Dr. Hasan Dursun

            Herman Kabat, bir nörofizyolog olan Sherrington'ın motor gelişim teorisi ve Pavlov'un şartlı refleksinden yola çıkarak, 1946-51 yılları arasında bir egzersiz yöntemi tanımladı. PNF adını alan ve daha sonra Voss ve Knott tarafından geliştirilen bu yöntem EHA boyunca uygulanan maksimal direncin postür ve germe refleksleri ve primitif hareket kalıplarıyla kombinasyonu esasına dayanıyordu.

            Kabat, kas gruplarının gerilmesiyle, genellikle sinerjik etkili proprioseptif stimülasyonların ortaya çıktığını, istenilen cevaba yönelik hareket kombinasyonlarının sık tekrarlı ve artan şiddette kullanımıyla da kuvvetin arttığını bildirdi.

            Önce tedavi programlarına yardımcı olacak, tekrarlayıcı kontraksiyonlar ve bazı refleks tipleri kullanıldı. 1949'da, agonist ve antagonist kasların ardışık izometrik kontraksiyonuyla, agonistin cevabında artma olduğu gösterildi ve bu teknik ritmik stabilizasyon olarak tanımlandı. Daha sonra bu izometrik kontraksiyonlara, agonist ve antagonistlerin dirence karşı ardışık izotonik kontraksiyonları da eklendi. Bu tekniğe de yavaş geri dönme (slow reversal) dendi. Nöromusküler koordinasyon ve kas reedukasyonuna yönelik diğer bütün egzersiz işlemlerini etkileyen PNF yöntemi, 1951'de son şeklini aldı ve o tarihten beri sıkca kullanılan bir yöntem olarak güncelliğini korumaktadır.

            PNF'in Felsefesi ve Temel Prensipleri: Organizma kuvvet, dayanıklılık ve beceri yönünden, geniş bir uyum yeteneğine sahiptir. Bu yetenekler fizyolojik sınırlar içerisinde, ihtiyaca göre ve ihtiyaçla orantılı olarak artabilir. Kas atrofisi, koordinasyon ve adaptasyon güçlükleri, eklem kontraktürü, spazm veya spastisite varsa hareket kısıtlanır ve hasta günlük ihtiyaçlara uygun davranışları gösteremez. İhtiyacı karşılamak üzere defektli bölgeye aşırı yük bindirilmesi, yeniden öğrenme şeklinde beceri, kuvvet ve dayanıklılığı, yani fonksiyonel kapasiteyi artırır. Güçlenen kısımlar ayrıca zayıf kısımları stimüle eder ve destekler. Ancak fonksiyonel kapasitedeki bu artış aktivitenin sıklığına, tekrarına, özel bir amaca yönelik olmasına bağlıdır.

            Fasilitasyon Kalıpları (Paternleri): Beevor'a göre beyin, amaca yönelik kas hareketlerini masif bir hareket kalıbı şeklinde algılar. Bu hareket kalıbı kas-iskelet sisteminin organizasyonuna uygundur ve temelde spiral ve diagonal hareketlerin kombinasyonu şeklindedir. PNF'te kullanılan bu hareket kalıpları, aynı amaçla kullanılan diğer egzersiz yöntemlerinin de temelini oluşturmaktadır. Vücudun her bir esas parçası (baş-boyun, kollar, üst gövde, alt gövde, bacaklar) için üç diagonal hereket kalıbı, her bir diagonal hareketin de birbirinin antagonisti iki komponenti vardır; fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon, internal rotasyon- eksternal rotasyon (eversiyon/inversiyon - pronasyon/supinasyon). Major diagonal hareket kalıbı fleksiyon ve ekstansiyondur. Birbirinin antagonisti olan diğer diagonallerle kombine edilmiş iki fleksiyon ve iki ekstansiyon, fasilitasyon paternini oluşturmaktadır. 

            Baş, boyun ve üst gövdenin hareket kalıpları, başın sağa ve sola rotasyonlarla kombine edilmiş fleksiyon ve ekstansiyonlarıdır. Boyunda başlayan hareket gövdeye doğru devam eder. Alt gövdenin hareket kalıpları ise alt ekstremite paternlerine bağlıdır. Burada da fleksiyon ve ekstansiyon, sağa veya sola rotasyonla beraberdir.

            Ekstremitelerin hareket kalıpları ise hareket eksenine göre değişmektedir. Bunlar proksimal eklem (kalça ve omuz) hareketlerine göre adlandırılmaktadır. Ara eklemler (diz ve dirsek) hareket esnasında düz kalabildiği gibi fleksiyon ve ekstansiyona gelebilir. Distal eklemler (bilekler) proksimal eklemlerle birlikte hareket ederler. Üstte supinasyon ve radial deviyasyon, omuz fleksiyonu ve eksternal rotasyonuyla; pronasyon ve ulnar deviasyon ise ekstansiyon ve internal rotasyonla birliktedir. Altta inversiyon kalça adduksiyon ve eksternal rotasyonuyla, eversiyon abduksiyon ve internal rotasyonla birlikte yapılır. Dijital eklemler ara pivotlardan bağımsız olarak proksimal eklem hareketlerine uyarlar.

            Bu hareket kalıplarında izometrik ve izotonik kontraksiyonlar bir arada veya ayrı ayrı, bütün EHA boyunca veya paternin küçük bir kısmında uygulanabilir. Amaç paternlerin bütün EHA boyunca ve koordineli olarak yapılması, diagonalin komponentlerinde bir kuvvet dengesinin elde edilmesidir.

            Fasilitasyon Teknikleri:

            a.Temel İşlemler:

El Temasları: Terapist harekete karşı direnç uygulamak, harekete yardımcı olmak, denge ya da stabilizasyon sağlamak amacıyla hastaya temas eder. Elle temas ayrıca bir takım fasilitatör ya da inhibitör mekanizmaları da harekete geçirmektedir. Örneğin dirsek fleksiyona gelirken M. biseps brakinin üzerine elle basınç uygulamak hareketi güçlendirmekte, aksine triseps üzerine uygulanan basınç hareketi zayıflatmaktadır.

            Uygulamada el teması çalışan kas ve tendonlar üzerinde, uygulanan kuvvet ise hareketin yönüne paralel olmalıdır. Terapist, hareket ekseninin diagonalinde bulunmalı, hareketle birlikte yer değiştirmeli ve ağrılı stimuluslardan kaçınmalıdır. Hareket ekseni değiştikçe temas noktaları da değişmelidir.

Komutlar ve Hastayla İletişim: Hastanın cildine elle temas, hastaya ne olacağını anlatma ve hoş görünüm kişinin ilgisini çekmek ve iyi bir iletişim için gereklidir. Terapistin ses tonu da önemlidir. Aşırı sert komutlardan kaçınmalı, hastanın yaşına ve mental durumuna göre davranılmalıdır. İletişim ancak 6 aylıktan büyük çocuklarla kurulabilir.

            Hazırlayıcı emirler kısa, öz ve açık olmalı, hasta ne istendiğini anlamadan uygulamaya başlanmamalıdır. Hastanın anlatılanı kavraması için terapist hareketi kendi üzerinde göstermelidir. Hastayla kooperasyon kurulmakta güçlük çekiliyorsa bir takım görsel işeretler kullanılmalıdır. Hareket esnasındaki emirler kısa, net ve zamanlaması iyi olmalıdır. "it" ve "çek" izotonik kotraksiyonlar, "tut" izometrik kontraksiyon, "gevşe" veya "bırak" istemli gevşeme için verilen komutlardır.

Germe: Germe için kaslar en uzun pozisyonda olmalıdır. Önce fleksiyon-ekstansiyon komponenti düşünülür. Daha sonra abduksiyon-adduksiyon ve en sonra rotasyonlar yerleştirilir. Daha sonra bu gergin kısımlar elle ve ani olarak biraz daha gerilmeye zorlanarak gerilme refleksi uyarılır. Bu şekilde antagonist kaslar inhibe edilirken, agonistlerin cevabı güçlenmektedir. Ancak burada, hastanın harekete katılımı ve harekete terapistin "başla!" komutuyla ve senkronize olarak başlaması gerekmektedir. Bu şekilde daha kuvvetli ve iyi bir cevap almak mümkündür.

            Sağlam refleks arkına sahip hastalarda germe refleksinin kullanımı, paternin öğrenilmesine ve uygulanmasına yardımcı olmaktadır. Ancak ağrı varsa germe yapılmamalıdır.

Traksiyon ve Aproksimasyon: Traksiyonun tedavide kullanımı hareketi, aproksimasyonun kullanımı ise postürün stabilitesini veya sürekliliğini kolaylaştırmaktadır. Bunlar proprioseptif duyuyu stimüle etmektedirler. Traksiyon için çekme, aproksimasyon (kompresyon) için ise itme hareketi uygulanmaktadır. Bu amaçla el temasları da kullanılabilir. Bu uygulamalar akut semptomları olan hastalara verilmelidir.

            Aproksimasyon postüral refleksleri stimüle etmek için kullanılmaktadır. Oturma dengesinin geliştirmek için omuzdan aşağı doğru ani bir basınç uygulanır. Bu manevra ekstansiyondaki spinal kolona uygulandığında oldukça etkilidir. Oturma dengesi için ayrıca "tut!" komutuyla birlikte bir omuzdan öne, diğerinden arkaya doğru ani itmeler uygulanır. Ayakta durma dengesini artırmak için ekstremiteler ekstansiyonda ve pelvis hafif öne eğik iken "tut!" komutu ile birlikte pelvis ve alt ekstremitelere ani bir basınç uygulanmalıdır. Aproksimasyon ağırlık taşımanın kontrendike olduğu durumlar dışında kullanılabilir.

Maksimal Direnç: Maksimal efor gerektiren kuvvet maksimal direnç olarak adlandırılmaktadır. Ancak bu direnç izometrik kontraksiyonlarda harekete neden olmamalı, izotonik kontraksiyonlarda ise hareketin düzgünlüğünü bozmamalıdır. Terapistin el temasları, elin cilde uyguladığı basınç, germe, traksiyon, aproksimasyon ile hareket ekseni, ağırlık merkezi, yer çekimi gibi bazı faktörler direnci etkiler. Bundan dolayı terapistin hüneri ve duyarlılığı önemlidir. Terapist hastanın gücünü hissetmeli ve uygun bir direnç vermelidir. Bu direnç hastadan hastaya ve aynı hastada günden güne farklılıklar gösterebilir.

            Hastaların, EHA boyunca artan maksimal  dirence karşı yavaş ve düzenli çalışmaları kuvveti artırmaktadır. Dirençle birlikte, hareketin hızı ve sıklığındaki artış ise enduransı artırmaktadır.

            İnnervasyon problemi olmayan akut semptomlu hastalarda EHA belirli alanlarda kısıtlanmalı ve rezistansın şiddetine dikkat edilmelidir. Nörolojik problemi olan hastalarda maksimal direncin uygulanması baş-boyun, gövde ve ekstremitelerde uygun hareket kalıplarının gelişmesine yardımcı olmaktadır. Bir patern içindeki güçlü kas grupları ve güçlü paternler, zayıf kas gruplarını ve zayıf paternleri normal zamanlama yoluyla güçlendirebilirler.

Normal Zamanlama: Bir takım motor aktiviteler esnasında, kasların uyumlu bir şekilde ve bir sıra halinde kontraksiyonları hareketin koordineli ve düzgün olmasını sağlar. Normal zamanlama denen bu olay, özellikle sportif beceri için gerekli olan koordinasyonun kazanılmasında önemlidir. Bu bir insanın bütün aktiviteleri için de geçerlidir ve doğumdan itibaren deneme yanılma yöntemiyle öğrenilmiştir.

            Normal motor gelişim sürecinde proksimal kas kontrolu distalden önce başlamaktadır. Ancak koordineli ve amaca yönelik hareketler geliştikten sonra, zamanlama ya da ardışık kontraksiyonların gelişimi distalden proksimale doğru olmaktadır. 

            Fasilitasyon paternindeki normal zamanlama, sadece spesifik paternin uzamış durumunda, direnç verilerek denenmelidir. Normal bir insan paterne önce rotasyonla başlar ve daha sonra distalden proksimale doğru paternin diğer komponentlerini yapar. Tedavide de harekete rotasyonla başlamalı ve bunu distalden proksimale doğru diğer diagonal hareketler izlemelidir. Rotasyon yapılamıyorsa, hareketin diğer komponentleri de yapılamaz. Tedavinin amaçlarından biri de fasilitasyon paternindeki gelişmemiş ya da kaybolmuş normal zamanlamaya yönelik olmalıdır. Burada normal gelişim sürecine uygun olarak önce proksimal kayıplar düzeltilmelidir.

Kuvvetlendirme (Reinforcement): Fasilitasyon paternleri uygulanırken kas komponentleri birbirlerinin kuvvetini artırırlar. Spesifik bir paternde ekstremiteye maksimal direnç uygulanırsa, diğer ekstremiteler ile boyun ve gövdede de kuvvet artabilir. Kuvvetlendirme için zamanlama, paternlerin birleştirilmesi ve yorgunluğun giderilmesi gerekir.

            ı.Kuvvetin Zamanlaması (Timing for Emphasis): Güçlü kaslara uygulanan maksimal direnç zayıf kasları güçlendirebilir. Uygulamada ya kuvvetli kısma maksimal direnç verilerek fazla hareket etmesi engellenir veya maksimal dirence karşı, en kuvvetli olduğu noktaya kadar ekstremitenin hareketine izin verilir ve hareket bu noktada kesilerek maksimal izometrik kontraksiyon yaptırılır. Daha sonra hastaya ekstremiteyi çekmesi veya itmesi söylenir. Burada sadece kuvvetlendirilmek istenen eklemin hareketine izin verilir.

            El bileğinde bir sorun varsa, üst ekstremite fleksiyon-abduksiyon-eksternal rotasyon paterninde iken omuz komponentlerine maksimal dirençle karşı konursa el bileğinin radial deviasyonu daha rahat ve güçlü yapılır. Eğer problem omuzdaysa bu kez aynı paternde el bileği hareketine izin verilmeden omuzda hareketin olması beklenir.

            ıı.Paternlerin Kombinasyonu: Normal bir motor aktivite, hareketlerin çeşitli şekillerdeki kombinasyonudur. Bu hareketler gelişim süreci içinde fonksiyonel becerilerle birlikte kazanılır. Omurilikteki fleksiyon ve ekstansiyon refleksleri ile beyin sapındaki postür ve ayakta durma refleksleri, stres durumlarında, kuvvetlendirmenin otomatik olarak devreye girmesinde rol oynarlar.

            Hareket patternleri birbirlerini kuvvetlendirirler. Boyun gövdeyi, gövde boynu, boyun ve gövde tek ya da çift taraflı ekstremiteleri, ekstremiteler boyun ve gövdeyi kuvvetlendirirler. Ekstremiteler de bilateral simetrik, asimetrik ve resiprokal paternlerle birbirlerini kuvvetlendirirler. Üst ekstremitenin fleksiyonu üst gövdenin ekstansiyonunu, ekstansiyonu üst gövdenin fleksiyonunu, alt ekstremitelerin fleksiyonu alt gövdenin fleksiyonunu, ekstansiyonu alt gövdenin ekstansiyonunu kuvvetlendirir. Görme ve hareket arasındaki ilişki de kuvvetlendirmede anahtar rol oynar. Hastaya hareketi gözleriyle izlemesi söylenerek cevap artırılabilir.

            Fonksiyon kaybı fazlaysa kullanılan paternler çocuktaki temel paternler gibi olmalıdır. Cevaplar dirence karşı bir taraftan diğer tarafa dönme, eklem (pivot) hareketi, emekleme, eller ve dizler üzerinde yürüme gibi hareketlerle stimüle edilir. Öğrenme işlemini hızlandırmak için oturma, birden yukarı doğru itme (push-up), diz üstü ve ayağa kalkma gibi aktivitelere karşı direnç verilebilir. Birbiriyle ilgili değişik paternler zayıf paternleri kuvvetlendirmede kullanılmalıdır. Burada önemli olan hastayı iyi tanımak ve kuvvetlendirme için uygun paternleri seçmektir.

