a. Tanım:

 

Romatizma kas iskelet sistemininin bir veya bir çok bölgesinde, eklem veya eklem çevresindeki kas, tendon, ligament, bursa gibi dokularda görülen ağrı, hareket kısıtlılığı ve yıpranmaya (yapısal dejenerasyona) verilen isimdir.

Romatizma ile ilgilenen bilim dalına “Romatoloji” bu hastalıkların tanı ve tedavisi ile ilgilenen hekimlere “Romatolog” denmektedir.

Romatizma adı Yunanca “rheuma – akma” kelimesinden türemiştir. Bu ismin -muhtemelen- ağrının veya hastalığın farklı bölgelere yayılmasını veya farklı bölgelerde ortaya çıkmasını vurgulamak üzere verildiği düşünülmektedir.

17.yy'a kadar tüm romatizmal hastalıkların tek bir hastalığın farklı tezahürleri olduğu düşünülüyordu. Önce “gut”un farklı bir hastalık olduğu anlaşıldı. Sonra romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi hastalıkların diğerlerinden farklı olduğu ortaya kondu. Bu gün artık 100'den fazla hastalığın romatizmaya neden olduğu biliniyor.

Bulgu ve belirtilerine “Romatizma” denen bu hastalıkların nedeni, patogenezi, klinik görünümü, tedavisi ve prognozu birbirlerinden çok farklıdır. Bu nedenle romatoloji multidisipliner bir branştır ve klinik değerlendirme yine bu nedenle hastalığın tanısı ve hastanın tedavisi için çok önemlidir.

b.Sınıflandırma

Romatizmal hastalıkların gruplandırılması tartışmalı ve zor bir kondur. Ancak bu hastalıkların tanısı, tedavisi, prognoz tahmini ve takibi için bir sınıflandırma yapmak gerekir. Tablo 1'de böyle bir sınıflandırma verilmiştir.

 

Tablo 1: Romatolojik hastalıkların sınıflandırılması

        1.Sistemik konnektif doku (bağ dokusu) hastalıkları
        2. Vaskülitler ve ilişkili hastalıklar
        3. Seronegatif spondilartropatiler
        4. İnfeksiyon ajanlarıyla ilişkili artritler
        5. Metabolik, endokrin ve hematolojik hastalıklarla bağlantılı romatolojik hastalıklar
        6. Kemik ve kıkırdak hastalıkları
        7. Romatolojik sendromlarla ilişkili herediter, konjenital ve doğumsal metabolizma defektleri
        8. Artiküler olmayan ve bölgesel kas-iskelet hastalıkları
        9. Neoplaziler ve tümör benzeri lezyonlar
        10.Diğer romatolojik hastalıklar

 

Romatizmal hastalıklar enflamatuvar, dejeneratif ve fonksiyonel olmak üzere üç grupta toplanabilir.

Enflamatuvar hastalıklarda sorun bağışıklık sistemi ile ilgilidir. Endojen veya eksojen uyarılar immun sistemde aşırı reaksiyona neden olurlar. Sonuçta savunma hücreleri (T ve B lenfositler) eklemlerde ve eklem çevresi dokularda enflamasyona ve doku hasarına neden olurlar. Bu hastalıklar etken ajana göre, tutulan dokuya göre veya klinik tabloya göre sınıflandırılırlar.

Dejeneratif hastalıklarda dokularda yıpranma, aşınma ve kopmalar söz konusudur. Eklem kıkırdağı incelmiş, parçalanmış ve yer yer kaybolmuştur. Eklem kapsülü kalınlaşmış ve sertleşmiş olabilir. Tendon kalınlaşmış veya incelmiş, kollajen liflerinde parçalanmalar ortaya çıkmıştır. Bu hastalarda hareket ağrılı ve kısıtlıdır. Hastalar çabuk yorulmaktan yakınırlar. Enflamatuvar hastalıkların dejenerasyona neden olabileceği gibi dejeneratif hastalıkların zaman zaman enflamayona neden olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Fonksiyonel bozukluklarda belirgin bir doku hasarı saptanamaz. Yine de ağrı, tutukluk, hareket kısıtlılığı, yorgunluk hissi gibi romatizmal bulgular vardır ve hastanın günlük aktiviteleri bundan olumsuz etkilenmektedir.

