Giriş

Osteoporoz, kronik, progressif, multifaktöryel bir hastalıktır. ABD’de en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. Tüm etnik grupIarda, her yaşta ve hem kadın ve hem de erkeklerde ortaya çıkmasına rağmen genellikle yaşlı beyaz kadınlarda farkedilir.

Osteoporoz kemik frajilitesinde artışa neden olan düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikromimarisinde bozulmayla karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır. Hastalık genellikle bir kırık oluncaya kadar farkedilmez. Kırık oluştuğunda ağrı ve sakatlık ortaya çıkar ve yaşam kalitesi bozulur. Osteoporoz kırık oluşmadan önce klinik olarak sessiz olduğu için, sonuçları bilinmesine rağmen genellikle gözden kaçar ve yetersiz tedavi edilir.

ABD Ulusal Osteoporoz Vakfı (The National Osteoporosis Foundation - NOF)  tarafından yapılan bir kamuoyu anketinde, osteoporozlu kadınların %86’sında hastalığın önlenmesi için daha önce hiç bir girişimde bulunulmadığı ortaya çıkmıştır. Risk altındaki hastaların ortaya konmaması, onların eğitilmemesi ve koruyucu tedbirlerin alınmaması trajik sonuçlara neden olabilir.

Osteoporozun etkilerini azaltmak için alınacak ilk tedbir, sekonder nedenleri tanımak ve önlemektir. Tıbbi tedavi kalsiyum, vitamin D ve bifonatlar, selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olan raloksifen, kalsitonin ve denosumab gibi antirezorptif ajanları içerir. Anabolik bir ajan olan teriparatid de kullanılabilir. Cerrahi tedavi kırık tedavi protokolleri ile sınırlıdır.

Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) Osteoporoz tanımı

Osteoporozdaki kemik mineral yoğunluğu (BMD) pik kemik yoğunluğuna ulaştıktan sonraki kemik kaybına bağlıdır.

T-skoru BMD’yi kontrol gruplarının (genç erişkinlerin) pik kemik yoğunluğuna göre değerlendirirken, Z-skoru benzer yaş ve cinsiyete sahip kontrol gruplarına göre değerlendirir.

WHO’nün beyaz kadınlarda BMD ölçümüne dayalı osteoporoz tanımı Tablo -1’de verilmiştir. BMD’de her bir standart sapma (SD) kadar azalma (mesela T- skorunun -1’den -2’ye düşmesi)  rölatif kırık riskini 1,5 - 3 kat artırır.

WHO’nün tanımı postmenopozal kadınlar ve 50 yaş ve üstü erkekler için geçerlidir. Bu tanımlar, osteoporozun prevalansının saptanması için gerekli olmakla birlikte, tek başına tedavi kararlarını belirlemede kullanılmamalıdır. Bu diagnostik klasifikasyon premenopozal kadınlara, 50 yaşından genç erkeklere veya çocuklara uygulanmamalıdır.

Table 1. WHO’nün DEXA ile BMD ölçümüne dayalı osteoporoz tanımı

Tanım

Kemik Kitle Yoğunluğu Ölçümü

T-Skoru

Normal

BMD genç erişkin kadınların ortalama kemik yoğunluğunun 1 SD’si içinde

T-skoru ≥ –1

Düşük kemik kitlesi (osteopeni)

BMD genç-erişkin kadınların ortalamasının 1–2,5 SD altında

T- skoru –1 ile –2,5 arasında

Osteoporoz

BMD genç-erişkin kadınların ortalamasının  ≥2, 5 SD altında

T- skoru ≤ –2,5

Ağır veya “yerleşmiş” Osteoporoz

BMD genç-erişkin kadınların ortalamasının  ≥2, 5 SD altında ve ≥1 kırık olmuş.

T-skoru ≤ –2,5 (frajilite fraktür[leri] ile birlikte)

BMD = Kemik mineral (veya ktle) yoğunluğu; DEXA = dual x-ray absorpsiyometri; SD = standard deviation; T-skoru = sağlıklı gençlere göre BMD’deki azalmanın standart sapma olarak ifade edilen ölçümü.

 

Premenpozal kadınlarda, 50 yaş altı erkeklerde ve çocuklarda Z-skorları kullanılmalıdır. Z-skoru etnik kökene ve ırka göre ayarlanmalıdır. Z-skoru –2,0 (ortalama değerden standart sapmanın 2 katı kadar düşük) veya daha aşağıda ise "o yaş için beklenen aralığın altında" ve –2.0 SD’nın üzerinde ise "o yaş için beklenen aralıkta" kabul edilir. Bu gruplarda osteoporoz tanısı sadece dansitometrik kriterlere göre konmamalıdır.

Dünya Sağlık Örgütünün Kırık – Risk Algoritması (FRAX)

Bir hastada10 yıl içindeki kalça kırığı olma ihtimalini ve yine 10 yıl içinde her hangi bir majör ostoporotik kırık ( klinik olarak omurga, kalça, ön kol veya humerus) olma ihtimalini hasaplamak için Dünya Sağlık Örgütü kırık riski algoritması (fracture-risk algorithm – FRAX) geliştirilmiştir. (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=tu). Bu hesaplama femur boynu BMD değerini ve şu risk faktörlerini hesaba katar.

Ø  Yaş

Ø  Cinsiyet

Ø  Kişisel kırık öyküsü

Ø  Düşük beden kitle indeksi (BMI)

Ø  Oral glikokortikoid ilaç kullanımı

Ø  Sekonder osteoporoz (örnek, romatoid artrit ile birlikte)

Ø  Ebeveynde kalça kırığı öyküsü

Ø  Halen sigara içiyor olma

Ø  Alkol alımı (günde 3 kez veya daha fazla)

NOF bu hesaplamaya göre düşük BMD’li hastalarda, 10 yıllık kalça kırık riski %3 veya daha fazla ise veya majör kırık riski %20 veya daha fazla ise tedavi önermektedir. Buradaki osteoporoz tanımının T-skoruna bakmaksızın frajilite kırığı olanları ifade ettiğini hatırlamak gerekir.

FRAX gibi algoritmalar tedaviden en çok yarar görebilecek düşük BMD değerleri olan hastaları tanımaya yardımcı olabilir.

Tip 2 DM’lularda BMD değeri (T skoru veya FRAX skoru) daha yüksek olmakla birikte, kırık riski Tip 2 DM olmayanlardan daha fazladır.

FRAX skorunun sensitivitesi perimenapozal ve erken menapozal kadınlarda düşüktür. FRAX düşme riskini içermez. Halbuki kalça kırıklarının ve kolles kırıklarının %90’ı düşmeye bağlıdır.

Garvan kırık riski ölçme yöntemi FRAX kadar yaygın değildir, ancak düşme riskini de hesaba katar ve erkekler için daha iyi bir ölçüm yöntemi olabilir.

Erkeklerde Tarama

Erkeklerde osteoporoz taraması kadınlar kadar yaygın yapılmıyor. Ancak osteoporoz taraması erkeklerin de kırıkların yükünden ve kırıklara bağlı hastalıklardan korunmasını sağlayabilir.

Klinisyenler, erkeklerde taramanın yararına karşı riski konusunda, osteoporozun önlenebilir bir durum olduğunu ve taramanın potansiyel zararının genellikle gerekli DEXA’nın fiyatı ile sınırlı olduğunu göz önünde bulundurmalıdırlar.

Buna ek olarak, osteoporoz tedavisinin riskine karşılık yararının erkek ve kadınlar için benzer olduğunu varsayarak, taramadan en faza yararlanacak erkekler 10 yıllık osteoporotik kırık riski, ilave risk faktörü olmayan 65 yaşındaki beyaz kadınlara eşit veya daha yüksek olan erkeklerdir. Ancak erkeklerde osteoporoz taramasının risklerine karşı yararını gösteren kanıtlar halen yetersizdir. 

Amerika fizisyenler derneği’de  (The American College of Physicians -ACP) erkelerde 65 yaştan önce risk faktörlerini değerlendirmek üzere periyodik osteoproz taraması önermektedir. Erkeklerde osteoporoz için risk faktörleri şunlardır;

Ø  70 yaştan daha yaşlı

Ø  Düşük vücut ağırlığı (BMI < 20 - 25 kg/m2)

Ø  %10’dan fazla kilo kaybı (genellikle genç veya erişkin kilosuna göre veya son yıllardaki kilo kaybı)

Ø  Fiziksel inaktivite

Ø  Kortikosteroid kullanımı

Ø  Anti - androjen tedavi

Ø  Geçirilmiş frajilite kırığı

 

Patofizyoloji

Osteoporozun, birçok patojenik mekanizmanın bir araya gelmesiyle oluştuğu düşünülüyor.

Osteoporozun patogenezini anlamak için kemik formasyonunu ve remodelingini bilmek gerekir.

Normal kemik formasyonu ve remodelingi

Kemik mikrotravmalara cevap olarak hayat boyu sürekli yenilenir. Yenilenme remodelingi iskelet içinde farklı yerlerde, ancak bir düzen içinde olur. Kemik rezorpsiyonunu daima kemik formasyonu takip eder  (eşleşme – coupling denen fenomen).

Yoğun (kompakt) kortikal kemik ile süngerimsi (kansellöz) trabeküler kemiğin mimarileri farklı, fakat moleküler kompozisyonları aynıdır. Her iki kemik de mineralize ve mineralize olmayan ekstrasellüler matrikse sahiptir. Ekstrasellüler matriksin kompozisyon ve mimarisi kemiğin mimari özelliklerini oluşturur. Kemik gücü kollajenöz proteinler (tensil güç) ve mineralize osteoid (kompressif güç) tarafından belirlenir. Kalsiyum konsantrasyonu ne kadar fazla ise kompressif güç de (basınca karşı dayanma gücü) o kadar fazladır. Erişkinde her yıl trabeküler kemiğin yaklaşık %25’i, kortikal kemiğin ise sadece %3’ü rezorbe olur ve yenilenir.

Kemik iliği kökenli hücreler olan osteoklastlar kemik rezorpsiyonundan sorumlu iken, mezenkimal kök hücre kaynaklı osteoblastlar kemik formasyonundan sorumludurlar. Kemik remodeling sürecinde bu iki hücre tipinin fonksiyonu birbirine bağımlıdır. Osteoblastlar osteoid dokuyu salgılayıp mineralize ederken, aynı zamanda kemiğin osteoklastlar tarafından rezorpsiyonunu da kontrol ediyor gibi görünüyorlar. Osteoblastların farklılaşması ile oluşan osteositler mineralize kemik içine gömülürler ve kemik remodelinginin yerini ve zamanını belirlerler.

Osteoporozda, osteoblast ve osteoklastlar arasındaki eşleşmenin trabeküler kemikteki sürekli mikrotravmayı karşılamaya yeterli olamadığı düşünülmektedir. Osteoklastların kemiği rezorbe etmesi için haftalar gerekirken, osteoblastların yeni kemik yapması için aylara ihtiyaç vardır. Bu nedenle kemik remodeling oranını artıran her süreç zamanla net kemik kaybına neden olur.

Yani hızlı remodeling periyodunda (menopoz sonrası gibi) kırık riski artar. Çünkü yeni oluşan kemik daha az mineralizedir, rezorpsiyon bölgeleri henüz dolmamıştır ve kollajenin izomerizasyonu ve maturasyonu bozulmuştur.

Nükleer faktör kappa B’nin reseptör aktivatör ligandı (RANKL) / nükleer faktör kappa B’nin reseptör aktivatörü (RANK) / osteoprotegerin (OPG) sistemi kemik rezorpsiyonunun son ortak yoludur. Osteoblastlar ve kemik iliğindeki aktive olmuş T hücreleri RANKL sitokini üretirler. RANKL osteoklastlar tarafından eksprese edilen RANK’a bağlanır ve osteoklast prekürsörlerinin osteoklasta dönüşmesini organize eder. OPG solubl bir reseptör kapanıdır; RANKL’a bağlanarak onu izole eder ve RANK-RANKL bağlantısını inhibe eder.

Kemik kitlesi 30’lu yaşlarda pik yapar ve daha sonra yavaş yavaş azalmaya başlar. Bu noktada kemiğin optimal güce ulaşamaması osteoporoza katkıda bulunan bir faktördür. Bu niçin bazı genç postmenopozal kadınlarda düşük BMD varken, diğerlerinde osteoporoz olduğunu açıklar. Bundan dolayı büyüme ve gelişme esnasında beslenme ve fiziksel aktivite önemlidir. Bununla birlikte, bireyin pik kemik gücü esas olarak kalıtsal faktörlerle belirlenir. Aslında bireyler arasındaki pik kemik kütlesi değişikliğinin % 80 kadarından genetik faktörler sorumludur.

Kemik rezorpsiyonu ve formasyonundaki değişimler

Osteoporozun özelliği kemik rezorpsiyon ve formasyonu arasındaki dengenin bozulmasına bağlı iskelet kitlesindeki azalmadır. Fizyolojik şartlarda rezorpsiyon ve formasyon arasında bir denge vardır. Rezorpsiyonun artması veya formasyonun azalması osteoporozla sonuçlanır.

Genç erişkinlerde kemiğin gelişememesi ve pik kemik yoğunluğuna ulaşmadaki başarısızlık, ileri yaşlardaki kemik kaybının klinik önemini artırır. Hızlanmış kemik kaybı perimenopozal kadınlarda olduğu gibi hormonal durumdan etkilenebilir, yaşlı kadın ve erkekleri etkileyebilir ve çeşitli hastalıklara veya ilaçlara bağlı olabilir.

Yaşlanma ve gonadal fonksiyonların kaybı osteoporoz gelişmesine katkıda bulunan en önemli iki faktördür. Çalışmalar kadınlarda kemik kaybının menopoz sonrası ilk yıllarda çok hızlı olduğunu göstermiştir. Gonadal hormon eksikliğinin osteoklast progenitör hücrelerin up-regülasyonunu uyardığı düşünülüyor. Östrojen eksikliği osteoblastlarda RANKL ekspresyonunun artmasına ve OPG salınımının azalmasına neden olur. RANKL’ın artması çok sayıda preosteoklastın toplanmasına ve osteoklastların aktivitelerinin ve ömürlerinin artmasına neden olur.

