Giriş

Romatoid artrit (RA) primer olarak eklemleri tutan, kronik, sistemik otoimmun bir hastalıktır. Tutulan eklemler sıcak, şiş ve ağrılıdır. Ağrı ve tutukluk istirahatle artar. Genellikle her iki el ve el bileği simetrik olarak tutulur. RA ayrıca vücudun diğer kısımlarını da etkileyebilir. Eritrosit sayısında azalmaya, akciğer ve kalp çevresinde inflamasyona neden olabilir. Ateş ve halsizlik bulunabilir. Semptomlar genellikle haftalar, aylar içinde ilerler.

RA’nın nedeni açık değildir. Muhtemelen çevresel ve genetik faktörler birlikte sorumludur. Sonuçta uyarılan immnun sistem eklemlere saldırır. Bu da eklem kapsülünde inflamasyon ve kalınlaşmaya neden olur. Eklem kapsülündeki inflamasyom eklem kıkırdağını ve alttaki kemiği takrip eder.

Tanı genellikle klinik bulgulara göre konur. Rontgen filmleri (x-ray) ve loboratuvar testleri ile tanı desteklenir ve SLE, psöriatik artrit, FMS gibi benzer yakınmalara neden olan diğer hastalıklardan ayırt edilebilir.

Tedavinin amacı ağrıyı dindirmek, inflamasyonu azaltmak ve fonksiyonları düzeltmektir. İstirahat ve egzersizi dengelemek, splint, breys veya yardımcı araç kullanmak bu amaca yardımcı olabilir. Semptomları gidermek için genellikle ağrı kesiciler, kortizon ve kortizon olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar kullanılır.

Hastalığı modifiye eden antiromatizmal ilaçlar (DMARD) denen bir grup ilaç hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Hidroksiklorokin ve metotreksat bu grup içinde yer alan ilaçlardır. Hastalık bu tedavilere yanıt vermiyorsa biyolojik DMARD’lar verilebilir. Ancak bunların ciddi yan etkileri olabilir.

Onarma, replasman veya füzyon gibi cerrahi girişimler belirli durumlarda yardımcı olabilir. Alternatif tedavilerin çoğu kanıtlarla desteklenmemiştir.

Epidemiyoloji

İlk kez 1800’de tanımlanmıştır. Romatoid artrit terimi yunanca eklemlerin sulu ve iltihaplı özelliğini vurgular.

RA gelişmiş ülkelerde erişkinlerin %0,5-1’ini tutar ve her yıl 100.000 kişiden 5-50’sine yeni RA tanısı konur. 15 yaş altında nadirdir. İnsidansı bu yaştan itiberen 80 yaşına kadar, yaşlandıkça artar. En sık 30-50 yaşında başlar, kadınlarda 3-5 kez daha sık görülür. Genellikle doğal seyri hiç değişmez, persistan semptomalar artıp azalarak devam eder ve eklem yapılarında progressif bozulmalara, deformasyonlara ve sakatlığa neden olur.

Bulgu ve Belirtileri:

RA primer olarak eklemleri tutar. Hastaların %15-25’inde diğer organlar da etkilenir.

Eklemler: Artrit sinoviyal membranın inflamasyonunu içerir. Eklem şiş, sıcak ve hassas hale gelir ve tutukluk hareketi kısıtlar. Zamanla birçok eklem tutulur (poliartrit).

Genellikle el, ayak ve servikal omurganın küçük eklemleri tutulur. Fakat omuz ve diz gibi büyük eklemler de tutulabilir. Sinovit dokunun gerilmesine ve haraket kaybına, eklem yüzeyinin erozyonu ise deformite ve fonksiyon kaybına neden olabilir.

RA’de tipik inflamasyon bulguları vardır. Tutulan eklemler şiş, sıcak, ağrılı ve sabahları uyanınca veya uzun süreli inaktivite sonrasında tutuktur. Sabah tutukluğu önemli bir bulgudur ve 1 saatten fazla sürmesi tipiktir. Hastalığın erken evrelerinde nazik hareketler semptomları azaltabilir. Bu bulgular RA’in osteoartritten ayırt edilmesine yardımcı olur. Non inflamatuvar nedenlere bağlı artritte inflamasyon bulguları ve sabah tutukluğu daha hafiftir. Sabah tutukluğu 1 saatten daha kısadır ve hareket ağrının artmasına neden olur.

RA ile ilgili ağrı inflamasyon bölgesindedir ve nosiseptif ağrıdır.

Eklem tutulumu genellikle simetriktir. Başlangıç asimetrik olabilir, ancak zamanla simetrik hale gelir.

Patoloji ilerledikçe inflamatuvar aktivite tendonları etkiler ve eklem yüzeyinde erozyon ve destrüksiyona neden olur. Sonuçta eklemde deformite gelişir ve eklem hareket açıklığı etkilenir.