Romatizmal hastalıkları sistemik ve lokal romatizmalar şeklinde gruplandırmak ta mümkündür. Böyle bir sınıflama Tablo 2'de verilmiştir. Bu sınıflama hastalıkları anlama açısından yararlı olabilir. Ancak sistemik hastalıkların lokal belirtilerle ortaya çıkabileceği, lokal romatizmaların ise sistemik bir hastalığa bağlı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

 

Tablo 2: Romatizmal hasalıklar

1.Sistemik

                a.Otoimmun:

                               Sistemik bağ dokusu hastalıkları:Ör. romatoid artrit, skleroderma, lupus

                               Seronegatif spondiloartropatiler: Ör. Ankilozan spondilit, psöriatik artrit

                               Vaskülitler: Ör. Poliarteritis nodoza, Behçet hastalığı

                b.Reaktif

                               Enfeksiyona bağlı (eksojen): Brusalla artriti, Akut eklem romatizması

                               Kansere bağlı (endojen):

                c.Metabolik

                               Kristal depozisyonu: Ör: gut, psödogut

                               Endokrin hastalıklar: Ör. Diyabet, hipotirodi, akromegali

                               Beslenme bozuklukları:

                               Osteoporoz

                d.Dejeneratif

                               Genel artroz

                e.Diğer

                               Fibromiyalji sendromu

2.Lokal

                a.Spesifik romatizmalar

                               Artroz. Ör: gonartroz, koksartroz

                               Tendinit: Ör: rotator manşet tendiniti, tetik parmak, aşil tendiniti

                               Ligamentit: Ör: interspinöz ligamentit, iliolomber ligamentit

                               Fasiit: Ör: plantar fasiit, dupuytren kontraktürü

                               Kapsülit: Adezif kapsülit

                               Bursit: Ör: olekranon bursit, trokanterik bursit, Backer kisti

                               Sinir kökü basıları ve tuzak nöropatileri

                               İntervertebral disk hernileri

                b.Nonspesifik romatizmalar

                               Bölgesel ağrılar. Ör: Baş ağrıları, omuz ağrıları, bel ağrıları, diz ağrıları

                               Miyofasial ağrı sendromları

                               Refleks sempatik distrofi

 

Bazı romatizmal hastalıklar oldukça sık görülürken, bazıları son derece nadirdir. T

Romatizmal hastalıklar multidisipliner yaklaşık gerektirir. Bazı hastalıklar sadece ilaçla tedavi edilebilirken önemli bir çoğunun tedavisi için fizik tedavi ve rehabilitasyon gerekir.

 

Tanı

Romatizmal hastalıklarda tanı genellikle klinik bulgulara bakarak konur. Ayrıca çeşitli kan tetkikleri, radyolojik tanı yöntemleri, sinoviyal sıvı analizleri ve patolojik değerlendirmeler de tanı için yararlı veya gerekli olabilir.

Romatizmal hastalıkların klinik bulgular genel olarak eklem ve eklem çevresi yapılarla ilgili (artiküler) bulgular ve eklem dışı dokularla ilgili (ekstra artiküler) bulgular olmak üzere iki başlıkta ele alınır.

En sık görülem artiküler bulgu eklem ağrısıdır. Ağrı dışında eklem veya eklem çevresinde şişlik, ısı ve renk değişikliği, eklem hareketlerinde kısıtlanma, postür bozukluğu gibi eklem mekaniğini bozan bulgular araştırılmalıdır. Özellikle enfalamasyonla seyreden romatizmal hasyalıkların tanı ve tedavisinde kas-iskelet dışı doku, organ ve sistem tutlumu ile ilgili bulgu ve belirtiler gösden kaçırılmamaldır.

 

Artiküler bulgular:

Ağrı: Ağrı; romatizmal hastalıkların en önemli bulgusu ve hastayı çare aramaya yönelten en önemli faktördür. Ağrının yeri, şiddeti, şekli, karakteri, yayılımı, süresi ve ağrıyı etkileyen faktörler tanıda önemli yer tutar.

Dejeneratif nedenlere bağlı ağrı istirahatle geçer, hareketle artar. Bu tip ağrıya “mekanik ağrı” adı verilir. Enflamatuvar hastalıklarda ağrı istirahatle artar, hareketle azalır. Özellikle geceleri, sabaha karşı uykudan uyandıran ağrı tipiktir. Bu tip ağrıya “enflamatuvar ağrı” adı verilir.

Mekanik ağrılar daha çok keskin, batıcı, delici karakterdedir. Enflamatuvar ağrılar ise künt, sızlayıcı, zonklayıcı karakterdedir.