Östrogen eksikliği

Östrojen eksikliği sadece postmenopozal kadınlarda kemik kaybını hızlandırmaz, erkeklerdeki kemik kaybında da rol oynar. Östrojen eksikliği yetersiz kemik oluşumu ile birlikte aşırı kemik erimesine yol açabilir. Osteoblastlar, osteositler ve osteoklastların hepsi de östrojen reseptörü eksprese ederler. Östrojen ayrıca kemiği sitokinler ve büyüme faktörleri yoluyla, indirekt olarak da etkiler. Yeterli östrojen olması durumunda TGF–beta üretimi artar ve osteoklast apoptozisi hızlanır.

Östrojen eksikse, T hücreleri IL-1, IL-6 ve TNF–alfa yoluyla osteoklastların toplanmasını (recruitment), farklılaşmasını ve yaşama sürelerini artırır. 

Ayrıca östrojen eksikliği kemikleri paratiroid hormonunun etkisine daha duyarlı hale getirir.

Yaşlanma

Aşırı osteoklast aktivitesiyle seyreden postmenopozal kemik kaybının aksine, yaşlanmaya bağlı osteoproz, ihtiyaç duyulan osteoblast arzındaki –giderek hızlanan- azalmaya bağlıdır. Osteoblast ihtiyacı yeni remodeling sikluslarının başlama ve yeni multisellüler ünitelerin oluşma miktarına bağlıdır.

3. dekaddan sonra kemik rezorpsiyonu kemik formasyonunu aşar ve osteopeniye, ağır durumlarda ise osteoporoza neden olur. Yaşam boyunca kadınlar kortikal kemiğin %30-40’ını ve trabeküler kemiğin %50’sini, erkekler ise kortikal kemiklerinin %15-20’sini, trabeküler kemiğin ise %25-30’unu kaybederler.

Kalsiyum (Ca) eksiklği

Ca, Vit D ve PTH kemik homeostazının korunmasına yardımcı olurlar. Diyetle yetersiz Ca alımı veya yaşlanmaya veya hastalıklara bağlı bozulmuş intestinal absorbsiyon sekonder hiperparatiroidizme neden olabilir. Serum Ca seviyesinin düşmesi PTH salgılanmasına neden olur. PTH kemikten Ca rezorpsiyonunu artırır, renal Ca ekskresyonunu azaltır ve 1,25-dihydroxyvitamin D’nin (1,25[OH]2 D) renal üretimini uyarır. 1,25[OH]2 D, vitamin D’nin aktif hormonal formudur ve Ca ve fosfor absorbsiyonunu optimize eder, PTH sentezini inhibe eder ve kemik rezorpsiyonunda da küçük bir rolü vardır.

Vitamin D eksikliği

Vitamin D eksikliği barsaktan Ca emilimin azaltarak sekonder hiperparatiroidiye neden olabilir.

Osteoporotik fraktür

Osteoporotik kırıklar kemikteki bozulmanın klinik olarak ne kadar önemli olduğunu gösterir. Bunlar hem otururken veya ayaktayken düşme gibi düşük enerjili bir travmayla ve hem de motorlu bir taşıtın yayaya çarpması gibi yüksek enerjili bir travmayla olabilir. Düşük enerjili travmaya bağlı frajilite kırıkları osteoporoz için karakteristiktir.

Kemikler aşırı stres altında düşüldüğünde kırılır. Neredeyse tüm kalça kırıkları düşmeye bağlıdır. Düşme sıklığı ve yönü kırık ihtimalini ve şiddetini etkileyebilir. D vit eksikliğine (sekonder hiperparatiroidi ile birlikte) veya kortizon eksikliğine bağı nöromusküler bozukluklar düşme riskini artırabilir.

Vertebra gövdeleri primer olarak yatay ve dikey trabekülleri olan trabeküler kemikten oluşur. Osteoporoz vertebrada sadece kemik yoğunluğunu azaltmaz, iç yapısındaki bağlantıları da azaltır. Bundan dolayı minör bir travma kompresyon fraktürüne neden olabilir.

Kemik biyomekaniğinin anlaşılması kırık riskindeki artışın daha iyi kavranmasına yardımcı olur. Kemik (tibial ve femoral metafiz veya vertebra gövdesi gibi) vertikal yüklere karşı horizontal trabeküllerin çapraz destek (cross-bracing) sistemi sayesinde oldukça büyük miktarlarda direnç gösterebilir. Trabeküllerin bu horizontal çapraz destek sistemi vertikal elemanları destekler ve vertikal yüklenmeyle oluşabilecek bükülmeyi ve kırılmayı engeller.

Osteoporozlu hastalarda, özellikle de postmenopozal osteoporozda önce bu bağlantılarda kopma olduğu biliniyor. Bu da kadınlarda vertebral kompresyon fraktürü riskinin erkeklerden fazla olmasına neden olur. Horizontal trabeküllerdeki bu öncelikli osteoklastik yıkımın nedeni bilinmiyor. Bazı yazarla bunu aşırı agressif osteoklastik rezorpsiyona bağlıyorlar.

Osteoporoza karşı osteomalazi

Osteoporoz osteomalazi ile karıştırılabilir. Normal iskelet mineral komponentten (kasiyum hidroksiapatit -%60) ve organik materyalden (ağırlıklı olarak kollajen -%40) oluşur. Osteoporozda kemikler porotik (gözenekli) ve kırılgan iken osteomalaside yumuşaktır. Kemiğin sertliğindeki bu fark mineral /organik madde oranı ile ilgilidir. Osteoporozda mineral /kollajen oranı normalken, osteomalazide mineral oranı organik materyale göre azalmıştır.

Wnt sinyal yolu ve kemik

Wnt ailesi hücreler arası iletişimde rol oynayan bir protein grubudur. İlk olarak kanserin başlaması ve ilerlemesi ile ilişkileri araştırılmış, son dekadda kemik metabolizmasındaki kritik rolü tanımlanmıştır.

Mezenkimal kök hücreler sadece osteoblastlara değil, adiposit, kondrosit, nöron ve kas hücresi gibi diğer mezenkimal hücrelere de dönüşebilme kapasitesindedirler. Bazı Wnt sinyal yolları mezenkimal kök hücrelerin osteoblastlara doğru farklılaşmasını teşvik ederler.

Wnt sinyal aktivasyonu, üç yoldan birinde ilerleyebilir. Kemik metabolizması için bunlardan en uygunu β-katenin içeren "kanonik" (Wnt/β-catenin) yoldur. Kanonik Wnt sinyal yolu bir Wnt proteininin önce frizzled’in (Fz, bir transmembran proteini) ekstrasellüler ko- reseptör kompleksine ve düşük dansiteli lipoprotein reseptörü ile ilişkili protein 5 veya 6’ya (LRP5, LRP6) bağlanmasıyla başlar. Bu aktivasyonu “disheveled” (Dv) denen bir proteinin Fz’in hücre içi co – reseptör kompleksinde (Fz / Dvl kompleksi) birikmesine neden olur. β-catenin burada devreye girer. β-Catenin hücre içi sinyal iletiminin önemli bir proteinidir. Wnt yolunun aktivasyonu sonuçta hücre içi  β- catenin konsantrasyonunu artırır. β-Catenin konsantrasyonu kritik bir seviyeye ulaşınca hücre çekirdeğine geçerek Wnt hedef geninin transkripsiyonunu aktive eder. Sonuçta Wnt sinyalleri osteoblast serisi hücrelerin oluşmasını ve hayatta kalmasını teşvik ederler.

Wnt yolunun çeşitli antagonistleri vardır. Bunlardan en iyi bilinen ikisi Dickkopf-1 (Dkk-1) ve sclerostin (SOST)’dir. Dkk-1 mezenkimal kök hücrelerden salınır ve LRP-5 ve 6’ya bağlanarak Wnt sintallerini antagonize eder. Benzer şekilde SOST osteositlerden salınır LRP 5 ve 6’ya bağlanarak Wnt yolunu inhibe eder.

Diğer faktörler ve hastalıklar

Kemik kaybına neden olan endokrinolojik durumlar ve ilaçlar (kortikosteroidler gibi) osteoporoza neden olabilir. Kortikosteroidler osteoblast fonksiyonunu inhibe eder ve apoptozisini artırırlar. IL-1, IL-6 ve TNF-alfa veya bunların reseptörlerinin polimorfizmi de kemik yoğunluğunu etkileyebilir.

Osteoporozun patogenezinde rol oynayan diğer faktörler; vitamin D reseptör poliformizmi, insulin-like growth factor-1’de farklılaşma, kemik morfojenik protein, prostaglandin E2, nitrik oksit, lökotrienler, kollajen anormallikleri ve leptinle ilgili adrenerjik sinyaller şeklinde sıralanabilir.

Epigenetik

Yetişkin kemik kütlesine hem doğum öncesi ve hem de sonrası faktörler katkıda bulunur. Bir çalışmada annenin doğum esnasındaki sağlık durumunun, bebeğin doğum ağırlığının ve 1 yaştaki ağırlığının 7nci dekaddaki kemik kütlesinin tahmininde kullanılabileceği iddia edilmektedir.

Büyüme hormonunun ilk yıldaki etkisinin 7nci dekadda da devem ettiği kabul edilmektedir. Buna göre iri bebekler ve ilk yıl hızlı gelişenlerde 65-70’li yaşlarda kemik yoğunluğunun yüksek olacağı tahmin edilebilir.

Etyoloji ve Sınıflandırma

Osteoporoz etyolojiye ve iskeletdeki lokalizasyonuna göre çeşitli sınıflandırmalara ayrılmıştır. Osteoporoz önce lokal ve genel olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Sonra bu gruplar kendi içinde primer ve sekonder diye sınıflandırılırlar.

Postmenopozal osteoporoz (PMO) primer olarak östrojen eksikliğine, senil osteoporoz ise iskeletin yaşlanmasına ve kalsiyum eksikliğine bağlıdır.

Primer Osteoporoz

Juvenil ve idiyopatik osteoporoz dahil, osteoporozun sekonder nedeni saptanamaz ise hastalara primer osteoporoz tanısı konur. İdiyopatik osteoporoz daha sonra postmenopozal (Tip I) ve yaşa bağlı veya senil (TİP II) olmak üzere alt gruplara ayrılır (Tablo 2).

Tablo 2. Primer osteoporozun tipleri

Primer Osteoporoz Tipi

Özelliği

Juvenil Osteoporoz

·         Genellikle her iki cinste, çocuklarda veya genç erişkinlerde görülür.

·         Gonadal fonksiyonlar normaldir.

·         Başlama yaşı: genellikle 14-18 yaşlar

·         Ayırıcı özelliği: travma sonrası beklenmedik kemik ağrısı ve/veya kırığı

İdiopatik Osteoporoz

·         Postmenopozal (Tip I) Osteoporoz

·         Östrojen eksikliği olan kadınlarda görülür.

·         Primer olarak trabeküler kemikte hızlanmış kemik kaybı ile karakterizedir.

·         Ön kol distali ve vertebra gövdesi kırıkları sıktır.

·         Yaşa Bağlı veya Senil (Tip II) Osteoporoz

·         Kadın ve erkeklerde, BMD’de yaşlanmaya bağlı tedrici azalma şeklindedir.

·         Kemik kaybının yaşlanma ile ilişkisini gösterir.

·         Kırıklar hem kortikal, hem de trabeküler kemikte görülür

·         El bileği, vertebral ve kalça kırıkları Tip II osteoporozda sıktır.

 

Sekonder Osteoporoz

Altta osteoporoza neden olan bir hastalık, eksiklik veya ilaç kullanımı varsa sekonder osteoporoz söz konusudur (Tablo 3). Pek çok erkek ve premenopozal kadında ve postmenopozal kadınların üçte biri kadarında kemik kaybına eşlik eden bir neden vardır. Renal hiperkalsiüri sekonder osteoporozun en önemli nedenlerinden biridir ve tiazid diüretiklerle tedavi edilebilir.

Tablo 3. Erişkinlerde Sekonder Osteoporoz Nedenleri

Neden

Örnekler

 

·         Renal hiperkalsiüri                                            Kistik fibrozis

·         Ehlers-Danlos sendromu                                   Glikojen depo hastalığı

·         Gaucher hastalığı                                                Marfan sendromu

·         Menkes hastalığı                                                                Familyal disotonomi (Riley-Day sendromu)

·         Osteogenesis imperfekta                                   Hemokromatozis

·         Homosistinüri                                                     Hipofosfatazya

·         İdiopatic hiperkalsiüri                                        Porfiri

·         Hipogonadal durumlar

Hipogonadal durumlar

·         Androjene duyarsızlık                                       Anoreksiya nevroza /bulimia nervoza

·         Kadın atlet triadı                                                 Hiperprolaktinemi

·         Panhipopituitarizm                                             Premature menopoz

·         Turner sendromu                                                Klinefelter sendromu

Endokrin hastalıklar

·         Cushing sendromu                                             Diabetes mellitus

·         Akromegali                                                          Adrenal yetmezlik

·         Östrogen eksikliği                                              Hyperparatiroidizm

·         Hipertiroidizm

·         Hipogonadizm                                                     Gebelik

·         Prolaktinoma                                                      

Eksiklik  durumları

·         Kalsiyum eksikliği                                              Magnesyum eksikliği

·         Protein eksikliği                                                   Vitamin D eksikliği

·         Bariatrik cerrahi                                                   Çölyak hastalığı

·         Gastrektomi                                                         Malabsorpsiyon

·         Malnutrisyon                                                      Parenteral nutrisyon

·         Primer bilier siroz

Enflamatuar hastalıklar

·         Eflamatuar barsak hastalığı                               Ankilozan spondilit

·         Reumatoid artrit                                                  Sistemik lupus eritematozus

Hematolojik ve neoplastik hastalıklar

·         Hemokromatozis                                                 Hemofili

·         Lösemi                                                                  Lemfoma

·         Multipl miyelom                                                  Sickle cell anemi

·         Sistemik mastositozis                                         Talasemi

·         Metastatik hastalıklar

İlaç kullanımı

(Medikasyon)

·         Antikonvülsanlar                                                               Antipsikotik ilaçlar

·         Antiretroviral ilaçlar                                           Aromataz inhibitörleri

·         Kemoterapötik/transplant ilaçları                    

·                         siklosporin,                                                         takrolimus,

·                         platinum bileşikleri,                                            siklofosfamid,

·                         ifosfamid,                                                             yüksek doz metotreksat

·         Furosemid

·         Glikokortikoidler ve kortikotropin

·                         prednizon (≥5 mg/gün, ≥3 ay süre için)

·         Heparin (uzun süre)

·         Hormonal/endokrin tedaviler

·                         gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonistleri

·                         luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) analogları,      depomedroksiprogesteron,

·                         aşırı tiroksin

·         Lityum

·         Selektif serotonin reuptak inhibitörleri (SSRI’ler)

Muhtelif

·         Alkolizm                                               Amiloidozis

·         Kronik metabolik asidozis                                 Konjestif kalp yetmezliği

·         Depresyon                                                           Amfizem

·         Kronik veya son evre renal hastalık                Kronik karaciğer hastalığı

·         HIV/AIDS                                                            İdiopatik skolyoz

·         İmmobilite                                                            Multipl skleroz

·         Okronozis                                                            Organ transplantasyonu

·         Gebelik /laktasyon                                              Sarkoidoz

·         Ağırlığın (yerçekiminin) olmaması

 

Risk faktörleri

İleri yaş ve azalmış BMD gibi bazı osteoporoz risk faktörlerinin kırık insidansı ile doğrudan ve güçlü bir ilişkisi vardır. Ancak diğer birçok faktör osteoporozu göstermekten çok, BMD ile olan ilişkilerine göre risk faktörü olarak kabul edilmişlerlerdir.