Deformiteler tutulan ekleme bağlı olmak üzere en çok parmaklarda görülür.  Spesifik deformiteler osteoartritte de görülen ulnar deviasyon, butonier deformitesi, swan neck deformietsi ve Z- deformitesidir. Z deformitesi IP eklemin hiperekstansiyonu, MCP eklemin sabit fleksiyonu ve subluksasyonu sonucu başparmağın Z şeklinde görülmesidir. Ayakta Hammer toe deformitesi görülebilir. Ağır vakalarda artritis mutilans görülebilir.

Deri: Romatoid nodül en sık görülen eklem dışı tutulumdur. Hastaların %30’unda görülür. Bir çeşit inflamatuvar reaksiyondur ve “nekrotizan granüloma” olarak da bilinir. Nodül formasyonunu başlatan patolojik süreç bilinmiyor, ancak muhtemelen sinovitle aynıdır. Her ikisinde de benzer yapısal özellikler vardır. Tipik romatoid nodül birkaç mm ile birkaç cm çapında, genellikle dirsek, topuk, bilek gibi kemik çıkıntıları üzerinde veya sürekli mekanik strese maruz kalan alanlarda görülür. Nodüller pozitif RF’li ve ağır erozif artritle birliktedir. Nadiren iç organlarda veya vücudun diğer bölümlerinde de görülebilir.

RA’de çeşitli vaskülit formları ortaya çıkar. Bunun iyi selim bir formu tırnak dibindeki deri kıvrımı (nailfold) çevresindeki mikroenfarklardır. Daha ağır formları livedo retikülarisi içerir. Livedo retikülaris derideki kutanöz kapillaropatiya bağlı morums lekeler şeklinde eritematöz bir ağdır. Bunun dışında daha nadir olarak piyoderma gangrenozum, eritema nodozum, palmar eritem, Sweet's syndrom gibi cilt bulguları görülebilir.

Akciğerler: Hastaların ¼’ünde romatoid akciğer hastalığı gelişir. Küçük bronşların tıkanması (bronşiolitis obliterans), plevral effzüyon, pulmoner hipertansiyon, romatoid nodüller ve skar oluşumu (pulmoner fibrozis) görülebilir. Akciğer fibrozisi romatoid hastalığa bağlı olabileceği gibi metotrekasat, leflunomid gibi ilaçlara da bağlı olabilir. RA’li hastalarda akciğerlerde nodüller Caplan sendromu olarak bilinir ve kömüre maruz kalanlarda da görülür.

Nöbrekler. Kronik inflamasyona bağlı olarak renal amiloidoz gelişebilir. RA ayrıca vaskülopati yoluyla böbrekleri doğrudan etkileyebilir.

Kalp ve Damarlar: RA’li hastalar ateroskleroza eğilmlidirler. Bu hastalarda miyokard enfarktüsu ve stroke riski belirgi derecede yüksektir. Bunun dışında perikardit, endokardit, sol ventriküler yetemezlik, kapak hastalığı ve fibrozis görülebilir. Kardiyovasküler riskleri azaltmak için RA’e neden olan inflamasyonu konrol altına almak gerekir. Ayrıca kan lipidleri ve kan basıncı gibi diğer risk faktörlerini de uygun ilaçlarla azaltmak gerekir. Antiinflamatuvar ilaçlar reçete edilirken kardiyovasküler risklere karşı duyarlı olunmalı ve gastrointestinal yan etkilerine dikkat ederek düşük doz aspirin verilmelidir.

Gözler: Gözlerin doğrudan etkilenmesi episklerite neden olabilir. Ancak göz yaşı ve tükrük bezlerinin lenfosit infiltrasyonuna bağlı ağız ve göz kuruluğu ile seyren karatokonjiktivitis sikka daha sık görülür. Keratokonjuktivitis sikka gözü indirekt olarak etkiler ve korneanın aşırı kuruluğu keratitise ve görme kaybına neden olabilir. Ağır kurulukta göz yaşı kanalının blokajı gibi koruyucu tedaviler gerekebilir.

Karaciğer: RA’te karaciğer problemleri altta yatan hastalığa veya tedaviye bağlı olabilir. Birlikte primer bilier siroz veya otoimmun hepatit gibi otoimmun karaciğer hastalıkları da bulunabilir. Tedavi öncesi Hepatit C, alkolizm gibi geçirilmiş KC hastalığı sorgulanmalı ve KC’in durumu eğerlendirilmelidir.

Kan: Anemi çeşitli mekanizmalara bağlı, en sık görülen anormalliktir. RA’de hepsidin seviyesinin yükselmesine bağlı demir emilimi bozulur ve demir makrofajlarda sekestre olabilir. Bu durum kronik hastalık anemisine neden olur. RA ayrıca otoimmun hemolitik anemiye neden olabilir. Kırmızı hücreler normal büyüklükte ve renktedirler (normositer, normokrom). Beyaz küre sayısındaki azalma sacede KC ve dalak büyümesi olan Felty sendromlu hastalarda görülür.