            ııı.Yorgunluğu Giderici (Recuperative) Hareketler: Dirence karşı tekrarlanan hareketler yorgunluğa neden olur. Ayrıca kişiler sevmedikleri bir işi yaparken çabuk yorulurlar. Yorgunluğu azaltmak için değişik hareket paternleri kullanılabilir. Gerektiğinde kısa bir süre için başka bir işe yönelmek iş yapma süresini uzatır.

            b.İstemli Efora Dayanan Spesifik Teknikler:

Tekrarlı Kontraksiyonlar: Santral sinir sistemindeki yolların tekrarlı uyarımı, bu yollardan impuls geçişini kolaylaştırır. Bu nedenle aktivitelerin tekrarı öğrenme, kuvvet ve endurasyonun gelişimi için gereklidir. Zayıf kısımların tekrarlayıcı kontraksiyonlarına, kuvvet yayılımı teknikleri kullanılarak, yorgunluk ortaya çıkıncaya kadar devam edilir.

            Hareketi başlatırken, germe refleksi hastanın istemli çabasıyla birleştirilirse cevap artar ve yorgunluk gecikir. Bu arada yorgunluğu önleyici tedbirler alınmalıdır.

            Hasta istemli olarak izometrik ve izotonik kontraksiyon yapamıyorsa, harekete başlarken germe refleksi kullanılarak izotonik kontraksiyon stimüle edilir. İzotonik kotraksiyona direnç verilerek volonter cevap ve motor öğrenme kuvvetlendirilir. Germe yapılırken "şimdi!" ve sonra "çek'" veya "tut!" şeklinde komutlar verilir. Daha sonra hem izotonik, hem de izometrik kontraksiyonlar kullanılır. Tekrarlı kontraksiyonlar şu amaçlarla uygulanır.

            ı.Dengesizliğin Düzeltilmesi: Tekrarlı kontraksiyonlar zamanlamayla birlikte dengesizliğin düzeltilmesinde kullanılabilir. Fasilitasyon paternindeki dengesizlik, belirli bir pivotun major kas komponentinde veya rölatif olarak birbirleriyle ilişkili major kas komponentleri arasında olabilir.

            ıı.Hiperaktif ReklekslerKas gruplarında olduğu gibi antagonist refleksler arasında da dengesizlik olabilir. Örneğin ekstansör spastisite bacağın fleksiyonuna engel oluyorsa, hastanın istemli eforu ile birlikte germe refleksinin tekrarlı kullanımı yardımcı olabilir.

            ııı.Kuvvetlendirme Eksenleri (Pivots for Emphasis): Dengesizliklerin tespit edilmesi ve kuvvetlendirme için uygun eksenlerin seçilmesi, hastanın kuvvet ve zayıflıklarının iyi bilinmesine bağlıdır. Proksimal kuvvet ve kontrol stabilizasyon için ilk şarttır. Bu nedenle genel zayıflığı olan bir hastada ilk önce boyun ve gövde, ikinci sırada omuz ve kalça kuvvetlendirilmelidir.

            ıv.Ritmik Başlatma: Harekete başlama yeteneğini artırmak için Parkinsonlular, aşırı spastik, letarjik ve yaşlı kişilerle pozisyon duyusu kaybolmuş hastalarda kullanılır. Bu teknik istemli gevşeme, pasif hareket ve agonist paternin major kas komponentlerindeki tekrarlı izotonik kontraksiyonlarını kapsar. Terapist hastaya gevşemesini söyler ve pasif olarak paterni uygular. Hareketin daha rahat yapıldığını hissettiği anda hastadan yardım ister ve hastanın harekete katılımıyla yavaş yavaş direnci artırır.

Antagonistlere Geri Dönme (Reversal of Antagonists): Bu teknikler vücuttaki normal cevaplarla ilgilidir. Normal fizik aktiviteler esnasında agonist hareketlerden antagonist hareketlere geçiş, yani antagonist hareketlere geri dönüş önemli bir role sahiptir. Yürüme, cisimleri yakalayıp bırakma ve kürek çekme gibi ardışık aktivitelerde bu yetenek vardır. Şayet antagonistler hareketi ihtiyaca göre geri döndüremezlerse kuvvet, beceri ve koordinasyon yönünden önemli fonksiyon kayıpları ortaya çıkar. Bu nedenle normal EHA içinde hastayı antagonistlere geri dönme yönünde eğitmek gerekmektedir.

            Hemiplejik bir hastada agonistler çalıştırılıp, antagonistlere düzgün bir geri dönüş hareketi yaratılamazsa aşırı bir spastisite görülür. Bu hastalar antagonistlere geri dönme teknikleri ile yeniden eğitime tabi tutulmalıdır. Önce proksimal pivotlar kuvvetlendirilmelidir. Egzersize tekrarlı kontraksiyonlarla başlanmalıdır.

            Esas olarak stimülasyon için kullanılan üç antagoniste geri dönüş tekniği vardır; yavaş geri dönme, yavaş geri dönme-tutma ve ritmik stabilizasyon. Bunlarla kuvvette veya EHA'da artış sağlanır.

            ı.Yavaş Geri Dönme (Slow reversal): Önce antagonistin sonra agonistin izotonik kontraksiyonu. Geçiş esnasında hastaya gevşeme fırsatı verilmezse daha kuvvetli kontraksiyonlar ortaya çıkar.

            ıı.Yavaş Geri Dönme-Tutma (Slow Reversal-Hold):Antagonistin önce izotonik, sonra izometrik kontraksiyonundan sonra agonistin önce izotonik,  sonra izometrik kontraksiyonu.

            ııı.Ritmik Stabilizasyon: Antagonist ve agonistin ard arda izometrik kontraksiyonudur. Paternin herhangi bir noktasında uygulanabilir.

Gevşeme Teknikleri: Sherrington'un resiprokal innervasyon yasasına uygun olarak, bir hareket paterninde kontraksiyonu gerektiren her türlü teknik antagonist paternde gevşeme ve uzamaya neden olur. Bu amaçla üç teknik kullanılmaktadır.

            ı.Kas-Gevşe (Contract-relax): Agonist paternin antagonist tarafından ciddi bir şekilde kısıtlandığı hastalarda bu teknikle antagonist paternde bir miktar gevşeme elde edilebilir. Kısıtlı alanda, antagonistin izotonik kontraksiyonu istenir ancak sadece rotasyonal komponentin açığa çıkmasına izin verilir. Daha sonra hastaya gevşemesi söylenir ve agonist tarafta, EHA'da bir artma olup olmadığına bakılır. Daha sonra işlem tekrarlanır. Bu yöntem daha çok spastiklerde kullanılmaktadır.

            ıı.Tut-Gevşe (Hold-Relax): Sınırlı alanda antagoniste maksimum izometrik kontraksiyon yaptırılır ve harekete izin verilmez. Daha sonra hastanın gevşemesi istenir. Sınırlı alanda işlem tekrarlanır. Bu yöntem ağrılı spazmlarda kullanılır.

            ııı.Yavaşça Geri Dön - Tut - Gevşe: EHA'nın kısıtlandığı noktada antagoniste önce izotonik, sonra izometrik kontraksiyon yaptırılır ve sonra da hastanın gevşemesi istenir. Daha sonra agoniste izotonik kontraksiyon yaptırılır. Maksimum gevşeme elde edebilmek için rotasyon komponentine maksimum rezistans tatbik edilmelidir.

Dayanıklılık (Endurans) Egzersizleri

Prof. Dr. Hasan Dursun

            Dayanıklılık lokal ve genel olarak ikiye ayrılmaktadır. Lokal (kassal) dayanıklılık bir kasın ortaya çıkardığı kasılma veya doğurduğu gerilimi belirli bir süre devam ettirme yeteneğidir. Orta derecede bir yüke karşı, yorgunluk oluşuncaya kadar tekrarlanan aktif egzersizler kasın dayanıklılığını artırır. Kuvvet artırıcı egzersiz programlarıyla da dayanıklılık oluşur.

            Genel (kardiyovasküler) dayanıklılık yürüme, tırmanma gibi düşük düzeyli egzersizleri devam ettirebilme yeteneğidir. Bu yetenek VO2max’a bağlıdır. VO2max’u artırmak amacıyla yapılan egzersizler genellikle yürümek, koşmak, yüzmek ve bisiklet sürmek gibi geniş kas gruplarını içerir ve 15-45 dk veya daha uzun sürmelidir

Dayanıklılık egzersizleri genel olarak haftada 3-5 gün, 10 - 60 dk süreyle, yoğunluğu VO2max’ın %50-85’i ya da maksimal kalp hızının (220-yaş) %65-90’ı olacak şekilde yapılan egzersizlerdir. Seans sayısı iki günde bir veya haftada 5 gün gibi değişebilir, ancak istirahat için yeterli zaman gereklidir Egzersizin süresi, yoğunluğuna göre ayarlanmalıdır. Egzersiz öncesi 10 dk kadar ısınma ve egzersizden sonra 5-10 dk soğuma periyodu olmalıdır. Riskli hastalarda yoğunluk VO2max’ın %50-60’ını geçmemelidir. Maksimum kalp hızı saptanamıyorsa, hasta ve yaşlılarda, kalp hızının 130’u geçmemesine özen gösterilmelidir. Endurans arttıkça süre veya yoğunluk artırılmalıdır.

Dayanıklılık Egzersizlerinin Etkileri: Bu egzersizlerle, kasın aerobik kapasitesi 2-4 hafta içinde belirgin olarak artmaktadır. Bu artış yavaş kasılan liflerde, tip II liflerden 5 kez daha fazladır. Artış miyoglobin, oksidatif enzimler, mitokondri sayısı ve yoğunluğu, kapiller sayısı ve lipit içeriğindeki artma ile laktat üretimindeki azalma sonucu olur.

            Dayanıklılık egzersizi yapan atletlerde yavaş kasılan lifler daha fazladır. Aerobik kapasite artışı kasın damardan oksijen alımının artışı, buna bağlı olarak arteriovenöz oksijen farkının belirginleşmesi ile ortaya çıkar. Artmış aerobik kapasite, serbest yağ asidi kullanımındaki artış ve yağ dokusundan serbest yağ asidi çözülmesindeki artışla birliktedir. Antrenmanlı kişilerde daha çok yağ kullanılır. Gene ATP, fosfokreatin ve glikojen depoları artar. Ayrıca hızlı kasılan liflerdeki glikolitik enzimler de artar.

            Dayanıklılık egzersizleri sonrası, belli bir ağırlık ve hızla yapılan egzersizle tekrar sayısında artış olurken, ağırlık maksimale doğru çıkarılırsa tekrar sayısında değişiklik olmaz. Zayıf ve atrofiye uğramış kaslar kuvvetlendirme egzersizleri ile normal hale getirilmeden, dayanıklılık egzersizlerine başlanmamalıdır.

Dayanıklılığı Artırıcı Egzersizler:

a.Aerobik dayanıklılık: Aerobik kapasiteyi artırmak için kasın oksidatif metabolizması zorlanmalıdır. Uzun süreli egzersizlerde, kasın aerobik kapasitesi düşer. Bunun için verilen direnç egzersizi devam ettirecek kadar düşük, geniş çaplı lifleri çalıştırabilecek kadar yüksek olmalıdır. Aerobik lifler maksimal dirençle aktiviteyi devam ettiremez. Direnç çok küçük ise bu kez yüksek boşalımlı lifler aktive olamazlar. Dolayısıyla aerobik kapasite zorlanmaz ve adaptasyon gerçekleşmez.

          Dayanıklılık egzersizleri, maksimal eforun % 60'ından azıyla ve yapılabildiği kadar çok tekrarlı olmalıdır. Bu tipteki egzersizler genellikle izotoniktir. Yürüme bandı, bisiklet ve kol ergometresi gibi ekipman bu amaçla kullanılır ve bunlar hem tüm vücudun ve hem de lokal kasların aerobik kapasitesini artırırlar. Bu tip ekipmanla yapılan egzersizler haftada 4-5 gün, günde bir kez yapılmalıdır. Yorgunluğu ortaya çıkarmak ve kardiyovasküler yarar sağlamak için, vücut kaslarının en az % 50'si, gene en az 15-20 dakika ve maksimal oksijen tüketiminin en az % 60-70'iyle çalıştırılmalıdır. Enflamatauvar artritli hastalarda dayanıklılğı artırmak için, hafif düzeyli aerobik, yüzme veya bisiklet ergometresi ve su altı treadmill uygun yöntemlerdir.

Sağlıklı, genç ve idmansız bireyler haftada 2-3 gün 30 dk kadar, nabız hızı 145-155/dk ve kan laktat seviyesi oldukca düşük (TLac 1-1,5mM) olacak şekilde çalışmalı, seans süresi 3-5 ay içinde 60-90 dk’ya kadar çıkarılmalıdır. Egzersizden önece ısınma ve sonra soğuma periyotları (10 dk kadar nabız hızı 120-140/dk, TLac 1mM veya daha düşük olacak şekilde) olmalıdır. Bu durumda daha çok yağlar yakılmaktadır.

            Aktif sporcular laktat eşiğinin hemen altında, nabız hızı 160-180/dk ve kan laktat seviyesi 2-2,5mM olacak şekilde çalışmalıdır. Yağ ve karbonhidrat birlikte yakılmakta ve laktat birikimi olduğundan laktat transport sistemi uyarılmaktadır.

Aerobik kapasitenin ölçülmesi: Aerobik kapasite, yorgunluk açığa çıkıncaya kadar, yoğunluğu giderek artan bir testle, direkt veya indirekt yolla ölçülebilir. Kalp hızı, O2 tüketimi, CO2 üretimi, kan laktat konsantrasyonu ve solunum fonksiyonları değerlendirmede kullanılabilecek parametrelerdir. Normal bir test protokolünde test öncesi 10 dk düşük yoğunluklu ısınma ve germe egzersizleri, test sonrası 5-10 dk düşük yoğunluklu soğuma periyodu olmalıdır. Teste, istirahatte iken veriler kaydedilerek ve ısınma periyodundan hemen sonra düşük, submaksimal yoğunlukla başlanır ve yoğunluk 1-3 dk’lık aralıklarla artırılır. Veriler genellikle 3 dk da stabil hale gelir ve son 60-90 sn’deki ortalama değerler kaydedilir. Yoğunluk (VO2) her bir aşamada, yaklaşık 2-3 MET veya 5-10mL/kg/dk olacak şekilde artırılır. Bu artış yaş, cinsiyet ve farklı spor dallarına göre değişir. Total test süresi 15-25 dk olmalıdır.

            Ölçüm öncesi 24 saat içindeki beslenme, sıvı alımı ve yapılan egzersizler kontrol edilmeli ve test eğitimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Subklinik enfeksiyon, anemi ve dehidratasyon olmamalı, solunum fonksiyonları normal olmalıdır.

EKG de anormallik olmamalıdır. İstirahatte 1mm veya daha fazla ST depresyonu, pre-eksitasyon, interventriküler septal defekt, tam sol dal bloku ve kardiyak pace-maker varsa egzersiz testi yapılmamalıdır. Egzersiz esnasında 1mm’den fazla ST depresyonu olursa iskemi kabul edilmeli ve egzersiz sonlandırılmalıdır.

            b.Anaerobik dayanıklılık: Anaerobik eşiği (TLac) zorlayan egzersizler, VO2max’da anlamlı bir değişme olmadan dayanıklılığı artırırlar. Bu nedenle kan laktat seviyesi dayanıklılık kapasitesini göstermede VO2max’tan daha iyi bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

Anaerobik dayanıklılık egzersizleri yüksek yoğunluklu, kısa süreli aktivitelerde oluşur. Egzersizin yoğunluğu VO2max’ın %85-90’ı kadardır, egzersiz süresi 2dk, periyodu limitsizdir.. Aktivite yeterince güçlü değilse istenen sonuç elde edilemez Ağırlık kaldırma, ip atlama, 100-200-400m koşu, 50-100m yüzme, hendbol, basketbol gibi egzersizlerde anaerobik dayanıklılık gerekir.

