Giriş

Ankilozan spondilit (AS) multisistem, ancak primer olarak sakroiliak eklemi ve aksiyel iskeleti tutan kronik, enflamatuvar bir hastalıktır. Periferal artrit, entezitis ve eklem dışı (ekstra artiküler) organ tutulumu gibi başka belirtileri de vardır. Reumatoid spondilit, spondyloarthrite rhizomegalique, Marie-Strümpell hastalığı, von Bechterew hastalığı gibi isimlerle de anılır.


Spondiloartropati (SpA)ailesi

AS, SpA’lerin prototipidir. SpA’ler ayrıca reaktif artrit (ReA), psöriatik artrit (PsA), enflamatuvar barsak hastalığı ile ilişkili spondiloartropati (enteropatik SpA), ayırımı yapılmamış (undifferentiated) spondiloartropati (USpA) ve muhtemelen Whipple hastalığı, Behçet hastalığı, SAPHO sendromunu içeren bir hastalık grubudur. SpA’ler ortak bir gen (HLA klas I geni HLA-B27) ve ortak bir patoloji (entezitis) ile ilişkilidirler.

USpA, AS veya başka bir SpA’nın erken fazı veya inkomplet formu olabilir

AS bir SpA olarak sınıflandırılır. Genellikle diğer bir SpA ile birlikte bulunur. Hastaların ailesinde AS veya başka bir SpA öyküsü sıktır.

AS’in etyolojisi tam anlaşılamamıştır, ancak güçlü bir genetik yatkınlık gösterir. AS ve HLA-B27 geni arasında doğrudan bir ilişki vardır.

AS gelişiminde HLA-B27’nin kesin rolü bilinmemektedir; ancak HLA-B27’nin bakteri gibi uyarıcı bir antijene benzediği veya böyle bir antijen için reseptör olarak görev yaptığı düşünülüyor.

AS tanısı için enflamatuvar bel ağrısına bağlı klinik bulgular ve artrit veya entezitin radyolojik bulguları birlikte olmalıdır. Erken tanı önemlidir, çünkü erken medikal ve fizik tedavi ile fonksiyonel sonuçlar iyileştirilebilir. Her hangi bir kronik hastalıkta olduğu gibi hastayı eğitmek, hastaya semtomları tanıtmak, hastalığı tedavi ve takip etmek hayati öneme sahiptir. Tedavi uygulamaları farmakolojik tedavi, fizik tedavi ve cerrahi tedavi uygulamalarını kapsar.


Patofizyoloji

SpA’ler kronik, enflamatuvar bir hastalık grubudur, en fazla sakroiliak eklemi ve aksiyel iskeleti tutarlar. Daha az sıklıkla kalça ve omuz eklemi de tututlur. Periferal eklemler, entezisler ve göz, deri ve kardiyovasküler sistem gibi eklem dışı organlar daha az tutulur.

SpA’lerin primer patolojisi CD4+ ve CD8+ T lenfositleri ve makrofajları içeren kronik enflamasyonla seyreden entezitistir. Özellikle TNF-α ve TGF-β olmak üzere sitokinler enflamatuvar süreçte önemlidirler ve entezis bölgesinde fibrozise ve ossifikasyona neden olurlar.

AS’in ilk tutulumu genellikle sakroiliak (Sİ) eklemde olur. Tanı koymak için Sİ eklem tutulumu gerekir. Sİ eklem tutulumunu diskovertebral, apofizeal, kostovertebral ve kostotransvers eklemlerin ve paravertebral ligamentlerin tutulumu takip eder.

Erken lezyonlar subkondral granülasyon dokusunun eklemi aşındırması, aşınan yerlerin tedricen fibrokartilajla dolması daha sonra ossifikasyonunu içerir. Bu kemiğin kapsüler ve tendon/ligamentöz bağlanma bölgesinde meydana gelir ve entezitis olarak adlandırılır.

Spinal kolonda ilk proses vertebra ve anulus fibrozusun birleştiği yerde ortaya çıkar. Sonunda diskin dış tabakaları sindezmofit formunda ossifikasyona uğrar. Bu durum ilerleyerek bambu omurga görünümüne neden olur.

Eklem dışı tutulum akut anterior üveit ve aortiti içerebilir. Akut anterior üveit hastaların % 25-30’unda görülür ve genellikle tek taraflıdır. Ağrı, lakrimasyon, fotofobi ve bulanık görme gibi semptomlara neden olur. Aort yetmezliği ve ileti blokları gibi kardiyak tutulum bulguları nadirdir ve geç dönemde görülür.

Pulmoner tutulum kostovertebral ve kostotransvers eklemlerin tutulumuna bağlı göğüs duvarı hareketlerinin kısıtlanması ile ilgilidir. Pulmoner fibrozis genellikle asemptomatiktir ve tesadüfen farkedlir.  Nörolojik defisitler spinal fraktüre veya spinal stenozun neden olduğu kauda ekina sendromuna bağlıdır. Spinal kırıklar en çok servikal bölgede görülür.

Etiyoloji

AS'in etyolojisi bilinmiyor. Ancak çevresel ve genetik faktörlerin birlikte, uyum içinde çalışarak klinik tabloyu ortaya çıkardığı düşünülüyor.

Genetik predispozisyon

AS ile HLA-B27 arasındaki güçlü ilişki genetik predisozisyonun en önemli kanıtıdır (Tablo 1). HLA-B27’nin çeşitli genotipik subgrupları SpA ile güçlü bir birliktelik gösterir. HLA-B27 homozigot olanlar AS için heterozigot olanlardan daha fazla risk altındadırlar. AS ayrıca ailesinde AS veya başka bir SpA olanlarda daha sık görülür. Tek yumurta ikizlerinde uyum oranı % 60 veya daha azdır. HLA-B27 ile kontrol edilen CD8+(sitotoksik) T hücreleri reaktif artrit gibi bakteri ile ilişkili SpAda öneli rol oynuyabilir.  HLA-B60 ve HLA-B27 arasındaki epsitatik etkileşim AS gelişme riskini artırıyor olabilir.

 

Tablo 1. Spondiloartropati ve HLA-B27 birlikteliği

Popülasyon veya var olan hastalık

% HLA-B27 (+)

Sağlıklı beyazlar

%8

Sağlıklı Afrika kökenliler

%4

Ankilozan spondilit (beyazlar)

%92

Ankilozan spondilit (Afrika kökenliler)

%50

Reaktif artrit

%60-80

Psöriazisle ilişkili spondilit

%60

IBD ile ilişkili spondilit

%60

İzole akute anterior üveit

%50

Ayırımı yapılmamış spondiloartropati

%20-25

 

İmmunolojik mekanizmalar

AS’i uyaran muhtemel mekanizmalardan biri de enterik bakterilerin spesifik HLA molekülüne artritogenik peptit sunumudur. AS’li birçok hastada subklinik gastrointestinal sistem (GIS) enflamasyonu vardır ve doğrudan klebsiellaya karşı İgA antikoru yükselmiştir. Bakteriler genetik olarak yatkın konakta GIS’i istila edebilirler, kronik enflamasyona neden olurlar ve permeabiliteyi artırırlar. Zamanla artritojenik peptitleri içeren bakteriyel antijenler kan yoluyla organizmaya girerler.

