınıflandırma

Osteoporoz etyolojiye ve iskeletdeki lokalizasyonuna göre çeşitli sınıflandırmalara ayrılmıştır. Osteoporoz önce lokal ve genel olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Sonra bu gruplar kendi içinde primer ve sekonder diye sınıflandırılırlar.

Postmenopozal osteoporoz (PMO) primer olarak östrojen eksikliğine, senil osteoporoz ise iskeletin yaşlanmasına ve kalsiyum eksikliğine bağlıdır.

Primer Osteoporoz

Juvenil ve idiyopatik osteoporoz dahil, osteoporozun sekonder nedeni saptanamaz ise hastalara primer osteoporoz tanısı konur. İdiyopatik osteoporoz daha sonra postmenopozal (Tip I) ve yaşa bağlı veya senil (TİP II) olmak üzere alt gruplara ayrılır (Tablo 2).

Tablo 2. Primer osteoporozun tipleri

Primer Osteoporoz Tipi

Özelliği

Juvenil Osteoporoz

·         Genellikle her iki cinste, çocuklarda veya genç erişkinlerde görülür.

·         Gonadal fonksiyonlar normaldir.

·         Başlama yaşı: genellikle 14-18 yaşlar

·         Ayırıcı özelliği: travma sonrası beklenmedik kemik ağrısı ve/veya kırığı

İdiopatik Osteoporoz

·         Postmenopozal (Tip I) Osteoporoz

·         Östrojen eksikliği olan kadınlarda görülür.

·         Primer olarak trabeküler kemikte hızlanmış kemik kaybı ile karakterizedir.

·         Ön kol distali ve vertebra gövdesi kırıkları sıktır.

·         Yaşa Bağlı veya Senil (Tip II) Osteoporoz

·         Kadın ve erkeklerde, BMD’de yaşlanmaya bağlı tedrici azalma şeklindedir.

·         Kemik kaybının yaşlanma ile ilişkisini gösterir.

·         Kırıklar hem kortikal, hem de trabeküler kemikte görülür

·         El bileği, vertebral ve kalça kırıkları Tip II osteoporozda sıktır.

 

Sekonder Osteoporoz

Altta osteoporoza neden olan bir hastalık, eksiklik veya ilaç kullanımı varsa sekonder osteoporoz söz konusudur (Tablo 3). Pek çok erkek ve premenopozal kadında ve postmenopozal kadınların üçte biri kadarında kemik kaybına eşlik eden bir neden vardır. Renal hiperkalsiüri sekonder osteoporozun en önemli nedenlerinden biridir ve tiazid diüretiklerle tedavi edilebilir.

Tablo 3. Erişkinlerde Sekonder Osteoporoz Nedenleri

Neden

Örnekler

 

·         Renal hiperkalsiüri                                            Kistik fibrozis

·         Ehlers-Danlos sendromu                                   Glikojen depo hastalığı

·         Gaucher hastalığı                                                Marfan sendromu

·         Menkes hastalığı                                                                Familyal disotonomi (Riley-Day sendromu)

·         Osteogenesis imperfekta                                   Hemokromatozis

·         Homosistinüri                                                     Hipofosfatazya

·         İdiopatic hiperkalsiüri                                        Porfiri

·         Hipogonadal durumlar

Hipogonadal durumlar

·         Androjene duyarsızlık                                       Anoreksiya nevroza /bulimia nervoza

·         Kadın atlet triadı                                                 Hiperprolaktinemi

·         Panhipopituitarizm                                             Premature menopoz

·         Turner sendromu                                                Klinefelter sendromu

Endokrin hastalıklar

·         Cushing sendromu                                             Diabetes mellitus

·         Akromegali                                                          Adrenal yetmezlik

·         Östrogen eksikliği                                              Hyperparatiroidizm

·         Hipertiroidizm

·         Hipogonadizm                                                     Gebelik

·         Prolaktinoma                                                      

Eksiklik  durumları

·         Kalsiyum eksikliği                                              Magnesyum eksikliği

·         Protein eksikliği                                                   Vitamin D eksikliği

·         Bariatrik cerrahi                                                   Çölyak hastalığı

·         Gastrektomi                                                         Malabsorpsiyon

·         Malnutrisyon                                                      Parenteral nutrisyon

·         Primer bilier siroz

Enflamatuar hastalıklar

·         Eflamatuar barsak hastalığı                               Ankilozan spondilit

·         Reumatoid artrit                                                  Sistemik lupus eritematozus

Hematolojik ve neoplastik hastalıklar

·         Hemokromatozis                                                 Hemofili

·         Lösemi                                                                  Lemfoma

·         Multipl miyelom                                                  Sickle cell anemi

·         Sistemik mastositozis                                         Talasemi

·         Metastatik hastalıklar

İlaç kullanımı

(Medikasyon)

·         Antikonvülsanlar                                                               Antipsikotik ilaçlar

·         Antiretroviral ilaçlar                                           Aromataz inhibitörleri

·         Kemoterapötik/transplant ilaçları                    

·                         siklosporin,                                                         takrolimus,

·                         platinum bileşikleri,                                            siklofosfamid,

·                         ifosfamid,                                                             yüksek doz metotreksat

·         Furosemid

·         Glikokortikoidler ve kortikotropin

·                         prednizon (≥5 mg/gün, ≥3 ay süre için)

·         Heparin (uzun süre)

·         Hormonal/endokrin tedaviler

·                         gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonistleri

·                         luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) analogları,      depomedroksiprogesteron,

·                         aşırı tiroksin

·         Lityum

·         Selektif serotonin reuptak inhibitörleri (SSRI’ler)

Muhtelif

·         Alkolizm                                               Amiloidozis

·         Kronik metabolik asidozis                                 Konjestif kalp yetmezliği

·         Depresyon                                                           Amfizem

·         Kronik veya son evre renal hastalık                Kronik karaciğer hastalığı

·         HIV/AIDS                                                            İdiopatik skolyoz

·         İmmobilite                                                            Multipl skleroz

·         Okronozis                                                            Organ transplantasyonu

·         Gebelik /laktasyon                                              Sarkoidoz

·         Ağırlığın (yerçekiminin) olmaması

 

Risk faktörleri

İleri yaş ve azalmış BMD gibi bazı osteoporoz risk faktörlerinin kırık insidansı ile doğrudan ve güçlü bir ilişkisi vardır. Ancak diğer birçok faktör osteoporozu göstermekten çok, BMD ile olan ilişkilerine göre risk faktörü olarak kabul edilmişlerlerdir.

Osteoprozun risk fakörleri şunlardır;

Ø  İleri (≥50) yaş

Ø  Kadın olmak

Ø  Beyaz veya Asyalı olmak

Ø  Genetik faktörler, ailede osteoporoz öyküsü gibi

Ø  İnce (narin) yapı veya kısa boy (mesela vücut ağırlığı 57 kg’dan az)

Ø  Amenore

Ø  Geç menarş

Ø  Erken menopoz

Ø  Postmenopozal dönem

Ø  Fizksel inaktivite veya immobilizasyon

Ø  Bazı ilaçların kullanımı (mesela antikonvülsanlar, sistemik steroidler, tiroid destekleri, heparin, kemoterapötik ajanlar, insülin)

Ø  Alkol ve tütün kulanımı

Ø  Androjen veya östrojen eksikliği

Ø  Kalsiyum eksikliği

Ø  Dorsal kifoz (Buffalo kamburu)

Epidemiyoloji

NOF’a göre Amerikalıların 9,9 milyonunda osteoporoz mevcut, 43,1 milyonu ise düşük kemik mineral yoğunluğuna sahip. ABD’de her yıl osteoporoza bağlı 2 milyon kırık oluyor, bu hastalar yaklaşık 2,5 milyon kez muayeneye gidiyor, 432 bini hastaneye yatıyor ve yaklaşık 180 bini de huzur evine kabul ediliyor.

Osteoporozun insidans ve prevalansını gösteren çalışmaların çoğu kırık oranını esas almaktadır. Halbu ki BMD kırık ve hastalık riski ile ilişkilidir. BMD’de ortalamadan her bir SD kadar azalma yeni vertebral kırık riskini 2-2,4 kat artırmaktadır. Metabolik kemik hastalığına bağlı sekonder osteoporozu olan kadın ve erkeklerde kalça ve vertabra fraktür riski 2-3 kat yüksektir.

Osteoporoz dünya çapında, tahminen 200 milyondan fazla insanı etkileyen, en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. Avrupa, Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya'da tahminen 75 milyon kişi osteoporozludur.

Yaşla ilgili demografi

Yaşla birlikte, BMD azaldıkça osteoporoz riski de artmaktadır. 70 yaş ve üzerindekilerde senil osteoproz çok sıktır. Ancak sekonder osteoporoz her hangi bir yaşta görülebilir. Kadınlarda kemik kaybı yavaş başlamakla birlikte menopoz döneminde, tipik olarak 50 yaş civarında veya daha sonra hızlanır. Postmenopozal osteoporoz sıklığı 50-70 yaşlarında en yüksektir.

Osteoporotik kırık sayısı yaşla birlikte artar. 50-59 yaş arasındaki bireylerde tipik olarak ilk önce bilek kırılır.

70’li yaşlarda vertebra kırıkları çok sıktır. 65-70 yaşlarında vertebral fraktür sıklığı %21-27 arasında değişmektedir.

Kalça kırıklarının %90’ı, 50 yaş ve üzerindekilerde, en çok da sekizinci dekadda görülür.

Cinsiyetle ilgili demografi

Kadınlarda osteoporoz riski çok daha yüksektir. Postmenopozal kadınların yarınsında, yaşadıkları süre içinde osteoporoza bağlı bir kırık olur, %25’inde vertebral deformite gelişir ve %15’inde kalça kırığı orta çıkar.

Erkeklerde sekonder osteoporoz prevalansı daha yüksektir, bunların %45-60’ı hipogonadizme, alkolizme veya glikokortikoid fazlalığına bağlıdır. Erkeklerde teşhis edilen osteoporozun sadece %35-40’ının primer olduğu düşünülüyor. Genel olarak osteoporoz kadınlarda erkeklerden 4 kat daha sıktır. 

50 yaş üzerindeki tüm kadınların %50’sinde ve tüm erkeklerin %21’inde yaşadıkları süre içinde osteoporoza bağlı bir veya daha fazla kırık orta çıkar. Kalça kırıklarının %80’i kadınlarda görülür. Kadınlarda nontravmatik nedenlere bağlı kırık sayısı aynı yaştaki erkeklerden iki kat fazladır.

Irkla ilgili demografi

Osteoporoz her ırk ve etnik grupta görülebilir. Ancak genel olarak beyazlar (özellikle kuzey Avrupa kökenliler) ve Asyalılar daha fazla risk altındadır. ABD ve Güney Afrikada kalça kırığı riski siyahlarda daha düşüktür.

ÖYKÜ VE RİSK FAKTÖRLERİNİN SAPTANMASI

Çok az veya hiç risk faktörü olmayan birçok kişide asteoporoz gelişebilir. Hastalık kırık oluşuncaya kadar sessiz seyrettiği için, klinisyen uyanık olmalı ve osteoporozdan şüphe etmelidir.

Risk grubundakileri taramak esastır. Ne yazık ki bir çok kadın uygun bir tarama ve tadavi imkanı bulamaz ve bu da hastalığın ve buna bağlı komplikasyonların yetersiz tedavi edilmesine neden olabilir. Mesela romatoid artrit, çölyak hastalığı veya Crohn hastalığı gibi sekonder osteoporoza neden olduğu bilinen hastalıklarda klinisyen osteoporozdan şüphelenmeli ve tarama yapmalıdır.

Kemik erimesi için birçok risk faktörü vardır. NOF bu risk faktörlerini “Modifiye edilemeyen” ve “Mofidiye edilebilen” olmak üzere 2 kategoriye ayırmıştır:

Osteoporoz Risk Faktörleri

Modifiye edilemeyen risk faktörleri

Ø  Yetişkin dönemde kırık öyküsü

Ø  Birinci derece akrabada kırık öyküsü

Ø  Beyaz ırk

Ø  İleri yaş

Ø  Kadın olmak

Ø  Demans

Ø  Sağlığın kötü olması veya frajilite (kırılganlık)

 

Modifiye edilebilme potansiyeli olan risk faktörleri

Ø  Halen sigara içiyor olmak

Ø  Düşük vücut ağırlığı (< 57 kg)

Ø  Östrojen eksikliği; erken manopoz (< 45 yaş) veya bilateral ovariektomi ve uzamış premenopozal amenore (>1 yıl) nedeniyle

Ø  Yaşam boyu düşük kalsiyum alımı

Ø  Alkolizm

Ø  Yeterli düzeltmeye rağmen yetersiz görme

Ø  Tekrarlayan düşmeler

Ø  Yetersiz fiziksel aktivite

Ø  Sağlığın kötü olması veya zaafiyet

 

 

Fraktür riskinin değerlendirilmesi

Osteoporoz ve osteoporotik fraktür risk faktörlerinin varlığını anlamak için anamnez eksiksiz alınmalıdır. Anamnez özellikle şu konulara odaklanmalıdır;

Ø  Yaş (>50 yaş), cinsiyet (kadın) ve ırk (beyaz veya asyalı);65 yaş ve üstü kadınlarda ve fraktür riski 65 yaşındaki ilave risk faktörü olmayan beyaz kadınlar kadar veya daha fazla olan daha genç kadınlarda osteoporoz araştırılması önerilmektedir.

Ø  Ailede osteoporoz, özellikle annede kırık öyküsü.

Ø  Üreme ile ilgili faktörler, özellikle erken menopoz ve östrojen replasman tedavisi ile ilgili: Histerektomi ve ooferektomi geçirmiş postmenopozal kadınlar yüksek risk altındadır.

Ø  Hipogonadal durumlar. Genetik veya her hangi başka bir nedene bağlı hipogonadizmli hastalar daha fazla risk altındadırlar. Ancak osteoporoz taramasında yararlı olduğuna dair bir kanıt yoktur.

Ø  Sigara içme: sigara içenlerde risk yüksektir.

Ø  Alkol tüketimi

Ø  Düşük seviyede fiziksel aktivite: İmmobilite riski artırır; spinal kord yaralanması ve stroke fiziksel bozulmaya (impairment) ve immobiliteye neden olurlar.

Ø  Amenoreye neden olan yorucu egzersiz (maraton koşucularında olduğu gibi)

Ø  Yetersiz kasiyum ve vit D alımı

Ø  40 yaş veya sonrasonda düşük enerjili travmaya bağlı “frajilite” kırığı öyküsü:  Frajilite kırığı normalde kırığa neden olmayacak bir travmaya (ayakta durma yüksekliğinden veya daha alçaktan düşmeye eşit bir kuvvet) bağlı kırık olarak tanımlanır

Ø  Vertebra kırığının belirtileri.

Ø  Eşlik eden osteoporoz ile ilişkili durumlar

Ø  Kemik kaybı ile ilişkili ilaçlar

Ø  Yaşlı hastalarda düşme risk faktörleri: denge bozukluğu, ortostatik hipotansiyon, alt ekstremite kaslarının zayıflığı ve kondüsyon kaybı, sedatif etkili ilaç kullanımı, görme veya işitme kaybı ve kognitif bozukluklar.

 

Kırık riski FRAX ölçüm yöntemi

Postmenopozal kadınlarda düşük BMD riskini tahmin etmede kullanılan çok sayıda geçerli yöntem vardır, erkekler için bunlardan ancak bir kaçı onaylanmıştır.

Kırık risk ölçüm aracı (Fracture Risk Assessment [FRAX] tool ) sağlık çalışanları ve hastalar için, kadınlarda 10 yıl içindeki kırık riskini tahmin etmede kullanılan geçerli bir araçtır. 65 yaşındaki beyaz bir kadında 10 yıl içinde her hangi bir osteoporotik kırık riski %9,3’tür. Genel olarak tahmin edilen kırık riski aynı yaştaki beyaz olmayan kadınlarda beyazlardan daha düşüktür.

50-64 yaş arası beyaz kadınlar arasında, spesifik risk faktörlerine göre 10 yıl içinde kırık riski olanlar şunlardır;

Ø  50 yaşında, halen sigara içen, BMI’i 21 kg/m2’den düşük, günlük alkol alan ve ebeveyninde kırık öyküsü olan biri

Ø  55 yaşında anne/babasında kırık öyküsü olan bir kadın

Ø  60 yaşında, BMI’i 21 kg/m2’den düşük ve her gün alkol alan bir kadın

Ø  60 yaşında, halen sigara içen ve her gün alkol alan biri.

 

Anamnezle kırık tipinin ayırtedilmesi

Akut yetmezlik kırığı olan hastalar ağrıya neden olan bir travma olmadığını veya travmanın çok hafif olduğunu söyleyebilirler. Ya da ayakta iken veya otururken düştüklerini söyleyebilirler. Torasik kifoza neden olan kompresyon fraktürlü hastalar abdominal protüzyona bağlı iliokostal sürtünme olduğunu, oral beslenmeye toleransın azaldığını ve solunum sıkıtısı olduğunu bildirebilirler. Kalça, pelvis veya sakral kırıkları olanlar ağırlık verme ile ağrının arttığını bildirebilirler.

Bir vertebral kırığı olan hastalarda progressif kifoz ve boyda kısalma olmayabilir. Bunlarda öne eğilme, ağırlık kaldırma veya öksürme ile akut bel ağrılı bir dönem vardır. Ancak vertebral fraktürlerin 2/3’ü asemptomatiktir.

Ağrılı vertebral kırıkla birlikte şu sübjektif bilgiler olabilir;

Ø  Akut ağrı epizodu düşme veya minör bir travmadan sonra başlayabilir.

Ø  Ağrı orta – alt torasik veya üst lomber bölgede, spesifik, saptanabilir bir lokalizasyondadır.

Ø  Ağrı keskin, sızlayıcı veya künt olabilir, hareket ağrıyı artırabilir, bazı hastalarda ağrı abdomene yayılabilir.

Ø  Ağrı genellikle aktivite ile artan paravertebral kas spazmı ile birliktedir, aktivite ile artar ve sırtüstü yatmakla azalır.

Ø  Hastalar ağrının artmasından korktukları için genellikle yatakta hareketsiz kalırlar.

Ø  Akut ağrı genelllikle 4-6 hafta sonra geçer, ağır kifozla birlikte çok sayıda kırık varsa ağrı kronikleşebilir.

 

Kalça kırığı olan hastalarda şunlar olabilir;

Ø  Ağrı tutulan bacağa yük verince veya yük vermeye teşebbüs edince kasığa, kalça arkasına, uyluğun ön yanına, iç yanına ve/veya dizin iç yanına yaylır.

Ø  Kalça hareket açıklığı (ROM), özellikle iç rotasyon ve fleksiyonda kısıtlanır.

Ø  İstirahat halinde tutulan kalça dış rotasyondadır.

 

Osteoporozlu hastalarda laktoz intoleransı ve Çölyak hastalığı olabilir. Olguların %5’inde Çölyak hastalığının osteoporozla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Fizik Muayene

Osteoporozdan şüphe edilen hastalarda kapsamlı bir muayene yapılmalıdır. Fiziksel muayene hastanın gözle kontrol edilmesi (inspeksiyon) ile başlar. Her muayenede bir boy ölçer (statiometer) ile boy ölçümü yararlı olabilir. Aktif ve pasif ROM’un değerlendirilmesi omurga, kalça, bilek veya başka bir yerde osseöz bi patoloji olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olur. Tam bir nörolojik muayene spinal kord ve/veya periferik sinir hasarını ekarte etmenin temel yoludur.

Muayene ağrıya neden olabilir veya hasta ağrısız olabilir.  Vertebral kompresyon kırığına bağlı torasik kifoz, buffalo kamburu ve boyda kısalma öyküsü bulunabilir. Hastalarda birlikte skolyoz da olabilir.

İlgi alanları şunlardır

Ø  Boyda kısalma öyküsü

Ø  Düşük vücut ağırlığı (beden kitle indeksi < 19 kg/m2)

Ø  Mevcut osteoporozu gösterebilen bulgular (mesela kifoz veya buffalo kamuru (hörgücü), vertebra veya kırıktan şüphe edilen bölge üzerinde hassasiyet)

Ø  Sekonder osteoporozu düşündüren bulgular

Ø  Yaşlı hastalarda artmış düşme riskini gösteren bulgular (mesela denge ve yürüme güçlüğü, ortostatik hipotansiyon, alt ekstremitede güçsüzlük, yetersiz görme veya işitme, kognitif bozukluklar)

 

Kırık bulguları

Kırıklar osteoporozun en sık ve ciddi komplikasyonudur. Osteoporozlu hastalarda kalça, vertebra, kaburga ve bilek kırıklarının tekrar riski yüksektir.

Vertebral kompresyon fraktrü olan hastalarda abartılı servikal lordoz ile birlikte torasik kifoz (buffalo kamburu) bulunabilir. Bunu belde lordoz kaybı izler. Her bir vertebral kompresyon fraktürü epizodundan sonra kifozda artış ve boyda 2-3 cm kısalma olabilir.

Akut vertebra fraktürü olan hastalarda tutulan vertebra üzerinde hassas nokta bulunabilir. Akut veya subakut fraktürlerde spinöz proseslerin palpasyonu ağrılı noktanın lokalizasyonuna yardımcı olmaz, ancak perküsyon yardımcı olabilir.

Kalça kırıklı hastalarda ambulasyonla şiddetli ağrı olabilir. FABER kalça testi sınırlı ve sınırda ağrılı olabilir. Kalça kırıklı hastalar kırıklı kalça üzerine ağırlık veremezler veya yürüme antaljiktir.

Pubis veya sakral kırıklı hastalarda ambulasyonla belirgin ağrı ve palpasyon, perküsyon veya her ikisi ile de hassasiyet olabilir. Sakral fraktürlü hastalarda FABER, Genslen, pelvik kopmresyon (squish) testi gibi sakroiliak eklem muayene teknikleri ağrlı olabilir.

Distal radius ve humerus gibi diğer bölgelerin kırıkları da tipik olarak ağrılıdır ve tutulan eklem hareketlerinde kısıtlanmaya neden olur. Kolles kırığı olan hastalarda bilekte hareketle ağrı ile birlikte çatal (veya süngü) deformitesi görülür.

Kollajen defektini gösteren bulgular

Osteoporozlu hastalarda kollajen defekti ile ilgili bazı muayene bulguları olabilir. Bunlar kısa 5. parmak, dentinogenezis imperfekta, hiperflaksite, işitme kaybı, pes planus, bunion ve mavi sklera şeklinde sıralanabilir.

Denge bozuklukları

Osteoporozlu hastalarda muhtemelen denge kontrol mekanizmalarındaki bozulmaya ve salınım (sway) amplitüdündeki artmaya bağlı olarak denge azalır. Hastalar tandem yürüyüşte ve tek ayak üzerinde durmada zorlanırlar. Denge bozukluğu, ağırlık merkezindeki değişme nedeni ile özellikle belirgin kifozu olan hastalarda görülür.

Laboratuvar Analizleri

Laboratuvar çalışmaları bazal değerleri belirlemek ve osteoporozun sekonder endenlerini dışlamak için kullanılır. Bunlar tablo 5 ve 6 da özetlenmiştir.

 

Tablo 5. Osteoporozlu hastaların değerlendirilmesinde kullanılan temel testler. 

test

Disorder

Tam kan analizi

Anemi ortaya konabilir (mesela orak hücreli anemi)

60 yaş üstü anemili hastalarda multipl miyelom olabilir.

Alkolizmi işaret edebilir (kan biyokimyası ve karaciğer enzimleri ile birlikte)

Serum kimyası

Ca seviyesi alttaki hastalığı yansıtabilir (mesela ağır hiperkalsemi kanser veya hiperparatiroidizmi gösterebilir, hipokalsemi ossteoproza katkıda bulunabilir).

Primer OP’da serum Ca, P ve ALP seviyeşer primer OP’da normaldir

ALP kırıktan aylar sonra bile yüksek olabilir.

Ca, P, ALP ve 25(OH) vitamin D  seviyeleri osteomalasiyi değerlendirmekte kullanılabilir.