Anaerobik kapasitenin ölçümü:Anaerobik kapasite aerobik katkının en az olduğu hız ve iş miktarını gösterir Kan laktat seviyesi veya pik kuvvet ölçümü ile ortaya konabilir. Pik kuvvet 1-3 s’lik süreler içinde elde edilen en yüksek kuvvettir.

Dr. Hasan Dursun

Bobath konsepti inmesi ve diğer santral sinir sistemi hastalıkları olan kişilerin bakım ve rehabilitasyonlarında sıklıkla kullanılan yöntemlerden biridir. Beyin plastisitesine dayanır.

Bu teknik motor kontrolu öğrenmede büyük engelleri olan beyin felçli bazı çocuklarda primitif refleksleri koruma fikrine dayanır. Bu tedavi yaklaşımında hasta bir bütün olarak tedavi edilir ve santral sinir sistemine bağlı bütün felçlerde kullanılabilir.

Bobath egzersizleri İngiltere’de Berta ve Karl Bobath tarafından geliştirilmiştir. Bobath’a göre anormal postür ve hareket kalıpları kırılmadan normal kalıpları geliştirmek mümkün değildir. Bu nedenle öncelikle anormal patern baskılanmalıdır. Terapist ters hareketler yaptırarak anormal paterni hareketin pivot noktasında değiştirmeye çalışır ve hastanın pozisyonunu korumasına yönelik primitif refleksleri kullanmayı dener. Örneğin çocuğun eli fleksiyon postüründeyse, terapist onu defalarca ekstansiyona getirecektir. Burda amaç, hemiplejideki fleksiyon (veya ekstansiyon) sinerjilerinin tam tersi bir postürü sağlamaktır.

Bobath egzersizlerinde ilk önce anormal refleksler inhibe edilmeye çalışılır. Bunun için refleks inhibitör paternler denen aktiviteler kullanılır. Bu paternler sadece anormal postüral reaksiyonları inhibe etmez, aynı zamanda aktif, otomatik ve istemli hareketleri de kolaylaştırır. Refleks inhibitör paternde vücut kısımları bulundukları pozisyonun tam aksi pozisyona getirilir. Örneğin hemiplejide genellikle üst tarafta fleksör, alt tarafta ekstansör spastisite vardır. Hasta gövde, kollar, el bileği ve parmaklar ekstansiyona gelecek şekilde, diz çöker pozisyonda oturtulur. Bu rahatsız edici pozisyon tolere edildikten sonra, bu pozisyon bozularak hastanın aynı pozisyonu alması istenir. Özellikle hasta başını doğru postürde tutmayı öğrenmelidir. Daha sonra gövdenin ve ekstremitelerin kontrolu öğrenilir. Bu bir vücut parçasına yönelik tedavi yaklaşımı değildir, hasta bir bütün olarak kabul edilir.

            Benzer teknikler yatarken, otururken, ayakta ya da yürürken denenebilir. Ancak hasta bir postürü tolere etmeden diğer postüre geçmemelidir.

            Refleks inhibisyon paterniyle anormal refleksler inhibe edilir ve tonus azaltılabilirse, normal postür ve refleksler fasilite edilmeye çalışılır. Bunun için denge ve postür reflekslerinden yaralanılır ve postürle ilgili kaslarda tonus artırılarak, antagonist kaslarla arasındaki ilişki ve koordinasyon regüle edilmeye çalışılır.  

Bobath beyin felçli çocuklar için geliştirdiği egzersiz yöntemini daha sonra hemiplejiklere de uygulamıştır. Bobath'a göre santral sinir sistemi lezyonlarından sonra gelişen hareket kayıpları, çeşitli duyu kayıplarına, spastisiteye, denge ve normal postüral reflekslerin bozukluğuna ve belirli hareket kalıplarının kaybolmasına bağlıdır.

            Kortikal seviyede, istemli hereketlerle duyusal inputlar arasında bir entegrasyon vardır. Bu nedenle çeşitli duyu kayıpları fonksiyonel hareket kayıplarını artırır. Hastaların büyük çoğunluğunda alt ekstremitede daha iyi bir duyusal ayırım vardır ve bu hastalar erken dönemde yürüyebilirken ellerini uzun süre, hatta hiç kullanamazlar. Dokunma duyusu ve iki nokta ayırımı proksimal vücut kısımlarında daha erken gelişir ve birçok hastada hareket proksimal vücut kısımlarında daha erken ortaya çıkar.

            Antagonist kaslardaki şiddetli spastisite, agonist kasların istemli hareketine mani olur. Spastisitenin daha az olduğu durumlarda, hareket spinal ve tonik refleks sinerjileri ile oluşturulur. Tam ve etkin olarak yapılamayan bu hareket için çok fazla çaba sarf edilir. Bu aşırı çaba ile ilişkili reaksiyonlar spastisitenin daha da artmasına neden olabilir.

Hastada postür ve denge refleksleri de bozulmuştur. Halbuki hastanın düzgün ve koordineli hareketleri bu reflekslere bağlıdır. Postüral refleksler çocukluk döneminin ilk üç yılında edinilen çok sayıda değişik otomatik motor cevaplardan ibarettir. Hemiplejik hastanın istemli hareketleri yapamamasının nedeni normal postural reaksiyon patternindeki defisitlerdir. İyileşme sırasında postural düzeltmeleri otomatik hareketler takip edecektir. Hemiplejide, etkilenen tarafta postüral reaksiyonlar kaybolur. Bu reaksiyonlar;

a.Doğrulma (righting) reaksiyonu: Başın normal uzaysal konumunu, vücutla ilişkisini ve gövde ile ekstremitelerin normal dizilimini sağlamaya hizmet eden otomatik hareketler,

b.Denge reaksiyonları:Tüm aktiviteler özellikle düşme tehlikesi yaşandığında denge sağlanmasına hizmet eden otomatik hareketlerdir,

c.Yerçekimine karşı koruyucu güç olarak kas tonusundaki adaptif değişikliklerdir.

            Zaman içinde hasta supin pozisyonundan prone pozisyonuna dönmeyi, dikilmeyi, yürümeyi ve dengesini sağlamayı sağlam tarafın kompansatuvar otomatik reaksiyonları ile yapabilir. Etkilenen tarafı aktive edebilmek için sağlam tarafın hareketleri kısıtlanmalıdır. Bu hareketler öncelikle gövdeden başlamalıdır. Kolun hareketleri omuz kuşağından ve torakstan, bacakların hareketleri ise kalça ve pelvisten başlamalıdır. Hasta mümkün olduğunca erken etkilenen kolunu ve elini destek amacı ile kullanmak üzere eğitilmelidir.

Prof. Dr. Kamil Yazıcıoğlu'dan alıntı

1.Ayakta sırtınızı  düz bir duvara yaslayın. Çenenizi aşağıya kaydırmadan başınızı ve boynunuzu duvara doğru itin,  beşe kadar sayın, ona kadar sayarak istirihat edin. Aynı hareketi 10 kez yapın.

2. Sandalyede oturun. Sol elinizi karnınızın önünden geçirerek sandalyenin arkalığını tutun. Sağ kolunuzu önde dümdüz havaya kaldırın. Bu pozisyonda sağ kolunuz mümkün olduğunca arkaya gelecek şekilde gövdenizi sağa doğru döndürerek arkanıza bakın. Beşe kadar saydıktan sonra bir miktar daha dönmeye gayret edin, daha sonra başlangıç konumuna gelerek ona  sayıncaya kadar istirihat edin. Bu hareketi her iki yöne üçer kez yapın.

 

 

 3a. Sandalyede omuzlar gevşek, başınız dik ve öne bakarak oturun. Başınızı döndürmeden sola doğru yatırın. Kulağınızı omzunuza değdirmeye çalışın. Bu halde beşe dek sayın. Başlangıç konumuna gelin. Ona kadar sayarak dinlendikten sonra başınızı sağa doğru yatırın. Hareketi her iki tarafa iki kez tekrarlayın.

 

3b. Otururken başınızı mümkün olduğunca arkaya götürerek tavana bakmaya çalışın. Beşe dek saydıktan sonra başlangıç konumuna gelin.

Başınızı çeneniz göğsünüze değecek şekilde öne doğru eğin. Beşe dek saydıktan sonra başlangıç konumuna gelin. Beş kez tekrarlayın

 

4a. Sırtüstü dizleri hafif bükerek yere uzanın. Ellerinizi karnınızın iki yanından kaburgalarınızın üzerine koyun. Burnunuzdan derin bir nefes alırken ellerinizle kaburgalarınıza bastırın, üçe dek sayın. Ağzınızdan tüm nefesinizi dışarıya verin. 10 kez tekrarlayın.

4b. Aynı hareketi ellerinizi meme hizasından kaburgalarınızın üzerine koyarak 10 kez tekrarlayın.

5. Aynı şekilde sırtüstü yatarken kalçanızı yukarıya kaldırarak ters köprü kurun. Omuzlarınızdan dizlerinize kadar vucudunuz bir hizada olmalıdır. Beşe kadar bu vaziyette sayın. Başlangıç konumuna gelerek ona dek sayın. 10 kez tekrar edin.

 

 6. Aynı şekilde sırtüstü yatarken kollarınızı yana doğru açın. Omuzlarınızı yerden kaldırmadan bacaklarınızı sağa doğru eğerek dizinizi yere değdirmeye çalışın. Aynı hareketi sola doğru yapın. Her yöne beşer kez tekrarlayın.

  

  7a. Yüzü koyun yatarak başınızı sola çevirin. Elleriniz yanda serbest olsun. Bir bacağınızı olabildiğince yukarıya dümdüz kaldırın. Kalçanızın havaya kalktığını iyice hissedin. O şekilde beşe dek sayın. Her iki bacağınızla beşer kez tekrarlayın.

7b. Yüzü koyun yatın. Ellerinizi arkanızda kavuşturun. Başınızı ve omuzlarınızı mümkün olduğunca yukarıya doğru kaldırın. Beşe kadar sayın. Yeniden yatar pozisyona gelin. 10 kez tekrarlayın.

 8. Dört ayak pozisyonunda emekler gibi diz ve ellerinizin üzerinde durun. Sol bacağınızı dümdüz havaya kaldırın. Belinizi eğmeden sağ kolunuzu dümdüz havaya kaldırın. Ona kadar sayın. Başlangıç konumuna dönün.

Ona kadar sayarak dinlendikten sonra aynı hareketi sağ bacak ve sol kolunuzla tekrarlayın. Her bacak için beş tekrar yapın.

9.Emekleme pozisyonunda durun. Kollarınız kesinlikle bükülmesin. Hörgüç olacak tarzda belinizi yukarıya doğru bükün. Kollarınızın arasından bacaklarınızı görecek şekilde başınızı öne doğru eğin. Bu şekilde beşe dek sayın. Daha sonra tavanı görecek şekilde başınızı yukarıya doğru kaldırıp, belinizi aşağıya doğru çukurlaştırın. Beşe dek sayın. Hareketi 10 kez tekrarlayın.

 

ÖZET

1. Her gün mutlaka 20 dakika yüzükoyun uzanın.

2.Solunum egzersizlerini gün boyunca sık sık yapın.

3. Duruşunuzu sürekli kontrol edin. Asla öne eğik kanbur durmayın.

4.Egzersizlerinizi düzenli olarak her gün mutlaka yapın.

İnsan dinamik bir canlıdır, dik durabilmek, denge sağlayabilmek ve hareket edebilmek için alt ekstremitelere ve kendine bakım, yemek yeme v.b. aktiviteler için de üst ekstremitelere gereksinimi vardır. Bu fonksiyonların kaybı, insanın günlük yaşamını etkileyen bir sorundur. Üst veya alt ekstremite fonksiyonunu yitiren kişi, bu yetersizliğini ve fonksiyon kaybını protez teknolojisindeki ilerlemelerle gelişen protez tipleri ile gidermeye çalışmaktadır.

Amputelerde rehabilitasyonun amacı; yapım tekniği uygun, rahat, fonksiyonel ve dış görünümü estetik bir protezle rehabilitasyon programını uygulayarak amputenin eski sosyal yaşantısına, işine dönmesini veya yeni bir iş yapabilecek duruma gelmesini sağlamaktır.

Ampütasyon psikolojik bir travmadır, ilk tepki inanmama, utanma, ceza olarak düşünme, depresyon olabilir veya kişi kendisi için her şeyin bittiğini düşünebilir. Görünümünün değişmesi rahatsız edicidir, sakatlık ve kişilik kavramlarının farklılığını, görünümün önemsizliğini algılayamaz. Bütün bu sorunları kısa sürede uygun bir protez ile erken hareketlilik sağlayarak minimale indirmek bir çözüm olabilir. Diğer yönden fonksiyonel bağımsızlık kazandıkça kişinin kendine güveni artar, çevre uyumu ve sosyal yaşantısı olumlu yönde etkilenir.

Ampütelerde başarılı bir rehabilitasyon programının gerçekleşmesi için güdük soket uyumunun tam olması, protez eğitimi ve mesleki rahabilitasyonun uygulanması gerekir.

Rehabilitasyon programı preoperatif devrede başlatılmalı fizyoterapi, uygun cerrahi yöntem, protez uygulaması ve eğitimi yapılmalıdır. Ampüte rehabilitasyonu doktor, fizyoterapist, iş ve uğraşı terapisti, protez uzmanından oluşan sağlık elemanlarının takım çalışması ile sağlanır.

Amputasyon ve Nedenleri:

Bir ekstremiteyi kemikten keserek vücuttan ayırmaya amputasyon, eklemden keserek ayırmaya dezartikülasyon denir. Ampütasyonun nedenleri genellikle şunlardır;

              1-) Travma,

2-) Periferik Damar Hastalıkları,

3-) Tümörler,

4-) Kronik Enfeksiyonlar,

5-) Fiziki Lezyonlar,

6-) Deformite ve Konjenetial Nedenler,

7-) Sinir Lezyonları,

Ülkemizde ampütasyon nedeni olarak travma birinci sırayı almaktadır.

Alt Ekstremitelerde Amputasyon Seviyeleri:

Alt ekstremite ampütelerde yük verilen kısım yere yakın oldukça denge daha iyi sağlanır, seviye yükseldikçe buna bağlı olarak protezle fonksiyonel kapasite azalır.

Ampütasyon nedenine bağlı olarak seviye değişmektedir. Seviye tayininde;

-) Patalojik,

-) Anatomik,

-) Cerrahi Durum,

-) Protez Durumu,

-) Kişisel Durum göz önüne alınmalıdır.

Genel olarak alt ekstremite amputasyon seviyeleri şöyledir.

-) Metatarsofolangial dezartikülasyon,

-) Lisfranc amputasyonu; tarso-metatarsol dezartikülasyon.

-) Chopart amputasyonu; talo-naviküler, kalkaneo-küboid eklemlerden yapılan dezartikülasyon.

-) Syme amputasyonu; transmalleoler amputasyon. Tibia ve fibulanın malleol çıkıntıları düzleştirilip deri altı dokusu ve topuk derisi ile kapatılır.

-) Diz altı amputasyon; ideal güdük boyu 12,5-15 cm'dir.

-) Diz dezartikülasyonu,

-) Diz üstü amputasyon; femurun 1/3 alt, orta ve üst seviyelerden yapılmaktadır. Protez uygulaması açısından diz eklemi için  yeterli mesafe bırakılmalıdır.

-) Kalça dezartikülasyonu,

-) Hemipelvektomi; Femur ile birlikte pelvisin bir kısmının alındığı bir ampütasyondur.