Osteoprozun risk fakörleri şunlardır;

Ø  İleri (≥50) yaş

Ø  Kadın olmak

Ø  Beyaz veya Asyalı olmak

Ø  Genetik faktörler, ailede osteoporoz öyküsü gibi

Ø  İnce (narin) yapı veya kısa boy (mesela vücut ağırlığı 57 kg’dan az)

Ø  Amenore

Ø  Geç menarş

Ø  Erken menopoz

Ø  Postmenopozal dönem

Ø  Fizksel inaktivite veya immobilizasyon

Ø  Bazı ilaçların kullanımı (mesela antikonvülsanlar, sistemik steroidler, tiroid destekleri, heparin, kemoterapötik ajanlar, insülin)

Ø  Alkol ve tütün kulanımı

Ø  Androjen veya östrojen eksikliği

Ø  Kalsiyum eksikliği

Ø  Dorsal kifoz (Buffalo kamburu)

Epidemiyoloji

NOF’a göre Amerikalıların 9,9 milyonunda osteoporoz mevcut, 43,1 milyonu ise düşük kemik mineral yoğunluğuna sahip. ABD’de her yıl osteoporoza bağlı 2 milyon kırık oluyor, bu hastalar yaklaşık 2,5 milyon kez muayeneye gidiyor, 432 bini hastaneye yatıyor ve yaklaşık 180 bini de huzur evine kabul ediliyor.

Osteoporozun insidans ve prevalansını gösteren çalışmaların çoğu kırık oranını esas almaktadır. Halbu ki BMD kırık ve hastalık riski ile ilişkilidir. BMD’de ortalamadan her bir SD kadar azalma yeni vertebral kırık riskini 2-2,4 kat artırmaktadır. Metabolik kemik hastalığına bağlı sekonder osteoporozu olan kadın ve erkeklerde kalça ve vertabra fraktür riski 2-3 kat yüksektir.

Osteoporoz dünya çapında, tahminen 200 milyondan fazla insanı etkileyen, en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. Avrupa, Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya'da tahminen 75 milyon kişi osteoporozludur.

Yaşla ilgili demografi

Yaşla birlikte, BMD azaldıkça osteoporoz riski de artmaktadır. 70 yaş ve üzerindekilerde senil osteoproz çok sıktır. Ancak sekonder osteoporoz her hangi bir yaşta görülebilir. Kadınlarda kemik kaybı yavaş başlamakla birlikte menopoz döneminde, tipik olarak 50 yaş civarında veya daha sonra hızlanır. Postmenopozal osteoporoz sıklığı 50-70 yaşlarında en yüksektir.

Osteoporotik kırık sayısı yaşla birlikte artar. 50-59 yaş arasındaki bireylerde tipik olarak ilk önce bilek kırılır.

70’li yaşlarda vertebra kırıkları çok sıktır. 65-70 yaşlarında vertebral fraktür sıklığı %21-27 arasında değişmektedir.

Kalça kırıklarının %90’ı, 50 yaş ve üzerindekilerde, en çok da sekizinci dekadda görülür.

Cinsiyetle ilgili demografi

Kadınlarda osteoporoz riski çok daha yüksektir. Postmenopozal kadınların yarınsında, yaşadıkları süre içinde osteoporoza bağlı bir kırık olur, %25’inde vertebral deformite gelişir ve %15’inde kalça kırığı orta çıkar.

Erkeklerde sekonder osteoporoz prevalansı daha yüksektir, bunların %45-60’ı hipogonadizme, alkolizme veya glikokortikoid fazlalığına bağlıdır. Erkeklerde teşhis edilen osteoporozun sadece %35-40’ının primer olduğu düşünülüyor. Genel olarak osteoporoz kadınlarda erkeklerden 4 kat daha sıktır. 

50 yaş üzerindeki tüm kadınların %50’sinde ve tüm erkeklerin %21’inde yaşadıkları süre içinde osteoporoza bağlı bir veya daha fazla kırık orta çıkar. Kalça kırıklarının %80’i kadınlarda görülür. Kadınlarda nontravmatik nedenlere bağlı kırık sayısı aynı yaştaki erkeklerden iki kat fazladır.

Irkla ilgili demografi

Osteoporoz her ırk ve etnik grupta görülebilir. Ancak genel olarak beyazlar (özellikle kuzey Avrupa kökenliler) ve Asyalılar daha fazla risk altındadır. ABD ve Güney Afrikada kalça kırığı riski siyahlarda daha düşüktür.

ÖYKÜ VE RİSK FAKTÖRLERİNİN SAPTANMASI

Çok az veya hiç risk faktörü olmayan birçok kişide asteoporoz gelişebilir. Hastalık kırık oluşuncaya kadar sessiz seyrettiği için, klinisyen uyanık olmalı ve osteoporozdan şüphe etmelidir.

Risk grubundakileri taramak esastır. Ne yazık ki bir çok kadın uygun bir tarama ve tadavi imkanı bulamaz ve bu da hastalığın ve buna bağlı komplikasyonların yetersiz tedavi edilmesine neden olabilir. Mesela romatoid artrit, çölyak hastalığı veya Crohn hastalığı gibi sekonder osteoporoza neden olduğu bilinen hastalıklarda klinisyen osteoporozdan şüphelenmeli ve tarama yapmalıdır.

Kemik erimesi için birçok risk faktörü vardır. NOF bu risk faktörlerini “Modifiye edilemeyen” ve “Mofidiye edilebilen” olmak üzere 2 kategoriye ayırmıştır:

Osteoporoz Risk Faktörleri

Modifiye edilemeyen risk faktörleri

Ø  Yetişkin dönemde kırık öyküsü

Ø  Birinci derece akrabada kırık öyküsü

Ø  Beyaz ırk

Ø  İleri yaş

Ø  Kadın olmak

Ø  Demans

Ø  Sağlığın kötü olması veya frajilite (kırılganlık)

 

Modifiye edilebilme potansiyeli olan risk faktörleri

Ø  Halen sigara içiyor olmak

Ø  Düşük vücut ağırlığı (< 57 kg)

Ø  Östrojen eksikliği; erken manopoz (< 45 yaş) veya bilateral ovariektomi ve uzamış premenopozal amenore (>1 yıl) nedeniyle

Ø  Yaşam boyu düşük kalsiyum alımı

Ø  Alkolizm

Ø  Yeterli düzeltmeye rağmen yetersiz görme

Ø  Tekrarlayan düşmeler

Ø  Yetersiz fiziksel aktivite

Ø  Sağlığın kötü olması veya zaafiyet

 

 

Fraktür riskinin değerlendirilmesi

Osteoporoz ve osteoporotik fraktür risk faktörlerinin varlığını anlamak için anamnez eksiksiz alınmalıdır. Anamnez özellikle şu konulara odaklanmalıdır;

Ø  Yaş (>50 yaş), cinsiyet (kadın) ve ırk (beyaz veya asyalı);65 yaş ve üstü kadınlarda ve fraktür riski 65 yaşındaki ilave risk faktörü olmayan beyaz kadınlar kadar veya daha fazla olan daha genç kadınlarda osteoporoz araştırılması önerilmektedir.

Ø  Ailede osteoporoz, özellikle annede kırık öyküsü.

Ø  Üreme ile ilgili faktörler, özellikle erken menopoz ve östrojen replasman tedavisi ile ilgili: Histerektomi ve ooferektomi geçirmiş postmenopozal kadınlar yüksek risk altındadır.

Ø  Hipogonadal durumlar. Genetik veya her hangi başka bir nedene bağlı hipogonadizmli hastalar daha fazla risk altındadırlar. Ancak osteoporoz taramasında yararlı olduğuna dair bir kanıt yoktur.

Ø  Sigara içme: sigara içenlerde risk yüksektir.

Ø  Alkol tüketimi

Ø  Düşük seviyede fiziksel aktivite: İmmobilite riski artırır; spinal kord yaralanması ve stroke fiziksel bozulmaya (impairment) ve immobiliteye neden olurlar.

Ø  Amenoreye neden olan yorucu egzersiz (maraton koşucularında olduğu gibi)

Ø  Yetersiz kasiyum ve vit D alımı

Ø  40 yaş veya sonrasonda düşük enerjili travmaya bağlı “frajilite” kırığı öyküsü:  Frajilite kırığı normalde kırığa neden olmayacak bir travmaya (ayakta durma yüksekliğinden veya daha alçaktan düşmeye eşit bir kuvvet) bağlı kırık olarak tanımlanır

Ø  Vertebra kırığının belirtileri.

Ø  Eşlik eden osteoporoz ile ilişkili durumlar

Ø  Kemik kaybı ile ilişkili ilaçlar

Ø  Yaşlı hastalarda düşme risk faktörleri: denge bozukluğu, ortostatik hipotansiyon, alt ekstremite kaslarının zayıflığı ve kondüsyon kaybı, sedatif etkili ilaç kullanımı, görme veya işitme kaybı ve kognitif bozukluklar.

 

Kırık riski FRAX ölçüm yöntemi

Postmenopozal kadınlarda düşük BMD riskini tahmin etmede kullanılan çok sayıda geçerli yöntem vardır, erkekler için bunlardan ancak bir kaçı onaylanmıştır.

Kırık risk ölçüm aracı (Fracture Risk Assessment [FRAX] tool ) sağlık çalışanları ve hastalar için, kadınlarda 10 yıl içindeki kırık riskini tahmin etmede kullanılan geçerli bir araçtır. 65 yaşındaki beyaz bir kadında 10 yıl içinde her hangi bir osteoporotik kırık riski %9,3’tür. Genel olarak tahmin edilen kırık riski aynı yaştaki beyaz olmayan kadınlarda beyazlardan daha düşüktür.

50-64 yaş arası beyaz kadınlar arasında, spesifik risk faktörlerine göre 10 yıl içinde kırık riski olanlar şunlardır;

Ø  50 yaşında, halen sigara içen, BMI’i 21 kg/m2’den düşük, günlük alkol alan ve ebeveyninde kırık öyküsü olan biri

Ø  55 yaşında anne/babasında kırık öyküsü olan bir kadın

Ø  60 yaşında, BMI’i 21 kg/m2’den düşük ve her gün alkol alan bir kadın

Ø  60 yaşında, halen sigara içen ve her gün alkol alan biri.

 

Anamnezle kırık tipinin ayırtedilmesi

Akut yetmezlik kırığı olan hastalar ağrıya neden olan bir travma olmadığını veya travmanın çok hafif olduğunu söyleyebilirler. Ya da ayakta iken veya otururken düştüklerini söyleyebilirler. Torasik kifoza neden olan kompresyon fraktürlü hastalar abdominal protüzyona bağlı iliokostal sürtünme olduğunu, oral beslenmeye toleransın azaldığını ve solunum sıkıtısı olduğunu bildirebilirler. Kalça, pelvis veya sakral kırıkları olanlar ağırlık verme ile ağrının arttığını bildirebilirler.

Bir vertebral kırığı olan hastalarda progressif kifoz ve boyda kısalma olmayabilir. Bunlarda öne eğilme, ağırlık kaldırma veya öksürme ile akut bel ağrılı bir dönem vardır. Ancak vertebral fraktürlerin 2/3’ü asemptomatiktir.

Ağrılı vertebral kırıkla birlikte şu sübjektif bilgiler olabilir;

Ø  Akut ağrı epizodu düşme veya minör bir travmadan sonra başlayabilir.

Ø  Ağrı orta – alt torasik veya üst lomber bölgede, spesifik, saptanabilir bir lokalizasyondadır.

Ø  Ağrı keskin, sızlayıcı veya künt olabilir, hareket ağrıyı artırabilir, bazı hastalarda ağrı abdomene yayılabilir.

Ø  Ağrı genellikle aktivite ile artan paravertebral kas spazmı ile birliktedir, aktivite ile artar ve sırtüstü yatmakla azalır.

Ø  Hastalar ağrının artmasından korktukları için genellikle yatakta hareketsiz kalırlar.

Ø  Akut ağrı genelllikle 4-6 hafta sonra geçer, ağır kifozla birlikte çok sayıda kırık varsa ağrı kronikleşebilir.

 

Kalça kırığı olan hastalarda şunlar olabilir;

Ø  Ağrı tutulan bacağa yük verince veya yük vermeye teşebbüs edince kasığa, kalça arkasına, uyluğun ön yanına, iç yanına ve/veya dizin iç yanına yaylır.

Ø  Kalça hareket açıklığı (ROM), özellikle iç rotasyon ve fleksiyonda kısıtlanır.

Ø  İstirahat halinde tutulan kalça dış rotasyondadır.

 

Osteoporozlu hastalarda laktoz intoleransı ve Çölyak hastalığı olabilir. Olguların %5’inde Çölyak hastalığının osteoporozla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Fizik Muayene

Osteoporozdan şüphe edilen hastalarda kapsamlı bir muayene yapılmalıdır. Fiziksel muayene hastanın gözle kontrol edilmesi (inspeksiyon) ile başlar. Her muayenede bir boy ölçer (statiometer) ile boy ölçümü yararlı olabilir. Aktif ve pasif ROM’un değerlendirilmesi omurga, kalça, bilek veya başka bir yerde osseöz bi patoloji olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olur. Tam bir nörolojik muayene spinal kord ve/veya periferik sinir hasarını ekarte etmenin temel yoludur.