PTH yüksekse kreatinin seviyesi düşebilir veya mutipl miyeomda yükselebilir.

Kreatinin seviyesi kretinin klirensini tahmin etmede kullanılır ve yaşlılarda renal yetmezliği gösterebilir.

Mg, kalsiyum homeostazisine çok önemlidir ve Mag seviyesinin düşmesi Ca emilimini ve metabolizmasını bozabilir.

Karaciğer fonksiyon testleri

ALT, AST, GGT, bilirubin ve ALP seviyelerinin yükselmesi alkolün kötüye kullanımını gösterebilir.

TSH seviyesi

Tiroid disfonksiyonu osteoporozla ilgili olabilir, bu nedenle göz ardı edilmemelidir.

25-OH Vitamin D seviyesi

Vit D yetmezliğini gösterir. Düşük seviye predizpozisyona neden olur.

 

Yapılan bir çalışmada 46 - 87 yaşlarında 173 sağlıklı kadın sekonder osteoporoz nedenleri açısından değerlendirilmiş ve bunların 55’inde (%30) daha önce bilmeyen kemik veya mineral metabolizma bozukluğu saptanmıştır. Osterozlu hastalarda gizli hastalıkların sıklığı göz önüne alındığında kemik yoğunluğu düşük hastalarda minimal bir tarama gerekir.

 

Tablo 6: Osteoporozun sekonder nedenlerini araştırmada kullanılan testler 

Testler 

Hastalıklar

24-Saatlik idrarda idrar Ca seviyesi

Hiperkalsiüri ve hipokalsiüriyi gösterir.

PTH seviyesi

İntakt PTH sonucu hiperparatiroidizm tanısı için gereklidir. Yüksek PTH seviyesi benin familyal hipokalsiürik hiperkalsemiye bağlı olabilir.

Tirotropin seviyesi (tiroid replasmanı yapılıyorsa)

Subklinik hipotiroidi veya hipertirodi femur boynu BMD’de azalmaya neden olabilir.

Testosteron ve gonadotropin düşük BMD’li genç erkeklerde

Osteoporozun sekonder nednei olarak seks hormon eksikliğini gösterebilir.

İdrarda serbest kortizol sevityesi ve ve adrenal hipersekresyon testi

Bu testler Cushing sendromunu dışlamak için kullanılır.

Serum protein elektropforezi ve idrar protein elektroforezi

Multipl miyelomu tanımak için kullanılır

Antigliadin ve antiendomiysial antikorar

Çölyak hastalığını tanımaya yardımcı olabilir.

Serum triptaz ve idrar N-metilhistamine

Mastositozisi göstermeye yardımcı olabilir

Kemik iliği biyopsisi

Hematolojik hastalık şüpjhesi olduğunda gerekir.

 

Kemik döngüsünün biyokimyasal işaretleri

Kemik döngüsünün biyokimyasal işaretleri kemik formasyonunu veya rezorpsiyonunu gösterebilirler. Bu markerlar (hem formasyon, hem rezorpsiyon) yüksek döngülü dürümlarda (psotmenapozal osteoprooz gibi )  ve bazı hasalarda tedavini erken değerlendirilrmesinde kullanılabirler.

Hali hazırda kullanılabilen kemik formasyonunun (osteoblast ürünleri) serum işaretleri şunlardır;

Ø  Kemik spesifik alkalen fosfataz

Ø  Osteokalsin

Ø  Tip I kolajenin karboksiterminal propeptidi

Ø  Tip I kollajenin aminoterminal propeptidi

 

Hali hazırda kullanılabilen kemik rezorpsiyonun (osteoklast ürünleri) üriner işaretleri şunlardır;

Ø  Hidroksiprolin

Ø  Serbest ve total piridinolinler

Ø  Serbest ve total deoksipiridinolinler

Ø  Kollajen çapraz bağlarının N-telopeptidi (ayrıca serum işareti olarak ta kullanılabilir)

Ø  Kollajen çapraz bağlarının C-telopeptidi ((ayrıca serum işareti olarak ta kullanılabilir)

 

Currently available serum markers of bone resorption include cross-linked C-telopeptide of type I collagen (ICTP) and tartrate-resistant acid phosphatase, as well as NTx and CTx. Of all the biochemical markers of bone turnover mentioned above, the ones most commonly used in clinical practice are BSAP, OC, urinary NTx, and serum CTx.

BSAP can be mildly elevated in patients with fractures. In addition, patients with hyperparatiroidism, Paget disease, or osteomalacia can have elevations of BSAP. Serum OC levels, if high, indicate a high-turnover type of Osteoporoz.[101]Elevation of urinary NTx (>40 nmol bone collagen equivalent per mmol urinary creatine) indicates a high turnover state.

Significant controversy exists regarding the use of these biochemical markers, and concerns have been raised about intra-assay and interassay variability. Further study is needed to determine the clinical utility of these markers in Osteoporoz management.

For more information, see the Medscape Reference article Bone Markers in Osteoporoz.

Görüntüleme Çalışmaları

Düz radyografi

Osteporoz açısından kırık şüphesi varsa veya boy 4 cm veya daha faza kısalmışsa düz radyogarfi gerekir. Semptomatik hastalarda etkilenen bölgenin görüntülenmesi gerekir. Başka semptom yokken boyda kısalma olan asemtomatik veya torakal ya da üst lomber omurgada ağrısı olan hastalarda lateral spinal grafi çekilebilir. Gizli omurga kırıklarını tespit etmek için bir skolyoz serisi kullanılabilir.

Radyografik bulgular osteopeniyi veya kemik kaybını düşündürebilir, fakat osteoproz tanısında kullanılamaz. Kortikal kalınlığın medüllar genişlikten daha az olması osteopeniyi akla getirir. Radyografiler ayrıca kırık ve osteoartrit, disk hastaığı veya spondilolistezis gbi başka hastalıkları gösterebilir.

Düz radyografi BMD testi olarak doğru sonuç vermez. Çünkü osteoporoz ağırlıklı olarak kortikal kemikten çok trabeküler kemiği etkiler. Radyografi kortikal kemik tutuluncaya kadar osteoporotik değişiklikleri ortaya koyamaz. Kortikal kemik %30’dan fazla kayıp oluncaya kadar osteoporozdan etkilenmez. Radyolojik lusensi radyogarfide farkedilir hale gelinceye kadar kemik mineralinin yaklaşık %30-80’i kaybolur. Bundan dolayı radyografi osteoporoz tanısı için duyarlı bir araç değildir.

Dual-Enerji X-Ray Absorpsiyometri (DEXA)

Distal ve proksimal femur ve vertebra gövdesi BMD ölçümleriyle majör tip osteoporotik kırık riski tahmin edilebilir.

Kemik yoğunluğu ve kırık riskini izlemenin en iyi yolu BMD’nin periyodik olarak değerlendirilmesidir.

DEXA şu anda BMD değerlendirilmesinde altın standarttır. Diğer tarama yöntemleri ile karşılaştırıldığında (kalkaneal kantitatif US, basit hesaplanan osteoporoz risk tahmini -SCORE) DEXA’nın etkin ve ucuz olduğu saptanmıştır. DEXA erken dönem trabeküler kemik kaybını göstermede kantitatif bilgisayarlı tomografi (QCT) kadar duyarlı değildir, fakat maliyet olarak ucuzdur, ayaktan hastalara uygulanabilir ve uygulanması için özel bir şeye ihtiyaç yoktur. Ayrıca radyasyona maruz kalma da minimum düzeydedir.

DEXA lomber omurga, kalça ve femur proksimalinin BMD ölçümünde kullanılmaktadır. Omurganın densitometrik görüntülemesi, vertebra kırıklarını tespit için yapılan DEXA taraması sırasında yapılabilir Vertebra fraktür ölçümü (VFA) her DEXA cihazı ila yapılamaz. Eger yapılabilirse VFA’nın sonuçları kastanın klinik menejmanını etkileyebilir. Bilekte BMD’yi ölçen periferal DEXA başka tetkik gerektirmeyen kırık riski çok düşük hastaları belirlemede oldukça kullanışlıdır.

Her hang bir bölgenin BMD ölçümü genel kırık riskini ölçmede kullanılabilirse de, daha çok ölçümün yapıldığı bölgedeki riski gösterir. Mümkünse sonraki ölçümler aynı teknisyen tarafından, aynı makine üzerinde yapılmalıdır. Bu yöntem hem erişkinler, hem de çocuklrada kullanılabilir. BMD’nin hatalı yüksek çıkmasına neden olabilen faktörler spinal kırıklar, osteofit, skolyoz ve ekstraspinal (örneğin, aort) kalsifikasyonudur.

DEXA’dan elde edilen BMD verileri T-skoru ve Z -skoru olarak rapor edilir. T-skoru pik BMD’si olan (genç erişkin) kontrol gruplarına göre, Z- skoru ise aynı yaş ve cinsle eşleştirilmiş hastalara göre elde edilen değeri yansıtır.

BMD, uygulanan tüm hastalarda posteoanterior (PA) omurga ve kalçanın her ikisi de ölçülmelidir. Kalça ve/veya omurga ölçülemiyor veya sonuç yorumlanamıyorsa, hiperparatiroidizm varsa veya hata aşırı obez ise (DEXA masasının ağırlık limitinden fazla) ön kol BMD’si ölçümü yararlı olabilir.

NOF, ISCD ve USPSTF önerileri

NOF, Uluslararası Klinik Dansitometri Derneği (International Society for Clinical Densitometry [ISCD] ve ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (US Preventive Services Task Force [USPSTF]) BMD ölçümü konusunda önerilerde bulunmuşlardır.

2014 NOF kuralları şu hastalarda BMD ölçümü önermektedir;

Ø  Klinik risk faktörleri olsun olmasın 65 yaş ve üstü kadınlarda ve 70 yaş ve üstü erkeklerde

Ø  Genç postmenapozal kadınlarda klinik olarak kırık riski olan menapozal dönemdeki kadınlarda

Ø  Klinik olarak kırık riski olan 50-69 yaş arası erkeklerde

Ø  Düşük kemik yoğunluğu veya kemik kaybı ile ilgili bir hastalığı (romatoid artrit gibi) olan erişkinler

Ø  Düşük kemik yoğunluğu veya kemik kaybı ile ilgili ilaç kullanan (mesela ≥3 ay, günde ≥5 mg prednison kullanımı)

 

2013 ISCD resmi görüşü şu hastalarda BMD testi önermektedir;

Ø  65 yaş ve üstü kadınlar

Ø  65 yaşından genç post -menopozal kadınlar: düşük kemik kitlesi için risk faktörü (mesela, düşük vücut ağırlığı, eski kırık, yüksek riskli ilaç kullanımı, kemik kaybı ile ilgili hastalık veya durum) varsa BMD gerekir

Ø  Klnik olarak kırık risk faktörü olan menopozal dönemdeki kadınlar (mesela düşük vücut ağırlığı, eski kırık, yüksek riskli ilaç kullanımı)

Ø  70 yaş ve üzeri erkekler

Ø  70’inden genç, ancak düşük kemik kitlesi için risk faktörü (mesela, düşük vücut ağırlığı, eski kırık, yüksek riskli ilaç kullanımı, kemik kaybı ile ilgili hastalık veya durum) olan erkekler

Ø  Frajilite fraktürü olan erişkinler

Ø  Düşük kemik kitlesi veya kemik kaybı ile ilgili hastalığı veya durumu olan erişkinler

Ø  Düşük kemik kitlesi veya kemik kaybı ile ilgili ilaç kullanan erişkinler

Ø  Farmakolojik tedavi düşünülen herkes

Ø  Tedavi edilen herkes, tedavini etkisini izlemek için

Ø  Tedavi gerektirir kemik kaybı bulguları olan, ancak tedavi görmeyen hereks

 

Östrojen alımı durudurulan kadınlarda yukarıda listelenen endikasyonlara göre BMD tetsi önerilmelidir.

USPSTF ise aşağıdaki hastalarda BMD önermektedir;

Ø  Daha önce kırığı veya sekonder osteoporozu olmayan 65 yaş ve üstü kadınlarda

Ø  65 yaşından genç, ancak 10 yıllık kırık riski ek risk faktörü olmayan 65 yaşındaki beyaz kadınlar kadar veya daha fazla olan kadınlar

 

Bu öneriler, kadınlardaki taramalar için NOF önerileri ile çelişmez. Ancak NOF önerileri, risk faktör olmayan erkekler için tarama önerisinde bulunmayan USPSTF önerileri ile çelişir. USPSTF, bilinen eski kırığı veya sekonder osteoporoz nedeni olamayan erkekler için taramanın yararı ve zararını gösteren çalışmalar için mevcut kanıtların yetersiz olduğunu değerlendirmiştir.

WHO T-skoru and Z-skoru kriterleri

WHO kriterlerine göre; sağlıklı genç erişkinlerin ortalama BMD değerinden 1 standat sapma (SD) içinde olan T –skoru normal olarak kabul edilmektedir. T –skorları ortalamadan uzaklığına göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılmaktadır;

Ø  T-skoru –1 ile  –2,5 SD ise osteopeniyi gösterir

Ø  T-skoru –2,5 SD’dan düşükse osteoporozu gösterir

Ø  T-skoru –2,5 SD’dan düşükse ve frajilite kırığı (kırıkları) varsa ağır osteoporozu gösterir

BMD’de her bir SD kadar azalma relatif kırık riskini 1,5-3 kez artırır. İlginç bir şekilde kadınlardaki oseoprotik kırıkların yaklaşık yarısı T- skoru -2,5’tan yüksek, diğer yarısı ise -2,5’dan düşüktür. -2,5 WHO’ne göre DEXA tabanlı osteoporoz tanısının geçiş noktasıdır.

Bu tanısal sınıflama premanopozal kadınlara, 50 yaşından genç erkeklere ve çocuklara uygulanamaz. Bunu yerine etnisite ve ırk için ayarlanmış Z-skoru kullanılmalıdır. Buna göre olarak -2,0 SD veya daha düşük değerler " yaş için beklenen aralığın altında", ve -2,0’den yukarıdaki değerler "yaş için beklenen aralıkta" olarak tanımlanır. Bu gruplarda osteoproz tanısı sadece dansitometrik kriterler baz alınarak konmamalıdır.

Çocuklar ve adolesanlar

Çocukarda ciddi kırık riskini saptamak gerekir. Ancak DEXA çocuk ve adolesanlarda tek başına osteoporoz tanısında kullanılmamalıdır. Aksine bu popülasyonda klinik olarak ciddi kırık öyküsü olanlardaki kemik mineral içeriği (BMC) veya BMD esas alınmalıdır.

Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası varsa kırıklar klinik olarak anlamlıdır;

Ø  Alt ekstremite uzun kemik fraktürü

Ø  Vertebral kompresyon fraktürü

Ø  İki veya daha fazla üst ekstremite uzun kemik fraktürü

Ø  Düşük kemik mineral içeriği veya BMD

Kantitatif Bilgiayarlı Tomografi (QCT)

QCT spinal BMD’yi ölçmede kullanılan diğer bir yöntemdir. Omurgada in g/cmcinsinden gerçek yoğunluğu ölçer ve kemik boyutlarından etkilenmez. Bu teknik hem erişkinlerde, hem de çocuklarda kullanılabilir. Omurganın QCT ile görüntülenmesi osteproz tanısı için oldukça sensitif bir yöntemdir, çünkü vertebrai içindeki trabeküler kemiği ölçer. Kalçada QCT DEXA ile eşit T- skoru elde eder ve BMD’yi in g/cm2 olarak gösterir.  .

QCT görüntüleme kırıkları ortaya koymada kullanışlı olabilir. Sadece fraktür hattını görüntülemede kullanılmaz,kallsu formasyonunu ve sklerozu da gösterir. Ayrıca metastatik kemik hastalıklarında da kullanılabilir.

DEXA QCT ile fiyat ve hassasiyet konusunda karşılaştırılabilir. DEXA’da ayrıca konrtast madde enjeksiyonu kullanılmaz.  QCT çok duyarlı bir tekniktir ve BMD’deki küçük değişiklikleri izlemede kullanılabilir. Modern 3 boyutlu QCT lomber veya proksimal femur için 10 sn’den kısa bir zamanda elde edilebilir ve osteofitlerden etkilenmez. Ancak fazla radyasyon dozu gerekir.

QCT DEXA’dan çok daha az kullanılmaktadır. Madicare verilerine göre tüm BMD ölçümlerinin ortalama %5’i QCT ile yapılmaktadır. Bunların da DEXA imkanı olmayan, ancak travma için CT cihazı (scanner) bulunan taşra hastanmeleridne olduğu bildrilmektedir.

Tek - Foton Emisyon CT (Single-Photon Emission CT – SPEC)

SPECT             görüntüleme, tomografik (CT benzeri) bir görüntüleme tekniğidir; daha iyi kontrast verir ve lezyıonun yerini daha iyi gösterir. Lomber omurga lezyonlarını araştırmak için kemik görüntülemenin senstiivite vce spesifitesini planar tekniğe göre %20-50 artırır.

SPECT büyük ve / veya anatomik olarak kompleks kemik yapıların içinde iskelet lezyonlarının doğru lokalizasyonu gerektiğinde yararlıdır. SPECT görüntüleme ile planar görüntülerde üst üste binen bu yapılar ( vertebra gövdesi, faset, pars interartikülaris gibi) görüntülenebilir.

Kantitatif Ultrasonografi (Quantitative Ultrasonography – QUS)

Kalkaneusun QUS’si ucuz ve taşınabilir bir görünrüleme yöntemidir. Radyasyon yaymaması da bir avantajdır. Ancak diğer görüntüleme yöntemleri gibi doğru sonuç vermez. Ne zaman içinde iskelettedeki değişimleri takip etmede, ne de tedaviye yanıtı izlemede kullanılamaz

It has the advantage of not involving radiation, but it is not as accurate as other imaging methods. Ultrasonography cannot be used for monitoring skeletal changes over time, nor can it be used to monitor the response to treatment, çünkü hassasiyet düşüktür.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

MRI kırıkların saptanmasında ve metabolik kemik hastalıkalrının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Yağ kompresyon sekansları kulalnılarak T2-ağırlıklı görüntülerde hiperintens ve T1- ağırlıklı görüntülerde hipointens alanlar şeklinde kırıkla uyumlu kemik iliği ödemleri saptanabilir. 

MRI oldukça duyarlı bir modalitedir ve bazıları sakral kırıklar gibi akut kırıkların araştırılmasında ilk tercih edilmesi gereken yöntem olduğuna inamaktadırlar.

MRI vertebranın akut ve kronik kırıklarını ayırt etmede ve proksimal femurdaki stres kırıklarını ortaya koymada kullanılabilir. Bu ortopedik kırıklar kemik iliğinde karakterstik değişikliklere neden olur komşu vertebra ve diğer sağlanm alanlardan ayrılabilir.

Kemik Sintigrafisi (Bone Scanning)

Kemik sintigrafisi tutunduğu dokuda makul oranda radyasyon yayan bir radyonüklid (teknisyum-99mm) kullanılarak organlardaki fonksiyonlarının ve doku metabolizmasının değerlendirilmesidir. Bu teknik osteoblasik aktivitedeki artışı (kompresyon fraktüründe görüldüğü gibi) değerlendirir.

Görüntüleme üç fazda elde edilir (anlık – akım fazı, erken statik kan havuzu fazı ve geç statik faz). Akur kırıklar her üç fazda da görülebilirler ve 2 yıl kadar referans aralığın dışında kalırlar.

AYIRICI TANI

Osteoporozun ayırıcı tanısı çok geniştir. Azalmış BMD ile uğaraşırken tedaviden önce muhtemel diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir. Birçok hastada kemik erimesine eşlik eden başka bir neden vardır.

Atravmatik kompresyon fraktürünün ayırıcı tanısında osteomalasi, tümör, osteonekroz, enfeksiyon ve kemiği yumuşatan diğer metabolik hastalıklar akla gelmelidir. Çok sayıda kırık ortaya çıkmışsa metastatik bir kemik hastalığı olabilir.

Osteoporoz osteomalasi ile karışabilir. Osteomalaside kemik yumuka iken, osteoproozda porotik ve kırılgandır.

Kırıkların varlığı sadece kemik yoğunluğundaki azalmayı göstermez, genel sağlıktaki bir bozulmanın ve farklı bir veya daha fazla hastalığın semptomu olabilir.

PROGNOZ

Kemik kaybı erken dönemde tespit edilirse ve uygun müdahale yapılırsa osteoporozun prognozu iyidir. Uygun anti rezorptif tedavi ile BMD artabilir ve fraktür riski azalabilir. İlave olarak rehabilitasyon ve çevre düzenlemelerini de içeren çok yönlü bir yaklaşımla hastaların düşme riski de azaltılabilir. Tıbbi durumun kötüleşmesi uygun bir ağrı menejmanı ile ve gerekiyorsa ortotik araçlarla engellenebilir.

Komplikasyonlar

Osteoporozun en ciddi komplikasyonu kırıklardır. Vertebral kompresyon kırıkları genellikle öksürme, ağırlık kaldırma veya eğilme gibi minimal streslerle olur. En çok orta ve alt tosik ve üst lomber omurga tutulur. Verabral fraktür bazı hastalarda yavaş ve sesszi gelişir.

Kalça kırıkları en kötüsüdür ve genellikle femur boynu ve intertrokanterik bölgede olur. Kalça kırıkları düşme ile ilgilidir. Düşmenin yönü kalça kırığı riskini artrır. Yan düşmelerde, çevre yumuşak dokular darbenin etkisini azaltamaz ve kırık ihtimali artar. Kalça kırıklarının sekonder komplikasyonu hastane enfeksiyonları ve pulmoner embolidir.

Kırığa bağlı diğer komplikasyonlar vertebral kopresyon kırığına bağlı kronik ağrı ve vertebra ve kalça kırıklarına bağlı morbidite ve mortalite artışıdır. Çok sayıda kırığı olan hastalarda fonksiyon kayıplarına ve yaşam kalitesinde bozulmaya neden olan belirgin ağrı vardır. Bunlar derin ven trombozu ve bası yarası gibi immobiliteye bağlı komplikasyon riski altındadırlar.  Ağır kifoza neden olan çok sayıdaki vertebral fraktür solunum problemlerine neden olabilir.

Osteoporozlu hastalarda 7nci dekadda spinal deformiteler; dorsal kifoz ve buffalo boynu gelişir ve boy 2,5-5 cm kısalır. Bu hastalar kendi öz saygılarını yitirebilirler ve depresyon riski artar.

Kırıkların prognoza etkisi

Osteoporozla ilgili kırıklar nedeniyle birçok kişi acı çekmekte, sakat kalmakta ve yaşam kaliteleri bozulmaktadır.

Kemik erimesine bağlı kırıkların %80’i 50 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. 50 yaşından sonraki dönemde kadınların %50’sinde kemik erimesine bağlı kırık olur.

2004’teki bir rapora göre ABD’de her yıl osteoporoz ve diğer kemik hastalıklarına bağlı 1,5 milyon kırık olduğu, bunların tedavi ve bakım giderlerinin 12-18 milyar doları bulduğu bildirilmektedir. Yine ABD’de, 2005’te osteoporoza bağlı 2 milyon kırık vakası olmuştur.

Tam iyileşme olmaz ise osteoporotik kırıklar osteoporotik kırıklar kronik ağrı, sakatlık ve bası vakalarda ölüme neden olabilir. Bu özellikle vertebral ve kalça fraktürleri için geçerlidir.

Vertebral kırıklar

Vertebral kompresyon fraktürleri artmış morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir. İlave olarak vertebra kırıklarının sayısı arttıkça etkisi de artar. Postür bozulur; kifoz, denge kaybı, bel ağrısı, solunum sıkıntısı gelişir; pnömoni riski artar. Genel fonksiyonlar azalır ve hastalar bağımsız yaşama yeteneklerini kaybedebilirler.

Bir çalışmada vertebral kırıkların mortalite riskini 5 yılda %15 artırdığı saptanmıştır. Daha sonraki çalışmalarda mortalite oranının bir veya daha fazla kırığı olanlara 1,23 kat, 5 veya daha fazla kırığı olanlarda ise 2,3 kat arttığı görülmüştür. Her yıl kırığı olmayan 1000 kadından 19’u ölürken, 5 veya daha fazla kırığı olna 1000 kadından 44’ü ölmektedir.