Alt ekstremitede ampütasyonun uygun seviyeden yapılması önemli olup güdük derisinin sağlam, dolaşımın tam, duyarlılığın normal olması, fazla doku, yapışıklıkların olmaması protez ile fonksiyonel kapasiteyi arttırır.

Post - Operatif Komplikasyonlar:

-) Hematom, dikişlerin erken açılmasına, enfeksiyon ve yara iyileşmesinin gecikmesine neden olmaktadır.

-) Enfeksiyon,

-) Nekroz, fleplerin çok gergin dikilmesi veya periferik damar hastalıklarına bağlı beslenme bozukluğu, ameliyathane koşullarının uygun olmaması gibi nedenlerle gelişebilir.

-) Güdük şeklinde olan bozukluklar. post-operatif dönemde ödemi önlemek için uygulanan bandajın iyi yapılmaması sonucu oluşabilir.

-) Eklem hareketlerinin limitlenmesi;

              -) Kontraktür, agonist-antagonist kaslar arsındaki kuvvet dengesizliğinden oluşur. Ampüte rehabilitasyonunu etkileyen önemli bir konudur. Post-operatif uygun pozisyon ve güdük kaslarına verilecek egzersizlerle önlenebilir. 

              -) Nöroma, güdükte distalde ve daha çok ağırlık taşıyan kısımlarda sinir ucunun tekniğe uygun kesilmemesi sonucu oluşur, palpasyonda elektrik çarpması tarzında ağrı hissedilir. Ampüte güdüğünü belli bir pozisyonda tutma eğilimi gösterir.

-) Fantom hissi ve ağrısı; kesilmiş ekstremitenin var gibi hissedilmesi ve o kısımda ağrı duyulmasıdır.

Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte periferik ve merkezi sinir sistemi ile ilgili iki görüş açıklanmaktadır. Periferik sinir sistemi teorisinde ağrının kesilmiş sinir uçlarından veya güdükte oluşan nöromalardan orijinini aldığı, merkezi sinir sistemi teorisinde ise insanın çocukluktan itibaren vücut kısımlarından haberdar olduğu ve bu vücut imajının değişmesine bağlı olarak ortaya çıktığı açıklanmaktadır. Agenezise bağlı durumlarda ve 5 yaşından küçüklerde yapılan ampütasyonlarda fantom ağrısının görülmemesi bu görüşü desteklemektedir. Ayrıca psikolojik faktörlerde fantom ağrısını etkilemektedir.

Post-operatif dönemde güdük soket uyumu  için güdüğün şekli önemlidir. Bunun için güdüğün yumuşak bir kavisle aşağı doğru inmesi ayrıca kemik ucu ile güdüğün distali arasında yeterli yumuşak doku olması gerekir. Postoperatif dönemden itibaren egzersiz programı ve bandaj uygulaması yapılmadığı zaman güdükte şekil bozuklukları gelişmekle beraber, bu durumu esas etkileyen yapılmış olan cerrahi yöntemdir.

Alt ekstremite ampütasyonlarından sonra güdük şekli bülböz, konik veya silindirik olabilir. Güdük soket uyumu için en uygunu silindirik güdüktür.

Rehabilitasyon Programı:

Alt ekstremite amputelerinde rehabilitasyon programı 4 (Dört) devrede ele alınabilir.

1-) Pre-operatif devre

2-) Post-operatif devre

3-) Pre-prostetik (protez öncesi) devre

4-) Protez eğitimi

Pre-operatif devre:

Genelde ampütasyon öncesi fizyoterapi az sayıda hastaya uygulanabilmektedir.

Bu devrede ;

Ø  Hasta süreç hakkında bilgilendirilir

Ø  Hastanın fonksiyonel ve genel sağlık durumu değerlendirilir, rehabilitayon potansiyeli belirlenir.

Ø  Hasta fizyolojik ve psikolojik olarak amputasyon sonrasındaki sürece hazırlanır.

Ø  Rehabilitasyon çalışmalarına başlanır.

Bu çalışmalar;

Eklem hareket açıklığı egzersizlerini,

              Kas gücünü artırma egzersizlerini

Sağlam ekstremiteleri kuvvetlendirme

Amputasyon sonrası kalacak güdük adalelerini kuvvetlendirme

Solunum egzersizleri

Karın ve sırt kaslarını kuvvetlendirme egzersizleri

Yadımcı cihazlarla yürüme eğitimini kapsar.

 

Post-operatif devre:

Bu dönemde yara iyileşmesine, ağrı ve ödemin tedavisine ve güdüğün şekillenmesine özen gösterilir.  

Bu evrede güdük bölgesinde cildin mobilitesi, ödem, endurasyon, hassasiyet, ağrı, eklem stabilitesi, fantom ağrısı ve eklem kontraktürlerine dikkat etmek gerekir.

Agonist / antagonist kas dengesinin bozulma ve uygun olmayan pozisyonda kalma kontraktürlere neden olabilir. Koltuk değnekleri ile protezli ya da protezsiz yürüme iyi bir eklem hareket açıklığı kazanılmasına yardım eder. Yüz üstü yatmak ve sağlam taraf üzerine yatarken güdüğe ekstansiyon yaptırmak kalça fleksiyon kontraktürünün önlenmesine yardım eder.

Yumuşak, semirijid ve rijid sargılar ödem kontrolünde kullanılabilirler. Yumuşak sargılar geleneksel tekniklerdir. Elastik bandaj ve elastik çorap şeklinde iki tipi vardır. Uygulama tekniğinin zor olması, ödem kontrolünün iyi olmaması ve cilt problemlerine yol açabilmesi dezavantajlarıdır. Elastik büzgülü çoraplar daha kolay uygulanır. Sargılama yaprken bandaj çok sıkı ya da gevşek olmamalı, basınç distalden proksimale doğru azaltılmalıdır.

Ödem rijid sargılarla da kontrol edilebilir. Rijid sargıların yumuşak sargılara göre daha az ağrı oluşturduğu, ağırlık taşıma hissini iyileştirdiği ve proteze uyumunu arttırdığı gösterilmiştir. Rijid sargı olarak kullanılan fiberglass sargı veya Air splint kullanılabilir.

Bu sargılar kesin proteze geçinceye kadar kullanılmalıdır.

Dikişler alındıktan sonra güdük her gün yumuşak bir bez ile ve ılık sabunlu su ile temizlenir ve iyice kurulanır. Hafif masaj basınca karşı duyarlılığı azaltır. Derin friksiyon masajı skar oluşumunu ve adhezyonları önler. Yapışık skar dokusu önemli bir ağrı nedenidir.

Post-operatif devrede hastaların genel durumu iyi ise operasyondan 48 saat sonra hasta mobilize edilebilir. Bu dönemde pre-operatif devrede boşlanan egzersizlere devam edilmelidir. Güdük için aktif eklem hareketlerine başlanmalı, ağrı sınırını geçme endişesiyle pasif hareketler yapılmamalıdır. Post-operatif devrede hastaya uygulanacak egzersizlerin amacı;

Ø  Normal eklem hareketlerini devam ettirmek.

Ø  Kontraktürleri önlemek.

Ø  Güdüğün kan dolaşımını arttırmak.

Ø  Güdüğe şekil vermek.

Ø  Agonist-Antagonist kas kuvvet dengesini sağlamak.

Ø  Atrofileri önlemek.

Ø  Hastanın endurans ve motivasyonunu arttırmak.

Protez öncesi dönem - Geçici protez ve alıştırma çalışmaları:

Yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra ekstremite maturasyonunun sağlanmasına ve hastanın normal aktivitelerine dönmesi odaklanılır. Bu dönemdeki rehabilitasyon programı postoperatif dönem egzersizlerinin devamı, geçici protezle yürüme eğitimi ve güdük küçülme programını içermelidir.

Yara kapanmışsa ameliyattan 10-15 gün sonra geçici protez uygulanabilir. Geçici protez soket ya da yuva denen güdüğe uyumu sağlayan temel parça, omurga kısmı, ayak ve süspansiyon ünitesinden oluşmaktadır.  Rijid sargıya bir omurga kısmı (pilon) ve bir ayak monte edilerek bir protez oluşturulabilir. Başlangıçta geçici protezle hafif yer temasına izin verilir. Daha sonra tolere edebildiğince yük arttırılır. Hasta tam ağırlık taşımaya kademeli olarak geçer.

Ek olarak yürüme ve protez kullanma eğitimi verilir ve ekstremiten inspeksiyonu üzerinde durulmalıdır. İn her gün düzenli kontrolü sağlanır. Güdükteki atrofik değişiklikler stabilize oluncaya kadar geçici protezi kullanmaya devem etmek gerekir. Bu süre 4 ay ile 1 yıl arasında değişebilir.

Geçici protezin avantajları şunlardır;

Ø  Yara iyileşir iyileşmez kullanılabilir.

Ø  Elastik bandajdan daha etkin bir güdük küçülmesi sağlar.

Ø  Erken bipedal ambulasyona izin verir.

Ø  Hastanın rehabilitasyon potansiyelinin değerlendirilmesine olanak verir.

Ø  Pozitif bir motivasyon sağlar.

Ø  Kalıcı protezde görülebilecek sorunların önceden değerlendirilebilmesine olanak sağlar.

Protez eğitimi

Genç amütelilerde geçici protezle tam ağırlık taşıma tolere edilebildiğinde, protez tam gün kullanılabildiğinde ve bir ay kadar rezidüel ekstremitede ödem önleyici bir uygulamaya gerek kalmadığında kalıcı proteze geçilebilir.

Yaşlı ve sağlık problemi olan amputeliler walkerla mobilize olabiliyorlarsa ve protezi gün içinde 4-5 saat kullanabiliyorlarsa kalıcı proteze geçeblirler.

Kalıcı protez büyük ölçüde geçici protezin özelliklerini taşır. Ancak kozmetik açıdan daha üstün özelliktedir.

Protez başlangıçta günde 3-4 kez ve her seferinde 15-20 dakikadan fazla olmayacak şekilde giyilmelidir. Cilt en az iki saatte bir ve ağırlık taşıyıcı aktiviteler sonrası kontrol edilmelidir. Kontrolde beş dakikadan fazla devam eden kızarıklıklar yoksa protez 1-2 saat giyilebilir.

Diüretikler, hemodializ, kemoterapi ve alkol kullanımı güdük boyutlarının değişmesine neden olur ve proteze uyumu bozabilir. Bu nedenle amputasyondan sonraki ilk 1-1,5 yıl hastanın sıkı takbi ve gerekli protez modifikasyonlarının yapılması gerekmektedir. Güdük küçülmesi stabil hale geldikten sonra yıllık izlemler yeterli olabilmektedir. Genel olarak kalıcı protezin 3 – 5 yılda bir değiştirilmesi gerekmektedir. Hasta ve ailesi protez kullanımı ile ilgili kurallar konusunda eğitilmelidir.

Protez eğitimi sırasıyla şu egzersizleri içerir;

Paralel barda tutunarak denge ve koordinasyon eğitimi

Ø  Destek tabanı üzerinde ağırlık merkezinin oryantasyonu

Ø  Tek ayak üzerinde durma

Ø  Paralel barda sağlam taraf ile adımlama

Ø  Protezli taraf ile adımlama

Ø  Düzgün pelvik hareketler

Paralel barda eller bırakılarak denge yürüme eğitimi

Ø  Önce sağlam, sonra diğer taraftaki el bırakılarak salınım fazı çalışmaları

Ø  Bar içinde yürüme çalışmaları.

Bar dışında yürüme çalışmaları

Ø  Kol sallama ve gövde rotasyonu

Merdiven İnip Çıkma

Ø  Diz altı ve syme amputasyonu olanlar genellikle normal iniş çıkış yapabilirler.

Sandalyeye Oturup Kalkma

 

Ø  Protezlı ayak önde, sağlam ayak arkada olacak şekilde öne eğilerek oturup kalkmalı.

Kaynak:

Özlem El , Özlen Peker. Alt Ekstremite Amputasyonları ve Rehabilitasyonu

 

İlknur ÖZKAN. Ampüte Rehabilitasyonu. Rehabiltasyon Hemşireliği.

 

 

 

Dr. Hasan Dursun

Su içi egzersizler su tedavisi, havuz tedavisi, hidroterapi, akvatik terapi gibi isimlerle anılmaktadır ve çeşitli sakatlıkların tedavisinde kaplıca, masaj ve manipülasyonla birlikte uygulanan geleneksel bir tedavi yöntemidir. Egzersizin insan sağlığındaki önemi daha iyi anlaşıldıkça, su içi egzersizlere olan ilgi de giderek artmaktadır.

Su içi egzersizler temel prensip olarak izokinetik (hız sabit hızla yapılan) egzersiz sistemine oldukça yakın etkilere sahiptir. Ayrıca suyun mekanik ve termal etkilerinden dolayı denge kaybı ve yüklenmeye bağlı yaralanma riski oldukça düşüktür.

Suyun kaldırma gücü vücut ağırlığının yaklaşık 2/3’ünü elimine ederken, oluşturduğu hidrostatik basınç cilde masaj uygular. Bu etki kalp ve akciğer fonksiyonlarını destekler, ameliyat sonrası ödemi azaltır. Ağırlığın azalması sakatlık sonrası nekahat döneminde eklemleri korur. Su ısısı ve sesi de rölaksasyon sağlayarak ağrının azalmasına ve esnekliğin artmasına katkıda bulunur. Beyin ve omurilik felçlerinde, obezite, artrit, ağrı veya başka nedenle egzersizin yapılamadığı durumlarda egzersiz mümkün hale gelir.

Su içi egzersizlerle, zeminde yapılan egzersizlerden daha çok kalori harcanırken ısının sabit olması terlemeyi engeller ve egzersizin konforunu artırır. Hava nemli olduğu için astımlılar egzersizi daha kolay tolere eder.

Egzersiz programları hastanın bireysel ihtiyacına göre düzenlenmeli, haftada 3-5 gün uygulanmalı, en az 1 gün ara verilmelidir. Egzersiz 20-60 dk sürmeli ve yoğunluğu kas gücü ve enduranstaki artışa göre tedricen artırılmalıdır. Yüzme programlarında doğru yüzme stili tercih edilmeli ve hasta asla yalnız yüzmemeli,

40 yaş üzeri veya ciddi sağlık sorunu olanlar egzersiz programı öncesi sağlık kontrolünden geçirilmelidir. Su ısısı 28-33 derece olmalı ve egzersiz esnasında nefes alıp verilmelidir. Konuşturularak hastanın nefes alıp vermesi control edilebilir. Konuşamayacak derecede yoğun egzersize izin verilmemelidir. Dehidratasyona engel olmak için egzersiz öncesi ve sonraki bir kaç saat içinde yeteri kadar sıvı alınmalıdır. Aynı nedenle diüretik etkisi olan kafeinden kaçınılmalıdır. Islak zeminde kaymaya karşı dikkatli olunmalı, egzersiz sonrası temiz su ile banyo yaparak cilde nüfuz eden kimyasallardan temizlenmeye çalışılmalıdır.

 

Ateş, ağır kalp yetmezliği, inkontinans ve enfeksiyon varsa su tedavisi uygulanmamalıdır.

Kullandığınız ilaçlara rağmen ağrınız geçmediyse doktorunuz kortizon enjeksiyonu önerebilir. Ancak siz kortizonun bir takım sağlık problemlerine yol açtığını duyduysanız, doğal olarak tereddüt edeceksinizdir. Ayrıca kortizonun size nasıl yardımcı olacağı konusunda da bir takım şüphelerinizin olması doğaldır.

Kortizon böbrek üstü bezlerinden salgılanır ve vücuttaki enflamasyonu azaltmaya yardımcı olur. Bu nedenle kortizonun ağrı, şişlik ve benzeri durumlarda, hasarlı bölgeye (lokal) enjeksiyonu etkili bir tedavi yöntemidir ve oldukça sık kullanılır.

