Giriş

Osteoartrit (OA) en yaygın eklem hastalığıdır. ABD’de 20 milyondan fazla kişinin osteoartritli olduğu tahmin edilmektedir. OA ortak histopatolojik ve radyolojik değişiklikler geösteren heterojen bir hastalık grubudur. Sinoviyal eklemlerde hiyalin kıkırdağın biyokimyasal yıkımından kaynaklanan dejeneratif bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Ancak, gerçekte sadece kıkırdağı değil, kemik ve sinovya dahil eklemi oluşturan tüm yapıları tutar.

Daha çok diz, kalça, servikal ve lumbosakral omurga ve ayaklar gibi yük taşıyan eklemler tutulur. Elde DIP, PIP ve 1. CMC eklemler de sık tutulan diğer eklemlerdir. Bu derste esas olarak el, diz ve kalça osteoartti üzerinde durulmuştur.

Eskiden osteoartrite büyük ölçüde aşırı aşınma ve yıpranmaların neden olduğu düşünülüyordu. Ancak anormal mekaniğin ve enflamasyonun katkıları konsunda giderek daha çok kanıt ortaya konmaktadır. Bu nedenle dejeneratif eklem hastalığı teriminin artık osteoartriti ifade etmede yetersiz olduğu düşünülmeye başlanmıştır.

Biraz yapay olsa da osteoartrit tarihsel olarak primer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılır. Sekonder osteoartriti anlamak daha kolaydır. Problemin kıkırdak veya subkondral kemikte zararlı değişikliğe neden olan travma gibi predispozan bir duruma bağlı olduğunu ifade eder. Sekonder osteoartrit nispeten daha gençlerde ortaya çıkar.

Primer osteoartritin tanımı daha muğlaktır. Osteoartritin bu türü yaşlanma süreci ile iligili olmasına ve tipik olarak yaşlılarda ortaya çıkmasına rağmen, idiyopatik bir fenomendir. Daha önce sağlam olan eklemlerde ortaya çıkar ve hastalığı başlatan belirgin bir faktör yoktur.

Bazı klinisyenler primer osteoartrit terimini el eklemleri (özellikle DIP, PIP ve 1. CMC eklemler) ile sınırlarlar. Diğerleri diz, kalça ve omurgayı da (faset eklemler) dahil ederler.

Osteoartritin atında yatan nedenler ortaya çıktıkça primer veya idiyopatik osteorartit terimi güncelliğini yitirecektir. Mesela bazı araştırmacılara göre primer kalça osteoartriti, aslında çoğu vakada çok hafif veya saptanamayan kongenital veya gelişimsel defektlere bağlıdır.

Osteoartritle ilişkili spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı, radyolojik tetkikler olsun veya olmasın klinik bulgulara göre konur.

Osteoartritte tedavinin amacı ağrıyı hafifletmek ve fonksiyonel durumu daha iyi hale getirmektir.

Nonfarmakolojik girişimler tedavinin temel taşlarıdır ve aşağıdakileri içerir:

Hasta eğitimi
Sıcak ve soğuk uygulaması
Kilo verme
Egzersiz
Fizik Tedavi
Uğraşı tedavisi (Occupational terapi)
Bazı eklemlerde (diz ve kalça gibi) eklem üzerindeki yükün azaltılması

Eklem içi farmakolojik tedavi kortizon ejneksiyonunu ve viskosuplementasyonunu içerir. Bunlar ağrıda azalma sağlayabilirler ve antienflamatuvar etki gösterirler.

Belirgin enflamasyon yoksa hafif veya orta derecedeki ağrı için oral farmakolojik tedaviye asetaminofenle başlanmalıdır.

Asetaminofene klinik yanıt yeterli değilse veya klinik tablo enflamatuvar ise nonsteroidal anti-inflamatuar drog (NSAID) düşünülmelidir.

Diğer tüm modaliteler etkisiz ve osteotomi de uygun değilse veya hasta maksimal tedaviye rağmen günlük aktivitelerini yapamıyorsa artroplasti gerekir.

Osteoartritin çok yaygın olması topluma yüksek bir maliyet getirmektedir. ABD’de her yıl 100 milyar dolardan fazla ekonomik kayba neden olmaktadır. Doğrudan maiyetler doktor muayenesi, ilaçlar ve cerrahi girişimlerdir. İndirek maliyetler ise iş gücü kayıplarını ve bakım maliyetlerini içerir.

Osteoartrit ile ilgili masraflar bağımsızlığını kaybetme potansiyeli olan veya günlük yaşam aktivitelerinde yardıma ihtiyaç duyan yaşlılar için özellikle önemlidir. Gelişmiş ülkelerde nüfusun giderek yaşlanması nedeniyle osteoartritin daha iyi anlaşılması ve alternatif tedavilerin gelişmesi için çabalar artarak devam edecektir.

Epidemiyoloji

ABD ve uluslararası istatistikler

Osteoartritin ABD’de 20 milyondan fazla kişiyi etkilediği düşünülüyor. Radyografik kriterler esas alındığında 65 yaş üstü yetişkinlerin %50’den fazlasının bu hastalıktan etkilendiği görülmektedir.

Sıklığının farklı toplumlarda değiştiği tahmin edilmekle birlikte osteoartrit tüm dünyadaki en yaygın eklem hastalığıdır.

Yaşa bağlı demografi

Primer osteoartrit yaşlılarda yaygın bir hastalıktır ve hastalar genellikle asemptomatiktir. 65 yaş üstündekilerin yaklaşık %80-90’ında primer osteoartritin radyolojik bulgualrı vardır. Semptomlar tipik olarak 50 yaş sonrasına kadar dikkate alınmaz. Hastalığın prevalansı 50 yaşından yaşlılar arasında dramatik olarak artar. Bu büyük olasılıkla kollajen ve proteoglikanlarda yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle kıkırdağın tensil gücündeki azalmaya ve kıkırdağın besin desteğinin azalmasına bağlıdır.

Cinsiyete bağlı demografi

Osteoartrit prevalansı 55 yaşın üzerindeki kadınlarda erkeklerden daha fazladır. Kadınlar parmak DİP eklemlerde osteoartrite daha yatkındırlar. Kadınlarda diz osteoartriti erkeklerden daha sıktır (kadın/erkek oranı = 1,7/1). Kadınlar aynı zamanda erozif osteoartrite daha yatkındırlar (kadın/ erkek oranı = 12/1).

Bulgu ve Belirtileri:

Öykü

OA’in progresyonu tipik olarak yavaştır, birkaç yıl veya onlarca yılda ortaya çıkar.

Bu süre içinde hastaların fiziksel aktivitesi giderek azalır ve hastalar inaktiviteye bağlı hastalıklara (kilo artışı dahil) daha yatkın hale gelirler.

Hastalık sürecinin başlangıcında eklemler normal görünebilir. Ancak ağırlık taşıyan eklemler tutulduğunda hastanın yürüşü antaljik olabilir.

Hastalığın primer semptomu derin ve künt bir ağrıdır. Ağrı aşırı yüklenmeyle artar. Eklem hareket açıklığında kısıtlanma ve krepitus ta sık görülen bulgulardır. İstirahat esnasında katılık (gelling) gelişebilir, ancak sabah eklem tutukluğu genenllikle 30 dk’dan daha kısa sürer.