Belli tip bağ dokularındaki (entezis gibi) patolojinin lokalizasyonu bakteriyel antijenlerin spesifik bölgelere afinitesi ile açıklanabilir. Biyomakanik stresler omurgada ve ayaklarda olduğu gibi bu bölgelerde klinik entezitise zemin hazırlıyor olabilir.

SpA'ler HLA klass II geni yerine Klas I ile bağlantılı bilinen tek otoimmun hastalıktır. Sitotoksik CD8+ T hücre yanıtı önemli görülmektedir, bu hücre yüzeyindeki HLA klas-I molekülü yoluyla antijen sunumuna yanıt verir.

Çevresel faktörler

AS, HLA-B27 pozitif olan herkeste ortaya çıkmaz. Bu durum çevresel faktörlerin önemini açıklar. Hastalık HLA-B27 pozitif olanların birinci derece yakınlarında bile eşit olarak gelişmez. Bu tür kişilerin sadece %15-20’sinde hastalık gelişir.

HLA-B27 pozitif farelerde de tipik SpA’ye benzer bir hastalık (sakroiliit, entezit, artrit, cilt ve tırnak lezyonları, oküler enflamasyon, GIS ve erkek GÜS enflamasyonu) gelişir. HLA-B27 pozitif transgenik fareler steril ortamda iken klinik hastalık gelişmediği, bakterilerle karşılaştığında SpA’nın klinik bulgularının geliştiği görülmüştür.

AS’li hastalarda travmadan sonra alevlenme olabilir. Travmanın AS’in nedenlerinden biri olduğuna dair bilimsel bir çalışma yoktur.

Epidemiyoloji

AS en yaygın olan klasik SpA’dir. Prevalansı toplumdaki HLA-B27 geninin prevalansına bağlı olarak değişir, ekvatordan uzaklaştıkça artar. Genel olarak beyazlarda, beyaz olmayanlardan daha fazladır. Genel popülasyonda %0,1-1 arasında değişir. Kuzey Avrupada en sık, sahra altı Afrikada en düşüktür.

HLA-B27 pozitif kişilerin yaklaşık %1-2’sinde AS gelişir. Bu oran birinci derece yakınlarında HLA-B27 pozitif AS olanlarda %15-20’e yükselir.

USpA prevalansı ile ilgili yeterli veri yoktur. Ancak genel popülasyonda aktüel prevalansı %1-2 gibi yüksek olabilir.

Yaşla ilgili dağılım

AS’in genellikle gençliğin sonu ile 40 yaş arasında başlar. Yaklaşık %10-20 olguda semptomlar 16 yaş öncesi başlar ve juvenil başlangıçlı AS olarak tanımlanır. Daha ileri yaşlarda hafif veya asemptomatik hastalık bulguları olsa da 50 yaşından sonra başlaması nadirdir.

Tanıda genellikle belirgin bir gecikme vardır, tanı semptomlar başladıktan yıllar sonra konur.

Alman ve Avusturyalı hastalarda; semptomların HLA-B27–pozitif olanlarda 25, negatif olanlarda 28 yaşında başladığı, tanıdaki gecikmenin HLA-B27–pozitif olanlarda 8,5 yıl, negatif olanlarda 11,4 yıl olduğu saptanmıştır.

Ülkemizde semptomların başlama yaşının 23 olduğu, tanıdaki gecikmenin HLA-B27–pozitif olanlarda 5,3 yıl, negatif olanlarda 9,2 yıl olduğu, enflamatuvar bel ağrısı veya pozitif aile öyküsü olanlarda tanıdaki gecikmenin kısaldığı saptanmıştır.

USpA genellikle genç ve orta yaşlı erişkinlerde görülür, ancak çocukluğun sonundan beşinci dekada kadar gelişebilir.

Cinsiyetle ilgili dağılım

AS tanısı erkeklerde daha sık; erkek/kadın oranı 3/1’dir. Ancak kadınlarda hastalık daha hafif seyrediyor olabilir. USpA için erkek kadın oranı 1/3’tür.

Irkla ilgili dağılım

AS’in prevalansı toplumdaki HLA-B27 prevalansına paraleldir. Beyazlarda ve Kızılderililerde Afrikalılar, Asyalılar ve diğer etnik gruplardan daha sıktır. En az sahra altı Afrikada görülür. Juvenil başlangıçlı AS Amerika yerlilerinde, Meksikalılarda ve gelişmiş ülkelerde daha nadirdir.

USpA, beyazlarda daha sık görülse de HLA-B27 ile güçlü bir birliktelik göstermez.

Prognoz

AS dahil SpA’ların sonuçları RA ile karşılaştırıldığında genellikle iyidir. Hastaların sıklıkla antienflamatuvar tedavi alması gerekir. Morbidite spinal ve periferal eklem tutulumuna, nadiren de eklem dışı tutuluma bağlıdır. Periferal eklem tutulumu, erken başlama yaşı, yüksek ESR ve NSAID’lara yetersiz yanıt kötü prognozu gösterir.

Hastalığın başlangıcında semptomlar genellikle unilateral ve intermittandır. Hastalık ilerledikçe ağrı ve tutukluk daha şiddetli ve daha sürekli hal alır. Yeterli egzersiz semptomları ve ROM’u düzeltebilir.

Eğer varsa, bazı hastalarda belirtiler çok hafiftir. AS’li hastaların önemli bir kısmında kronik, ilerleyici bir hastalık gelişir ve spinal enflamasyonun neden olduğu füzyona bağlı sakatlıklar ortaya çıkar. Sıklıkla kifoz ve periferik eklemlerde, özellikle kalça ve omuzlarda erozyon görülür. Spinal füzyonlu hastalar, nörolojik defisitlere neden olabilen fraktüre eğilimlidir. Fonksiyon kayıplarının çoğu ilk 10 yıl içinde olur.

Ağır fiziksel sakatlık AS’li hastalarda yaygın değildir. Mobilite problemi hastaların yaklaşık %47’sinde görülür. Sakatlık hastalık süresi, periferal artrit, servikal omurga tutulumu, semptomların daha genç yaşta başlaması ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. 

Özürlülüğün uzun egzersiz periyotlarıyla veya periferik eklem ve servikal omurga cerrahisi ile düzeldiği gösterilmiştir.

Hastaların çoğu tam fonksiyonel kalır ve semptomlar başladıktan sonra hastaların %60’tan fazlası işine devam ederken %37 kadarı semptomlar ilerledikçe daha hafif işlere geçer.

Nadiren, ağır ve uzun süreli AS’lilerde kardiyovasküler hastalıklar (kalp ileti blokları, aort yetmezliği), pulmoner fibrozis, nörolojik sekeller (kauda ekina sendromu gibi) veya amiloidozis gibi belirgin ekstra artiküler sorunlar gelişebilir. Bu hastalarda mortalite riski genel popülasyondan yüksektir. Ölüm ihtimali eklem dışı tutulum veya eşlik eden başka hastalık varsa daha fazladır.

Hastaların %20’sinde hastalığa bağlı emosyonel problemler bildirilmiştir. Kadınlarda depresyon oldukça sıktır ve ağrı ve fonksiyonel sakatlığın artmasına katkı sağlar.

USpA ‘nin prognozu, kronik semptomlar bazı hastalarda sakatlığa neden olsa da iyidir. Erozif hastalık çok nadirdir. Bazen üveit gelişebilir ve tekrarlayabilir veya kronikleşebilir. Sakroiliit ve spondilit ilerlerse AS olarak tanımlanır.