Nörolojik bulgular: Periferik nöropati ve mononöritis multipleks görülebilir. En sık görülen problem KTS’udur. Odontoid prosesin ve/veya servikal omurgayı kafatasına bağlayan transvers ligementin erozyonu atlantoaksiyel subluksasyona neden olabilir. Böyle bir erozyon (>3mm) bir vertebranın diğeri üzerinde kaymasına ve omurilik basısına neden olabilir. Bu durumda başlangıçta hafif bir beceri kaybı vardır, ancak tedavi edilmez ise tetrapleji gelişebilir.

Yapısal semptomlar: Yorgunluk, hafif ateş, halsizlik, sabah tutukluğu, iştahsızlık ve kilo kaybı aktif RA’li kişilerde sık görülen sistemik belirtilerdir. Sitokinleri sistemik dolaşıma katılmasına bağlıdır.

Kemikler: İnflamasyonlu eklemlerin çevresinde (jukstaartiküler) lokal osteoporoz gelişir. Buna kısmen inflamatuvar sitokinlerin neden olduğu düşünülmektedir. Daha genel osteoporoz immobiliteye, sistemik sitokin etkisine, kemik iliğinden lokal sitokin salınmasına veya kortizon tedavisine bağlı olabilir.

Kanser: RA’de nadir olmakla birlikte lemfoma insidansı artar.

Nedenleri

RA nedeni tam anlaşılamamış sistemik, otoimmun bir hastalıktır.  Özellikle sinoviyal dokuları tutar. Fiziksel veya duygusal etkilerin veya stresin hastalığı tetiklediğine dair bir kanıt yoktur. Ancak birçok olumsuz bulgu bunların immun yanıtı etkileyebileceğini düşündürmektedir.

RA’lilerin yarısında genetik risk olduğu düşünülüyor. RA ile klas II MHC antijenlerinden HLA-DRB1 ve ilgili genler (PTPN22 ve PADI4) arasında güçlü bir birliktelik vardır. Dolayısı ile aile öyküsü önemli bir risk faktörüdür.

Sigara önemli bir çevresel risk faktörüdür. RA sigara içenlerde 3 kat fazla görülür. Sıklık özellikle erkeklerde, sigarayı çok içenlerde ve RF pozitif olanlarda daha belirgindir. Buna karşı az mikarda alkol alımı koruyucu olabilir.

Epidemiyolojik çalışmalara göre RA ile herpesvirüsler (Epstein-Barr virüsü ve Human Herpes Virus 6) arasında bir ilişkili olabilir. RA’lı hastalarda EBV’a karşı anormal bir immun yanıt orta çıkar ve anti-EBV antikor seviyesi yüksektir. Ancak RA’ile kesin ilişkili bir enfeksiyöz ajan mevcut değildir.

RA’li hastaların çoğunda D vit seviyesi düşüktür. Ancak bunun nedeni bilinmiyor. 1,25 vit D ile vit D reseptörü arasındaki etkileşim RANKL üretimi etkileyerek osteoklastogenezi geciktirir. Bazı çalışmalarda vit D suplementasyonunun RA riskini azalttığı bulunmuştur.

Patofizyoloji

RA eklem ve tutulan diğer organlarda otoimmunitenin ve immun komplekslerin sürekli uyarılmasıyla başlar. Hastalığın başladığı yer, immun hücre saldırısına uğrayan sinoviyal membrandır. Hastalığın progresyon süreci üç faza ayrılabilir.

1. Başlangıç fazı; nonspesifik inflamasyon

2. Amplifikasyon fazı; T hücre aktivasyonu

3. Kronik inflamasyon fazı;İL-1, TNF ve L-6 gibi sitokinlerin salgılanması ve doku hasarı 

Anormal immun yanıta neden olan faktörler bir kez başladıktan sonra kalıcı ve kronik hale gelirler.

HLA-DR4 ve PTPN22 geni adaptif immun yanıtın düzenlenmesindeki değişikliği göstermektedir.

Son yıllarda bu genetik faktörlerin çevresel risk faktörleri (yani sigara) ile ilişkisi açıkça gösterilmiştir. Diğer çevresel risk faktörleri de RA gelişme riskini düzenliyor gibi görünüyor. Hormonal faktörler hastalığın bazı özelliklerini açıklayabilir. Mesela kadınlarda daha fazla görülmesi, doğum sonrası başlamanın daha sık olması, hormonal medikasyonla riskin hafif de olsa azalması gibi.

Ancak spesifik otoimmun yanıtın düzenlenmesindeki değişimin nasıl tetiklendiği halen tam olarak bilinmiyor. Mutemelen normalde kendi toleransını sürdüren negatif feedback mekanizmaların İgFc (RF ile bağlanır) ve sitrullinlenmiş fibrinojen (anti- CCP ile bağlanır) gibi aşırı pozitif mekanizmalarla baskılanması sös konusudur.