Radyolojik vertebral fraktürü olanların sadece üçte biri klinik olarak teşhis edilmektedir. Vetebra fraktürlerinin tanısı bel ağrısı, boyda kısalma ve belirgin kifozdur. Kompresyon deformiteleri restriktif akciğer hastalığına, abdominal ağrıya ve erken tokluk hissine neden olabilir.

Kalça kırıkları

Her yıl osteoporoza bağlı 250 binden fazla kalça kırığı olduğu düşünülmektedir. Bu mortalite ve morbidite oranlarını belirgin şekilde artırır. Kalça kırığından sonraki bir yıl içinde ölüm oranı %20’ye çıkabilir. Erkeklerde ölüm oranı kadınlardan fazladır.

Kalça kırığı olan hastaların bağımsızlıkları azalır ve yaşam kaliteleri bozulur. Hastaların yaklaşık %20’sinde uzun süre hemşire bakım desteği gerekir. Kalça kırığı olan kadılar iyileşinceye kadarki zamanlarının %50’sini bir rehabilitasyon ve bakım merkezinde geçirmek zorunda kalırlar. Daha önce bağımsız olan hastaların %50’si kısmen bağımlı ve 1/3’ü tam bağımlı hale gelir. Sadece 1/3’ü kırık öncesi fonksiyonel seviyesine döner.

Kalça kıırklarının sekonder komplikasyonları hastane enfeksiyonları ve pulmoner tromboembolizmdir.

İlave kırıklar

Bir osteoporotik kırık olduğunda, ilave kırık riski artar. Mesela en az bir vertebra kırığının varlığı başka bir vertebra kırığı riskini 5 kat artırır. Yeni vertebral kırığı olan her 5 kadından birinde, bir yıl içinde başka bir vertebral kırık ortaya çıkar.

Daha önce kalça kırığı olanlarda ikinci kez kalça kırığı riski 2-10 kat artar. İlave olarak ayak bileği, diz, olekranon ve lomber omurga kırık riski sırasıyla 1,5-, 3,5-, 4,1- ve 4,8- kat artar. Daha önceki kırık bölgelerinde yeni osteoporotik kırık riski BMD’den bağımsızdır.

TEDAVİ

Tedavi Yaklaşımları

Kırıklara bağlı sakatlık, hastalık ve ölüm oranlarındaki artış ve kırık tedavisine bağlı yüksek maliyetler nedeni ile kırıkların önlenmesine (prevention) çalışılmalıdır.

Preventif önlemler yaşam tarzının modifikasyonu (daha fazla ağırlık taşıma ve kas güçlendirici egzersizler gibi) ve optimum kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanmasıdır.

Tıbbi bakım yeterli Ca, Vit D ve anti osteoporotik ilaçların (bisfosfonatlar, PTH, raloksifen ve östrojen gibi) verilmesini içerir. Ek olarak osteoprozun hiperparatiroidizm, hipertrioidizm gibi tedavi edilebilir nedenlerini ekarte etmeyi, varsa tedavi etmeyi içerir.

Cerrahi uygulamaları ağrılı osteoporotik vertebral fraktürlerin tedavisinde fazla invazif olmayan vertebroplasti ve kifoplasti gibi cerrahi tedavileri içerir. Ancak bu prosedürden sonra komşu vertebrada fraktür riski artabilir.

Osteoporozda rehabilitasyonun amacı kırık oluşmuşsa önce ağrıyı azaltmaktır. Spinal kompresyon kırıkları aşırı ağrılı olabilir kısa veya uzun vadede morbiditeye neden olabilir. Düzenli aralıklarla oral analjezikler verilebilir. Sıcak uygulaması ev TENS’de düşünülmelidir. Bu süreçte narkotik analjesik kullanılıyorsa konstipasyon, idrar retansiyonu ve solunum depresyonu gibi belirtileri dikkatlice izlemek gerekir.

Omurga için rahatlatıcı bir destek, bazı vakalarda torakal ortez kullanmak gerekebilir. Torasik ortez kullanmanın temel amacı omurga hareketlerini kısıtlamaktır. Rijid spinal ortezin ne kadar süre takılaması gerektiği belirsizdir. Ancak bilinen şey immobilizasyonun kemik mineral kaybını artırdığıdır. Erken mobilizasyon periyodunda derin solunum egzersizleri, pektoral ve interkostal kasların güçlendirilmesi ve sırtın korunma tekniklerinin uygulanması gerekir. 

Hasta Eğitimi

Hasta eğitimi osteoporoz tedavisinin en önemli kısmıdır. Bir çok hasta osteoporozun artmış morbidite ve mortalite dahil ciddi etkilerinden habersizdir ve sadece kırık olduğunda endişe duyarlar. Bundan dolayı sonuçlar hakkında hastaları eğitmek gerekir. Osteoporozun en uygun tedavisi erken dönemde önlemek ve tedavi etmektir.

Hasta eğitiminin odağında osteorozun önlenmesi vardır. Önlenme 2 komponente ayrılır; davranışların modifikasyonu ve farmakolojik uygulamalar. Uygun koruyucu önlemler yeterli Ca ve Vit D alımı, egzersiz, sigaranın kesilmesi ve alkol alımının sınırlandırılmasıdır.

Hastalar osteoporozun risk faktörleri konusunda eğitilmeli, aile öyküsü ve menapozun etkileri özellikle vurgulanmalıdır. Hastalar ayrıca Ca ve D vit desteğinin yararı ve yaşlılarda düşmenin önlenmesi ile ilgili yaklaşımlar konusunda eğitilmeliir.

65 yaş üzerindeki tüm kadınlara ve bazı daha genç kadın ve erkeklere kemik dansitometresi teklif edilmelidir. Bu hastalar kemik dansitometre monitörizasyonunun yararlarını anlamalıdır. Ayrıca tüm toplum egzersizin osteoporoza yararları hakkında eğitilmelidir.

Farmakolojik Tedavi

Osteoporoz saptanır, ancak tedavi edilmez ise komple “yerleşmiş” osteooroza dönüşebilir. Erken yaklaşımlar birçok kişie osteoporozu engelleyebilir. Yerleşmiş osteoporozlu hastalardailaç kullanımı hastalığın ilerlemesini durdurabilir. Sekonder osteoprooz varsa primer hastalığın tedavisi sağlanmalıdır. Tedavi klinik senaryoya göre, etdavinin yarar ve zararları doktor ve hasta arasında tartışılarak her hasta için bireyselleştirilmelidir.

Osteoporoz için risk altında olduğu saptanan hastaların (çocuk ve ergenler dahil) yeterli Ca ve vit D vitamini alımı ve egzersiz dahil olmak üzere önleyici tedbirleri almaları sağlanmalıdır. Tütün ve aşırı alkol kullanımını önlemek için hasta danışmanlığında tavsiye edilmelidir.

Koruyucu önlemler glukokortikoid kullanmak zorunda olan hastalarda da alınmalıdır. Bunlar etkili en düşük dozun kulanılması, ilacın mümkün olduğunca erken keslmesi ve kalsiyum ve D vitamini takviyesini içerir.

Uzman Önerileri

NOF postmenapozal kadınlarda ve 50 yaş üstü erkelerde şu durumlar varsa femakolojik tedavi öneriyor:

Ø  Kalça veya vertabral kırık (vertebral kırık klinik ve ya sadece radyolografik olabilir)

Ø  Femur boynu veya spinal T-skoru –2,5 veya daha düşükse, sekonder nedenler dışlandıktan sonra.

Ø  Düşük kemik yoğunluğu (femur boynu veya spinal T-skoru –1,0 ve –2,5 arasında) ve FRAX’ algoritmasına göre 10-yıl içindeki kalça kırık ihtimali % 3 veya daha fazla ya da osteoporoza bağlı majör kırık ihtimali %20 veya daha fazla ise

Amerika fizisyenler derneği (The American College of Physicians) kanıtları gözden geçirmiş ve osteoporozun farmakolojik tedavisinde kurallar önermiştir. Buna göre osteoproz tedavisinde bisfosfonatlar, raloksifen, kalsitonin, denosumab ve teriparatid (rekombinant insan paratiroid hormonu kulanılabilir. Bunların hepsi ile birlikte yeterli Ca ve Vit D alınmalıdır.

Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneğinin (American Association of Clinical Endocrinologists -AACE) 2010’da yayınladığı kurallara göre ilaç seçimi şu şekilde olmalıdır;

Ø  Birinci basamak ajanlar: alendronat, risedronat, zoledronik asit, denosumab

Ø  İkinci basamak ajanlar: ibandronat

Ø  İkinci –veya üçüncü- basamak ajan: raloksifen

Ø  Son basamak ajan: kalsitonin

Ø  Çok yüksek kırık riski olan veya veya bisfosfonat tedavisine yanıt vermeyen hastaların tedavisi için:teriparatid

İki veya daha fazla ajanın kırıkları önlemede daha etkili olduğuna dair bir çalışma yok. Bu nedenle etkisi daha iyi anlaşılıncaya kadar kombinasyon tedavisinden kaçınılmalıdır.

İngilere Ulusal Osteoporoz Rehber Grubu (National Osteoporoz Guideline Group -NOGG) 2013’te 50 yaş ve üstü erkek ve postmenapozal kadınlarda osteoporozun tanı ve edavisi ile ilgili kuralları güncellemiştir. Önerileri şunları içermektedir;

Ø  Farmakoterapi (bisfosfonatlar, denosumab, paratiroid hormon peptitleri, raloksifen, and strontium ranelat) vertebral kırık riskini (ve bazı vakalarda kalça kırık riskini) azaltıyor

Ø  Jenerik alendronat geniş anti-fraktür etki spektrumu ve üşük maliyeti nedeni ile genellikle ilk tedavi basamağıdır.

Ø  İbandronat, risedronat, zoledronik asit, denosumab, raloksifen veya stronsiyum ranelat kontrendike ise veya tolere edilemiyorsa uygun bir tedavi olabilir.

Ø  Pahalı olması nedeni ile teriparatid sadece, özellikle omurga kırıkları açısından çok yüksek riskli hastalar için kullanılmalıdır

Ø  Postmenapozal kadınlar kalsitriol (aktif vit D 3), etidronat ve hormon replasman tedavisinden yarar görebilirler.

Ø  Artmış kırık riski olan erkeklerin tedavisi alendronat, risedronat, zoledronik asit veya teriparatid kullanımıdır.

Ø  Kırık riski artmış hastalar glikokortikoid tedavine başladığında alendronat veya başka bir kemik koryucu tedaviye başlamalıdır.

Ø  Postmenopozal kadınlarda glikokortikoide bağlı osteoporozun önlemesi ve tedavisi alendronat, etidronat, rizedronat ve her iki cins için de tedavi seçenekleri olan teriparatid ve zoledronik asit kullanımıdır.

Ø  Ca ve vit D evden çıkamayan, huzurevinde veya bakım merkezinde yaşayan yaşlılarda yaygın olarak  ve genellikle diğer osteoporoz tedavilerine ek olarak önerilmektedir.

Ø  Ca desteğinin istenmeyen potansiyel kardiyovasküler etkileri tartışmalıdır, tedbir olarak Ca ve vit D’yi birlikte almak yerine diyetle Ca alımını artırılıp vit. D tek başına kullanılabilir.

Ø  Bisfosfonat tedavisi kesildikten sonra BMD ve kemik döngüsü azalır; alendronat için 2-3 yıldan sonra, ibandronat için 1-2 yıldan sonra

Ø  Yüksek riskli hastalarda daha fazla değerlendirmeye gerek kalmadan bisfosfonatlara devamı tavsiye edilir; bisfosfonatlara devam edildiğinde tedavinin, böbrek fonksiyonları dahil her 5 yılda bir yorumlanmanması gerekir.

Ø   

Ø  Bisfosfonatlar kesildikten sonra yeni bir kırık oluşursa veya yeni kırık oluşmaz ise 2 yıl sonra kırık riski yeniden değerlendirilmelidir.

Ø  3 yıl zelodronik asit tedavisinden yıl sonra tedavi kesildiğinde BMD deki yararı bir üç yıl daha devam eder; hastaların çoğu tedavi 3 yıl sonra bırakır ve doktor 3 yıl sonra tedaviye ihtiyacı yeniden gözden geçirir.

Ø  Alendronat, risedronat veya ibandronat kullananlarda 5 yıl, zelodronik asit kullananlarda 3 yıl sonra tedavi gözden geçirilmelidir. 

Ø  Daha önce vertebral kırığı olan veya tedavi öncesi kalça BMD skoru -2,5 vay daha düşük olanlar zelodronik asidi bıraktığında vertebral fraktür riski artabilir.

 

Bisfosfonatlar

Bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde en sık kullanılan ajanlardır. Hem tedavisi ve hem de önlmede kullanılırlar. Oral ve intravenöz seçenekleri mevcuttur.

Alendronat (Fosamax ve muadilleri) erkelerde, postmenapozal kadınlarda ve kortizona bağlı osteoprozda onaylanmıştır. Menopoz sonrası kadınlarda, spinal ve kalça mineral yoğunluğunu arttırdığı gösterilmiştir. İyi yapılan kontrollü klinik çalışmalara göre osteoporozlu hastalarda omurga, kalça ve el bileği kırık oranını % 50 oranında azaltır

Alendronatın tedavi dozu 70 mg/haftadır. Sabahları yemekten en az 30 dk önce, dik oturarak bol su ile alınmalıdır.

Alendronat, aynı zamanda kolekalsiferol (vitamin D3) ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Kombine alendronat / vit. D3 (Fosamax + vit D), osteoporozlu erkelerde kemik kütlesini arttırmak için endikedir.

Yapılan bir çalışmada alendronatla birlikte proton pompa inhibitörü kullananlar yaşlı hastalarda, doza bağlı olarak kalça kırığına karşı koruyucu etkisinin azaldığı gösterilmiştir.

Risedronat (Actonel ve muadilelri) dahil diğer oral bisfosfonatlar günlük, haftalık veya aylık verilebilir. Risedronat Ca karbonatla kombine edilebilir. Risedronat 3 yılda vertebral kırıklarını % 41 ve vertebra dışı kırıkları % 39 oranında azaltır.

İbandronat (Boniva ve muadilleri) ayda bir oral verilebilen diğer bir bisfosfonattır.

İntravenöz bisfosfonatlar oral bisfonatları tolere edemeyen hatalar için mükemmel bir seçimdir. İbandronat (Bonviva 3mg/3ml) aynı zamanda intravenöz kullanıma uygun bir ajandır. Klinik çalışmalarda ibandronatın vertebra dışı kırıklardaki etkinliği gösterimemiştir.

Zoledronik asit

Zoledronik asit mevcut en potent bisfonattır. Plaseboya göre BMD’yi omurgada %4,3-5,1 ve kalçada 3,1-3,5 artırır. 3 yılda kırık insidansını omurgada %70, kalçada %41 ve nonvertebral kırıklarda %25 azaltır. Vertebral kırıklarda benzer etki erkeklerde de görülür.

2012’da yapılan 2 yıllık bir çalışmada, osteoporozlu erkeklerde yılda bir kez uygulanan zoledronik asitin yeni morfometrik vertebra fraktür riskini %67 azalttığı görülmüştür.

Zoledronik asit erkeklerde, postmenopozal kadınlarda ve kortizona bağlı osteoporoz için, yılda bir kez intravenöz infüzyon şeklinde kullanılmak üzere onaylanmıştır. Yapılan bir çalışmada yılda bir kez uygulanan İV 5mg zoledronik asidin erkelerde 90 günde kemik kitlesinin artrırarak kalça kırığını onardığı gösterilmiş, benzer etki kadınlar için de not edilmiştir. Zoldronik kullanımını takiben akut renal yetmezlik bildirilmiştir. Bu nedenle orta veya ağır renal yetmezliği olanlarda (kreatinin klirensi <35 mL/min) veya akut renal yetmezlik bulguları olanlarda kontrendikedir. Renal yetmezliği olan hastalar için diğer riskler zoledronik asitle birlikte nefrotoksik veya diüretik kullanımı, önce veya sonra ağır dehidratasyon ve ileri yaştır. 

FDA zoledronk asit dahil bisfosfonat tedavisi alan hastalarda atipik subtrokanterik kırık ve kalça diafiz kırığı bildirmiştir. Kırıklar minimal bir travma ile veya travma olmadan ortaya çıkabilir ve kırıktan haftalar, aylar sonra kasıkta ağrı olabilir.

FDA ayrıca 2 yan etkiye karşı uyarmaktadır. Bunlar;

·         Zelodronik asit uygulandıktan sonraki 3 gün içinde görülen akut faz reaksiyonlar: ateş, yorgunluk, kemik ağrısı ve / veya artralji, kas ağrısı, titreme ve grip benzeri hastalık. Genellikle 3 gün içinde geçer, bazen 7-14 gün sürer, bazı semtomlar daha uzun devam edebilir.

·         Bronkospazma benzer hipersensitivite reaksiyonarı, devamı halinde interstisyel akciğer hastalığı

 

Bisfosfonatlar ve kemik döngüsü turnoverı

Zamanla, bisfosfonat tedavisi kemik döngüsünü baskılar ve hayvanlarda kemik mukavemetini ve esnekliğini önemli ölçüde azaltır. Bazı raporlara göre uzun süre bisfosfonat kullanımının transvers stres kırıklarına neden olduğu, bu hastaların biyopsilerinde kemik döngüsünün ekstrem bicinde düşük olduğu bildirilmektedir.

Alendronat ve risedronat kemik rezorpsiyonunu osteoklast sayısındaki azalmadan 10 kat daha fazla inhibe eder. Bu supresyon bu ilaçalrın apoptotik etkisinden bağımsızdır.

Tedavi aralığı ve bisfosfonat tedavisinin komplikasyonları

Bisfosfonatların uzun süre kullanılması ile ilgili mevcut verilerin sınırlı olması, bu ilaçlar ile tedavi optimum süresi hakkındaki soruları gündeme getirmiştir.

Çenenin osteonekrozu ve atipik (subtrokanterik veya şaft) femur kırıkları gibi yeni komplikasyonların tanımlanması bu konuyu daha önemli hale gelmiştir

2016 yılında, Amerika Kemik ve Mineral Araştırmaları Derneği (American Society for Bone and Mineral Research) bisfonatların uzun süre kullanımı ile ilgili aşağıdaki önerileri içeren kuralları yayınladı.

Ø  Risk, oral bisfosfonat kullananlarda 5 yıl veya intravenöz bifosfonat kullananlarda 3 yıl sonra yeniden değerlendirilmelidir.

Ø  Yüksek risk taşıyan kadınlarda (örneğin, yaşlı, kalça T-skoru düşük veya kırık riski skoru yüksek, geçirilmiş veya tedavi esnasında majör osteoporotik kırığı olan) periyodik değerlendirme kaydıyla oral tedaviye 10 yıla veya intravenöz tedaviye (damar içi) 6 yıla kadar devam edilmelidir.

Ø  Atipik femoral fraktür riskinin (fakat çenenin osteonekrozu değil) bisfosfonat tedavisinin süresi arttığı açıktır. Ancak bunlar nadir olaylardır ve yüksek riskli hastalarda vertebra kırık riskinin azaltılması ön plana çıkar.

Ø  Düşük kırık riski olan kadınlarda bisfosfonat tedavisinen 3-5 yıl sonra 2-3 yıl ara vermek düşünülebilir.

 

Selektif Östrogen Reseptör Modülatörleri (SERM)

SERM, östrojenin yararlı etkilerini sağladığı, ancak potansiyel istenmeyen sonuçlarına neden olmadığı için düşünülmelidir. Raloxifene (Evista) postmenapozal kadınlarda osteoproozun tedavisinde ve önlenmesinde endikedir. Normal dozu, oral yolla günlük 60 mg’dır. Ayrıca, kalsiyum ve vitamin D ile kombinasyon halinde verilebilir. İlk SERM çalışmaları meme kanserinin önlenmesi yapılmış ve östrojen reseptörleri üzerinde etkileri yoluyla kemik rezoprpsiyonunu azalttıkalrı için osteoporoz tedavisinde kullanılmaya başlanmışlardır.

Raloksifenin kemik kaybını engelledği ve osteoporozlu kadınlarda vertebral kırık riskini %35 azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca invazif meme kanseri prevalansını azalttığı da gösterilmiştir.

Raloksifen en çok şiddetli osteoporozu olmayan genç postmenopozal kadınlarda yararlı olabilir. Derin ven trombozu, inme ve sıcak basması sıklığını artma görülmüştür. Günlük raloksifen kullanan 601 postmenapozal kadında BMD artmış, serum totatl LDL kolesterol seviyesi düşmüş ve endometrium uyarılmamıştır.

2010’da raloksifenin (60 mg/gün) mortalite üzerindeki etkileri araştırılmış ve raloksifen alan postmeopozlu yaşlı kadınlarda tüm nedenlere bağlı ölüm oranının %10 daha az olduğu görülmüştür. Primer azalma non kardiyovasyüle, non kanser ölümlerde olmuştur.

FDA bir SERM ve konjuge östrojen (CEs) kombinasyonu olan bezedoxifene’i psotmenaopozal kadınlarda osteoporozun önlenmesi ve vazomotor semtomların tedavisi için onaylamıştır.

SERM’in CEs’le kombinasyonu östrojenin neden olduğu endometriyal hiperplazi riskini azaltır. Bir progestin ihtiyacını ve ilişkili riskleri (örneğin göğüs kanseri, miyokardiyal enfarktüs, venöz tromboembolizm) ortadan kaldırır.

Bu kombinasyon klinik çalışmalarda, osteoporoz riski olan postmenapozal kadınlarda kemik döngüsünü ve kemik kaybını azaltmıştır. Lomber ve total kaça BMD, plaseboya göre tüm bazedoksifen/CE dozlarıyla, lomber omurgada raloksifene göre bazedoksifen/CE doslarının çoğuyla amlamlı ölçüde artmıştır.

Paratiroid hormonu

Teriparatide (Forteo) rekombinant human paratiroid hormondur (PTH [1-34]) ve osteoporoz tedavisinde kullanılan tek anabolik ajandır. Yüksek kırık riski olan postmenapozal osteoporozlu kadınların tedavisinde, diğer tedaviler tolere edilemiyorsa veya tedavi iel kemik kitlesi artmıyorsa endikedir.

Erkeklerde idiyopatik veya hipogonadal osteoprozda, yüksek kırık riski varsa, diğer tedaviler toelre edilememişse veya etkisiz ise endikedir. Teriparatid ayrıca kortizona bağlı osteoporozun edavisi için de onaylanmıştır. Tedavi öncesi serum Ca, PTH ve 25 (OH) D seviyesi takip edilmelidir.

Teriparetid 2 yıldan fazla verilmez. Önceden hiperkalsemisi olanlarda, şiddetli böbrek yetmezliğinde, gebelikte, emziren annelerde, kemik metastazı veya kanseri öyküsü olanlardaaçıklanamayan nedenlerle ALP yüksekliği olanlarda, çocuk veya genç erişknlerde epifizler kapanmamışsa ve iskelete daha önce radyoterapi uygulananlarda kontrendikedir Teriparetid monoklonal gammopatili olan hastalara da verilmemelidir.

PTH sürekli verilirse osteoklasitik ve osteoblastik turnover artar, sonuçta net kemik kabı ortaya çıkar. Ancak 20 mcg/gün intermittan, subkutan verilirse verilirse anabolik faz çok daha aktif hale gelir ve 2 yılın sonunda kemik kitlesi omurgada %13 kadar, kalçada biraz daha az artar.

Erkek ve kadınlarda PTH endikasyonları; bifosfonat tedavisine rağmen azalması BMD’nin veya stabilize olmaması, bifosfonat tedavisi sırasında kırık olması ya da kemik döngüsü çok yavaş olan hastalarda anabolik etki ihtiyacıdır. Teriparatid ciddi osteoporozu olan postmenopozal (genç ve yaşlı) kadınlarda düşünülmelidir.