 

Bulgu ve belirtileri

Genel semptomlar

AS’in semptomları; enflamatuvar bel ağrısı, periferal entezitis ve artrit, bünyesel ve tutulan organa özgü eklem dışı belirtileri içerir. AS sistemik bir hastalık olduğu için sistemik belirtiler de sıktır.

Kronik ağrı ve tutukluk en sık görülen yakınmalardır. Hastaların %70’ten fazlası her gün ağrı ve tutukluktan yakınır.

Halsizlik sık görülen diğer bir yakınmadır. Hastaların yaklaşık %65’inde görülür. Halsizlik genellikle orta şiddettedir. Halsizlikteki artışla birlikte ağrı ve tutukluk artar ve hastanın fonksiyonel kapasitesi azalır.

Hastalığın aktif dönemlerinde ateş ve kilo kaybı görülebilir.

Enflamatuvar bel ağrısı

Enflamatuvar bel ağrısı en yaygın semptomdur ve hastaların yaklaşık %75’inde ilk bulgudur. Gluteal ve sakroiliak bölgede künt ve iyi lokalize edilemeyen bir ağrıdır.

Enflamatuvar bel ağrısına eşlik eden belirtiler genellikle sinsi başlar. Semptomlar ortaya çıkmadan önce en az 3 ay olmak üzere aylar, yıllar geçebilir. Hastalık çoğunlukla sinsi bir şekilde yavaş yavaş ilerler veya aralarda alevlenmeler olan remisyon periyotları şeklinde seyreder. Spinal hastalık nadiren ısrarla aktiftir.

Ağrı genellikle lumbosakral bölgede (sakroiliak eklem), tek taraflı ve aralıklı olarak başlar. Ancak ilerledikçe daha dirençli ve bilateral hale gelir ve daha proksimale doğru ilerler. Annulus fibrozusun ossifikasyonu omurganın füzyonuna (bambu omurgaya) neden olur.

Hastalar en az 30 dk sabah tutukluğu yaşarlar, orta derecede egzersiz semptomları düzeltir. Ağrı diffuz nonsopesifik şekilde her iki kalçanın içine yayılır.

Hastalar genellikle sabah erken saatlerde tutukluk ve ağrı ile uyanırlar. Bu özel semptom genellikle mekanik bel ağrılı hastalarda bulunmaz.

İnflamatuar bel ağrısını tanımlamak için yeni kriterler ileri sürülmüştür. Şu 4 kriterden ikisi varsa sensitivitesinin %70, spesifitesinin %81 olduğu bildirilmektedir. Bu kriterler; 1) 30 dk’dan fazla süren sabah tutukluğu, 2) Bel ağrısının egzersizle düzelmesi fakat istirahatle düzelmemesi. 3)Sadece gecenin ikinci yarısında ortaya çıkan (nokturnal) bel ağrısı. 4) Alternatif (baskül tarzı) kalça ağrısıdır.

Ağrının akut başlaması, aktiviteyle artması ve radiküler yayılım disk hastalığı gibi mekanik veya dejeneratif bir süreci akla getirir.

Periferal entezitis ve artrit

Hastaların %30-50’sinde periferik kas iskelet tutulumu görülür. Periferal entezitis ligament ve tendonların kemik insersiyon bölgesindeki enflamasyona bağlıdır. Bu sıklıkla erozyon ve osteitisten ossifikasyona doğru ilerleyerek yeni periosteal kemik oluşumunun sahte radyolojik bulgularına neden olur.

En sık tutulan alanlar; 1)Aşil tendon insersiyonu, 2)Plantar fasyanın kalkaneusa veya metatarsal başına insersiyonu, 3)5. metatarsal tabanı, 4)Tuberositas tibiai 5)Patellanın üst ve alt uçları, 6)İliak krest

Tutulan diğer bölgeler ise şunlardır; 7)Büyük trokanter, 8)İskial tüberkül, 9) Kostokondral kavşaklar, 10) Distal skapula, 11)Lateral epikondil, 12)Distal ulnadır.

 

Entezopatik lezyonlar, özellikle sabahları oldukça ağrılı olma eğilimindedir (ör. yataktan çıkarken plantar fasya ağrısı). Kimi periferal artrit lokal entezitisin major komponentinin olduğu yerde ortaya çıkar. Bu durumda MRI gerekir.

Eklem tutulumu en fazla kalça, omuzlar ve akromiyoklavikular eklem, sternoklavikular eklem gibi göğüs duvarı eklemlerinde görülür. Genellikle hastalığın ilk 10 yılı içinde ortaya çıkar. Kalça ve omuz tutulumu radyolojik bulgu veren eklem hasarına neden olabilir. Kalça ve omuz tutulumu juvenil başlangıçlı AS’lilerde, erişkin hastalardan daha sıktır.

Diğer periferal eklemler daha az ve daha hafif tutulurlar. Ağırlıklı olarak alt ekstremiteyi tutan oligoartrit sıktır. Hastaların yaklaşık %10’unda temporomandibüler eklem tutulur. Bu hastalar eklem hareket kısıtlılığından veya çene ağrısından yakınırlar. Kostovertebral ve kostotransvers eklemlerin tutulumu ROM’u azaltabilir ve solunumu kısıtlayabilir. Hastalar nefes darlığı ya da göğüste sıkışma hissinden yakınabilirler.

Fizik Muayene Bulguları

Kronik omurga tutulumu vertebra gövdelerinin füzyonuna ve ROM’un kısıtlanmasına yol açabilir. Servikal ve üst torakal vertebraların tutulumu boynun öne fleksiyon pozisyonunda eğik füzyonuna yol açabilir. Bu pozisyon hastaların ambulasyonunu ve öne doğru bakmasını kısıtlayabilir.

Eklem belirtileri

Fizik muayene aksiyel ve periferik eklemlerin aktif ve pasif ROM’una odaklanmalıdır. Sakroiliak eklemde hassasiyet sıktır. Periferal entezitis genellikle tendon ve ligamentöz insersiyonlarda hassasiyet ve şişlikle tesbit edilir.

Spinal kolon (omurga)

İleri evrede omurganın sertleşmesine ve kifoza bağlı kambur postür karakteristiktir. Erken dönemde sakroiliitin ve spondilitin indirekt bulguları görülebilir. Bunlar sakroiliak eklemde hassasiyet (kompresyonla direkt veya germekle indirekt olarak ortaya çıkar) ve omurgada ROM’un kısıtlanmasıdır.

Bazı hastalarda deformite gelişebilir. En sık görülen deformite lomber lordozun kaybolması ve dorsal kifozun belirginleşmesidir. Lomber omurganın ROM’u Schober testi (AS için spesifik değil) gibi çeşitli yöntemlerle ölçülebilir. Çene - sternum ve artkafa (veya tragus) - duvar mesafesi de servikal ve dorsal tutulumu göstermede kullanılabilir.

Schober testinde hasta ayakta dururken belde L5 vertebranın spinöz çıkıntısı ve 10 cm yukarıda bir nokta işaretlenir. Sonra bel maksimal fleksiyona getirilerek ölçüm tekrarlanır ve işaretler arası mesafenin en az 5 cm artması beklenir. Göğüs ekspansiyon kaybı (maksimum inspirasyon ve eskpirasyonda göğüs çevresi arasındaki fark < 3 cm) sadece ileri evredeki hastalarda görülür ve tanıda yardımcı olmaz.

Periferal entezis ve eklemler

Periferik eklem tutulumu entezitis veya sinovitis şeklinde ortaya çıkar. Her ikisi bir arada da olabilir.