Muayene ağrıya neden olabilir veya hasta ağrısız olabilir.  Vertebral kompresyon kırığına bağlı torasik kifoz, buffalo kamburu ve boyda kısalma öyküsü bulunabilir. Hastalarda birlikte skolyoz da olabilir.

İlgi alanları şunlardır

Ø  Boyda kısalma öyküsü

Ø  Düşük vücut ağırlığı (beden kitle indeksi < 19 kg/m2)

Ø  Mevcut osteoporozu gösterebilen bulgular (mesela kifoz veya buffalo kamuru (hörgücü), vertebra veya kırıktan şüphe edilen bölge üzerinde hassasiyet)

Ø  Sekonder osteoporozu düşündüren bulgular

Ø  Yaşlı hastalarda artmış düşme riskini gösteren bulgular (mesela denge ve yürüme güçlüğü, ortostatik hipotansiyon, alt ekstremitede güçsüzlük, yetersiz görme veya işitme, kognitif bozukluklar)

 

Kırık bulguları

Kırıklar osteoporozun en sık ve ciddi komplikasyonudur. Osteoporozlu hastalarda kalça, vertebra, kaburga ve bilek kırıklarının tekrar riski yüksektir.

Vertebral kompresyon fraktrü olan hastalarda abartılı servikal lordoz ile birlikte torasik kifoz (buffalo kamburu) bulunabilir. Bunu belde lordoz kaybı izler. Her bir vertebral kompresyon fraktürü epizodundan sonra kifozda artış ve boyda 2-3 cm kısalma olabilir.

Akut vertebra fraktürü olan hastalarda tutulan vertebra üzerinde hassas nokta bulunabilir. Akut veya subakut fraktürlerde spinöz proseslerin palpasyonu ağrılı noktanın lokalizasyonuna yardımcı olmaz, ancak perküsyon yardımcı olabilir.

Kalça kırıklı hastalarda ambulasyonla şiddetli ağrı olabilir. FABER kalça testi sınırlı ve sınırda ağrılı olabilir. Kalça kırıklı hastalar kırıklı kalça üzerine ağırlık veremezler veya yürüme antaljiktir.

Pubis veya sakral kırıklı hastalarda ambulasyonla belirgin ağrı ve palpasyon, perküsyon veya her ikisi ile de hassasiyet olabilir. Sakral fraktürlü hastalarda FABER, Genslen, pelvik kopmresyon (squish) testi gibi sakroiliak eklem muayene teknikleri ağrlı olabilir.

Distal radius ve humerus gibi diğer bölgelerin kırıkları da tipik olarak ağrılıdır ve tutulan eklem hareketlerinde kısıtlanmaya neden olur. Kolles kırığı olan hastalarda bilekte hareketle ağrı ile birlikte çatal (veya süngü) deformitesi görülür.

Kollajen defektini gösteren bulgular

Osteoporozlu hastalarda kollajen defekti ile ilgili bazı muayene bulguları olabilir. Bunlar kısa 5. parmak, dentinogenezis imperfekta, hiperflaksite, işitme kaybı, pes planus, bunion ve mavi sklera şeklinde sıralanabilir.

Denge bozuklukları

Osteoporozlu hastalarda muhtemelen denge kontrol mekanizmalarındaki bozulmaya ve salınım (sway) amplitüdündeki artmaya bağlı olarak denge azalır. Hastalar tandem yürüyüşte ve tek ayak üzerinde durmada zorlanırlar. Denge bozukluğu, ağırlık merkezindeki değişme nedeni ile özellikle belirgin kifozu olan hastalarda görülür.

Laboratuvar Analizleri

Laboratuvar çalışmaları bazal değerleri belirlemek ve osteoporozun sekonder endenlerini dışlamak için kullanılır. Bunlar tablo 5 ve 6 da özetlenmiştir.

 

Tablo 5. Osteoporozlu hastaların değerlendirilmesinde kullanılan temel testler. 

test

Disorder

Tam kan analizi

Anemi ortaya konabilir (mesela orak hücreli anemi)

60 yaş üstü anemili hastalarda multipl miyelom olabilir.

Alkolizmi işaret edebilir (kan biyokimyası ve karaciğer enzimleri ile birlikte)

Serum kimyası

Ca seviyesi alttaki hastalığı yansıtabilir (mesela ağır hiperkalsemi kanser veya hiperparatiroidizmi gösterebilir, hipokalsemi ossteoproza katkıda bulunabilir).

Primer OP’da serum Ca, P ve ALP seviyeşer primer OP’da normaldir

ALP kırıktan aylar sonra bile yüksek olabilir.

Ca, P, ALP ve 25(OH) vitamin D  seviyeleri osteomalasiyi değerlendirmekte kullanılabilir.

PTH yüksekse kreatinin seviyesi düşebilir veya mutipl miyeomda yükselebilir.

Kreatinin seviyesi kretinin klirensini tahmin etmede kullanılır ve yaşlılarda renal yetmezliği gösterebilir.

Mg, kalsiyum homeostazisine çok önemlidir ve Mag seviyesinin düşmesi Ca emilimini ve metabolizmasını bozabilir.

Karaciğer fonksiyon testleri

ALT, AST, GGT, bilirubin ve ALP seviyelerinin yükselmesi alkolün kötüye kullanımını gösterebilir.

TSH seviyesi

Tiroid disfonksiyonu osteoporozla ilgili olabilir, bu nedenle göz ardı edilmemelidir.

25-OH Vitamin D seviyesi

Vit D yetmezliğini gösterir. Düşük seviye predizpozisyona neden olur.

 

Yapılan bir çalışmada 46 - 87 yaşlarında 173 sağlıklı kadın sekonder osteoporoz nedenleri açısından değerlendirilmiş ve bunların 55’inde (%30) daha önce bilmeyen kemik veya mineral metabolizma bozukluğu saptanmıştır. Osterozlu hastalarda gizli hastalıkların sıklığı göz önüne alındığında kemik yoğunluğu düşük hastalarda minimal bir tarama gerekir.

 

Tablo 6: Osteoporozun sekonder nedenlerini araştırmada kullanılan testler 

Testler 

Hastalıklar

24-Saatlik idrarda idrar Ca seviyesi

Hiperkalsiüri ve hipokalsiüriyi gösterir.

PTH seviyesi

İntakt PTH sonucu hiperparatiroidizm tanısı için gereklidir. Yüksek PTH seviyesi benin familyal hipokalsiürik hiperkalsemiye bağlı olabilir.

Tirotropin seviyesi (tiroid replasmanı yapılıyorsa)

Subklinik hipotiroidi veya hipertirodi femur boynu BMD’de azalmaya neden olabilir.

Testosteron ve gonadotropin düşük BMD’li genç erkeklerde

Osteoporozun sekonder nednei olarak seks hormon eksikliğini gösterebilir.

İdrarda serbest kortizol sevityesi ve ve adrenal hipersekresyon testi

Bu testler Cushing sendromunu dışlamak için kullanılır.

Serum protein elektropforezi ve idrar protein elektroforezi

Multipl miyelomu tanımak için kullanılır

Antigliadin ve antiendomiysial antikorar

Çölyak hastalığını tanımaya yardımcı olabilir.

Serum triptaz ve idrar N-metilhistamine

Mastositozisi göstermeye yardımcı olabilir

Kemik iliği biyopsisi

Hematolojik hastalık şüpjhesi olduğunda gerekir.

 

Kemik döngüsünün biyokimyasal işaretleri

Kemik döngüsünün biyokimyasal işaretleri kemik formasyonunu veya rezorpsiyonunu gösterebilirler. Bu markerlar (hem formasyon, hem rezorpsiyon) yüksek döngülü dürümlarda (psotmenapozal osteoprooz gibi )  ve bazı hasalarda tedavini erken değerlendirilrmesinde kullanılabirler.

Hali hazırda kullanılabilen kemik formasyonunun (osteoblast ürünleri) serum işaretleri şunlardır;

Ø  Kemik spesifik alkalen fosfataz

Ø  Osteokalsin

Ø  Tip I kolajenin karboksiterminal propeptidi

Ø  Tip I kollajenin aminoterminal propeptidi

 

Hali hazırda kullanılabilen kemik rezorpsiyonun (osteoklast ürünleri) üriner işaretleri şunlardır;

Ø  Hidroksiprolin

Ø  Serbest ve total piridinolinler

Ø  Serbest ve total deoksipiridinolinler

Ø  Kollajen çapraz bağlarının N-telopeptidi (ayrıca serum işareti olarak ta kullanılabilir)

Ø  Kollajen çapraz bağlarının C-telopeptidi ((ayrıca serum işareti olarak ta kullanılabilir)

 

Currently available serum markers of bone resorption include cross-linked C-telopeptide of type I collagen (ICTP) and tartrate-resistant acid phosphatase, as well as NTx and CTx. Of all the biochemical markers of bone turnover mentioned above, the ones most commonly used in clinical practice are BSAP, OC, urinary NTx, and serum CTx.

BSAP can be mildly elevated in patients with fractures. In addition, patients with hyperparatiroidism, Paget disease, or osteomalacia can have elevations of BSAP. Serum OC levels, if high, indicate a high-turnover type of Osteoporoz.[101]Elevation of urinary NTx (>40 nmol bone collagen equivalent per mmol urinary creatine) indicates a high turnover state.

Significant controversy exists regarding the use of these biochemical markers, and concerns have been raised about intra-assay and interassay variability. Further study is needed to determine the clinical utility of these markers in Osteoporoz management.

For more information, see the Medscape Reference article Bone Markers in Osteoporoz.

Görüntüleme Çalışmaları

Düz radyografi

Osteporoz açısından kırık şüphesi varsa veya boy 4 cm veya daha faza kısalmışsa düz radyogarfi gerekir. Semptomatik hastalarda etkilenen bölgenin görüntülenmesi gerekir. Başka semptom yokken boyda kısalma olan asemtomatik veya torakal ya da üst lomber omurgada ağrısı olan hastalarda lateral spinal grafi çekilebilir. Gizli omurga kırıklarını tespit etmek için bir skolyoz serisi kullanılabilir.

Radyografik bulgular osteopeniyi veya kemik kaybını düşündürebilir, fakat osteoproz tanısında kullanılamaz. Kortikal kalınlığın medüllar genişlikten daha az olması osteopeniyi akla getirir. Radyografiler ayrıca kırık ve osteoartrit, disk hastaığı veya spondilolistezis gbi başka hastalıkları gösterebilir.

Düz radyografi BMD testi olarak doğru sonuç vermez. Çünkü osteoporoz ağırlıklı olarak kortikal kemikten çok trabeküler kemiği etkiler. Radyografi kortikal kemik tutuluncaya kadar osteoporotik değişiklikleri ortaya koyamaz. Kortikal kemik %30’dan fazla kayıp oluncaya kadar osteoporozdan etkilenmez. Radyolojik lusensi radyogarfide farkedilir hale gelinceye kadar kemik mineralinin yaklaşık %30-80’i kaybolur. Bundan dolayı radyografi osteoporoz tanısı için duyarlı bir araç değildir.

Dual-Enerji X-Ray Absorpsiyometri (DEXA)

Distal ve proksimal femur ve vertebra gövdesi BMD ölçümleriyle majör tip osteoporotik kırık riski tahmin edilebilir.

Kemik yoğunluğu ve kırık riskini izlemenin en iyi yolu BMD’nin periyodik olarak değerlendirilmesidir.

DEXA şu anda BMD değerlendirilmesinde altın standarttır. Diğer tarama yöntemleri ile karşılaştırıldığında (kalkaneal kantitatif US, basit hesaplanan osteoporoz risk tahmini -SCORE) DEXA’nın etkin ve ucuz olduğu saptanmıştır. DEXA erken dönem trabeküler kemik kaybını göstermede kantitatif bilgisayarlı tomografi (QCT) kadar duyarlı değildir, fakat maliyet olarak ucuzdur, ayaktan hastalara uygulanabilir ve uygulanması için özel bir şeye ihtiyaç yoktur. Ayrıca radyasyona maruz kalma da minimum düzeydedir.

DEXA lomber omurga, kalça ve femur proksimalinin BMD ölçümünde kullanılmaktadır. Omurganın densitometrik görüntülemesi, vertebra kırıklarını tespit için yapılan DEXA taraması sırasında yapılabilir Vertebra fraktür ölçümü (VFA) her DEXA cihazı ila yapılamaz. Eger yapılabilirse VFA’nın sonuçları kastanın klinik menejmanını etkileyebilir. Bilekte BMD’yi ölçen periferal DEXA başka tetkik gerektirmeyen kırık riski çok düşük hastaları belirlemede oldukça kullanışlıdır.

Her hang bir bölgenin BMD ölçümü genel kırık riskini ölçmede kullanılabilirse de, daha çok ölçümün yapıldığı bölgedeki riski gösterir. Mümkünse sonraki ölçümler aynı teknisyen tarafından, aynı makine üzerinde yapılmalıdır. Bu yöntem hem erişkinler, hem de çocuklrada kullanılabilir. BMD’nin hatalı yüksek çıkmasına neden olabilen faktörler spinal kırıklar, osteofit, skolyoz ve ekstraspinal (örneğin, aort) kalsifikasyonudur.

DEXA’dan elde edilen BMD verileri T-skoru ve Z -skoru olarak rapor edilir. T-skoru pik BMD’si olan (genç erişkin) kontrol gruplarına göre, Z- skoru ise aynı yaş ve cinsle eşleştirilmiş hastalara göre elde edilen değeri yansıtır.

BMD, uygulanan tüm hastalarda posteoanterior (PA) omurga ve kalçanın her ikisi de ölçülmelidir. Kalça ve/veya omurga ölçülemiyor veya sonuç yorumlanamıyorsa, hiperparatiroidizm varsa veya hata aşırı obez ise (DEXA masasının ağırlık limitinden fazla) ön kol BMD’si ölçümü yararlı olabilir.

NOF, ISCD ve USPSTF önerileri

NOF, Uluslararası Klinik Dansitometri Derneği (International Society for Clinical Densitometry [ISCD] ve ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (US Preventive Services Task Force [USPSTF]) BMD ölçümü konusunda önerilerde bulunmuşlardır.

