Genel Bakış

Fibromyalji kronik, yaygın bir ağrı ve hassasiyetle seyreden bir ahstalıktır. Tipik olarak genç ve orta yaşlı kadınlarda ortaya çıkar, ancak her iki cinste ve herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.

Bulgu ve Belirtileri

Fibromiyalji aşağıdaki bulgu ve belirtlerden oluşan bir sendromdur:

·         Sürekli (≥ 3 ay) yaygın ağrı (ağrı/hassasiyet vücudun her iki tarafında, belden yukarıda ve aşağıda ve aksiyel omurgada [genellikle paraspinal, skapular ve trapez kaslarda] yaygındır)

·         Tutukluk (Stiffness)

·         Yorgunluk; bölünmüş ve zindelik vermeyen uyku

·         Bilişsel (cognitive) sorunlar

·         Açıklanamayan diğer bir çok belirti, anksiyete ve / veya depresyon ve günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) fonksiyonel bozukluk

Tanı

Fibromiyalji diğer hastalıkların dışlanmasıyla konan bir tanıdır. Hastalar, FM tanısı konmadan önce bu belirtilere neden olabilecek diğer hastalıkların varlığı açısından değerlendirilmelidir.

Klinik değerlendirme aşağıdaki gibi ayrı veya eşlik eden bir hastalığın objektif kanıtlarını ortaya çıkarabilir:

·         Hipotiroidizm

·         Romatoid artrit  

·         Sistemik lupus eritematozus  

·         Polimiyaljia romatika  

·         Diğer enflamatuvar veya otoimmun hastalıklar

·         Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve çarpıntısı olanlarda ciddi kardiyak sorunlar

Laboratuvar testleri

FM’nin karakteristik bir laboratuvar bulgusu olmamasına rağmen, benzer belirtileri olan diğer hastalıkları ekarte etmek ve fibromiyalji ile sık sık bir arada bulunan bazı enflamatuar hastalıkları ortaya çıkarmak için rutin laboratuar ve görüntüleme çalışmaları gerekir. Bu testler şunlardır:

·     Tam kan sayımı, ayrıntılı

·     Metabolik panel

·     Tam idrar analizi

·     TSH seviyesi

·     25 (OH) D seviyesi

·     Vitamin B12 seviyesi

·     Demir çalışmaları; demir seviyesi, total demir bağlama kapasitesi, saturasyon yüzdesi, serum ferritin seviyesi.

·     Magnezyum seviyesi

·     Eritrosit sedimentasyon hızı  ve CRP

·     Antipolimer antikor ölçümü: Fibromiyalji hastalarının yaklaşık %50’sinde antipolymer antikorları bulunur. Bu hastaların bir alt grubunun  için kesin kanıt oluşturabilir.

Hasta öz - değerlendirme (self-report) formları, klinik psikometrik testler

Hastaların kendi ağrı, yorgunluk ve genel durumlarını değerlendirdiği öz- değerlendirme raporları şunları içerir;

  • Modified Health Assessment Questionnaire
    • Modifiye Sağlık Değerlendirme Anketi
  • Fibromyalgia Impact Questionnaire
    • Fibromiyalji Etkilenme Anketi
  • Checklist of current symptoms
    • Mevcut semptomlar kontrol listesi
  • Scales for helplessness and cognitive performance
    • Çaresizlik ve bilişsel performans ölçeği
  • The Physician Health Questionnaire - 9 for depression
    • Depressyon için hekim sağlık anketi - 9
  • The Generalized Anxiety Disorder - 7 questionnaire for anxiety
    • Genel anksiyete bozukluğu, anksiyete anketi - 7
  • The Mood Disorder Questionnaire to screen for bipolar disease
    • Bipolar hastalık taraması için duygudurum bozuklukları anketi

Psikometrik testler daha kapsamlı bir değerlendirme sağlar ve aşağıdakileri içerir:

  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
    • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
  • Social Support Questionnaire
    • Sosyal Destek Ölçeği
  • Sickness Impact Profile
    • Hastalık Etki Profili
  • Multidimensional Pain Inventory (MPI)
    • • Çok Boyutlu Ağrı Envanteri (MPI)

Hastalığın İdaresi (menajman)

FM’nin tedavisi yoktur, ancak eğitim, yaşam tarzı değişiklikleri ve uygun ilaçlarla belirgin bir iyileşme sağlanabilir

Biyolojik, bilişsel, duygusal ve davranışsal değişkenlerle ilişkili ağrı davranış modelleri, yetişkin ağrı tedavi yaklaşımlarının bilişsel-davranışçı (cognitive-behavioral) ve edimsel-davranışçı (operant-behavioral) temelini oluşturmaktadır. Çocuklarda fibromiyalji psikoterapi, egzersiz, gevşeme teknikleri ve eğitim ile düzelir. Farmakoterapi genellikle endike değildir.

Non- farmakoterapi

·         Diyet (iyi beslenme, vitamin takviyesi, kemik sağlığını koruma, kilo vermeyi teşvik gibi)

·         Stres’in idaresi

·         Aerobik egzersizler (düşük yoğunluklu aerobik, yürüyüş, akvatik [su içi] egzersizler, ergometrik bisiklet gibi)

·         Uyku terapisi (eğitim/ uyku hijyeni konusunda talimat gibi)

·         Psikolojik / davranışsal tedavi (bilişsel-davranışçı, edimsel-davranışçı gibi)

Farmakoterapi

FM tedavisinde farmakolojik ve non-farmakolojik tedaviler daima kombine edilmelidir. Aynı zamanda depresyon varsa, depresyon tedavisinde agresif olunmalıdır.

FM tedavisine kullanılan ilaçlar şunlardır

·         Analjezikler ( tramadol gibi)

·         Antianksiyete ajanları (alprazolam, clonazepam, zolpidem, zaleplon, trazodone, buspirone, temazepam, sodium oxybate gibi)

·         İskelet kası rölaksanları (cyclobenzaprine gibi)

·         Antidepresanlar ( amitriptyline, duloxetine, milnacipran, venlafaxine, desvenlafaxine gibi)

·         Antikonvülsanlar (pregabalin, gabapentin, tiagabine gibi)

·         Alfa 2 agonistleri (clonidine gibi)

FM’de kullanıln diğer ajanlar şunlardır:

·         Vitaminler ve mineraller

·         Malik asit ve magnezyum kombinasyonu

·         Antioksidanlar

·         Amino asitler

·         Bitkiler ve supplementler

Nonfarmakolojik tedavi  uyku problemini çözemez ise şu ilaçlar yardımcı olabilir:

·         Antidepresantlar ( trazodon, SSRI’ler, SNRI’ler, trisiklik antidepresanlar gibi)

·         Antikonvülsantlar (klonazepam, gabapentin, tiagabin gibi)

·         Nonbenzodiazepin hipnotikler (zolpidem, zaleplon, eszopiclon gibi)

·         Kas gevşeticiler (siklobenzaprin, tizanidin gibi)

·         Dopamin agonistleri (pramipeksol gibi)

Arka Plan (Background)

Fibromiyalji (FM) sebat eden yaygın ağrı, tutukluk, yorgunluk, bölünmüş ve zindelik vermeyen uyku ve bilişsel sorunların olduğu, genellkle açıklanamayan diğer bir çok sorunun, anksiyete ve/veya depresyonun ve günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) fonksiyonel bozulmanın eşlik ettiği bir sendromdur. Genellikle genç ya da orta yaşlı kadınları tutar, ancak her iki cinsiyetten ve her yaşta hastayı etkileyebilir.

Fibromiyalji; fizik muayenede, laboratuvar tetkiklerinde ve görüntüleme çalışmalarında objektif bulguların olmaması nedeni ile bir zamanlar doktorlar ve toplum tarafından psikolojik bozukluk ya da "çöp sepeti" tanı diye dışlanırdı. Birçok hekim FM’yi hala ayrı bir hastalık olarak kabul etmiyor. Ancak, temel ve klinik araştırmalar FM’nin nörofizyolojik temelini açıklığa kavuşturmuş ve bugün santral sensitivite sendromu (CSS) sınıflandırmasına neden olmuştur.

Gerçekten de fibromiyalji artık, kısmen merkezi sinir sisteminde (CNS) ağrı işleme anormallikleri ile karakterize nörosensöriyel bir bozukluk olarak kabul edilmektedir. FM’nin altında yatan biyolojik zeminin daha iyi anlaşılması bu durumun spesifik farmakolojik tedavisinde hızla yeni bir çığır açmıştır.

Klinik olarak FM, yaygın ağrıdan daha fazla bir şeydir. Aslında aşağıdaki diğer santral sensitizasyon sendromları ile örtüşür;

·         Kronik fatik sendromu

·         İrritable barsak sendromu

·         Kronik pelvik ağrı sendromu/ primer dismenore

·         Temporomandibular eklem ağrısı

·         Gerilim tipi başağrısı/ migren

·         Posttravmatik stres bozukluğu  (PTSD)

·         Multiple kimyasal sensitivite

·         Periyodik bacak hareket bozukluğu / huzursuz bacak sendromu

·         İnterstisyel sistit

Fibromiyalji aynı zamanda diğer bölgesel ağrı sendromu ve duygudurum (mood) ve anksiyete bozuklukları ile de örtüşmektedir. Gerçekten de özel bir duruma konan tanı büyük ölçüde hastayı gören ilk uzman tarafından belirlenmektedir. Mesela romatolog FM tanısı korken gastroenterolog irritabl barsak sendromu, intaniyeci ise kronik fatik sendromu tanısı koyabilmektedir.

FM ek olarak, RA, SLE ve kronik Hepatit C enfeksiyonu gibi sistemik enflamasyonla karakterize bazı hastalıklarla alışılmadık derecede sık birliktedir. Bu gibi vakalarda optimum terapötik sonuç için her iki hastalık da teşhis ve tedavi edilmelidir. Çünkü birinin tedavisi diğerini iyileştirmez.

Tıp sanatı, tıptaki kanata dayalı gelişmelere rağmen, fibromiyalji tedavisindeki merkezi konumunu hala koruyor. Hekim fibromiyaljili hastaların tedavisinde şefkatin yanı sıra beceri de göstermek zorundadır. Dikkatli bir anamnez almak ve hastanın endişelerini dinlenmek fm tanısının ve tedavisinin temelidir.

Fibromiyalji menejmanı ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ve laboratuvar analizleri ile başlar. Doğru tanı koymak çok önemlidir ve hastalar yaşadıkları gizemli problemlerin adını bilmek isterler.

Doktor hastaya fibromiyaljinin çaresinin olmadığını, ancak hayat tarzını (lifestyl) değiştirerek ve uygun bir tedavi ile kontrol altına alınabileceğini ve önemli bir iyileşme sağlanabileceğini söylemelidir. Fibromiyaljideki kronik ağrı için genel yaklaşım; sıkıntıyı azaltmak ve kendine güveni (self-efficacy, etkili ve becerikli olma duygusu) ve kendini idare edebilmeyi (self-management) teşvik etmek için çeşitli adjuvan ilaçlar, aerobik egzersiz ve psikolojik ve davranışsal yaklaşımları içeren çok yönlü bir tedavi planı gerektirir.

Tarihçe

Fibromiyalji 20. Yüzyılın sonlarına kadar tanımlanmamış olmasına rağmen, çok daha önceden biliniyordu. Tıp literatüründe tarifi 17. yüzyılın başlarına kadar gitmekle birlikte, literatüre göre çok eski çağlarda, Süleyman peygamberin kitabında da tarif edildiği bildirilmektedir.

Son yıllarda kadar çok birçok doktor fibromiyaljinin varlığını sorguladı. Ancak zaman içinde fibromiyaljinin spesifik bulgu ve belirtilerden oluşan bir sendrom olduğuna dair kanıtlar giderek arttı.

1987’de Amerikan Tıp Birliği (AMA) fibromiyaljiyi gerçek bir hastalık ve potansiyel bir sakatlık nedeni olarak kabul etti. Ayrıca Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) gibi birçok saygın kuruluş da  fibromiyaljiyi ayrı bir klinik antite olarak kabul ettiler.

1990'dan önce fibromiyalji tanısı koyabilmek için kabul edilmiş bir tanı kriteri yoktu. Amerika Romatizma Derneği (ACR) klasifikasyon kriterleri için çok merkezli bir çalışmaya sponsor oldu ve bu çalışmanın sonuçlar 1990’da yayımlandı. 1992’ki II. Dünya Miyofasiyal Ağrı ve Fibromiyalji kongresinde bu sınıflandırma kriterleri genişletildi ve rafine edildi. Ancak bu sınıflandırma ile fibromiyalji hastalarının neredeyse yarısı belirlenemiyordur. Bu nedenle 2010 yılında ACR tarafından (şimdilik geçerli olmak kaydıyla) yeni tanı kriterleri kabul edildi.

Bu gelişmelere rağmen, tipik fibromiyalji bir hastaya ortalama 15 hekim tarafından görüldükten ve yaklaşık 5 yıl gecikmeden sonra tanı konabilmektedir. Olguların% 50'sinden fazlası yanlış teşhis edilmekte, pek çok hasta gereksiz yere ameliyat edilmekte veya fazla yararı olmayan pahalı tedavilere katlanmak zorunda kalmaktadırlar.

Aynı şekilde, tibbi bir hata olarak hastaların çuğuna hiçbir şeyleri olmadığı, yakınmalarının sanal (hayali) olduğu söylenmiştir. Bu nedenle, birçok hasta sinirli ve şüphecidir. Doğru tanı konulduğunda hastaların çoğunun rahatlamasına rağmen, yine de doktorun yanlış giden şeyin ne olduğunu gerçekten bildiği ve formüle edilmiş bir tedavi planı olduğu konusunda ikna edilmesi gerekebilir.

Terminoloji

Semptom kompleksinin artık fibromiyalji olarak adlandırılmasına rağmen, hastalığı açıklamakta kullanılan terminoloji eski çağlardan beri defalarca değişmiştir.

Kullanılan ilk terim “kas romatizması”dır. Bir cerrah olan William Balfour 19. yüzyıl başlarında açıklanamayan uyku bozukluğu, yorgunluk, tutukluk ve ağrı şeklindeki bir hastalığı tanımlamada kullanmıştır. Balfour daha sonra hastalığa eşlik eden ve tanıda kullanılabilecek anatomik hassas noktaları da tarif etmiştir.

Daha sonraki terim “nevrasteni”dir. 1880’de nörolog George Beard yorgunluk, yaygın ağrı ve anhedoni (haz yitimi) gibi belirtilerin kombinasyonu tanımlamada kullanmıştır.