Hastaların yaklaşık %33’ünde periferal entezitis görülür.  Entezitis bölgesi muayene esnasında ağrılı, hassas ve ödemli olabilir.

Entezitisin en sık görüldüğü ve karakteristik olduğu periferal bölge Aşil tendonu ve plantar fasyanın kalkaneusa yapıştığı bölgelerdir. Biyomekanik stres altında olan bazı bölgeler entezitise daha yatkın olabilirler. Dikkatle palpe edilerek hassasiyet araştırılmalıdır.

Periferal eklem hastalığı da hastaların %33’ünde görülür. En sık kalça eklemleri tutulur. Tutulum genellikle ilk 10 yıl içinde ortaya çıkar ve tipik olarak bilateraldir.

Omuz kuşağı (glenohumeral, akromiyoklavikular ve sternoklavikular eklemler), kostovertabral eklemler, kostosternal bağlantılar, manubriosternal eklem, simfizis pubis ve temporomandibular eklem gibi diğer eklemler de tutulabilir.

Ayrıca nadiren periferik eklemler de tutululabilir. Periferik eklem tutulumu asimetrik oligoartrit şeklide olur.

Daktilitis (sosis parmak) AS’te oldukça nadirdir. El ve ayağın izole küçük eklem tutulumu veya daktilitis reaktif artrit, psöriatik artrit veya ayırtedilmemiş spondiloartropatiyi (USpA) akla getirmelidir.

Kalçalarda ve omuz kuşağında destrüktif artrit görülebilir ve ROM’da kısıtlanmaya ve fleksiyon deformitelerine neden olur.

Eklem Dışı (Ekstra-artiküler) belirtiler

AS’in ekstraartiküler belirtileri spesifik muayene ile araştırılabilir (ör. oftalmolojik, kardiyak ve gastrointestinal muayeneler).

Göz tutulumu (üveit)

Üveit (iritis, iridosiklitis) AS’te en sık görülen eklem dışı tutulumdur ve hastaların %20-30’unda gürülür. Akut anterior üveitli hastaların ise %30-50’sinde AS gelişir. HLA-B27 pozitif hastalarda bu daha da sıktır (%84-90). Daha az sıklıkla olsa da üveitli hastalarda ReA (%5-10), USpA (%2-5) ve PsA (<%1) gibi diğer SpA’lerde gelişebilir. Ayrıca izole enflamatuvar barsak hastalığı da üveite eşlik edebilir.

AS’le ilgili üveit genellikle akut ve unilatereral görülür. Ağrılı kırmızı göz ve fotofobi, artmış lakrimasyon ve bulanık görme gibi semptomlar vardır. Genellikle gözün ön, nadiren de arka elemanlarını tutar. Atak genellikle tedavi ile 2-3 ayda geçer. Tedavi yeterli ise veya tedavide geç kalınmamışsa görme kaybı olamaz. Ancak nüksler sıktır. 

ReA’teki üveit AS’te gelişen üveite benzer. PsA’te ve enflamatuvar barsak hastalığına eşlik eden spondiloartropatilerde gelişen üveit ise daha kronik, bilateral ve arka elemanları daha sık tutma eğilimindedir.

Kardiyovasküler tutulum

Klinik önemi olan kardiyovasküler tutulum %10’dan azdır ve tipik olarak ağır seyreden kronik hastalığı olanlarda görülür. Ancak subklinik hastalık birçok hastada tespit edilebilir veya HLA-B27 ile birlikte izole bir klinik antite olarak ortaya çıkabilir.

Çıkan aortun aortiti, aortik halkanın bozulmasına ve aort kapak yetmezliğine neden olabilir. Nadiren mitral kapak hastalığı da gelişebilir. İletim sisteminin fibrozisi komple kalp bloğu dahil, çeşitli derecelerde  atrioventriküler bloğa neden olabilir.

Pulmoner tutulum

Kostovertebral ve kostosternal eklemlerin göğüs ekspansiyonunu sınırlaması nedeni ile AS’in geç dönemlerinde restriktif akciğer hastalığı gelişebilir. Ağır hastalarda nadiren bilateral apikal pulmoner fibrosis gürülebilir. Bu lezyonlar kavitasyona neden olarak bakteri veya mantar (aspergillus gibi) kolonizasyonuna, sonuçta öksürük, dipne ve hemoptiziye neden olabilir.

Böbrek tutulumu

Amiozidoz AS’in oldukça nadir bir komplikasyonudur. Ağır, aktif ve uzun süre devam eden hastalarda görülür. Bu hastalarda genellikle aktif spondilit, aktif periferal eklem tutulumu, yüksek ESR ve CRP seviyesi söz konusudur. Bu sonuçta proteinüriye ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. AS’te İgA nefropatisi de bildirilmiştir.

Nörolojik tutulum

Nörolojik komplikasyonlar kaynaşmış omurganın fraktürlerine bağlı olarak (sekonder) gelişebilir. Bunu standart radyografi ile anlamak güç olabilir. Hastalar atlantoaksiyel subluksasyona da eğilimlidirler. Atlantoaksiyel subluksasyon servikal miyelopatiye neden olabilir. Ağır ve uzun süren AS’li hastalarda ayrıca kauda ekine sendromu da ortaya çıkabilir.

Gastrointestinal tutulum

Proksimal kolon ve terminal ileumun asemptomatik enflamasyonu AS ve USpA’lı hastaların %60 gibi büyük bir kısmında görülebilir. Yerleşmiş AS’li hastalarda nadiren Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gelişebilir.

Metabolik kemik hastalığı

Her ne kadar AS’te spinal ve periferik entezitis bölgelerinde yeni kemik oluşumu görülse de uzun süre devam eden hastalarda kırık riskinde artışa neden olan osteopeni ve osteoporoz görülebilir. Ağır spondilitli hastalar bel ve boyun ağrılarının akut alevlenmelerinde, özellikle travma varsa kırık ihtimaline karşı yeniden değerlendirilmelidir. Standart radyografi açıklayıcı olmayabilir. Tanıda BT veya MRI yardımcı olabilir.

Total kalça replasmanından sonra heterototik ossifikasyon gelişebilir.

Kadınlarda ankilozan spondilit

Radyografik çalışmalara göre AS prevalansı kadın ve erkeklerde birbirine yakındır. Ancak klinik AS erkeklerde yaklaşık 3 kat daha sıktır. Kadın ve erkeklerde aynı klinik belirtiler görülür. Erkelerde omurga ve kalçalardaki radyolojik değişiklikler kadınlardan daha ağırdır.

Juvenil ankilozan spondilit

Juvenil AS klinik olarak erişkin AS'ine benzer. Tüm vakaların yaklaşık %10-20'sinde semptomlar 16 yaşından önce başlar. Erkek/ kadın oranı erişkinlerdeki gibi 3/1'dir.

JAS'te spinal semptomlar ve hareket kısıtlılığı yıllarca görülmeyebilir, ancak entezitis hastalığın erken dönemlerinde belirgindir. Özellikle alt ekstremiteleri tutan periferal artrit ve daktilitis çocuklarda erişkinlerden daha sıktır. Sistemik belirtiler (ateş, kilo kaybı, anemi, lökositoz gibi) hastalığın başlangıcında erişkinlerden daha sıktır. Bu nedenle çocuklarda kesin AS tanısı koymak zordur. Bazen HLA-B27 pozitifliği SpA tanısını destekleyebilir.