Ağrı, başlangıçta istirahatle kaybolabilir ve basit analjeziklerle geçebilir. Osteoartrit ilerledikçe eklem instabil hale gelir, ağrı daha belirginleşir, istirahat esnasında bile devam eder ve ilaçlara yanıt vermeyebilir.

Fizik Muayene

OA’li hastaların fizik muayene bulgusu genelde tutulan eklemle sınırlıdır. ROM’da azalma ve kepitus sıktır.

Kemiklerin genişlemesine bağlı şekil bozukluğu (malalignment) gelişebilir. Hastaların çoğunda tutulan eklemlerde eritem veya ısı artışı görülmez, ancak hafif bir effüzyon olabilir. Daha ağır olgularda eklem hareketleri kısıtlanabilir veya eklem çevresnde kas atrofisi olabilir.

El OA’inde en sık distal interfalangeal (DIP) eklemler tutulur. Fakat proksimal interflangeal (PIP) eklemlerin ve başparmak kök ekleminin tutulumu da tipiktir. DIP eklemlerde görülen plape edilebilir Heberden nodülleri kadınlarda erkeklerden daha karakteristiktir. İnflamatuvar değişiklikler ya yoktur, ya fazla belirgin değildir veya gözden kaçar.

Etyoloji

Eklemlere, özellikle de ağırlık taşıyan (ayak bileği, diz ve kalça gibi) eklemlere uygulanan günlük stresler osteoartrit gelişiminde önemli bir rol oynar. Birçok araştırmacı osteoartritteki dejeneratif değişikliklerin primer olarak eklem kıkırdağında başladığını, bunun sağlıklı eklemlerdeki aşırı yüklenmeye veya daha önceden bozulmuş eklemin nispeten normal yüklerle karşılaşmasına bağlı olduğunu düşünmektedirler. Eksternal kuvvetler kondrositlerin katabolik etkisini hızlandırılar ve ayrıca kıkırdak matriksini parçalarlar

Risk faktörleri.

Osteoartrit için risk faktörleri şunlardır;

Yaş
Obezite
Travma
Genetik (aile öyküsü önemli)
Seks hormonlarının seviyesinin azalması
Kas güçsüzlüğü
Tekrarlı kullanım (ağır çalışma ve eğilme gerektiren işler gibi)
İnfeksiyon
Kristal depozisyonu
Akromegali
Enflamatuvar artrit öyküsü (geçirilmiş romatoid artrit gibi)
Kalıtsal metabolik nedenler (alkaptonüri, hemokromatozis ve Wilson)
Hemoglobinopatiler (orak hücreli anemi ve talassemi gibi)
Charcot eklemine neden olan nöropatik hastalıklar (siringomiyeli, tabes dorsalis ve diabet gibi)
Altta yatan morfolojik risk faktörleri (konjenital kalça dislokasyonu ve slipped femoral kapital epifizis gibi)
Kemik hastalıkları (Paget hastalığı ve avasküler nekroz gibi)
Geçirilmiş cerrahi prosedürler (menisektomi gibi)

İleri yaş

Yaşlanmayla birlikte kıkırdak volümü, proteoglikan içeriği, kıkırdak vaskülarizasyonu ve perfüzyonu azalır. Bu değişiklikler eklem aralığında daralma ve marjinal osteoft oluşumu gibi belli karakteristik radyolojik değişiliklere neden olabilir. Ancak biyokimyasal ve patofizyolojik bulgular yaşlanmanın tek başına osteoartrite neden olamayacağını düşündürmektedir.

Obezite

Obezite ağırlık taşıyan bir eklemdeki mekanik stresi artırır. Obezitenin diz osteoartriti ile güçlü bir ilişkisi vardır. Bu ilişki kalça ekleminde biraz daha azdır. Beden kitle indeksindeki artışla diz ağrısı arasındaki ilişki radyolojik değişikliklerden bağımsızdır.

Mekanik etkilere ilave olarak obezite osteoartrit için enflamatuvar bir risk faktörü olabilir. Obezitede adipokin (adipoz doku kaynaklı sitokin) seviyesi artmıştır (hem sistemik, hem de eklem içi). Bu adipokinler eklemde düşük derecede, ancak kronik bir enflamasyona neden olabilirler.

Genetik

Özellikle birçok eklemin tutulduğu durumlarda kalıtımsal bir komponentin olduğu uzun süreden beri bilinmekterir. Pek çok gen doğrudan osteoartrit ile ilişkilendirilmiştir ve çok daha fazlası aşırı enflamasyon ve obesite gibi osteoartrite katkıda bulunan faktörler ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir.

Diğer nedenler

Eklem kıkırdağı, ligament veya menisküslerin travma veya cerrahisi (travmatik yaralanmaların cerrahi tamiri dahil)eklemde anormal byomekaniğeneden olabilir ve osteoartriti hızandırabilir.

Ligament ve meniskal yaralanmaların tamiri her ne kadar fonksiyonları restore etse de hastaların %50-60’ında 5-15 yıl sonra osteoartrit görülmektedir.

Eklemlerdeki yıpranma bariz bir travma olmadan ortaya çıkabilir. Özellikle mesleki nedenlerle veya yaşam biçimi gereği sık çömelen, merdiven tırmanan veya diz çökenlerde mikrotravmalar da hasara neden olabilir.

Kas disfonksiyonu vücudun koruyucu nöromusküler mekanizmalarını zayıflatır, eklem hareketlerinin artmasına ve nihayet osteoartrite neden olur. Bu etki kas disfonksiyonunu engellemek için kas tonusunu koruyucu egzersizlere devam etme gereğini vurgular.

Dizde valgus deformitesi varsa lateral kompartmanda osteoartrit gelişme sıklığında ve radyografik ilerleme riskinde artış görülür.

Patofizyoloji

Anatomi

Sinoviyal eklemin normal eklem yüzeyi eklem kıkırdağından oluşur. Eklem kıkırdağı; proteoglikanlar ve kollajen gibi çeşitli makromoleküllerden oluşan ekstrasellüler matriks içine gömülmüş kondrositlerden oluşur. Kıkırdak eklem fonksiyonunu kolaylaştırır ve büyük yükleri dağıtarak, düşük temas stresi sağlayarak ve sürtünmeyi azaltarak alttaki subkondral kemiği korur.

Eklem sıvısı sinovyal membran hücreleri (sinovisit) tarafından serumun ultrafiltrasyonuyla oluşturulmuştur. Sinoviyal hücreler ayrıca sinoviyal sıvının majör nonsellüler komponenti olan hyaluronik asit üretirler. Sinoviyal sıvı avasküler eklem kıkırdağının besin kaynağıdır, ayrıca yavaş hareketlerden kaynaklanan şokları absorbe etmek için gerekli viskoziteyeyi sağlar. Hızlı hareketlerden kaynaklanan şokları absorbe etmek için elastisite gerekir.

Patofizioloji

Primer osteoartirin genellikle bilateral ve simetrik ( özellikler tutulmuşsa) olmasına rağmen primer ve sekonder osteoartrit patolojik olarak birbirinden ayırt edilemez. Geleneksel olarak, osteoartrit öncelikle eklem kıkırdağını etkilediğinden söz edilir. Bununla birlikte eklem sıvısında, alttaki subkondral kemikte, çevredeki eklem kapsülünde ve dieğer dokularda da patolojik değişikliklerin olduğu biliniyor.