RA’deki enfamasyonda immun kompleksler ve T hücre ürünlerinin rolü ilgili araştırmalar 30 yıldan beri devam etmektedir. Hastalık için hem B, hem de T hücrelerinin gerekli olduğu konusunda fazla şüphe yoktur. Ancak inflamasyon bölgesinde her iki hücre için de güçlü kanıtlar yoktur. Bu durum inflamayonu, tek neden değilse bile immun komplekslerin (başka yerde sentezlenen antikorların) başlattığını düşündürüyor. Otoantikorların (RF ve anti CCP) varlığı hastalık sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır. Diğer bir çok otoimmun hastalıkta olduğu gibi RA’tede glikozillenmiş antikorlar vardır. Bu nedenle bu glikan (oligosakkarid) değişikliklerinin eklem inflamasyonunu uyardığına inanılmaktadır. Bir kez anormal immun yanıt yerleştikten sonra (semptomlar başlamadan önce uzun yıllar sürebilir) B lenfosit kaynaklı plazma hücreleri büyük miktarda RF ve anti-CCP üretirler. Bunlar sistemik lupustaki gibi çökelmezler. Bilakis makrofajları Fc resetörüne karşı aktive ederek ve kompleman bağlayarak RA’teki yoğun inflamatuvar yanıtta önemli rol oynarlar. N-glikanlara karşı oluşan antikorlar otoreaktif antikorların Fc reseptörüne bağlanmasına aracılık ederek inflamasyona yardımcı olurlar. MHC klas II molekülü eksprese eden sinoviyal makrofajlar ve dentritik hücreler, ayrıca antijen sunucu hücreler olarak görev yaparak dokuda immun reaksiyona neden olurlar.

Hastalık sinoviyal membranın kenarlarında granülasyon dokusu (pannus) oluşturarak ilerler ve aşırı angiogenez ve enzim üretimi ile doku hasarına neden olur. Modern farmakoljik tedavi bu mediatörlere odaklanmıştır. İnflamatuvar reaksiyon yerleştikten sonra sinoviyum kalınlaşır, kıkırdak ve alttaki kemik parçalanır ve eklem yıkımı ortaya çıkar.

TNF(α) RA patogenezinde majör rol oynar. Hastalık sürecinde TNF salınımının nasıl olduğuna dair bir çok teori vardır. Terminoloji biraz eski ve yararsız olmakla birlikte RA; eğer TNF, RF ve anti CCP gibi B hücre ürünleri tarafından uyarılıyorsa tip III hipersensitivitenin bir formu, İL-17 gibi T hücre ürünleri tarafından uyarılıyorsa tip IV hipersensitiviteye yakın olarak kabul edilebilir.

Her ne kadar TNF baskın gibi görünse de diğer sitokinler de enfamasyona katkıda bulunuyor olabilirler. TNF inhibitörleri her hastada veya her dokuda etkili değildir (tedavi esnasında AC hastalığı ve nodüller şiddetlenebilir). İL-1, İL-15 ve İL-6 blokajı yararlı olabilir ve İL-17 önemli olabilir.

Sitokinlerin kan dolaşımına salınması ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı gibi yapısal semptomlara neden olur.

Süreci tetikleyen ve kalıcı olmasına ve ilerlemesine neden olan nedenler arasında ayırım yapmak önemlidir.

Tanı

Görüntüleme: El ve ayak eklemlerinde tutulma varsa genellikle X-ray alınır. RA'de erken dönemde bir değişiklik olmayabilir veya juksta- artiküler osteopeni, yumuşak dokuda şişme veya eklem aralığında daralma görülebilir. Hastalık ilerledikçe kemik erozyonları ve subluksasyonlar görülebilir. Diğer eklemlerde de ağrı ve şişlik varsa x- ray gerekebilir.

RA'de US ve MRI gibi diğer görüntüleme teknikler de kullanılabilir. US teknik olarak daha avantajlıdır.

Yüksek frekanslı (10 Mhz veya daha yüksek) transduserler US görüntülerinin çözünürlüğünü artırmıştır. Bu görüntüler erozyonları geleneksel radyografiden %20 daha iyi gösterebilirler. Ayrıca renkli Doppler ve güçlü Doppler US aktif inflamasyonun derecesine bağlı olarak  sinovitteki vasküler sinyalleri gösterebilirler. Bu erken dönemde sinoviti göstererek gelecekteki eklem hasarını tahmin etmeye yardımcı olur.

Kan Testi: Klinik olarak RA şüphesi varsa RF ve anti-CCP araştırmak gerekir. RF negatifse bu RA'i dışlamaz, ancak artrit seronegatif olarak tanımlanır. RA'li hastaların %15'i seronegatiftir. Başlangıçta daha çok hasta seronegatif iken, RF seviyesi zasmanla yükselebilir. RF; sjögren sendromu, hepatit C, SLE, kronik enfeksiyonlar ve sağlıklı toplumun yaklaşık %10'unda bulunabilir. Bu nedenle fazla spesifik değildir.