3 haftadan kısa süreli ağrılara “Akut”, 3 hafta – 3 ay arası devam eden ağrılara “Subakut”, 3 aydan uzun süren ağrılara “Kronik ağrı” adı verilir.

Lokal ağrılar daha çok eklem veya eklem çevresi dokuların gerilme (strain, sprain) tipi zorlanmasına, yani mekanik nedenlere bağlıdır. Yaygın ağrılar genellikle sistemik bir hastalığa veya psikosomatik sorunlara bağlıdır. Sinir sıkışmalarına bağlı ağrılar ilgili sinir trasesine yayılırken miyofasial ağrılar atipik bölgelere yansırlar.

Ağrının şiddeti de sınırlandırılmalıdır. Hafif (%30’dan az) ağrılar genellikle günlük aktiviteleri fazla etkilemez ve ilaç tedavisi gerekmez. Daha şiddetli ağrılar günlük aktiviteleri olumsuz etkiler ve hastayı çare aramaya yönlendirir.

Şişlik: Romatizmal hastalıklarda eklem veya eklem çevresine şişlikler olabilir. Bu şişlikler genellikle eklemde sıvı birikmesine (artrit) veya periartrite (tendonit, ligamentit, bursit, fasiit) bağlıdır. Ayrıca ekstremitelerin ekstansör yüzünde romatoid nodül, gıt tofüsü, el bileği çevresinde ganglion kisti, tendon/ kas rüptürlerinde retrakte kas kitlesi farkedilebilir. Bu şişlikleri ödem, lenfödem, yağ bezesi (lipom) ve lenfadenit gibi şişliklerden ayırdetmek gerekir.

Eklem tutulumlarında, yani artritlerde tutulan eklem şiş, hareketleri limitli ve ağrılıdır. Hasta eklem içi basıncı azaltmak için eklemini en gevşek pozisyonda tutma eğilimindedir. Eklem ısısı artmış, cilt gergin ve parlak (bazen hiperemik), eklem çevresi damarlar genişlemiş olabilir.

Periartritlerde tutulan dokuya özgü bulgular vardır. Lokal ısı artışı, hassasiyet, kızarıklık, şişlik olabilir. Tutulan dokununa (tendon, ligament, fasya, bursa gibi) palpasyonu, presyonu ve aktif veya pasif gerilmesi ağrıya neden olur. 

Yumuşak şişlikler genellikle sinoviyal effüzyona, bazen de hematoma bağlıdır. Sert şişlikler ganglion kisti, tendonda nolüler genişleme, gut tofüsü veya romatoid nodül olabilir.

Tutuluk: Romatizmalı hastalar bir müddet istirahat sonrası hareket etmekte güçlük çekerler (gelling fenomeni). Dejeneratif romatizmalarda bu süre birkaç adım veya dakika ile sınırlıdır. Enflamatuvar hastalıklarda saatlerce sürebilir. Sabahları tutukluğun 30 dk’dan uzun sürmesi enflamatuvar hastalıklar için tipiktir ve tanı kadar tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde de yararlıdır.

Hareket kısıtlılığı: Romatizmalı hastalarda tutulan eklem fonksiyonları bir şekilde bozulmuştur. Enflamatuvar artritlerde sinoviyal effüzyon nedeni ile eklem içi basınç artar. Eklem kapsül, ligament ve tendonların en gevşek olduğu istirahat pozisyonunu alır. Bu dokuların gergin olduğu kapalı paket pozisyonu eklem ağrısını artırır. Dejeneratif artrozlarda kıkırdak yüzeyin dejenerasyonu kemik yüzeyler arasında sürtünmenin artmasına neden olur. Bu nedenle hem hareket açıklığı kısıtlanır, hem de hareket etmek için aşırı güç harcanır. Bu da çabuk yorulmaya neden olur. Subluksasyon, dislokasyon, kırık gibi eklem deformitelerinde eklem mekaniğinin bozulması şekil bozukluklarına ve hareket kaybına nedne olur.

Güçsüzlük ve yorgunluk hissi: Artritlerde eklem effüzyonu refleks inhibisyon nedeni ile eklem çevresindeki kaslarda hızla (mesela 1 hafta içinde) atrofiye neden olur. Bu nedenle artritlerde eklemler mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Kas atrofisi güçsüzlüğe ve çabuk yorulmaya neden olur.

Eklem pasif olarak açık, ancak aktif hareket yapılamıyorsa ya periferik sinir hasarı veya tendon rüptürü söz konudur.