Gowers, 1904’te kas fasyasının (derin fasya) enflamasyonuna bağlı olduğunu düşünerek hastalığı “fibrozitis” şeklinde yeniden adlandırmıştır. Chaitrow bu hastalığın enflamatuvar bir süreçle ilgisini olmadığını savunmuştur. Yunus ve ark. 1981’de Latince fibro (fibröz doku) ve Yunanca myo (kaslar) ve algos (ağrı) kelimelerinden “fibromiyalji” terimini türetmişlerdir.

Patofizyoloji

Bugün artık fibromiyalji denince ağrının beyinde işenmesiyle ilgili bir bozukluk veya merkezi duyarlılık (central sensitivity) sendromu anlaşılmalıdır. Clauw sendromu; ağrı ve ısı, gürültü ve güçlü koku gibi uyarılara karşı uyarılma eşiği düşük (hassasiyeti yüksek) hastalarda yaygın bir duyusal “volüm kontrolü” problemi olarak tanımlamaktadır.

Clauw ayrıca hastalarda, ağrının algılanmasını etkileyen nörobiyolojik değişiklikler nedeniyle veya psikolojik faktörlere bağlı beklenti ve aşırı ihtiyat (hypervigilance) nedeni ile aşırı duyarlılık olabileceğini ileri sürmüştür.

Fibromiyalji patogenezi tam olarak anlaşılmamış olsa da araştırmalar biyokimyasal, metabolik ve immun anormallikleri gösterir. Bunlar fibromiyaljinin uzun süre sübjektif ağrılı bir durum olarak kalamayacağı konusundaki diaların kanıtıdır.

Ağrı

Uluslararası Ağrı Çalışmaları Derneği (The International Association for the Study of Pain) ağrıyı “gerçek veya potansiyel doku hasarına bağlı, hoş olmayan, algısal (sensory) veya moral (emotional) bir deneyim veya böyle bir hasarın tarifi” şeklinde açıklanmıştır. Burada ima edilen ağrı ile ilgili tehdit önemsiz veya çok şiddetli olabilir.

Nörofizyolojik olarak ağrı deneyimi; omurilikten beynin birçok bölgesine, aynı andaki paralel bilgi girişini içeren karmaşık bir hissetme – algılama etkileşimi ile sağlanır (Resime).

Nosisepsiyonun keskin duyusal-diskriminatif unsurlarına ve somatik reflekslere ek olarak, beynin yollarının ve bölgelerinin ağrıya asıl katkısı ağrının emosyonal, motivasyonal ve kognitif yönleri ile ilgilidir ve ağrının sübjektif yoğunluğunu belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca stres yanıtının iki temel efektörü, hipotalamus-hipofiz-adrenokortikal (HPA) eksen ve sempatik sinir sistemi (SNS) de aktive edilir.

Normal olarak uyumlu olmasına rağmen, stres tepkisi fibromiyalji gibi kronik ağrı ve yorgunluk sendromlu hastalarda uyumsuz hale gelebilir. Olumsuz duygular (depresyon ve anksiyete gibi), diğer olumsuz psikolojik faktörler (kontrolun kaybı, kaprisli olma gibi) ve bazı bilişsel yönler (negatif inanç ve atıflar, felaketleştirme gibi) bu sistemlerde strese neden olabilirler.

Ayrıca, öfke ve üzüntü gibi olumsuz duyguların fibromiyaljili olan veya olmayan kadınlarda ağrıyı doğrudan amplifiye ettiği gösterilmiştir. Bu nedenle duyguyu düzenleyen terapötik yaklaşımlar fibromiyalji hastalarında ağrıya hassasiyeti azaltabilir.

Bazı fibromiyaljili hastalarda olumsuz duygusal, motivasyonal ve bilişsel stresler klinik tabloya hakim olabilir ve nöroendokrin kaskadın sürekli uyarılmasına, sonuçta grip benzeri semptomlara, depresif ruh haline, fatik, miyalji, bilişsel zorluklar ve uyku bozukluğu gibi semtomlara neden olabilir.

Buradaki önemli biyolojik unsurlar pro inflamatuar sitokinler, HPA ekseni, diğer nöroendokrin eksenler ve otonom sinir sistemidir. Büyüme hormonu anormalliklerinin de fibromiyalji belirtilerine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

Fibromiyaljili hastalarda ağrı, kısmen nosiseptif duyuyu nosiseptif olmayan duyudan ayırt etmedeki azalma ile birlikte ağrı algı eşiği ve ağrıya karşı toleranstaki genel bir düşmeden kaynaklanır.

Bu fenomenler basınç algometrisi (dolorimetri) ya da araştırma merkezlerinde basınç, sıcak, soğuk veya elektrik uyarımı kullanılarak kantitatif duyu testleriyle (QST) veya ağrı stimulusu kullanılarak fonksiyonel MRI (fMRI) ile ortaya konabilir. Uyarılma eşiklerindeki bu değişikliklerin altında yatan olay santral sinir sisteminde nosisptif stimulusların işlenmesindeki değişikliklerdir (santral senstizasyon).

Fibromiyaljide ağrının işlenmesinde bir dizi anormallikler görülmüştür. Bunlar;

·         Aşırı eksitatör (pronociceptive) nörotransmitterler (substans P, insulada glutamat seviyesi gibi)

·         Omurilikte inen antinosiseptif yollarda inhibitör nörotransmitter (serotonin ve norepinefrin gibi) düzeyinin düşükolması

·         Sekonder ağrının zamansal birikiminin (temporal summation) daha uzu n süre devam etmesi

·         Beynin çeşitli bölgelerinde, ağrı modülasyonunda rol oynadığı bilinen endojen opioid analjezik aktivitesindeki değişimler

·         Dopamin regülasyon bozukluğu

Genotipleme çalışmalarıyla beyinde resptör ve nörotransmiter seviyelerini etkileyen ve ağrının işlenmesinde çeşitli anormalliklere katkıda bulunan bir dizi tek nükleotid polimorfizm (SNP) haplotipi tespit edilmiştir. Bu tür SNP haplotipleri fibromiyalji ve diğer santral sensitivite sendromlarının gelişimine yatkınlığa neden olurlar (predispozan).

FM’de ağrıyı azaltan farmakolojik ajanlar inhibitör nörotransmitterlerin seviyesini artırarak (duloksetin gibi) veya eksitatör nörotransmitererin seviyesini azaltarak (gabapentin gibi)  etki ederler. Fibromiyalji alttaki birçok farklı genetik polimorfizme bağlı olduğu için, gelecekte genetik testlerle uygun tedavinin saptanması ve tedaviye yanıtı önceden tahmin edilmesi mümkün olabilir.

SSS'de görülen düşük serotonin seviyesi, sinir büyüme faktörü seviyesindeki dört katlık artış ve yükselmiş substans P seviyesi gibi biyokimyasal değişiklikler ağrıya karşı tüm vücutta aşırı duyarlılığa neden olur ve fibromiyaljinin bir santral sensitizasyon durumu olduğunu veya nosiseptif ağrının santral yorumunda anormallik olduğunu gösterir. Devam eden araştırmalar bu karmaşık sendromun patofizyolojisini daha iyi anlamaya yardımcı olacaktır.

Kadınlarda ağrıya duyarlılık

Kadınlarda fibromiyalji çok sıktır. Şu mekanizmalar kadınlardaki ağrıya karşı artmış hassasiyete katkıda bulunabilir;

·         Gelişimsel ve menstrüel siklusa bağlı nedenlerle SSS’ne primer afferent girişindeki farklılıklar,

·         Ağrı düzenleyici sistemlerin, stresle uyarılan analjezinin ve opioid reseptörlerinin gelişimsel ve fazik gonadal-hormonal modülasyonu

·         Karakterin ve anksiyete durumunun yüksek seviyede olması

·         Depresyonun artan yaygınlığı

·         Uygun olmayan başa çıkma stratejileri kullanma

·         Ağrıya bağlı davranışsal aktivitelerde artış.

Santral süreçler

Santral sensitizasyon olması için glutamat reseptörünün NMDA alt grubunda plastisite gerekir. Santral NMDA resepttör sensititesindeki artışın primer FM’deki rolü daha önceki çalışmalarda incelenmiştir. Ancak daha sonraki çalışmalarda FM’deki primer patolojinin, limbik sistemdeki dopamin salgılayan nöronların normal aktvitesinin baskılanması olduğu sürülmüştür. Artan kanıtlar fibromiyaljinin dopaminerjik nörotransmisyonun disregülasyonuna bağlı olabileceğini göstermektedir.

Serotonin

Aşırı düşük serotonin düzeyin FM ile ilgili olduğu kabul edilen en yaygın anormalliktir. Birçok çalışmaya göre bir nörotransmiter olan serotonin uyku, ağrı algısı, baş ağrısı ve duygudurum bozukluklarıyla ilgilidir. Fibromiyalji hastalarında serotoninin normalden daha alt düzeylerde olduğu gözlenmiştir.

Düşük trombosit serotonin değerinin ağrılı semptomlarla ilişkili düşük serum seviyelerinin nedeni olduğuna inanılmaktadır.

SSS’de düşük serotonin değerinin serebrospinal sıvıda düşük triptofan (serotonin prekürsörü olan amino asit) ve 5-hidroksiindoleasetik asit (metabolik yan ürün) seviyelerinin bir sonucu olduğu düşünülüyor. Araştırmacılar düşük serotonin seviyesi ile FM semptomları arasında bir bağ olduğunu iddia ediyorlar. Gerçekten de düşük serum serotonin seviyesinin FM’nin kısmen veya tamamen nedeni olabilir.

Substans P

Substans P aksonlar uyarıldığında salgılanan bir nörotransmitterdir. Substans P seviyesinin artması sinirlerin ağıya sensitivitesini artırır veya ağrının farkındalığını yükseltir. Dört bağımsız çalışmada FM’li hasalarda SSS de substans P seviyesi normalden 2-3 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu yüksek seviyeler  oldukça normal uyarıların abartılı nosisepsiyona dönüşmesine neden olur.

Bazı yazarlar tek başına ne düşük serotonin, ne de yüksek substans P seviyelerinin FM’nin primer nedeni olamayacağını iddia ediyorlar. Bunun yerine FM’den ikili disfonksiyon sorumlu olabilir.

Adenozin trifosfat

Araştırmacılar FM’li hastaların kırmızı kan hücrelerinde ATP seviyesinin düşük olduğunu tesbit etiler. Bunun önemi bilinmemekle birlikte platelet ATP seviyesi düşükse bunun düşük platelet serotonin seviyesini açıkalaybilceği düşünülmektedir. ATP serotonini taşımak, sonra platelette tutmak için gereklidir. ATP ve serotoninle bağlantısı konusunda daha fazla çalışmaya gerek vardır.

Hipotalamus-pituiter-adrenal (HPA) eksen disfonksiyonu

FM ile ilgili nöroendokrin çalışmalarında HPA eksende disfonksiyon saptanmıştır. HPA strese adapatasyon yanıtının kritik bir komponentidir. HPA sekansı hipotalamustan kortikop releasing hormon (CRH) salınmasıyla başlar. CRH ön ptiuitari (hipofiz) bezden adrenokortikotrop hormon (ACTH) salınımın uyarır. ACTH ise adrenal kortekste glikokortikoid (kortizol gibi) üretimim uyarır.

Bazı yazarlar HPA aksın disfonksiyonu ile ilgili 5 temel ölçülebilir nöroendokirn anomaliden söz ederler. Bunlar;

·         24 saatlik idrar örneğinde düşük kortizol seviyesi

·         Yüksek akşam kortizol seviyesi (en düşük olması gerekeken zaman)  ile birlikte normal sirkadien ritmin kaybı

·         ACTH’ın aşırı sekresyonuna bağlı isülinin neden olduğu (insulin-induced) hipoglisemi

·         Düşük büyüme hormonu seviyesi

·         Glikokortikoidlerin yetersiz adrenal salınımına bağlı ACTH sekresyonunun stimülasyonu

Sirkadiyen regülasyon ve HPA ekseninin stres kaynaklı stimulasyonu kısmen serotonininle düzenlenir. Serotonin metabolizmasındaki karışıklık (HPA akstaki premorid anormalliklerin yanı sıra) FM’deki HPA aks anormalliklerini açıklayabilir. HPA aksın disfonksiyonu anormal seratonin metabolizmasının etkisini şiddetlendirebilir. Düşük HPA aks aktivitesi, düşük santral serotonin seviyesinin nedeni olabilir.

Büyüme hormonu (Growth hormon)

Büyüme hormonu delta uyku esnasında salgılanır ve doku tamiri ile ilgilidir. Evre 4 (delta) uykusunun fibromiyalji nedeni ile bölünmesi düşük GH seviyelerine neden olabilir.

Büyüme hormonu karaciğerde İGH-1 salınmasını stimüle eder. Bazı otörler FM’li hastaların çoğunda IGF-1 seviyelerini düşük bulmuşlardır ve bu düşük seviyelerin FM için sepesifik ve sensitif olduğunu bildirmişlerdir.

Sinir büyüme faktörü (Nerve growth factor- NGF)

Bazı çalışmalarda, FM’li hastalarda serebrospinal sıvıda NGF, FM’li olmayanlardan 4 kat yüksek bulunmuştur. NGF afferent nöronlarda substans P üretimini ve ağrıya hassasiyeti veya farkındalığı artırır. NGF ayrıca algılanan ağrı sinyallerinin yayılmasında veya yeniden dağıtılmasında bir rol oynuyor olabilir.

Bilişsel (Cognitive) bozukluklar

Fibromiyalji bellekte kısa süreli çalışma, epizodik, semantik (ağırlıklı olarak sözlü) ve prosedürel (becerilerle ilgili) bellekte bozulma ile ilişkilidir. Bu kognitif disfonkisyonla yapılan SPECT taramalarında sağ ve sol kaudal nükleuslarda ve talamusta kan akımında azalma gözlenmiştir.

Fonksiyonel MRI’de (fMRI) beyin aktivitesi, aktif çalışan bölgelerdeki kan akımının görüntülenmesiyle gösterilebilir. Artmış kan akımının, dolayısı ile artmış oksijenizasyonun farklı manyetik özellikleri vardır. Bu özellkler fMRI ile saptanabilir ve ölçülebilir.

Hafıza (alfabetizayon) gerektiren bir işte çalışanlarda yapılan bir çalışmada FMli kişilerin hemen hemen kontrollarla aynı performonsı göstermelerine rağmen beyinlerinde daha fazla alanın aktif olduğu farkedilmiştir. Bu sonuç, hastaların görev yapmakta zorlanmalarına bağlanmıştır. Başka bir çalışmada fibromiyaljili hastalarda çalışma hafızasının ve epizodik hafızanın 20 yaş daha büyük sağlıklı kotrollarla aynı olduğu görülmüştür.