Anti CCP RA'li hastaların %67'sinde pozitiftir, ancak RA yoksa nadiren pozitiftir, spesifitesi %95 kadardır. RF'de olduğu gibi Anti- CCP'de bazı hastalarda klinik bulgulardan önce başlayabilir. Sitrullinlenmiş peptite karşı diğer bir test Anti-MCV (mutasyona uğramış sitrullinmiş vimentine karşı oluşan antikor) geliştirilmiştir. RF ve Anti-MCV'in sensitivitesi %72, spesifitesi %99,7 dir.

Diğer bir çok kan testi SLE gibi diğer artrit nedenlerini tanımak için yapılabilir. ESR, CRP, tam kan, böbrek fonksiyonları, KC enzimleri ve diğer immunolojik testler (ANA gibi) bu evrede yapılır.

Ferritinin yüksemesi hemokromatoizsi gösterebilir veya Still hastalığını bir bulgusu olabilir. Seronegatifse hasta juvenil RA olabilir.

Klasifikasyon Kriterleri: 2010 ACR / EULAR klasifikasyon kriterleri tanı kriteri değil, kronikleşme riski yüksek olan hastalığı gösteren bir klasifikasyon kriteridir. Ancak 6 veya daha yukarı skorlar kesin RA olarak tasnif edilir.

Bu yeni kriterler RA'in erken tanısı için uyarlanmıştır ve 1987 kriterlerini reddeder.

Bu yeni kriterler 4 alandaki (eklem tutulumu, sinovitin süresi, otoantikor varlığı ve akut faz reakanları) durumu değerlendirir ve toplamda 0-10 asında puanlandırılır:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Eklem Tutulumu;

1 büyük eklem                                     (0 puan)

2-10 büyük eklem                                           (1 puan)

1-3 küçük eklem                                             (2 puan)

4-10 küçük eklem                                           (3 puan)

>10 eklem (en az 1’i küçük eklem)                  (5 puan)

Sinovitin süresi

6 Haftadan az                                                  (0 puan)

6 Hafta veya daha fazla                                   (1 puan)

Seroloji

RF/CCP negatif                                              (0 puan)

RF/CCP zayıf pozitif                                       (2 puan) (Zayıf pozitif: Üst limitin 3 katından az)

RF/CCP güçlü positi                                       (3 puan) (Güçlü pozitif: Üst limitin 3 katından fazla)

Akut faz reaktanları

Normal ESR/CRP                                           (0 puan)

Anormal ESR/CRP                                         (1 puan)

 

Açıklamalar:

1.Eklem Tutulumu; Sinovitin kanıtlandığı şiş veya hassas eklemleri ifade eder.

Büyük eklemler; omuz, dirsek, kalça, diz veya ayak bileği eklemleridir.

Küçük eklemler; MCP, PIP, 2-5. MTP, başparmak interfalangeal eklemleri ve el bileği eklemleridir.

Hariç tutulan eklemler; DIP, 1. CMC ve 1. MTP eklemlerdir.

2.En az bir eklemde kanıtlanmış sinovit, 6 – 10 arası puan ve sinoviti açıklayan daha iyi başka bir tanı yoksa tanı kesin RA'dir.

3.1978 kriterlerine göre; tanı için hastalığın süresi, simetri, romatoid nodüller ve radyolojik değişiklikler artık gerekli değil. 6 haftalık sürede de artık ısrar edilmiyor. Sabah tutukluğu yerine otoantikorlar kullanılıyor. Buna göre 1 gün önce bir ekleminde sinoviti olan (2 puan) bir hastada RF/anti-CCP antikoru (3 puan) mevcut ve sedim/CRP (1 puan) yüksekse RA tanısı konabilir.

4. Bu kriterlerin sensitivite ve spesifitesi %70.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pratikte kullanılan tanı kriterleri: Klinik pratikte şu kriterler geçerlidir: 2 veya daha fazla şiş eklem, en az 6 hafta süren 1 saatten uzun süreli sabah tutukluğu ve RA veya anti-CCP veya anti MCV antikorlarının varlığı. Otoantikorlaron negatif olması RA'i dışlamaz.

Ayırıcı tanı

RA'e benzeyen ve tanı korken ayır tedilmesi gereken bir çok tıbbi durum vardır.

Kristal kaynaklı artrit (gut ve psödogout): Genellikle diz, 1. MTP eklemi ve topukları tutar. Şüphe varsa sinoviyal sıvı aspirasyonu ile ayırt edilebilir. Kızarıklık vardır, eklem tutulumu asimetriktir, ağrı geceleri ortaya çıkar ve sabah tutukluğu 1 saatten kısadır.

Osteoartrit: Tutulan eklemin röntgen buğuları, kan tetsti, yaş, başlangıç ağrısının 1 saatten kısa sürmesi, eklemin uzun süre kullanılması ile ağrının artması ile ayırt edilebilir.

Sistemik lupus eritematozus (SLE): Spesifik klinik semptomlarla ve kan testi (dsDNA) ile ayırt edilir.

Psöriatik artrit: Tırnak değişiklikleri ve deri bulguları ile ayırt edilir.