2014 NOF kuralları şu hastalarda BMD ölçümü önermektedir;

Ø  Klinik risk faktörleri olsun olmasın 65 yaş ve üstü kadınlarda ve 70 yaş ve üstü erkeklerde

Ø  Genç postmenapozal kadınlarda klinik olarak kırık riski olan menapozal dönemdeki kadınlarda

Ø  Klinik olarak kırık riski olan 50-69 yaş arası erkeklerde

Ø  Düşük kemik yoğunluğu veya kemik kaybı ile ilgili bir hastalığı (romatoid artrit gibi) olan erişkinler

Ø  Düşük kemik yoğunluğu veya kemik kaybı ile ilgili ilaç kullanan (mesela ≥3 ay, günde ≥5 mg prednison kullanımı)

 

2013 ISCD resmi görüşü şu hastalarda BMD testi önermektedir;

Ø  65 yaş ve üstü kadınlar

Ø  65 yaşından genç post -menopozal kadınlar: düşük kemik kitlesi için risk faktörü (mesela, düşük vücut ağırlığı, eski kırık, yüksek riskli ilaç kullanımı, kemik kaybı ile ilgili hastalık veya durum) varsa BMD gerekir

Ø  Klnik olarak kırık risk faktörü olan menopozal dönemdeki kadınlar (mesela düşük vücut ağırlığı, eski kırık, yüksek riskli ilaç kullanımı)

Ø  70 yaş ve üzeri erkekler

Ø  70’inden genç, ancak düşük kemik kitlesi için risk faktörü (mesela, düşük vücut ağırlığı, eski kırık, yüksek riskli ilaç kullanımı, kemik kaybı ile ilgili hastalık veya durum) olan erkekler

Ø  Frajilite fraktürü olan erişkinler

Ø  Düşük kemik kitlesi veya kemik kaybı ile ilgili hastalığı veya durumu olan erişkinler

Ø  Düşük kemik kitlesi veya kemik kaybı ile ilgili ilaç kullanan erişkinler

Ø  Farmakolojik tedavi düşünülen herkes

Ø  Tedavi edilen herkes, tedavini etkisini izlemek için

Ø  Tedavi gerektirir kemik kaybı bulguları olan, ancak tedavi görmeyen hereks

 

Östrojen alımı durudurulan kadınlarda yukarıda listelenen endikasyonlara göre BMD tetsi önerilmelidir.

USPSTF ise aşağıdaki hastalarda BMD önermektedir;

Ø  Daha önce kırığı veya sekonder osteoporozu olmayan 65 yaş ve üstü kadınlarda

Ø  65 yaşından genç, ancak 10 yıllık kırık riski ek risk faktörü olmayan 65 yaşındaki beyaz kadınlar kadar veya daha fazla olan kadınlar

 

Bu öneriler, kadınlardaki taramalar için NOF önerileri ile çelişmez. Ancak NOF önerileri, risk faktör olmayan erkekler için tarama önerisinde bulunmayan USPSTF önerileri ile çelişir. USPSTF, bilinen eski kırığı veya sekonder osteoporoz nedeni olamayan erkekler için taramanın yararı ve zararını gösteren çalışmalar için mevcut kanıtların yetersiz olduğunu değerlendirmiştir.

WHO T-skoru and Z-skoru kriterleri

WHO kriterlerine göre; sağlıklı genç erişkinlerin ortalama BMD değerinden 1 standat sapma (SD) içinde olan T –skoru normal olarak kabul edilmektedir. T –skorları ortalamadan uzaklığına göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılmaktadır;

Ø  T-skoru –1 ile  –2,5 SD ise osteopeniyi gösterir

Ø  T-skoru –2,5 SD’dan düşükse osteoporozu gösterir

Ø  T-skoru –2,5 SD’dan düşükse ve frajilite kırığı (kırıkları) varsa ağır osteoporozu gösterir

BMD’de her bir SD kadar azalma relatif kırık riskini 1,5-3 kez artırır. İlginç bir şekilde kadınlardaki oseoprotik kırıkların yaklaşık yarısı T- skoru -2,5’tan yüksek, diğer yarısı ise -2,5’dan düşüktür. -2,5 WHO’ne göre DEXA tabanlı osteoporoz tanısının geçiş noktasıdır.

Bu tanısal sınıflama premanopozal kadınlara, 50 yaşından genç erkeklere ve çocuklara uygulanamaz. Bunu yerine etnisite ve ırk için ayarlanmış Z-skoru kullanılmalıdır. Buna göre olarak -2,0 SD veya daha düşük değerler " yaş için beklenen aralığın altında", ve -2,0’den yukarıdaki değerler "yaş için beklenen aralıkta" olarak tanımlanır. Bu gruplarda osteoproz tanısı sadece dansitometrik kriterler baz alınarak konmamalıdır.

Çocuklar ve adolesanlar

Çocukarda ciddi kırık riskini saptamak gerekir. Ancak DEXA çocuk ve adolesanlarda tek başına osteoporoz tanısında kullanılmamalıdır. Aksine bu popülasyonda klinik olarak ciddi kırık öyküsü olanlardaki kemik mineral içeriği (BMC) veya BMD esas alınmalıdır.

Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası varsa kırıklar klinik olarak anlamlıdır;

Ø  Alt ekstremite uzun kemik fraktürü

Ø  Vertebral kompresyon fraktürü

Ø  İki veya daha fazla üst ekstremite uzun kemik fraktürü

Ø  Düşük kemik mineral içeriği veya BMD

Kantitatif Bilgiayarlı Tomografi (QCT)

QCT spinal BMD’yi ölçmede kullanılan diğer bir yöntemdir. Omurgada in g/cmcinsinden gerçek yoğunluğu ölçer ve kemik boyutlarından etkilenmez. Bu teknik hem erişkinlerde, hem de çocuklarda kullanılabilir. Omurganın QCT ile görüntülenmesi osteproz tanısı için oldukça sensitif bir yöntemdir, çünkü vertebrai içindeki trabeküler kemiği ölçer. Kalçada QCT DEXA ile eşit T- skoru elde eder ve BMD’yi in g/cm2 olarak gösterir.  .

QCT görüntüleme kırıkları ortaya koymada kullanışlı olabilir. Sadece fraktür hattını görüntülemede kullanılmaz,kallsu formasyonunu ve sklerozu da gösterir. Ayrıca metastatik kemik hastalıklarında da kullanılabilir.

DEXA QCT ile fiyat ve hassasiyet konusunda karşılaştırılabilir. DEXA’da ayrıca konrtast madde enjeksiyonu kullanılmaz.  QCT çok duyarlı bir tekniktir ve BMD’deki küçük değişiklikleri izlemede kullanılabilir. Modern 3 boyutlu QCT lomber veya proksimal femur için 10 sn’den kısa bir zamanda elde edilebilir ve osteofitlerden etkilenmez. Ancak fazla radyasyon dozu gerekir.

QCT DEXA’dan çok daha az kullanılmaktadır. Madicare verilerine göre tüm BMD ölçümlerinin ortalama %5’i QCT ile yapılmaktadır. Bunların da DEXA imkanı olmayan, ancak travma için CT cihazı (scanner) bulunan taşra hastanmeleridne olduğu bildrilmektedir.

Tek - Foton Emisyon CT (Single-Photon Emission CT – SPEC)

SPECT             görüntüleme, tomografik (CT benzeri) bir görüntüleme tekniğidir; daha iyi kontrast verir ve lezyıonun yerini daha iyi gösterir. Lomber omurga lezyonlarını araştırmak için kemik görüntülemenin senstiivite vce spesifitesini planar tekniğe göre %20-50 artırır.

SPECT büyük ve / veya anatomik olarak kompleks kemik yapıların içinde iskelet lezyonlarının doğru lokalizasyonu gerektiğinde yararlıdır. SPECT görüntüleme ile planar görüntülerde üst üste binen bu yapılar ( vertebra gövdesi, faset, pars interartikülaris gibi) görüntülenebilir.

Kantitatif Ultrasonografi (Quantitative Ultrasonography – QUS)

Kalkaneusun QUS’si ucuz ve taşınabilir bir görünrüleme yöntemidir. Radyasyon yaymaması da bir avantajdır. Ancak diğer görüntüleme yöntemleri gibi doğru sonuç vermez. Ne zaman içinde iskelettedeki değişimleri takip etmede, ne de tedaviye yanıtı izlemede kullanılamaz

It has the advantage of not involving radiation, but it is not as accurate as other imaging methods. Ultrasonography cannot be used for monitoring skeletal changes over time, nor can it be used to monitor the response to treatment, çünkü hassasiyet düşüktür.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

MRI kırıkların saptanmasında ve metabolik kemik hastalıkalrının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Yağ kompresyon sekansları kulalnılarak T2-ağırlıklı görüntülerde hiperintens ve T1- ağırlıklı görüntülerde hipointens alanlar şeklinde kırıkla uyumlu kemik iliği ödemleri saptanabilir. 

MRI oldukça duyarlı bir modalitedir ve bazıları sakral kırıklar gibi akut kırıkların araştırılmasında ilk tercih edilmesi gereken yöntem olduğuna inamaktadırlar.

MRI vertebranın akut ve kronik kırıklarını ayırt etmede ve proksimal femurdaki stres kırıklarını ortaya koymada kullanılabilir. Bu ortopedik kırıklar kemik iliğinde karakterstik değişikliklere neden olur komşu vertebra ve diğer sağlanm alanlardan ayrılabilir.

Kemik Sintigrafisi (Bone Scanning)

Kemik sintigrafisi tutunduğu dokuda makul oranda radyasyon yayan bir radyonüklid (teknisyum-99mm) kullanılarak organlardaki fonksiyonlarının ve doku metabolizmasının değerlendirilmesidir. Bu teknik osteoblasik aktivitedeki artışı (kompresyon fraktüründe görüldüğü gibi) değerlendirir.

Görüntüleme üç fazda elde edilir (anlık – akım fazı, erken statik kan havuzu fazı ve geç statik faz). Akur kırıklar her üç fazda da görülebilirler ve 2 yıl kadar referans aralığın dışında kalırlar.

AYIRICI TANI

Osteoporozun ayırıcı tanısı çok geniştir. Azalmış BMD ile uğaraşırken tedaviden önce muhtemel diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir. Birçok hastada kemik erimesine eşlik eden başka bir neden vardır.

Atravmatik kompresyon fraktürünün ayırıcı tanısında osteomalasi, tümör, osteonekroz, enfeksiyon ve kemiği yumuşatan diğer metabolik hastalıklar akla gelmelidir. Çok sayıda kırık ortaya çıkmışsa metastatik bir kemik hastalığı olabilir.

Osteoporoz osteomalasi ile karışabilir. Osteomalaside kemik yumuka iken, osteoproozda porotik ve kırılgandır.

Kırıkların varlığı sadece kemik yoğunluğundaki azalmayı göstermez, genel sağlıktaki bir bozulmanın ve farklı bir veya daha fazla hastalığın semptomu olabilir.

PROGNOZ

Kemik kaybı erken dönemde tespit edilirse ve uygun müdahale yapılırsa osteoporozun prognozu iyidir. Uygun anti rezorptif tedavi ile BMD artabilir ve fraktür riski azalabilir. İlave olarak rehabilitasyon ve çevre düzenlemelerini de içeren çok yönlü bir yaklaşımla hastaların düşme riski de azaltılabilir. Tıbbi durumun kötüleşmesi uygun bir ağrı menejmanı ile ve gerekiyorsa ortotik araçlarla engellenebilir.

Komplikasyonlar

Osteoporozun en ciddi komplikasyonu kırıklardır. Vertebral kompresyon kırıkları genellikle öksürme, ağırlık kaldırma veya eğilme gibi minimal streslerle olur. En çok orta ve alt tosik ve üst lomber omurga tutulur. Verabral fraktür bazı hastalarda yavaş ve sesszi gelişir.

Kalça kırıkları en kötüsüdür ve genellikle femur boynu ve intertrokanterik bölgede olur. Kalça kırıkları düşme ile ilgilidir. Düşmenin yönü kalça kırığı riskini artrır. Yan düşmelerde, çevre yumuşak dokular darbenin etkisini azaltamaz ve kırık ihtimali artar. Kalça kırıklarının sekonder komplikasyonu hastane enfeksiyonları ve pulmoner embolidir.

Kırığa bağlı diğer komplikasyonlar vertebral kopresyon kırığına bağlı kronik ağrı ve vertebra ve kalça kırıklarına bağlı morbidite ve mortalite artışıdır. Çok sayıda kırığı olan hastalarda fonksiyon kayıplarına ve yaşam kalitesinde bozulmaya neden olan belirgin ağrı vardır. Bunlar derin ven trombozu ve bası yarası gibi immobiliteye bağlı komplikasyon riski altındadırlar.  Ağır kifoza neden olan çok sayıdaki vertebral fraktür solunum problemlerine neden olabilir.

Osteoporozlu hastalarda 7nci dekadda spinal deformiteler; dorsal kifoz ve buffalo boynu gelişir ve boy 2,5-5 cm kısalır. Bu hastalar kendi öz saygılarını yitirebilirler ve depresyon riski artar.

Kırıkların prognoza etkisi

Osteoporozla ilgili kırıklar nedeniyle birçok kişi acı çekmekte, sakat kalmakta ve yaşam kaliteleri bozulmaktadır.

Kemik erimesine bağlı kırıkların %80’i 50 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. 50 yaşından sonraki dönemde kadınların %50’sinde kemik erimesine bağlı kırık olur.

2004’teki bir rapora göre ABD’de her yıl osteoporoz ve diğer kemik hastalıklarına bağlı 1,5 milyon kırık olduğu, bunların tedavi ve bakım giderlerinin 12-18 milyar doları bulduğu bildirilmektedir. Yine ABD’de, 2005’te osteoporoza bağlı 2 milyon kırık vakası olmuştur.

Tam iyileşme olmaz ise osteoporotik kırıklar osteoporotik kırıklar kronik ağrı, sakatlık ve bası vakalarda ölüme neden olabilir. Bu özellikle vertebral ve kalça fraktürleri için geçerlidir.

Vertebral kırıklar

Vertebral kompresyon fraktürleri artmış morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir. İlave olarak vertebra kırıklarının sayısı arttıkça etkisi de artar. Postür bozulur; kifoz, denge kaybı, bel ağrısı, solunum sıkıntısı gelişir; pnömoni riski artar. Genel fonksiyonlar azalır ve hastalar bağımsız yaşama yeteneklerini kaybedebilirler.