Osteoartrit  her ne kadar non enflamatuvar artrit olarak tasnif edilse de sitokinlerin ve metalloproteazların eklem içine boşalmasıyla enflamasyon oluştuğu görülmektedir. Bu ajanlar osteroartritteki kıkırdak dejenerasyonunu karakterize eden aşırı matriks yıkımı ile ilişkilidirler. Bu nedenle osteoartriti tanımlareken dejeneratif eklem hastalığı terimini kullanmak artık önerilmemekterir.

Osteoartritin küratif bir tedavisi yoktur, bu nednele araşitırmalar enfamatuvar artritlerdeki gibi hastalığı modifiye edebilecek tedaviler üzerinde yoğunlaşmaktadır.  Mevcut çalışmalarda osteoartritli eklemelrin sinovyasında proenflamatuvar bir sitokin olan İL-17 seviyesinin arttığı bulunmuştur.

Erken osteoartritte proteoglikan sentezindeki artış nedeni ile kıkırdakta şişme (swelling) olur. Bu bulgu kondrositlerin kıkırdak hasarını onarmaya çalıştığını gösterir. Bu evre yıllarca veya on yıllarca devam eder ve eklem kıkrdağının hipertrofik onarımıyla karakterizedir.

Osteoartrit ilerledikçe, proteoglikan seviyesi çok azalır. Bu durum kıkırdağın yumuşamasına ve elastisitesinin azalmasına neden olur, sonuçta eklem yüzeyinin bütünlüğü bozulmaya başlar. Mikroskopik olarak osteoartritik eklem yüzeyinde normal pürüzsüz eklem kıkrıdağı boyunca pullanmalar ve fibrillasyonlar (vertikal yarıklar) gelişir Zamanla kıkırdak kaybı eklem aralığında daralmayla sonuçlanır.

Osteoaritli kişilerin ağırlık taşıyan büyük eklemlerinde eklem eklem aralığındaki en büyük kayıp yükün en fazla olduğu alanlarda ortaya çıkar. Bu etki eklem aralığında uniform bir daralma olan enflamatuvar artritlerde görülmez.

Mesela osteortritli dizde, lateral ve patellofemoral kompartmalda tutulabilir, anack eklem alanındaki en fazla daralma medial tibiofemoral kompartmanda ortaya çıkar. Medial veya lateral kompartmandak çökme sırasıyla varus veya valgus deformitesine neden olur.

Osteoartritik eklemde hasarlı kıkırdağın erozyonu alttaki kemik ortaya çıkıncaya kadar devam eder. Koruyucu kıkırdağı soyulmuş kemik karşı yüzeyi ile eklemleşmeye devam eder. Sonuçta artan yükler kemiğin karşı koyma kuvvetini aşar. Ubkondral kemikte vasküler invazyon ortaya çıakr ve sellülarite artar, basınç bölgeleri kalınlaşır ve yoğunlaşır (bu süreç eburnasyon olarak bilinir)

 

Sağ kalçada osteoartrit. Asetabulumun üst yüzeyinde skleroz mevcut. Kalçadaki osteortrit genellikle bilateraldir, ancak daha önce travma öyküsü varsa unilateral olabilir.

 

Kronik çarpmalara veya sinoviyal sıvının zorlamasına bağl olarak osseöz nekroz gelişebilir ve travmatize olmuş subkondral kemikte kistik dejenerasyon ortaya çıkabilir. Subkondaral kist, psödokist veya  gode denen osteoartritik kistler 2-20 mm çapında olabilir. Asetabulumdaki osteoartrtik kiste Egger kisti denir.

Eklem kenarları boyunca subkondral keik iliğinde vaskülarizasyon, sinoviyal bağ dokusunun osseöz metaplazisi ve kartilajinöz protrüzyonun ossifiye olmasıyla yeni ve düzensiz bir kemik (osteofit) oluşur.

Bu osteofitlerin fragmentationu veya eklem kıkırdağının bizzat kendisi eklem içinse serbest cisim şeklinde bulunabilir (eklem faresi).

Osteoartrit eklem hasari ile birlikte ilgili ligamentlerde ve nöromusküler aparatta da patolojik değişikliklere neden olur. Mesela diz osteoartritinde lateral kollateral ligament kopmpleksinde anormallikler sıktır. 

Ağrı mekanizmaları

Ağrı osteoartritin ana semtomudur ve aşağıdaki mekanizmaların konbinasyonundan kaynaklandığı kabul edilmektedir. Bu mekanizmalar;

Osteofitik periosteal elevasyon
Subkondral kemikte vasküler konjesyona bağlı artmış intraosseöz basınç
 Sinoviyal membran nosiseptörlerinin sinovit nedeni ile aktivasyonu
Eklemi geçen kasların yorgunluğu
Genel eklem kontraktürü
Eklem effüzyonu ve eklem kapsülünün gerilmesi
Menisküs rüptürü
Periartiküler bursa enflamasyonu
Periartiküler kas spazmı
Psikolojik faktörler
Krepitasyon (kaba veya gevrek bir his)
Santral ağrı sensitizasyonu

Osteoartritte omurga tutulmuşsa, özellikle lomber omurgada L3’ten L5’e doğru değişiklikler çok sık görülür. Semptomar ağrı, tutukluk ve spinal stenoza bağlı ilave radiküler ağrıyı içerir. Fasetlerdeki artritik değişikliklere bağlı foraminal daralme sinir kokü komprewsyonuna neden olabilir. Akkiz spondilolistezis lomber omurga osteoartritinin sık görülen bir komplikasyonudur.

Osteoartritin Progresyonu

Osteoartritin patogenezi 3 aşamaya ayrılmıştır.

Evre 1: Kıkırdak matriksinde proteolitik bozulma olur. Kıkırdak metabolizması etkilenir, matriksi tahrip eden kollajenaz, stromelizin gibi enzimlerin (metalloproteaz) üretimi artar. Kondrositler ayrıca metalloproteazların doku inhibitörü (TIMP) 1 ve 2 gibi proteaz inhibitörü de üretirler, fakat bunun miktarı proteolitik etkiyi engellemeye yeterli olmaz.

Evre 2: Bu evrede kıkırdak yüzeyinde çatlaklar (fibrillasyon) ve erozyon gelişir, oluşan kollajen ve proteoglikan fragmanları sinoviyal sıvıya karışır.

Evre 3: Kıkırdak yıkım ürünleri sinoviyumda kronik enflamasyonu uyarır. Bu da kıkırdak yıkımını artırır.

Sinovial makrofajlarda İL-1, TNF-α gibi sitokinlerin yanısıra metalloproteinaz üretimi olur. Bunlar tekrar kıkırdak dokuya yayılırlar ve hem doğrudan kıkırdak dokuyu tahrip ederler, hem de koondrositlerin metalloproteinaz üretimini uyarırlar. Diğer inflamatuvar moleküllerin de (nitrik oksik, inorganik serbest radikaller gibi) evre 3’te bir rolü olabilir.

Daha sonraki gelişmeler: Yukarıdaki olaylar sonunda eklem mimarisini değiştirir. Kemiklerde, eklemi stabilize etmek üzere kompensatuvar genişlemeler olur. Eklem mimarisindeki değişiklikler ve eklem yüzeyinde oluşan mekanik ve enflamatuvar stres kontrolsüz bir şekilde ilerler.