Lyme hastalığı: Erozif artrite neden olur ve RA'e çok benzer. Endemik bölgelerde kan testiyle (anti-borrelia antikoru) ayırt edilebilir.

Reaktif artrit (Reiter hastalığı ): Topuğun asimetrik tutulumu, sakroiliak eklem tutulumu ve bacağın büyük eklemlerinin tutulumu vardır. Genellikle ürertit, konjuktivit, irit, ağrısız bukkal ülserler ve keratoderma blenorajika eşlik eder.

Ankilozan spondilit: Küçük eklemlerin RA'e benzer poliartriti yok, ancak omurga tutulumu vardır.

Hepatit C: RA'e benzer şekilde küçük eklemlerin simetrik tutulumu olabilir. Ayrıva RF’de pozitif olabilir.

Farklı seyirli, ancak eklem ağrısına neden olabilen nadir nedenler:

Sarkoidoz, amiloidoz ve Whipple hastalığı  RA'e benzeyebilir.

Hemokromatozis el eklem artritine neden olabilir.

Akut romatizmal ateş (ARA) eklem tutulumunun migratuvar olması ve geçirilmil streptokok enfeksiyonun göserilmesi ile ayırtedilebilir. Bakteriyel artrit (streprokok gibi) genellikle asimetriktir.

Gonokokal artrit başlangıçta migratuvardır ve el ve ayak bileği çevresindeki tendonları tutabilir.

Hastalığın takibi

RA'te hastalığın seyri ve remisyon bir çok yöntemie izelenebilir.  Pratikte kullanılan remisyon kriterleri ve daha kompleks bir skorlama sistemi olan DAS28 aşağıda verilmiştir.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Klinik Remisyon Kriterleri

1-Onbeş dakikayı geçmeyen sabah tutukluğu

2-Yorgunluğun olmaması

3-Eklem ağrısının olmaması

4-Hareketle eklemde hassasiyet ve ağrının olmaması

5-Tendon kılıfı ve eklemlerde yumuşak doku şişliğinin olmaması

6-Eritrosit sedimantasyon hızının erkeklerde 20mm/sa, kadınlarda 30mm/saatten az olması

En az 2 ay süre ile yukarıdaki verilerden en az 5 tanesi varsa hasta remisyondadır.

Hastalığın erken dönemlerinde seyrini belirleyen en önemli kriter ağrı ve dolayısı ile eklem aktivitesidir.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAS28

DAS28, 28 eklemin hastalık aktivite skorunu gösterir. RA aktivitesini ve tedaviye yanıtı göstermek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Fakat tedavinin etkisini göstermede her zaman etkin bir gösterge değildir.

Bu eklemlerden hem dokunmakla hassas olan (tenderness, TEN28) eklem sayısı, hem de şiş (swelling -SW28) eklem sayısı hesaplanır. Ek olarak ESR ölçülür. Ayrıca hasta (kendisi) subjektif olarak son 7 gün boyuncaki hastalık aktivitesini değerlendirir. Bu subjektif ölçüme (subjective assessment - SA) göre hastalık aktivitesi (0) “aktif değil” ve (100) “mümkün olan en yüksek aktivite” olmak üzere 0-100 arasında değerlendirir. Elde edilen sonuca göre hastalık aktivitesi (DAS28) bir bilgisayar yardımı ile (http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html) veya bir formülle hesaplanır.

Elde edilen sonuç şu şekilde yorumlanır;

Mevcut
DAS28

Başlangıç DAS28 değerine göre azalma

>1.2

> 0.6  -  1.2

≤ 0.6

3.2

İnaktif

İyi sonuç

Hafif düzelme

Düzelme yok

>3.2 - ≤ 5.1

Hafif

Hafif düzelme

Hafif düzelme

Düzelme yok

> 5.1

Çok aktif

Hafif düzelme

Düzelme yok

Düzelme yok

Klinikte DAS28'in en önemli limitasyonu düşük dereceli sinoviti atlayabilmesidir.

 

Korunma:

Risk faktörlerini aaltma dışında bilinen bir korunma yöntemi yoktur.

Tedavi

RA'in küratif tedavisi yoktur, ancak tedaviler semptomları iyileştirebilir ve progresyonu yavaşlatabilir. Hastalığı modiye edici tedaviler erken dönemde ve agresif olarak verilirse daha iyi sonuçlar alınabilir.

Tedavini amacı ağrı ve şişlik gibi semptomları azaltmak, kemik deformitesini (mesela x-ray de görülebilen kemik erozyonları) ve fonksiyonları korumaktır. Bunun için genellikle iki grup ilaç kullanılır; Antiromatizmal ilaçlar (Steroid ve steroid olmayan – NSAİD) ve hastalığı modifiye eden ilaçlar (DMARD).