Bir çalışmada vertebral kırıkların mortalite riskini 5 yılda %15 artırdığı saptanmıştır. Daha sonraki çalışmalarda mortalite oranının bir veya daha fazla kırığı olanlara 1,23 kat, 5 veya daha fazla kırığı olanlarda ise 2,3 kat arttığı görülmüştür. Her yıl kırığı olmayan 1000 kadından 19’u ölürken, 5 veya daha fazla kırığı olna 1000 kadından 44’ü ölmektedir.

Radyolojik vertebral fraktürü olanların sadece üçte biri klinik olarak teşhis edilmektedir. Vetebra fraktürlerinin tanısı bel ağrısı, boyda kısalma ve belirgin kifozdur. Kompresyon deformiteleri restriktif akciğer hastalığına, abdominal ağrıya ve erken tokluk hissine neden olabilir.

Kalça kırıkları

Her yıl osteoporoza bağlı 250 binden fazla kalça kırığı olduğu düşünülmektedir. Bu mortalite ve morbidite oranlarını belirgin şekilde artırır. Kalça kırığından sonraki bir yıl içinde ölüm oranı %20’ye çıkabilir. Erkeklerde ölüm oranı kadınlardan fazladır.

Kalça kırığı olan hastaların bağımsızlıkları azalır ve yaşam kaliteleri bozulur. Hastaların yaklaşık %20’sinde uzun süre hemşire bakım desteği gerekir. Kalça kırığı olan kadılar iyileşinceye kadarki zamanlarının %50’sini bir rehabilitasyon ve bakım merkezinde geçirmek zorunda kalırlar. Daha önce bağımsız olan hastaların %50’si kısmen bağımlı ve 1/3’ü tam bağımlı hale gelir. Sadece 1/3’ü kırık öncesi fonksiyonel seviyesine döner.

Kalça kıırklarının sekonder komplikasyonları hastane enfeksiyonları ve pulmoner tromboembolizmdir.

İlave kırıklar

Bir osteoporotik kırık olduğunda, ilave kırık riski artar. Mesela en az bir vertebra kırığının varlığı başka bir vertebra kırığı riskini 5 kat artırır. Yeni vertebral kırığı olan her 5 kadından birinde, bir yıl içinde başka bir vertebral kırık ortaya çıkar.

Daha önce kalça kırığı olanlarda ikinci kez kalça kırığı riski 2-10 kat artar. İlave olarak ayak bileği, diz, olekranon ve lomber omurga kırık riski sırasıyla 1,5-, 3,5-, 4,1- ve 4,8- kat artar. Daha önceki kırık bölgelerinde yeni osteoporotik kırık riski BMD’den bağımsızdır.

TEDAVİ

Tedavi Yaklaşımları

Kırıklara bağlı sakatlık, hastalık ve ölüm oranlarındaki artış ve kırık tedavisine bağlı yüksek maliyetler nedeni ile kırıkların önlenmesine (prevention) çalışılmalıdır.

Preventif önlemler yaşam tarzının modifikasyonu (daha fazla ağırlık taşıma ve kas güçlendirici egzersizler gibi) ve optimum kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanmasıdır.

Tıbbi bakım yeterli Ca, Vit D ve anti osteoporotik ilaçların (bisfosfonatlar, PTH, raloksifen ve östrojen gibi) verilmesini içerir. Ek olarak osteoprozun hiperparatiroidizm, hipertrioidizm gibi tedavi edilebilir nedenlerini ekarte etmeyi, varsa tedavi etmeyi içerir.

Cerrahi uygulamaları ağrılı osteoporotik vertebral fraktürlerin tedavisinde fazla invazif olmayan vertebroplasti ve kifoplasti gibi cerrahi tedavileri içerir. Ancak bu prosedürden sonra komşu vertebrada fraktür riski artabilir.

Osteoporozda rehabilitasyonun amacı kırık oluşmuşsa önce ağrıyı azaltmaktır. Spinal kompresyon kırıkları aşırı ağrılı olabilir kısa veya uzun vadede morbiditeye neden olabilir. Düzenli aralıklarla oral analjezikler verilebilir. Sıcak uygulaması ev TENS’de düşünülmelidir. Bu süreçte narkotik analjesik kullanılıyorsa konstipasyon, idrar retansiyonu ve solunum depresyonu gibi belirtileri dikkatlice izlemek gerekir.

Omurga için rahatlatıcı bir destek, bazı vakalarda torakal ortez kullanmak gerekebilir. Torasik ortez kullanmanın temel amacı omurga hareketlerini kısıtlamaktır. Rijid spinal ortezin ne kadar süre takılaması gerektiği belirsizdir. Ancak bilinen şey immobilizasyonun kemik mineral kaybını artırdığıdır. Erken mobilizasyon periyodunda derin solunum egzersizleri, pektoral ve interkostal kasların güçlendirilmesi ve sırtın korunma tekniklerinin uygulanması gerekir. 

Hasta Eğitimi

Hasta eğitimi osteoporoz tedavisinin en önemli kısmıdır. Bir çok hasta osteoporozun artmış morbidite ve mortalite dahil ciddi etkilerinden habersizdir ve sadece kırık olduğunda endişe duyarlar. Bundan dolayı sonuçlar hakkında hastaları eğitmek gerekir. Osteoporozun en uygun tedavisi erken dönemde önlemek ve tedavi etmektir.

Hasta eğitiminin odağında osteorozun önlenmesi vardır. Önlenme 2 komponente ayrılır; davranışların modifikasyonu ve farmakolojik uygulamalar. Uygun koruyucu önlemler yeterli Ca ve Vit D alımı, egzersiz, sigaranın kesilmesi ve alkol alımının sınırlandırılmasıdır.

Hastalar osteoporozun risk faktörleri konusunda eğitilmeli, aile öyküsü ve menapozun etkileri özellikle vurgulanmalıdır. Hastalar ayrıca Ca ve D vit desteğinin yararı ve yaşlılarda düşmenin önlenmesi ile ilgili yaklaşımlar konusunda eğitilmeliir.

65 yaş üzerindeki tüm kadınlara ve bazı daha genç kadın ve erkeklere kemik dansitometresi teklif edilmelidir. Bu hastalar kemik dansitometre monitörizasyonunun yararlarını anlamalıdır. Ayrıca tüm toplum egzersizin osteoporoza yararları hakkında eğitilmelidir.

Farmakolojik Tedavi

Osteoporoz saptanır, ancak tedavi edilmez ise komple “yerleşmiş” osteooroza dönüşebilir. Erken yaklaşımlar birçok kişie osteoporozu engelleyebilir. Yerleşmiş osteoporozlu hastalardailaç kullanımı hastalığın ilerlemesini durdurabilir. Sekonder osteoprooz varsa primer hastalığın tedavisi sağlanmalıdır. Tedavi klinik senaryoya göre, etdavinin yarar ve zararları doktor ve hasta arasında tartışılarak her hasta için bireyselleştirilmelidir.

Osteoporoz için risk altında olduğu saptanan hastaların (çocuk ve ergenler dahil) yeterli Ca ve vit D vitamini alımı ve egzersiz dahil olmak üzere önleyici tedbirleri almaları sağlanmalıdır. Tütün ve aşırı alkol kullanımını önlemek için hasta danışmanlığında tavsiye edilmelidir.

Koruyucu önlemler glukokortikoid kullanmak zorunda olan hastalarda da alınmalıdır. Bunlar etkili en düşük dozun kulanılması, ilacın mümkün olduğunca erken keslmesi ve kalsiyum ve D vitamini takviyesini içerir.

Uzman Önerileri

NOF postmenapozal kadınlarda ve 50 yaş üstü erkelerde şu durumlar varsa femakolojik tedavi öneriyor:

Ø  Kalça veya vertabral kırık (vertebral kırık klinik ve ya sadece radyolografik olabilir)

Ø  Femur boynu veya spinal T-skoru –2,5 veya daha düşükse, sekonder nedenler dışlandıktan sonra.

Ø  Düşük kemik yoğunluğu (femur boynu veya spinal T-skoru –1,0 ve –2,5 arasında) ve FRAX’ algoritmasına göre 10-yıl içindeki kalça kırık ihtimali % 3 veya daha fazla ya da osteoporoza bağlı majör kırık ihtimali %20 veya daha fazla ise

Amerika fizisyenler derneği (The American College of Physicians) kanıtları gözden geçirmiş ve osteoporozun farmakolojik tedavisinde kurallar önermiştir. Buna göre osteoproz tedavisinde bisfosfonatlar, raloksifen, kalsitonin, denosumab ve teriparatid (rekombinant insan paratiroid hormonu kulanılabilir. Bunların hepsi ile birlikte yeterli Ca ve Vit D alınmalıdır.

Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneğinin (American Association of Clinical Endocrinologists -AACE) 2010’da yayınladığı kurallara göre ilaç seçimi şu şekilde olmalıdır;

Ø  Birinci basamak ajanlar: alendronat, risedronat, zoledronik asit, denosumab

Ø  İkinci basamak ajanlar: ibandronat

Ø  İkinci –veya üçüncü- basamak ajan: raloksifen

Ø  Son basamak ajan: kalsitonin

Ø  Çok yüksek kırık riski olan veya veya bisfosfonat tedavisine yanıt vermeyen hastaların tedavisi için:teriparatid

İki veya daha fazla ajanın kırıkları önlemede daha etkili olduğuna dair bir çalışma yok. Bu nedenle etkisi daha iyi anlaşılıncaya kadar kombinasyon tedavisinden kaçınılmalıdır.

İngilere Ulusal Osteoporoz Rehber Grubu (National Osteoporoz Guideline Group -NOGG) 2013’te 50 yaş ve üstü erkek ve postmenapozal kadınlarda osteoporozun tanı ve edavisi ile ilgili kuralları güncellemiştir. Önerileri şunları içermektedir;

Ø  Farmakoterapi (bisfosfonatlar, denosumab, paratiroid hormon peptitleri, raloksifen, and strontium ranelat) vertebral kırık riskini (ve bazı vakalarda kalça kırık riskini) azaltıyor

Ø  Jenerik alendronat geniş anti-fraktür etki spektrumu ve üşük maliyeti nedeni ile genellikle ilk tedavi basamağıdır.

Ø  İbandronat, risedronat, zoledronik asit, denosumab, raloksifen veya stronsiyum ranelat kontrendike ise veya tolere edilemiyorsa uygun bir tedavi olabilir.

Ø  Pahalı olması nedeni ile teriparatid sadece, özellikle omurga kırıkları açısından çok yüksek riskli hastalar için kullanılmalıdır

Ø  Postmenapozal kadınlar kalsitriol (aktif vit D 3), etidronat ve hormon replasman tedavisinden yarar görebilirler.

Ø  Artmış kırık riski olan erkeklerin tedavisi alendronat, risedronat, zoledronik asit veya teriparatid kullanımıdır.

Ø  Kırık riski artmış hastalar glikokortikoid tedavine başladığında alendronat veya başka bir kemik koryucu tedaviye başlamalıdır.

Ø  Postmenopozal kadınlarda glikokortikoide bağlı osteoporozun önlemesi ve tedavisi alendronat, etidronat, rizedronat ve her iki cins için de tedavi seçenekleri olan teriparatid ve zoledronik asit kullanımıdır.

Ø  Ca ve vit D evden çıkamayan, huzurevinde veya bakım merkezinde yaşayan yaşlılarda yaygın olarak  ve genellikle diğer osteoporoz tedavilerine ek olarak önerilmektedir.

Ø  Ca desteğinin istenmeyen potansiyel kardiyovasküler etkileri tartışmalıdır, tedbir olarak Ca ve vit D’yi birlikte almak yerine diyetle Ca alımını artırılıp vit. D tek başına kullanılabilir.

Ø  Bisfosfonat tedavisi kesildikten sonra BMD ve kemik döngüsü azalır; alendronat için 2-3 yıldan sonra, ibandronat için 1-2 yıldan sonra

Ø  Yüksek riskli hastalarda daha fazla değerlendirmeye gerek kalmadan bisfosfonatlara devamı tavsiye edilir; bisfosfonatlara devam edildiğinde tedavinin, böbrek fonksiyonları dahil her 5 yılda bir yorumlanmanması gerekir.

Ø   

Ø  Bisfosfonatlar kesildikten sonra yeni bir kırık oluşursa veya yeni kırık oluşmaz ise 2 yıl sonra kırık riski yeniden değerlendirilmelidir.

Ø  3 yıl zelodronik asit tedavisinden yıl sonra tedavi kesildiğinde BMD deki yararı bir üç yıl daha devam eder; hastaların çoğu tedavi 3 yıl sonra bırakır ve doktor 3 yıl sonra tedaviye ihtiyacı yeniden gözden geçirir.

Ø  Alendronat, risedronat veya ibandronat kullananlarda 5 yıl, zelodronik asit kullananlarda 3 yıl sonra tedavi gözden geçirilmelidir. 

Ø  Daha önce vertebral kırığı olan veya tedavi öncesi kalça BMD skoru -2,5 vay daha düşük olanlar zelodronik asidi bıraktığında vertebral fraktür riski artabilir.

 

Bisfosfonatlar

Bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde en sık kullanılan ajanlardır. Hem tedavisi ve hem de önlmede kullanılırlar. Oral ve intravenöz seçenekleri mevcuttur.

Alendronat (Fosamax ve muadilleri) erkelerde, postmenapozal kadınlarda ve kortizona bağlı osteoprozda onaylanmıştır. Menopoz sonrası kadınlarda, spinal ve kalça mineral yoğunluğunu arttırdığı gösterilmiştir. İyi yapılan kontrollü klinik çalışmalara göre osteoporozlu hastalarda omurga, kalça ve el bileği kırık oranını % 50 oranında azaltır

Alendronatın tedavi dozu 70 mg/haftadır. Sabahları yemekten en az 30 dk önce, dik oturarak bol su ile alınmalıdır.

Alendronat, aynı zamanda kolekalsiferol (vitamin D3) ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Kombine alendronat / vit. D3 (Fosamax + vit D), osteoporozlu erkelerde kemik kütlesini arttırmak için endikedir.

Yapılan bir çalışmada alendronatla birlikte proton pompa inhibitörü kullananlar yaşlı hastalarda, doza bağlı olarak kalça kırığına karşı koruyucu etkisinin azaldığı gösterilmiştir.