PTH ile çalışmaların çoğu kadınlar üzerinde yapılmıştır. Vertebral ve nonvertebral kırık riskini bisfosfonatlarla aynı ölçüde azaltır. Teriparatid maksimum 2 yıl verilir, bu sürenin sonundaki BMD kazancı güvenlidir ve daha sonra bifosfonat tedavisi ile desteklenmelidir. Aksi takdirde BMD yavaş yavaş tedavi öncesi seviyelere düşer.

PTH ve bisfosfonatların kombine kullanılması tek tek kullanılmalarına göre etkinliği azaltır. Bundan dolayı tedavi ayrı ayrı ve sırayla verilmelidir.

PTH ve östrojen veya bifosfonatların birlikte kullanılması teriparatidin kemik yapıcı etkisini artırır. Teriparetidin denosumabla birlikte kullanımı da her ikisinin etkisini potansiyalize eder.

Teriaparetid yeni kırık riskini %70-75 azaltır. Bu anabolik ajan hem kaynama hızını artırır, iyileşme sürecini hızlandırır. Kırık iyileşmesindeki düzelmeye lave olarak ağrıda belirgin azalma olur. 

Teriparetid, bifosfonata bağlı inkomplet atipik kırıkların iyileşmesini sağlayabilir.  Yine çene osteonekrozunda da yararlı olabilir.

Kalsitonin

Salmon kalsitonin (Miacalcic) osteoklast aktivitesini azaltarak postmenapozal kemik kaybını önleyen bir hormondur. Menapozdan 5 yıl sonra ve BMD’si sağlıklı premanapozal kadınlara göre düşük olan kadınlarda endikedir. Östrojeni redden, tolere edemeyen veya östrokenin kontrendike olduğu kadınlarda tercih edilmelidir. Progressif kemik kaybının engellenmesi için yeterli Ca ve Vit D ile birlikte kullanılması önerilmektedir. Enjeksiyon ve intranazal sprey şeklinde kullanılabilir. İntranzal sprey günde tek doz 200 İÜ ilaç içerir. Subkutan enjeksiyon nadiren kullanılır.

Kalsitonin osteoprotik vertebral kırık riskini yaklaşık %30 azaltır. İlk iki yolda spinal BMD’yi yaklaşık %2 artırır. Analjezik özelliği, kalsitoninin akut vertebral kırığı olanlar için ideal tedavi haline getirir.

Bir çalışmada kanser insidansı kalsitonin kullananlarda %4,1; plasebo kullananlarda 2,9 bulunmuş, ancak bu daha sonraki çalışmalarda gösterilememiştir. FTR tedavinin yararlarının yanı sıra rislerinin de değerlendirilmesini önermektedir.

Kalsitonin mevcut diğer tedavileri kullanamayan hastalar için bir seçenektir. Sık görülen yan etkileri rinit, burun mukozasının tahrişi ve nadiren burun kanamalarıdır. Parenteral kullanımda bulantı, terleme, yüzde kızarma (flushing) ve enjeksiyon yerinde lokal enflamatuvar reaksiyonlardır.

Denosumab

Denosumab (Prolia), kemik döngüsünün kilit mediatörü olan “nükleer faktör -Kappa B ligandının reseptör aktivatörüne (RANKL)” karşı oluşan monoklonal insan antikorusur. Osteoklast aktiviteyi baskılayarak kemik rezorpsiyonunu azaltır. FDA tarafından 2010’da onaylanmıştır. Kanser hastalarında ve postmenapozal osteorozda çalışılmıştır.

Yüksek kırık riski olan, çok sayıda kırık risk faktörü olan, diğer tedavileri tplere edemeyen veya diğer tedavielrin etkisiz olduğu osteoproozlu erkek ve postmenapozal kadınlarda endikedir. Postmenapozal kadınlarda vertebrali nonvertebral ve kalça kırık insidansını azaltır. İlacın atılması ve metabolizması böbrek fonksiyonlarından etkilenmediği için renal yetmezliği olan hastalarda da düşünülebilir.

Denosumab ayrıca metastatik olmayan prosat kanserlerinde androjen baskılayıcı ilaç alan yüksek kırık riskli erkeklerde kemik kitlesini artırmada kullanılır. Benzer şekilde meme kanserinde adjuvant aromataz inhibitör tedavisi uygulanan yüksek kırık riskli kadınlarda da kemik kitlesini artırır. Önerilen doz 6 ayda bir subkutan 60 mg’dır.

Multipl miyelom ve meme kanseri kemik metastazlarında subkutan tek doz denosumab kemik döngüsünü 1 gün içinde azaltır ve bu etki daha yüksek dozlarda 84 gün devam eder. Postmenapozal kadınlarda 12 ayda BMD’yi artırıdğı ve rezorpsiyonu azalttığı gösterilmiştir.

Ülseratif kolit gibi otoimmun ve enflamatuvar hastalalıklarda kemik kaybının majör faktörü RANKL’ın aşırı aktivasyonu olduğu için, denosumab bu hastalarda ilk basamak tedavisi olabilir.

Denosumab’ın teriparetidle kombinasyonunun BMD’yi tek tek kullanımdan daha fazla artırdığı gösterilmiştir.

Hormon replasman tedavisi (HRT)

HRT bir zamanlar kadınlarda osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için ilk basamak tedavisi olarak kabul edilirdi. Bugün artık osteoporoz tedavisinde önerilmese de, halen birçok kadında postmenapozal semtomların kontrol edilmesinde kullanıldığı için söz etmek gerekir.

Kadın Sağlığı Girişimi (Women's Health Initiative ) verileri HRT’sinin kırıkları azaltabilidiğini doğrulmıştır. Ancak ortaya çıkan istenmeyen sonuçların ( östrojen ve progesteron kombinasyonu ile mem kanseri, miyokard enfarktüsü, stroke, venöz tromboembolizmi; sadece östrojenle stroke ve venöz tromboembolizm gibi) üzücü olduğunu bildirmiştir.

Diğer ajanlar

Stronsiyum ranelat Avrupada bazı ülkelerde osteoporoz teadvisinde onaylanmıştır. Vertebral ve nonvertebral kırık riskini azaltır.  ABD’da osteoporoz tedavisinde onaylanmamıştır.

Ön çalışmalara göre 24 ay süre ile her gün nitrogliserin krem kullanan kadınlarda BMD’nin arttoüı, kırık riskinin azaldığı bildirilmiştir. Ancak bazı hastalarda baş ağrısına neden olabilir. Diğer nitral preparatları daha iyi tolere edilebilir ve kırık riskini azaltmakta etkili olabilir.

Vertebroplasti ve Kifoplasti

Osteoporotik kırıklarda cerrahi tedavinin amacı hızlı mobilizasyon ve normal fonksiyon ve aktivitelere geri dönmektir. Vertebra kompresyon kırıklarında operatif yönetimlere nadiren, ancak bariz bir spinal deformite korku veya nörolojik bozukluk varsa başvurulmaktadır.

Operatif girişimler müdahaleler ön ve arka dekompresyonu ve vida, plaka, kafes ya da çubuk gibi internal fiksasyon araçlarıyla stabilizasyonu içerir.

Rutin kemik grefti kemik bütünlüğünü sağlamak için yapılır. Omurgada artrodezin de başarı oranı düşüktür, çünkü osteoporotik kemikte implantın fiksasyonu için yeterli yer bulmak güçtür. Ayrıca, yaşlı hastalarda osteojenik potansiyel azalmıştır.

Hastalarda vertebra kompresyonuna bağlı şiddetli fokal sırt ağrısı geçmiyora ve hastanın hareketlerin engelliyorsa vertebroplasti veya balon kifoplasti endikasyonu vardır. Her iki prosedür de kırılmış vetebra gövdesine akrilik semet (metilmetakrilat) enjeksiyonunu içerir. Bu prosedürler lokalanatezi altında, floroskopi veya CT rehberliğinde yapılır.

Her iki prosedür de ağrıyı azaltır. Ancak kifoplastide kırık segmentlerin içine ve arasına bir balon tampon yerleştirilerek sement infüzyonundan önce şişirilir ve vertebra korpus yüksekliği restore edilir.

Bu prosedürlerin etkinliği ve güvenliği konusunda halen önemli ölçüde tartışmalıdır.

Beslenme ile ilgili önlemler

Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için her yaşta, özellikle de kemik gelişiminin olduğu çocukluk döneminde yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı zorunludur.

D vitamini genel kemik sağlığı, kalsiyum emilimi, denge (düşme riskinin azalması gibi) ve kas performansında giderek daha önemli bir anaktar olarak kabul ediliyor. Bu nedenle yemekle yetersiz D vitamini ve kalsiyum alanların oral takviye alması öneriliyor.

Süt ürünleri, sardunya, fındık, ay çekirdeği, soya peyniri (tofu), turp gibi birkiler, portakal suyu gibi takviye edilmiş gıdalar iyi birer kalsiyum kaynağıdır. D vitamininden zengin besinler ise yumurta, karaciğer, tereyağı, yağlı balık ve süt ve portakal suyu gibi güçlendirilmiş besinlerdir. Daha fazlası için başka kaynaklara ( National Osteoporoz Foundation Website for further calcium and vitamin D recommendations ) bakılabilir.

Kalsiyum dengesini korumak için günlük kalsiyum alımı önerilmektedir. Ancak günlük kalsiyum alımı önerilirken kardiyovasküler istenmeyen etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneğinin (AACE)  günlük kalsiyum alımı ile ilgili önerileri şunlardır:

Ø  0-6 ay       : 200 mg/gün

Ø  6-12 ay      : 260 mg/ gün

Ø  1-3 yaş      : 700 mg/ gün

Ø  4-8 yaş      : 1000 mg/ gün

Ø  9-18 yaş    : 1300 mg / gün

Ø  19-50 yaş  : 1000 mg/ gün

Ø  50 yaş ve üstü      : 1200 mg/ gün

Ø  18 yaş ve daha genç hamile ve sür veren anneler: 1300 mg/ gün

Ø  19 yaş ve üstü hamile ve sür veren anneler:1000 mg/ gün

Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine -IOM) yaşlılarda günlük kalsiyum ve D vitamini alımı için öneriler yayınlamıştır.  IOM 50 yaş üstü kadınlarda 1200 mg/ gün, 51-70 yaş üstü ereklerde 1000 mg/ gün, 70 yaş üstü erkeklerde 1200 mg/ gün Ca alımı önermektedir. Her iki cinste de üst sınır 2000 mg/ gündür.

Hem kadın, hem de erkeklerde önerilen günlük D vit alımı 51-70 yaşlarında 600 IU, 70 yaş sonrası 800 IU’dir. Önerilen maksimum doz 4000 IU’dir.

For both women and men, the recommended daily dietary allowance of vitamin D was 600 IU from age 51-70 and 800 IU for after age 70, with a recommended maximum of 4000 IU. Önemli tartışmaların olduğu bu konuda IOM kanıtların Ca ve D vit verilmesinin kemik sağlığını desteklediğini, fakat diğer durumları desteklemediğini bildirmektedir.

Osteoprozlu hastaların günlük minimum D vit ihtiyacı 800 IÜ kolekalsiferoldür. Hastaların çoğunda, 25 (OH) D’nin alt sınırı olarak kabul edilen 32 ng/mL serum seviyesine ulaşmak için daha fazlası (sürekli veya daha kısa bir süre için) gerekir.

Alkol ve anoreksiya nevroza beslenmeyi etkileyebilir. Aşırı alkol alımı PTH üretimini artırarak ve ianktiv D vir. İni aktif forma dönüştüren enzimelri baskılayarak Ca dengesini etkiler. Lkolizm ek olarak hormonal eksikliğe ve düşme riskinde azalmaya neden olabilir. Anoreksiya nevroza gibi kötü beslenme durumları güçlü bir kemik kaybı ile ilişkilidir.

Beslenme ve endokrin faktörler, özellikle de düşük vücut ağırlığının neden olduğu düşük östrojen seviyesi kemik kaybına

Kalsiyum ve vitamin D desteği

Kalsiyum

Yaygın olarak kullanılan kalsiyum suplemetleri kalsiyum karbonat veya kalsiyum sitrat içerirler. Kalsiyum karbonat genellikle daha ucuzdur ve ilk seçenek seçenek olarak tavsiye edilmektedir. Kalsiyum karbonat, aç karna daha iyi emilen kalsiyum sitratın aksine besinlerle daha iyi emilir. Ayrıca kalsiyum karbonatla kalsiyum sitrattan daha az sayıda tablete ihtiyaç duyulur.

Vitamin D

D vitamini ergokalsiferol (vit D2) ve kolekalsiferol (vit D3) olarak kullanılabilir. Vit D aktif metabolitlere metaboize olur. Bu metabolitler Ca ve P’un ince barsaktan aktif emilimini organize ederler, serum Ca ve P seviyesinin kemik mineralizasyonu için yeterli seviyeye yükseltirler. Ergokalsiferol, daha çok suplementlerde ve takviye edilmiş gıdalarda kullanılan formdur, kolekalsiferole benzer şekilde emilir ve TSH’ı aynı şekilde baskılar.

Kalsiyum ve vitamin D çalışmaları

Bir çok büyük çalışma Ca ve D vit desteğinin kırık riskini azaltabildiğini göstermiştir. D vitaminini etkisi doza bağlıdır ve yüksek dozlarla 65 yaş üstü hastalarda kırık riskini en az %12 azaltır.  Ancak kalsiyum alımını artırmanın kırık riskini daha fazla azaltmadığı gösterilmiştir.

Başka bir meta-analize göre sadece D vit alımının kırıkları önlemede etkili olmadığı, Ca ile birlikte verildiğinde kalça ve genel kırık ve muhtemelen vertebral kırık riskin alzattığı bildirilmiştir.

Uzun süreli Ca desteğine ilişkin risklerle ilgili daha fazla çalışma yapılmasına gerek vardır. Bir çalışmada Ca desteği miyokard infarktüsü ile ilişkili bulunmuş, ancak diğer çalışmalarda gösterilememiştir.  Besinle Ca alımı kardiyovasküler olaylarlara neden olmaz. Yine bazı (hepsi değil) çalışmalara göre ilave Ca ve D vit alımıyla nefroliatiazis riski artar, ancak besinle Ca alımıyla artmaz.

Fizik Tedavi ve Meşguliyet Tedavisi (Occupational Therapy)

Fizik tedavi

Fizik tedavi düşmenin engellenmesi ve fiziksel fonksiyonların maksimize edilmesi için hastaların güç, fleksibilite, postür ve dengesinin düzeltilmesine odaklanmalıdır. Postür eğitimi bu popükasyonda kilit öneme sahiptir. Spinal BMD doğrudan omurga ekstansörlerinin gücü ile ilişkilidir. Bundan dolayı sırt ekstansörlerinin korunması ve güçlendirilmesinin önemi vurgulanmalıdır. Sırt ekstansör kaslarının güçlendirilmesi kifozu ve vertebral kompresyon kırık riskini azaltır. Denge eğitimi vücudun çeşitli bölgelerinde (gövde, bacaklar gibi) propriyosepsiyon ve vestibüler imputların güçlendirilmesini içermektedir.

Tedavinin izin verdiği en kısa sürese ağırlık egzersizlerine başlanmalıdır. Düzenli ağırlık egzersizleri kemik kitlesinin korunmasında esastır ve çocuklar ve adolesanlar dahil olmak üzere (maturasyon sürecinde iskeletin güçlenmesi için) tüm hastalarda teşvik edilmelidir.

En kısa sürede tedavinin seyri izin verdiği, ağırlık taşıyan egzersizler başlanmalıdır. Düzenli ağırlık taşıyan egzersizler kemik kitlesinin [56] bakımı için gerekli olan çocuk ve ergenlerin (olgunlaşma sürecinde iskeleti güçlendirmek için) de dahil olmak üzere tüm hastalarda, teşvik edilmelidir. Egzersiz aynı zamanda çevikliği ve dengeyi geliştirek düşme riskini azaltır.

Meşguliyat Tedavisi

Günlük yaşam aktivitelerinin (GYA) başarılmasına ve adaptif ekipmanların uygun kullanılmasına yönelik eğitim gelecekteki düşmeleri engellemek için gereklidir. Koridor, merdiven ve banyoya trabzan ve el tuttma yerleri şeklideki ev modifikasyonları düşmelerin önlenmesine yardımcı olur. Bir duş sandalyesi, küvet tezgahı ve adaptif banyo cihazlarının kullanımı da yararlı olabilir. Merdivenlere (içerve veya dışarda) kaymayan bantların aplikasyonu ve ayak alttındaki halı ve kilimlerin kaldırılması ev güvenliği büyük ölçüde artırır.

Egzersiz

Genellikle bisiklet sürme ve yürüme gibi düşük yoğunluklu egzersizler önerilir. Bu aktiviteler esnasında hasta dik spinal uyumun devamlılığını sağlamalıdır. Vertebralara fleksiyon kuvveti uygulayan egzersizler vertebral kırık sayısını artırabilir.

Osteoporoz için uygun tedavi hastada 3-5 seans, 45-60 dk süren yürüme ve hafif koşu gibi ağırlık egzersizleridir. Hastalar postürün ve genel fiziksel sağlığın düzelmesi için uygun bir ev egzersiz programına dahil edilmeldir.

24 haftalık step egzersizi sonrası treadmilde yürüemyi içereb aerobik egzersizle 48*65 yaş arası osteopenik postmenapozal kadınlarda L2-4 ve femur boynu BMD artma,  kas gücü, endurans ve pik oksijen tüketiminde düelme olurken, kontrol grbu değerlerinde bozulma gözlenmiştir.

Haftada 3 kez ağırlık takılı bir yelek giyip sıçrama egzersizeri yapmakta BMD’yi artırabilir.

Yüzmede ağırlık yüklenmemesine rağman BMD düzelir, ayrıca göğüs ekspansiyonu, spinal ekstansiyon ve düşük yğunluklu koradiyopulmoner fitnes sağlar. Abdomila kasların izometrik egzersizerle güçlendirlmesi kifozu önlemeye yardımcı olur.

Ortezler

Ortezler kifozun kötüleşmesini engellemek ve hastalığın akut fazında kırık bölgesi üzerindeki baskıyı azaltmak kullanılır. Yaygın olarak kullanılan ortez şunlardır;

 

  • Torakolumbosakral ortezler (TLSO)
  • Krusiform ön spinal hiperekstasiyon (CASH) breysi
  • Jewett breysi 

Giriş

Ankilozan spondilit (AS) multisistem, ancak primer olarak sakroiliak eklemi ve aksiyel iskeleti tutan kronik, enflamatuvar bir hastalıktır. Periferal artrit, entezitis ve eklem dışı (ekstra artiküler) organ tutulumu gibi başka belirtileri de vardır. Reumatoid spondilit, spondyloarthrite rhizomegalique, Marie-Strümpell hastalığı, von Bechterew hastalığı gibi isimlerle de anılır.


Spondiloartropati (SpA)ailesi

AS, SpA’lerin prototipidir. SpA’ler ayrıca reaktif artrit (ReA), psöriatik artrit (PsA), enflamatuvar barsak hastalığı ile ilişkili spondiloartropati (enteropatik SpA), ayırımı yapılmamış (undifferentiated) spondiloartropati (USpA) ve muhtemelen Whipple hastalığı, Behçet hastalığı, SAPHO sendromunu içeren bir hastalık grubudur. SpA’ler ortak bir gen (HLA klas I geni HLA-B27) ve ortak bir patoloji (entezitis) ile ilişkilidirler.

USpA, AS veya başka bir SpA’nın erken fazı veya inkomplet formu olabilir

AS bir SpA olarak sınıflandırılır. Genellikle diğer bir SpA ile birlikte bulunur. Hastaların ailesinde AS veya başka bir SpA öyküsü sıktır.

AS’in etyolojisi tam anlaşılamamıştır, ancak güçlü bir genetik yatkınlık gösterir. AS ve HLA-B27 geni arasında doğrudan bir ilişki vardır.

AS gelişiminde HLA-B27’nin kesin rolü bilinmemektedir; ancak HLA-B27’nin bakteri gibi uyarıcı bir antijene benzediği veya böyle bir antijen için reseptör olarak görev yaptığı düşünülüyor.

AS tanısı için enflamatuvar bel ağrısına bağlı klinik bulgular ve artrit veya entezitin radyolojik bulguları birlikte olmalıdır. Erken tanı önemlidir, çünkü erken medikal ve fizik tedavi ile fonksiyonel sonuçlar iyileştirilebilir. Her hangi bir kronik hastalıkta olduğu gibi hastayı eğitmek, hastaya semtomları tanıtmak, hastalığı tedavi ve takip etmek hayati öneme sahiptir. Tedavi uygulamaları farmakolojik tedavi, fizik tedavi ve cerrahi tedavi uygulamalarını kapsar.


Patofizyoloji

SpA’ler kronik, enflamatuvar bir hastalık grubudur, en fazla sakroiliak eklemi ve aksiyel iskeleti tutarlar. Daha az sıklıkla kalça ve omuz eklemi de tututlur. Periferal eklemler, entezisler ve göz, deri ve kardiyovasküler sistem gibi eklem dışı organlar daha az tutulur.

SpA’lerin primer patolojisi CD4+ ve CD8+ T lenfositleri ve makrofajları içeren kronik enflamasyonla seyreden entezitistir. Özellikle TNF-α ve TGF-β olmak üzere sitokinler enflamatuvar süreçte önemlidirler ve entezis bölgesinde fibrozise ve ossifikasyona neden olurlar.

AS’in ilk tutulumu genellikle sakroiliak (Sİ) eklemde olur. Tanı koymak için Sİ eklem tutulumu gerekir. Sİ eklem tutulumunu diskovertebral, apofizeal, kostovertebral ve kostotransvers eklemlerin ve paravertebral ligamentlerin tutulumu takip eder.

Erken lezyonlar subkondral granülasyon dokusunun eklemi aşındırması, aşınan yerlerin tedricen fibrokartilajla dolması daha sonra ossifikasyonunu içerir. Bu kemiğin kapsüler ve tendon/ligamentöz bağlanma bölgesinde meydana gelir ve entezitis olarak adlandırılır.

Spinal kolonda ilk proses vertebra ve anulus fibrozusun birleştiği yerde ortaya çıkar. Sonunda diskin dış tabakaları sindezmofit formunda ossifikasyona uğrar. Bu durum ilerleyerek bambu omurga görünümüne neden olur.

Eklem dışı tutulum akut anterior üveit ve aortiti içerebilir. Akut anterior üveit hastaların % 25-30’unda görülür ve genellikle tek taraflıdır. Ağrı, lakrimasyon, fotofobi ve bulanık görme gibi semptomlara neden olur. Aort yetmezliği ve ileti blokları gibi kardiyak tutulum bulguları nadirdir ve geç dönemde görülür.

Pulmoner tutulum kostovertebral ve kostotransvers eklemlerin tutulumuna bağlı göğüs duvarı hareketlerinin kısıtlanması ile ilgilidir. Pulmoner fibrozis genellikle asemptomatiktir ve tesadüfen farkedlir.  Nörolojik defisitler spinal fraktüre veya spinal stenozun neden olduğu kauda ekina sendromuna bağlıdır. Spinal kırıklar en çok servikal bölgede görülür.

Etiyoloji

AS'in etyolojisi bilinmiyor. Ancak çevresel ve genetik faktörlerin birlikte, uyum içinde çalışarak klinik tabloyu ortaya çıkardığı düşünülüyor.

Genetik predispozisyon

AS ile HLA-B27 arasındaki güçlü ilişki genetik predisozisyonun en önemli kanıtıdır (Tablo 1). HLA-B27’nin çeşitli genotipik subgrupları SpA ile güçlü bir birliktelik gösterir. HLA-B27 homozigot olanlar AS için heterozigot olanlardan daha fazla risk altındadırlar. AS ayrıca ailesinde AS veya başka bir SpA olanlarda daha sık görülür. Tek yumurta ikizlerinde uyum oranı % 60 veya daha azdır. HLA-B27 ile kontrol edilen CD8+(sitotoksik) T hücreleri reaktif artrit gibi bakteri ile ilişkili SpAda öneli rol oynuyabilir.  HLA-B60 ve HLA-B27 arasındaki epsitatik etkileşim AS gelişme riskini artırıyor olabilir.