Bilişsel bozukluk SSS dengesizlikleri ile bağlantılıdır. Substans P, serotonin, dopamin, norepinefrin ve epinefrin gibi nörotransmitterlerin seviyesindeki anormallikler bilişsel işlev bozukluğunun nedeni olabilir. Burada HPA aksının nöroendokrin dengesizliği bir rol oynayabilir. Kognitif disfonksiyon başka olası nedeni rahatsız edici fibromiyalji ağrısıdır. Fibromiyalji hastalarının kognitif performansı bildirdikleri ağrı seviyesi ile ilişkilidir.

Fibromiyaljideki bilişsel bozuklukta stres hormonlarının etkilerine bağlı beyin hasarı söz konusu olabilir. Bu olasılık hipokampusun doku hacimleri ölçülerek araştırılmaktadır.

Uyku bozukluğu

Uyku bozukluğu fibromiyaljinin ayrılmaz bir özelliği olarak kabul edilir. Hastaların yaklaşık %70’i ağrı artışı ile yorucu, zindelik vermeyen ve duygusal yönden sıkıntılı, kötü bir uyku arasında bağlantı kurar. Çok sayıda çalışma anormal uykunun bu belirtilerle bağlantısını ortaya koymuştur. Uyku çalışmaları fibromiyalji hastalarının düzensiz uyku fizyolojisine sahip olduğunu göstermiştir.

Uyku masif bir sistemin çalışmaya son verme hali değildir. Aksine, beyin uyku sırasında aktiftir ve beden ile sürekli iletişim kurar. Birçok nöro hormon, antikorlar ve diğer moleküller uyku esnasında sentezlenir. Bu nedenle uyku bozulduğunda birçok sistemde bozulmaya neden olan biyokimyasal anormallikler gelişebilir.

Anormal uykuyu anlayabilmek için, normal uyku hakkındaki temel bilgilere sahip olmak gerekir. Uyku iki ana bölüme ayrılabilir: göz hareketleri hızlı olmayan (nonrapid eye moment - NREM) ve göz hareketleri hızlı (rapid eye moment - REM). Bu iki faz gece boyu periyodik olarak bir birini takip eder. Uyku daima NREM uykusu ile ile başlar. Gece boyunca birbirini izleyen her döngüde NREM uykusu azalır ve REM uyku artar. Her döngü, (NREM + REM) yaklaşık 90 dakika sürer.

NREM uykusu 4 evreye ayrılır:

·         Evre 1 ilk uyuşma (mayışma, uykuya dalma), tüm gece uykusunun %1-4’ü

·         Evre 2 hafif uyuku , tüm gece uykusunun %45-50’si

·         Evre 3 ve 4 uyku giderek derinleşir. Tüm gece uykusunun %20-25’i

3 ve 4. evrede EEG’de yükek amplitüdlü (>75 mV), düşük frekanslı (0.5-2 Hz) delta dalgaları görülür. Birçok maddenin (mesela antikorlar, büyüme hormonu ve diğer nörokimyasallar) sentezi gibi vücuttaki düzenleyici çalışmaların çoğu NREM uykusu esnasında sırasında oluşur.

REM uykusunda düşük voltajlı, karışık frekanslı EEG dalgaları elde edilir ve rüya uykusu olarak kabul edilir. Bu evrede kas tonusu flask paralizi şeklinde komple kaybolmuştur ve hareket edemez. Uykunun bu fazında hatıralar pekiştiriliyor (konsolidasyon) olabilir. Ancak REM uykusu esnasında hafızada neler olduğu tartışmalıdır. Uyanma saatlerinde beynin 7,5-11 Hz frekansında alfa dalgaları ürettiği bildirilmiştir.

Fibromiyaljideki uyku fizyolojisi bozukluğunun NREM uykusunun 4ncü evresinde oluşan alfa dalga saldırısına bağlı bir uyku anomalisi olduğu değrlendirilmektedir. Derin uykudaki bu saldırı hastayı uyandırır veya uyku düzeyini daha hafif seviyeye indirir. Bazı araştırmacılar bu bozulmuş uyku fizyolojisini ve somatik semptomları nonrestoratif uyku sendromu olarak tanımlarlar.

Uyku bozukluğunun nörotransmitterlerin (serotonin, substans P) ve nöroendokrin ve immun substansların (büyüme hormonu, kortizol, interlökin-1) anormal seviyeleri de dahil olmak üzere, fibromiyalji ile ilişkili birçok metabolik bozuklukla bağlantılı olduğu düşünülüyor. NREM uykusuna alfa dalgalarının karışması (saldırısı) sonucu, uykunun doku tamirindeki rolünün azalması ve immunoregülatör rolünün bozulmasıya oluşan bu metabolik dengesizlikler semtomlardaki artıştan sorumlu tutuluyor.

Alfa dalga saldırılarının çoğu uykunun ilk birkaç saat içinde ortaya çıkar, gece boyunca, sabaha doğru giderek azalır. Bu hipotez hastaların sıklıkla ifade ettiği gibi, en iyi uykunun sabahları erken saatlerde, kalkmadan önce olmasıyla uyumludur.

Obstrüktif uyku apnesi, huzursuz bacak sendromu, periyodik bacak hareket bozukluğu gibi primer uyku bozukluğu olan bazı fibromiyaljili hastalarda da uyku kalitesi bozulabilir. Uyku kalitesindeki bozulma fibromiyaljiye bağlanmadan önce tüm hastalar primer uyku bozukluğu yönünden taranmalıdır.

Etyoloji

FM etyolojisi çok faktörlüdür ve hem çevresel ve hem de genetik faktörleri içerir. Nedenleri henüz tam olarak aydınlatılmamış olsa da epeyce ilerleme kaydedilmiştir.

Mesela etkilenen hastalarda santral sensitizasyon ve anormal merkezi nosiseptif işlemlerin tanımlanmasıyla, fibromiyalji ağrısı artık nörosensöriyel bir hastalık olarak sınıflandırılabiliyor.

Engel’in kronik hastalık için önerdiği biyopsikososyal model (yani kronik hastalıkta sağlık durumu ve sonuçları biyolojik, psikolojik ve sosyolojik faktörlerin etkileşimine bağlıdır) fibromiyaljinin kavramsallaştırılmasına yardımcı olmuştur. Bu model aşağıdaki resimde görülmektedir.

Biyolojik değişkenler

Fibromiyaljiyi tek başına tüm yönleriyle açıklayan bir unsur olmamakla brlikte bazı biyolojik değişkenler fibromiyaljinin gelişmesine ve kalıcı olmasına katkıda bulunabilirler. Toplumda yaygın olarak suçlanan bazı değişkenlerin (fizikesel travma, toksinlere maruz kalma), aslında fibromiyalji etyolojisinde çok az önemi olduğu prospektif çalışmalarda gösterilmiştir.

Kalıtım

Fibromiyalji ve ilgili santral sensitivite sendromunda genetik katkının ne kadar önemli olduğu ilk kez aile çalışmalarıyla farkedilmiştir. Bu ilişki daha sonra sofistike genotipleme ve istatistiksel yöntemlerle ayrıntılı olarak ortaya konmuştur.

Örneğin, fibromiyalji hastalarının bir alt grubunda serotonin metabolizmasındaki değişme, serotonin taşıyıcı geninin promotor bölgesindeki bir genotip ile bağlantılı bulunmuştur. Yine katekolaminleri inaktive eden “katekolamin -O-metiltransferaz“ ve β2-adrenerjik reseptör genlerinin tek nükleotid polimorfizmi artmış ağrı algısı ile bağlantılı bulunmuştur.

Kadın cinsiyet

Cinsiyetle ile ilgili etkiler fibromiyaljide ve genel olarak ağrı kunusunda önemlidir. Kadınlarda santral ağrı düzenleyici sistemler, üreme hormon düzeylerinin fazik değişikliklerinden etkilenir. Rahatsız edici uyaranların ve stresli görevlerin sempatik sinir sistemini, HPA eksenini ve psikolojik tepkileri uyarma olasılığı kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir.

Uyku

Neredeyse tüm fibromiyali hastalarda uyku kalitesi kötüdür ve hastalar gece kötü bir uykudan sonra günün daha ağrılı geçtiğini söylerler. Nitekim, derin uyku (III/IVncü evre) esnasında yavaş delta dalgaları arasına alfa dalgalarının karışması fibromiyaljide gözlenen ilk objektif anormallik olmuştur. Uyku bozukluğu, fibromiyalji ile sıkı ilişkili olmamasına rağmen stres yanıt sisteminin her iki ayağını da etkiler ve negatif ruh haline ve bilişsel zorluklara katkıda bulunur.

Travma ve doku yaralanması

Travmanın fibromiyalji üzerindeki etkisi oldukça tartışmalıdır. Yakın zamana kadar fiziksel travmanın fibromiyalji gelişmesine neden olan bir faktör olup olmadığı açık bir soru olarak kalmıştır. Bunun nedeni düzgün tasarlanmış prospektif çalışmaların olmaması ve doku hasarı olmadan ağrı olduğuna dair az sayıdaki deneysel kanıttır.

Neden konusunda kanıt göstermeyen vaka serileri ve anektodal gözlenler dışında, artık bu konuda çok sayıda kontrollü araştırma vardır. Travma mevcut kanıtlara göre fibromiyaljinin önemli nedenlerinden biri değildir. Ancak klinik düzeyde, fibromiyaljiyi travmaya bağlayan hastalar idiyopatik başlangıçlı hastalara göre daha fazla sakatlık, ağrı, hayatında bozulma ve duygusal sıkıntı birdirmektedirler.

Stres/nöroendokrin ve otonomik regülasyon bozukluğu

Fibromiyalji ve eşlik eden kronik fatik sendromu, bölgesel kronik ağrı sendromu ve bazı duygusal bozukluklarda stres yanıt sisteminin santral düzensizliği söz konusudur. Bu bozukluklar hipotalamusta CRH salgılayan nöronardaki fonksiyonel değişimler ve sempatik sinir sistemi ile ilgilidir.

Stres yanıt sistemindeki rutin klinik ve laboratuar değerlendirmelerle saptanamayan detay anormallikler, farklı klinik tablolar şeklinde ortaya çıkan hastalık spektrumuna katkıda bulunuyor olabilir.

Beyin, endokrin ve bağışıklık sistemlerinin (özellikle proinflamatuar sitokinler) ağrı, fatik, nöral aracılı hipotansiyon, depresyon, anksiyete ve kötü uyku patofizyolojisi ile ilişkisi tam olmasa da netleşmeye başlamıştır.

Toplumda stresle ilgili bozuklukların çok yüksek oranda olması, hemen tüm stresler karşısında stres yanıt sisteminin maladaptasyonunu yansıtabilir ve modern hayatın karakteristik stresinin sonucu olabilir.

Diğer değişkenler

Yaş önemli bir değişkendir. Semtomlar hastaların çoğunda 20-50 yaş arası başlar ve prevalans yaşla artar. En yüksek prevalans  60 - 79 yaş arasına görülür.

Fiziksel kondisyon kaybı da önemli bir değişkendir. Sedanter sağlıklı konrollerde 4. evre uykunun bozulması ile fibromiyaljili hastalara benzer muskuloskelatal ve duygusal semtomlar ortaya çıkmıştır. Ancak düzenlı egzersiz yapan sağlıklı kontrollarda uykunun aynı şekilde bozulmasıyla fibromiyalji semptomları gelişmemiştir. Bu bulgu düzenli fiziksel aktivitenin koruyucu olabileceğini ve fibromiyalji hastalarında fiziksel aktiviteyi sürdürmenin önemini vurgulamaktadır.

Enfeksiyon tetikleyici bir faktör olmamasına rağmen, sitokinlerle ve nervus vagusla beyin – immun sistem etkileşimi CRH nöronlarını/stres yanıt sisteminini çift yönlü olarak uyararak belirtilerin şiddetlenmesine katkıda bulunabilir.

Fibromyalji gelişmesi ile ilişkisi şüpheli olan değişkenler şunlardır;

·         Kollajen çapraz bağlarında azalma

·         Hipermobilite

·         Chiari malformasyonu

·         Çevresel kimyasallar

Pikolojik değişkenler

Fibromiyaljili her hastada önemli olmasa da, bilişsel-davranışçı değişkenler kalıcı ağrı ve fonksiyonel sakatlığın gelişmesinde ve sürdürülmesinde önemli olabilir. Erişkinlerdeki edimsel (operant ) bilişsel-davranışçı değişkenler repertuvarının hayatın erken dönemi ile bağlatıları bulunabilir (çocukluk çağı istismarı, alkolik vey sakat ya da kronik hasta ebeveynle yaşayan çocukların öğrendiği davranışlar).

Erişkinliğin başlangıcında hedef odaklı davranış gelişimi yetersiz olabilir, bu öz güvende azalmaya, hedeflere ulaşmada yetersizliğe ve başarısızlık korkusuna neden olur.

Buna karşılık kronik ağrı, hedeflerine ulaşmadaki başarısızlık için sosyal açıdan kabul edilebilir bir bahanenin habercisi olabilir.

Algılama (Meaning structures)

Kalitatif araştırmalar fibromiyaljili bazı hastaların algılamalarının (meaning structures ) farklı olduğunu, bunun suçlanamayacakları “gizli,” “kaprisli” hastalıklarını kolaylaştırdığını göstermektedir. Bu farklı (sembolik) anlamlar farkında olmadan fibromiyaljinin, psikolojik geçmişi olabilen bir düşüncenin güçlü reddi ile birlikte ihtiyaçları ve yaşam zorluklarını karşılayamamanın bir bahanesi olabilir.

Bu durumda hekim ve / veya danışman hasta seçimi yapmadan hastaya yardımcı olması, zor kişisel yaşam koşulları ile başa çıkmanın bir yoludur

Ağrı inanç ve özellikleri

Olumsuz düşünceler (gizemli kalıcı ağrı için kendini suçlama gibi) aşağıdaki birçok olumsuz sonuçlara neden olabilir;

·         Ağrı şiddetinde sübjektif artış

·         Tedaviye uyumun azalması

·         Kendine saygının azalması

·         Somatizasyon

·         Psikolojik sıkıntı

Kronik ağrılı hastalarda ağrı veya yorgunluğu artıran aktivitelere veya uyaranlara karşı beklenen toleransın derecesi aktüel toleransı gösterir. Bu, beklenen tehlikenden kaçınmayı öngörür.

Hastada; çalışmasının yetersiz olduğu düşüncesi, çaresizlik hissi, ağrı algısının kontrolünde yetersizlik ve ağrı ve fibromiyaljinin diğer etkileri ile başa çıkma yöntemlerinde uyumsuzluk vardır. Bu durumdaki bazı fibromiyaljili hastaların kasları elektrofizyolojik olarak normal olmakla birlikte, formal kas egzersiz testinde sırasında aşırı efor harcadıkları görülür.