Risedronat (Actonel ve muadilelri) dahil diğer oral bisfosfonatlar günlük, haftalık veya aylık verilebilir. Risedronat Ca karbonatla kombine edilebilir. Risedronat 3 yılda vertebral kırıklarını % 41 ve vertebra dışı kırıkları % 39 oranında azaltır.

İbandronat (Boniva ve muadilleri) ayda bir oral verilebilen diğer bir bisfosfonattır.

İntravenöz bisfosfonatlar oral bisfonatları tolere edemeyen hatalar için mükemmel bir seçimdir. İbandronat (Bonviva 3mg/3ml) aynı zamanda intravenöz kullanıma uygun bir ajandır. Klinik çalışmalarda ibandronatın vertebra dışı kırıklardaki etkinliği gösterimemiştir.

Zoledronik asit

Zoledronik asit mevcut en potent bisfonattır. Plaseboya göre BMD’yi omurgada %4,3-5,1 ve kalçada 3,1-3,5 artırır. 3 yılda kırık insidansını omurgada %70, kalçada %41 ve nonvertebral kırıklarda %25 azaltır. Vertebral kırıklarda benzer etki erkeklerde de görülür.

2012’da yapılan 2 yıllık bir çalışmada, osteoporozlu erkeklerde yılda bir kez uygulanan zoledronik asitin yeni morfometrik vertebra fraktür riskini %67 azalttığı görülmüştür.

Zoledronik asit erkeklerde, postmenopozal kadınlarda ve kortizona bağlı osteoporoz için, yılda bir kez intravenöz infüzyon şeklinde kullanılmak üzere onaylanmıştır. Yapılan bir çalışmada yılda bir kez uygulanan İV 5mg zoledronik asidin erkelerde 90 günde kemik kitlesinin artrırarak kalça kırığını onardığı gösterilmiş, benzer etki kadınlar için de not edilmiştir. Zoldronik kullanımını takiben akut renal yetmezlik bildirilmiştir. Bu nedenle orta veya ağır renal yetmezliği olanlarda (kreatinin klirensi <35 mL/min) veya akut renal yetmezlik bulguları olanlarda kontrendikedir. Renal yetmezliği olan hastalar için diğer riskler zoledronik asitle birlikte nefrotoksik veya diüretik kullanımı, önce veya sonra ağır dehidratasyon ve ileri yaştır. 

FDA zoledronk asit dahil bisfosfonat tedavisi alan hastalarda atipik subtrokanterik kırık ve kalça diafiz kırığı bildirmiştir. Kırıklar minimal bir travma ile veya travma olmadan ortaya çıkabilir ve kırıktan haftalar, aylar sonra kasıkta ağrı olabilir.

FDA ayrıca 2 yan etkiye karşı uyarmaktadır. Bunlar;

·         Zelodronik asit uygulandıktan sonraki 3 gün içinde görülen akut faz reaksiyonlar: ateş, yorgunluk, kemik ağrısı ve / veya artralji, kas ağrısı, titreme ve grip benzeri hastalık. Genellikle 3 gün içinde geçer, bazen 7-14 gün sürer, bazı semtomlar daha uzun devam edebilir.

·         Bronkospazma benzer hipersensitivite reaksiyonarı, devamı halinde interstisyel akciğer hastalığı

 

Bisfosfonatlar ve kemik döngüsü turnoverı

Zamanla, bisfosfonat tedavisi kemik döngüsünü baskılar ve hayvanlarda kemik mukavemetini ve esnekliğini önemli ölçüde azaltır. Bazı raporlara göre uzun süre bisfosfonat kullanımının transvers stres kırıklarına neden olduğu, bu hastaların biyopsilerinde kemik döngüsünün ekstrem bicinde düşük olduğu bildirilmektedir.

Alendronat ve risedronat kemik rezorpsiyonunu osteoklast sayısındaki azalmadan 10 kat daha fazla inhibe eder. Bu supresyon bu ilaçalrın apoptotik etkisinden bağımsızdır.

Tedavi aralığı ve bisfosfonat tedavisinin komplikasyonları

Bisfosfonatların uzun süre kullanılması ile ilgili mevcut verilerin sınırlı olması, bu ilaçlar ile tedavi optimum süresi hakkındaki soruları gündeme getirmiştir.

Çenenin osteonekrozu ve atipik (subtrokanterik veya şaft) femur kırıkları gibi yeni komplikasyonların tanımlanması bu konuyu daha önemli hale gelmiştir

2016 yılında, Amerika Kemik ve Mineral Araştırmaları Derneği (American Society for Bone and Mineral Research) bisfonatların uzun süre kullanımı ile ilgili aşağıdaki önerileri içeren kuralları yayınladı.

Ø  Risk, oral bisfosfonat kullananlarda 5 yıl veya intravenöz bifosfonat kullananlarda 3 yıl sonra yeniden değerlendirilmelidir.

Ø  Yüksek risk taşıyan kadınlarda (örneğin, yaşlı, kalça T-skoru düşük veya kırık riski skoru yüksek, geçirilmiş veya tedavi esnasında majör osteoporotik kırığı olan) periyodik değerlendirme kaydıyla oral tedaviye 10 yıla veya intravenöz tedaviye (damar içi) 6 yıla kadar devam edilmelidir.

Ø  Atipik femoral fraktür riskinin (fakat çenenin osteonekrozu değil) bisfosfonat tedavisinin süresi arttığı açıktır. Ancak bunlar nadir olaylardır ve yüksek riskli hastalarda vertebra kırık riskinin azaltılması ön plana çıkar.

Ø  Düşük kırık riski olan kadınlarda bisfosfonat tedavisinen 3-5 yıl sonra 2-3 yıl ara vermek düşünülebilir.

 

Selektif Östrogen Reseptör Modülatörleri (SERM)

SERM, östrojenin yararlı etkilerini sağladığı, ancak potansiyel istenmeyen sonuçlarına neden olmadığı için düşünülmelidir. Raloxifene (Evista) postmenapozal kadınlarda osteoproozun tedavisinde ve önlenmesinde endikedir. Normal dozu, oral yolla günlük 60 mg’dır. Ayrıca, kalsiyum ve vitamin D ile kombinasyon halinde verilebilir. İlk SERM çalışmaları meme kanserinin önlenmesi yapılmış ve östrojen reseptörleri üzerinde etkileri yoluyla kemik rezoprpsiyonunu azalttıkalrı için osteoporoz tedavisinde kullanılmaya başlanmışlardır.

Raloksifenin kemik kaybını engelledği ve osteoporozlu kadınlarda vertebral kırık riskini %35 azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca invazif meme kanseri prevalansını azalttığı da gösterilmiştir.

Raloksifen en çok şiddetli osteoporozu olmayan genç postmenopozal kadınlarda yararlı olabilir. Derin ven trombozu, inme ve sıcak basması sıklığını artma görülmüştür. Günlük raloksifen kullanan 601 postmenapozal kadında BMD artmış, serum totatl LDL kolesterol seviyesi düşmüş ve endometrium uyarılmamıştır.

2010’da raloksifenin (60 mg/gün) mortalite üzerindeki etkileri araştırılmış ve raloksifen alan postmeopozlu yaşlı kadınlarda tüm nedenlere bağlı ölüm oranının %10 daha az olduğu görülmüştür. Primer azalma non kardiyovasyüle, non kanser ölümlerde olmuştur.

FDA bir SERM ve konjuge östrojen (CEs) kombinasyonu olan bezedoxifene’i psotmenaopozal kadınlarda osteoporozun önlenmesi ve vazomotor semtomların tedavisi için onaylamıştır.

SERM’in CEs’le kombinasyonu östrojenin neden olduğu endometriyal hiperplazi riskini azaltır. Bir progestin ihtiyacını ve ilişkili riskleri (örneğin göğüs kanseri, miyokardiyal enfarktüs, venöz tromboembolizm) ortadan kaldırır.

Bu kombinasyon klinik çalışmalarda, osteoporoz riski olan postmenapozal kadınlarda kemik döngüsünü ve kemik kaybını azaltmıştır. Lomber ve total kaça BMD, plaseboya göre tüm bazedoksifen/CE dozlarıyla, lomber omurgada raloksifene göre bazedoksifen/CE doslarının çoğuyla amlamlı ölçüde artmıştır.

Paratiroid hormonu

Teriparatide (Forteo) rekombinant human paratiroid hormondur (PTH [1-34]) ve osteoporoz tedavisinde kullanılan tek anabolik ajandır. Yüksek kırık riski olan postmenapozal osteoporozlu kadınların tedavisinde, diğer tedaviler tolere edilemiyorsa veya tedavi iel kemik kitlesi artmıyorsa endikedir.

Erkeklerde idiyopatik veya hipogonadal osteoprozda, yüksek kırık riski varsa, diğer tedaviler toelre edilememişse veya etkisiz ise endikedir. Teriparatid ayrıca kortizona bağlı osteoporozun edavisi için de onaylanmıştır. Tedavi öncesi serum Ca, PTH ve 25 (OH) D seviyesi takip edilmelidir.

Teriparetid 2 yıldan fazla verilmez. Önceden hiperkalsemisi olanlarda, şiddetli böbrek yetmezliğinde, gebelikte, emziren annelerde, kemik metastazı veya kanseri öyküsü olanlardaaçıklanamayan nedenlerle ALP yüksekliği olanlarda, çocuk veya genç erişknlerde epifizler kapanmamışsa ve iskelete daha önce radyoterapi uygulananlarda kontrendikedir Teriparetid monoklonal gammopatili olan hastalara da verilmemelidir.

PTH sürekli verilirse osteoklasitik ve osteoblastik turnover artar, sonuçta net kemik kabı ortaya çıkar. Ancak 20 mcg/gün intermittan, subkutan verilirse verilirse anabolik faz çok daha aktif hale gelir ve 2 yılın sonunda kemik kitlesi omurgada %13 kadar, kalçada biraz daha az artar.

Erkek ve kadınlarda PTH endikasyonları; bifosfonat tedavisine rağmen azalması BMD’nin veya stabilize olmaması, bifosfonat tedavisi sırasında kırık olması ya da kemik döngüsü çok yavaş olan hastalarda anabolik etki ihtiyacıdır. Teriparatid ciddi osteoporozu olan postmenopozal (genç ve yaşlı) kadınlarda düşünülmelidir.

PTH ile çalışmaların çoğu kadınlar üzerinde yapılmıştır. Vertebral ve nonvertebral kırık riskini bisfosfonatlarla aynı ölçüde azaltır. Teriparatid maksimum 2 yıl verilir, bu sürenin sonundaki BMD kazancı güvenlidir ve daha sonra bifosfonat tedavisi ile desteklenmelidir. Aksi takdirde BMD yavaş yavaş tedavi öncesi seviyelere düşer.

PTH ve bisfosfonatların kombine kullanılması tek tek kullanılmalarına göre etkinliği azaltır. Bundan dolayı tedavi ayrı ayrı ve sırayla verilmelidir.

PTH ve östrojen veya bifosfonatların birlikte kullanılması teriparatidin kemik yapıcı etkisini artırır. Teriparetidin denosumabla birlikte kullanımı da her ikisinin etkisini potansiyalize eder.

Teriaparetid yeni kırık riskini %70-75 azaltır. Bu anabolik ajan hem kaynama hızını artırır, iyileşme sürecini hızlandırır. Kırık iyileşmesindeki düzelmeye lave olarak ağrıda belirgin azalma olur. 

Teriparetid, bifosfonata bağlı inkomplet atipik kırıkların iyileşmesini sağlayabilir.  Yine çene osteonekrozunda da yararlı olabilir.

Kalsitonin

Salmon kalsitonin (Miacalcic) osteoklast aktivitesini azaltarak postmenapozal kemik kaybını önleyen bir hormondur. Menapozdan 5 yıl sonra ve BMD’si sağlıklı premanapozal kadınlara göre düşük olan kadınlarda endikedir. Östrojeni redden, tolere edemeyen veya östrokenin kontrendike olduğu kadınlarda tercih edilmelidir. Progressif kemik kaybının engellenmesi için yeterli Ca ve Vit D ile birlikte kullanılması önerilmektedir. Enjeksiyon ve intranazal sprey şeklinde kullanılabilir. İntranzal sprey günde tek doz 200 İÜ ilaç içerir. Subkutan enjeksiyon nadiren kullanılır.

Kalsitonin osteoprotik vertebral kırık riskini yaklaşık %30 azaltır. İlk iki yolda spinal BMD’yi yaklaşık %2 artırır. Analjezik özelliği, kalsitoninin akut vertebral kırığı olanlar için ideal tedavi haline getirir.

Bir çalışmada kanser insidansı kalsitonin kullananlarda %4,1; plasebo kullananlarda 2,9 bulunmuş, ancak bu daha sonraki çalışmalarda gösterilememiştir. FTR tedavinin yararlarının yanı sıra rislerinin de değerlendirilmesini önermektedir.

Kalsitonin mevcut diğer tedavileri kullanamayan hastalar için bir seçenektir. Sık görülen yan etkileri rinit, burun mukozasının tahrişi ve nadiren burun kanamalarıdır. Parenteral kullanımda bulantı, terleme, yüzde kızarma (flushing) ve enjeksiyon yerinde lokal enflamatuvar reaksiyonlardır.

Denosumab

Denosumab (Prolia), kemik döngüsünün kilit mediatörü olan “nükleer faktör -Kappa B ligandının reseptör aktivatörüne (RANKL)” karşı oluşan monoklonal insan antikorusur. Osteoklast aktiviteyi baskılayarak kemik rezorpsiyonunu azaltır. FDA tarafından 2010’da onaylanmıştır. Kanser hastalarında ve postmenapozal osteorozda çalışılmıştır.

Yüksek kırık riski olan, çok sayıda kırık risk faktörü olan, diğer tedavileri tplere edemeyen veya diğer tedavielrin etkisiz olduğu osteoproozlu erkek ve postmenapozal kadınlarda endikedir. Postmenapozal kadınlarda vertebrali nonvertebral ve kalça kırık insidansını azaltır. İlacın atılması ve metabolizması böbrek fonksiyonlarından etkilenmediği için renal yetmezliği olan hastalarda da düşünülebilir.