 

Tablo 1. Spondiloartropati ve HLA-B27 birlikteliği

Popülasyon veya var olan hastalık

% HLA-B27 (+)

Sağlıklı beyazlar

%8

Sağlıklı Afrika kökenliler

%4

Ankilozan spondilit (beyazlar)

%92

Ankilozan spondilit (Afrika kökenliler)

%50

Reaktif artrit

%60-80

Psöriazisle ilişkili spondilit

%60

IBD ile ilişkili spondilit

%60

İzole akute anterior üveit

%50

Ayırımı yapılmamış spondiloartropati

%20-25

 

İmmunolojik mekanizmalar

AS’i uyaran muhtemel mekanizmalardan biri de enterik bakterilerin spesifik HLA molekülüne artritogenik peptit sunumudur. AS’li birçok hastada subklinik gastrointestinal sistem (GIS) enflamasyonu vardır ve doğrudan klebsiellaya karşı İgA antikoru yükselmiştir. Bakteriler genetik olarak yatkın konakta GIS’i istila edebilirler, kronik enflamasyona neden olurlar ve permeabiliteyi artırırlar. Zamanla artritojenik peptitleri içeren bakteriyel antijenler kan yoluyla organizmaya girerler.

Belli tip bağ dokularındaki (entezis gibi) patolojinin lokalizasyonu bakteriyel antijenlerin spesifik bölgelere afinitesi ile açıklanabilir. Biyomakanik stresler omurgada ve ayaklarda olduğu gibi bu bölgelerde klinik entezitise zemin hazırlıyor olabilir.

SpA'ler HLA klass II geni yerine Klas I ile bağlantılı bilinen tek otoimmun hastalıktır. Sitotoksik CD8+ T hücre yanıtı önemli görülmektedir, bu hücre yüzeyindeki HLA klas-I molekülü yoluyla antijen sunumuna yanıt verir.

Çevresel faktörler

AS, HLA-B27 pozitif olan herkeste ortaya çıkmaz. Bu durum çevresel faktörlerin önemini açıklar. Hastalık HLA-B27 pozitif olanların birinci derece yakınlarında bile eşit olarak gelişmez. Bu tür kişilerin sadece %15-20’sinde hastalık gelişir.

HLA-B27 pozitif farelerde de tipik SpA’ye benzer bir hastalık (sakroiliit, entezit, artrit, cilt ve tırnak lezyonları, oküler enflamasyon, GIS ve erkek GÜS enflamasyonu) gelişir. HLA-B27 pozitif transgenik fareler steril ortamda iken klinik hastalık gelişmediği, bakterilerle karşılaştığında SpA’nın klinik bulgularının geliştiği görülmüştür.

AS’li hastalarda travmadan sonra alevlenme olabilir. Travmanın AS’in nedenlerinden biri olduğuna dair bilimsel bir çalışma yoktur.

Epidemiyoloji

AS en yaygın olan klasik SpA’dir. Prevalansı toplumdaki HLA-B27 geninin prevalansına bağlı olarak değişir, ekvatordan uzaklaştıkça artar. Genel olarak beyazlarda, beyaz olmayanlardan daha fazladır. Genel popülasyonda %0,1-1 arasında değişir. Kuzey Avrupada en sık, sahra altı Afrikada en düşüktür.

HLA-B27 pozitif kişilerin yaklaşık %1-2’sinde AS gelişir. Bu oran birinci derece yakınlarında HLA-B27 pozitif AS olanlarda %15-20’e yükselir.

USpA prevalansı ile ilgili yeterli veri yoktur. Ancak genel popülasyonda aktüel prevalansı %1-2 gibi yüksek olabilir.

Yaşla ilgili dağılım

AS’in genellikle gençliğin sonu ile 40 yaş arasında başlar. Yaklaşık %10-20 olguda semptomlar 16 yaş öncesi başlar ve juvenil başlangıçlı AS olarak tanımlanır. Daha ileri yaşlarda hafif veya asemptomatik hastalık bulguları olsa da 50 yaşından sonra başlaması nadirdir.

Tanıda genellikle belirgin bir gecikme vardır, tanı semptomlar başladıktan yıllar sonra konur.

Alman ve Avusturyalı hastalarda; semptomların HLA-B27–pozitif olanlarda 25, negatif olanlarda 28 yaşında başladığı, tanıdaki gecikmenin HLA-B27–pozitif olanlarda 8,5 yıl, negatif olanlarda 11,4 yıl olduğu saptanmıştır.

Ülkemizde semptomların başlama yaşının 23 olduğu, tanıdaki gecikmenin HLA-B27–pozitif olanlarda 5,3 yıl, negatif olanlarda 9,2 yıl olduğu, enflamatuvar bel ağrısı veya pozitif aile öyküsü olanlarda tanıdaki gecikmenin kısaldığı saptanmıştır.

USpA genellikle genç ve orta yaşlı erişkinlerde görülür, ancak çocukluğun sonundan beşinci dekada kadar gelişebilir.

Cinsiyetle ilgili dağılım

AS tanısı erkeklerde daha sık; erkek/kadın oranı 3/1’dir. Ancak kadınlarda hastalık daha hafif seyrediyor olabilir. USpA için erkek kadın oranı 1/3’tür.

Irkla ilgili dağılım

AS’in prevalansı toplumdaki HLA-B27 prevalansına paraleldir. Beyazlarda ve Kızılderililerde Afrikalılar, Asyalılar ve diğer etnik gruplardan daha sıktır. En az sahra altı Afrikada görülür. Juvenil başlangıçlı AS Amerika yerlilerinde, Meksikalılarda ve gelişmiş ülkelerde daha nadirdir.

USpA, beyazlarda daha sık görülse de HLA-B27 ile güçlü bir birliktelik göstermez.

Prognoz

AS dahil SpA’ların sonuçları RA ile karşılaştırıldığında genellikle iyidir. Hastaların sıklıkla antienflamatuvar tedavi alması gerekir. Morbidite spinal ve periferal eklem tutulumuna, nadiren de eklem dışı tutuluma bağlıdır. Periferal eklem tutulumu, erken başlama yaşı, yüksek ESR ve NSAID’lara yetersiz yanıt kötü prognozu gösterir.

Hastalığın başlangıcında semptomlar genellikle unilateral ve intermittandır. Hastalık ilerledikçe ağrı ve tutukluk daha şiddetli ve daha sürekli hal alır. Yeterli egzersiz semptomları ve ROM’u düzeltebilir.

Eğer varsa, bazı hastalarda belirtiler çok hafiftir. AS’li hastaların önemli bir kısmında kronik, ilerleyici bir hastalık gelişir ve spinal enflamasyonun neden olduğu füzyona bağlı sakatlıklar ortaya çıkar. Sıklıkla kifoz ve periferik eklemlerde, özellikle kalça ve omuzlarda erozyon görülür. Spinal füzyonlu hastalar, nörolojik defisitlere neden olabilen fraktüre eğilimlidir. Fonksiyon kayıplarının çoğu ilk 10 yıl içinde olur.

Ağır fiziksel sakatlık AS’li hastalarda yaygın değildir. Mobilite problemi hastaların yaklaşık %47’sinde görülür. Sakatlık hastalık süresi, periferal artrit, servikal omurga tutulumu, semptomların daha genç yaşta başlaması ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. 

Özürlülüğün uzun egzersiz periyotlarıyla veya periferik eklem ve servikal omurga cerrahisi ile düzeldiği gösterilmiştir.

Hastaların çoğu tam fonksiyonel kalır ve semptomlar başladıktan sonra hastaların %60’tan fazlası işine devam ederken %37 kadarı semptomlar ilerledikçe daha hafif işlere geçer.

Nadiren, ağır ve uzun süreli AS’lilerde kardiyovasküler hastalıklar (kalp ileti blokları, aort yetmezliği), pulmoner fibrozis, nörolojik sekeller (kauda ekina sendromu gibi) veya amiloidozis gibi belirgin ekstra artiküler sorunlar gelişebilir. Bu hastalarda mortalite riski genel popülasyondan yüksektir. Ölüm ihtimali eklem dışı tutulum veya eşlik eden başka hastalık varsa daha fazladır.

Hastaların %20’sinde hastalığa bağlı emosyonel problemler bildirilmiştir. Kadınlarda depresyon oldukça sıktır ve ağrı ve fonksiyonel sakatlığın artmasına katkı sağlar.

USpA ‘nin prognozu, kronik semptomlar bazı hastalarda sakatlığa neden olsa da iyidir. Erozif hastalık çok nadirdir. Bazen üveit gelişebilir ve tekrarlayabilir veya kronikleşebilir. Sakroiliit ve spondilit ilerlerse AS olarak tanımlanır.

 

Bulgu ve belirtileri

Genel semptomlar

AS’in semptomları; enflamatuvar bel ağrısı, periferal entezitis ve artrit, bünyesel ve tutulan organa özgü eklem dışı belirtileri içerir. AS sistemik bir hastalık olduğu için sistemik belirtiler de sıktır.

Kronik ağrı ve tutukluk en sık görülen yakınmalardır. Hastaların %70’ten fazlası her gün ağrı ve tutukluktan yakınır.

Halsizlik sık görülen diğer bir yakınmadır. Hastaların yaklaşık %65’inde görülür. Halsizlik genellikle orta şiddettedir. Halsizlikteki artışla birlikte ağrı ve tutukluk artar ve hastanın fonksiyonel kapasitesi azalır.

Hastalığın aktif dönemlerinde ateş ve kilo kaybı görülebilir.

Enflamatuvar bel ağrısı

Enflamatuvar bel ağrısı en yaygın semptomdur ve hastaların yaklaşık %75’inde ilk bulgudur. Gluteal ve sakroiliak bölgede künt ve iyi lokalize edilemeyen bir ağrıdır.

Enflamatuvar bel ağrısına eşlik eden belirtiler genellikle sinsi başlar. Semptomlar ortaya çıkmadan önce en az 3 ay olmak üzere aylar, yıllar geçebilir. Hastalık çoğunlukla sinsi bir şekilde yavaş yavaş ilerler veya aralarda alevlenmeler olan remisyon periyotları şeklinde seyreder. Spinal hastalık nadiren ısrarla aktiftir.

Ağrı genellikle lumbosakral bölgede (sakroiliak eklem), tek taraflı ve aralıklı olarak başlar. Ancak ilerledikçe daha dirençli ve bilateral hale gelir ve daha proksimale doğru ilerler. Annulus fibrozusun ossifikasyonu omurganın füzyonuna (bambu omurgaya) neden olur.

Hastalar en az 30 dk sabah tutukluğu yaşarlar, orta derecede egzersiz semptomları düzeltir. Ağrı diffuz nonsopesifik şekilde her iki kalçanın içine yayılır.

Hastalar genellikle sabah erken saatlerde tutukluk ve ağrı ile uyanırlar. Bu özel semptom genellikle mekanik bel ağrılı hastalarda bulunmaz.

İnflamatuar bel ağrısını tanımlamak için yeni kriterler ileri sürülmüştür. Şu 4 kriterden ikisi varsa sensitivitesinin %70, spesifitesinin %81 olduğu bildirilmektedir. Bu kriterler; 1) 30 dk’dan fazla süren sabah tutukluğu, 2) Bel ağrısının egzersizle düzelmesi fakat istirahatle düzelmemesi. 3)Sadece gecenin ikinci yarısında ortaya çıkan (nokturnal) bel ağrısı. 4) Alternatif (baskül tarzı) kalça ağrısıdır.

Ağrının akut başlaması, aktiviteyle artması ve radiküler yayılım disk hastalığı gibi mekanik veya dejeneratif bir süreci akla getirir.

Periferal entezitis ve artrit

Hastaların %30-50’sinde periferik kas iskelet tutulumu görülür. Periferal entezitis ligament ve tendonların kemik insersiyon bölgesindeki enflamasyona bağlıdır. Bu sıklıkla erozyon ve osteitisten ossifikasyona doğru ilerleyerek yeni periosteal kemik oluşumunun sahte radyolojik bulgularına neden olur.

En sık tutulan alanlar; 1)Aşil tendon insersiyonu, 2)Plantar fasyanın kalkaneusa veya metatarsal başına insersiyonu, 3)5. metatarsal tabanı, 4)Tuberositas tibiai 5)Patellanın üst ve alt uçları, 6)İliak krest

Tutulan diğer bölgeler ise şunlardır; 7)Büyük trokanter, 8)İskial tüberkül, 9) Kostokondral kavşaklar, 10) Distal skapula, 11)Lateral epikondil, 12)Distal ulnadır.

 

Entezopatik lezyonlar, özellikle sabahları oldukça ağrılı olma eğilimindedir (ör. yataktan çıkarken plantar fasya ağrısı). Kimi periferal artrit lokal entezitisin major komponentinin olduğu yerde ortaya çıkar. Bu durumda MRI gerekir.

Eklem tutulumu en fazla kalça, omuzlar ve akromiyoklavikular eklem, sternoklavikular eklem gibi göğüs duvarı eklemlerinde görülür. Genellikle hastalığın ilk 10 yılı içinde ortaya çıkar. Kalça ve omuz tutulumu radyolojik bulgu veren eklem hasarına neden olabilir. Kalça ve omuz tutulumu juvenil başlangıçlı AS’lilerde, erişkin hastalardan daha sıktır.

Diğer periferal eklemler daha az ve daha hafif tutulurlar. Ağırlıklı olarak alt ekstremiteyi tutan oligoartrit sıktır. Hastaların yaklaşık %10’unda temporomandibüler eklem tutulur. Bu hastalar eklem hareket kısıtlılığından veya çene ağrısından yakınırlar. Kostovertebral ve kostotransvers eklemlerin tutulumu ROM’u azaltabilir ve solunumu kısıtlayabilir. Hastalar nefes darlığı ya da göğüste sıkışma hissinden yakınabilirler.

Fizik Muayene Bulguları

Kronik omurga tutulumu vertebra gövdelerinin füzyonuna ve ROM’un kısıtlanmasına yol açabilir. Servikal ve üst torakal vertebraların tutulumu boynun öne fleksiyon pozisyonunda eğik füzyonuna yol açabilir. Bu pozisyon hastaların ambulasyonunu ve öne doğru bakmasını kısıtlayabilir.

Eklem belirtileri

Fizik muayene aksiyel ve periferik eklemlerin aktif ve pasif ROM’una odaklanmalıdır. Sakroiliak eklemde hassasiyet sıktır. Periferal entezitis genellikle tendon ve ligamentöz insersiyonlarda hassasiyet ve şişlikle tesbit edilir.

Spinal kolon (omurga)

İleri evrede omurganın sertleşmesine ve kifoza bağlı kambur postür karakteristiktir. Erken dönemde sakroiliitin ve spondilitin indirekt bulguları görülebilir. Bunlar sakroiliak eklemde hassasiyet (kompresyonla direkt veya germekle indirekt olarak ortaya çıkar) ve omurgada ROM’un kısıtlanmasıdır.

Bazı hastalarda deformite gelişebilir. En sık görülen deformite lomber lordozun kaybolması ve dorsal kifozun belirginleşmesidir. Lomber omurganın ROM’u Schober testi (AS için spesifik değil) gibi çeşitli yöntemlerle ölçülebilir. Çene - sternum ve artkafa (veya tragus) - duvar mesafesi de servikal ve dorsal tutulumu göstermede kullanılabilir.

Schober testinde hasta ayakta dururken belde L5 vertebranın spinöz çıkıntısı ve 10 cm yukarıda bir nokta işaretlenir. Sonra bel maksimal fleksiyona getirilerek ölçüm tekrarlanır ve işaretler arası mesafenin en az 5 cm artması beklenir. Göğüs ekspansiyon kaybı (maksimum inspirasyon ve eskpirasyonda göğüs çevresi arasındaki fark < 3 cm) sadece ileri evredeki hastalarda görülür ve tanıda yardımcı olmaz.

Periferal entezis ve eklemler

Periferik eklem tutulumu entezitis veya sinovitis şeklinde ortaya çıkar. Her ikisi bir arada da olabilir.

Hastaların yaklaşık %33’ünde periferal entezitis görülür.  Entezitis bölgesi muayene esnasında ağrılı, hassas ve ödemli olabilir.

Entezitisin en sık görüldüğü ve karakteristik olduğu periferal bölge Aşil tendonu ve plantar fasyanın kalkaneusa yapıştığı bölgelerdir. Biyomekanik stres altında olan bazı bölgeler entezitise daha yatkın olabilirler. Dikkatle palpe edilerek hassasiyet araştırılmalıdır.

Periferal eklem hastalığı da hastaların %33’ünde görülür. En sık kalça eklemleri tutulur. Tutulum genellikle ilk 10 yıl içinde ortaya çıkar ve tipik olarak bilateraldir.

Omuz kuşağı (glenohumeral, akromiyoklavikular ve sternoklavikular eklemler), kostovertabral eklemler, kostosternal bağlantılar, manubriosternal eklem, simfizis pubis ve temporomandibular eklem gibi diğer eklemler de tutulabilir.

Ayrıca nadiren periferik eklemler de tutululabilir. Periferik eklem tutulumu asimetrik oligoartrit şeklide olur.

Daktilitis (sosis parmak) AS’te oldukça nadirdir. El ve ayağın izole küçük eklem tutulumu veya daktilitis reaktif artrit, psöriatik artrit veya ayırtedilmemiş spondiloartropatiyi (USpA) akla getirmelidir.

Kalçalarda ve omuz kuşağında destrüktif artrit görülebilir ve ROM’da kısıtlanmaya ve fleksiyon deformitelerine neden olur.

Eklem Dışı (Ekstra-artiküler) belirtiler

AS’in ekstraartiküler belirtileri spesifik muayene ile araştırılabilir (ör. oftalmolojik, kardiyak ve gastrointestinal muayeneler).

Göz tutulumu (üveit)

Üveit (iritis, iridosiklitis) AS’te en sık görülen eklem dışı tutulumdur ve hastaların %20-30’unda gürülür. Akut anterior üveitli hastaların ise %30-50’sinde AS gelişir. HLA-B27 pozitif hastalarda bu daha da sıktır (%84-90). Daha az sıklıkla olsa da üveitli hastalarda ReA (%5-10), USpA (%2-5) ve PsA (<%1) gibi diğer SpA’lerde gelişebilir. Ayrıca izole enflamatuvar barsak hastalığı da üveite eşlik edebilir.

AS’le ilgili üveit genellikle akut ve unilatereral görülür. Ağrılı kırmızı göz ve fotofobi, artmış lakrimasyon ve bulanık görme gibi semptomlar vardır. Genellikle gözün ön, nadiren de arka elemanlarını tutar. Atak genellikle tedavi ile 2-3 ayda geçer. Tedavi yeterli ise veya tedavide geç kalınmamışsa görme kaybı olamaz. Ancak nüksler sıktır. 

ReA’teki üveit AS’te gelişen üveite benzer. PsA’te ve enflamatuvar barsak hastalığına eşlik eden spondiloartropatilerde gelişen üveit ise daha kronik, bilateral ve arka elemanları daha sık tutma eğilimindedir.

Kardiyovasküler tutulum

Klinik önemi olan kardiyovasküler tutulum %10’dan azdır ve tipik olarak ağır seyreden kronik hastalığı olanlarda görülür. Ancak subklinik hastalık birçok hastada tespit edilebilir veya HLA-B27 ile birlikte izole bir klinik antite olarak ortaya çıkabilir.

Çıkan aortun aortiti, aortik halkanın bozulmasına ve aort kapak yetmezliğine neden olabilir. Nadiren mitral kapak hastalığı da gelişebilir. İletim sisteminin fibrozisi komple kalp bloğu dahil, çeşitli derecelerde  atrioventriküler bloğa neden olabilir.

Pulmoner tutulum

Kostovertebral ve kostosternal eklemlerin göğüs ekspansiyonunu sınırlaması nedeni ile AS’in geç dönemlerinde restriktif akciğer hastalığı gelişebilir. Ağır hastalarda nadiren bilateral apikal pulmoner fibrosis gürülebilir. Bu lezyonlar kavitasyona neden olarak bakteri veya mantar (aspergillus gibi) kolonizasyonuna, sonuçta öksürük, dipne ve hemoptiziye neden olabilir.

Böbrek tutulumu

Amiozidoz AS’in oldukça nadir bir komplikasyonudur. Ağır, aktif ve uzun süre devam eden hastalarda görülür. Bu hastalarda genellikle aktif spondilit, aktif periferal eklem tutulumu, yüksek ESR ve CRP seviyesi söz konusudur. Bu sonuçta proteinüriye ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. AS’te İgA nefropatisi de bildirilmiştir.

Nörolojik tutulum

Nörolojik komplikasyonlar kaynaşmış omurganın fraktürlerine bağlı olarak (sekonder) gelişebilir. Bunu standart radyografi ile anlamak güç olabilir. Hastalar atlantoaksiyel subluksasyona da eğilimlidirler. Atlantoaksiyel subluksasyon servikal miyelopatiye neden olabilir. Ağır ve uzun süren AS’li hastalarda ayrıca kauda ekine sendromu da ortaya çıkabilir.

Gastrointestinal tutulum

Proksimal kolon ve terminal ileumun asemptomatik enflamasyonu AS ve USpA’lı hastaların %60 gibi büyük bir kısmında görülebilir. Yerleşmiş AS’li hastalarda nadiren Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gelişebilir.

Metabolik kemik hastalığı

Her ne kadar AS’te spinal ve periferik entezitis bölgelerinde yeni kemik oluşumu görülse de uzun süre devam eden hastalarda kırık riskinde artışa neden olan osteopeni ve osteoporoz görülebilir. Ağır spondilitli hastalar bel ve boyun ağrılarının akut alevlenmelerinde, özellikle travma varsa kırık ihtimaline karşı yeniden değerlendirilmelidir. Standart radyografi açıklayıcı olmayabilir. Tanıda BT veya MRI yardımcı olabilir.

Total kalça replasmanından sonra heterototik ossifikasyon gelişebilir.

Kadınlarda ankilozan spondilit

Radyografik çalışmalara göre AS prevalansı kadın ve erkeklerde birbirine yakındır. Ancak klinik AS erkeklerde yaklaşık 3 kat daha sıktır. Kadın ve erkeklerde aynı klinik belirtiler görülür. Erkelerde omurga ve kalçalardaki radyolojik değişiklikler kadınlardan daha ağırdır.

Juvenil ankilozan spondilit

Juvenil AS klinik olarak erişkin AS'ine benzer. Tüm vakaların yaklaşık %10-20'sinde semptomlar 16 yaşından önce başlar. Erkek/ kadın oranı erişkinlerdeki gibi 3/1'dir.

JAS'te spinal semptomlar ve hareket kısıtlılığı yıllarca görülmeyebilir, ancak entezitis hastalığın erken dönemlerinde belirgindir. Özellikle alt ekstremiteleri tutan periferal artrit ve daktilitis çocuklarda erişkinlerden daha sıktır. Sistemik belirtiler (ateş, kilo kaybı, anemi, lökositoz gibi) hastalığın başlangıcında erişkinlerden daha sıktır. Bu nedenle çocuklarda kesin AS tanısı koymak zordur. Bazen HLA-B27 pozitifliği SpA tanısını destekleyebilir.

Bazı çocuklarda klinik olarak USpA'ya benzeyen Seronegativite, Entezopati ve Artropati (SEA) şeklinde bir sendrom görülür. Bu çocuklarda zamanla AS gelişme ihtimali yüksektir, genellikle genç erişkinlik döneminde AS’le uyumlu tipik radyolojik değişikler ortaya çıkar.

Ankilozan tarsitis,  tarsal bölgede enteztisi olan çocuklarda tanımlanan bir varyanttır. Bu karakteristik radyolojik görünüme neden olan ossifikasyona neden olur. Çocuklarda veya erişkinlerde ayak enflamasyonu klinik tablonun bir parçası ise, SpA olması kuvvetle muhtemeldir.

Farklılaşmamış (Ayırımı yapılmamış - Undifferentiated) spondiloartropati (USpA)

USpA'da SpA ile uyumlu özellikler olmasına rağmen spesifik bir SpA tanısı için yeterli kriter yoktur. Bu tablo AS veya diğer SpA'lerin erken fazı veya inkomplet formu olabilir. Ancak bu tablonun muhtemel AS, ReA veya enteropatik artrit olarak tanımlanması yanılgılara yol açabilir.