Klasifikasyon

Biraz yapay olsa da osteoartrit tarihsel olarak primer (idiyopatik) ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılır (aşağıdaki tabloya bakınız). Sekonder osteoartriti anlamak daha kolaydır. Problemin kıkırdak veya subkondral kemikte zararlı değişikliğe neden olan travma gibi predispozan bir duruma bağlı olduğunu ifade eder. Sekonder osteoartrit nispeten daha gençlerde ortaya çıkar.

Primer osteoartritin tanımı daha muğlaktır. Osteoartritin bu türü yaşlanma süreci ile iligili olmasına ve tipik olarak yaşlılarda ortaya çıkmasına rağmen, idiyopatik bir fenomendir. Daha önce sağlam olan eklemlerde ortaya çıkar ve hastalığı başlatan belirgin bir faktör yoktur.

Bazı klinisyenler primer osteoartrit terimini el eklemleri (özellikle DIP, PIP ve 1. CMC eklemler) ile sınırlarlar. Diğerleri diz, kalça ve omurgayı da (faset eklemler) dahil ederler.

Osteoartritin atında yatan nedenler ortaya çıktıkça primer veya idiyopatik osteorartit terimi güncelliğini yitirecektir. Mesela bazı araştırmacılara göre primer kalça osteoartriti, aslında çoğu vakada çok hafif veya saptanamayan kongenital veya gelişimsel defektlere bağlıdır.

 

Osteoartritin alt gruplarının klasifikasyonu

I. İdiyopatik (Primer)

       A. Lokalize

             1. Eller: Heberden ve bouchard nodülleri (nodal), erozif interfaengeal artrtit (non nodal), skafometakarpal,

                skafotrapezial) gibi.

             2. Ayaklar: Halluks valgus, halluks rijidus, kontrakte parmaklar (hammer/cockup parmak), talonaviküler

             3. Diz:

                       a. Medial kompartman

                       b. Latera kompartman

                       c. Patellofemoral kompartman (kondromalasia gibi)

             4.Kalça

                       a Eksantrik (superior)

                       b Konsantrik (aksiyel medial)

                       c Diffuz (coxae senilis)

             5. Omurga (özellikle servika ve lomber)

                       a. Apofizeal

                       b. İntervertebral (disk)

                       c. Spondilozis (osteofitler)

                       d. Ligamentöz (hiperostozis, Forestier hastalığı veya DISH)

             6. Diğer tek bölgeler mesela omuz, temporomandibüler, sakroiliak, ayak bileği, eş bileği, akromiyoklavikular

       B. Generalize yukarıdaki listede söz edilen bölgelerden 3 veya daha fazlasını varsa

             1. Küçük (periferal) ve momurga

             2. Büyük (santral) ve omurga

             3. Mikst (periferal ve santral) ve omurga

II Sekonder

       A. Posttravmatik

       B. Kongenital veya gelişimsel hastalıklar

             1 Lokalize

       a kalça hastalıkları mesela Legg-Calve – Pertes hastalığı, kongenital kolca dislokasyonu, kaymış femoral kapital

         epifiz, sığ asetabulum

       b mekanik ve lokal faktörler mesela obezite (?), alt ekstremite uzunluk farkı, aşırı varus/valgus deformitesi,

         hipermobilite sendromu, skolyoz

             2.Generalize

                      a kemik displazileri, mesela epizyal displazi, spondilo apofizeal dizplazi

       b metabolik hastalıklar mesela hemokromatozis, okronozis, Gaucher hastalığı, hemoglobinopati, Ehlers Danlos

         hastalığı

       C. Kalsiyum depozisyon hastalığı

             1. Kalsiyum pirofosfat depozisyon hastaığı

             2. Apatit artropatisi

             3. Destrüktif artropati (omuz, diz)

       D. Diğer kemik ve eklem hastalıkları: mesela avasküler nekroz, romöatoid artrit, gur artrti, septik artrit, Paget hastalığı,

           osteopetrozis, osteokondrozis,

       E. Diğer hastalıklar

             1. Endokrin hastalıklar: diyabetes mellitus, akromegali, hipotirodizm, hiperoparatioidizm gibi

             2. Nöropatik artropati

             3. Çeşitli: buz yanığı, Kashing Back hastalığı, Caisson hastalığı gibi

 

Kaynak: Altman R et all. Development of Criteria fort he Classification and Reporting of Osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism, Vol. 29, No. 8: 1039-49 (Agut 1986),

 

Primer Osteoartritin Alt Grupları

Bazı hastalıklar genellikle primer osteoartritin alt grupları olarak kategorize edilirler. Bunlar primer jeneralize osteoartrit (PGOA), erosif osteoartrit ve kondromalasia patelladır.

Ayrıca el osteoartriti de alt gruplara ayrılabilir. Bunlar;

Erozif osteoartrit

Baş parmak kök ekleminin osteoartriti (1. CMC eklem artozu)

İnterfalangeal osteoartrit (heberden nodülleri olsun, olmasın)

Yaygın el osteoartriti

El osteoartritinin en yaygın semptomatik formu interfalengeal eklem osteoartriti, ikinci en sık görülen formu ise 1. CMC eklem osteoartritidir.

Primer jeneralize osteoartrit

1952’de Kellgren ve Moore tarafından tanımlanmıştır. Ailesel özellik gösterir ve genellikle erken Heberden ve Bouchard nodül gelişimi ve yine erken yaşta 1. CMC eklem, diz, kalça ve omurga dahil bir çok eklemde kıkırdak dejenerasyonu ile seyreder. Daha hızlı gelişmesine ve daha ağır görüntülerin ortaya çıkmasına rağmen PGOA radyolojik olarak nonfamilyal OA’ten ayırtedilemez.

İnterfalengeal eklemlerin çoğu tutulmuş. Daralma ve osteofitler görülüyor. Orta parmağın DIP eklemindeki santral erozyona bağlı “martı kanadı” gürünümü, işaret parmağının DIP ekleminde ise ankiloz mevcut.

5. parmağın yakın çekim radyografisi. Osteofit ve santral erozyona bağlı martı kanadı görünümü görülüyor.

Yakın çekim filmde 5. parmak DIP eklemde füzyon görülüyor. Bu bulgu ileri erozif OA ile uyumludur.

Oblik grafide lomber omurgada aşağı doğru indikçe kademeli olarak faset eklemlerde daralma ve skleroz görülüyor.

 

Erozif osteoartrit

Erozif (yani inflamatuvar) OA; daha şiddetli bir enflamasyon, erozif değişiklikler ve bazen osseöz ankiloz gösteren bir primer OA şeklidir. En çok postmenapozal dönemdeki kadınlarda görülür ve herediter olabilir. Laboratuvar bulguları genellikle bilgi veremz.

Erozif OA genllikle bilateral ve simetriktir ve interfalengeall (özellikle de DİP) eklemleri tutar. Nadiren 1. metakarpal tabanında veya ayakta da görülebilir.

