Giriş

Spondiloartropati (SpA) omurga eklemlerinden her hangi birinin hastalığına verilen isimdir. Latince Spondilos (omurga) ve Yunanca pathos (hastalık) köklerinden gelir. Romatoid artrit ve osteoartrit gibi pek çok hastalık omurga eklemlerini tutabilir. Günlük pratikte “spondiloz” terimi omurganın osteoartritini, “spondilit” terimi ankilozan spondiliti, “spondiloartropati veya spondiloartrit” terimi ise seronegatif spondiloartropatiler (SSpA) denen ve benzer özellikler gösteren bir hastalık grubunu ifade eder.

Bu gruptaki hastalıklar şunlardır;

                Ankilozan spondilit (AS)
                Reaktif artrit (Reiter sendromu)
                Enteropatik artropati (enflamatuvar barsak hastalıklarına eşlik eden spondilit)
                Psöriatik artrit (PsA)
                İzole akut anterior üveit
                Juvenil idiopatik artrit
                Ayırtedilemeyen (undifferentiated) spondiloartropati (UspA)

Bazı yazarlar Sapho sendromu, Wipple hastalığı ve Behçet hastalığını da SSpA grubuna dahil ederler.

Ankilozan spondilitin tahmini prevalansı %0,3-0,5 arasında, tüm SSpA’lerin ise %1-2 arasında, yani romatoid artritten daha yüksektir. 

SpA'lerin Ortak özellikleri:

Belirtileri ve klinik seyri farklı olmakla birlikte bu hastalıkların ortak özellikleri vardır.

SSpA’lerin ortak özelliği sakroiliak eklem tutulumu, periferik eklem tutulumu, entezopati, eklem dışı doku ve organ tutulumu, kanda RF, ANA gibi otoantikorların negatif olması (seronegatif) ve HLA-B27 antijeninin sık görülmesidir.

Sakroiliit:Aksiyel iskeleti appendiküler iskelete bağlayan sakroiliak eklem tutulumu (sakroiliit) SSpA’lerin en belirgin özelliğidir. Tutulum tek taraflı veya bilateral olabilir. Erken dönemde sadece sinovit görülürken, ileri dönemde ankiloz gelişebilir. Sakroiliit 1984 Modifiye New York kriterlerine göre radyolojik olarak 5 evreye ayrılır;

Evre 0 :normal eklem;

Evre I, eklem kenarları biraz bulanık, şüpheli;

Evre II, bir miktar erozyon ve minimal skleroz;

Evre III, eklemin her iki kenarında belirgin skleroz ve ankiloz olsun veya olmasın eklem aralığında genişlemeye neden olan ağır erozyonlar;

Evre IV, komple ankiloz.

Periferik Eklem Tutulumu: Periferik eklem tutulumu daha çok alt ekstremitede, az sayıda büyük eklemin (oligoartrit) asimetrik tutulumu şeklindedir. Omuz ve dirsek tutulumu da olabilir. Ayrıca el veya ayağın interfalengeal (PIP ve DIP) eklemleri tutulabilir. Bu durumda daktilitis ve sosis parmak görümü ortaya çıkar.

Entezopati: Diğer sık görülen eklem bulgusu entezitis’dir. Entezitis yumuşak doku kalsifikasyonuna neden olur. Plantar fasiit veya Aşil tendinitine bağlı bağlı kalkaneal spur ve vertebral sindezmofitler SSpA’lerde sık görülen bulgulardır. Kostokondral eklem tutulumu da entezopati ile aynı kategoride değerlendirilir.

Eklem dışı bulgular: Eklem dışı bulgular arasında gözde iritis, ağızda aftöz lezyonlar, el ve ayaklarda (palmoplanter) püstülozis, psöriatik döküntüler, yaygın akne sayılabilir. Ayrıca kalp, akciğer gibi organ tutulumu da olabilir.

Genetik Yatkınlık: SpA'lerde HLA B27 oldukça sık görülür ve hastalık ailesel geçiş gösterir. HLA-B27 sıklığı AS'de %92, reaktif artritte %60-80'dir. Diğerlerinde %20-60 arasında değişir.

Klasifikasyon Kriterleri

SSpA’lar 1960’lara kadar romatoid artritin aksiyel varyantı olarak kabul ediliyordu. 1970’lerde seronegatif spondartrit (SpA) konsepti ortaya atıldı. “Seronegatif” RA için spesifik kabul edilen RF’ün yokluğunu, “spond-“ ön eki ise farklı hastalıklar ile ankilozan spondilit arasındaki yakın ilişkiyi vurgulamak için kullanılmıştı.