RA genellikle en az bir spesifik antiromatizmal ilaçla tedavi edilmelidir. Ağrı tedavisinde benzodiazepinlerin (diazepam gibi) kullanımı önerilmez. NSAİD dışındaki analjezikler daha az önerilmekle birlikte, fazla GİS irritasyonuna neden olmaz iken ağrı üzerine yararlı etkileri olabilir.

Yaşam Tarzı: Düzenli egzersiz kas gücünü ve genel fiziksel fonksiyonları korumada güvenli ve kullanışlı bir yöntemdir. Özel diyetlerin etkisi halen belirsiz. Yorgunluktan yakınan hastalar için fiziksel aktivite yararlıdır. Meşguliyet tedavisi fonksiyonel yetenekleri koruma pozitif rol oynar.

Hastalığı Modifiye Edici Ajanlar: Hastalığı modifiye edici ilaçlar (DMARD) RA için primer tedavi ajanlarıdır. Bunlar semptomları düzeltir, eklem hasarını azaltır ve genel fonksiyonel yetenekleri düzeltirler. Tedaviye erken dönemde başlandığında hastaların yarısında remisyon elde edilir ve tüm parametrelerde düzelme görülür.

DMARD tedavisi olarak kullanılan ilaçlar; metotreksat, hidroksiklorokin, sulfasalazin, leflunomid, TNF-alfa inhibitörleri (certolizumab, infliximab ve etanercept), abatacept ve anakinradır. Rituximab ve tocilizumab hem monoklonal antikor hem de DMARD’dırlar.

En sık metotreksat ile sulfasalazin ve leflunomid kullanılmaktadır. Sodyum aurotiomalat (atın) ve siklosporin yan etkilerin çok sık görülmesinden dolayı nadiren kullanılırlar. Bu ilaçlar kombine olarak kullanılabilirler. Tedavi esnasında hastalar GİS, hematolojik, pulmoner ve hepatik yan etkiler açısından düzenli olarak takip edilmelidir.

Metotreksat en önemli ve en kullanışlı DMARD’dır ve genellikle tedavide kullanılan ilk ajanıdır. Yan etkiler düzenli olarak takip edilmelidir. GİS, hematolojik, pulmoner ve hepatik yan etkiler takip edilmelidir. Folik asit takviyesi bulantı, kusma veya abdominal ağrıyı azaltabilir. En sık yan etki olguların karaciğer enzimlerinde artıştır ve hastaların %15’inde görülür. Bundan dolayı karaciğer enzimleri sürekli yüksek seyredenlerde veya karaciğer hastalığı öyküsü veya alkol kullanımı olanlarda karaciğer biyopsisi önerilmektedir.

Biyolojik ajanlar sadece metotreksat ve diğer konvansiyonel ajanlar 3 aydan fazla süreyle etkisiz kalırsa kullanılmalıdır.

Biyolojik ajanlar diğer DMARD’larla karşılaştırıldığında ciddi enfeksiyon sıklığı daha fazladır. RA tedavisinde kullanılan biyolojik ajanlar; TNFα blokerleri (ör. infliksimab), İL-1 blokerleri (ör. anakinra) ve B hücrelere karşı monoklonal antikor antagonistleridir (ör. rituksimab ve tosilizumab). T hücre kostimülasyon blokerleri (ör.abatasept) gibi daha başka biyolojik ayanlar da vardır. Bunlar genellikle metotreksat veya leflunomidle kombine olarak kullanılırlar. TNF blokerleri ile kontrol altına alınan hastalarda ilaç dozu azaltıldığında, genel fonksiyonlarda bozulma görülmez. Her hangi bir TNF blokeri kullanmadan önce latent tüberkülzo araştırılmalı ve reaktivasyondan sakınılmalıdır.

TNF blokerleri ve metotreksat tek başlarına kullanıldıklarında benzer etkinliğe sahiptirler. Beraber kullanıldıklarında daha iyi sonuçlar elde edilir. TNF blokerlerinin etkinliği birbirine eşdeğer iken, etanersept daha güvenli gibi görünüyor. Abataseptle iyileşen hasta sayısı %20 daha fazla gibi görünmekle birlikte uzun vadeli güvenlik çalışmaları henüz yeterli değildir. Tüm bunlara rağmen RA de uygun biyolojikler arasında ayırım yapmak yeterli kanıt yoktur. Biyolojikle ilgili problemler pahalı olmaları ve tüberküloz dahil enfeksiyonlara neden olmalarıdır.

Antienflamatuvar ilaçlar: NSAID’ler RA’lı hastalarda hem ağrı, hem de tutukluğu azaltmaktadır. Genel olarak NSAID’lerin uzun dönem hastalık sürecinde etkisi olmadığı görünmektedir ve bu nedenle primer tedavi ajanı değildirler. NSAID’ler gastrointestinal, kardiyovaskuler ve böbrek problemleri olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Dikkatli takip edilirse NSAID ile metotreksatın beraber kullanımı güvenlidir.