USpA'nın spesifik kriterleri yoktur. Ancak modifiye Amor kriterleri klinik tanıyı teyit etmede yardımcı olabilirler (Tablo 2).

 

Tablo 2. USpA tanı kriterleri olarak modifiye Amor kriterlerinin kullanılması

İçerme Kriterleri

Dışlama Kriterleri

Enflamatuvar bel ağrısı

1 puan

Spesifik SpA tanısı

Unilateral kalça ağrısı

1 puan

Radyografide grade 2 sakroiliitis

Baskül tarzı kalça ağrısı

2 puan

Sık ÜG/GİS infeksiyonu

Entezitis

2 puan

Psöriazis

Periferal artrit

2 puan

Keratoderma blennorrajikum

Daktilitis (sosid parmak)

2 puan

Enflamatuvar barsak hastalığı (Crohn hastalığı veya Ülseratif kolit)

Akut anterior Üveit

2 puan

Pozitif RF

HLA-B27pozitif veya ailede SpA öyküsü

2 puan

Pozitif ANA, titrasyon > 1:80

NSAİD'lara iyi yanıt

2 puan

 

Spondiloartropati tanısı için 6 veya daha fazla puan gerekir.

 

USpA'nin başlangıç yaşı oldukça dağınıktır, ancak 50 yaşlarında pik yapar. Erkek/kadın oranı 1/3 tür. Başlangıcı genellikle sinsidir, hatta aktif hastalıkta yıllar sonra bile sakroiliit ya görünmez veya rutin radyografide oldukça hafif görünür.

USpA'nin klinik belirtileri; enflamatuvar bel ağrısı (90%), kalça ağrısı (80%), entezitis (75%), periferal artrit (35%), daktilitis (17%) ve halsizlikliktir (55%). Ekstra-artiküler tutulum nadirdir. Hastaların %10'undan azında görülür. Akut anterior üveit (1-2%), oral ülserler, raş, nonspesifik IBD, plörit ve perikardit görülebilir.

CRP veya ESR yüksekliği (%32) dışında laboratuvar bulguları normaldir. HLA-B27 hastaların  yaklaşık %20-25'inde pozitiftir.

Bu faktörler, özellikle de başlangıcın geç olması, kadınlarda daha sık görülmesi ve düşük HLA-B27 oranı USpA'nın AS ve diğer klasik SpA'lerden farklı bir hastalık olduğunu düşündürüyor. 

Ek olarak bu hastalar uzun süre takip dildiğinde nadiren tanıyı değiştirecek başka bir klinik belirti veya radyolojik değişiklik görülür. Radyografide ara sıra entezitis bölgelerinde yeni periosteal kemik formasyonu görülebilir. Bu en çok kalkaneusta Aşil tendon veya plantar fasya insersiyonunda veya lomber vertebrada köprüleşme olmadan erken sindezmofitler şeklinde olur.

Hastaların çoğunda (>75%) hastalık kronik ve aktiftir ve devam eden yakınmalar için tedavi gerekir. Ancak bazı hastalarda semptomlar hafif ve intermittandır. Bu nedenle zaman zaman semptomatik tedavi gerekir. Bu epizodlar 1-2 hafta ile aylar arasında değişir. Uzun asemptomatik periyotlarda tedavi gerekmez.

Hastaların çoğu NSAID'lara iyi yanıt verir. Ve hastaların çoğunda progressif hastalık veya klinik önemi olan radyolojik değişiklik olmadığı için fonksiyonlar korunmuştur. Küçük bir hasta grubunda NSAID'lar tolere edilemez veya tedaviye yanıt iyi değildir. Bu hastalarda tedaviye AS gibi devam etmek gerekir. Bu amaçla sulfasalazin ve iyi planlanmış klinik çalışmalar olmamakla birlikte TNF antagonistleri verilebilir.

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar spinal veya artiküler tutuluma veya eklem dışı tutuluma bağlı olabilir. AS'in en sık görülen komplikasyonları ağrı, tutukluk ve hafif fonksiyonel sakatlıklardır.

Tüm bu komplikasyonlar medikasyon, egzersiz ve eğitim şeklindeki uygun bir tedavi planıyla azaltılabilir.

AS'li hastalarda genellikle diğer SpA'ler dahil, eşlik eden başka hastalıklar da bulunur. Enflamatuvar barsak hastalıkları (IBD) bu hastalarda çok sıktır.

Hastaların küçük bir kısmında spinal füzyon gelişir. Spinal füzyon şiddetli bir kifoza neden olabilir ve servikal omurga dahil spinal hareketleri kısıtlar. Kaynaşmış omurga kırığa çok yatkındır, kısmen minör bir travma bile kırığa neden olabilir. Ayrıca kalça ve omuzda ağır dejeneratif artrit gelişebilir ve total kalça replasmanı gerekir.

Ekstraartiküler tutulum (tekrarlayan üveit, kardiyovasküler tutulum, akciğer tutulumu, amiloidozis gibi) nadiren anlamlı morbidite veya mortaliteye neden olurlar.

Kırık

AS'in en ciddi koplikasyonu vertebra kırığıdır. AS'e bağlı vertebra kırığı en çok servikal vertebralarda ve genellikle minör bir düşme sonucu olur. Fraktür sadece kemik elemanlarda değil, ossifiye olmuş ligamentöz destek te de olur. Ligamentöz desteğin olmaması omurgayı belirgin şekilde instabil hale getirir ve ağır nörolojik kayıplara neden olabilir.

Vetebra kırıklarının tanısı genellikle gecikir. Ya hasta tıbbi yardım ihtiyacını farkedemez, ya doktor minör bir travma sonucu kırık olacağına ihtimal vermez veya radyografide kırığı farketmek güç olabilir. Dikkatli olmak gerekir.

Spondilodiskitis

Spondilodiskitis (Andersson lezyonu) destrüktif bir diskovertebral lezyondur. AS'li hastalarda semptomatik spondilodiskit prevalansının %1-10 kadar olduğu tahmin ediliyor. Asemptomatik hasta prevalansı bilinmiyor.

Spondilodiskitisin eyolojisi tartışmalıdır. Bazı otörler mekanik faktörlere bağlarken, diğerleri ankilozan spondilitten kaynaklanan enflamasyona bağlı olduğuna inanıyorlar. Her iki muhtemel etyoloji de benzer lezyonları oluşturabilir.

AS'in şiddeti ne olursa olsun her hangi bir zamanda spondilodiskitis gelişebilir. Hastalar genellikle akut başlangıçlı lokalize ağrı hissederler. Ağrı hareketle artar, isitrahatle azalır. Bu semptomlar AS'in sinsi başlangıçlı ve hareketle azalan ağrı kalıbından kolayca ayrılabilir.

Spondilodiskitin radyolojik bulguları hastalığın evresine göre değişir. Fakat diskovertebral birleşme yeri boyunca destrüktif odaklar, etkilenen disk seviyesinin her iki yanında kemik sklerozu, disk aralığında genişleme veya daralma ve vertebra gövdesinde osteolizis görülebilir. Spondilodiskitisi ortaya koymada düz radyografi her zaman yeterli olmayabilir. MRI, BT ve kemik sintigrafisi tanıyı doğrulamada yardımcı olabilir.

İstirahat, NSAID ve fizik tedaviyi içeren konservatif tedaviye yanıt genellikle iyidir. İnstabilite veya nörolojik yaralanma yoksa cerrahi tedavi gerekmez.

Tanı

AS tanısı genellikle inflamatuar bel ağrısının klinik kriterleri ve entezitis veya artritin radyolojik bulguları birleştirerek konur.

Radyografi

Sakroiliak eklem ve omurgadaki enflamatuvar değişikliklerin radyolojik olarak gösterilmesi AS'in tanı ve tedavisinde kullanılan verilerdir.

Entezitin erken radyolojik belirtileri vertebra gövdelerinde alt ve üst köşelerin erozyonuna bağlı kareleşme ve vertebra gövdelerinin ön yüzeyinin konkav görünümünün kaybıdır. Vertebral entezislerin enflamatuvar lezyonları vertebra gövdelerinin üst ve alt köşelerinde shiny köşesi (Romanus lezyonu) denen skleroza neden olabilir.

Ultrasonografi

Aktif entezitisi değerlendirmede güçlü Doppler US kullanılabilir. Bu teknoloji ayrıca tedaviye bağlı enflamatuvar aktiviteyi değerlendirmede de kullanılabilir.

MRI ve BT

MRI veya BT, sakroiliak eklem, omurga ve periferik eklemlerdeki standart radyografi ile farkedilemeyen erken sakroiliit, erozyolar ve entezisi gösterebilir.

Diagnostik yaklaşımlar

SpA tansı için iki spesifik ve sensitif tanı seti kullanılabilir. Bunlar Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu (ESSG) kriterleri ve Amor kriterleridir .

AS tanısı için ise başka iki tanı seti; New York kriterleri ve Roma kriterleri kullanılmaktadır.

New York AS tanı kriterleri

New york kriterleri AS tanısı için klinik ve radyolojik bulguları esas alır. Klinik bulgular; lomber vertebra hareketlerinde (her üç planda da) limitasyon, torakolomber veya lomber bölgede ağrı öyküsü ve 4. interkostal aralıkta göğüs genliğinin kısıtlanmasıdır (2,5 cm veya daha az olması). Radyolojik bulgular ise radyografide sakroiliitisin görülmesidir. Sakroiliit radyolojik olarak 0-4 arasında derecelendirilir (0: normal, 1: şüpheli, 2:minimal sakroiliit, 3: orta derecede sakroiliit, 4:ankiloz).

Kesin AS tanısı için bilateral evre 3-4 sakroiliit ve 1 klinik kriter veya unilateral evre 3-4 ya da bilateral evre II sakroiliit ile birlikte ilk klinik bulgu veya diğer iki klinik bulgunun varlığı gerekir.

Başka bir klinik bulgu olmadan bilateral evre 3-4 sakroiliitis varsa muhtemel AS tanısı konur.

Ayrıca ayırıcı tanıda enteropatik SpA, juvenil idiyopatik artrit ve diffuz idiyopatik hiperostoz dikkate alınmalıdır. 

Aksiyel ve periferal spondiloartropatilerin sınıflandırılması

Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Derneği (ASAS) SpA'leri aksiyel ve periferal olmak üzere iki gruba ayırmış ve bunları tanımlamak üzere yeni klasifikasyon kriterleri geliştirmiştir.

Bu kriterler aksiyel spondiloartritin bulgu ve belirtileri olan, fakat modifiye New York kriterleri için gerekli radyolojik sakroiliak eklem hasarı bulunmayan hastalarda “nonradyolojik aksiyel spondiloartropati” kavramına atıfta bulunmaktadır. Bu hastalardan bazılarında (fakat hepsinde değil) zamanla AS gelişir.

Ancak klinik uygulamada bu kriterlerin kullanılmasının, özellikle hastalık ihtimali düşük olan bir grupta yanlış tanı riski vardır. Kronik mekanik bel ağrısında gereksiz yere TNF inhibitörlerinin kullanılmasına neden olabilir.

 

Aksiyel spondiloartropati

ASAS Aksiyel SpA klasifikasyon kriterleri:

45 yaşından önce başlayan ve 3 ay veya daha uzun süreli bel ağrısı olan hastalarda;

1. Sakroiliitisin görüntülenmesi (x-ray veya MRI ile)  + 1 SpA bulgusu veya

2. HLA-B27 + başka 2 SpA bulgusu

Sakroiliitin görüntülenmesi

MRI'de aktif (akut) enflamasyonun görülmesi büyük ölçüde SpA ile ilişkili sakroiliiti destekler.

Ve/veya kesin radyografik sakroiliit (Modifiye New York Kriterlerine göre) olmalı.

SpA bulguları

İnflamatuvar omurga (back) ağrısı                   

Artrit                                      

Entezitis                                             

Anterior üveitis                                               

Daktilitis                                 

Psöriazis

Crohn hastalığı veya ülseratif kolit                   

NSAID'lara iyi yanıt                   

Ailede SpA öyküsü                    

HLA-B27                                             

CRP yüksekliği

Periferal spondilartropati

ASAS periferal SpA klasifikasyon kriterleri.

Periferal artrit veya entezitis veya daktilitisi olan hastalarda;

1.≥ 1 SpA bulgusu

       Üveit,                  

       Psöriazis,

       Crohn hastalığı/ kolit,

       HLA-B27,

       Sakroiliitin görüntülenmesi(MRI veya  x-ray'de ) veya

2. ≥ 2 SpA bulgusu

       Artrit,

       Entezisit,

       Daktilis,

       Enflamatuvar bel ağrısı (geçmişte),

       Ailede SpA öyküsü

 

ASAs'a göre enflamatuvar bel ağrısının olması, genellikle hastanın 45 yaşından genç olması, periferal artrit (genellikle alt ekstremitelerde baskın ve asimetrik), entezis veya daktilitis tek başına veya kombine olarak bulunması ve ek özellikleri içeren iki setten biri ile Aksiyel SpA tanısını koydurur.

İlk setteki belirtilerden en az biri olmalıdır. Bu belirtiler; üveit, psöriazis, enflamatuvar barsak hastalığı, HLA-B27 ve sakroiliitisin kanıtlanmasıdır.

Veya ikinci setteki belirtilenden en az ikisi olmalıdır. Bu belirtiler; artrit, entezit, daktilit, enflamatuvar bel ağrısı öyküsü, ailede SpA olmasıdır.

ASAS periferal SpA klasifikasyon kriterlerinin sensitivitesi %77,8, spesifitesi %82,9  bulunmuştur.  Bu performans ESSG kriterlerinin modifiye versiyonundan (sensitivesi %62.5, spesifitesi %81.1) ve Amor kriterlerinden (sensitivitesi %39.8, spesifitesi %97.8) daha iyidir.

Tedavi (menajman)

Tedavi Yaklaşımları

AS'li hastalar için hastalığı modifiye eden kesin bir tedavi yoktur. Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi hastayı, hastalığın semptomları seyri ve tedavisi konusunda eğitmek hayati öneme sahiptir. Tedavi uygulamaları farmakolojik, cerrahi ve fizik tedavi uygulamalarını içerir.

TNFα antagonistleri potansiyel hastalık modifiye edici ayan gibi görünse de, hastalığın seyrini değiştirdiği kanıtlanmış bir ilaç mevcut değildir. Semptomlar hamilelikten ve doğumdan etkilenmez, bu nedenle ilaçlar hamilelik durumunda gözden geçirilmelidir.

Ekstra artiküler bir hastalık veya cerrahi tedavi gerekmedikçe AS'li hastaların hastaneye yatması gerekmez.

Ekstraartüküler belirtilerin düzgün tedavisi için hasta ilgili hekime yönlendirilmeldir. Bu ekstraartiküler belirtiler üveit, aortit, kalp ileti blokları, pulmoner fibrozis, amiloidozis ve kauda ekina dahil nörolojik defisitlerdir. Hastalığın seyri ve tedaviye yanıtı ESR ve CRP dahil laboratuvar testleri ile takip edilmelidir.

Cerrahi tedavi daha çok spinal deformitenin düzeltilmesi, eklem hasarının onarılması gibi komplikasyonların tedavisine yöneliktir. Hasta omurga pozisyonunda bir değişiklik bildirirse spinal fraktür olabileceği unutulmamalıdır. Cerrahi girişim kırığı stabilize edebilir ve nörolojik defisiti engeller.

Ayaktan hastalarda yeterli ağrı kontrolu sağlanmalı ve hareket ve fonksiyonel yetenekler maksimize edilmelidir. Tedavi ağrı kesiciler, egzersiz programları, rekreasyonel tedavi ve mesleki aktiviteleri içermelidir. Düzenli egzersiz semptomları azaltmaya yardıcı olur ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Enflamatuvar barsak hastalığı gibi ilave problem yoksa bir diyet kısıtlaması gerekmez.

Farmakolojik tedavi

Nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAID)

NSAID'lar ağrıyı azaltarak ve enflamasyonu baskılayarak semptomları düzeltirler. Tedavide çok sayıda seçenek vardır ve ajanlar farklı gruplara ayrılır. Bir NSAİD etkisiz ise, farklı gruptan başka biri genellikle rahatlama sağlayabilir.

Ajanların ve grupların etki ve yan etkileri farklılık göstermektedir. İndometazin diğer NSAID'lardan daha etkili olabilir. Ancak bunun potansiyel avantajı kanıtlanmamıştır. Salisilatlar nadiren yeterli rahatlama sağlar. COX-2 inhibitörleri de non selektif NSAID'lar kadar etkilidirler.

NSAID'lar tam antienflamatuvar dozda verilmelidir. AS'te NSAID'larla sürekli tedavi radyografik progresyonu azaltabilir. Sık görülen toksik etkileri gastrointestinal sistem ( bulantı, hazımsızlık, ülser, kanama), böbrek ve santral sinir sistemini tutar.

Sulfasalazin

AS'te sulfasalazin, birlikte inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda veya NSAID'lar etkisiz veya kontrendike ise kullanılabilir. Özellikle periferik eklem tutukluğu olanlarda daha etkilidir. Sulfasalazin spinal tutukluğu, periferal artriti ve ESR'i düşürebilir, ancak spinal mobiliteyi, entezisi ve fiziksel fonksiyonları düzelttiğine dair kanıt yoktur. Etkisi TNF inhibitörlerinden daha azdır. Sulfasalazinin raşlar, bulantı, diare ve nadiren

kortikosteroid enjeksiyonalrı semptomatik sakroiliit, periferal entezitis ve artritte kullanışlıdır, ancak etkisi RA’te olduğu kadar hızlı değildir.

agranülositozis gibi toksik etkileri olabilir.

TNF-α antagonistleri

TNF, AS'te semptomlara katkıda bulunan enflamatuvar kaskada katılan birçok sitokinden biridir. Benzer biyolojik özellikleri olan iki formu saptanımıştır. TNF-α (kaşeksin) ağırlıklı olarak makrofajlardan, TNF-β (lenfotoksin) ise lenfositlerden salgılanır.

TNF-α antagonistlerinin AS tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Etkileri oldukça hızlı başlar ( 2 hafta içinde) ve MRI ile enflamatuvar spinal hastalığın aktvitesindeki azalma görülebilir.

EULAR MRI'da, özellikle spinal kolonda görülen yaygın enflamatuvar aktivitenin AS'li hastalarda TNF'ya klinik yanıtın iyi olacağının gösteren bir işaret olabileceğini vurguluyor. Bu nedenle MRI, klinik muayene ve CRP ile birlikte anti-TNF-α tedavisinine başlamaya yardımcı olabilir.

Etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab,ve certolizumab pegol'ün RA ve PsA tedavisinde kullanımı ABD'de FDA tarafından onaylanmış ve NSAID'lar etkisiz ise önerilmiştir. Bunlardan bazıları psöriazis için (etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol), juvenile idiopatik artrit için (etanercept, adalimumab) ve Crohn hastalığı için (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) onaylanmıştır. .

TNF-α antagonistlerine bağlı toksisite enjeksiyon yerinde ve infüzyona bağlı reaksiyonlardır. Bakteriyel enfeksiyon riskinde artış, latent tüberkülozun reaktivasyonu ve belirli mantar enfeksiyonları (ör. histoplasmozis, koksidioidomikozis) görülebilir.

TNF-α antagonistlerini alan hastalarda malignensi ile ilgili endişeler vardır. Dikkatler RA'li hastalarda lenfoma ve nonmelanotik deri kanserleri üzerine yoğunlaşmıştır. Ancak bunu hastalarda dokümente etmek güçtür ve AS'te tanımlanmamıştır. Nadiren sitopeni görülebilir.

TNF-α antagonistlerine yeni başlayan hastalarda bilinen bir risk faktörü olmasa bile yeni konjestif kalp yetmezliği başlama riski artabilir. Bu ajan kompanse edilemeyen konjestif kalp yetmezliği olanlarda başlanmamalıdır.

Tedaviye başlanmadan önce hastalarda latent tüberküloz, hepatit B ve HIV araştırılmalıdır. Bu ajanlar aktif hepatit B'li hastalarda kullanılmasa bile kronik hepatit C enfeksiyonlarında yararlı gibi görünüyor. Nadiren otoimmun sendromlar (ör. lupus benzeri hastalık) rapor edilmiştir. Daha sık olarak tedavi esnasında klinik bir hastalık olmaksızın ANA yüksekliği görülebilir.

TNF-α antagonisti alan bazı hastalarda nadiren demiyelinizan sendromlar bildirilmiş, ancak bunun doğrudan bağlantısı ispatlanmamıştır. Bu ajan multipl skleroz ve diğer demiyelinizan hastalıklarda kullanılmamalıdır. TNF-α antagonisti başlandıktan sonra yeni başlayan psöriatik deri döküntüleri yayınlanmıştır.

TNF-α’nın AS’in prgresyonunu anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Tedavinin yararının görünür hale gelmesi için yaklaşık 4 yıl geçmesi gerektiği, tedaviye geç başlanan hastalarda bir yararı olmadığı bulunmuştur. Tedaviye yanıt veren hastalarda progresyon ihtimali %50 azalmıştır. Buna karşın tedaviye hatalığın başlangıcından 10 yıl veya daha sonra başlanan hastalarda progresyon 2 kat artmıştır.

İnterlökin inhibitörleri

Secukinumab (Cosentyx) IL-17A’ya selektif olarak bağlanarak onu nötralize eden bir insan İgG1 monoklonal antikorudur. Doğal olarak oluşur ve normal enflamatuvar ve immun yanıta katılır. Secukinumab Şubat 2016’da erişkinlerde aktif AS için onaylanmıştır.

Kortikosteroidler

Oral kortikosteroidler AS semptomlarının kontrolünde bazen faydalıdır. Ancak kısa süreli kullanımalıdır, uzun süre kullanımda yan etki riski yüksektir. Kortikosteroidlerin hastalığın sonucunu değiştirdiğine dair kanıt yokken, spinal osteoporoza eğilimi artırdığı biliniyor.

Lokal kortikoseroid enjeksiyonarı semtpomatik sakroiliitin, periferal entezopatilerin ve artritin tedavisinde yarralıdır, ancak etkisi romatoid artritli hastalardaki kadar hızlı değildir.

Diğer ajanlar

Anekdotal raporlara göre AS tedavisinde metotreksat, azatioprin, siklofosfamid ve siklosporin gibi diğer ilaçların da yararlı olabilir.

Metotreksatın AS’te yararı şüphelidir. Çeşitli çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Sadece NSAID ve sulfasalazine yanıt vermeyen hastalarda önerilmektedir.

Bisfosfonatlar AS’te klinik hastalık aktivitesini kısmen baskılayabilirler.

Rekombinant insan İL-1 reseptör antagonisti olan Anakinra tedaviye dirençli AS’te etkili olabilir.

Hastalık Aktivitesi ve Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

ESR ve CRP değerleri hastalık aktivitesi ve tedvinin etkinliğini değerlendirmede yaygın olarak kullanılmaktadır. EULAR sakroiliak eklem, omurga veya her ikisindeki yapısal hasarın, özellikle yeni kemik formasyonunun monitörize edilmesinde konvansiyonel radyografiyi önermektedir. Bu çok sık olmamalı, yılda bir kesten daha sık tekrar edilmemelidir.

MRI ilave bilgi sağlayabilir. Aksiyel SpA’de hastalık aktivitesinin ölçülmesi ve takibinde sakroiliak eklem ve/veya omurga MRI kullanılabilir. Genel olarak STIR (short tau inversion recovery) sekansları enflamasyonu görüntülemede yeterlidir ve kontrast madde kullanılması gerekmez.

AS’te hastalık aktivitesini ölçmek için, özellikle klinik çalışmalarda kullanılmak üzere çok sayıda araç geliştirilmiştir. Nu araçlar şunlardır:

Bath Ankilozan Spondilit Disease Activity Index (BASDAI) –Halsizlik, ağrı (boyun, bel ve kalçada) periferik eklem ağrısı ve şişliği, rahatsızlık ve sabah tutukluğunun şiddeti ve süresini sorgulayan bir anket.