Kortizon 1930’lu yıllarda, Amerika’da Mayo Klinik doktor ve araştırmacıları tarafından bulunmuştur. O zaman nasıl yaptığı çok iyi bilinmiyordu, ancak tedavide çok işe yarıyordu. Kremleri rahatlıkla cilde sürülebiliyordu ve hapları romatoid artrit, lupus, astım, sarkoidoz, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi durumların tedavisinde kullanılıyordu. Hastalar birkaç gün içinde nasıl iyi olduklarını anlatıyorlardı. Bu nedenle uzun süre kontrolsüz ve yüksek dozlarda kullanıldı. Sonuçta ortaya çıkan ciddi yan etkiler kortizona karşı tepki doğmasına neden oldu.

Kortizon halen vazgeçilmez bir ilaç olarak kullanılmaktadır ve uygun dozda ve sürede kullanıldığında oldukça güvenli ilaçlardan biridir. Ağrılı durumlarda ağızdan almak yerine, ağrılı bölgeye doğrudan enjekte edilmesi güvenlik ve etkinlik açısından daha avantajlıdır.

Kortizon enjeksiyonu;

Romatoid artritte (iltihaplı romatizma)

Osteoartrite (kireçlenme) bağlı eklem ağrılarında,

           Omuz, kalça ve dizdeki bursitlerde,

           Donuk omuzda,

           Lateral epikondilit (Tenisci dirseği)

           Medial epikondilitte (Golfçu dirseği)

           Plantar fasiit ve kalkaneal epinde (topuk dikeni),

           Karpal tünel sendromunda (bilekte sinir sıkışması)

           Boyun-Sırt-Bel ağrılarının bazı tiplerinde yararlı olabilir.

Yan etki ve riskleri;

Kortizon enjeksiyonu bu durumların birçoğunda kesin sonuç vermeyebilir. Ancak ağrılı atakları tedavi eder, iyileşme süresini kısaltır.

Kortizon enjeksiyonun tipik etkileri yaklaşık 1 ay devam eder. Daha sonra tekrar bir miktar ağrı ortaya çıkabilir. Bu durumda siz ikinci bir enjeksiyon isteyebilirsiniz. Ancak doktorunuz aynı bölgeye, senede 3-4 enjeksiyondan fazlasını önermeyecektir. Çünkü kortizonun pek çok istenmeyen etkileri vardır. Bunlar şu şeklide sıralanabilir;

 

           Kilo artışı,                                   Yüzde şişlik,

           Kemikte incelme,                       Kan basıncında artma,

           Kanşekerinde yükselme,           Katarakt,

           Diabet,                                       Enfeksiyon riskinde artış,

           Eklem ve tendon hasarı,            Mide ülseri,

           Psikiyatrik problemler. 

Bu istenmeyen etkilerin çoğu sistemik tedavi denilen kortizon haplarıyla ortaya çıkar. Çünkü kortizon kan yoluyla tüm vücuda taşınır.

Yılda altı enjeksiyondan fazlası eklem hasarına veya tendon kopmasına neden olabilir.

Hasan Dursun

Mobilite ve fleksibilite:

İstenilen aktivitenin başarılabilmesi için güç ve dayanıklılığın yanında yumuşak doku ve eklemlerin de sağlıklı olması gereklidir. Eklem yüzlerindeki lezyonlar, sinoviyal effüzyon, eklem içi serbest cisimler ve eklemi örten kapsül, kas, tendon, deri gibi yumuşak dokuların kontraktürleri EHA’nı sınırlar. Kontraktürün nedeni genellikle travma veya spastisite gibi patolojiler ile ağrı, paralizi, eskar dokusu, alçılama gibi nedenlere bağlı immobilitedir.

Yumuşak dokuda yoğun bir biçimde skar gelişebilir. Bu, yumuşak dokuların injüri sonrası iyileşme sırasında immobil bırakılmasıyla meydana gelir. Skar dokusunda kollajen lifler iyi organize olmamış, gelişigüzel dizilmişlerdir. Bu tip doku gerilemez ve başka elastik özellikleri de yoktur. Bu nedenle yumuşak dokuların immobilizasyonundan kaçınılmalı ve gerekiyorsa pasif egzersizler yaptırılmalıdır.

Yumuşak doku elemanlarından biri olan kasların boyu, kontraktil ve elastik özellikleri nedeniyle uzayıp kısalabilir. Ancak bir kas belli bir süre immobil kalırsa fleksibilitesini kaybeder ve bulunduğu pozisyonda kalır. Bu durum sıklıkla kontraktür olarak tanımlanır. İmmobilizasyonla sarkomer sayısı azalır ve kasın boyu kısalır. Gerilen kaslarda ise sarkomer sayısı artar ve kasın boyu uzar. Bu değişiklikler innervasyona bağlı değildir.

Konnektif dokunun mobilitesi kollajen liflere bağlıdır. Eklem bir pozisyonda tespit edildiğinde, gevşek olan tarafındaki bağ dokusu pozisyona uygun bir şekilde yeniden organize olur ve eklem bu pozisyonda kalır. Konnektif doku, immobilizasyonla 7 gün içinde sertleşmektedir. Ödem, travma, dolaşım bozukluğu varsa bu süre 3 güne kadar inebilmektedir. İmmobilizasyondan 9 hafta sonra yapılan çalışmalarda konnektif dokudaki su ve glikoprotein, özellikle de hiyaluronik asid oranlarının azaldığı, ancak total kollajen ve kollajen sentezinde bir değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Sonuçta lif yüzeyleri arasındaki kayganlığı sağlayan temel maddelerin kaybolduğu, lifler arasında sürtünmenin ortaya çıktığı ve çapraz bağlantıların kurulduğu ileri sürülmektedir.

Derinin normal mobilitesi de devam ettirilmelidir. Özellikle yanık, insizyon ve laserayonlardan sonra deride oluşan skar ve kalınlaşma eklem hareket kısıtlılığına neden olabilir.

Bazı hareketlerin meydana gelebilmesi için uygun eklem kinematiğinin olması gerekir. Kapsülün herhangi bir nedenle sertleşmesi veya eklem yüzleri arasındaki uygunsuz ilişki normal hareketi bozabilir.

Eklem Açıklığının Korunması

Normalde günlük aktiviteler EHA'nın korunması için yeterlidir. Bazı kişilerde, inaktivite sonucu EHA kolaylıkla kısıtlanabilir. Bu nedenle risk grubundaki eklemler, konnektif doku değişimi oluşmaması için, günde 2-3 kez, EHA boyunca hareket ettirilmelidir. Ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Yeni kırık ve tendon tamiri gibi durumlarda, kontrollü ve düzenli hareketler yaptırılmalıdır.

Herhangi bir nedenle eklem mobilitesi engellendiğinde, kontraktürlere engel olmak, EHA'yı korumak veya açmak amacıyla bir takım egzersiz yöntemleri kullanılmaktadır. Hasta bu egzersizleri kendisi yapabilir veya egzersiz esnasında terapiste yardımcı olabilir. Bu şekilde kas gücü ve enduransı da artırılabilir. Kendi kendine egzersizler pulley, omuz çarkı veya parmak eşeli gibi aletlerle de yapılabilir. Bu amaçla alt ekstremiteler için kuşak veya kemerler kullanılmaktadır. Hastanın katkısı mümkün değilse, egzersizler refatkatçı, hemşire, uğraşı terapisti veya fizyoterapist tarafından yaptırılabilir. Panduler hareketler de EHA'yı artırabilir.

EHA'nın korunması için bir başka yöntem de sürekli pasif hareket (CPM, Continue Passive Motion) cihazıdır. Hareket CPM ile güvenli bir şekilde kontrol edilebilir. Eklemdeki sabit hareketin EHA'yı koruduğu, ödemi azalttığı ve iyileşmeyi hızlandırdığı saptanmıştır. CPM cihazları, diğer egzesiz programlarına yardımcı olarak kullanılmaktadır. Çünkü güçlendirme olmaksızın EHA'yı korur.

EHA'yı korumak ve kontraktürleri engellemek için iyi bir yöntem de yatak veya sandalyede çeşitli eklemlerin yastık veya uygun bir splintle desteklenmesidir. Kontratürleri kolaylaştıran pozisyonlardan kaçınmalıdır. Genellikle yatakta kalça ve diz fleksiyonu ile ayak bileğinin plantar fleksiyonu, fleksiyon kontraktürlerine yol açar.

Eklem Hareket Açıklığının Artırılması

Kontraktür; kas, tendon, ligaman veya derinin sertleşmesi ve sertleşen dokular nedeni ile hareketin kısıtlanmasıdır. Kısıtlı eklemlerde EHA’nın artırılması için germe, mobilizasyon, manipülasyon gibi hareket tekniklerinden yararlanmak gerekir.

Germe

Ekstremitenin bir kaldıraç gibi kullanılarak, eklemin açılmaya zorlanması germe egzesizlerinin temelini oluşturmaktadır. Ancak EHA kaybolmuş ve kontraktür gelişmişse eklem açıklığını tekrar sağlamak oldukça zordur. Sert bir eklem kapsülünün gerilmesi ağrıyı artırabilir ve travmaya neden olabilir. Çünkü kaldıracın kullanılması eklemde aşırı bir kompresyona, kapsülde ise aşırı gerilmeye neden olmaktadır.

Kısa süreli ancak şiddetli germeler elastik lifleri, uzun süreli germeler ise daha çok kollajen lifleri etkiler. Bu nedenle kısa süreli şiddetli germelerle daha fazla doku hasarı ortaya çıkar.

Konnektif doku hafif bir kuvvetle gerildiğinde, kollajen lifler önce uzar. Bu elastik germe periyodudur. Germe kalktığında kollajen lifler eski uzunluğuna döner (elastik deformasyon). Daha fazla uzama için daha fazla yüke ihtiyaç vardır. Yük devam ettirilirse konnektif doku kalıcı (anelastik) deformasyona uğrar ve yük kalksa bile kollajen eski boyuna dönemez. Bu olay ilk 6-8 saat içinde en fazladır. Fakat kuvvet devam ettiği sürece, aylar boyunca yavaş bir hızda devam eder. Aynı şekilde, yumuşak dokular belli bir uzunluğa getirilir ve bu uzunluk korunursa, konnektif dokudaki gerilim aşamalı olarak düşer. Bu düşüş yine en çok 6-8 saatler içindedir ve aylarca devam edebilir.

Kontrakte bir eklemi germek için ilk seferde, sonrakilerden daha fazla kuvvet gereklidir. Bu da muhtemelen yapışıklıkların veya moleküller arası çapraz bağların başlangıçta kırılması nedeniyledir. Gerilen yapı ısıtıldığında daha az doku hasarı oluşmakta ve daha fazla uzama sağlanmaktadır. Yavaş germeler hızlı uygulamalardan daha fazla ve daha uzun süreli bir uzama sağlamaktadır. Germeye uzun süreli düşük kuvvetlerle başlamalı ve kuvvet progressif olarak artırılmalıdır. Germe yapılırken kısıtlanmış hareketin sınırında ağrı ortaya çıkar. Bu durumda kas aynı pozisyon ve gerginlikte 20 saniye kadar tutulmaya devam edilirse ağrıda azalma gözlenir. Bu nedenle kuvvetin azaltılmadan devam ettirilmesi ve germe sırasında sıcaklık uygulanması etkinliği artırmaktadır.

Gerilme sonucu kas lifindeki sarkomer sayısının ve oksidatif kapasitenin arttığı, protein yıkımının azaldığı gösterilmiştir. Denerve kasın gerilmesiyle de kas hipertrofisi elde edilebilir. Bunun dışında germe ile koordinasyon düzelir, kan dolaşımı artar ve tüm vücut gevşer.

Şiddetli kontraktürlerdeki bir miktar iyileşme, fonksiyonlarda belirli bir artışa neden olabilirken, bazan hafif bir kontraktür hastanın ambulasyonunu büyük ölçüde engelleyebilir. Bu nedenle egzersiz yoğunluğu en iyi sonuç alınabilecek yere yöneltilmelidir. Konservatif germe uzun zaman alır. Günlük aktiviteleri ve diğer tedavileri kısıtlayabilir. Birden çok eklemin tutulumu olayı daha da zorlaştırır.

Yavaş ve uzun süreli germe ihtiyacından dolayı elle germe genellikle kullanışlı değildir. Ancak ekipmanla germenin olamadığı, terapistin manuel yapması gerektiği durumlar da vardır. Terapist tarafından uygulanan germe 15-30 sn sürer ve yavaş yavaş bırakılır. Kullanılacak kuvvetin miktarı değişkendir ve gerilimin ne kadar uzayacağı konusunda ancak deneyimli bir terapist karar verebilir. Çocuklarla çalışma durumlarında yeterli kooperasyon sağlanmalıdır.

Germe esnasında hasta ve tedavi edilecek ekstremite rahat bir pozisyonda olmalıdır. Gerekirse germeler arasında veya germeden önce gevşeme yöntemleri kullanılmalıdır. Germeyi kolaylaştıran iyi bir fizik tedavi ajanı olan sıcak gerilecek dokuya en efektif şekilde uygulanmalıdır. Sıcak kaslar germeye daha iyi cevap verirler. Genel bir ısınma da germeyi kolaylaştırabilir. Sıcaklık kesildikten sonra da germe devam etmelidir. Eğer germe rahatsızlık veriyorsa analjezik akımlar veya TENS kullanılabilir. Analjezik ve antispazmotik ilaçlar da germeyi kolaylaştırırlar. Germe aynı zamanda fleksibiliteyi artırır. Fleksibilite arttıkça EHA artar, kas yaralanması ve egzersize bağlı hasar riski azalır.

Kontraktürün etiyolojisi ve süresi de gözönünde bulundurulmalıdır. Kemiksel patolojilere bağlı EHA kayıpları konservatif tedaviye dirençlidir. EHA kayıpları bazen tendon serbestleştirilmesi gibi cerrahi yöntemlerle, sinir ve motor nokta blokajlarıyla ya da ilaçlarla tedavi edilebilir. Çok spastik bir hastada, ancak spastisitenin ortadan kaldırılmasından sonra, kontraktürün derecesi tespit edilebilir. Uzun süreli yumuşak doku kontraktürlerinde kollajen genellikle göreceli olarak matürdür ve germeye hemen, belirgin olarak cevap vermez. Bu durumlarda, seri alçılama veya tendon ve yumuşak dokuların cerrahi olarak serbestleştirilmesi en uygun yöntemlerdir.

Ciddi bir kontraktürü tedavi etmek için uzun süreli ve verdiği kuvvette değişiklik olmayan ekipman kullanmak gereklidir. Bu amaçla, kontraktürü azaltmak amacı ile hastaya uygun bir pozisyon verildikten sonra ağırlık, pulley veya açılı traksiyon cihazları uygulanılabilir. Ayrıca ekleme statik ve devamlı dinamik breyslerle benzer kuvvet sistemleri uygulanabilir.

Postür, soğuk kullanımı ve antagonistlerin çalıştırılması spastik hastalara yardımcı olabilir. Kontraktür kas dokusu ile ilişkili ise PNF yöntemleri yararlıdır. Bu durumda kas gerilirken aktif olarak kasma ve gevşeme kullanılır. Bu, kasın ekstansibilitesini hızla artırır. Ancak daha çok ağrıya yol açar. Antagonist kasların kasılması gerilen kasın resiprokal olarak inhibe edilmesi için yararlı olabilir. Bu da tutukluğu yenmeye çalışan kasların güçlendirilmesine yardımcı olur. Bununla beraber bu tekniklerin geleneksel germe metodlarının üzerinde yarar sağladığına dair bulgu yoktur.