Kas atrofisi dışında hastalar güçlü bir yorgunluk hissinden, bir tükenmişlik duygusundan yakınabilirler. Bu yorgunluk hissi hastalığın şiddeti ile uyumlu olabilir.

Ekstraartiküler Bulgular:

Cilt Bulguları: Romatizmal hastalıkların en sık görülen eklem dışı bulgları cilt lezyonlarıdır.  Özellikle enflamatuvar bir hastalık düşünülüyorsa saçlı deri, tırnaklar ve genital bölge dahil cildin tamamı kontrol edilmelidir. Tablo 3'te romatizmal hastalıklarda görülen cilt bulguları ve kısa açıklaması verilmiştir.

 

Tablo 1: Cilt Lezyonlarının Tanımı

 

Makül: Düz, cilt renginden farklı ve palpe edilemez leke.

Papül: Çapı 0.5-1cm‘den küçük şişlikler.

Nodül: Çapı 0.5-1cm‘den küçük deri altı şişliklerdir.

Plak: Hafifce kabarık, yuvarlak veya diskoid şekiler.

Vezikül: 0.5cm‘den küçük içi sıvı dolu kabarcıklar.

Bül: 0.5cm‘den büyük içi sıvı dolu kabarcıklar.

Püstül: Ciltte pü birikimi (abse)

Erezyon: Skarlaşma olmadan iyileşen, epidermis kaybı (sıyrık).

Ülser: Oluşan nekrotik dokunun uzaklaştırılmasıyla dermis ve epidermisdeki defekt veya kayıp (örnek; piyoderma gangrenozum)

Telenjektazi: Basmakla solan dilate görünümlü, küçük vasküler lezyonlar.

Purpura: Kanın damar dışına çıkmasıdır. Ciltte renk koyuluğuna neden olur ve basmakla solmaz.

Peteşi: 1-2 mm çaplı küçük purpura.

Ekimoz: Daha büyük alanlardaki purpura.

Eritem: Kızarıklık

Plak: cildin geçici ödemidir. Etrafı hafif eritemli veya beyaz veya cilt rengindedir (örneğin; ürtiker)

Atrofi: Cildin incelmesi

Endurasyon: Cildin sertleşmesi

Paikiloderma: Telenjektazili atrofi.

Alopesi: Saç kaybı,

Onikoliz: Tırnağın yatağından oynaması

  

Oral mukoza bulguları: Ağızda aft ve ülserler araştırılmalıdır. Behçet hastalığındaki ülserler ağrılı, reaktif artritlerde genellikle ağrısız. Tüm ağız boşluğunda yaygın eritem, dilde çilek şeklinde eritem ve dil papillalarında belirginleşme olabilir. Ayrıca tükrük bezi tutulumuna bağlı ağız kuruluğu sorgulanmaldıır.

Göz bulguları: Romatizmal hastalıklarda kuru göz (sicca sendromu), konjuktivit, üveit, sklerit, keratit, retinal vaskülopati ve optik sinir tutulumu görülebilir. Bu tutulumlar bazen ciddi görme kayıplarına neden olabilirler.

Kulak, burun ve boğazla ilgili semptomlar: Polikondritte bağlı semer burun, larinks tutulumu ve kulak kepçesi-dış kulak yolu tutulumu olabilir. Ayrıca allerjik nazal poliplere dikkat etmek gerekir.

Solunum sistemi bulguları: Romatizmal hastalıklarda akciğer parankimi, damarları, plevra ve solunum kasları dahil hemen her yapı etkilenebilir.

Renal ve ürogenital sistem: Hastalığa veya tedaviye bağlı glomerülonefrit, amiloidoz, ürik asit taşları, üretrit ve servisit araştırılmalıdır.

Gastrointestinal sistem bulgular: Özafagus tutulumuna bağlı yutkunma güçlüğü, ince barsak ve kolon tutulumuna bağlı kabızlık, kronik atrofik gastrit, otoimmun hepatit görülebilir. Seronegatif spondiloartropatiler Krohn hastalığı, ülseratif kolit gibi enflamatuvar barsak hastalıkları birlikte olabilir.

Nörolojik bulgular:Tuzak nöropatileri, vaskülitik periferik nöropatiler ve santral sinir sistemi tutulumu görülebilir. Santral sinir sitemi tutulumu baş ağrısından psikoza, felçlere ve nöbetlere kadar değişen klinik tablolara neden olabilir.

Hematolojik Bulgular: Anemi, kronik hastalık anemisi, otoimmün hemolitik anemi ve megaloblastik anemi, lökositoz veya lökopeni görülebilir.