Denosumab ayrıca metastatik olmayan prosat kanserlerinde androjen baskılayıcı ilaç alan yüksek kırık riskli erkeklerde kemik kitlesini artırmada kullanılır. Benzer şekilde meme kanserinde adjuvant aromataz inhibitör tedavisi uygulanan yüksek kırık riskli kadınlarda da kemik kitlesini artırır. Önerilen doz 6 ayda bir subkutan 60 mg’dır.

Multipl miyelom ve meme kanseri kemik metastazlarında subkutan tek doz denosumab kemik döngüsünü 1 gün içinde azaltır ve bu etki daha yüksek dozlarda 84 gün devam eder. Postmenapozal kadınlarda 12 ayda BMD’yi artırıdğı ve rezorpsiyonu azalttığı gösterilmiştir.

Ülseratif kolit gibi otoimmun ve enflamatuvar hastalalıklarda kemik kaybının majör faktörü RANKL’ın aşırı aktivasyonu olduğu için, denosumab bu hastalarda ilk basamak tedavisi olabilir.

Denosumab’ın teriparetidle kombinasyonunun BMD’yi tek tek kullanımdan daha fazla artırdığı gösterilmiştir.

Hormon replasman tedavisi (HRT)

HRT bir zamanlar kadınlarda osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için ilk basamak tedavisi olarak kabul edilirdi. Bugün artık osteoporoz tedavisinde önerilmese de, halen birçok kadında postmenapozal semtomların kontrol edilmesinde kullanıldığı için söz etmek gerekir.

Kadın Sağlığı Girişimi (Women's Health Initiative ) verileri HRT’sinin kırıkları azaltabilidiğini doğrulmıştır. Ancak ortaya çıkan istenmeyen sonuçların ( östrojen ve progesteron kombinasyonu ile mem kanseri, miyokard enfarktüsü, stroke, venöz tromboembolizmi; sadece östrojenle stroke ve venöz tromboembolizm gibi) üzücü olduğunu bildirmiştir.

Diğer ajanlar

Stronsiyum ranelat Avrupada bazı ülkelerde osteoporoz teadvisinde onaylanmıştır. Vertebral ve nonvertebral kırık riskini azaltır.  ABD’da osteoporoz tedavisinde onaylanmamıştır.

Ön çalışmalara göre 24 ay süre ile her gün nitrogliserin krem kullanan kadınlarda BMD’nin arttoüı, kırık riskinin azaldığı bildirilmiştir. Ancak bazı hastalarda baş ağrısına neden olabilir. Diğer nitral preparatları daha iyi tolere edilebilir ve kırık riskini azaltmakta etkili olabilir.

Vertebroplasti ve Kifoplasti

Osteoporotik kırıklarda cerrahi tedavinin amacı hızlı mobilizasyon ve normal fonksiyon ve aktivitelere geri dönmektir. Vertebra kompresyon kırıklarında operatif yönetimlere nadiren, ancak bariz bir spinal deformite korku veya nörolojik bozukluk varsa başvurulmaktadır.

Operatif girişimler müdahaleler ön ve arka dekompresyonu ve vida, plaka, kafes ya da çubuk gibi internal fiksasyon araçlarıyla stabilizasyonu içerir.

Rutin kemik grefti kemik bütünlüğünü sağlamak için yapılır. Omurgada artrodezin de başarı oranı düşüktür, çünkü osteoporotik kemikte implantın fiksasyonu için yeterli yer bulmak güçtür. Ayrıca, yaşlı hastalarda osteojenik potansiyel azalmıştır.

Hastalarda vertebra kompresyonuna bağlı şiddetli fokal sırt ağrısı geçmiyora ve hastanın hareketlerin engelliyorsa vertebroplasti veya balon kifoplasti endikasyonu vardır. Her iki prosedür de kırılmış vetebra gövdesine akrilik semet (metilmetakrilat) enjeksiyonunu içerir. Bu prosedürler lokalanatezi altında, floroskopi veya CT rehberliğinde yapılır.

Her iki prosedür de ağrıyı azaltır. Ancak kifoplastide kırık segmentlerin içine ve arasına bir balon tampon yerleştirilerek sement infüzyonundan önce şişirilir ve vertebra korpus yüksekliği restore edilir.

Bu prosedürlerin etkinliği ve güvenliği konusunda halen önemli ölçüde tartışmalıdır.

Beslenme ile ilgili önlemler

Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için her yaşta, özellikle de kemik gelişiminin olduğu çocukluk döneminde yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı zorunludur.

D vitamini genel kemik sağlığı, kalsiyum emilimi, denge (düşme riskinin azalması gibi) ve kas performansında giderek daha önemli bir anaktar olarak kabul ediliyor. Bu nedenle yemekle yetersiz D vitamini ve kalsiyum alanların oral takviye alması öneriliyor.

Süt ürünleri, sardunya, fındık, ay çekirdeği, soya peyniri (tofu), turp gibi birkiler, portakal suyu gibi takviye edilmiş gıdalar iyi birer kalsiyum kaynağıdır. D vitamininden zengin besinler ise yumurta, karaciğer, tereyağı, yağlı balık ve süt ve portakal suyu gibi güçlendirilmiş besinlerdir. Daha fazlası için başka kaynaklara ( National Osteoporoz Foundation Website for further calcium and vitamin D recommendations ) bakılabilir.

Kalsiyum dengesini korumak için günlük kalsiyum alımı önerilmektedir. Ancak günlük kalsiyum alımı önerilirken kardiyovasküler istenmeyen etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneğinin (AACE)  günlük kalsiyum alımı ile ilgili önerileri şunlardır:

Ø  0-6 ay       : 200 mg/gün

Ø  6-12 ay      : 260 mg/ gün

Ø  1-3 yaş      : 700 mg/ gün

Ø  4-8 yaş      : 1000 mg/ gün

Ø  9-18 yaş    : 1300 mg / gün

Ø  19-50 yaş  : 1000 mg/ gün

Ø  50 yaş ve üstü      : 1200 mg/ gün

Ø  18 yaş ve daha genç hamile ve sür veren anneler: 1300 mg/ gün

Ø  19 yaş ve üstü hamile ve sür veren anneler:1000 mg/ gün

Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine -IOM) yaşlılarda günlük kalsiyum ve D vitamini alımı için öneriler yayınlamıştır.  IOM 50 yaş üstü kadınlarda 1200 mg/ gün, 51-70 yaş üstü ereklerde 1000 mg/ gün, 70 yaş üstü erkeklerde 1200 mg/ gün Ca alımı önermektedir. Her iki cinste de üst sınır 2000 mg/ gündür.

Hem kadın, hem de erkeklerde önerilen günlük D vit alımı 51-70 yaşlarında 600 IU, 70 yaş sonrası 800 IU’dir. Önerilen maksimum doz 4000 IU’dir.

For both women and men, the recommended daily dietary allowance of vitamin D was 600 IU from age 51-70 and 800 IU for after age 70, with a recommended maximum of 4000 IU. Önemli tartışmaların olduğu bu konuda IOM kanıtların Ca ve D vit verilmesinin kemik sağlığını desteklediğini, fakat diğer durumları desteklemediğini bildirmektedir.

Osteoprozlu hastaların günlük minimum D vit ihtiyacı 800 IÜ kolekalsiferoldür. Hastaların çoğunda, 25 (OH) D’nin alt sınırı olarak kabul edilen 32 ng/mL serum seviyesine ulaşmak için daha fazlası (sürekli veya daha kısa bir süre için) gerekir.

Alkol ve anoreksiya nevroza beslenmeyi etkileyebilir. Aşırı alkol alımı PTH üretimini artırarak ve ianktiv D vir. İni aktif forma dönüştüren enzimelri baskılayarak Ca dengesini etkiler. Lkolizm ek olarak hormonal eksikliğe ve düşme riskinde azalmaya neden olabilir. Anoreksiya nevroza gibi kötü beslenme durumları güçlü bir kemik kaybı ile ilişkilidir.

Beslenme ve endokrin faktörler, özellikle de düşük vücut ağırlığının neden olduğu düşük östrojen seviyesi kemik kaybına

Kalsiyum ve vitamin D desteği

Kalsiyum

Yaygın olarak kullanılan kalsiyum suplemetleri kalsiyum karbonat veya kalsiyum sitrat içerirler. Kalsiyum karbonat genellikle daha ucuzdur ve ilk seçenek seçenek olarak tavsiye edilmektedir. Kalsiyum karbonat, aç karna daha iyi emilen kalsiyum sitratın aksine besinlerle daha iyi emilir. Ayrıca kalsiyum karbonatla kalsiyum sitrattan daha az sayıda tablete ihtiyaç duyulur.

Vitamin D

D vitamini ergokalsiferol (vit D2) ve kolekalsiferol (vit D3) olarak kullanılabilir. Vit D aktif metabolitlere metaboize olur. Bu metabolitler Ca ve P’un ince barsaktan aktif emilimini organize ederler, serum Ca ve P seviyesinin kemik mineralizasyonu için yeterli seviyeye yükseltirler. Ergokalsiferol, daha çok suplementlerde ve takviye edilmiş gıdalarda kullanılan formdur, kolekalsiferole benzer şekilde emilir ve TSH’ı aynı şekilde baskılar.

Kalsiyum ve vitamin D çalışmaları

Bir çok büyük çalışma Ca ve D vit desteğinin kırık riskini azaltabildiğini göstermiştir. D vitaminini etkisi doza bağlıdır ve yüksek dozlarla 65 yaş üstü hastalarda kırık riskini en az %12 azaltır.  Ancak kalsiyum alımını artırmanın kırık riskini daha fazla azaltmadığı gösterilmiştir.

Başka bir meta-analize göre sadece D vit alımının kırıkları önlemede etkili olmadığı, Ca ile birlikte verildiğinde kalça ve genel kırık ve muhtemelen vertebral kırık riskin alzattığı bildirilmiştir.

Uzun süreli Ca desteğine ilişkin risklerle ilgili daha fazla çalışma yapılmasına gerek vardır. Bir çalışmada Ca desteği miyokard infarktüsü ile ilişkili bulunmuş, ancak diğer çalışmalarda gösterilememiştir.  Besinle Ca alımı kardiyovasküler olaylarlara neden olmaz. Yine bazı (hepsi değil) çalışmalara göre ilave Ca ve D vit alımıyla nefroliatiazis riski artar, ancak besinle Ca alımıyla artmaz.

Fizik Tedavi ve Meşguliyet Tedavisi (Occupational Therapy)

Fizik tedavi

Fizik tedavi düşmenin engellenmesi ve fiziksel fonksiyonların maksimize edilmesi için hastaların güç, fleksibilite, postür ve dengesinin düzeltilmesine odaklanmalıdır. Postür eğitimi bu popükasyonda kilit öneme sahiptir. Spinal BMD doğrudan omurga ekstansörlerinin gücü ile ilişkilidir. Bundan dolayı sırt ekstansörlerinin korunması ve güçlendirilmesinin önemi vurgulanmalıdır. Sırt ekstansör kaslarının güçlendirilmesi kifozu ve vertebral kompresyon kırık riskini azaltır. Denge eğitimi vücudun çeşitli bölgelerinde (gövde, bacaklar gibi) propriyosepsiyon ve vestibüler imputların güçlendirilmesini içermektedir.

Tedavinin izin verdiği en kısa sürese ağırlık egzersizlerine başlanmalıdır. Düzenli ağırlık egzersizleri kemik kitlesinin korunmasında esastır ve çocuklar ve adolesanlar dahil olmak üzere (maturasyon sürecinde iskeletin güçlenmesi için) tüm hastalarda teşvik edilmelidir.

En kısa sürede tedavinin seyri izin verdiği, ağırlık taşıyan egzersizler başlanmalıdır. Düzenli ağırlık taşıyan egzersizler kemik kitlesinin [56] bakımı için gerekli olan çocuk ve ergenlerin (olgunlaşma sürecinde iskeleti güçlendirmek için) de dahil olmak üzere tüm hastalarda, teşvik edilmelidir. Egzersiz aynı zamanda çevikliği ve dengeyi geliştirek düşme riskini azaltır.

Meşguliyat Tedavisi

Günlük yaşam aktivitelerinin (GYA) başarılmasına ve adaptif ekipmanların uygun kullanılmasına yönelik eğitim gelecekteki düşmeleri engellemek için gereklidir. Koridor, merdiven ve banyoya trabzan ve el tuttma yerleri şeklideki ev modifikasyonları düşmelerin önlenmesine yardımcı olur. Bir duş sandalyesi, küvet tezgahı ve adaptif banyo cihazlarının kullanımı da yararlı olabilir. Merdivenlere (içerve veya dışarda) kaymayan bantların aplikasyonu ve ayak alttındaki halı ve kilimlerin kaldırılması ev güvenliği büyük ölçüde artırır.

Egzersiz

Genellikle bisiklet sürme ve yürüme gibi düşük yoğunluklu egzersizler önerilir. Bu aktiviteler esnasında hasta dik spinal uyumun devamlılığını sağlamalıdır. Vertebralara fleksiyon kuvveti uygulayan egzersizler vertebral kırık sayısını artırabilir.

Osteoporoz için uygun tedavi hastada 3-5 seans, 45-60 dk süren yürüme ve hafif koşu gibi ağırlık egzersizleridir. Hastalar postürün ve genel fiziksel sağlığın düzelmesi için uygun bir ev egzersiz programına dahil edilmeldir.

24 haftalık step egzersizi sonrası treadmilde yürüemyi içereb aerobik egzersizle 48*65 yaş arası osteopenik postmenapozal kadınlarda L2-4 ve femur boynu BMD artma,  kas gücü, endurans ve pik oksijen tüketiminde düelme olurken, kontrol grbu değerlerinde bozulma gözlenmiştir.

Haftada 3 kez ağırlık takılı bir yelek giyip sıçrama egzersizeri yapmakta BMD’yi artırabilir.

Yüzmede ağırlık yüklenmemesine rağman BMD düzelir, ayrıca göğüs ekspansiyonu, spinal ekstansiyon ve düşük yğunluklu koradiyopulmoner fitnes sağlar. Abdomila kasların izometrik egzersizerle güçlendirlmesi kifozu önlemeye yardımcı olur.

Ortezler

Ortezler kifozun kötüleşmesini engellemek ve hastalığın akut fazında kırık bölgesi üzerindeki baskıyı azaltmak kullanılır. Yaygın olarak kullanılan ortez şunlardır;

 

  • Torakolumbosakral ortezler (TLSO)
  • Krusiform ön spinal hiperekstasiyon (CASH) breysi
  • Jewett breysi