Bazı çocuklarda klinik olarak USpA'ya benzeyen Seronegativite, Entezopati ve Artropati (SEA) şeklinde bir sendrom görülür. Bu çocuklarda zamanla AS gelişme ihtimali yüksektir, genellikle genç erişkinlik döneminde AS’le uyumlu tipik radyolojik değişikler ortaya çıkar.

Ankilozan tarsitis,  tarsal bölgede enteztisi olan çocuklarda tanımlanan bir varyanttır. Bu karakteristik radyolojik görünüme neden olan ossifikasyona neden olur. Çocuklarda veya erişkinlerde ayak enflamasyonu klinik tablonun bir parçası ise, SpA olması kuvvetle muhtemeldir.

Farklılaşmamış (Ayırımı yapılmamış - Undifferentiated) spondiloartropati (USpA)

USpA'da SpA ile uyumlu özellikler olmasına rağmen spesifik bir SpA tanısı için yeterli kriter yoktur. Bu tablo AS veya diğer SpA'lerin erken fazı veya inkomplet formu olabilir. Ancak bu tablonun muhtemel AS, ReA veya enteropatik artrit olarak tanımlanması yanılgılara yol açabilir.

USpA'nın spesifik kriterleri yoktur. Ancak modifiye Amor kriterleri klinik tanıyı teyit etmede yardımcı olabilirler (Tablo 2).

 

Tablo 2. USpA tanı kriterleri olarak modifiye Amor kriterlerinin kullanılması

İçerme Kriterleri

Dışlama Kriterleri

Enflamatuvar bel ağrısı

1 puan

Spesifik SpA tanısı

Unilateral kalça ağrısı

1 puan

Radyografide grade 2 sakroiliitis

Baskül tarzı kalça ağrısı

2 puan

Sık ÜG/GİS infeksiyonu

Entezitis

2 puan

Psöriazis

Periferal artrit

2 puan

Keratoderma blennorrajikum

Daktilitis (sosid parmak)

2 puan

Enflamatuvar barsak hastalığı (Crohn hastalığı veya Ülseratif kolit)

Akut anterior Üveit

2 puan

Pozitif RF

HLA-B27pozitif veya ailede SpA öyküsü

2 puan

Pozitif ANA, titrasyon > 1:80

NSAİD'lara iyi yanıt

2 puan

 

Spondiloartropati tanısı için 6 veya daha fazla puan gerekir.

 

USpA'nin başlangıç yaşı oldukça dağınıktır, ancak 50 yaşlarında pik yapar. Erkek/kadın oranı 1/3 tür. Başlangıcı genellikle sinsidir, hatta aktif hastalıkta yıllar sonra bile sakroiliit ya görünmez veya rutin radyografide oldukça hafif görünür.

USpA'nin klinik belirtileri; enflamatuvar bel ağrısı (90%), kalça ağrısı (80%), entezitis (75%), periferal artrit (35%), daktilitis (17%) ve halsizlikliktir (55%). Ekstra-artiküler tutulum nadirdir. Hastaların %10'undan azında görülür. Akut anterior üveit (1-2%), oral ülserler, raş, nonspesifik IBD, plörit ve perikardit görülebilir.

CRP veya ESR yüksekliği (%32) dışında laboratuvar bulguları normaldir. HLA-B27 hastaların  yaklaşık %20-25'inde pozitiftir.

Bu faktörler, özellikle de başlangıcın geç olması, kadınlarda daha sık görülmesi ve düşük HLA-B27 oranı USpA'nın AS ve diğer klasik SpA'lerden farklı bir hastalık olduğunu düşündürüyor. 

Ek olarak bu hastalar uzun süre takip dildiğinde nadiren tanıyı değiştirecek başka bir klinik belirti veya radyolojik değişiklik görülür. Radyografide ara sıra entezitis bölgelerinde yeni periosteal kemik formasyonu görülebilir. Bu en çok kalkaneusta Aşil tendon veya plantar fasya insersiyonunda veya lomber vertebrada köprüleşme olmadan erken sindezmofitler şeklinde olur.

Hastaların çoğunda (>75%) hastalık kronik ve aktiftir ve devam eden yakınmalar için tedavi gerekir. Ancak bazı hastalarda semptomlar hafif ve intermittandır. Bu nedenle zaman zaman semptomatik tedavi gerekir. Bu epizodlar 1-2 hafta ile aylar arasında değişir. Uzun asemptomatik periyotlarda tedavi gerekmez.

Hastaların çoğu NSAID'lara iyi yanıt verir. Ve hastaların çoğunda progressif hastalık veya klinik önemi olan radyolojik değişiklik olmadığı için fonksiyonlar korunmuştur. Küçük bir hasta grubunda NSAID'lar tolere edilemez veya tedaviye yanıt iyi değildir. Bu hastalarda tedaviye AS gibi devam etmek gerekir. Bu amaçla sulfasalazin ve iyi planlanmış klinik çalışmalar olmamakla birlikte TNF antagonistleri verilebilir.

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar spinal veya artiküler tutuluma veya eklem dışı tutuluma bağlı olabilir. AS'in en sık görülen komplikasyonları ağrı, tutukluk ve hafif fonksiyonel sakatlıklardır.

Tüm bu komplikasyonlar medikasyon, egzersiz ve eğitim şeklindeki uygun bir tedavi planıyla azaltılabilir.

AS'li hastalarda genellikle diğer SpA'ler dahil, eşlik eden başka hastalıklar da bulunur. Enflamatuvar barsak hastalıkları (IBD) bu hastalarda çok sıktır.

Hastaların küçük bir kısmında spinal füzyon gelişir. Spinal füzyon şiddetli bir kifoza neden olabilir ve servikal omurga dahil spinal hareketleri kısıtlar. Kaynaşmış omurga kırığa çok yatkındır, kısmen minör bir travma bile kırığa neden olabilir. Ayrıca kalça ve omuzda ağır dejeneratif artrit gelişebilir ve total kalça replasmanı gerekir.

Ekstraartiküler tutulum (tekrarlayan üveit, kardiyovasküler tutulum, akciğer tutulumu, amiloidozis gibi) nadiren anlamlı morbidite veya mortaliteye neden olurlar.

Kırık

AS'in en ciddi koplikasyonu vertebra kırığıdır. AS'e bağlı vertebra kırığı en çok servikal vertebralarda ve genellikle minör bir düşme sonucu olur. Fraktür sadece kemik elemanlarda değil, ossifiye olmuş ligamentöz destek te de olur. Ligamentöz desteğin olmaması omurgayı belirgin şekilde instabil hale getirir ve ağır nörolojik kayıplara neden olabilir.

Vetebra kırıklarının tanısı genellikle gecikir. Ya hasta tıbbi yardım ihtiyacını farkedemez, ya doktor minör bir travma sonucu kırık olacağına ihtimal vermez veya radyografide kırığı farketmek güç olabilir. Dikkatli olmak gerekir.

Spondilodiskitis

Spondilodiskitis (Andersson lezyonu) destrüktif bir diskovertebral lezyondur. AS'li hastalarda semptomatik spondilodiskit prevalansının %1-10 kadar olduğu tahmin ediliyor. Asemptomatik hasta prevalansı bilinmiyor.