Radyolojik olarak erozyonlar, RA’teki marjinal erozyonların aksine santralde yerleşmiştir. Erozif artrtitte ilave olarak osteofitler vardır. Sonuçta interfalengeal eklem ortada erozyon, yanlarda kabarmış osteofiflerle birlikte martı kanadı gibi görünür. Periartiküler yumuşak doku şişliği belirgindir. Osseöz füzyon oluşabilir ve eklem hareket kısıtlılığını ağırlaştırır.

Diz MRI görüntüsü. Patella eklem kıkırdağındaki artmış sinyal yoğunluğu dejenerasyonu gösteriyor.

MRI’de patellar kıkırdakta sinoviyal sıvı ile dolmuş fissür görülüyor.

 

Kondromalasia patella

Kondromalasia patella dizin ön kısmında ağrı ve krepitusla seyreden bir sendromdur. Patella altındaki kıkırdak değişiklikleri ile ilgilidir. En çok genç erişkinlerde görülür. Geleneksel radyografi çok az bilgi verir. Artrografi kıkırdak bütünlüğünün doğrudan değerlendirilemesine imkan sağlar, ancak genellikle ilk seçenek olarak MRI önerilmektedir

Tanı

Osteoartrit tanısı tipik olarak klinik ve radyolojik bulgulara göre konur. Osteoartritle ilgili spesifi bir laboratuvar bulgusu yoktur.

Klinik bulgular; hareketle artan derin ve künt bir ağrı, sabahları 30 dk’da kısa süren bir tutukluk, eklem hareketlerinde kısıtlanma ve krepitasyon, heberden nodülü, genu varum gibi şekil ve dizilim bozuklukları şeklinde sıralanabilir. Bazen tutulan eklemlerde effüzyon ve enflamatuvar değişiklikler saptanabilir.

Osteoartritik endikatör olarak monoklonal antikorlar, sinoviyal sıvı markerları ve idrarda piridin çapraz bağları (kıkırdak yıkım ürünü) üzerinde durulmaktadır. Tanı ve tedavide güvenilir bir biyomarker yoktur, fakat kıkırdak kaynaklı ve kemik kaynaklı biyomarkerların kombinasyonu osteoartritin alt gruplarını ayırtetmede kullanılabilir ve tedavilerini yönlendirebilir.

Akut faz reaktanlarının seviyesi normal sınırlardadır. ESR genellikle yüksek değildir, ancak erozif enflamatuvar OA’te hafifçe yüksek olabilir. Sinoviyal sıvı analizinde beyaz küre (WBC) 2000/µL den düşüktür ve mononükleer hücre hakimiyeti vardır.

Artrosentez

Sinoviyal sıvı analizi için diagnostik eklem aspirasyonu enflamatuvar artrit, enfeksiyon veya kristal artroaptisini ayırt etmeye yardımcı olabilir. Sinoviyal sıvının nonenflanmatuvar olması osteoartriti eklem ağrısına neden olan diğer nedenlerden ayırır.

Osteoartriti diğer nedenlerde ayıran sinoviyal sıvı bulguları; negatif gram boyama, negatif kültür ve polarize ışık mikroskopunda kristal olmamasıdır.

Görüntüleme çalışmaları

Düz Radiyografi

Düz radiography diğer modalitelerden daha ucuzdur ve filmler kolay ve hızlı bir şekilde elde edilebilir. Yük taşıyan alanlarda eklem aralığında daralma, subkondral skleroz ve kist formasyonu ve osteofitler görülebilir.

Osteoartritin radyolojik sınıflandırılması: Kıkırdaktaki fokal değişimi derecelendirmek için çeşitli sistemler önerilmiştir. Ancak hastalığın derecesinin basit bir açıklaması (kıkırdakta yüzeyel, parsiyel veya tam kat düzensizlik, alttaki subkondaral kemikte değişiklik var veya yok gibi) genellikle yeterlidir ve sayısal derecelendirme sistemine bağlı karışıklığı engeller.

Radyografik bulgular hasalığın erken döneminde normal olabilir, çünkü kıkırdak doğrudan görüntülenemez. Ancak eninde sonunda kıkırdak kaybı ve eklem aralığında daralma ortaya çıkar.

Kıkırdaktaki incelme, mekanik veya eski bir travmaya bağlı olmayan osteoartritte genellikle diffuz, mekanik veya eski bir travmaya bağlı osteoartitte ise fokal bir incelme görülür.

Mesela osteoartrit dizede,  başlangıçta lateralden veya patetellofemoral eklemden çok medial kompartmanı etkiler. İleri evrelerde üç kompartmanda da kıkırdak incelmesi görülebilir.

Kellgren-Lawrence derecelendirmesistemi

Kellgren-Lawrence derecelendirme sistemi: Kellgren-Lawrence derecelendirme sistemi OA in radyolojik sınıflandırılması için genel kabul görmüş bir yöntemdir ve 4 radyolojik özelliği kullanır;

Eklem aralığında daralma

Osteofitler

Subkondral skleroz

Subkondral kistler

Aşağıda, bu sisteme göre osteoartritin radyografik sınıflanması ile ilgili örmekler verilmiştir.

 

Bilateral diz osteoartriti, Kellgren evre II.

Bilateral diz osteoartriti. Kellgren evre III.

 

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

MRI düz radyografide gürülen değişikliklerin çoğunu göstermesine rağmen OA li hastaların çoğunda gerekli değildir. Ancak cerrahi tedavi gerektirebilecek ilave bir patoloji ihtimali varsa MRI gerekir.

MRI’de eklem aralığında darlma, subkonral osseöz değişiklikler ve osteofitler görülebilir. Radyografiden farklı olarak eklem kıkırdağı ve diğer yumuşak dokular (menisküs, tendon, ligament, kas veya effüzyon) doğrudan görülebilir.

Bilgisayarlı Tomografi (CT)

Primer osteoartrit tanısında nediren kullanılır, ancak patellofemoral eklem veya ayak ve ayak bileğindeki dizilim bozukluklarının (malalignment) görüntülenemsinde kullanılabilir.

Ultrasonografi

Osteoartritli hastaların rutin klinik değerlendirilmesinde bir rolü yoktur. Eklem effüzyonunu ve periartiküler yumuşak dokuları görüntülemede yararlı olabilir. Uygulanması zor enjeksiyonları yönlendirmede de kullanılmaktadır. Ayrıca kıkırdak dejenerasyonunun takibinde de kullanılabileceği düşünülmektedir.

Kemik sintigrafisi

El osteoartritinin erken tanısında yararlı olabilir. Osteoartritte genellikle simetrik, ancak oldukça hafif bir tutulum vardır. Buna karşılık multipl miyelomun erken evresinde kemik sintigrafisi negatif bulgu verir. Kemik sintigrafisi ayrıca osteoartriti kemik metastazlarından ve osteomiyelitten ayırtetmede de kullanılabilir.

Tedavi

Osteartritte tedavinin amacı ağrıyı hafifletmek ve fonksiyonel durumu düzeltmektir. Bu amaca ulaşmanın en iyi tolu hastaların non farmakolojik ve farmakolojik uygulamaları birlikte kabul etmeleridir.

Bu tedavilerden sonuç alımaz ise cerrahi tedavi gerekebilir.