Konsept (SSpA kavramı) periferal artrit ve entezitis, radyolojik sakroiliit (spondilitle birlikte veya değil), klinik örtüşme bulguları (deri, barsak ve göz hastalığı dahil) ve ailesel kümelenmeye eğilimle karakterize edildi. SpA konseptinin ilk tanımından hemen sonra hastalığın genetik göstergesi (marker) olan İnsan Lökosit Antijeni (HLA-B27) ile güçlü ilişkisinin farkedilmesi bu teoriye daha fazla destek sağladı.

Heterojen bir hastalık grubu olan SpA’lerde hastalıkların doğal seyrini takip edebilmek ve spesifik yeni tedavileri değerlendirebilmek için daha homojen alt grupları tanımlamak için klasifikasyon kriterlerine ihtiyaç duyuldu.

 

Modifiye New York Kriterleri 1984

 

1. Radyolojik kriterler

             a. Sakroiliit; ≥bilateral grade II veya tek taraflı Grade III -IV

2. Klinik kriterler

             a. 3 aydan daha uzun süreden beri aşağı bel bölgesinde egzersiz ile düzelen, ancak istirahatte rahatlamayan ağrı

             b. Sagital ve frontal planda lomber omurga hareketlerinde sınırlanma

             c. Aynı yaş ve cinsiyetteki sağlıklı kişilere göre göğüs ekspansiyonunda sınırlanma

3.Yorum

             a.Kesin ankilozan spondilit

                          Unilateral grade 3-4 veya bilateral grade 2-4 sakroiliit ve

                          Herhangi bir klinik kriterin bulunması,

             b.Olası ankilozan spondilit

                          Üç klinik kriter varlığı veya

                          Klinik kriterler olmadan radyolojik kriterlerin bulunması

 

Roma ve New York kriterleri: Bu amaçla ilk önce AS için Roma ve New York kriterleri tanımlandı. New York kriterleri 1984'te modifiye edildi. Bu kriterler aksiyel yakınmaları olan ve radyolojik sakroiliitisi (bilateral grade 2 veya unilateral grade 3-4) bulunan homojen bir grubun teşhis edilmesini sağladı. Ancak bu kriterlerin iki önemli sorunu var. Birincisi radyografik sakroilit genellikle yavaş gelişir (tipik olarak yıllar içinde). Bundan dolayı yalnızca oldukça uzun süreden beri hasta olanların tanınmasına izin verir. Ayrıca bu kriterler periferik eklem tutulumunu dikkate almaz.

 

ESSG Sınıflama Kriterleri (1992)

Enflamatuvar bel ağrısı veya sinovit (asimetrik veya ağırlıklı olarak alt ekstremitede) ve aşağıdakilerden bir tanesi;

• Entezit (topuk)

• Pozitif aile öyküsü

• Psöriyaz

• Crohn hastalığı, ülseratif kolit

• Artritin başlangıcından bir ay öncesinde üretrit, servisit veya akut diyare

• Kalça bölgesi ağrısı (sağ ve sol gluteal bölgeler arasında yer değiştiren)

• Sakroiliit

 

Amor ve ESSG kriterleri:1990’larda, Amor kriterleri ve Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu (ESSG) kriterleri denen ve SpA’nın tüm spektrumunu kapsayan iki yeni kriter seti yayınlandı. Bu kriterler sadece aksiyel hastalığı değil periferal eklem tutulumunu, ekstra artiküler bulguları ve tedaviye yanıtı da içerir. Amor kriterleri hiçbiri zorunlu olmayan 12 kriteri baz alır. ESSG kriterleri ise; bir hastayı SpA olarak sınıflandırmak için tipik SpA özelliklerine ilave olarak bir “giriş kriteri” kavramını esas alır. Buna göre ya enflamatuvar bel ağrısı veya sinovit (asimetrik veya ağırlıklı olarak alt ekstremitede) olması gerekir.

Her iki klasifikasyon setinin de özellikle erken hastalık döneminde limtasyonları vardır. Amor kriterleri oldukça spesifik fakat sensititesi düşük iken ESSG kriterlerinin sensitivitesi yüksek, fakat spesifitesi düşüktür.