Genellikle aşırı kuvvet uygulandığı ve EHA aşırı zorlandığı zaman doku hasarı ortaya çıkar. Duyu kayıpları injüriye zemin hazırlar. Zayıflayan dokular kolay zedelenir. Balistik germe ister hasta, ister terapist tarafından yapılsın aşırı yük riski ve olası injüri nedeni ile tavsiye edilmez. Bu teknik, germe refleksiyle, germeye yardımcı antagonistleri uyarır. İnjüriyle oluşan kanama, enflamasyon ve hetorotopik ossifikasyonun stimülasyonu kontraktürü artırır. Germede ödemli dokular injüriye eğilimlidir. Eğer ağrı olur ve 24 saat içinde geçmezse, germe fazla zorlu yapılmış demektir, azaltılmalıdır. Ortaya çıkan ağrı aynı zamanda kas spazmını da artırır.

Germenin bir başka olası komplikasyonu subluksasyondur. Subluksasyon diz ekleminde daha sık görülür. Diz hareketlerinin kayma ve dönme komponentleri vardır. Genelde kullanılan kaldıraç sistemi bu kaymayı göz önüne almaz ve eklem instabilitesine yol açabilir. Aşırı germe sonucunda zayıf kasların daha da zayıflaması olasıdır. Gene uzun süreli aşırı germe kas liflerindeki sarkomer sayısını artırırarak kaldıraç sistemine uymayan kas uzunluğuna yol açabilir. Germe aynı zamanda istenmeyen bir segmentin hareketini de doğurabilir. Çünkü bu yapıdaki direnç kontrakte bölgeye göre daha azdır. Bunlara ek olarak, başta tendon ve ligamanlar olmak üzere, normal uzunluklarında olmayan dokular iyileşmeleri sırasında gerilirse aşırı bir laksiteye neden olurlar.

Salınım Hareketleri (Osilasyon): 

Salınım hareketleri, 1-2 dk süreyle, saniyede 2-3 kez uygulanan düzenli yumuşak hareketlerdir. Bu hareketler hıza bağlı olarak farklı etkilere neden olurlar. Düşük amplitüdlü osilasyonlar ağrıyı, tersi spazmı azaltmak için kullanılmaktadır.

Salınım hareketleri hareketin amplitüdüne, ritmine ve EHA üzerindeki uygulama noktasına göre derecelendirilmektedir. Kısıtlı bir eklemi açmak için, hareketin başlangıcında ritmik-küçük amplitüdlü, mevcut hareket açıklığı içinde ise ritmik-büyük amplitüdlü salınım hareketleri önerilmektedir. Yine ritmik-büyük amplitüdlü ossilasyonlar dokunun direncine göre, mevcut hareketin sınırında uygulanabilir. Limitli alanda daha çok, doku direncine göre ritmik-küçük amplitüdlü salınımlar kullanılmalıdır. Küçük ampitüdlü, yüksek hızlı bir salınım yumuşak dokulardaki yapışıklıkları (adhezyonları) açmada kullanılabilir.

Hareketin başlangıcındaki ritimik-küçük aplitüdlü ve hareket açıklığı içindeki ritmik-büyük amplitüdlü salınımlı osilasyonlar ağrı sonucu kısıtlanmış eklemleri açmada kullanılmaktadırlar. Bu germesiz hareketler mekanoreseptörleri uyararak, spinal kord ve beyin sapı seviyesinde analjezi yaratırlar. Ayrıca kartilajı besleyen sinoviyal sıvının hareketine de yardımcı olurlar. Limitli alanda kullanılan osilasyonlar ise germe manevraları olarak kullanılmaktadır.

Devamlı doğrusal (Translasyonel) hareketler: 

Bu hareketler ekleme rotasyon yaptırmaktan çok, eklem yüzlerini birbirinden ayırmaya veya birbiri üzerinde kaydırmaya zorlar. Bunun için ağrılı eklemlere 10s'de bir, bir kaç saniye sürelerle distraksiyon uygulanır ve alınan cevaba göre tedaviye devam edilir veya son verilir. Kısıtlı eklemlerde ise parsiyel gevşemeyi takiben 3-4s aralıklarla, en az 6s germe uygulanmalıdır. Ancak bu germe sırasında kuvvet ekleme yakın bir noktadan; proksimalden uygulanmalıdır.

Kapsülde zorlanma yapmayan küçük amplitüdlü, gevşek distraksiyonlar eklemdeki koheziv kuvvetlerle adale gerilimi ve atmosferik basıncı eşitler. Bu yöntem bütün kaydırma hareketleriyle birlikte, ağrının giderilmesinde kullanılmaktadır. Uygulanan kuvvetin artırılması eklem etrafındaki dokuları zorlar ve ağrıya neden olur. Dokuların zorlanması eklemin duyarlılığını anlamak için, ilk seansta kullanılmalıdır. Eklemin reaksiyonuna göre germenin dozajı artırılabilir. Kapsül ve periartiküler yapılarda bir germe oluşturmak için yeterli (daha fazla) büyüklükte distraksiyon ve kaydırmalar gerekir.

Salınım hareketleri veya devamlı doğrusal hareketlerden hangisinin tercih edileceği hastanın cevabına bağlıdır. Ağrılı durumlarda salınım hareketleri tercih edilirken, fonksiyonel kısıtlılıklarda devamlı doğrusal hareketler kullanılmaktadır. Mevcut eklem hareketini devam ettirmede ise, zorlama yapmayacak şekilde, hem salınım hareketleri, hem de devamlı doğrusal hareketler uygulanabilir.

Eklemin değerlendirilmesi ve ilk tedavi eklem kapsülünün en gevşek olduğu, dinlenme pozisyonunda yapılmalıdır. Maksimum eklem traksiyonu da bu pozisyonda elde edilir. Eklemin proksimali sıkı bir şekilde, terapist tarafından veya bir kemerle stabilize edilmelidir. Kuvvet mümkün olduğunca karşı eklem yüzeyine yakın uygulanmalıdır. Temas yüzeyi büyüdükçe örneğin başparmak yerine avuç içiyle kuvvet uygulanırsa işlem daha rahat yapılır.

Hareketin yönü tedavi yüzeyine dik ya da paralel olmalıdır. Tedavi yüzeyi kabaca eklem yüzeyine paralel, düzgün bir yüzey olarak kabul edilebilir. Traksiyon tedavi yüzeyine dik olarak, kaydırma ise paralel olarak uygulanmaktadır. Traksiyon uygulanırken eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması için bütün kemik hareket ettirilmelidir. Kaydırma, kaymanın fizyolojik olarak mümkün olduğu yönde yapılmalıdır. Bu konveks-konkav kuralıyla belirlenir. Eğer hareket eden kemik yüzeyi konveks ise kaydırma hareket yönününün tersine, konkav ise aynı doğru olmalıdır. Bir eklem yüzeyinin diğeri üzerinde kayması için bütün eklem hareket ettirilir.

Önce devamlı doğrusal hareketle zorlanarak eklemin reaksiyonu belirlenmelidir. Ertesi gün hassasiyet artmışsa ve ağrı varsa ritmik küçük amplitüdlü osilasyonlarla tedaviye devam edilir. Eklem aynı veya daha iyi ise hareketi artırmak amacıyla distraksiyon ve kaydırmalara başlanır. İleri uygulamalarda distraksiyon ve kaydırmadan önce, eklem hareketinin sonunda rotasyonal germe uygulanmalıdır

 

Manipülasyon: 

Ani bir itmeyle uygulanan hızlı ve kısa süreli, pasif bir germe hareketidir. Yapışıklıkları zorlayarak EHA’yı restore etmek için, korunmuş EHA'nın sonunda, kısıtlı alanda uygulanır. Pozisyonal ilişkileri değiştirdiği, yapışıklıkları açtığı ve eklem reseptörlerini stimüle ettiği ileri sürülmektedir. Anestezi altında da uygulanabilir.

Dr. Hasan Dursun

           Kalistenik, kelime olarak yunanca kallos (güzellik) ve stenos (kuvvet) kelimelerinden türemiştir. Ispartalılar, Pers askerlerinin savaş öncesi yaptıkları hareketleri kalistenik olarak adlandırmıştır. Kalistenik egzersizler ritmik bir şekilde yapılan eğilme, bükülme, atlama, zıplama, tekme atma gibi çeşitli basit hareketlerdir. Bunlar basit jimnastik hareketleridir. Bu hareketler sadece vücut ağırlığı kullanılarak veya çember, boru gibi bir aletle, tek başına veya grupla, spontan veya müzik eşliğinde yapılabilir. Egzersiz ve müzik, dans ve eğlence günlük yaşantı ile iç içedir. Bale, artistik jimnastik gibi bazı sanat etkinlikleri, karete, judo, yoga gibi felsefi bir temele dayanan sporlar, folklorik dans, halk oyunları gibi kültürel etkinliklerin her biri kalistenik egzersiz tanımı içinde yer almaktadır. Askeri eğitimler ve okullarda öğrenci gösterileri kalistenik egzersizlere örnektir.

Kalistenik hareketler, diğer ülkelerden fartklı olarak Avusturalya’da gençlerin yarıştığı popüler bir spor dalı olarak kabul edilmiştir.

Kalistenik egzersizler EHA’nın ve düzgün postürün korunması, kas gücü, aerobik performans, denge, çeviklik ve koordinasyonda artış gibi önemli etkilere de sahiptir. Bu egzersizlerin ayrıca akıl ve beden disiplini, el becerisinde artış, ekip çalışması ruhu ve rekabet heyecanı, dans figürlerinden mental ve fiziksel zevk alma, sorumluluk duygusu gibi psikososyal etkileri vardır.

Romatoid artritli, primer jeneralize artrozlu ve osteoporozlu hastalar, sedanter yaşayanlar ve sağlıklı yaşlılarda bir grupla, müzik eşliğinde yapılan kültür-fizik hareketlerinin fizyolojik ve fonksiyonel, pek çok olumlu etkileri vardır. Bu şekildeki kalistenik egzersizler tıbbi rehabilitasyon, geriatri ve/veya kür merkezlerinde (kaplıcalarda), huzur evlerinde ve hatta genel hastanelerde uygulanabilir ve bu yolla hasta ve yaşlılar inaktivitenin olumsuz etkilerinden korunurken, eğlenerek sağlıklı kalmayı başarabilirler.

Dr. Hasan Dursun

    “Dinçlik - zindelik” anlamına gelen fitness’in kabul edilmiş bir Türkçe karşılığı henüz mevcut değildir. Fitness genel anlamda, kombine bir kuvvet ve endurans egzersiz yöntemidir. Progressif rezistans egzersizleri ile kas kitlesi ve tonusu artırılmaya çalışılır. Bu nedenle vücuttaki tüm kaslar özel ekipmanlarla çalıştırılır. Ancak fazla hipertrofi çok sağlıklı değildir ve makul bir kas gücü ve kitlesi elde edildikten sonra bu düzeyi korumak için egzersize devam etmek gerekir.

            Kuvvet egzersizleri, endurans egzersizleri ile birlikte yapılır. Bu amaçla pedal çevirme veya yürüme bandı kullanılır. Makul bir aerobik performas elde edildiğinde, bu seviyeyi korumak üzere egzersize devam edilir. Daha sıkı ve güçlü kaslar ve daha iyi bir aerobik performans kişiyi daha dinç ve zinde yapar.

            Bu egzersizlerin amacı genel sağlıktır, herkes ve her yaşta yapabilir. Ancak antreman programları duruma ve amaca göre farklılıklar gösterebilir.

Hasan Dursun

          Terapötik egzersizin amaçlarından biri kas gücünün restorasyonu, geliştirilmesi ve korunmasıdır. Bu amaçla egzersiz sırasında kasa metabolik kapasitesini zorlayan bir yük uygulanmalıdır ve kasın yorgunluk noktasına kadar egzersize devam edilmelidir (Overload prensibi). Böylece hem boşalan motor ünite sayısı, hem de miyofibril sayısı artar (hipertrofi) ve bir kuvvet artışı elde edilir.

          Bu artış; kasın hem kontraksiyonuyla, hem de gerilmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bu artış pratikte maksimal dirençli egzesizlerle elde edilebilir. Maksimal direnç, motor ünitelerin maksimum boşalımına, dolayısıyla kas liflerinin büyük çoğunluğunun kasılmasına yol açar. Pasif germeyle de kas lifinin büyüdüğü gösterilmiştir. Ancak bu büyüme, miyofibrillere yeni sarkomerler eklenerek, lif uzunluğunda olmaktadır.

          Kas gücü değişik biyomekanik, fizyolojik ve nöromusküler faktörlere bağlıdır. Bunlar;

          1.Kasın enine kesit (crossectional) yüzeyi. Hipertrofik kas daha güçlüdür.

          2.Uzunluk-gerilim ilişkisi. Hafif uzamış kas kontraksiyon sırasında daha fazla gerilim ortaya çıkarır.

          3.Motor ünitlerin boşalımı (recruitment). Aynı anda boşalan motor ünit sayısı ne kadar fazla ise ortaya çıkan kuvvet o kadar fazladır.

          4.Kasılma tipi. En fazla kuvvet eksantrik kasılmayla ortaya çıkar. Konsantrik kasılmada ortaya çıkan gerilim daha azdır. İzometrik kasılmayla ortaya çıkan gerilim konsantrik ve eksantrik kasılma arasındadır.

          5.Kontraksiyonun hızı. Düşük hızlarda daha fazla motor ünite deşarj olabilir ve daha fazla kuvvet açığa çıkar.

          6.Hastanın motivasyonu. Hasta maksimum gücü ortaya çıkarmak için maksimum eforu sarfetmeye hazır olmalıdır.

Kuvvet Egzersizlerinin Etkileri:

          Kuvvet egzersizlerinin en belirgin etkisi kas lifi hipertrofisidir. Bunun protein sentezi ve miyofibril sayındaki artıştan kaynaklandığı düşünülmektedir. Hipertrofi bütün lif tiplerinde görülebilir. Fakat hızlı kasılan liflerde, yavaş kasılanlardan daha belirgindir. Kas hipertrofisi için 6-8 haftalık bir süre gerekmektedir.

          Kas gücü hipertrofi olmadan da artmaktadır. Hipertrofi olduğunda ise kuvvetteki artış hipertrofiyle orantılı değildir. Ultrastrüktürel çalışmalar güç artışının aktin ve miyozin flamanlarının yoğunluğundaki artıştan kaynaklandığını ve hipertrofi yoksa flaman sayısında bir artış olmadığını göstermiştir. Bu nedenle erken dönemde ortaya çıkan kuvvet artışının, öğrenme ve uyarılan motor ünit sayısında artış olması gibi, nörolojik mekanizmalardan kaynaklandığı sanılmaktadır.

          İzometrik egzersizlerle ilk 5 hafta içinde görülen istemli kas gücü artışının, nöral adaptasyonun bir sonucu olarak, çalışılan hız, hareket paterni ve eklem pozisyonunda olduğuna inanılmaktadır. Acil durumlarda ve hipnoz altında daha fazla gücün ortaya çıkması bunu desteklemektedir. Bu golgi tendon reseptörlerinin inhibisyonuyla ilgili olabilir.

          Senkronizasyondaki artış ve zamanlama da toplam gerilimi etkileyerek kas gücünü artırabilir. Bir ekstremite güçlenince, diğeri de güçlenmektedir. Aynı şekilde bir spor dalındaki performans artışı, diğer spor dallarındaki performansı da artırmaktadır. Egzersize bağlı etkilerin bu şekilde çalıştırılan alandan çalıştırılmayan kaslara taşınması (çapraz geçiş-cross transfer fenomeni) nöral kaynaklı güç artışına bir başka örnektir. İzokinetik egzersiz sırasındaki kuvvet artışının çapraz geçiş fenomeni ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kuvvet artırma ve dayanıklılık egzersizleri birbirini olumlu yönde etkilerler.