Benzer şekilde hastaların ifade ettikleri sakatlıkla gözlenen fonksiyonel sakatlık arasında büyük fark olabilir. Ankilozan spondilit ve romatoid artrit gibi hastalıklarda hastaların ifade ettiği sakatlıkla gözlenen sakatlık arasında uyumsuzluk ya çok azdır veya yoktur.

Aşırı dikkat (Tetikte olma hali - Hypervigilance)

Belirli veriler fibromiyalji hastalarında ağrı tetikte olma modelini desteklemektedir. Ağrıya karşı hassasiyetin artması, en azından bazı hastalarda ağrı endişesindeki artışa ve dış uyaranlara karşı dikkatin artmasına bağlıdır. Yani ağrıya karşı tetikte olma durumunda ağrı amplifiye olur. Fibromiyaljili hastalar beklentiden dolayı ağrı algılıyor olabilirler.

Öz - yeterlilik (kendine güven, self-efficacy) ve başa çıkma

Öz-yeterlik algısı hasta etkili bir ağrı kontrolü gerektiğinde kendine olan güven düzeyidir. Yüksek öz-yeterlilik inancı olanlar başarıncaya kadar ağrıyla baş etmeye uğraşırlar. Düşük öz-yeterlik inancına sahit olanlar ise çabuk umutsuzluğa kapılır ve etkili başa çıkma stratejilerini kullanmayı bırakırlar. Yüksek başa çıkma öz-yeterliği daha az negatif ruh hali ve daha az ağrı ile ilişkilidir.

Tedavinin yolu ağrıyı azaltma çabalarını artırmak ve olumlu ruh halini geliştirmektir. Ağrı kontrolü için aktif başa çıkma yöntemlerinin aşırı kullanımı, düşük öz-yeterliliğe sahip fibromiyalji hastalarda zararlı olabilir.

Depresyon ve anksiyete

Fibromiyalji olan bireylerde psikiyatrik komorbidite yaygındır. Bunlardan bazıları şunlardır;

·         Duygudurum bozuklukları (bipolar bozukluk, major depressif bozukluk)

·         Anksiyete bozuklukları (jeneralizee anksiyete bozukuğu, obsessif-kompulsif bozukluk, panik bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu, sosyal fobi)

·         Yemek yeme bozuklukları

·         Madde kullanım bozuklukları

Fibromiyalji hastalarda basınç-ağrı eşikleri (basınç uygulaması ile hassasiyet derecesi) psikolojik komorbidite ile korelasyon gösterir.

Kronik ağrı depresyonun basit bir tezahürü değildir. Ağrı ve diğer somatik belirtiler saf majör depresyonu olan hastalarda yaygın olmasına rağmen, aslında fibromiyaljiye göre hassas nokta sayısı daha az, ağrı eşiği daha yüksek ve ağrılı uyaranlara karşı tepkiler daha sabırlıdır. Buna ek olarak, fibromiyalji tanısından bağımsız olarak üzüntü ve öfke gibi gibi olumsuz duygular ağrının amplifikasyonunda genel risk faktörleri olarak gösterilmektedir.

Kişilik özellikleri ve bozuklukları

Kişilik özellikleri, insanların ağrıya yükledikleri anlam ve yorumlarla bilişsel süreçleri büyük ölçüde etkiler. Mesela hipokondriazisle ilişkili nevroz, irritabilite (asabiyet) ve duygusal rahatsızlık termal ağrının diskriminasyonunu etkilemez, ancak ağrının gecikmiş reflektif evresini güçlü bir şekilde etkiler (mesela depresyon, anksiyete ve özellikle de hayal kırıklığı olmak üzere de acıya bağlı duyguların seviyesini).

Klinik pratikte fibromiyaljili hastalarda birkaç kişilik tipi ile karşılaşılır. En yaygını, mükemmeliyet konusunda katı bir düşünce sistemi, altta yatan güçlü bir anksiyete ve duyguların ve heyecanların farkında olmama ile karakterize mükemmeliyetçi-kompulsif kişiliktir. Diğer bir kişilik stili, kişinin kendinden önce başkalarının itiyaçlarını karşılama eğilimi ile karakterize özverili kişiliktir.

"Yaralı savaşçı" türü kişilik tipi daha az görülür. Bunlar tamamen çaresiz ve fiziksel ve psikolojik olarak engelli olan bu hastalar büyük olumsuz psikososyal deneyimlerin ve psikiyatrik komorbiditenin yükünü taşırlar.

Bu 3 kişilik tipinin tedavisi zordur ve çoğu zaman danışmanlık ve psikiyatrik müdahale gerektirir. Uyumsuz şemaları ve psikiyatrik komorbiditesi olmayan "esnek" hastalar çok daha iyi bir prognoza sahiptirler.

Ağrı davranışları

Ağrı davranışları bir bakıma yaşanan ağrıyı dış dünyaya gösteren çeşitli sinyallerdir. Bunlar yüzünü ekşitmek, ağrıyan bölgeyi desteklemek (bracing), ah çekmek, ağrıyan bölgeyi ovalamak, inlemek, histrionik davranışlar gibi ağrının nonverbal ifadeleri içerir. Ağrı davranışlarındaki artış, daha ağır depresyon, ağrının kontrolunda öz yeterliliğin azalması ve daha negatif düşüncelerle ilişkilidir.

Ağrı davranışları, hastalar tarafından dikkat çekmek, ilaç temin etmek veya iş veya aktiviteden kaçmak için kullanıldığında, hastalığın kronikleşmesinin önemli bir nedeni olabilir. Bu fiziksel ve sosyal aktivitelerde kısıtlanmaya, narkotik ve alkol bağımlılığına ve işsizliğe neden olabilir.

Fibromiyaljili hastalardaki diğer bir ağrı davranışı da, daha düşük ağrı eşiği ve daha fazla psikiyatrik morbidite nedeni ile tıbbi servislerin aşırı kullanımıdır.

Çevresel ve sosyo-kültürel değişkenler

Bir kişinin çevresindeki birçok deneyim, güç ve sosyal kültür ağrıyı pozitif ( onu işe geri dönmeye zorlayan mesleki tatmin gibi) veya negatif (hekimin yetersiz ve ya yanlış tanıyla küçük bir yaralanmayı medikalize etmesi gibi) olarak etkiler.

·         Çocukluk dönemindeki psikososyal deneyimler

·         Eş ve aile desteği

·         Etnolojik faktörler

·         Tanımlanabilir nedenlere odaklanma

·         Medyanın yanlış bilgilendirmesi

·         Primer ve sekonder kazançlar

Gelişimsel değişkenler

Çocukluk çağının psikolojik tecrüberlerini (okul stresi, rol modelleri, mutsuz aileler, istismar gibi) içeren gelişimsel değişkenler erişkinlerdeki ağrının bilişsel, duygusal ve davranışsal yönlerini şekillendirir. Bazı çalışmalar kronik ağrısı olan hastaların üçte ikisinin birinci dereceden akrabalarında kronik ağrı olduğunu, üçte birinin ailesinde duygulanım bozukluğu olan ve üçte birinin de alkolik bir aile bireyi olduğu gösterilmiştir.

Aile ve iş değişkenleri

Eş ve aile desteği kronik ağrıyı veya kronik ağrının çeşitli olumsuz etkilerini azaltabilir. Eşin eğitimi ağrıyla başa çıkma becerilerini artırır, öz – etkinliği düzeltir ve artırır ve psikolojik sıkıntıyı azaltır.

İş tatmini ve sağlıklı çalışma ortamı da kronik ağrı ile ilişkili duygusal sıkıntıyı azaltır. Tersine, iş memnuniyetsizliği akut bel ağrısının kronik bel ağrısına dönüşmesinin güçlü bir göstergesidir. Benzer şekilde, işçi tazminatları ve özürlülük yardımları kronik ağrıdan kurtulmayı önemli ölçüde engelliyor oabilir.

Sosyokültürel faktörler

Ağrıya karşı tolerans kültürden büyük ölçüde etkilenmiş olabilir. Kronik ağrı prevalansı Pima Hindistanında % 0 iken, Atlantiğin iki yanındaki beyaz popülasyonda yaklaşık %10’dur. Mevcut fibromiyalji, kronik fatik sendromu ve birden fazla kimyasal duyarlılık sendromu sıklığı, en azından bir kısmı, belkide medyanın yutturmacası veya korku ve telkinle hastaları ve hekimleri tanımlanabilen bir nedene yönlendirme isteğinden kaynaklanıyor olabilir.

Epidemiyoloji

Fibromiyalji tüm etnik gruplarda ve kültürlerde görülür. ABD’de bölgesel ağrı prevalansının % 20, yaygın ağrının % 11 ve kronik fatiğin yaklaşık %20 olduğu düşünülüyor.

1990 American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre fibromiaylji prevalansı kadınlarda % 3-5, erkeklerde % 0,5-1,6 olarak saptanmıştır. Ancak ACR kriterleri fazla duyarlı değildir ve gerçek prevalana, özellikle erkeklerde daha yüksektir. Nitekim 2010 ACR kriterlerine göre bu oran % 6,4 (kadınlarda %7,7ve erkeklerde %4,9%) olarak saptanmışır. Muhtemelen bu daha doğru bir tahmindir.

Muhtemelen polikliniklere (primary care clinics) başvuran hastaların % 8’inin, romatoloji polikliniklerine başvuran hastaların ise % 15’inin fibromiyaljili olduğu tahmin ediliyor.

Fibromyaljili kadın/ erkek oranı 1990 ACR klasifkasyon kriterlerine göre 9/ 1’dir. Ancak 2010 kriterlerien göre bu oranın 2/ 1’e düştüğü görülmektedir.

Genellikle 20-50 yaş arası kadınlarda görülmekle birlikte her yaşta ve her iki cinste de görülebilir. Çocuklarda da, özellikle bluğ çağında görülebilir. Prevalansı 60-70 yaşında pik yapar.

Yaşı ne olursa olsun yaygın ağrısı olan tüm hastalar fibromiyalji yönünden değerlendirilmelidir.

Prognoz

Fibromiyalji kronik, tekrarlayıcı bir durumdur. Akademik hastanelerde hastaların yılda ortalama 10 kez muayeneye geldikleri ve 3 yılda bir hastaneye yattıkları bildirilmektedir. Kronik ağrı ve yorgunluk metabolik sendromu riskini artırır.

Hastalarda allodini ve hiperaljezinin tamamen geri dönderilmesi mümkün olmayabilir. Yine de, özellikle mevcut stres nedenleri ortadan kaldırılır ve hastanın ağrı kontrolunda öz yeterliliği artırılırsa semptomlar önemli ölçüde düzelebilir.

Tedavinin hedefi en azından günlük fonksiyonlarda bir iyileşmenin olmasıdır. Pozitif tedavi yanıtı için genellikle bekleyen davaların (yaralanma ya da işçi tazminat iddiaları) sonuçlanması gerektirir. Hastaların çoğu işi bırakmakla semptomların düzeleceğini varsayarlar, ancak bilimsel verilere göre sakatlık (disability) geliştiğinde semtomlar daha da ağırlaşmaktadır.

Hastalar prognozun seyrine göre, “adaptif cambazlar (copers)”, “insanlardan dertliler (interpersonally distressed)” ve “işlevsizler (disfonksiyonel)” olarak adlandırılan üç alt gruba ayrılırlar. Semtomlarının tedavisi için genellikle çare aramayan adaptif cambazlar ağrı, uyku ve yorgunlukları için en iyisini yaparlar. İnsanlardan dertli hastalar yaşantılarındaki stres faktörlerinin azalması ve danışmanlık dahil interdisipliner terapötik yaklaşımla tedaviye yanıt verebilirler. İşlevsiz hastalarda ise ağrı ve anksiyete, günlük aktivitelerde majör bozulma, opioid bağımlılığı seviyesi yüksektir. Bu hastalarda prognoz çok kötüdür.

Kötü prognozla ilgili diğer hasta özellikleri şunlardır.

·         Yüksek düzeyde sıkıntı

·         Fibromiyaljinin uzun sürmesi  

·         Majör psikiyatrik hastalık veya şiddetli depresyon ve anksiyete varsa tedaviye kötü cevap verir

·         Yerleşmiş çalışmadan kaçınmaya davranışları

·         Multidisipliner tedavi yaklaşımına rağmen belirgin fonksiyonel bozukluk

·         Opioid veya alkol bağımlılığı

Fibromiyalji hayatı tehdit eden, deformasyon yapan veya ilerleyici bir hastalık değildir. Ancak doğru tanı ve tedavi yoksa hastalar hastalığın ilerlediği hissine hapılabilirler. Bu illüzyon hastalığının bir sonucu değildir, ancak uykusuzluğa ve fiziksel kondisyon kaybına neden olur.

Fibromiyalji hastalarının yaklaşık üçte biri işlerini kaybetmemek için modifiye ederler. Bazı hastalar çalışma günü veya haftalarını kısaltırlar ve çoğu fiziksel ve zihinsel olarak daha az yorucu bir iş ararlar. Hastalar ayrıca kariyer veya eğitimde ilerleyemezler veya kariyerkerini kaybedebilirler. Bu tür değişiklikler genellikle azalmış gelir ve artan mali yüklere yol açmaktadır.

Hasta perspektifli bir çalışma fibromiyaljinin, hastaların sosyal ve ekonomik işlevlerinin kalitesi üzerinde ciddi bir olumsuz etkisi olduğunu doğrulamıştır. Bir rapora göre fibromiyaljili hastaların yaklaşık % 15’i maluliyet yardımı almaktadır. Fibromiyaljili hastalarda sakatlık oranının % 44 gibi yüksek bir oranda olduğu bildirilmiştir.

Öykü (Anamnez)

Tanım olarak fibromiyalji kronik ve yaygın ağrı ve hassasiyetten oluşan bir hastalıktır. Kronik terimi; ağrı ve hassasiyetin en az 3 aydan fazla sürdüğünü ifade eder. Yaygın terimi ise; ağrı ve hassasiyetin aksiyel omurga dahil vücudun her iki yanında, belin üst tarafında ve alt tarafında olduğunu ifade eder.

Orijinal 1990 ACR klasifikasyon kritererine göre tanı koymak için spesifik muayene ile hassas noktaların saptanması gerekir. Halbuki bir çok doktor bunun için eğitim almamıştır. 2010 tanı kriterleri özel bir eğitim almadan, sadece öykü (anamnez) ile tanıya izin verir.

2010 kriterlerine göre fibromiyalji hastalarında kronik yaygın ağrı ve hassasiyete ilave olarak, çok sayıda somatik belirtilerle birlikte ciddi fatik, zindelik vermeyen uyku ve kognitif disfonksiyon (düşünme ve hatırlamaka zorluklar) semptomlarının olması gerekir.