Nonfarmakolojik uygulamalar

Nonfarmakolojik uygulamalar Osteoartrit tedavisinin temel taşlarıdır. Bu uygulamalar şunları içerir;

Hasta eğitimi

Sıcak ve soğuk

Kilo verme

Eksersiz

Fizik tedavi

Uğraşı tedavisi (Occupational therapy)

Bazı eklemlerdeki yükün azaltılması (diz ve kalça gibi)

Hasta Eğitimi

Hastalar osteoartritin doğal seyri ve tedavi opsiyonları konusunda eğitilmeli, egzersiz ve kilo vermenin yararları vurgulanmalıdır. Osteoartrit ve romatoid artrit gibi daha hızlı seyreden artritler arasındaki farklar açıklanmalıdır.

Hastalar eğitim yoluyla ağrının azaltılması ve eklem fonksiyonlarının artırılması için stratejileri öğrenebilirler ve uygulayabilirler. Doktor takip ihtiyacını vurgulamalıdır.

Birçok çalışma osteoartritte eğitimin hastaya yararlı olduğunu göstermiştir.

Yaşam tarzının modifikasyonu, fizik tedavi, meşguliyet tedavisi ve diğer non farmakolojik tedbirler

Yaşam tarzının modifikasyonu; özellikle egzersiz ve kilo verme osteoartrit tedavsinin temel komponentleridir.

Uluslararası osteoartrit araştırmaları derneği (Osteoartrit Research Society International -OARSI) kalça ve diz osteoartritli hastalar için başlangıçta sağlık profesyonelleri tarafından uygulanan modaliteler yerine kendi kendine yapılan hasta odaklı modaliteleri önermektedir.

Amerika romatizma derneği (ACR) diz ve kalça osteoartritli hastalar için ısrarla şu nonfarmakolojik yöntemleri önermektedir;

Düz zeminde kardiyovasküler (aerobik) veya rezistans egzersizleri

Akvatik egzersizler

Zayıflama, kilolu hastalar için

ACR diz ve kalça osteoartritli hastalar için ayrıca, duruma göre şu tedbirlerin alınmasını önermektedir;

Kendi yönetim programları

Kontrollu egzersizlerle birlikte manual terapi

Psikososyal müdahaleler

Termal ajanlar

İhtiyaç varsa yürümeye yardımcı araçlar

ACR diz osteoartli hastalar için ayrıca, duruma göre şu tedbirlerin alınmasını önermektedir;

Mediale yönendirilmiş patellar bantlama

Lateral kompartman osteoartriti için ayak/ayakkabı altına medial kamalı tabanlık

Medial kompartman osteoartriti için ayak/ayakkabı altına lateral kamalı tabanlık

Tai chi

Tedavinin ağrı ve fonksiyonlar üzerindeki kısa süreli yararı konusunda güçlü kanıtlar mevcuttur. Ancak etkinliğin uzun süre devam etmesi hastaların ev egzersiz programlarına devam etmesine bağlıdır.

Hastalar etkilenen ekleme zarar verici streslerden kaçınma konusunda bilgilendirilmelidir. Kötü postür varsa düzeltici prosedürler uygulanmalıdır.

Kilo verme etkilenen diz ve kalça üzerindeki yükü azaltır. Kilo verme ister düzenli egzersiz ve dietle, ister cerrahi uygulamalarla olsun hem semptomların azalmasıda, hem de yük taşıyan eklemlerde kıkırdak yıkımının yavaşlamasında yararlıdır. Kilo verme, ek olarak kıkırdak yıkımından bir rolü olduğu düşünülen enflamatuvar sitokinler ve adipokinlerin seviyesini de düşürür.

Bazı hastalar tutulan eklem üzerine lokal sıcak tatbikinden fayda görürler. Hastaların küçük bir kısmı da buz tatbiki ile rahatlar.

Bir çalışmada ağrılı ve deformeli el osteoartriti olan 26 hastada bir artritik parmağa 3 ay süre ile gece boyu, sert ve özel yapım bir istirahat splinti takılmış ve tedaviyi tamamlayan 23 hastanın 17’sinde (%74) ağrıda belirgin azalma saptanmıştır. Splint çıkarıldıktan 3 ay sonra etkinin devam ettiği görülmüştür.

Fizisel aktivite

Osteoartritli hastalar aktiviteden sakınma eğilinimdedirler, ancak egzersiz bu durum için etkili bir tedavi yöntemidir ve ağrıda, fiziksel fonksiyonlarda ve yürüme mesafesinde iyileşme sağlar. Uzun süreli yürüme ve kas güçlendirme programları yaşlılar dahil osteoartritli hastaların çoğunda fonksiyonel bozulmayı yavaşlatır.

Egzersizle en iyi sonuçlar haftada 3 kez ve gözetim altında yapılan egzersiz programları ile sağlanmaktadır.

Osteoartrit dizde kullanmamaya bağlı kuadrıseps atrofisine neden olabilir. Kaslar kıkırdağı daha fazla stresten koruduğu için kuadrısepsin güçlendirilmesi muhtemelen diz osteoartritli hastalara yararlı olacaktır. Germe egzersizleri de eklem hareket açıklığını artırdığı için osteoartrit tedavisinde önemlidir.

Yapılan bir çalışmada ağrılık vermeden yapılan egzersizerin terapötik etkisinin ağırlıkla yapılan egzersizler kadar etkili olduğu gösterilmiştir. 8 haftalık egzersiz sonucunda her iki eğersiz tipi ile de fonksiyon, yürüme hızı ve kas gücünde eşdeğer anlamlı iyileşme sağlanmıştır. Ancak ağırlıkla çalışan grupta pozisyon hissinde daha fazla düzelme saptanmıştır. Bu yumuşak yüzeylerde yüyürüme gibi kompleks aktivitelere yardımcı olabilir.

Yine yapılan bir çalışmada evdeki denge egezersizleri ile evdeki kuvvet eğitimi arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak kuvvet eğitim yapanlarda dizle ilgili yaşam aktivitelerinde daha fazla düzelme saptanmıştır. 

Aerobik kondisyonun, özellikle düşük yoğunluklu egzersizlerin (yük taşıyan eklemler tutulmuşsa) önemi de vurgulanmalıdır. Bu amaçla yüzme veya akuvatik programlar yararlı olabilir.

Egzersizin yararının muhtemelen uyum eskikliği nedeni ile zamanla azaldığı saptanmıştır. Osteoartritli hastakarda egzersize uyumu belirleyen faktörler üzerinde fazla durulmamıştır.

Yapılan bir çalışmada kendi kendine yeterliğinin, sosyal desteğin ve becerinin uzun vadeli takibinin (monitörizasyon) egzersize uyumu artırdığı gösterilmiştir.

Yadımcı araçlar (Assistive devices)

Osteoartritli hastalarda ambulasyon ve günlük aktiviteler için bazı yardımcı araçların kullanılması gerekebilir. Breysler ve uygun ayakkabı destekleri kullanılabilir. Kalça ve diz osteoartritinde kalça kontralateral elde bir baston kullanılabilir. Hastaya eklemi koruma ve enerji sarrufu teknikleri öğretilebilir.

Bir çalışmada ağrılı diz ostoartriti olan ve 6 hafta boyunca, günde ortalama 7,35 saat koruyucu bir diz breysi giyen 126 hastada ağrı ve kemik iliği lezyonları azalmıştır. Breys kullananlarda ağrı skoru 18 puan azalırken, breys takmayanlarda hiçbir değişme gçzlenmemiştir. MRI görüntüerine göre başlangıçta patellofemoral eklemdeki kemik iliği lezyon volümüleri hemen hemen aynı iken, 6 hafta sonra breys grubunda %25 azaldığı görülmüştür.