Kas Kuvvetini Artırma Yöntemleri:

          Tekrar sayısı, uygulanan yük veya hareketin hızı artırılarak kuvvet artışı sağlanabilir. Ancak kuvveti optimal olarak artırmak için egzersizleri yavaş ve güçlü olarak yaptırmak gerekir. Bu, kişinin tüm eklem hareketi boyunca düşük hızla kaldırabileceği yeterli ağırlıkta bir yükün seçilmesi anlamındadır. Yapılan işin miktarı arttıkça, kuvvet de artmaktadır. Ancak bu artış yapılan işin miktarıyla doğru orantılı değildir. Daha çok iş yapmak için harcanan zaman artarken, kuvvetteki artış yavaşlamaktadır.

          Kas kuvvetinde optimal artış için antrenmanın yüksek eforla yapılması, verilen aktivitenin yorgunluk noktasına kadar sürmesi ve belli bir işteki performansı artırmak için o işin kendisini içeren antrenmanların tercih edilmesine dikkat edilmelidir.

          Kaslar bir alet ya da terapist yardımıyla çalıştırıldıklarında direncin miktarına ve mevcut potansiyele bağlı olarak kuvvetlenirler. Bu amaçla değişik kontraksiyon tipleri kullanılmaktadır. İzotonik konsantrik egzersizlerde kasılan kasın boyu kısalır, ancak yük sabit, hız değişkendir. Başka bir izotonik egzersiz türü olarak kabul edilen eksantrik egzersizlerde ise kas kasılırken boyu uzar; hız yine değişkendir. İzometrik egzersizlerde kasın boyunda değişme olmaz. İzokinetik egzersizlerde ise kasın kasılma hızı sabit, ancak yük değişkendir. Bu yöntemler arasında bir karşılaştırma yapmak zordur. Ancak hepsiyle de olumlu sonuçlar alınmıştır.

a.İzotonik Egzersizler:

          Progressif rezistans egzersizleri (PRE) de denen izotonik egzersizler, EHA boyunca sabit bir dirence karşı yapılan dinamik kas kontraksiyonlarıdır. Geleneksel rezistans egzersizleri konsantrik, eksantrik ve izomertik kontraksiyonları bir arada içerir. Bu egzersizlerde en önemli değişken yüktür ve genellikle RM (repetition maximum) şeklinde ifade edilir. Egzersizin hacmi her bir setteki tekrar sayısı, toplam set sayısı ve haftadaki idman sayısına bağlıdır. Kas gücü ve hipertrofisi için hacim, her sette 6-15 RM, her seansta 3-4 set ve haftada 3-5 seans şeklinde olmalıdır. Önce büyük kas grupları, daha sonra küçük kas grupları çalıştırılmalıdır. Aynı şekilde çok eklem hareketi gerektiren egzersizler, tek eklem hareketi gerektiren egzersizlerden önce yapılmalıdır. Çünkü büyük kas grupları optimal performas için daha çok enerjiye ihtiyaç duyar ve küçük kasların yorulması büyük kasların çalışmasını engelleyebilir.

          Setler arasında, idman durumu ve egzersizin yoğunluğuna bağlı olarak 2-5 dk ara verilmelidir. Egzersiz sonrası kasların kendini toparlaması için birkaç gün gerekebilir.

          İlk izotonik egzersiz programı DeLorme tarafından önerilmiştir. (10) Buna göre, az tekrarlı ve yüksek dirence karşı yapılan egzersizler kas gücünü artırmakta ve hipertrofiye neden olmaktadır. DeLorme'un güçlendirme programında, önce her kas grubu için 10 defa kaldırılabilen maksimal ağırlık (10 repetition maximum = 10RM) saptanır. Daha sonra, haftada en az 3 gün, günde tek seans ve her seansta 3 set şeklinde (1. set 10RM’nin %50’si, 2. set 10RM’nin %75’i ve 3. set 10RM ile) idmana devam edilir. Setler arasında 2dk kadar bir süre olmalıdır. Bu yöntemde, daha önce submaksimal olarak 20 tekrar yapıldığı için 3. sette 10RM yapılamayabilir. Ancak bu önemli değildir. Çünkü kas bu şekilde yorulmakta ve kuvvetlenme olanağı artmaktadır. Her hafta 10 RPM yeniden belirlenir ve bu böyle devam eder. Bu yöntemde kaslar hem konsantrik, hem izometrik ve hemde eksantrik olarak kasılırlar. Teorik olarak bu yöntemin dezavantajı, bütün motor ünitelerin sadece maksimal eforla uyarılabilmesidir.

          Bazı hastalar %50 ve 75'lik yüklerde yorulur ve 10 RM'yi başaramazlar. Zinovieff’in DeLorme'dan modifiye ederek oluşturduğu Oxford tekniğinde, çalışmaya 10RM ile başlanır. Sonra yük %75 ve %50'ye düşürülür. Bu şekilde yorgunluk engellenebilmektedir.

          Bir başka izotonik egzersiz tekniği de kısa süreli maksimal efor ya da 1RM (bir kez kaldırılabilen maksimal ağırlık) olarak anılan yöntemdir. Gerçekte DeLorme 1RM'yi, bir egzersiz yöntemi olarak değil, progresif rezistif egzersizlerin takibinde kullanılan bir indeks, kuadriseps indeksi (index of quadriceps strength) olarak önermiştir. Burada hasta, ağırlığı diz yaklaşık ekstansiyona gelinceye kadar kaldırır ve 5s kadar bu durumda tutar. Bir başka deyişle izotonik kontraksiyonu 5s izometrik kontraksiyon takip eder. Bu şekilde kaldırılabilen maksimum ağırlık dramatik olarak artarken, bir kas hipertofisi oluşmamaktadır. Hipertrofi olmamasına rağmen kas gücünde artış olması kişinin kasının nasıl kullanacağını öğrenmesine bağlanmaktadır. Bir kez maksimum güç elde edilirse bu gücün aynı seviyede korunabilmesi için her gün aynı egzersizi yapmak yerine haftada bir kez 1RM yapmanın yeterli olacağı bildirilmektedir.

          Bir başka yöntem de kontraksiyon hızının artırılmasıdır. Yük sabit iken hızın giderek artırılması da kas gücünü artırmaktadır. Bir başka yöntem olan De Lateur programında ise sabit ağırlıkta hafif bir yük, kas yorulana kadar hareket ettirilir. Kişi rahatlıkla 20 tekrar yapabildiğinde uygulanan ağırlık artırılır. Eğer kişi yorulmadan 30 tekrar yapabiliyorsa, uygulanan ağırlık çok azdır ve gerçek kas yorgunluğuna erişilmez. De Lorme'nin programına göre ekleme daha az yük yüklediğinden artritik hastalarda tavsiye edilmektedir.

          Kolay uygulanabilir olması, ev programı olarak verilebilmesi ve ucuz maliyet izotonik egzesizlerin birer avantajıdır. Bu egzersizler için çeşitli ağırlıklar kullanılabilir. Dambıl, kum torbaları, el ve bileğe takılabilen ağırlıklar, yaylar, elastik bantlar ve çeşitli ev eşyaları birer egzersiz aracı olabilir. Özellikle su bidonları bu iş için elverişlidir. Ayakkabı, kemer veya koldaki manşonlara bağlanan ağırlıklar da kullanışlıdır. Makaralar (pulleyler) çekme yönünü değiştirme açısından kullanışlıdır. Böylece egzersizlerin uygun pozisyonda yapılması imkanı doğar. Yerçekimine karşı vücut ağırlığı da bu amaçla kullanılabilir. Vücut ağırlığı elimine edildiğinden artritik hastalarda özellikle yüzme önerilmektedir.

          İzotonik egzersizlerde optimum hipertrofi için eksantrik kasılma da gereklidir. Eksantrik kasılmada konsantriğe göre daha çok güç üretilir, daha az motor ünite aktive olur ve daha az enerji kullanılır. Ancak gecikmiş kas hasarı daha sıktır ve düzgün yapılmaz ise zarar verme potansiyeli yüksektir. Konsantrik komponenti olmaksızın sadece eksantrik egzersiz yapmak istendiğinde özel bir ekipmana ihtiyaç vardır. Alt ekstremite için eksantrik egzersizler yokuş aşağı yürümek veya merdivenleri inmek şeklinde de yapılabilir.

          Kuvvetlendirme egzersizlerinin her tipi kuvvet artışı ve hipertrofi sağlar. 1 RM’nin %40-50’si ile 10-15 tekrarla makul bir kuvvet artışı ve zayıflama sağlanabilir. Daha fazla hipertrofi, daha fazla yüklerle sağlanabilir. Daha hafif yükler kas tonusunu korumak için önerilir. Kuvvet eğitimi ile anlamlı bir yağ kitlesi kaybı sağlanamaz. Yağ kaybı, özellikle ağırlık taşıyarak yapılan ve 20 dk’dan daha uzun süre, yoğun bir aerobik egzersizle sağlanabilir. Böyle bir egzersizle femoral, gluteal ve abdominal bölgelerdeki yağlar mobilize olur.

b.İzometrik Egezersizler:

          Kasın aşırı yüklenme si durumunda, kasta en fazla kuvvet artışını izometrik egzersizler sağlar. İzometrik egzersizler hareketsiz bir objeye karşı ya da statik bir pozisyonda ağırlık tutarak yapılabilir. Günlük egzersiz programı, her seansta bir kaç saniye süren ve aralarında 2-3 dakikalık dinlenme periyotları olan, en az 5 maksimum kontraksiyon olarak kabul edilmektedir. Bu şekilde hareketin yapıldığı açıdaki kuvvetin her hafta %5 arttığı bildirilmiştir.

          Bu yöntemle kas gücünü artırmak için maksimum sayıda kas lifinin kasılması gerekir. Çünkü yüksek eşik değerli, erken boşalımlı motor ünitler, maksimum efor elde edilmeden deşarj olmazlar. Uygulanan direnç yeterince fazla olmalı ve bütün kas lifleri uyarılıncaya kadar devam etmelidir. Uygulanan direnç kasta maksimal sayıda lifi etkilemeli, ancak kasın uzamasına neden olmamalıdır.

          İzometrik egzersizlerin fazla zaman ve ekipman gerektirmemeleri avantajlarıdır. Daha az kas ağrısına neden olur ve hareketin istenmediği durumlarda tercih edilir. Eğer motivasyon yeterliyse maksimuma yakın efor ve bütün liflerin boşalımı sağlanabilir. Eklemde hareket kaybı varsa, hareket ağrılı veya kontrendike ise kullanılabilir. Kuvvet artışının çoğunlukla egzersizin yapıldığı açıda ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu gözlem güç artışında kas hipertrofisinden çok sinirsel etkilerin rol oynadığını göstermektedir. İzometrik egzersizlerle hızlı hareketi gerektiren aktivitelerin iyileşmediği bildirilmektedir.

          Bir önemli problem de izometrik egzersiz sırasında vagal tonusun azalması ve sempatik aktivitenin artması sonucu kalp hızını artmasıdır. Kalp hızı ve periferik dirençtaki artışa bağlı olarak sistolik ve diayastolik kan basıncı birkaç saniye içinde artar. Kan basıncındaki artışın miktarı gerilimin miktarına bağlıdır ve maksimal istemli eforun %15'inin üzerindeki eforların kan basıncını artıracağı bilinmelidir. Ayrıca kalp hastalığı olanların önemli bir kısmında izometrik egzersize bağlı ventriküler ritm bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Bu komplikasyonların ortaya çıkışını engellemek için BRİME programı (kısa izometrik egzersizler) geliştirilmiştir. Burada herbiri 3-6 sn süren kontraksiyonların arasında 20 sn.lik istirahat süresi vardır. Bu yöntemle kan basıncı artırılmaksızın güç ve dayanıklılık artırılır.

          İzometrik egzersizlerin bir diğer dezavantajı da kas gücü artışını ölçmedeki zorluklardır. Ayrıca bu egzersizler hastanın ilgisini çekmez ve idame ettirmekte zorluklarla karşılaşılır.

c.İzokinetik Egzersizler:

          İzokinetik hareket, eklem rotasyon hızının aynı, buna karşılık hareket momentinin değişken olabildiği bir hareket türüdür. İzokinetik egzersizlerde, uygulanan kuvvet ne kadar fazla olursa olsun, açısal hareketin hızı değişmez. Bu şekilde, teorik olarak, EHA boyunca maksimal kas gerilimi sağlanabilir. Eğer kas gücünü artırmak için en iyi stimulus yüksek gerilim olarak kabul edilirse, izokinetik yöntem izotonik egzersizlerden iyidir. Ayrıca izometrik egzersizlerdeki gibi sadece belirli bir açıda kuvvetlendirme de olmaz. Ortaya çıkan kuvvetin büyüklüğü çekme açısına göre değişir. Bu nedenle izometrik uygulamalardan önce açı-tork (moment) ilişkisi ortaya konmalıdır.

          Günlük aktiviteler sırasında saf izokinetik egzersizler nadiren ortaya çıkarılır. Genelde izokinetik hareket elde edebilmek için eklemin eksternal bir dinamometre tarafindan kontrol edilmesi gerekir. İzokinetik kas kontraksiyonunda konsantrik veya eksantrik hareket bulunabilir. Konsantrik kasılmada iş ortaya çıkarılırken, eksantrik kasılmada mekanik iş negatiftir. Konsantrik kasılmada izokinetik cihaz genellikle 0 ile 400 derece/s arasında spesifik bir harekete ayarlanır ve bundan daha fazla bir hıza izin vermez. Kişinin cihaza uyguladığı kuvvet, direnç olarak karşısına çıkar. Bu bağlamda, tam EHA boyunca maksimal gerilim elde edilmiş olur. Eksantrik kontraksiyonlarda ise, dinamometre spesifik bir hıza ayarlanır. Bu durumda, dinamometre ekstremiteyi aktif olarak hareket ettirir; kişi cihaza karşı kuvvet uygular.

          İzokinetik egzersizlerde tartışılan en önemli konu hareket hızıdır. Kas gücündeki artış yönünden, bazıları değişik hızlarda yapılan çalışmalar arasında fark bulamazken, diğerleri sadece çalışılan hızda bir kuvvetlenme olduğunu belirtmektedirler. Konsantrik tipte izokinetik egzersizde tork-hız ilişkisinde ve kas enzimlerinde değişiklik gösterilmiştir. Buna karşılık kas hipetrofisi sıklıkla gösterilememiştir. Bazı çalışmalar güç kazanımının sadece antrenman hızında veya düşük hızlarda olduğunu gösteren sonuçlar vermiştir. Örneğin Moffroid ve arkadaşlarının çalışması yüksek hızda antrenmanların hem yüksek ve hem de düşük hızlarda kuvveti artırdığını, oysa düşük hızlı antrenmanın sadece düşük hızlarda kuvvet artımına neden olduğunu bildirmektedir. Yine de bu konuda farklı sonuçlar olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.

          Düşük hızda yapılan egzersizlerin, kuvvet artışını yüksek hızda yapılan aktivitelere transfer edemediği gösterilmiştir. Yüksek hızdaki egzersizler sonrasında yapılan kas biyopsilerinde tip II kas liflerinde hipertrofi gösterilmiştir. Bununla beraber kuvvet-hız diagramları yavaş kasılmayla daha çok gerilim çıkarılabileceğini göstermektedir. Düşük hızlarla yapılan çalışmalarda, tüm hızlarda tork iyileşmesinin olduğu gösterilmiştir. Yüksek hız gerektiren aktiviteler için en uygunu yüksek hızda antremandır.

          İzokinetik egzersizler ya değişik hızlarda veya en iyi kazanç elde edilecek ortalama bir hızda yapılmalıdır. Ancak kontraksiyonların yoğunluğu hızdan daha önemlidir. Uygulama izotonik egzersizler gibi, her biri en az 5-7 tekrarlı 3 set halinde yapılır.