Ancak fibromyalji bir dışlama tanısıdır ve tanı koymadan önce hastalar, semptomlara neden olabilecek diğer hastalıklar yönünden değerlendirilmelidir.

Bu nedenle fibromiyalji tanısından önce tüm hastaların anamnez, fiziksel muayene ve laboratuvar analizleri ile değerlendirilmesi gerekir. Hastaların yaklaşık üçte birinde spesifik bir olay (hastalık, stres veya yaralanma) saptanır. Ancak semptomlar hastaların çoğunda, saptanabilir her hangi bir neden olmadan, spontan gelişir. Ek olarak bazı hastalarda çocukluk travması varken, çoğunda yoktur ve tüm fibromiyaljili hastalarda istismar öyküsü olduğu zannedilmemelidir.

2010 ACR tanı kriterleri: Doktor değerlendirmesi

2010 ACR tanı kriterlerine göre doktorların hastaları sorgulayarak yaygın ağrı indeksi (widespread pain index – WPI) ve belirti şiddeti ölçeği (symptom severity scale -SS) puanlarını belirlemeleri gerekir.

WPI, 0-19 skalası ağrının yaygınlığının miktarını gösterir. Bunun için (varsa) 19 farklı vücut bölgesindeki ağrı ve hassasiyet sorgulanarak son 1 hafta boyunca ağrılı veya hassas olan her bir bölge için 1 puan verilir. Bu bölgeler şunlardır; vücudun her iki yanında omuz kuşağı, kalça, çene, üst kol, üst bacak, ön kol, alt bacak ve gövdede boyun, üst torakal bölge, bel, göğüs ve karındır.

SS, 0-12 skalası semptomların şiddetinin miktarını gösterir. Bunun için son bir hafta boyunca fatik, kognitif disfonksiyon ve zindelik vermeyen uyku durumu sorgulanır. Her bir semtom 0= problem yok, 1= hafif veya önemsiz bir problem (genellikle hafif veya aralıklı), 2= orta derecede veya bir hayli şiddetli (sıklıkla mevcut ve/veya orta düzeyde), 3= şiddetli, sürekli, yaşantıyı bozan bir problem şeklinde olmak üzere, 0-3 arasında skorlanır.

Somatik semptomlarının sayısının 0-3 skalasında (0=semtom yok, 1= birkaç semptom var, 2=semptom sayısı orta seviyede, 3= çok fazla semptom) skorlanması hekimin gözleminin bir özetini verir.

Bir hastaya fibromiyalji tanısı konabilmesi için şu üç şartın olması gerekir;

  1. 7 veya daha yüksek WPI skoru ve 5 veya daha yüksek SS skoru yada 3-6 WPI skoru ve 9 veya daha yüksek SS skoru
  2. Semptomların en az 3 ay süre ile benzer (yaklaşık aynı) aynı seviyede devam ediyor olması
  3. Ağrıyı açıklayan başka bir hastalığın olmaması

Modifiye edilmiş 2010 ACR tanı kriterleri: Hasta öz-değerlendirme anketi

2010 ACR tanı kriterlerine göre doktor tarafından semptomların şiddeti belirlenir. Ancak fibromiyalji sübjektif (öznel) bir bozukluk olduğundan semptomların şiddetini gösteren bilgi kaynağı nihayetinde yine hastanın kendisidir. Doktorlar hastanın semptomlarını küçümseme eğilimindenirler ve bundan dolayı semptomların şiddetini doktorların skorlaması yetersiz tanıya neden olabilir.

Doğaları gereği, fibromiyalji tanı kriterleri hastaların bizzat kendileri tarafından doldurulan (self report) bir anket olarak kullanılmasına uygundur. Hastaların muayene odasına girmeden önce tanı anketini doldurmaları hem tanının yetersiz değerlendirilmesini engeller, hem de zamandan tasarruf sağlar. Fibromiyalji tanı kriterlerine göre, hastaları belirlemek için kullanılan bu kendi kendine uygulanan anketin doğru sonuç verdiği gösterilmiştir. Bu anket 3 bölüme ayrılmıştır.

İlk bölümde WPI ile aynı 19 vücut bölgesinde ağrının dağılımı ölçülür. Hastalar her bir alan için evet veya hayır’ı işaretleyerek son bir hafta boyunca ağrının varlığını işaretlerler. Hastalar her bir ağrılı veya hassas bölge için 1 puan vererek 0-19 arasındaki kendi WPI skorlarını bildirirler. Bu doktorun değerlendirdiği WPI skorunun analoğudur. İkinci bölümde gün içindeki fatik, dinlendirici olmayan (nonrestoratif) uyku ve bilişsel işlev bozukluğu (düşünme ve hatırlama sorunu) ile ilgili problemlerin şiddeti değerlendirilir. Bu üç problemin her biri ayrı ayrı 0-3 skalasında skorlandırılır. 0= sorun yok, 1= hafif veya önemsiz bir sorun, 2= orta derecede veya bir hayli şidetlili sorun, 3= ağır bir sorun olarak değerlendirilir. Ücüncü bölümde hastada son 6 ay boyunca alt batında ağrı veya kramp, depresyon veya baş ağrısı olup olmadığı sorgulanır ve hastalar her bir pozitif semptom için 1 puan verirler.

İkinci ve üçüncü bölümlerin puanları toplanarak 0-12 SS ölçeği elde edilir. Bu doktorun değerlendirdiği 0-12 SS skorunun analoğudur. WPI ve SS skalalarının skorları toplanarak polisemptomatik distres skalası (PSD) denen 0-31 indeksi elde edilir. PSD skalasında 13 veya daha fazla skor alan hastalara, semptomlar en az 3 aydan beri aynı seviyede devam ediyorsa ve hastanın yakınmalarını açıklayacak başka bir hastalık yoksa fibromiyalji tanısı konur.

 

 

Fizik Muayene

Fizik muayenenin amacı tanıyı doğrulamak, eşlik eden sistemik hastalıkları ekarte etmek ve genel durumu tanımaktır. Ağrılı hassas noktalar ve belki de kondüsyon kaybı hariç, fibromiyalji hastalarında fizik muayene bulguları genellikle normaldir. Muayenenin diğer yönleri hassas nokta duyarlılığını etkileyebilir. Bu nedenle mueyene esnasında hassas nokta muayenesi ilk önce yapılmalıdır.

Manuel tetik nokta ölçme yöntemi (manuel tender point survey – MTPS) kullanılarak hassas nokta muayenesinin performansı artırılabilir. MTPS’nin tetik nokta muayene performansındaki değişkenliği azalttığı ve fibromiyalji hastaları yüksek bir duyarlılık ve özgüllükle ortaya koyduğu gösterilmiştir.

MTPS standart komponentler içerir. Bunlar (1) Tetik noktaların yeri, (2) Hasta ve doktorun pozisyonu, (3) Tetik noktaların muayene sırası, (4) Basınç uygulama tekniği ve (5) Ağrı şiddetini değerlendirme skorlarıdır. Ağrı şiddeti her bir hassas nokta parmakla palpe edilerek hesaplanır. Ağrı şiddeti verbal (sözlü) 11 nokta numerik skalada 0’dan (ağrı yok) 10’a (en şiddetli ağrı) kadar derecelendirilir. Tetik noktanın pozitif sayılması için ağrı skorunun en az 2 olması gerekir. Vücutta 18 simetrik nokta ve ayrıca 3 kontrol noktası palpe edilir (Şekil).

Tetik nokta muayenesinde doktor dominant elin başparmağının pulpası ile her bir noktaya basınç uygular. Bu doktora dokunma ile ilgili (taktil) önemli bilgiler verir ve dolorimetre (basınç algometresi) kadar güvenlidir.

Prosedür şöyledir: Değerlendirme bölgesi önce gözle lokalize edilir. Sonra başparmak pediyle (pulpasıyla) 4 sn kadar, 4kg’a ulaşıncaya kadar giderek artan bir basınç uygulanır. Bu kabaca doktorun tırnak yatağını beyazlatmaya yeterli kuvvettir. Sensitizasyondan kaçınmak için her bir hassas nokta bölgesi sadece bir kez palpe edilmelidir. Muayene edilen yerde ağrı olup olmadığını anlamak için hastadan evet veya hayır yanıtı istenir. Hasta evet diye cevap verirse 0 (ağrı yok) ve 10 (en şiddetli ağrı) skalasına göre ağrının şiddeti sorulur ve kaydedilir.

18 hassas noktanın her birinin ağrı skorlarının ortalaması alınarak, 0-10 arasında değişen fibromiyalji yoğunluk skoru (fibromyalgia intensity score – FIS) elde edilebilir. Daha yüksek skorlar daha şiddetli hassasiyeti gösterir. FIS ile zaman içindeki tedaviye yanıt monitözire edilebilir.

Hafif bir basınçla ağrı, sadece belirli hassas noktalarla sınırlı olmayabilir. Basınç uygulandığında birçok hasta, sağlıklı hastalarda nispeten ağrıya duyarsız olan kontrol noktaları da (alın, başparmak tırnak yatağı ve sağ önkol distali gibi) dahil olmak üzere hemen her yerde ağrı hisseder. Kontrol noktalarında palpasyonla ağrı olması fibromiyalji hastalarında anormal olarak kabul edilmemeli ve hastanın muayenede "taklit" yaptığının kanıtı olarak alınmamalıdır.

Tetik noktaların (yerleşim) yerleri

4’ü vücudun ön tarafında, 5’i arka tarafında 9 çift olmak üzere 18 standart fibromiyalji tetik noktası ve 3 kontrol bölgesi vardır. Bu bölgeler şunlardır:

  • 1 (kontrol bölgesi) - Alın
  • 2 ve 3 (diagnostik bölgeler) – Oksiputta nuhal çıkıntı
  • 4 ve 5 (diagnostik bölgeler) - Trapezius
  • 6 ve 7 (diagnostik bölgeler) - Supraspinatus
  • 8 ve 9 (diagnostik bölgeler) - Gluteal
  • 10 ve 11 (diagnostik bölgeler) – Alt servikal
  • 12 ve 13 (diagnostik bölgeler) – İkinci kaburga
  • 14 ve 15 (diagnostik bölgeler) - Lateral epikondil
  • 16 (kontrol bölgesi) – Ön kol, orta üçte birinin distali
  • 17 (kontrol bölgesi) – Sol başparmak tırnağı
  • 18 ve 19 (diagnostik bölgeler) – Büyük trokanter
  • 20 ve 21 (diagnostik bölgeler) - Medial diz

ACR, ön taraftaki hassas noktaların yerini şöye açıklıyor:

  • Servikal bölgede 5 ve 7. intertransvers aralıklar
  • Pektoral kas, ikinci kostokondral kavşakta
  • Lateral epikondilin altında, yaklaşık 3 parmak (2 cm) genişlik.
  • Diz eklem hattının proksimalinde, medial yağ yastığı

ACR, arka taraftaki hassas noktaların yerini şöye açıklıyor:

  • Omuzun üst kenarında, boyun ile omuz ekleminin ortasında, trapez kasta
  • Skapulanın kraniomedial kenarında, supraspinatusun orijininde
  • Gluteus mediusun üst dış kadranında
  • Büyük trokanterin tam arka çıkıntısında, priformis insersiyosunda

Basınç algometrisi

Aşağıdaki resimde görülen cihaz, ağrı algısının ve ağrıya karşı toleransın kabaca miktarını tayin için kullanışlı bir cihaz olan basınç algometresidir (dolotimetre).

Dolorimetre fibromiyajide 4 ayrı noktada ( her iki epikondil ve trapez orta noktaları) basınç - ağrı eşiğinin basitçe saptanmasını sağlar. Normal değerler 4 kg/cm2 veya daha fazla olmalıdır.

Dolorimetre ayrıca hastaların değişmiş santral nosiseptif işlemler, allodini (hafifçe dokunma gibi ağrıya neden olmaması gereken uyaranlarla ağrı olması) ve hiperaljezi (ağrıya neden olması beklenen uyaranlarla hissedilen ağrının amplifikasyonu) konusunda eğitilmesi için yararlı bir araçtır. Takip eden muayenelerde tedaviye yarı kantitatif rehberlik edebilir.

Diğer değerlendirmeler

Hassas nokta muayenesi tamamlandıktan sonra doktor nörolojik, eklem ve kas iskelet değerlendirmesini de yapmalıdır. Bunlar:

·         Şişlik, deformite ve eritem araştırılmalıdır.

·         Hastanın yürüyüşü, eklem hareket açıklığı (ROM), yapısal asimetri ve iskelet defekleri yönünden postür değerlendirilmelidir.

·         Ton ve spazm yönünden yumuşak dokular palpe edilirmelidir.

Komplikasyonlar

Fibromiyaljinin potansiyel komplikasyonları şunlardır:

·         Yoğun sıkıntı ile birlikte aşırı allodini

·         Opioid veya alkol bağımlılığı

·         Fonksiyonlarda belirgin azalma

·         Şiddetli depresyon ve anksiyete

·         Obezite ve fiziksel fonksiyon kaybı

·         Metabolik sendrom

Tanısal Yaklaşımlar

Fibromiyaljideki multipl semptomların çoğunun muayene bulgusu veya laboratuvar testleri ile ilgisi bulunmasa da, organik hastalıklar (mesela irritabl barsak sendromu olan hastada kolon kanseri gibi) açısından uyanık olmak gerekir.

Klinik değerlendirme hipotiroidizm, RA, SLE, PMR veya başka bir enflamatuvar veya otoimmün hastalığın objektif bulgularını ortaya çıkarabilir. Bu bulgular komorbid (eşlik eden) fibromiyaljiyi dışlamaz. Nitekim, RA’li hastaların yaklaşık % 25'i ve SLE’li hastalarının yaklaşık % 50'sinde fibromiyalji vardır. Bu gibi durumlarda en iyi tedavi her iki hastalığın da tanınması ve tedavisi ile mümkündür.

Komorbid otoimmün hastalıkların tedavisi, genellikle fibromiyalji semptomarında düzelme sağlamaz. Bu nedenle bu hastalarda fibromiyaljiyi tanımak ve tedavi etmek yanlış tanıdan ve gereksiz yere immun supressiflere başlamaktan kaçınmak için hayati öneme sahiptir.

Fibromiyaljinin ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken diğer sorunlar şunlardır:

·         Atipik göğüs ağrısı

·         Kronik fatik sendromu

·         Multipl kimyasal sensitivite

·         Hasta bina sendromu

·         Vulvodini

Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleri olduğunda ciddi kardiyak problemler olabileceği göz önüne alınmalı ve kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Fibromiyalji hastalarındaki birçok belirti mitral kapak prolapsusu sendromu ile ilgili olabilir.