ASAS Kriterleri: TNF blokajı gibi yeni ve pahalı tedavi seçeneklerinin gelişimi hekimlere bu yeni tedavi döneminin şartlarını empoze ediyor. TNFα’yı hedef alan biyolojik ajanlarla yapılan çalışmalarda tedaviye ne kadar erken dönemde başlanırsa sonuçların o kadar iyi olduğu görüldü. Ancak erken tedaviye başlamak için mevcut klasifikasyon kriterleri yetersiz kaldı. Modifiye New York kriterleri erken hastalık dönemlerinde sınıflandırmaya izin vermiyor, böylece tedavinin en etkili olduğu erken dönemlerde tedavi yapılamıyor. Daha az spesifik ESSG kriterleri kullanıldığında ise, haklı olarak bir çok hastaya gereksiz yere tedavi başlanacağı korkusu yaşanıyor.

Bu soruna bir çözüm bulmak için Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Derneği (ASAS), aksiyel ve periferal SpA için yeni klasifikasyon kriterleri önerdi. Bu kriterlere göre tedaviye daha erken dönemde, henüz deformite gelişmeden başlamak mümkün gibi görünüyor.

Aksiyel SpA'da radyolojinin yanına MRI görüntüleri ilave edildi ve non radyolojik SpA kavramı geliştirlidi. ASAS kriterleri bu şekilde, Amor ve ESSG kriterlerinden daha uygun hale geldi.

Periferal SpA için önerilen kriterlerin ise bazı avantaj ve dezavantajları olduğu ileri sürülüyor. Daktilitis ve entezitise artan vurgu ve HLA-B27'yi içermesi avantajları gibi görünüyor. Ancak birbirinden ayrı hastalıklar arasında ayırım yapmaması sonuçların ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde karışıklığa neden olabilir. Ayrıca her iki tanı setinde de SpA olma ihtimali düşük hastalara yanlış tanı koyma endişesi devam ediyor.

 

Spondiloartropati Amor Krtiterleri (1993)

Puan    Klinik semptomlar ve öykü

1              Gece ağrısı (omurgada) veya sabah tutukluğu

2              Asimetrik oligoartrit

1/2          Gluteal ağrı: Tek taraflı /yer değiştiren

2              Sosis parmak (daktilit; el veya ayakta)

2              Entezit (aşil, plantar fasiya)

2              Üveit

1              Artritten önceki 1 ay içinde üretrit-servisit

1              Artritten önceki 1 ay içinde ishal

2              Psöriazis, balanit veya inflamatuvar barsak hastalığı

            Direkt Radyografi

3              Sakroiliit (bilateral evre 2 – unilateral evre 3)

            Genetik Zemin

3              HLA-B27(+)’liği veya ailede AS, ReA, üveit, psöriazis veya inflamatuvar barsak hastalığı öyküsü

            NSAID’lara yanıtın iyi olması

2              NSAİİ alımını takiben 48 saat içinde iyi yanıt alınırken kesildikten 48 saat sonra ağrının tekrar başlaması

 

                SpA tanısı için en az 6 puan gereklidir.

 

ASAS Aksiyel SpA klasifikasyon kriterleri:

45 yaşından önce başlayan ve 3 ay veya daha uzun süreli bel ağrısı olan hastalarda;

                1. Sakroiliitisin görüntülenmesi + 1 SpA bulgusu veya

                2. HLA-B27 + başka 2 SpA bulgusu

Sakroiliitin görüntülenmesi

MRI'de aktif (akut) enflamasyonun görülmesi büyük ölçüde SpA ile ilişkili sakroiliiti destekler.

Ve/veya kesin radyografik sakroiliit (Modifiye New York Kriterlerine göre) olmalı.

SpA bulguları

                İnflamatuvar omurga (back) ağrısı

                Artrit

                Entezitis

                Anterior üveitis

                Daktilitis

                Psöriazis

                Crohn hastalığı veya ülseratif kolit 

                NSAID'lara iyi yanıt

                Ailede SpA öyküsü

                HLA-B27

                CRP yüksekliği

 

ASAS Periferal SpA klasifikasyon kriterleri.

Periferal artrit ve/veya entezitis ve/veya daktilitisi olan hastalarda;

1.≥ 1 SpA bulgusu

         Üveit,                          

         Psöriazis,

         Crohn hastalığı,/kolit,

         HLA-B27,    Sakroiliitin görüntülenmesi) veya

2. ≥ 2 SpA bulgusu

         Artrit,

         Entezisit,

         Daktilis,

         Enflamatuvar omurga ağrısı,

         Ailede SpA öyküsü