Bath Ankilozan Spondilit Functional Index (BASFI) – Soyunup giyinme, eğilme, mobilite, ayakta durma, merdiven çıkma, günlük yaçam aktiviteleri gibi fiziksel fonksiyonları sorgulayan bir anket.

Bath Ankilozan Spondilit Metrology Index (BASMI) – Servikal ve lomber omurganın eklem hareket açıklığını (RO) değerlendirir.

Assessment in Ankilozan Spondilit (ASAS) – Hastalık aktivitesini ölçen ve hastaya göre hastalık aktivitesinin genel değerlendilmesi, hastaya göre bel ağrısının değerlendirilmesi, BASFİ, sabah tutukluğu, sinovit ve entezitis skoru, ESR, CRP seviyesi ve halsizliği içeren alanlardan oluşan bir ölçüm seti.

Klinik çalışmalarda AS’teki düzelmenin değerlendirilmesinde ASAS yanıt kriterleri kullanılmaktadır.Hasta her bir alana bir vizüel analog skalada 0-10 arasında bir puna verir. Bu dört alan şunlardır;

Ø  Son bir haftadaki hastalık aktivitesinin hasta tarafından değerlendirilmesi

Ø  Son bir hafta boyunca belin hasta tarafından değerlendirilmesi

Ø  Fonksiyon (BASFI)

Ø  İnflamasyon (sabah tutukluğunun şiddeti ve süresi)

ASAS20 yanıtı en az %20 oranında bir iyileşme olarak tanımlanır ve 4 alanın 3’ünde en az 1 birim (0-10 skalada) kesin düzelme vardır, kalan alanda kötüleşme yoktur.

ASAS40 yanıtı da aynıdır, ancak %40 iyileşme gerekir.

ASAS parsiyel remiyonda her 4 ASAS20 alanında da değerler 2’den düşük olmalıdır.

ASAS5/6; ASAS20’deki 4 alana ilave olarak spinal mobilitesyi (BASMİ) ve akut faz reaktanlarını (CRP) içerir.

ASAS5/6 yanıtı  en az %20 iyileşme olarak tanımlanır ve 6 alandan 5’inde en az 1 birim düzelme vardır, diğer alanda kötüleşme yoktur.

Fizik tedavi ve egzersiz

Fizik tedavi fonksiyonları korumak açısından önemlidir. Uygun bir egzersiz programı tedavinin önemli bir parçasıdır. Egzersiz sonrası semptomlarda önemli bir azalma olur. Bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanına yönlendirmek hastalara uygun bir egzersiz programının planlanmasını sağlar. Su tedavisi ve yüzme mobiliteyi ve formu korumak için mükemmel bir aktivitedir.

Postür eğitimide yararlıdır. Spinal ekstansiyon ve derin solunum egzersizleri spinal mobiliteyi korur, dik postürü destekler ve göğüs ekspansiyonunu düzeltir. Günlük aktiviteler esnasında dik postürü korumak ve sert bir yatakta ince bir yastıkla yatmak torasik kifoza eğilimi azaltabilir.

Hasta eğitimi

Hasta eğitimi hastalığı yönetmenin temelini oluşturur. Hastalar hastalığın uzun vadeli (kronik) özelliği, kullanılan ilaçlar ve ilaçların toksik etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Uygun egzersiz programlarının belirtileri azaltmada ve ROM’u artırmada yararlı olduğu ısrarla vurgulanmalıdır.

Göğüs duvarındaki eklemlerin tutulması nedeniyle pulmoner komplikasyon potansiyeli olduğu için sigara kesilmesi tavsiye edilmelidir. Sigaranın AS’te hastalık aktivitesinde yükselmeye ve fonksiyonlarda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.

 

Hastanın aile bireylerinde AS gelişme riski açısından genetik danışmanlık yararlı olabilir. 

Kaynak: HB Lawrence et all. http://emedicine.medscape.com/article/332945-overview

 

Giriş

Osteoartrit (OA) en yaygın eklem hastalığıdır. ABD’de 20 milyondan fazla kişinin osteoartritli olduğu tahmin edilmektedir. OA ortak histopatolojik ve radyolojik değişiklikler geösteren heterojen bir hastalık grubudur. Sinoviyal eklemlerde hiyalin kıkırdağın biyokimyasal yıkımından kaynaklanan dejeneratif bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Ancak, gerçekte sadece kıkırdağı değil, kemik ve sinovya dahil eklemi oluşturan tüm yapıları tutar.

Daha çok diz, kalça, servikal ve lumbosakral omurga ve ayaklar gibi yük taşıyan eklemler tutulur. Elde DIP, PIP ve 1. CMC eklemler de sık tutulan diğer eklemlerdir. Bu derste esas olarak el, diz ve kalça osteoartti üzerinde durulmuştur.

Eskiden osteoartrite büyük ölçüde aşırı aşınma ve yıpranmaların neden olduğu düşünülüyordu. Ancak anormal mekaniğin ve enflamasyonun katkıları konsunda giderek daha çok kanıt ortaya konmaktadır. Bu nedenle dejeneratif eklem hastalığı teriminin artık osteoartriti ifade etmede yetersiz olduğu düşünülmeye başlanmıştır.

Biraz yapay olsa da osteoartrit tarihsel olarak primer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılır. Sekonder osteoartriti anlamak daha kolaydır. Problemin kıkırdak veya subkondral kemikte zararlı değişikliğe neden olan travma gibi predispozan bir duruma bağlı olduğunu ifade eder. Sekonder osteoartrit nispeten daha gençlerde ortaya çıkar.

Primer osteoartritin tanımı daha muğlaktır. Osteoartritin bu türü yaşlanma süreci ile iligili olmasına ve tipik olarak yaşlılarda ortaya çıkmasına rağmen, idiyopatik bir fenomendir. Daha önce sağlam olan eklemlerde ortaya çıkar ve hastalığı başlatan belirgin bir faktör yoktur.

Bazı klinisyenler primer osteoartrit terimini el eklemleri (özellikle DIP, PIP ve 1. CMC eklemler) ile sınırlarlar. Diğerleri diz, kalça ve omurgayı da (faset eklemler) dahil ederler.

Osteoartritin atında yatan nedenler ortaya çıktıkça primer veya idiyopatik osteorartit terimi güncelliğini yitirecektir. Mesela bazı araştırmacılara göre primer kalça osteoartriti, aslında çoğu vakada çok hafif veya saptanamayan kongenital veya gelişimsel defektlere bağlıdır.

Osteoartritle ilişkili spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı, radyolojik tetkikler olsun veya olmasın klinik bulgulara göre konur.

Osteoartritte tedavinin amacı ağrıyı hafifletmek ve fonksiyonel durumu daha iyi hale getirmektir.

Nonfarmakolojik girişimler tedavinin temel taşlarıdır ve aşağıdakileri içerir:

Hasta eğitimi
Sıcak ve soğuk uygulaması
Kilo verme
Egzersiz
Fizik Tedavi
Uğraşı tedavisi (Occupational terapi)
Bazı eklemlerde (diz ve kalça gibi) eklem üzerindeki yükün azaltılması

Eklem içi farmakolojik tedavi kortizon ejneksiyonunu ve viskosuplementasyonunu içerir. Bunlar ağrıda azalma sağlayabilirler ve antienflamatuvar etki gösterirler.

Belirgin enflamasyon yoksa hafif veya orta derecedeki ağrı için oral farmakolojik tedaviye asetaminofenle başlanmalıdır.

Asetaminofene klinik yanıt yeterli değilse veya klinik tablo enflamatuvar ise nonsteroidal anti-inflamatuar drog (NSAID) düşünülmelidir.

Diğer tüm modaliteler etkisiz ve osteotomi de uygun değilse veya hasta maksimal tedaviye rağmen günlük aktivitelerini yapamıyorsa artroplasti gerekir.

Osteoartritin çok yaygın olması topluma yüksek bir maliyet getirmektedir. ABD’de her yıl 100 milyar dolardan fazla ekonomik kayba neden olmaktadır. Doğrudan maiyetler doktor muayenesi, ilaçlar ve cerrahi girişimlerdir. İndirek maliyetler ise iş gücü kayıplarını ve bakım maliyetlerini içerir.

Osteoartrit ile ilgili masraflar bağımsızlığını kaybetme potansiyeli olan veya günlük yaşam aktivitelerinde yardıma ihtiyaç duyan yaşlılar için özellikle önemlidir. Gelişmiş ülkelerde nüfusun giderek yaşlanması nedeniyle osteoartritin daha iyi anlaşılması ve alternatif tedavilerin gelişmesi için çabalar artarak devam edecektir.

Epidemiyoloji

ABD ve uluslararası istatistikler

Osteoartritin ABD’de 20 milyondan fazla kişiyi etkilediği düşünülüyor. Radyografik kriterler esas alındığında 65 yaş üstü yetişkinlerin %50’den fazlasının bu hastalıktan etkilendiği görülmektedir.

Sıklığının farklı toplumlarda değiştiği tahmin edilmekle birlikte osteoartrit tüm dünyadaki en yaygın eklem hastalığıdır.

Yaşa bağlı demografi

Primer osteoartrit yaşlılarda yaygın bir hastalıktır ve hastalar genellikle asemptomatiktir. 65 yaş üstündekilerin yaklaşık %80-90’ında primer osteoartritin radyolojik bulgualrı vardır. Semptomlar tipik olarak 50 yaş sonrasına kadar dikkate alınmaz. Hastalığın prevalansı 50 yaşından yaşlılar arasında dramatik olarak artar. Bu büyük olasılıkla kollajen ve proteoglikanlarda yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle kıkırdağın tensil gücündeki azalmaya ve kıkırdağın besin desteğinin azalmasına bağlıdır.

Cinsiyete bağlı demografi

Osteoartrit prevalansı 55 yaşın üzerindeki kadınlarda erkeklerden daha fazladır. Kadınlar parmak DİP eklemlerde osteoartrite daha yatkındırlar. Kadınlarda diz osteoartriti erkeklerden daha sıktır (kadın/erkek oranı = 1,7/1). Kadınlar aynı zamanda erozif osteoartrite daha yatkındırlar (kadın/ erkek oranı = 12/1).

Bulgu ve Belirtileri:

Öykü

OA’in progresyonu tipik olarak yavaştır, birkaç yıl veya onlarca yılda ortaya çıkar.

Bu süre içinde hastaların fiziksel aktivitesi giderek azalır ve hastalar inaktiviteye bağlı hastalıklara (kilo artışı dahil) daha yatkın hale gelirler.

Hastalık sürecinin başlangıcında eklemler normal görünebilir. Ancak ağırlık taşıyan eklemler tutulduğunda hastanın yürüşü antaljik olabilir.

Hastalığın primer semptomu derin ve künt bir ağrıdır. Ağrı aşırı yüklenmeyle artar. Eklem hareket açıklığında kısıtlanma ve krepitus ta sık görülen bulgulardır. İstirahat esnasında katılık (gelling) gelişebilir, ancak sabah eklem tutukluğu genenllikle 30 dk’dan daha kısa sürer.

Ağrı, başlangıçta istirahatle kaybolabilir ve basit analjeziklerle geçebilir. Osteoartrit ilerledikçe eklem instabil hale gelir, ağrı daha belirginleşir, istirahat esnasında bile devam eder ve ilaçlara yanıt vermeyebilir.

Fizik Muayene

OA’li hastaların fizik muayene bulgusu genelde tutulan eklemle sınırlıdır. ROM’da azalma ve kepitus sıktır.

Kemiklerin genişlemesine bağlı şekil bozukluğu (malalignment) gelişebilir. Hastaların çoğunda tutulan eklemlerde eritem veya ısı artışı görülmez, ancak hafif bir effüzyon olabilir. Daha ağır olgularda eklem hareketleri kısıtlanabilir veya eklem çevresnde kas atrofisi olabilir.

El OA’inde en sık distal interfalangeal (DIP) eklemler tutulur. Fakat proksimal interflangeal (PIP) eklemlerin ve başparmak kök ekleminin tutulumu da tipiktir. DIP eklemlerde görülen plape edilebilir Heberden nodülleri kadınlarda erkeklerden daha karakteristiktir. İnflamatuvar değişiklikler ya yoktur, ya fazla belirgin değildir veya gözden kaçar.

Etyoloji

Eklemlere, özellikle de ağırlık taşıyan (ayak bileği, diz ve kalça gibi) eklemlere uygulanan günlük stresler osteoartrit gelişiminde önemli bir rol oynar. Birçok araştırmacı osteoartritteki dejeneratif değişikliklerin primer olarak eklem kıkırdağında başladığını, bunun sağlıklı eklemlerdeki aşırı yüklenmeye veya daha önceden bozulmuş eklemin nispeten normal yüklerle karşılaşmasına bağlı olduğunu düşünmektedirler. Eksternal kuvvetler kondrositlerin katabolik etkisini hızlandırılar ve ayrıca kıkırdak matriksini parçalarlar

Risk faktörleri.

Osteoartrit için risk faktörleri şunlardır;

Yaş
Obezite
Travma
Genetik (aile öyküsü önemli)
Seks hormonlarının seviyesinin azalması
Kas güçsüzlüğü
Tekrarlı kullanım (ağır çalışma ve eğilme gerektiren işler gibi)
İnfeksiyon
Kristal depozisyonu
Akromegali
Enflamatuvar artrit öyküsü (geçirilmiş romatoid artrit gibi)
Kalıtsal metabolik nedenler (alkaptonüri, hemokromatozis ve Wilson)
Hemoglobinopatiler (orak hücreli anemi ve talassemi gibi)
Charcot eklemine neden olan nöropatik hastalıklar (siringomiyeli, tabes dorsalis ve diabet gibi)
Altta yatan morfolojik risk faktörleri (konjenital kalça dislokasyonu ve slipped femoral kapital epifizis gibi)
Kemik hastalıkları (Paget hastalığı ve avasküler nekroz gibi)
Geçirilmiş cerrahi prosedürler (menisektomi gibi)

İleri yaş

Yaşlanmayla birlikte kıkırdak volümü, proteoglikan içeriği, kıkırdak vaskülarizasyonu ve perfüzyonu azalır. Bu değişiklikler eklem aralığında daralma ve marjinal osteoft oluşumu gibi belli karakteristik radyolojik değişiliklere neden olabilir. Ancak biyokimyasal ve patofizyolojik bulgular yaşlanmanın tek başına osteoartrite neden olamayacağını düşündürmektedir.

Obezite

Obezite ağırlık taşıyan bir eklemdeki mekanik stresi artırır. Obezitenin diz osteoartriti ile güçlü bir ilişkisi vardır. Bu ilişki kalça ekleminde biraz daha azdır. Beden kitle indeksindeki artışla diz ağrısı arasındaki ilişki radyolojik değişikliklerden bağımsızdır.

Mekanik etkilere ilave olarak obezite osteoartrit için enflamatuvar bir risk faktörü olabilir. Obezitede adipokin (adipoz doku kaynaklı sitokin) seviyesi artmıştır (hem sistemik, hem de eklem içi). Bu adipokinler eklemde düşük derecede, ancak kronik bir enflamasyona neden olabilirler.

Genetik

Özellikle birçok eklemin tutulduğu durumlarda kalıtımsal bir komponentin olduğu uzun süreden beri bilinmekterir. Pek çok gen doğrudan osteoartrit ile ilişkilendirilmiştir ve çok daha fazlası aşırı enflamasyon ve obesite gibi osteoartrite katkıda bulunan faktörler ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir.

Diğer nedenler

Eklem kıkırdağı, ligament veya menisküslerin travma veya cerrahisi (travmatik yaralanmaların cerrahi tamiri dahil)eklemde anormal byomekaniğeneden olabilir ve osteoartriti hızandırabilir.

Ligament ve meniskal yaralanmaların tamiri her ne kadar fonksiyonları restore etse de hastaların %50-60’ında 5-15 yıl sonra osteoartrit görülmektedir.

Eklemlerdeki yıpranma bariz bir travma olmadan ortaya çıkabilir. Özellikle mesleki nedenlerle veya yaşam biçimi gereği sık çömelen, merdiven tırmanan veya diz çökenlerde mikrotravmalar da hasara neden olabilir.

Kas disfonksiyonu vücudun koruyucu nöromusküler mekanizmalarını zayıflatır, eklem hareketlerinin artmasına ve nihayet osteoartrite neden olur. Bu etki kas disfonksiyonunu engellemek için kas tonusunu koruyucu egzersizlere devam etme gereğini vurgular.

Dizde valgus deformitesi varsa lateral kompartmanda osteoartrit gelişme sıklığında ve radyografik ilerleme riskinde artış görülür.

Patofizyoloji

Anatomi

Sinoviyal eklemin normal eklem yüzeyi eklem kıkırdağından oluşur. Eklem kıkırdağı; proteoglikanlar ve kollajen gibi çeşitli makromoleküllerden oluşan ekstrasellüler matriks içine gömülmüş kondrositlerden oluşur. Kıkırdak eklem fonksiyonunu kolaylaştırır ve büyük yükleri dağıtarak, düşük temas stresi sağlayarak ve sürtünmeyi azaltarak alttaki subkondral kemiği korur.

Eklem sıvısı sinovyal membran hücreleri (sinovisit) tarafından serumun ultrafiltrasyonuyla oluşturulmuştur. Sinoviyal hücreler ayrıca sinoviyal sıvının majör nonsellüler komponenti olan hyaluronik asit üretirler. Sinoviyal sıvı avasküler eklem kıkırdağının besin kaynağıdır, ayrıca yavaş hareketlerden kaynaklanan şokları absorbe etmek için gerekli viskoziteyeyi sağlar. Hızlı hareketlerden kaynaklanan şokları absorbe etmek için elastisite gerekir.

Patofizioloji

Primer osteoartirin genellikle bilateral ve simetrik ( özellikler tutulmuşsa) olmasına rağmen primer ve sekonder osteoartrit patolojik olarak birbirinden ayırt edilemez. Geleneksel olarak, osteoartrit öncelikle eklem kıkırdağını etkilediğinden söz edilir. Bununla birlikte eklem sıvısında, alttaki subkondral kemikte, çevredeki eklem kapsülünde ve dieğer dokularda da patolojik değişikliklerin olduğu biliniyor.

Osteoartrit  her ne kadar non enflamatuvar artrit olarak tasnif edilse de sitokinlerin ve metalloproteazların eklem içine boşalmasıyla enflamasyon oluştuğu görülmektedir. Bu ajanlar osteroartritteki kıkırdak dejenerasyonunu karakterize eden aşırı matriks yıkımı ile ilişkilidirler. Bu nedenle osteoartriti tanımlareken dejeneratif eklem hastalığı terimini kullanmak artık önerilmemekterir.

Osteoartritin küratif bir tedavisi yoktur, bu nednele araşitırmalar enfamatuvar artritlerdeki gibi hastalığı modifiye edebilecek tedaviler üzerinde yoğunlaşmaktadır.  Mevcut çalışmalarda osteoartritli eklemelrin sinovyasında proenflamatuvar bir sitokin olan İL-17 seviyesinin arttığı bulunmuştur.

Erken osteoartritte proteoglikan sentezindeki artış nedeni ile kıkırdakta şişme (swelling) olur. Bu bulgu kondrositlerin kıkırdak hasarını onarmaya çalıştığını gösterir. Bu evre yıllarca veya on yıllarca devam eder ve eklem kıkrdağının hipertrofik onarımıyla karakterizedir.

Osteoartrit ilerledikçe, proteoglikan seviyesi çok azalır. Bu durum kıkırdağın yumuşamasına ve elastisitesinin azalmasına neden olur, sonuçta eklem yüzeyinin bütünlüğü bozulmaya başlar. Mikroskopik olarak osteoartritik eklem yüzeyinde normal pürüzsüz eklem kıkrıdağı boyunca pullanmalar ve fibrillasyonlar (vertikal yarıklar) gelişir Zamanla kıkırdak kaybı eklem aralığında daralmayla sonuçlanır.

Osteoaritli kişilerin ağırlık taşıyan büyük eklemlerinde eklem eklem aralığındaki en büyük kayıp yükün en fazla olduğu alanlarda ortaya çıkar. Bu etki eklem aralığında uniform bir daralma olan enflamatuvar artritlerde görülmez.

Mesela osteortritli dizde, lateral ve patellofemoral kompartmalda tutulabilir, anack eklem alanındaki en fazla daralma medial tibiofemoral kompartmanda ortaya çıkar. Medial veya lateral kompartmandak çökme sırasıyla varus veya valgus deformitesine neden olur.

Osteoartritik eklemde hasarlı kıkırdağın erozyonu alttaki kemik ortaya çıkıncaya kadar devam eder. Koruyucu kıkırdağı soyulmuş kemik karşı yüzeyi ile eklemleşmeye devam eder. Sonuçta artan yükler kemiğin karşı koyma kuvvetini aşar. Ubkondral kemikte vasküler invazyon ortaya çıakr ve sellülarite artar, basınç bölgeleri kalınlaşır ve yoğunlaşır (bu süreç eburnasyon olarak bilinir)

 

Sağ kalçada osteoartrit. Asetabulumun üst yüzeyinde skleroz mevcut. Kalçadaki osteortrit genellikle bilateraldir, ancak daha önce travma öyküsü varsa unilateral olabilir.

 

Kronik çarpmalara veya sinoviyal sıvının zorlamasına bağl olarak osseöz nekroz gelişebilir ve travmatize olmuş subkondral kemikte kistik dejenerasyon ortaya çıkabilir. Subkondaral kist, psödokist veya  gode denen osteoartritik kistler 2-20 mm çapında olabilir. Asetabulumdaki osteoartrtik kiste Egger kisti denir.

Eklem kenarları boyunca subkondral keik iliğinde vaskülarizasyon, sinoviyal bağ dokusunun osseöz metaplazisi ve kartilajinöz protrüzyonun ossifiye olmasıyla yeni ve düzensiz bir kemik (osteofit) oluşur.

Bu osteofitlerin fragmentationu veya eklem kıkırdağının bizzat kendisi eklem içinse serbest cisim şeklinde bulunabilir (eklem faresi).

Osteoartrit eklem hasari ile birlikte ilgili ligamentlerde ve nöromusküler aparatta da patolojik değişikliklere neden olur. Mesela diz osteoartritinde lateral kollateral ligament kopmpleksinde anormallikler sıktır. 

Ağrı mekanizmaları

Ağrı osteoartritin ana semtomudur ve aşağıdaki mekanizmaların konbinasyonundan kaynaklandığı kabul edilmektedir. Bu mekanizmalar;

Osteofitik periosteal elevasyon
Subkondral kemikte vasküler konjesyona bağlı artmış intraosseöz basınç
 Sinoviyal membran nosiseptörlerinin sinovit nedeni ile aktivasyonu
Eklemi geçen kasların yorgunluğu
Genel eklem kontraktürü
Eklem effüzyonu ve eklem kapsülünün gerilmesi
Menisküs rüptürü
Periartiküler bursa enflamasyonu
Periartiküler kas spazmı
Psikolojik faktörler
Krepitasyon (kaba veya gevrek bir his)
Santral ağrı sensitizasyonu

Osteoartritte omurga tutulmuşsa, özellikle lomber omurgada L3’ten L5’e doğru değişiklikler çok sık görülür. Semptomar ağrı, tutukluk ve spinal stenoza bağlı ilave radiküler ağrıyı içerir. Fasetlerdeki artritik değişikliklere bağlı foraminal daralme sinir kokü komprewsyonuna neden olabilir. Akkiz spondilolistezis lomber omurga osteoartritinin sık görülen bir komplikasyonudur.

Osteoartritin Progresyonu

Osteoartritin patogenezi 3 aşamaya ayrılmıştır.

Evre 1: Kıkırdak matriksinde proteolitik bozulma olur. Kıkırdak metabolizması etkilenir, matriksi tahrip eden kollajenaz, stromelizin gibi enzimlerin (metalloproteaz) üretimi artar. Kondrositler ayrıca metalloproteazların doku inhibitörü (TIMP) 1 ve 2 gibi proteaz inhibitörü de üretirler, fakat bunun miktarı proteolitik etkiyi engellemeye yeterli olmaz.