Spondilodiskitisin eyolojisi tartışmalıdır. Bazı otörler mekanik faktörlere bağlarken, diğerleri ankilozan spondilitten kaynaklanan enflamasyona bağlı olduğuna inanıyorlar. Her iki muhtemel etyoloji de benzer lezyonları oluşturabilir.

AS'in şiddeti ne olursa olsun her hangi bir zamanda spondilodiskitis gelişebilir. Hastalar genellikle akut başlangıçlı lokalize ağrı hissederler. Ağrı hareketle artar, isitrahatle azalır. Bu semptomlar AS'in sinsi başlangıçlı ve hareketle azalan ağrı kalıbından kolayca ayrılabilir.

Spondilodiskitin radyolojik bulguları hastalığın evresine göre değişir. Fakat diskovertebral birleşme yeri boyunca destrüktif odaklar, etkilenen disk seviyesinin her iki yanında kemik sklerozu, disk aralığında genişleme veya daralma ve vertebra gövdesinde osteolizis görülebilir. Spondilodiskitisi ortaya koymada düz radyografi her zaman yeterli olmayabilir. MRI, BT ve kemik sintigrafisi tanıyı doğrulamada yardımcı olabilir.

İstirahat, NSAID ve fizik tedaviyi içeren konservatif tedaviye yanıt genellikle iyidir. İnstabilite veya nörolojik yaralanma yoksa cerrahi tedavi gerekmez.

Tanı

AS tanısı genellikle inflamatuar bel ağrısının klinik kriterleri ve entezitis veya artritin radyolojik bulguları birleştirerek konur.

Radyografi

Sakroiliak eklem ve omurgadaki enflamatuvar değişikliklerin radyolojik olarak gösterilmesi AS'in tanı ve tedavisinde kullanılan verilerdir.

Entezitin erken radyolojik belirtileri vertebra gövdelerinde alt ve üst köşelerin erozyonuna bağlı kareleşme ve vertebra gövdelerinin ön yüzeyinin konkav görünümünün kaybıdır. Vertebral entezislerin enflamatuvar lezyonları vertebra gövdelerinin üst ve alt köşelerinde shiny köşesi (Romanus lezyonu) denen skleroza neden olabilir.

Ultrasonografi

Aktif entezitisi değerlendirmede güçlü Doppler US kullanılabilir. Bu teknoloji ayrıca tedaviye bağlı enflamatuvar aktiviteyi değerlendirmede de kullanılabilir.

MRI ve BT

MRI veya BT, sakroiliak eklem, omurga ve periferik eklemlerdeki standart radyografi ile farkedilemeyen erken sakroiliit, erozyolar ve entezisi gösterebilir.

Diagnostik yaklaşımlar

SpA tansı için iki spesifik ve sensitif tanı seti kullanılabilir. Bunlar Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu (ESSG) kriterleri ve Amor kriterleridir .

AS tanısı için ise başka iki tanı seti; New York kriterleri ve Roma kriterleri kullanılmaktadır.

New York AS tanı kriterleri

New york kriterleri AS tanısı için klinik ve radyolojik bulguları esas alır. Klinik bulgular; lomber vertebra hareketlerinde (her üç planda da) limitasyon, torakolomber veya lomber bölgede ağrı öyküsü ve 4. interkostal aralıkta göğüs genliğinin kısıtlanmasıdır (2,5 cm veya daha az olması). Radyolojik bulgular ise radyografide sakroiliitisin görülmesidir. Sakroiliit radyolojik olarak 0-4 arasında derecelendirilir (0: normal, 1: şüpheli, 2:minimal sakroiliit, 3: orta derecede sakroiliit, 4:ankiloz).

Kesin AS tanısı için bilateral evre 3-4 sakroiliit ve 1 klinik kriter veya unilateral evre 3-4 ya da bilateral evre II sakroiliit ile birlikte ilk klinik bulgu veya diğer iki klinik bulgunun varlığı gerekir.

Başka bir klinik bulgu olmadan bilateral evre 3-4 sakroiliitis varsa muhtemel AS tanısı konur.

Ayrıca ayırıcı tanıda enteropatik SpA, juvenil idiyopatik artrit ve diffuz idiyopatik hiperostoz dikkate alınmalıdır. 

Aksiyel ve periferal spondiloartropatilerin sınıflandırılması

Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Derneği (ASAS) SpA'leri aksiyel ve periferal olmak üzere iki gruba ayırmış ve bunları tanımlamak üzere yeni klasifikasyon kriterleri geliştirmiştir.

Bu kriterler aksiyel spondiloartritin bulgu ve belirtileri olan, fakat modifiye New York kriterleri için gerekli radyolojik sakroiliak eklem hasarı bulunmayan hastalarda “nonradyolojik aksiyel spondiloartropati” kavramına atıfta bulunmaktadır. Bu hastalardan bazılarında (fakat hepsinde değil) zamanla AS gelişir.

Ancak klinik uygulamada bu kriterlerin kullanılmasının, özellikle hastalık ihtimali düşük olan bir grupta yanlış tanı riski vardır. Kronik mekanik bel ağrısında gereksiz yere TNF inhibitörlerinin kullanılmasına neden olabilir.

 

Aksiyel spondiloartropati

ASAS Aksiyel SpA klasifikasyon kriterleri:

45 yaşından önce başlayan ve 3 ay veya daha uzun süreli bel ağrısı olan hastalarda;

1. Sakroiliitisin görüntülenmesi (x-ray veya MRI ile)  + 1 SpA bulgusu veya

2. HLA-B27 + başka 2 SpA bulgusu

Sakroiliitin görüntülenmesi

MRI'de aktif (akut) enflamasyonun görülmesi büyük ölçüde SpA ile ilişkili sakroiliiti destekler.

Ve/veya kesin radyografik sakroiliit (Modifiye New York Kriterlerine göre) olmalı.

SpA bulguları

İnflamatuvar omurga (back) ağrısı                   

Artrit                                      

Entezitis                                             

Anterior üveitis                                               

Daktilitis                                 

Psöriazis

Crohn hastalığı veya ülseratif kolit                   

NSAID'lara iyi yanıt                   

Ailede SpA öyküsü                    

HLA-B27                                             

CRP yüksekliği

Periferal spondilartropati

ASAS periferal SpA klasifikasyon kriterleri.

Periferal artrit veya entezitis veya daktilitisi olan hastalarda;

1.≥ 1 SpA bulgusu

       Üveit,                  

       Psöriazis,

       Crohn hastalığı/ kolit,

       HLA-B27,

       Sakroiliitin görüntülenmesi(MRI veya  x-ray'de ) veya

2. ≥ 2 SpA bulgusu

       Artrit,

       Entezisit,

       Daktilis,

       Enflamatuvar bel ağrısı (geçmişte),

       Ailede SpA öyküsü

 

ASAs'a göre enflamatuvar bel ağrısının olması, genellikle hastanın 45 yaşından genç olması, periferal artrit (genellikle alt ekstremitelerde baskın ve asimetrik), entezis veya daktilitis tek başına veya kombine olarak bulunması ve ek özellikleri içeren iki setten biri ile Aksiyel SpA tanısını koydurur.

İlk setteki belirtilerden en az biri olmalıdır. Bu belirtiler; üveit, psöriazis, enflamatuvar barsak hastalığı, HLA-B27 ve sakroiliitisin kanıtlanmasıdır.

Veya ikinci setteki belirtilenden en az ikisi olmalıdır. Bu belirtiler; artrit, entezit, daktilit, enflamatuvar bel ağrısı öyküsü, ailede SpA olmasıdır.