ACR, duruma göre el osteoartriti olan hastaların günlük aktiviteleri başarabilme yeteneklerinin değerlendirilmesini ve ihtiyaç duyulan yardımcı araçların teminin önermektedir. ACR duruma göre trapeziometakarpal eklem tutulumu olan hastaların splint kullanmasını önermektedir.

Meşguliyet tedavisi ve fizik tedavi

Osteoartritli bazı hastalarda işle ilgili düzenlemeler yapmak gerekir. Bir iş-uğraşı terapisti (occupational terapist) hastanın günlük aktiviteleri ne kadar başarabildiğini değerlendirmeye yardımcı olabileceği gibi, hastayı ihtiyaçları doğrultusunda yeniden eğitebilir. Eklem koruma tekniklerinin önemi vurgulanmalıdır. Fizik tedavi modaliteleri, özellikle kondisyonunu kaybetmiş hastalarda ve bilhassa kalça ve diz osteoartriti olan hastalarda yararlı olabilir.

Elektromanyetik alan stimülasyonu ve TENS

Amerika gıda ve ilaç dairesi (FDA) diz osteoartritli hastalarda atımlı (pulsed) bir elektromanyetik alan stimülasyon cihazının (Bionicare) kullanımını onaylamıştır. Atımlı elektromanyetik alan stimülasyonunun turnover’ı baskılayarak kondrositlerin proteoglikan kompozisyonunu korumasını sağladığına, yani eklem kıkırdağı seviyesinde etki gösterdiğine inanılıyor.

Çok merkezli, çift-kör, randomize, plasebo kontrollü, 4 hafta süreli bir çalışmada; bu cihazla tedavi edilen diz osteoartritli 78 hastada ağrı ve fonksiyonda düzelme saptanmıştır.

Çift kör, plasebo kontrollü başka bir çalışmada orta veya ağır diz osteoartriti 58 hastada, atımlı elektriksel stimulus cihazının anlamlı semptomatik ve fonksiyonel düzelme sağladığı gösterilmiştir.

Bir başka randomize klinik çalışmada ise atımlı kısa dalga tedavisinin diz osteoartritli kadınlarda kısa döndemde ağrıyı azaltmada ve fonksdiyonları ve günlük aktiviteleri düzeltmede etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak etkinin ne kadar devam ettiğini anlamak için ilave çalışmalara ihtiyaç vardır.

TENS ağrı tedavisinde kullanılan bir başka seçenektir. Ancak TENS’in bu konuda etkili olduğuna dair çok az delil vardır. Sistematik bir çalışma tensin diz osteortritinde etkisini teyit edememiştir. Randomize kontrollü bir çalışmada ise terapötik egzersizler ve günlük aktivitelerle birlikte TENS uygulamasının tibiofemoral osteoartritli hastalarda kuadrıseps aktivasyonunu ve fonksiyonları artırdığı saptanmıştır.

Farmakolojik Tedavi

Osteoartritte farmakoterapinin amacı morbiditeyi azaltmak ve komplikasyonları önlemektir. Osteoartritte bu güne kadar, etkinliği kanıtlanmış, hastalığı veya yapıyı (strüktürü) modifiye edici her hangi bir uygulama yoktur. Bu nedenle ilaç seçimi yaparken yan etki profili, maliyeti, uygulama kolaylığı gibi faktörler göz önüne alınmalıdır.

Osteoartrit tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar şunlardır;

Asetaminofen (parasetamol)

Nonsteroidal anti-enflamatuvar druglar (NSAID), oral veya topikal

İntra-artiküler kortikosteroidler

İntra-artiküler sodium hiyaluronat

Opioidler

Duloksetin

Kas gevşeticiler

Nutrasötikler (besin destekleri, glikozamin/ kondroitin sülfat gibi)

Bu ajanların hangilerinin, hangi hastalarda, ne ölçüde kullanılacağı tartışılabilir. Aşağıda değişik kurumların diz, el ya da kalça osteoartriti için önerdikleri tedavi kuralları (guide) verilmiştir.

ACR kuraları

Amerika romatizma derneği (American College of Rheumatology – ACR); el, kalça ve diz osteoartritinin farmakolojik tedavisi için aşağıdaki kuralları yayınlamıştır.

1. El osteoartriti için, duruma göre şunlardan biri veya birkaçı kullanılabilir;

Topikal kapsaisin

Topikal nonsteroid anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler) - trolamine salicylate dahil

Oral NSAID’ler

Tramadol

2. El osteoartriti için, şart değilse eklem içi kortizon veya opiat analjezik kullanılmamamalıdır. 75 yaş ve üstündekilerde duruma göre oral NSAID’lardan çok topikal ilaçlar tercih edilmelidir.

3. Diz osteoartritli hastalar duruma göre şunlardan birini veya bir kaçnı kullanabilirler;

Asetaminofen

Oral NSAID’ler

Topikal NSAID’ler

Tramadol

Eklem içi kortizon enjeksiyonu

4. Diz osteoartriti için şart değilse kondroitin sülfat, glikozamin veya topikal kapsaisin kullanılmamalıdır.

5. ACR diz osteoartriti için intra-artiküler hyaluronat, duloxetine ve opioid analjezikler konusunda hiçbir öneride bulunmamaktadır.

6. Kalça osteoartriti için başlangıçta, duruma göre şunlardan biri veya bir kaçı kullanılabilir;

 Asetaminofen

Oral NSAID’ler

Tramadol

Eklem içi kortizon enjeksiyonu

7. Kalça osteoartritinde şart değilse, kondroitin sülfat veya glikozamin kullanılmamalıdır.

8. ACR kalça osteoartritinde topikal NSAID, eklem içi hyaluronat enjeksiyonu, duloksetin veya opioid analjezikler konusunda hiçbir öneride bulunmamaktadır.

AAOS kuralları

1. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS) 2013’te semtomatik diz osteoartritinin farmakolojik tedavisinde şunları önermiştir;

Oral NSAID’ler

Topikal NSAID’ler

Tramadol

2.AAOS semptomatik diz osteoartritinin farmakolojik tedavisinde şunların kullanılmasına karşı çıkmamaktadır;

Asetaminofen

Opioidler

Ağrı plasterleri (yakı gibi)

Eklem içi kortizon enjeksiyonu

Büyüme faktörü ve/veya plateletten zengin plazma enjeksiyonu

Son çalışmalarda asetaminofenin plaseboya fazla üstün olmadığı saptandığı için eskisi kadar önerilmemektedir.

3. AAOS diz osteoartritinin farmakolojik tedavisinde şunları önermiyor.

Elem içi hyaluronik asid

Glukozamin ve/veya kondroitin sülfat veya hidroklorid

AHRQ önerileri

Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansı (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ) osteoartrit terdavisinde kullanılan analjeziklerden hiç birinin, bir diğerinden daha avantajlı olmadığı sonucuna varmıştır. Dolayısı ile farklı analjezikler arasında seçim yaparken yan etkisi ve etkinliğine dikkat etmek gerekir. Bu nedenle ilaç seçiminde hasta yaşı, komorbid durumlar ve başka ilaçlar anahtar faktörlerdir.