Evre 2: Bu evrede kıkırdak yüzeyinde çatlaklar (fibrillasyon) ve erozyon gelişir, oluşan kollajen ve proteoglikan fragmanları sinoviyal sıvıya karışır.

Evre 3: Kıkırdak yıkım ürünleri sinoviyumda kronik enflamasyonu uyarır. Bu da kıkırdak yıkımını artırır.

Sinovial makrofajlarda İL-1, TNF-α gibi sitokinlerin yanısıra metalloproteinaz üretimi olur. Bunlar tekrar kıkırdak dokuya yayılırlar ve hem doğrudan kıkırdak dokuyu tahrip ederler, hem de koondrositlerin metalloproteinaz üretimini uyarırlar. Diğer inflamatuvar moleküllerin de (nitrik oksik, inorganik serbest radikaller gibi) evre 3’te bir rolü olabilir.

Daha sonraki gelişmeler: Yukarıdaki olaylar sonunda eklem mimarisini değiştirir. Kemiklerde, eklemi stabilize etmek üzere kompensatuvar genişlemeler olur. Eklem mimarisindeki değişiklikler ve eklem yüzeyinde oluşan mekanik ve enflamatuvar stres kontrolsüz bir şekilde ilerler.

Klasifikasyon

Biraz yapay olsa da osteoartrit tarihsel olarak primer (idiyopatik) ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılır (aşağıdaki tabloya bakınız). Sekonder osteoartriti anlamak daha kolaydır. Problemin kıkırdak veya subkondral kemikte zararlı değişikliğe neden olan travma gibi predispozan bir duruma bağlı olduğunu ifade eder. Sekonder osteoartrit nispeten daha gençlerde ortaya çıkar.

Primer osteoartritin tanımı daha muğlaktır. Osteoartritin bu türü yaşlanma süreci ile iligili olmasına ve tipik olarak yaşlılarda ortaya çıkmasına rağmen, idiyopatik bir fenomendir. Daha önce sağlam olan eklemlerde ortaya çıkar ve hastalığı başlatan belirgin bir faktör yoktur.

Bazı klinisyenler primer osteoartrit terimini el eklemleri (özellikle DIP, PIP ve 1. CMC eklemler) ile sınırlarlar. Diğerleri diz, kalça ve omurgayı da (faset eklemler) dahil ederler.

Osteoartritin atında yatan nedenler ortaya çıktıkça primer veya idiyopatik osteorartit terimi güncelliğini yitirecektir. Mesela bazı araştırmacılara göre primer kalça osteoartriti, aslında çoğu vakada çok hafif veya saptanamayan kongenital veya gelişimsel defektlere bağlıdır.

 

Osteoartritin alt gruplarının klasifikasyonu

I. İdiyopatik (Primer)

       A. Lokalize

             1. Eller: Heberden ve bouchard nodülleri (nodal), erozif interfaengeal artrtit (non nodal), skafometakarpal,

                skafotrapezial) gibi.

             2. Ayaklar: Halluks valgus, halluks rijidus, kontrakte parmaklar (hammer/cockup parmak), talonaviküler

             3. Diz:

                       a. Medial kompartman

                       b. Latera kompartman

                       c. Patellofemoral kompartman (kondromalasia gibi)

             4.Kalça

                       a Eksantrik (superior)

                       b Konsantrik (aksiyel medial)

                       c Diffuz (coxae senilis)

             5. Omurga (özellikle servika ve lomber)

                       a. Apofizeal

                       b. İntervertebral (disk)

                       c. Spondilozis (osteofitler)

                       d. Ligamentöz (hiperostozis, Forestier hastalığı veya DISH)

             6. Diğer tek bölgeler mesela omuz, temporomandibüler, sakroiliak, ayak bileği, eş bileği, akromiyoklavikular

       B. Generalize yukarıdaki listede söz edilen bölgelerden 3 veya daha fazlasını varsa

             1. Küçük (periferal) ve momurga

             2. Büyük (santral) ve omurga

             3. Mikst (periferal ve santral) ve omurga

II Sekonder

       A. Posttravmatik

       B. Kongenital veya gelişimsel hastalıklar

             1 Lokalize

       a kalça hastalıkları mesela Legg-Calve – Pertes hastalığı, kongenital kolca dislokasyonu, kaymış femoral kapital

         epifiz, sığ asetabulum

       b mekanik ve lokal faktörler mesela obezite (?), alt ekstremite uzunluk farkı, aşırı varus/valgus deformitesi,

         hipermobilite sendromu, skolyoz

             2.Generalize

                      a kemik displazileri, mesela epizyal displazi, spondilo apofizeal dizplazi

       b metabolik hastalıklar mesela hemokromatozis, okronozis, Gaucher hastalığı, hemoglobinopati, Ehlers Danlos

         hastalığı

       C. Kalsiyum depozisyon hastalığı

             1. Kalsiyum pirofosfat depozisyon hastaığı

             2. Apatit artropatisi

             3. Destrüktif artropati (omuz, diz)

       D. Diğer kemik ve eklem hastalıkları: mesela avasküler nekroz, romöatoid artrit, gur artrti, septik artrit, Paget hastalığı,

           osteopetrozis, osteokondrozis,

       E. Diğer hastalıklar

             1. Endokrin hastalıklar: diyabetes mellitus, akromegali, hipotirodizm, hiperoparatioidizm gibi

             2. Nöropatik artropati

             3. Çeşitli: buz yanığı, Kashing Back hastalığı, Caisson hastalığı gibi

 

Kaynak: Altman R et all. Development of Criteria fort he Classification and Reporting of Osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism, Vol. 29, No. 8: 1039-49 (Agut 1986),

 

Primer Osteoartritin Alt Grupları

Bazı hastalıklar genellikle primer osteoartritin alt grupları olarak kategorize edilirler. Bunlar primer jeneralize osteoartrit (PGOA), erosif osteoartrit ve kondromalasia patelladır.

Ayrıca el osteoartriti de alt gruplara ayrılabilir. Bunlar;

Erozif osteoartrit

Baş parmak kök ekleminin osteoartriti (1. CMC eklem artozu)

İnterfalangeal osteoartrit (heberden nodülleri olsun, olmasın)

Yaygın el osteoartriti

El osteoartritinin en yaygın semptomatik formu interfalengeal eklem osteoartriti, ikinci en sık görülen formu ise 1. CMC eklem osteoartritidir.

Primer jeneralize osteoartrit

1952’de Kellgren ve Moore tarafından tanımlanmıştır. Ailesel özellik gösterir ve genellikle erken Heberden ve Bouchard nodül gelişimi ve yine erken yaşta 1. CMC eklem, diz, kalça ve omurga dahil bir çok eklemde kıkırdak dejenerasyonu ile seyreder. Daha hızlı gelişmesine ve daha ağır görüntülerin ortaya çıkmasına rağmen PGOA radyolojik olarak nonfamilyal OA’ten ayırtedilemez.

İnterfalengeal eklemlerin çoğu tutulmuş. Daralma ve osteofitler görülüyor. Orta parmağın DIP eklemindeki santral erozyona bağlı “martı kanadı” gürünümü, işaret parmağının DIP ekleminde ise ankiloz mevcut.

5. parmağın yakın çekim radyografisi. Osteofit ve santral erozyona bağlı martı kanadı görünümü görülüyor.

Yakın çekim filmde 5. parmak DIP eklemde füzyon görülüyor. Bu bulgu ileri erozif OA ile uyumludur.

Oblik grafide lomber omurgada aşağı doğru indikçe kademeli olarak faset eklemlerde daralma ve skleroz görülüyor.

 

Erozif osteoartrit

Erozif (yani inflamatuvar) OA; daha şiddetli bir enflamasyon, erozif değişiklikler ve bazen osseöz ankiloz gösteren bir primer OA şeklidir. En çok postmenapozal dönemdeki kadınlarda görülür ve herediter olabilir. Laboratuvar bulguları genellikle bilgi veremz.

Erozif OA genllikle bilateral ve simetriktir ve interfalengeall (özellikle de DİP) eklemleri tutar. Nadiren 1. metakarpal tabanında veya ayakta da görülebilir.

Radyolojik olarak erozyonlar, RA’teki marjinal erozyonların aksine santralde yerleşmiştir. Erozif artrtitte ilave olarak osteofitler vardır. Sonuçta interfalengeal eklem ortada erozyon, yanlarda kabarmış osteofiflerle birlikte martı kanadı gibi görünür. Periartiküler yumuşak doku şişliği belirgindir. Osseöz füzyon oluşabilir ve eklem hareket kısıtlılığını ağırlaştırır.

Diz MRI görüntüsü. Patella eklem kıkırdağındaki artmış sinyal yoğunluğu dejenerasyonu gösteriyor.

MRI’de patellar kıkırdakta sinoviyal sıvı ile dolmuş fissür görülüyor.

 

Kondromalasia patella

Kondromalasia patella dizin ön kısmında ağrı ve krepitusla seyreden bir sendromdur. Patella altındaki kıkırdak değişiklikleri ile ilgilidir. En çok genç erişkinlerde görülür. Geleneksel radyografi çok az bilgi verir. Artrografi kıkırdak bütünlüğünün doğrudan değerlendirilemesine imkan sağlar, ancak genellikle ilk seçenek olarak MRI önerilmektedir

Tanı

Osteoartrit tanısı tipik olarak klinik ve radyolojik bulgulara göre konur. Osteoartritle ilgili spesifi bir laboratuvar bulgusu yoktur.

Klinik bulgular; hareketle artan derin ve künt bir ağrı, sabahları 30 dk’da kısa süren bir tutukluk, eklem hareketlerinde kısıtlanma ve krepitasyon, heberden nodülü, genu varum gibi şekil ve dizilim bozuklukları şeklinde sıralanabilir. Bazen tutulan eklemlerde effüzyon ve enflamatuvar değişiklikler saptanabilir.

Osteoartritik endikatör olarak monoklonal antikorlar, sinoviyal sıvı markerları ve idrarda piridin çapraz bağları (kıkırdak yıkım ürünü) üzerinde durulmaktadır. Tanı ve tedavide güvenilir bir biyomarker yoktur, fakat kıkırdak kaynaklı ve kemik kaynaklı biyomarkerların kombinasyonu osteoartritin alt gruplarını ayırtetmede kullanılabilir ve tedavilerini yönlendirebilir.

Akut faz reaktanlarının seviyesi normal sınırlardadır. ESR genellikle yüksek değildir, ancak erozif enflamatuvar OA’te hafifçe yüksek olabilir. Sinoviyal sıvı analizinde beyaz küre (WBC) 2000/µL den düşüktür ve mononükleer hücre hakimiyeti vardır.

Artrosentez

Sinoviyal sıvı analizi için diagnostik eklem aspirasyonu enflamatuvar artrit, enfeksiyon veya kristal artroaptisini ayırt etmeye yardımcı olabilir. Sinoviyal sıvının nonenflanmatuvar olması osteoartriti eklem ağrısına neden olan diğer nedenlerden ayırır.

Osteoartriti diğer nedenlerde ayıran sinoviyal sıvı bulguları; negatif gram boyama, negatif kültür ve polarize ışık mikroskopunda kristal olmamasıdır.

Görüntüleme çalışmaları

Düz Radiyografi

Düz radiography diğer modalitelerden daha ucuzdur ve filmler kolay ve hızlı bir şekilde elde edilebilir. Yük taşıyan alanlarda eklem aralığında daralma, subkondral skleroz ve kist formasyonu ve osteofitler görülebilir.

Osteoartritin radyolojik sınıflandırılması: Kıkırdaktaki fokal değişimi derecelendirmek için çeşitli sistemler önerilmiştir. Ancak hastalığın derecesinin basit bir açıklaması (kıkırdakta yüzeyel, parsiyel veya tam kat düzensizlik, alttaki subkondaral kemikte değişiklik var veya yok gibi) genellikle yeterlidir ve sayısal derecelendirme sistemine bağlı karışıklığı engeller.

Radyografik bulgular hasalığın erken döneminde normal olabilir, çünkü kıkırdak doğrudan görüntülenemez. Ancak eninde sonunda kıkırdak kaybı ve eklem aralığında daralma ortaya çıkar.

Kıkırdaktaki incelme, mekanik veya eski bir travmaya bağlı olmayan osteoartritte genellikle diffuz, mekanik veya eski bir travmaya bağlı osteoartitte ise fokal bir incelme görülür.

Mesela osteoartrit dizede,  başlangıçta lateralden veya patetellofemoral eklemden çok medial kompartmanı etkiler. İleri evrelerde üç kompartmanda da kıkırdak incelmesi görülebilir.

Kellgren-Lawrence derecelendirmesistemi

Kellgren-Lawrence derecelendirme sistemi: Kellgren-Lawrence derecelendirme sistemi OA in radyolojik sınıflandırılması için genel kabul görmüş bir yöntemdir ve 4 radyolojik özelliği kullanır;

Eklem aralığında daralma

Osteofitler

Subkondral skleroz

Subkondral kistler

Aşağıda, bu sisteme göre osteoartritin radyografik sınıflanması ile ilgili örmekler verilmiştir.

 

Bilateral diz osteoartriti, Kellgren evre II.

Bilateral diz osteoartriti. Kellgren evre III.

 

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

MRI düz radyografide gürülen değişikliklerin çoğunu göstermesine rağmen OA li hastaların çoğunda gerekli değildir. Ancak cerrahi tedavi gerektirebilecek ilave bir patoloji ihtimali varsa MRI gerekir.

MRI’de eklem aralığında darlma, subkonral osseöz değişiklikler ve osteofitler görülebilir. Radyografiden farklı olarak eklem kıkırdağı ve diğer yumuşak dokular (menisküs, tendon, ligament, kas veya effüzyon) doğrudan görülebilir.

Bilgisayarlı Tomografi (CT)

Primer osteoartrit tanısında nediren kullanılır, ancak patellofemoral eklem veya ayak ve ayak bileğindeki dizilim bozukluklarının (malalignment) görüntülenemsinde kullanılabilir.

Ultrasonografi

Osteoartritli hastaların rutin klinik değerlendirilmesinde bir rolü yoktur. Eklem effüzyonunu ve periartiküler yumuşak dokuları görüntülemede yararlı olabilir. Uygulanması zor enjeksiyonları yönlendirmede de kullanılmaktadır. Ayrıca kıkırdak dejenerasyonunun takibinde de kullanılabileceği düşünülmektedir.

Kemik sintigrafisi

El osteoartritinin erken tanısında yararlı olabilir. Osteoartritte genellikle simetrik, ancak oldukça hafif bir tutulum vardır. Buna karşılık multipl miyelomun erken evresinde kemik sintigrafisi negatif bulgu verir. Kemik sintigrafisi ayrıca osteoartriti kemik metastazlarından ve osteomiyelitten ayırtetmede de kullanılabilir.

Tedavi

Osteartritte tedavinin amacı ağrıyı hafifletmek ve fonksiyonel durumu düzeltmektir. Bu amaca ulaşmanın en iyi tolu hastaların non farmakolojik ve farmakolojik uygulamaları birlikte kabul etmeleridir.

Bu tedavilerden sonuç alımaz ise cerrahi tedavi gerekebilir.

Nonfarmakolojik uygulamalar

Nonfarmakolojik uygulamalar Osteoartrit tedavisinin temel taşlarıdır. Bu uygulamalar şunları içerir;

Hasta eğitimi

Sıcak ve soğuk

Kilo verme

Eksersiz

Fizik tedavi

Uğraşı tedavisi (Occupational therapy)

Bazı eklemlerdeki yükün azaltılması (diz ve kalça gibi)

Hasta Eğitimi

Hastalar osteoartritin doğal seyri ve tedavi opsiyonları konusunda eğitilmeli, egzersiz ve kilo vermenin yararları vurgulanmalıdır. Osteoartrit ve romatoid artrit gibi daha hızlı seyreden artritler arasındaki farklar açıklanmalıdır.

Hastalar eğitim yoluyla ağrının azaltılması ve eklem fonksiyonlarının artırılması için stratejileri öğrenebilirler ve uygulayabilirler. Doktor takip ihtiyacını vurgulamalıdır.

Birçok çalışma osteoartritte eğitimin hastaya yararlı olduğunu göstermiştir.

Yaşam tarzının modifikasyonu, fizik tedavi, meşguliyet tedavisi ve diğer non farmakolojik tedbirler

Yaşam tarzının modifikasyonu; özellikle egzersiz ve kilo verme osteoartrit tedavsinin temel komponentleridir.

Uluslararası osteoartrit araştırmaları derneği (Osteoartrit Research Society International -OARSI) kalça ve diz osteoartritli hastalar için başlangıçta sağlık profesyonelleri tarafından uygulanan modaliteler yerine kendi kendine yapılan hasta odaklı modaliteleri önermektedir.

Amerika romatizma derneği (ACR) diz ve kalça osteoartritli hastalar için ısrarla şu nonfarmakolojik yöntemleri önermektedir;

Düz zeminde kardiyovasküler (aerobik) veya rezistans egzersizleri

Akvatik egzersizler

Zayıflama, kilolu hastalar için

ACR diz ve kalça osteoartritli hastalar için ayrıca, duruma göre şu tedbirlerin alınmasını önermektedir;

Kendi yönetim programları

Kontrollu egzersizlerle birlikte manual terapi

Psikososyal müdahaleler

Termal ajanlar

İhtiyaç varsa yürümeye yardımcı araçlar

ACR diz osteoartli hastalar için ayrıca, duruma göre şu tedbirlerin alınmasını önermektedir;

Mediale yönendirilmiş patellar bantlama

Lateral kompartman osteoartriti için ayak/ayakkabı altına medial kamalı tabanlık

Medial kompartman osteoartriti için ayak/ayakkabı altına lateral kamalı tabanlık

Tai chi

Tedavinin ağrı ve fonksiyonlar üzerindeki kısa süreli yararı konusunda güçlü kanıtlar mevcuttur. Ancak etkinliğin uzun süre devam etmesi hastaların ev egzersiz programlarına devam etmesine bağlıdır.

Hastalar etkilenen ekleme zarar verici streslerden kaçınma konusunda bilgilendirilmelidir. Kötü postür varsa düzeltici prosedürler uygulanmalıdır.

Kilo verme etkilenen diz ve kalça üzerindeki yükü azaltır. Kilo verme ister düzenli egzersiz ve dietle, ister cerrahi uygulamalarla olsun hem semptomların azalmasıda, hem de yük taşıyan eklemlerde kıkırdak yıkımının yavaşlamasında yararlıdır. Kilo verme, ek olarak kıkırdak yıkımından bir rolü olduğu düşünülen enflamatuvar sitokinler ve adipokinlerin seviyesini de düşürür.

Bazı hastalar tutulan eklem üzerine lokal sıcak tatbikinden fayda görürler. Hastaların küçük bir kısmı da buz tatbiki ile rahatlar.

Bir çalışmada ağrılı ve deformeli el osteoartriti olan 26 hastada bir artritik parmağa 3 ay süre ile gece boyu, sert ve özel yapım bir istirahat splinti takılmış ve tedaviyi tamamlayan 23 hastanın 17’sinde (%74) ağrıda belirgin azalma saptanmıştır. Splint çıkarıldıktan 3 ay sonra etkinin devam ettiği görülmüştür.

Fizisel aktivite

Osteoartritli hastalar aktiviteden sakınma eğilinimdedirler, ancak egzersiz bu durum için etkili bir tedavi yöntemidir ve ağrıda, fiziksel fonksiyonlarda ve yürüme mesafesinde iyileşme sağlar. Uzun süreli yürüme ve kas güçlendirme programları yaşlılar dahil osteoartritli hastaların çoğunda fonksiyonel bozulmayı yavaşlatır.

Egzersizle en iyi sonuçlar haftada 3 kez ve gözetim altında yapılan egzersiz programları ile sağlanmaktadır.

Osteoartrit dizde kullanmamaya bağlı kuadrıseps atrofisine neden olabilir. Kaslar kıkırdağı daha fazla stresten koruduğu için kuadrısepsin güçlendirilmesi muhtemelen diz osteoartritli hastalara yararlı olacaktır. Germe egzersizleri de eklem hareket açıklığını artırdığı için osteoartrit tedavisinde önemlidir.

Yapılan bir çalışmada ağrılık vermeden yapılan egzersizerin terapötik etkisinin ağırlıkla yapılan egzersizler kadar etkili olduğu gösterilmiştir. 8 haftalık egzersiz sonucunda her iki eğersiz tipi ile de fonksiyon, yürüme hızı ve kas gücünde eşdeğer anlamlı iyileşme sağlanmıştır. Ancak ağırlıkla çalışan grupta pozisyon hissinde daha fazla düzelme saptanmıştır. Bu yumuşak yüzeylerde yüyürüme gibi kompleks aktivitelere yardımcı olabilir.

Yine yapılan bir çalışmada evdeki denge egezersizleri ile evdeki kuvvet eğitimi arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak kuvvet eğitim yapanlarda dizle ilgili yaşam aktivitelerinde daha fazla düzelme saptanmıştır. 

Aerobik kondisyonun, özellikle düşük yoğunluklu egzersizlerin (yük taşıyan eklemler tutulmuşsa) önemi de vurgulanmalıdır. Bu amaçla yüzme veya akuvatik programlar yararlı olabilir.

Egzersizin yararının muhtemelen uyum eskikliği nedeni ile zamanla azaldığı saptanmıştır. Osteoartritli hastakarda egzersize uyumu belirleyen faktörler üzerinde fazla durulmamıştır.

Yapılan bir çalışmada kendi kendine yeterliğinin, sosyal desteğin ve becerinin uzun vadeli takibinin (monitörizasyon) egzersize uyumu artırdığı gösterilmiştir.

Yadımcı araçlar (Assistive devices)

Osteoartritli hastalarda ambulasyon ve günlük aktiviteler için bazı yardımcı araçların kullanılması gerekebilir. Breysler ve uygun ayakkabı destekleri kullanılabilir. Kalça ve diz osteoartritinde kalça kontralateral elde bir baston kullanılabilir. Hastaya eklemi koruma ve enerji sarrufu teknikleri öğretilebilir.

Bir çalışmada ağrılı diz ostoartriti olan ve 6 hafta boyunca, günde ortalama 7,35 saat koruyucu bir diz breysi giyen 126 hastada ağrı ve kemik iliği lezyonları azalmıştır. Breys kullananlarda ağrı skoru 18 puan azalırken, breys takmayanlarda hiçbir değişme gçzlenmemiştir. MRI görüntüerine göre başlangıçta patellofemoral eklemdeki kemik iliği lezyon volümüleri hemen hemen aynı iken, 6 hafta sonra breys grubunda %25 azaldığı görülmüştür.

ACR, duruma göre el osteoartriti olan hastaların günlük aktiviteleri başarabilme yeteneklerinin değerlendirilmesini ve ihtiyaç duyulan yardımcı araçların teminin önermektedir. ACR duruma göre trapeziometakarpal eklem tutulumu olan hastaların splint kullanmasını önermektedir.

Meşguliyet tedavisi ve fizik tedavi

Osteoartritli bazı hastalarda işle ilgili düzenlemeler yapmak gerekir. Bir iş-uğraşı terapisti (occupational terapist) hastanın günlük aktiviteleri ne kadar başarabildiğini değerlendirmeye yardımcı olabileceği gibi, hastayı ihtiyaçları doğrultusunda yeniden eğitebilir. Eklem koruma tekniklerinin önemi vurgulanmalıdır. Fizik tedavi modaliteleri, özellikle kondisyonunu kaybetmiş hastalarda ve bilhassa kalça ve diz osteoartriti olan hastalarda yararlı olabilir.

Elektromanyetik alan stimülasyonu ve TENS

Amerika gıda ve ilaç dairesi (FDA) diz osteoartritli hastalarda atımlı (pulsed) bir elektromanyetik alan stimülasyon cihazının (Bionicare) kullanımını onaylamıştır. Atımlı elektromanyetik alan stimülasyonunun turnover’ı baskılayarak kondrositlerin proteoglikan kompozisyonunu korumasını sağladığına, yani eklem kıkırdağı seviyesinde etki gösterdiğine inanılıyor.

Çok merkezli, çift-kör, randomize,