Laboratuvar analizlari

Fibromiyalji hastaların laboratuvar testlerinde karakteristik ya da tutarlı bir anormallik yoktur.

Ancak, rutin laboratuvar ve görüntüleme çalışmaları benzer belirtileri olan hastalıkları ekarte etmek ve genellikle fibromiyalji ile sık bir arada bulunan inflamatuar hastalıkların teşhisine yardımcı olmak için gereklidir. Kan hücre sayısı ve dökümü, temel metabolik panel ve idrar tahlililine ek olarak aşağıdaki sınırlı tetkikleri yapmak makul bir yaklaşımdır;

·         TSH: Hipotiroidizmde, özellikle düffuz kas ağrısı ve fatik olmak üzere fibromiyoljinin birçok klinik bulgusu vardır.

·         25-OH vitamin D seviyesi: Düşük seviyeler kas ağrısı ve hassasiyete neden olabilir.

·         Vitamin B-12 seviyesi: Çok düşük seviyeler ağrı ve fatiğe neden olabilir.

·         Demir, total demir bağlama kapasitesi, saturasyon yüzdesi ve serum ferritini içeren demir çalışmaları: Düşük seviyeler fatiğe, uyku bozukluğuna, depressif semptomlara neden olabilir. Restless leg sendromlu hastalarda saturasyon yüzdesi %20’nin, serum ferritin düzeyi 50 ng/mL’nin üzerinde tutulmalıdır.

·         Magnezyum: Düşük seviyeler fibromiyalji hastalarında sık görülen kas spazmlarına yol açabilir. Magnezyum desteği bazı fibromiyalji hastalarında semtomları düzeltebilir. Önerilen magnezyum seviyesi en az 2 mEq/L’dir.

ESR, belirtileri karışabilen romatizmal hastalıkları ekarte etmek için genelikle önerilen rutin laboratuar testidir. Fibromiyaljide genellikle normaldir, ancak enflamasyonun nonspesifik bir işaretidir ve hafif yükselmeler anlamlı olmayabilir. ESR’in üst sınırı, kadınlarda yaşlarının yarısı (mesel 80 yaşındaki bir kadın için 40) ve erkeklerde yaşlarının yarısından 10 eksiğidir (mesela 80 yaşındaki bir erkek için 40-10= 30). ESR ayrıca obez hastalarda hafifce yükselebilir. Ancak yüksek ESR bir enflamatuvar hastalığın veya gizli bir malignitenin habercisi olabilir ve hasta iyi değerlendirilmelidir.

Rutin ANA veya RF, hastada RA veya SLE’u düşündüren bulgular yoksa gerekmez. Düşük seviyede ANA ve RF pozitifliği genel popülasyonda sıktır ve fibromiyalji hastalarında önemi olmayabilir.

Genel konservatif önlemlere rağmen (kafeinin kesilmesi, hipnotikler ve geceleri trisiklik antidepresanların alınması gibi) uyku düzelmiyorsa formal uyku çalışmaları yararlı olabilir.

Serum transferrin saturasyonu ve serum ferritin düzeyi, diffuz artralji ve miyaljisi olan hastalarda hemokromatozisi gösterebilir. 40-60 yaş arası hastalarda, özellikle elin küçük eklemlerinde artropati veya kasiyum pirofosfat dihidrat (CPPD) depozisyon hastalığı olanlarda serum tansferrin saturasyonu ve ferritin düzeyi kontrol edilmelidir.

Antipolimer antikoru (APA) ölçümü bir kan testidir. APA fibromiyalji hastalarının %50’sinde pozitifitir.  Bu biyolojik marker fibromiyaljinin subgruplara ayrılmasında kullanılabilir.

Fibromiyalji sendromunda histolojik anormallik yoktur. Fibromiyaljinin kas ve faysa ile ilişkili olduğuna dair inanaç çürütülmüştür.

Tüm muhtemel nedenler ve devan ettiren faktörler dikkatle değerlendirilmelidir. Psikolojik ve sosyokültürel faktörler değerlendirilmeli ve spesifik bir bölgede görülen her hangi bir ağrının kaynağı (dejeneratif spondiloz, bursit gibi) ortaya konmalıdır.

Öz – Bildirim (Self-Report) Formları

Hasta muayene öncesi birkaç dakika içinde, basit bir öz-bildirim formunu doldurabilir. Bunlar ağrı ve fatik için vizüel analog skala ile birlikte fiziksel ve psikolojik sağlık durumunu gösteren aşağıdaki genel öz değerlendirme (self assesment) anketlerini içerir:

  • Modified Health Assessment Questionnaire
    • Modifiye Sağlık Değerlendirme Anketi
  • Fibromyalgia Impact Questionnaire
    • Fibromiyalji Etkilenme Anketi
  • Checklist of current symptoms
    • Mevcut semptomlar kontrol listesi
  • Scales for helplessness and cognitive performance
    • Çaresizlik ve bilişsel performans ölçeği
  • The Physician Health Questionnaire - 9 for depression
    • Depressyon için hekim sağlık anketi - 9
  • The Generalized Anxiety Disorder - 7 questionnaire for anxiety
    • Genel anksiyete bozukluğu, anksiyete anketi - 7
  • The Mood Disorder Questionnaire to screen for bipolar disease
    • Bipolar hastalık taraması için duygudurum bozuklukları anketi

Ağrının psikososyal yönünün değerlendirilmesinde pratik uygulamaya kolayca adapta edilebilen böyle bir öz – bildirim (self – report) formunun kullanılması hem tanı, hem de tedaviye yanıtın izlenmesinde çok değerli bilgiler sağlar.

Psikometrik Testler

Psikometrik testler şunlardır:

  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
    • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
  • Social Support Questionnaire
    • Sosyal Destek Ölçeği
  • Sickness Impact Profile
    • Hastalık Etki Profili
  • Multidimensional Pain Inventory (MPI)
    • • Çok Boyutlu Ağrı Envanteri (MPI)

Bu testlerden elde edilen bilgiler, multidisipliner yaklaşımlarda daha kapsamlı bir değerlendirme için yararlıdır. Örneğin, MPI yanıtlarına bakarak kronik ağrısı olan hastaların alt gruplarında disiplinler arası terapötik müdahalelere yanıt tahmin edilebilir.

Ayırıcı Tanı

·         Addison Hastalığı

·         Hepatit C

·         Hiperparatiroidizm

·         Hipokondriazis

·         Hipotiroid miyopati

·         Simülasyon

·         Kişilik bozuklukları

·         Kompleks Rejional Ağrı Sendromu

·         Polimiyaljia Romatika (PMR)

·         Posttravmatik Stress Bozukluğu

Tedavi Yaklaşımları

Hekim hastaya, hastalığın tedavisi olmadığını, ancak eğitim, düzenli fizikel aktiviteyide içeren yaşam tarzı değişiklikleri ve uygun ilaçlarla kontrol altına alınabileceğini ve belirgin bir iyileşme sağlanabileceğini açıklamalıdır. Fibromiyalji hastası hastalığın doğasını tam anladığında, tedaviye uyma ve hastalığın yönetiminde rol alma ihtimali artar.

İlk muayenede, hastalara web siteleri, kitaplar, video kasetleri, haber bültenleri ve broşürler gibi kaynakların bir listesi de dahil olmak üzere, fibromiyalji hakkında eğitim materyalleri verilmelidir. Bazı otörler hastaları kendi destek gruplarına katılmaya teşvik ederler. Hastanın önemli aile üyelerinin eğitim ve desteği sağlanmalıdır.

Fibromiyaljide tedavi önerileri artık sadece iyi tasarlanmış randomize kontrollu çalışmalardan elde edilen delillere dayalı olabilir. Biyolojik, kognitif, emosyonel ve davranışsal değişkenlerle ilgili ağrı davranış modelleri; bilişsel-davranışçı ve edimsel (operant) - davranışçı ağrı menajmanı yaklaşımlarının temelini oluşturmaktadır.

Fibromiyalji hastalarında ağrı, yorgunluk ve diğer çeşitli belirtilerin tedavisinde ilk önemli unsur hastayla empati kurmak ve hastanın gerçekten acı çektiğini onaylamaktır. “Hepsi psikolojik (veya sanal) ya da “sende ciddi bir şey bulamadım” gibi yorumlar hastada sadece hayal kırıklığı yaratır.

Küçük bir travmadan sonra aşırı fizik tedavi modalitelerinden, aktivitenin aşırı kısıtlanmasından ve uzun süreli istirahatlerden kaçınılmalıdır.

Fibromiyaljide kronik ağrıya genel yaklaşım; sıkıntıyı azaltmak, öz-yeterliliği ve öz yönetimi (gevşeme eğitimi, aktivite yoğunluğunu ayarlamak [activity pacing], görsel imajlar kullanmak, oyalanmak gibi) artırmak için çeşitli adjuvant ilaçaları, aerobik ve dirençli egzersizleri, psikolojik ve davranışsal yaklaşımları içeren çok yönlü tedavi planını içerir.

Diffuz kronik ağrı ile birlikte belirgin nosiseptif ağrı varsa, antidepresanlar, antikonvülsanlar veya kas gevşeticiler gibi narkotik olmayan ilaçlarla tedavi edilmelidir. İlgili kronik ağrı sendromları (mesela temporomandibüler hastalıklar) için hasta, cerrahi yaklaşımlara karşı olan tecrübeli bir hekime yönlendirilmelidir.

Yapılan çalışmalara göre çok birleşenli (en az bir eğitim ve psikososyal tedavi ile birlikte en az bir egzersiz ve fizik tedavi) tedaviler kısa dönemde ağrı, fatik, depresyon yaşam kalitesi semptomlarının tedavisi için yararlıdır. Çok birleşenli tedavilerin bu septomatik yararının uzun süre devam ettiğine dair bir kanıt olmamakla birlikte, fiziksel sağlığın uzun süre devam ettiğine dair güçlü kanıtlar olduğu bildirilmekterdir.

Fibromiyaljide kötü uyku neredeyse genel bir durumdur ve ağrı, depresyon ve yorgunluğa önemli katkıda bulunur. Doğru tanı ve farmakolojik ve farmakolojik olmayan yönetemlerle tedavisi gerekir.

Hastalara sık uygulanan tetik nokta enjeksiyonları, akupunktur, kayropraktik manipülasyon ve miyofasiyal germe yöntemleri faydalı olabilir ama sonuç uzun ömürlü değildir. Bazen bunlar sigorta kapsamında değildir ve bu nedenle hastalar tedaviyi uzun süre devam ettiremeyebilirler.

Chiari malformasyonu ve fibromiyalji arasında etyolojik bir bağlantı olabileceği iddia edilmektedir.  Ancak Chiari malformasyonunun cerrahi olarak teadvisinin fibromiyaljili hastalara bir yararı gösterilmemiştir ve tüm fibromiyaljili hastalarda Chiari malformasyonu taraması önerilmez.

Çocuklarda Tedavi

Çocuklarda fibromiyalji; psikoterapi, egzersiz, relaksasyon teknikleri ve eğitim kombinasyonuna cevap verir. Farmakoterapi genellikle gerekli değildir.

Alevlenmelerin Menajmanı

Hastalar alevlenmeyi tetikleyen nedenleri (her ne kadar bazen tetikleyen bir neden bulunamasa da) belirlemeli ve bu semtomları azaltmak için ne yapması gerektiğini bilmelidir. Alevlenmelerden sakınmanın ve onu idare etmenin ipuçları şunlardır.

·         Enfeksiyonlar hızla tedavi edilmeli

·         Diyet değişikliğinden sakınılmalı

·         Egzersiz reçetesi verilmeli (hasta hekime danışmadan rutin temposunu -egzersiz yoğunluğunu- artırmamalı)

·         Aktivitede ılımlı değişiklikler yapılmalı

·         Gereksiz yaşam değişikliklerinden kaçınılmalı

·         Uyku ve moral (ruh hali) değişimleri hızla ve agresif olarak tedavi edilmeli

·         Yeni ilaçlara her zaman mümkün olan en düşük dozda başlanmalı

·         Geçmişte alevlenmelere neden olmuş, ancak kaçınılmaz durumlar için hazırlıklı olunmalı (mesela uyku ilacı dozunu artırmak, ev işleri ve çocuk bakımı için yardım almak gibi düzenlemeler)

·         Hastalar aktivitelerini düzene sokmaya ev sınırlarını aşmamaya teşvik edilmeli

Hasta Eğitimi

Eğitim fibromiyalji tedavisinin temel elemanıdır. Bu hekimin hastayla empatik ilişki kurması ile başlar. Hekimin hastanın ağrısını algılaması ve bunu vurgulaması gerekir. Hastanın sosyal ve davranış değişkenlerini (hem çocukluktaki, hem şimdiki) keşfederek bunun hastalıktaki etkisini ve semptomları artıran stres ve sıkıntının ne olduğunu açıklamak gerekir.

Hasta öz etkinliğinin gelişmesi için teşvik edilmeli ve bağımlılığın azaltılmasına çalışılmalıdır. Doktor hastalara aşağıdaki konuları öğreterek yardımcı olabilir;

·         Alevlenmeyi tetikleyen faktöreleri saptamak, böylece onlardan korunmak ve onları yönetmek

·         Uyku hijeni

·         Diyet

·         Germe, güçlendirme ve aerobik egzerizler dahil fiziksel aktiviteler önermek

Psikolojik ve Davranışsal Tedavi

Hastaların çoğunda çekilen acının özünde depresyon, anksiyete, stres, uyku bozukluğu ve ağrı ile ilgili düşünceler vardır. Başa çıkma stratejileri ve öz yeterlik genellikle kronik ağrının sonucunu belirler. Depresyon agresif bir şekilde tedavi edilmelidir.

Psikososyal ve davranışsal değişkenler tanınmadıkça ve uygun şekilde ele alınmadıkça, farmakolojik girişimlerin yararı sınırlı kalacaktır. Hem bilişsel – davranışcı tedavi (CBT), hem de edimsel davranışçı tedavi (OBT) hastaların 1/3 ile ½’sinde fiziksel sakatlık ve ağrı yoğunluğunda klinik olarak anlamlı iyileşmeye neden olur.

Tedavi öncesi hasta özellikleri farmakolojik tedavilere yanıtın önemli belirleyicisidir. Duygusal sıkıntının yüksek seviyede ve başa çıkma becerilerinin yetersiz olması, bazı ağrı davranışlarının bulunması ve eşin ilgisiz olması ile CBT’ye yanıt önceden tahmin edilebilir. OBT’ye yanıt ise belirgin ağrı davranışları, yüksek düzeyde fiziksel sakatlık, felaketleştime (durumu felaket olarak yorumlama) ve eşin ilgili olması ile tahmin edilebilir.