ASAS periferal SpA klasifikasyon kriterlerinin sensitivitesi %77,8, spesifitesi %82,9  bulunmuştur.  Bu performans ESSG kriterlerinin modifiye versiyonundan (sensitivesi %62.5, spesifitesi %81.1) ve Amor kriterlerinden (sensitivitesi %39.8, spesifitesi %97.8) daha iyidir.

Tedavi (menajman)

Tedavi Yaklaşımları

AS'li hastalar için hastalığı modifiye eden kesin bir tedavi yoktur. Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi hastayı, hastalığın semptomları seyri ve tedavisi konusunda eğitmek hayati öneme sahiptir. Tedavi uygulamaları farmakolojik, cerrahi ve fizik tedavi uygulamalarını içerir.

TNFα antagonistleri potansiyel hastalık modifiye edici ayan gibi görünse de, hastalığın seyrini değiştirdiği kanıtlanmış bir ilaç mevcut değildir. Semptomlar hamilelikten ve doğumdan etkilenmez, bu nedenle ilaçlar hamilelik durumunda gözden geçirilmelidir.

Ekstra artiküler bir hastalık veya cerrahi tedavi gerekmedikçe AS'li hastaların hastaneye yatması gerekmez.

Ekstraartüküler belirtilerin düzgün tedavisi için hasta ilgili hekime yönlendirilmeldir. Bu ekstraartiküler belirtiler üveit, aortit, kalp ileti blokları, pulmoner fibrozis, amiloidozis ve kauda ekina dahil nörolojik defisitlerdir. Hastalığın seyri ve tedaviye yanıtı ESR ve CRP dahil laboratuvar testleri ile takip edilmelidir.

Cerrahi tedavi daha çok spinal deformitenin düzeltilmesi, eklem hasarının onarılması gibi komplikasyonların tedavisine yöneliktir. Hasta omurga pozisyonunda bir değişiklik bildirirse spinal fraktür olabileceği unutulmamalıdır. Cerrahi girişim kırığı stabilize edebilir ve nörolojik defisiti engeller.

Ayaktan hastalarda yeterli ağrı kontrolu sağlanmalı ve hareket ve fonksiyonel yetenekler maksimize edilmelidir. Tedavi ağrı kesiciler, egzersiz programları, rekreasyonel tedavi ve mesleki aktiviteleri içermelidir. Düzenli egzersiz semptomları azaltmaya yardıcı olur ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Enflamatuvar barsak hastalığı gibi ilave problem yoksa bir diyet kısıtlaması gerekmez.

Farmakolojik tedavi

Nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAID)

NSAID'lar ağrıyı azaltarak ve enflamasyonu baskılayarak semptomları düzeltirler. Tedavide çok sayıda seçenek vardır ve ajanlar farklı gruplara ayrılır. Bir NSAİD etkisiz ise, farklı gruptan başka biri genellikle rahatlama sağlayabilir.

Ajanların ve grupların etki ve yan etkileri farklılık göstermektedir. İndometazin diğer NSAID'lardan daha etkili olabilir. Ancak bunun potansiyel avantajı kanıtlanmamıştır. Salisilatlar nadiren yeterli rahatlama sağlar. COX-2 inhibitörleri de non selektif NSAID'lar kadar etkilidirler.

NSAID'lar tam antienflamatuvar dozda verilmelidir. AS'te NSAID'larla sürekli tedavi radyografik progresyonu azaltabilir. Sık görülen toksik etkileri gastrointestinal sistem ( bulantı, hazımsızlık, ülser, kanama), böbrek ve santral sinir sistemini tutar.

Sulfasalazin

AS'te sulfasalazin, birlikte inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda veya NSAID'lar etkisiz veya kontrendike ise kullanılabilir. Özellikle periferik eklem tutukluğu olanlarda daha etkilidir. Sulfasalazin spinal tutukluğu, periferal artriti ve ESR'i düşürebilir, ancak spinal mobiliteyi, entezisi ve fiziksel fonksiyonları düzelttiğine dair kanıt yoktur. Etkisi TNF inhibitörlerinden daha azdır. Sulfasalazinin raşlar, bulantı, diare ve nadiren

kortikosteroid enjeksiyonalrı semptomatik sakroiliit, periferal entezitis ve artritte kullanışlıdır, ancak etkisi RA’te olduğu kadar hızlı değildir.

agranülositozis gibi toksik etkileri olabilir.

TNF-α antagonistleri

TNF, AS'te semptomlara katkıda bulunan enflamatuvar kaskada katılan birçok sitokinden biridir. Benzer biyolojik özellikleri olan iki formu saptanımıştır. TNF-α (kaşeksin) ağırlıklı olarak makrofajlardan, TNF-β (lenfotoksin) ise lenfositlerden salgılanır.

TNF-α antagonistlerinin AS tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Etkileri oldukça hızlı başlar ( 2 hafta içinde) ve MRI ile enflamatuvar spinal hastalığın aktvitesindeki azalma görülebilir.

EULAR MRI'da, özellikle spinal kolonda görülen yaygın enflamatuvar aktivitenin AS'li hastalarda TNF'ya klinik yanıtın iyi olacağının gösteren bir işaret olabileceğini vurguluyor. Bu nedenle MRI, klinik muayene ve CRP ile birlikte anti-TNF-α tedavisinine başlamaya yardımcı olabilir.

Etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab,ve certolizumab pegol'ün RA ve PsA tedavisinde kullanımı ABD'de FDA tarafından onaylanmış ve NSAID'lar etkisiz ise önerilmiştir. Bunlardan bazıları psöriazis için (etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol), juvenile idiopatik artrit için (etanercept, adalimumab) ve Crohn hastalığı için (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) onaylanmıştır. .

TNF-α antagonistlerine bağlı toksisite enjeksiyon yerinde ve infüzyona bağlı reaksiyonlardır. Bakteriyel enfeksiyon riskinde artış, latent tüberkülozun reaktivasyonu ve belirli mantar enfeksiyonları (ör. histoplasmozis, koksidioidomikozis) görülebilir.

TNF-α antagonistlerini alan hastalarda malignensi ile ilgili endişeler vardır. Dikkatler RA'li hastalarda lenfoma ve nonmelanotik deri kanserleri üzerine yoğunlaşmıştır. Ancak bunu hastalarda dokümente etmek güçtür ve AS'te tanımlanmamıştır. Nadiren sitopeni görülebilir.

TNF-α antagonistlerine yeni başlayan hastalarda bilinen bir risk faktörü olmasa bile yeni konjestif kalp yetmezliği başlama riski artabilir. Bu ajan kompanse edilemeyen konjestif kalp yetmezliği olanlarda başlanmamalıdır.

Tedaviye başlanmadan önce hastalarda latent tüberküloz, hepatit B ve HIV araştırılmalıdır. Bu ajanlar aktif hepatit B'li hastalarda kullanılmasa bile kronik hepatit C enfeksiyonlarında yararlı gibi görünüyor. Nadiren otoimmun sendromlar (ör. lupus benzeri hastalık) rapor edilmiştir. Daha sık olarak tedavi esnasında klinik bir hastalık olmaksızın ANA yüksekliği görülebilir.

TNF-α antagonisti alan bazı hastalarda nadiren demiyelinizan sendromlar bildirilmiş, ancak bunun doğrudan bağlantısı ispatlanmamıştır. Bu ajan multipl skleroz ve diğer demiyelinizan hastalıklarda kullanılmamalıdır. TNF-α antagonisti başlandıktan sonra yeni başlayan psöriatik deri döküntüleri yayınlanmıştır.