AHRQ asetaminofenin aosteoartritte ağrıyı azaltmada etkisinin NSAID’lardan daha az olduğunu, ancak gastrointestinal yan etkisinin de daha düşük olduğunu bildirmektedir. Diğer yandan asetaminofen karaciğer hasarı için daha fazla risk oluşturur.

Cerrahi

Tıbbi tedavi planı başarısız olursa hastanın bir ortopedi uzmanına yönlendirilmesi gerekebilir. Osteoartritte uygulanan cerrahi prosudürler şunlardır;

Artroskopi

Osteotomi

Artroplasti –Özellikle diz ve kalça osteoartritinde

Füzyon

Artroskopi

Fazla invazif olmayan ve morbiditesi düşük olan bu prosedür daha sonraki cerrahi girişleri etkilemez. Ancak artroskopi orta ve ağır osteoartritli hastalarda uygun bir ilaç ve fizik tedavi programından daha fazla yarar sağlamaz.

Artroskopi menisküs yırtıklarının ve serbest cisimelerin çıkarılması için gerekir. Serbest kıkırdağın çıkarılması, sertleşmiş subkondral kemiğin mikrofraktürü ve aralara kartilajinöz implantların konması gibi artroskopik prosedürler fazla bilinen artroskopik prosedürler değildir. Bu tedavlerin başarı oranı değişiktir ve sadece artroskopik cerrahi teknikler konusunda deneyimli ortopedistler tarafından uygulanmaktadır. Genel olarak artroskopi osteoartritte nonspesifik “ diz temizliği “için önerilmez.

Osteotomi

Osteotomi kalça veya dizinde malalingment olan ve makul bir fiziksel aktiviteye devam etmek isteyen 60 yaş altındaki aktif hastalarda uygulanır. Bu prosedürün amacı dizin hasarlı medial tarafına binen uükü sağlıklı lateral tarafa kaydırmaktır. Osteotomi genu varumda oldukça yararlıdır, genu valgumda ne kadar yararlı olacağını önceden kestirmek zordur.

Osteotomi total kalça protezi ihtiyacını yeteri kadar yaşlanıncaya dek geciktirebilir. Osteotomi ağrıyı azaltabilir, ancak daha sonra artroplasti gerekirse ameliyat biraz daha zor olabilir. 

Osteotominin kontrendikasyonları şunlardır;

Diz fleksiyonu 90°’den az

15°’den fazla fleksiyon – ekstansiyon kontraktürü mevcut

Varus açısı 15°-20°’den fazla

Eski bir travma veya ameliyata bağlı instabilite var

Ağır arteriyel yetmezlik var

Her iki kompartman da tutulmuş

Osteotomi uygulanan hastalar kemik iyileşinceye kadar kısmen ağırlık vemelidir. Daha sonra egzersiz gerekir.

Artroplasti

Artroplasti eklem yüzeyinin cerrahi olarak çıkarılması ve yerine bir metal ve plastik protezin yerleştirilmesi işlemidir. Protez sementle (çimento) veya protez üzerindeki gözenekli tabakanın içine kemik dokunun yerleşmesiyle yerinde tutulur. Sement kullanılması ağrının daha çabuk geçmesini sağlar, ancak gözenekli yapı içine kemik büyümesi daha dayanıklı bir bağlantı sağlar. Bu nedenle genç hastalarda daha çok gözenekli tabaka kaplı protezler kullanılır.

Artroskopi diğer tedavi modaliteleri etkisiz ise, osteotomi uygun değilse ve hasta maksimal tedaviye rağmen günlük aktivitelerini yapamıyorsa uygulanır. Bu uygulama ağrıyı azaltır ve fonksiyonları düzeltebilir. Hasta operasyondan sonra en az 10-15 yıl kompikasyonsuz bir şekilde yaşayabilir.

Total eklem replasmanı sonrası enfeksiyon, korkulan bir komplikasyondur. Bu komplikasyon son zamanlarda perioperatif antibiyotik kullanımı nedeni ile azalmıştır.

Alt ekstremiteye artroplasti uygulacak hastalarda derin ven trombozundan ve buna bağlı akciğer embolisinden korunmak gerekir. The surgeon must use all means available to prevent these complications. Mümkünse erken hareket ve ambulasyon özellikle önemlidir. Düşük moleküllü heparin veya vaefarin kullanılması da gerekir.

Eklem replasmanı sonrası hastaların tam yük vermemeleri, tam yüklenmeye 1-3 ay içinde yavaş yavaş geçmeleri gerekir. Ameliyattan birkaç gün sonra eklem hareet açıklığı ve progressif güçlendirme egzersizlerine başlanmalı ve iyi bir eklem hareket açıklığı ve kas kuvveti elde edinceye kadar devam edilmelidir.

Kalçada rezeksiyon artroplastiden sonra hastanın koltuk değneği veya yürüteç (walker) kullanması gerekir. Bu ihtiyaç genellikle kalıcıdır.

Füzyon ve Eklem Lavajı

Füzyon, eklemin iki tarafındaki kemik uçlarının birleştirilmesidir. Bu prosedür ağrıyı engeller, fakat hareketi engelller ve çevre dokularda daha fazla strese neden olur.

Füzyon bazen başarısız diz replasmanından sonra uygulanır. Ayak bileği ve ayak artritlerinde ise primer prosedürdür.

Gözleme dayalı çalışmalar eklem lavajının yararlı olduğunu düşündürüyor. Ancak plasebo kontrollü çalışmaların sonucu çelişkilidir ve bir meta – analiz çalışmasında eklem lavajının diz osteoartritli hastalarda ağrıda azalmaya veya fonksiyonlarda düzelmeye neden olmadığı sonucuna varılmıştır.

Korunma

Osteoartritin erken bulguları olan veya yüksek risk grubundaki kilolu hastalar kilo verme konusunda teşvik edilmelidir. Diz osteoartriti olan hastalarda, belirgin valgus ya da varus deformitesi olanlar dışında kuadrıseps güçlendirme egzersizleri önerilmelidir.

D, A, C vitaminleri ve selenyumun osteoartritte kullanımını destekleyen bir kanıt mevcut değildir.

Prognoz

Osteoartritli hastalarda prognoz tutulan eklemlere ve durumun ciddiyetine bağlıdır. Osteoatrit için hastalığı veya yapıyı modifiye ettiği kanıtlanmış bir ilaç henüz mevcut değildir. Bu nedenle tedavi semptomların giderilmesine yöneliktir.

Sistematik bir araştırmaya göre aşağıdaki klinik özellikler diz osteoartritinin daha hızlı ilerlemesi ile ilişkili bulunmuştur.

İleri yaş
Kilo (yüksek beden kitle endeksi)
Varus deformitesi
Çok sayıda eklemin tutulumu (poliartroz)

Eklem replasmanı (protez) uygulanan hastalarda prognoz iyidir ve diz ve kalça artroplastisinde genel başarı %90’ın üzerindedir. Ancak hastanın aktivitesine bağlı olmak üzere, konduktan 10-15 yıl sonra protezin revize edilmesi gerekeblir. Gençlerde ve daha aktif hastalarda revizyon ihtiyacı daha fazla iken, yaşlıların çoğunda olmaz.