Diğer yararlı stratejiler şunları içerir:

·         Relaksasyon eğitimi

·         Aktivitelerin bir sıraya, düzene sokulması

·         Zihinle beden ilişkisini düzenlemek üzere zihinsel imajlar kullanılması (Guided imagery)

·         Duyguları yazı ile açığa çıkarma

·         Oyalanma stratejileri

·         Uygun uyku hijyeni için talimat

Fibromiyaljide depresyon nonfarmakolojik tedavileri içeren rejimlerle tedavi edilebilir. Depresyonun tedavisi tek başına fibromiyaljiyi tedavi etmez. Antidepresanlar yardımcı olabilir, ancak klinisyen yorgunluk ya da ağrı gibi diğer belirtileri de ele almalıdır. Diyet düzenlenmeli ve iyi bir uyku hijyeni sağlanmalıdır. Bir rehabilitasyon egzersiz programına başlamak gereklidir. Ayrıca davranış modifikasyon teknikleri ve stres menejman yöntemleri de kullanılabilir.

Yapılan çalışmalarda trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri, serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörleri ve monoamin oksidaz inhibitörlerinin fibromiyaljili hastalarda ağrıyı, fatiği, depressif ruh halini ve uyku bozukluğunu azalttığı, yaşam kalitesi ile ilgili sağlığı düzelttiği gösterilmiştir.

Fizik Tedavi / Fiziksel Modaliteler

Kronik ağrılı birçok hasta aktivitenin ağrı ve fatiği artıracağından korktukları için kondüsyonlarını kaybederler.

Aslında genel olarak işi bırakma (uzun süreli istirahat) dahil, aktiviteyi sınırlamadan kaçınılmalıdır. Tedricen artan aerobik egzersizler (mesela düşük yoğunluklu aerobik, yürüyüş, su içi aerobik, kondüsyon bisikleti gibi) fibromiyalji hastalarda optimal tedavinin bir parçasıdır. Ancak, egzersiz programlarına nazikçe başlamalı ve dayanıklılık ve kuvvet eğitimi kademeli olarak ilerlemelidir. Hastalar kondüsyonlarını yeniden kazanmadan uzun süreli, aşırı yorucu fiziksel egzersizlerden kaçınmalıdır. Fibromiyaljili hastalarda egzersiz ağrının subjektif ve objektif bölümlerinde ve genel anlamda tüm sağlık parametrelerinde iyileşme sağlar.

Randomize kontrollu bir çalışmada bağımlı hale gelmiş ağır fibromiyaljili hastalarda, haftada 3 seans olmak üzere 16 haftalık akvatik terapinin (sıcak havuzda) yararlı olduğu, bunun hastaların egzersize uyumunu da artırdığı görülmüştür.

Isı, masaj ve diğer tedaviler de yararlıdır. Sauna, sıcak banyo ve duş, sıcak çamur ve masaj gibi stratejilerle diffuz ve bölgesel ağrılar iyileşebilir. Ancak, başka biri tarafından uygulanan fizik tedavi modalitelerine aşırı bağımlılık, hastanın ağrı kontrolunda öz- yeterlilik çabalarını engelleyebilir. Cesaretlendirme ve pozitif destek hastanın uyumunu artırabilir. Obezite, kötü postür ve iş yerinde ve evdeki aşırı yüklenmeler de ele alınmalıdır.

Uyku

Kötü uyku semtomların şiddetlenemsine ve kronikleşmesine neden olur, bu nedenle yoğun tedavi endikasyonu vardır. Çoğu hasta uykunun doğası hakkında çok az şey bilir. Bu nedenle uyku ve uygun uyku hijyeni konusunda bilgi vermek gerekir. Bu eğitimin verilmesi en yararlı uygulamalardan biridir.

Kafein ve ağır akşam yemeklerinden kaçınmak, alkolden sakınmak gibi diyet ve davranış değişiklikleri yararlı olabilir. Hastalar yatmadan önce temel gevşeme tekniklerini kullanmayı öğrenmelidir. İdrar sıklığı sorun oluyorsa, akşamları sıvı alımını kısıtlamak gerekir.

Hastanın herhangi bir yeni ilaca başlamadan önce 2 hafta boyunca uyku günlüğü tutması yararlı olabilir. Uyku günlüğü ilaç seçimi hakkında yararlı bilgiler sağlar.  Günlükte şunlar olmalıdır:

·         Alınan ilaçlar

·         Hastanın yatağa gittiği zaman

·         Yaklaşık uykuya dalma zamanı

·         Uyanma sayısı

·         Yataktan kalkma sayısı

·         Hastanın kendini nasıl hissettiğinin genel tanımı

Huzursuz bacak sendromu, periyodik bacak-hareket bozukluğu veya uyku apnesi eşlik eden bir hastalık şüphesi varsa uyku çalışması gerekebilir.

Uykuyu düzelten ilaçlar

Uyku hijyeni konusunda yeterli eğitim, öğretim ve beslenme değişikliklerine rağmen hastanın uykusunda yeterli iyileşme sağlanamaz ise uygun bir ilaç tedavisi gerekir. Uyku problemleri aşağıdakilerle tedavi edilebilir.

·         Antidepresanlar (trazodon, serotonin-selektif geri alım inhibitörleri [SSRIs], dual-geri alım inhibitörleri [SNRIs], trisiklik antidepresanlar gibi)

·         Antikonvülsanlar (klonazepam, gabapentin, tiagabine gibi)

·         Benzodiazepin olmayan hipnotikler (zolpidem, zaleplon, eszopiclone gibi)

·         Kas gevşeticiler (siklobenzaprin, tizanidin gibi)

·         Dopamin agonistleri ( pramipexole gibi)

Uykunun korunmasındaki bozuklukları tedavi etmek, uykuya dalma sorunlarını tedavi etmekten daha zordur. Genel olarak, antidepresanlar serotonin üzerindeki etkilerinden dolayı çok sık kullanılırlar. Bunlardan etkinliği kanıtlanmış en güçlüleri trisiklik antidepresanlardır. Altın standart ise amitriptilindir, ancak hastaların çoğu bu ilacı tolere edemez

Trazodone (Desyrel 50 mg) ucuzdur, iyi tolere edilir ve etkildir. Günlük 25 mg dozla başlanmalı ve akşam 8’de alınmalıdır. Gerekirse doz yavaş yavaşa titre edilebilir. Hasta uyuyup kalmıyorsa bir SSRI ilave etmek yararlı olabilir.

Hastada aynı zamanda restless leg sendromu veya mitral kapak hastalığı varsa klonazepam (Rivotril) bir seçenek olabilir. Tedaviye 0.125 veya 0.25 mg’la başlanmalı ve akşam 8’de alınmalıdır. Doz en düşük etkili doza ayarlanmalıdır.

Tiagabine sağlıklı yaşlı hastalarda yavaş dalgalı uykuda, uyku etkinliğini belirgin derecede artırmaktadır. Bazı hastalarda 2 mg’dan 12 mg’a kadar titre edilerek uykuyu düzeltebilir.

Gabapentin üzerinde çaılışılmaktadır. Uykunun sürdürülmesinde yardımcı olabilir. Bu fibromiyaljide ağrı tedavisi konusunda araştırılıyor.

Diyet Önerileri

Fibromiyalji hastalar genellikle diyetle ilgilenirler ve tamamlayıcı ve alternatif yaklaşımları teşvik eden bilgilerden oldukça fazla etkilenir. Bu nedenle, gerekirse genel sağlıklı beslenme, uygun vitamin takviyesi, kemik sağlığı ve kilo verme teşvik edilmelidir.

Doktorlar diyet ve metabolizma konusundaki mevcut araştırmaları takip etmelidirler. Trend diyetleri araştırmak ve bireysel olarak her bir hasta için bilinçli tavsiyelerde bulunmak gerekir. Hastaların diyet modifikasyonu için ulaşılabilir hedefler koymalarına yardımcı olunmalıdır.

Kötü diyet, muhtemelen glikoliz ve karbonhidrat metabolizmasındaki bozulma nedeni ile fibromiyalji semtomlarını kötüleştirir. Diyet değişikliği semtomların iyileşmesi için gereklidir, ancak bunun için teşvik etmek gerekir.

Seçilebilecek birçok diyet olmasına rağmen bazıları hastanın mevcut diyetinden daha sağlıklı olmayabilir. Üniversal olarak kabul edilmiş hiçbir diyet veya beslenme yaklaşımı olmamasına rağmen, bazı beslenme değşikliklerinin fibromiyalji semtomlarını azalttığına dair kanıtlar giderek artmaktadır. Dengeli ve güvenli bir beslenme yaklaşımı seçilmelidir. Hastaya makul ve ulaşılabilir hedefler belirlemede yardımcı olunmalıdır.

Hasta 2 hafta boyunca yiyecek günlüğü tutmalı ve normalde yediği gıdalar belirlenmelidir. Kafeini yavaş yavaş azaltmak gerekir, çünkü kafeini aniden kesmek yorgunluk ve ağrı, baş ağrısı, anksiyete ve uyku bozukluklarını artırır. Bazıları alkolü en az 6 ay boyunca tamamen kesmeyi önermektedir, ancak bazıları da, istikrarlı semptomları olan hastada günde en fazla 2 kadeh alkollü içkiye izin verirler.

Tütün kullanımı gibi kimyasal içeren gıdaların, rafine şekerlerin, beyaz unun, aspartamın ve monosodyum glutamatın (MSG) tüketimine son verilmelidir. Vaka çalışmaları aspartam ve MSG kullananlarda semtomalrın kötüleştiğini, bu bileşikler diyetten çıkarıldığında hastalarda iyileşme olduğunu göstermiştir.

Fibromiyaljili hastaların çoğu karbonhidrattan zengin besinler tüketir. Bu da semtomlara katkıda bulunuyor olabilir. Bunun yerine taze sebze, balık ve lif oranı yüksek bir diyet önerilmelidir. Yeşil, yapraklı ve sarı sebzeler düşük karbonhidrat içeriği nedeniyle tercih edilmelidir.

Meyve seçerken dikkatli olunmalıdır, çünkü bazıları diğerlerinden daha glisemiktir. Turunçgiller, elma, çilek, kavun, şeftali gibi meyveler öncelikle tercih edilmelidir.

Hasta lif veya yağ içeren bir gıda ile nişastalı yiyecekleri birleştirirse karbonhidrat emilim oranı azalır. Genellikle büyük miktarda şeker veya tuz ihtiva ettikleri için abur cubur gıdalardan veya atıştırmalık yiyeceklerden uzak durulması tavsiye edilmelidir.

Fibromiyaljili hastalarda sağlıklı popülasyondan daha fazla zararlı serbest radikal üretilir ve antioksidan kapasiteleri azalmıştır. Normal hücresel solunum esnasında oksidatif strese yol açan serbest radikaller açığa çıkar. Antioksidan savunma sistemi normalde bu serbest radikalleri tutarak kontol ederler. Diyetle antioksidan alımı, antioksidan kapasitemizin artması ve antioksidan sistemimizin idamesi için gereklidir.

Vitaminler (C, E gibi), mineraller (selenyum, çinko gibi) ve ve fitokimyasallar diyetle alınan önemli antioksidanlardır. Vejetaryen beslenme, artmış bağırsak bakteri profili ve antioksidan kapasite ile birlikte bazı semtomları iyileştirir, ancak bunu uzun süre muhafaza etmek güç olabilir. Çeşitli meyveler, sebzeler ve ceviz, fındık gibi kabuklu yemişlerden zengin bir vejetaryen diyetin bazı yararları olabilir. Ilımlı olmak uzun vadeli uyumun anahtarı olabilir.

25-OH Vit D eksikliği romatolojik hastalıklarda ve kronik ağrıda çok sıktır ve rutin olarak araştırılmalıdır. Ancak D vit seviyesi kronik ağrı ile ilgili değildir ve D vit tedavisi ağrıyı azaltmaz.

Uzun süreli takip

Hastaların uzun süreli takip edilmesi bazı şeyleri büyük ölçüde kolaylaştırır. Bunlar;

·         Uyumun devamı

·         Egzersiz rejimlerine uyumun devamı

·         Mevcut psikolojik ve fiziksel stres faktörleri ile ilgilenmek

·         Devam eden öz bildirim anketi bilgi edinme

·         Öz bildirim anketlerinin değerlendirilmesiyle hastanın fonksiyonları, ağrı ve yorgunluğun durumu ve kaba öz değerlendirme ile hastanın nasıl olduğu hakkında semikantitatif bilgiler elde edilebilir

İlaçların Özeti

FM tedavisinde farmakolojik yaklaşımlar daima nonfarmakolojik tedavilerle (özellikle stres menajmanı, aerobik egzersizler ve bazı vakalarda psikoterapi gibi) kombine edilmelidir. Komorbid depresyon agresif tedavi edilmelidir.

Trisiklik antidepresanların (TCA) yararı kanıtlanmıştır. Bazı antikonvülsanlar ve antidepresanlar ağrıya karşı hassasiyeti açık bir şekilde azaltırlar. Kotikostroidler ve nonsteroid entienflamatuvar ilaçlar sadece eşik eden enflamatuvar olayların tedavsinde yararlıdırlar. Kötü uykunun farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavisi hastanın genel anlamda kendini iyi hissetmesi için çok önemlidir.

Rivayete göre (anekdotal olarak) bir NMDA reseptör antagonisti olan ve antitussif (öksürük kesici) olarak kullanılan dekstrometorfan fibromiyaljili hastalarda yararlı bir adjuvan ajandır. Kırmızı şili biberinden elde edilen kapsaisinin uygulama bölgesinde hafif yanma dışında toksisitesi yoktur ve masajla birlikte kombine bir tedavi olarak yararlıdır.

Beta blokerler ve/veya sıvı ve NA/K alımının artması ortostatik hipotansiyonu, çarpıntısı ve vazomotor instabilitesi olan fibromiyaljili hastalarda yararlı olabilir. Büyüme hormonu ve sitokin tedavileri halen deneyseldir.  

FM’li hastalar çoğu ilaçların ve suplementlerin önerilen dozlarını tolere etmekte güçlük çekerler. Bunlar ilaçlara karşı duyarlıdırlar ve yan etki sıktır. Bu problemlerden kaçınmak için kullanılabilen en düşük doz veya önerilen en düşük dozun ¼ veya ½’si kullanılmalıdır.

FDA, FM tedavisinde üç ilacı onaylamıştır: pregabalin (Lyrica), duloxetine (Cymbalta) ve milnacipran (İxel 50 mg). Pregabalin ağrıyı azaltmada ve uykuyu düzeltmede kullanılır. Antidepresan olan duloksetin ve milnacipran ağrı, fatik ve uyku problemlerini azaltmada, genellikle depresyon tedavisinden daha düşük dozlarda kullanılırlar.