TNF-α’nın AS’in prgresyonunu anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Tedavinin yararının görünür hale gelmesi için yaklaşık 4 yıl geçmesi gerektiği, tedaviye geç başlanan hastalarda bir yararı olmadığı bulunmuştur. Tedaviye yanıt veren hastalarda progresyon ihtimali %50 azalmıştır. Buna karşın tedaviye hatalığın başlangıcından 10 yıl veya daha sonra başlanan hastalarda progresyon 2 kat artmıştır.

İnterlökin inhibitörleri

Secukinumab (Cosentyx) IL-17A’ya selektif olarak bağlanarak onu nötralize eden bir insan İgG1 monoklonal antikorudur. Doğal olarak oluşur ve normal enflamatuvar ve immun yanıta katılır. Secukinumab Şubat 2016’da erişkinlerde aktif AS için onaylanmıştır.

Kortikosteroidler

Oral kortikosteroidler AS semptomlarının kontrolünde bazen faydalıdır. Ancak kısa süreli kullanımalıdır, uzun süre kullanımda yan etki riski yüksektir. Kortikosteroidlerin hastalığın sonucunu değiştirdiğine dair kanıt yokken, spinal osteoporoza eğilimi artırdığı biliniyor.

Lokal kortikoseroid enjeksiyonarı semtpomatik sakroiliitin, periferal entezopatilerin ve artritin tedavisinde yarralıdır, ancak etkisi romatoid artritli hastalardaki kadar hızlı değildir.

Diğer ajanlar

Anekdotal raporlara göre AS tedavisinde metotreksat, azatioprin, siklofosfamid ve siklosporin gibi diğer ilaçların da yararlı olabilir.

Metotreksatın AS’te yararı şüphelidir. Çeşitli çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Sadece NSAID ve sulfasalazine yanıt vermeyen hastalarda önerilmektedir.

Bisfosfonatlar AS’te klinik hastalık aktivitesini kısmen baskılayabilirler.

Rekombinant insan İL-1 reseptör antagonisti olan Anakinra tedaviye dirençli AS’te etkili olabilir.

Hastalık Aktivitesi ve Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

ESR ve CRP değerleri hastalık aktivitesi ve tedvinin etkinliğini değerlendirmede yaygın olarak kullanılmaktadır. EULAR sakroiliak eklem, omurga veya her ikisindeki yapısal hasarın, özellikle yeni kemik formasyonunun monitörize edilmesinde konvansiyonel radyografiyi önermektedir. Bu çok sık olmamalı, yılda bir kesten daha sık tekrar edilmemelidir.

MRI ilave bilgi sağlayabilir. Aksiyel SpA’de hastalık aktivitesinin ölçülmesi ve takibinde sakroiliak eklem ve/veya omurga MRI kullanılabilir. Genel olarak STIR (short tau inversion recovery) sekansları enflamasyonu görüntülemede yeterlidir ve kontrast madde kullanılması gerekmez.

AS’te hastalık aktivitesini ölçmek için, özellikle klinik çalışmalarda kullanılmak üzere çok sayıda araç geliştirilmiştir. Nu araçlar şunlardır:

Bath Ankilozan Spondilit Disease Activity Index (BASDAI) –Halsizlik, ağrı (boyun, bel ve kalçada) periferik eklem ağrısı ve şişliği, rahatsızlık ve sabah tutukluğunun şiddeti ve süresini sorgulayan bir anket.

Bath Ankilozan Spondilit Functional Index (BASFI) – Soyunup giyinme, eğilme, mobilite, ayakta durma, merdiven çıkma, günlük yaçam aktiviteleri gibi fiziksel fonksiyonları sorgulayan bir anket.

Bath Ankilozan Spondilit Metrology Index (BASMI) – Servikal ve lomber omurganın eklem hareket açıklığını (RO) değerlendirir.

Assessment in Ankilozan Spondilit (ASAS) – Hastalık aktivitesini ölçen ve hastaya göre hastalık aktivitesinin genel değerlendilmesi, hastaya göre bel ağrısının değerlendirilmesi, BASFİ, sabah tutukluğu, sinovit ve entezitis skoru, ESR, CRP seviyesi ve halsizliği içeren alanlardan oluşan bir ölçüm seti.

Klinik çalışmalarda AS’teki düzelmenin değerlendirilmesinde ASAS yanıt kriterleri kullanılmaktadır.Hasta her bir alana bir vizüel analog skalada 0-10 arasında bir puna verir. Bu dört alan şunlardır;

Ø  Son bir haftadaki hastalık aktivitesinin hasta tarafından değerlendirilmesi

Ø  Son bir hafta boyunca belin hasta tarafından değerlendirilmesi

Ø  Fonksiyon (BASFI)

Ø  İnflamasyon (sabah tutukluğunun şiddeti ve süresi)

ASAS20 yanıtı en az %20 oranında bir iyileşme olarak tanımlanır ve 4 alanın 3’ünde en az 1 birim (0-10 skalada) kesin düzelme vardır, kalan alanda kötüleşme yoktur.

ASAS40 yanıtı da aynıdır, ancak %40 iyileşme gerekir.

ASAS parsiyel remiyonda her 4 ASAS20 alanında da değerler 2’den düşük olmalıdır.

ASAS5/6; ASAS20’deki 4 alana ilave olarak spinal mobilitesyi (BASMİ) ve akut faz reaktanlarını (CRP) içerir.

ASAS5/6 yanıtı  en az %20 iyileşme olarak tanımlanır ve 6 alandan 5’inde en az 1 birim düzelme vardır, diğer alanda kötüleşme yoktur.

Fizik tedavi ve egzersiz

Fizik tedavi fonksiyonları korumak açısından önemlidir. Uygun bir egzersiz programı tedavinin önemli bir parçasıdır. Egzersiz sonrası semptomlarda önemli bir azalma olur. Bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanına yönlendirmek hastalara uygun bir egzersiz programının planlanmasını sağlar. Su tedavisi ve yüzme mobiliteyi ve formu korumak için mükemmel bir aktivitedir.

Postür eğitimide yararlıdır. Spinal ekstansiyon ve derin solunum egzersizleri spinal mobiliteyi korur, dik postürü destekler ve göğüs ekspansiyonunu düzeltir. Günlük aktiviteler esnasında dik postürü korumak ve sert bir yatakta ince bir yastıkla yatmak torasik kifoza eğilimi azaltabilir.

Hasta eğitimi

Hasta eğitimi hastalığı yönetmenin temelini oluşturur. Hastalar hastalığın uzun vadeli (kronik) özelliği, kullanılan ilaçlar ve ilaçların toksik etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Uygun egzersiz programlarının belirtileri azaltmada ve ROM’u artırmada yararlı olduğu ısrarla vurgulanmalıdır.

Göğüs duvarındaki eklemlerin tutulması nedeniyle pulmoner komplikasyon potansiyeli olduğu için sigara kesilmesi tavsiye edilmelidir. Sigaranın AS’te hastalık aktivitesinde yükselmeye ve fonksiyonlarda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.

 

Hastanın aile bireylerinde AS gelişme riski açısından genetik danışmanlık yararlı olabilir. 

Kaynak: HB Lawrence et all. http://emedicine.medscape.com/article/332945-overview