Selekoksib gibi COX-2 inhibitörleri klasik NSAİD’lerle eşit etkinliğe sahiptirler. Bunların GIS riski de, proton pompa inhibitörleri kullanıldığında NDAİD’ler ile aynıdır. Yaşlılarda selekoksib NSAİD’lardan daha az GIS intoleransına sahiptrir. Ancak COX 2 inhibitörleri ile miyokard infarktüsü riski artar. Anti ülser ilçları rutin olarak önerilmemekte, sadece yüksek GIS problem riski olan hastalarda önerilmektedir.

Kortizonlar alevlenme dönemlerinde kısa süreli, etkisi yavaş başlayan ilaçların etkisi başlayıncaya kadar kullanılabilirler. Tutulan ekleme, eklem içi kortizon enjeksiyonu da etkilidir. Uzun süreli kullanım eklem hasarını azaltır, ancak osteoporoz ve enfeksiyona eğilime neden olur ve bu yüzden önerilmez.

Cerrahi Tedavi:Hastalığın erken fazında artroskopik veya açık sinovektomi uygulanabilir. İnflame sinoviyanın alınması tutulan eklemlerdeki hızlı destrüksiyonu engeller. Şiddetli etkilenmiş eklemlerde (diz protezi gibi) eklem replasman cerrahisi gerekebilir. Her durumda ameliyat sonrası fiyoterapi daima gerekir.

Hamilelik: Hastaların %75’inde hamilelik esnasında semptomlar düzelir, ancak doğumdan sonra şiddetlenir. Metotreksat ve leflunomid teratojeniktir ve hamilelikte kullanılamazlar. Gebe kalma ihtimali olan kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması ve hamilelik planlanıyorsa tedavinin kesilmesi önerilmelidir. Düşük doz prednisolon, hidroksiklorokin ve sulfasalazin RA’li hamile kişilerde güvenli kabul edilir.

Aşılama:RA’li hastalar yüksek enfeksiyon ve ölüm riski altındadırlar ve tavsiye edilen aşılamalar bu riskleri azaltabilir. Grip aşısı her yıl, pnömokok aşısı 65 yaş altındakilerde yılda iki kez, 65 yaş üstünde yılda 1 kez uygulanmalıdır. Zona aşısı 60 yaşından sonra bir kez yapılmalıdır, fakat TNF blokeri kullananlarda önerilmez.

Alternatif ve komplementar tıp uygulamaları: RA’te komplemantar (tamamlayıcı) tıp uygulamalarını destekleyen yeterli kanıt yoktur. Bazılarının ise güvenli olup olmadığı şüphelidir.

Bazı zihinsel ve bedensel uygulamalar ile gıda desteklerinin semptomlu hastalarda konvansiyonel tedaviye olumlu katkısı olabilir. Ancak bunu iddia etmek için yeterli kanıt mevcut değildir. Yapılan çalışmaların çoğunun yanlı veya düşük kalitedeki çalışmalardır. 

Literatür yorumlandığında; balık yağının (Omega 3 yağ asitleri) enflamasyonu azaltmada yararlı olduğu, düşük doz lazer tedavisinin ağrı ve sabah tutukluğunu gidermede denenebileği ve yan etkisinin düşük olduğu, Tai Chi’nin eklem açıklığını düzeltebildiği, akupunkturun ise etkisiz olduğu değerlendiriliyor.

Gıda Destekleri (suplement): Omega -3’ün yararı mütevazi, ancak istikrarlı görünüyor. Gamma linoleik asit ağrıyı, hassas eklem sayısını ve eklem sertliğini azaltabilir ve genel olarak güvenlidir. Doğal etiketli olsalar da toksik veya ölümcül olabilirler. Ayrıca ilaçların istenmeyen etki riskini artırabilirler.

Henüz kullanım için önerilmemekle birlikte bazı bitkilerin yararlı olabileceğine dair ümit verici bulgular vardır. Bunlar; akgünlük ağacının reçinesi, zerdeçal, şeytan pençesi, kırmızı taflan şeklinde sayılabilir.

Prognoz

Hastalığın seyri çok değişkendir. Bazı hastalar hafif kısa dönem semptomlara sahiptir. Fakat hastalık çoğu hastada ömür boyu devem eder. Kötü prognozu düşündüren faktörler;

Persistan sinovitis

Erken erozif hastalık

Ekstra-artiküler bulgular (subkutanöz romatoid nodüller dahil)

Serum RF ve anti CCP pozitifliği

HLA-DR4 taşıyıcılığı

Ailede RA öyküsü

Kötü fonksiyonel durum

Sosyoekonomik faktörler.

Akut faz reaktanlarının (CRP ve ESR) yükselmesi

 

Mortalite:

RA yaşam süresini ortalama 3-12 yıl kısaltır. Tedaviye iyi yanıt daha iyi bir prognozu gösterir. Kalp hastalığı riski; diyabet, hipertansiyon gibi diğer risklerden bağımsız olarak 2 kat fazladır. Bu risk artışının nedeni bilinmiyor. Kronik inflamasyonun varlığı kalp-damar hastalığını tetikliyor olabilir.