Opioidler, hipnotikler, anksiyolitikler ve bazı iskelet-kas gevşeticiler bağımlılık ve suistimal potansiyeli nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır.

Orta ve şiddetli ağrısı olan ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda ikinci basamak tedavi olarak tramadol denenebilir. Tramadolal günlük yaşamdaki ağrıya bağlı fonksiyon kayıplarında, değresyon ve insomniada diğer opioidlerden daha iyi sonuç verir. 

Hastaya yazılı talimatlar ve ilaçlar hakkında bilgi vererek karışıklıklardan ve komplikasyonlardan korunmak gerekir. Bu talimatların anlaşılması kolay olmalıdır. Hastalar muhtemel zararlı ilaç etkileşimlerini önlemek için, reçetesiz bir ilaç veya suplement kullanmadan önce doktora danışması konusunda tembihlenmelidir.

Tamamlayıcı tıp

Tamamlayıcı (integratif, yani komplementer ve alternatid – CAM) tıp fibromiyaljili hastalarda popülerdir. Bu kısmen tıbbi şüpheciliğe (medical skepticism) bağlıdır (mesela geleneksel tıbbi bakımın dağlık durumunu net bir şekilde düzeltme yeteneğine karşı şüphe gibi

Birçok hekim, doğrusu düşmen değilse, tamamlayıcı tıp konusunda cahildir ve hastalarda genellikle bu yöntemleri kullandıklarını doktora söyeleme konusunda isteksizdirler. Ancak bu umulmadık ilaç etkileşimleri nedeni ile tehlikeli olabilir.

Tamamlayıcı tıp kullanımı hakkında bilgi almak için pratik bir yaklaşım; belli bir integratif yöntem nispeten ucuz ise ve güvenli gibi görünüyorsa negatif düşüncelerin ifadesinden kaçınılmalı, güçlü plasebo etkisi ve ağrı kontrolunda öz yeterliliğe katkısı bağlamında teşvik edilmelidir.

Analjezikler

NSAI ilaçların ve asetaminofenin fibromiyaljiye bağlı ağrıda etkisi sınırlıdır, ancak osteoartrit, dejeneratif spondilozis gibi ilave nosiseptif ağrı kaynaklarının teadvisi için önemlidir. Lidokain (% 5 Lidoderm patch)  ile topikal anestezi de bu konuda yararlı olabilir

Zayıf bir opioid agonisti olan tramadol, serotonin ve norepinefrin reseptörleri üzerindeki ek etkisi ile fibromiyalji ile ilişkili ağrıyı düzeltir.

Daha güçlü opioid analjezikler (hidrokodon, oksikodon, fentanil, morfin gibi), fibromiyalji hastalarında sık reçete edilmelerine rağmen bu hastalarda etkinliği sınırlıdır ve genellikle tavsiye edilmez. Bununla birlikte opioid analjezikler ciddi nosiseptif ağrı (radiküler ağrı, ileri diz osteoartriti gibi) tedavisinde ek olarak verildiklerinde, şiddetli allodinisi olan ve diğer yaklaşımlara yanıt vermeyen fibromiyaljili hastalarda ağrıyı azaltabilirler, yaşam kalitesini artırabilirler ve fonsiyonları düzeltebilirler.

Genellikel romatologlar, fibromiyaljili hastaların zaten aile hekimi tarafından reçete edilen opioidleri çok yüksek dozda kullandığını fark ederler. Yapılması gereken iş, mümkünse opioidleri yavaş yavaş kesmek veya makul dozlarda (5-10 mg, günde üç kez)  metadona geçmektir. Yoksunluk belirtilerini kontrol etmek için 2-3 hafta süre ile klonidin (0.2-0.4 mg / gün) verilebilir. Yüksek doz opioid kullananlarda, paradoksal bir komplikasyon olan opioid kaynaklı hiperaljezi olabileceği unutulmamalıdır.

Opioid ilaç alan, özellikle yaşlı hastaların izlenmesi ve sık sık etkinlik, günlük fonsiyonlarda iyileşme, başlangıçta yan etkiler, titrasyon ve tedavinin devamı açısından yeniden değerlendirilmesi gerekir. Hasta aşağıda belirten konuları içeren bir "narkotik sözleşmesi" imzalamalıdır:

·         Doktor bir reçete yazacaktır

·         Eczane bir ilaç verecektir

·         İlacın erken bitmesi, çalınması veya kaybolması durumunda erken reçere yazılmayacaktır

·         Rastgele (herhangi bir zamanda) idrar testi yapılabilecektir.

Diğer İlaçlar

Selektif östrojen reseptör modülatörü olan raloksifen (Evista, 60 mg/güN) fibromiyaljili postmenapozal kadınlarda ağrı, fatik ve tetik nokta sayısının azalmasında ve fonksiyonel kapasitenin artmasında etkilidir.

Modafinil (Modiodal), narkolepsi için onaylanmıştır ve vardiya tipi uyku bozukluğunda, sabah 100-200 mg verildiğinde, yorgunluk ve bilişsel bozuklukları düzeltir.

Ön veriler, günde 0,5 mg’dan artırılarak günde 2 kez 1mg’a çıkılan dozlarda sentetik kannabinoid nabılon (Cesamet) fibromiyaljideki ağrı ve anksiyeteyi iyileştirir. Ppropranolol veya pindolol gibi beta-adrenerjik antagonistleri, yatmadan önce düşük doz verildiğinde ağrı ve ajitasyonu azaltabilirler.

Fibromiyaljide kullanılabilen diğer ilaçalr şunlardır;

·         Vitaminler ve mineraller

·         Malik asit ve magnezyum kombinasyonu

·         Antioksidanlar

·         Amino asitler

·         Otlar ve takviyeleri

Analjezikler

Ağrı kontrolü hasta bakımının kalitesi için gereklidir. Analjezikler hasta konforunu sağlar, pulmoner hijyeni teşvik eder ve ağrı çeken hastalar için yararlı olan sedatif etkielri vardır.

Tramadol (Contramal, 50-100mg)

Tramadol orta şiddetli ağrı tedavisinde kullanılan bir santral etkili bir analjeziktir. Çıkan ağrı yollarını inhibe eder, ağrı algısını ve ağrıya yanıtı değiştirir. Tramadol ayrıca norepinefrin ve serotonin geri alımını inhibe eder.

Anti anksiyete Ajanları

Farklı etki süreleri olan ajanlar anksiyetede, panik atakta ve uykuya destek için (fibromiyaljide kötü uyku neredeyse evrenseldir) sık olarak kullanılmaktadır. Bunlar benzodiazepinler (alprazolam [Xanax, yarılanma ömrü < 12 h], temazepam [Restoril; yarılanma ömrü 10-15 h], clonazepam [Klonopin; yarılanma ömrü 25-100 h], buspirone [Buspon 10 mg], trazodone [Desyrel 50-100mg]) olarak sıralanabilir

Anksiyolitik ilaç tercihi yaparken çoğu antidepresanın anksiyetede de endike olduğu unutulmamalıdır. Kısa etkili, benzodiazepin olmayan hipnotikler (zolpidem ve zaleplon) uyku hijyeni ile birlikte insomnia tedavisinde yararlıdırlar, ancak fibromyalji ağrısı üzerinde hiçbir etkileri yoktur.

Zolpidem’in yatmadan önce zaleplon (5 mg) ile birlikte alınması etkili bir kombinasyondur. Zaleplon’un yarılanma ömrü çok kısadır ve gecenin ortasında uyanmayı engeller. Yukarıdaki tedaviye rağmen uykusu düzelmeyen ve uyku hijyenine dikkat eden hastalara polisomnografi önerilmelidir.

Sedatif bir hipnotik olan sodyum oxybate (Xyrem) uyandığında zinde, tazelenmiş ve dinlenmiş hissi veren uyku için esas olan evre III / IV restoratif uyku süresini uzatır.. Fibromiyalji hastalarında bu derin uyku genellikle bozulur ve hastanın tutuk, hassas ve bitkin şekilde uyanmasına neden olur.

Alprazolam (Xanax, Niravam)

Alprazolam santral sinir sisteminde limbik sistem ve retiküler formasyon dahil, bir çok bölgedeki resptörlere bağlanır. Etkisini GABA reseptörlerie bağlanarak gösteriyor olabilir. Yarılanma ömrü kısadır (< 12 h).

Zolpidem (Ambien)

İnsomniada endikedir. Yapı olarak benzodiazepinlerden farklıdır, ancak iskelet kası ve epilepsi krizi uyarılma eşiğini düşürme dışında  etkisi benzerdir.

Trazodone (Oleptro)

Trazodone fibromiyalji ile birlikte olan uykunun düzelmesinde, ankisyetenin ve panik bozukluğun tedavisinde alternatif bir seçenektir. 5-HT2 antagonistidir ve 5-HT geri alımını inhibe eder. Kolinerjik ve histaminerjik reseptörlere ilgisi ihmal edilebilir. Hayvanlarda beyin sinaptozomları vasıtası ile serotonin geri alımını selektif olarak inhibe ettiği ve serotonin prekürsörü olan 5 hidroksitriptofan tarafından uyarılan davranış değişikliklerini güçlendirdiği gösterilmiştir.

Sodium Oxybate (Xyrem)

Sodium oxybate, beyinde spesifik gamma hidroksibütirat (GHB) ve GABA reseptörleri yoluyla inhibitör kimyasal transmitter olarak davranır.

İskelet kas gevşeticileri

Bu ajanlar musküler straine bağlı nosiseptif ağrı tedavsinde hafif ve kısa süreli etkilidirler. Yaygın ve bazı bölgesel kronik ağrı sendromlarında zaman zaman kullanılırlar. Fibromiyaljide uzun süreli yararları siklobenzaprin hariç plasebodan fazla değildir ve bu nedenle önerilmezler. Siklobenzaprin bir anksiyolitik / hipnotik ajan ile kombine edilerek, gece tek bir doz şeklinde verildiğinde uyku ve ağrı kontrolünde yararlı olabilir.

Cyclobenzaprine (Flexeril, Flexmid)

Siklobenzaprin santral etkilidir. Hem alfa, hem de gamma motor nöronları etkileyerek tonik somatik kökenli motor aktiviteyi azaltır. Yapısal olarak trisiklik antidepresanlarla akrabadır ve bu nedenle bazı etkileri benzer.

Antidepresanlar

Düşük doz trisiklik antidepresanların (TCA) fibromiyaljili hastalarda ağrının kontrolün, uykunun düzelmesinde ve iyileşme hissinde kısa vadeli etkinlikleri kanıtlanmıştır. Ancak, yan etkileri (ağız kuruluğu, uyku hali, kilo alma gibi) hastalar tarafından kullanımını sınırlar.

Fluoxetine (Prozac), citalopram (Cipram), escitalopram (Cipralex), fluvoxamine (Faverin), paroxetine (Paxil) ve sertraline (Lustral) gibi SSRI’ler fibromiyaljide semptomları düzeltirler. Fakat ağrı tedavisinde bunların yerini büyük ölçüde venlafaxine (Effexor), desvenlafaxine (Pristiq), milnacipram (Savella) veya duloxetine (Cymbalta) gibi ikili serotonin / norepinefrin geri alım inhibitörleri almıştır.

Milnacipram (İxel) FDA tarafından fibromiyaljide önerilmektedir. Duloxetine’in komorbid depresyona bakılmaksızın fibromiyaljide ağrıyı iyileştirdiği gösterilmiştir ve FDA tarafından fibromiyalji ağrısında önerilmektedir.

Bir TCA (amitriptyline veya cyclobenzaprine, yatarken, düşük doz) ve bir SNRI alınması etkili bir kombinasyondur. Hastalar depresyonun ağırlaşması veya intihar fikrinin doğması ihtimaline karşı izlenmelidir.

Amitriptyline

Amitriptilin presinaptik nöron membranında serotonin ve / veya norepinefrinin geri alınmasını inhibe eder ve SSS’de konsantrasyonunu arttırır.

Duloxetine (Cymbalta)

Amitriptilin nöron serotonin ve / veya norepinefrin geri alımını güçlü bir şekilde inhibe eder. Antidepressif etkisinin SSS’de seratonerjik ve noradrenerjik potensiyasyona bağlı olduğu kabul ediliyor.

Milnacipran (Savella)

Milnacipran selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür (SSNRI). Tam etki mekanizması bilinmiyor. Fibromiyaljide endike.

Venlafaxine (Effexor, Effexor XR)

Nöronal serotonin ve norepinefrin geri alımının potent bir inhibitörüdür.

Antikonvülsanlar

Bu maddeler fibromiyalji ağrısı ve çeşitli nöropatik ağrılarda ve uku bozukluğu ve depresyon gibi durumlarda yararlıdırlar ve yardımcı tedavi olarak kullanılırlar. Bunlardan gabapentin (Neurontin), tiagabin (Gabitril) ve pregabalin (Lyrica) özellikle fibromiyaljide iyi çalışılmıştır.

Pregabalin (Lyrica)

Pregabalin, GABA’in yapısal türevidir. Etki mekanizması bilinmemektedir. Bir kalsiyum kanal alt birimi olan Alfa2-delta bölgesine yüksek afinite ile bağlanır. Muhtemelen kalsiyum kanalı fonksiyonunu modüle ederek, kalsiyuma bağlı birçok nörotransmiterlerin salınmasını azaltır. FDA bu maddenin diyabete bağlı periferal nöropatik ağrı, post-herpetik nöralji ve fibromiyalji tedavisinde kullanımını onaylanmıştır. Ayrıca, parsiyel başlangıçlı epilepsi tedavisinde de yardımcı tedavi olarak endikedir.

Gabapentin (Neurontin)

Gabapentin ağrı ve ağrı ile ilişkili depresif mood (haleti ruhiye, duygudurumu) ve anksiyete tedavisinde etkilidir. Anti-konvülsan özeliklere ve antinevraljik etkilere sahip olmakla birlikte etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Yapısal olarak GABA ile ilgilidir, ancak GABA reseptörleri ile etkileşime girmez. Etkisi titrasyonla, birkaç gün ya da hafta içinde ortaya çıkar.

Tiagabine (Gabitril)

Bu ilaçGABA’nın  nöronlar ve astrositler tarafından alınmasını etkileyerek GABA aktivitesini artırır.

Alfa2 Agonistleri

Opioidlerin kesilmesi esnasında 2-3 hafta veya daha uzun süre ile verilerek yoksunluk belirtilerinin kondrol edilmesine yardımcı olur. 

Kaynak:

Chad S Boomershine ( http://emedicine.medscape.com/article/329838-overview#showall