          İzokinetik egzersiz serbest ağırlık olmadığından oldukça güvenilir bir yöntemdir. Az ağrıya neden olması ve hareketin analizine imkan vermesi de birer avantajdır. Muhtemelen eksantrik konraksiyon yokluğu nedeniyle egzersiz bitiminde hafif bir kas ağrısı bildirilmiştir. Sistem, ağırlık ve makinaları değiştirmeye gerek duyulmaksızın değişik hasta ve kas gruplarına uygulanabilir. Bu nedenle total egzersiz süresi kısalır. Gene hareketin analizi için hareket süresince ortaya çıkarılan torkun kaydını yapar. Pahalı olması ve bazı kas gruplarına uyarlanma güçlüğü ise başlıca dezavantajlarıdır. Gene burada da, belirgin bir kan basıncı artışı olur. Bir diğer dezavantajı da hareketin hızı sabit olduğundan ve hareket herhangi bir güçte ortaya çıkarılabildiğinden kişilerin daha az egzersiz yapıyor olmasıdır. Bu nedenle, maksimum efor elde edilmesi için kişinin monitörize edilmesinde yarar vardır.

d.Eksantrik Kontraksiyonlar:

          İzotonik bir kasılma olan eksantrik kontraksiyonlarda, kasın uzunluğu artmakla birlikte, kasta gerilim ortaya çıkar. Bu kasılmalar, yokuş veya merdiven inerken olduğu gibi kas bir ağırlığı azaltırken veya bir hareketi durdurmak için kasılırken ortaya çıkar. Bu tür kasılmalar, negatif iş yaparlar. Kasta izometrik veya konsantrik kasılmaya göre daha fazla gerilim olur. Eksantrik kasılma, diğerlerine göre daha az enerji gerektirir. Ancak, özellikle tip II liflerde olmak üzere daha fazla kas hasarı ve egzersiz sonrası yorgunluk ağrısına neden olabilir. Egzersiz sonrası ağrı oluşturmayan eksantrik kontraksiyonlar kronik tendinitli hastaların tedavisinde yararlıdır.

e.Pliyometrik Egzersizler:

          Pliyometrik egzersizler, izometrik komponenti olmaksızın bir kasın eksantrik ve konsantrik kasılma döngüsü olarak tanımlanabilir. Hızlı bir eksantrik kasılmayı, hiç beklemeden hızlı bir konsantrik kasılma takip eder. Eksantrik kasılma esnasındaki gerilme monosinaptik germe refleksini uyararak konsantrik kasılmayı destekler. Eksantrik kasılmadaki gerilme ne kadar büyükse, germe refleksi, dolayısı ile konsantrik kasılmada ki artış o kadar fazladır. Ancak eksantrik kasılmadan konsantrik kasılmaya geçiş (amortisman) fazı uzarsa germe refleksi inhibe olur. Bu nedenle hareketin hızı ve koordinasyon yükten daha önemlidir. Hız ve koodinasyon arttıkça daha fazla kuvvet elde edilir. Örneğin sıçrama esnasında ekstansör kaslar önce eksantrik bir kasılmayla gerilir, sonra patlayıcı tarzda güçlü bir konsantrik kasılma yaparlar ve sporcu yukarı doğru sıçrar. Pliyometrik egzersizler denen bu germe-kasılma türü egzersizler sporcularda patlayıcı tarzda, ani, hızlı ve yoğun bir kas kontraksiyonu ortaya koymak için kullanılmaktadır. Burada bir yandan agonist-antagonist kaslar arasındaki koordinasyon artarken, aynı kasın eksantrik ve konsantrik kasılmalara uyumunun arttığı, diğer yandan golgi tendon organının artan yüklere uyum sağlayarak yüksek gerilimlerde inhibe olduğu düşünülmektedir.

          Bu yöntemde motivasyon, konsantrasyon ve zamanlama çok önemlidir. Serebral korteks maksimum motor ünit deşarjına izin verecek şekilde şartlanmalı ve sporcu iyi konsantre olmalıdır.

f.Kinetik Zincir Egzersizleri:

          Kaslar fonksiyonel hareketler esnasında, belli bir sırayla ve bir düzen içerisinde kasılarak, eklemlere ardışık hareketler yaptırırlar. Örneğin yürüme esnasında alt ekstremitelerin boyu sürekli uzar ve kısalır. Bu ekstansör ve fleksör kasların sıralı ve ardışık kasılmalarının bir sonucudur. Bu şekilde fonksiyonel bir ünit oluşturan anatomik yapılara kinetik zincir, bu yapıların normal fonksiyonlarına uygun olarak çalıştırılmasına da kinetik zincir egzersizleri denmektedir.

          Egzersiz, kinetik zincirin distalinde yer alan eklemler serbest hareket ediyorsa açık kinetik zincir egzersizleri, bir dirence karşı hareket ediyorsakapalı kinetik zincir egzersizleri adını almaktadır. Örneğin el sallama, omuz, dirsek ve el bileğinin hareketleriyle ortaya çıkan bir açık zincir hareketidir. Yürüme ise kalça, diz ve ayak bileğinin ardışık hareketleriyle ortaya çıkan salınım fazında açık, basma fazında kapalı bir kinetik zincir hareketidir. Kapalı kinetik zincir hareketinde distal parça dirence karşı hareket edebilir (ağırlık kaldırma) veya distal parça sabit kalır ve proksimal kısımlar hareket eder (şınav çekme, yürüme). Distal kısmın sabit kaldığı kapalı zincir hareketlerine mutlak (absolut) kapalı zincir denmektedir.

          Kinetik zincir egzersizleri, spor travmalarına bağlı diz eklem patolojilerinin rehabilitasyonunda, son yıllarda giderek daha sık başvurulan bir yöntemdir. Özellikle kapalı zincir egzersizleri ekstremitenin normal fonksiyonlarına ve günlük aktivitelere benzer hareket kalıplarını içerir. Yani sadece kas gücü ve enduransı geliştirmekle kalmaz, aynı zamanda kontrol ve koordinasyonu da artırır.

          Kapalı kinetik zincir egzersizleri bilinçli olarak yapıldığında oldukça güvenlidir. Açık kinetik zincir egzersizlerinden daha az ağrı ve instabiliteye neden olur. Eksantrik ve konsantrik kasılmalar bir arada yapılır. Bu şekilde dizin erken mobilizasyonu ve erken ağırlık verilmesi mümkün olur.

 

 

Dr. Hasan Dursun

 

Giriş

Glenn sinir bloğunu, kimyasal ajanın sinire uygulanmasıyla sinir iletimininin geçici veya kalıcı engellenmesi olarak tanımlamıştır. Buna göre sinirin bir bölümünü tahrip ederek (destrüksiyon) iletimi engelleyen kimyasal nöroliz uygulamaları da bir sinir bloğu yöntemi olarak kabul edilmektedir.

            Spastisite tedavisinde kimyasal nöroliz için önce %2 ve 5’lik karbolik asit (fenol), daha sonra da etil alkol (etanol) intratekal, perinöral (mikst sensoriomoto sinir bloğu) ve intra musküler (nöromusküler blok) uygulanmıştır. Günümüzde intratekal uygulama oldukça nadirdir. Ancak zaman zaman perinöral fenol enjeksiyonu ile yapılan çalışmalar yayınlanmaktadır.

Perinöral enjeksiyon intramusküler enjeksiyondan daha kolay ve daha etkilidir. Proksimal kaslar veya aynı nörondan innerve kas grupları için önerilmektedir. İliopsoas, kuadratus lumborum, paraspinal kaslar gibi kas gruplarında uygulama güçtür ve gerekirde floroskopi veya ultrason rahberliğinde intramusküler enjeksiyon önerilmektedir.

 

Fenol (Benzil alkol)

Fenol yaygın çevre kirliliği yaratan ve kanserojen bir madde olan benzenin major okside metabolitidir. Hücreleri tahrip edici etkisinde dolayı spastisite tedvisinde önce intratekal, daha sonra da perinöral ve intramusküler olarak uygulanmıştır.  Erişkin stroke’lu, kafa travmalı, MS’li ve omurilik yaralı hastalarda halen zaman zaman kullanılmaktadır. CP’li çocuklarda da başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Ayrıca paravertebral somatik blokaj ve sempatik ganglion blokajı için de kullanılmaktadır.

            Suda ve organik solventlerde (alkol, gliserol) eriyebilir. Sudaki solüsyonu daha potenttir ve daha geniş bir alana yayılır. Gliserol ile birlikte kullanıldığında hiperbarik ve visköz hale gelir, difüzyonu yavaşlar ve yayılımı sınırlanır. İntratekal uygulamalarda gliserolle daha lokalize bir alanda etkili bir nöroliz elde edilebilir. Periferik sinir ve motor nokta blokajlarında sudaki çözelti tercih edilmelidir

            Perinöral enjeksiyonlar nöral dokuda denatürasyon ve nekroza neden olur. Etkisi lif çapına bağlı değildir. İntramusküler uygulamada ise nörojenik kas atrofisi gelişir.

            %3’ten düşük konsantrasyonlar sadece lokal anestezik etkilidir ve sık tekrar gerekir. Bu nedenle %3-6 konsantrasyonundaki preparatlar kullanılmaktadır. Bu konsantrasyonlar aksonal dejenerasyona neden olur.  Gelişen sinir hasarının ezilmeden (crush injury) daha ağır ve kronik olduğu bildirilmektedir. Uygulamadan 2 gün sonra denervasyon başlar ve 2 hafta içinde kasların %50’sinde atrofi gelişir. Ancak 2-4 hafta içinde reinnervasyon başlar. 1-36 ay içinde etkisi kaybolur. %10 gibi yüksek konsantrasyonlarda ise daha ileri hasar oluşur, fibrozis gelişir, mikrosirkülasyon bozulur ve rejenerasyon engellenir. Sonuçta kalıcı bir hasar gelişir. 

Fenol tedavisi semptomları azaltır, kür sağlamaz. Etkinliği kişiden kişiye değişir. Etki süresi enjeksiyonda kullanılan konsantrasyon ve volüm, blok yeri (kas içi, periferik dinir, paravertebral), enjeksiyon sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları, ugulama öncesi motor kontrolun varlığı, spastisite değerlendirme yöntemlerinin güvenilirliği gibi faktörlere bağlıdır. Etkinliği azaldığında başarılı bir şekilde tekrarlanabilir.

            Uygulama öncesi hastaya prosedür hakkında bilgi vermeli ve hastanın aşırı beklentileri engellenmelidir.

Hamile ve emziren kadınlarda, polinöropatili ve miyopatili hastalarda uygulanmamalıdır.

 

            Komplikasyonları

 

Ağrı:Enjeksiyon esnasında yanıcı bir ağrı hissedilir. Emosyonel sorunu olanlarda dikkat edilmelidir.

Kronik ağrı ve disestezi:Enjeksiyon sonrası olguların %2-32’sinde disestezi rapor edilmiştir. Bloke edilen sinir çevresinde hafif temasla artan yanma, karıncalanma şeklindedir ve uygulamadan sonra birkaç hafta kadar devam etmektedir. Ancak kalıcı (kronik) disestezi de bildirilmiştir. Bu durumda bloğun tekrarı veya cerrahi nöroliz yararlı olabilir. Bazen sistemik tedavi gerekebilir.

Vasküler komplikasyonlar: Özellikle alt tarafta periferik ödem ortaya çıkabilir ve 1-2 haftada geçer. Nöroliz sonrası derin ven trombozu bildirilmiştrir. Damarlarda oklüzyona neden olabileceği için enjeksiyon öncesi enjeksiyon öncesi aspire edilmelidir.

Cilt elzyonu: Deride soyulmalar olabilir.

Aşırı güç kaybı: Kas gücü enjeksiyon sonrası genellikle korunur. Ancak sakatlığı artıran aşırı paralizi görülebilir.

Duyu kaybı: Kalıcı duyu kaybı nadirdir. İlk birkaç günde düzelir.

Lokal infeksiyon: Nadirdir.

Sistemik etkiler: Tümör tedavisinde aşırı doz fenol tremor, konvülsiyonlar, santral sinir sisitemi depresyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Bu etki 8,5 gramın (letal doz) üzerinde gözlenir. Nörolizde aşrı doz rapor edilmemiştir. 10 ml, %5’lik fenol ile 0,5 mg fenol verilir. Yine de günde 1 gramdan fazlası güvenli değildir.

Lokal ağrı ve şişlik: İntramusküler uygulamalar DVT’unu taklit edebilir. Enjeksiyondan 1-3 hafta sonra endurasyon gelişebilir.

 

            Uygulama Prosedürü:

            Aynı zamanda enjektör ucu olan iğne elektrod ile periferik sinire veya motor noktaya ulaşılır. Elektrostimülasyon için referans elektrod kas üzerine bantla tesbit edilmelidir. İğne elektrodla küçük elektrik şokları (0,5mA) verilerek maksimal cevabın alındığı yer enjeksiyon için uygundur. Bu şekilde küçük miktarlarda fenol sinir boyunca değişik yerlere enjekte edilebilir veya en çok gereken kas – sinir grupları bloke edilebilir.

            Ağrıyı engellemek için önce enjeksiyon bölgesine lokal anestezik enjekte edilebilir. Çocuklarda derin sedasyon veya genel anestezi önerilmektedir.

 

Alkol

            Etil alkol nöromusküler blokta lk kullanılan ve kontrollü çalışma protokolü olan tek alkoldür. Fenoldan daha güvenli olmasına rağmen spastisite tedavisinde sık kullanılmamaktadır. Daha çok sempatektomi ve ağrı (trigeminal nevralji, kanser ağrısı) tedavisinde kullanılmaktadır.

            Perinöral uygulamada %5-10’luk alkol Na ve K kanal blokajı ile lokal anastezik etki gösterir. Yüksek dozlarda proteinleri denerve ederek protoplazmayı dehidrate eder ve çökeltir. Saf alkol belirgin fibrozis ve kısmi rejenerasyonla sonlanan nöral dejenerasyona neden olur. Daha düşük konsantrasyonlarda aksonal hasar kalıcı değildir.

            İntramusküler uygulamada saf alkol koagülasyon nekrozuna, granülasyona ve fibrozise neden olur. %45’lik alkol konsantrasyonunda da nekroz ve enflamasyon gözlenmiştir. %20-40 gibi daha düşük yoğunluklarda potent bir analjezik olarak tanımlanmasına rağmen iyi araştırılmamıştır.

            Alkol ayrıca destrüktif etkisinden dolayı kanser tedavisinde ve intravenöz olaylarda sklerozan madde olarak da kullanılmaktadır.

1960’larda %45 alkolün istemli kasılmayı etkilemeden spastisiteyi azalttığı gözlenmiştir. Başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Etkini 3 ay ile 3 yıl sürdüğünü bildiren çalışmalara karşı 1-6 hafta sürdüğünü bildiren yayınlar da vardır.

            Spastisite tedavisinde %35-60 yoğunluklar önerilmektedir. Daha düşün dozlarda kullanımını önerenler de vardır.

            Distoni tedavisinde %10 alkol %0,5 lidokain enjeksiyonu önerilmektedir.

 

            Yan Etkileri

           

            Ağrı.Kas içi uygulamaları ağrılıdır ve sedasyon veya genel anestezi gerektirir. Yanma ve hiperemi 36 saat kadar devam edebilmektedir.

            Vasküler komplikasyonlar. Steril şartlarda çalışılmadığında flebit ve paraspinal uygulamalarda geçici spinal iskemi bildirilmiştir.

            Kalıcı paralizi. Obturator ve peroneal sinirde kalıcı felç bildirilmiştir.

            Cil irritasyonları. Cilt altı enjeksiyonlara bağlıdır.

            Sistemik etkileri. Enjeksiyon sonrası alkol toksikasyonu görülebilir.

            Ağrılı kas nekrozu. %75 konsantrasyon uygulanan 1 olguda bildirilmiştir.

Prof. Dr. Hasan Dursun

            Gevşeme egzersizleri kasın gerilimini azaltmaya ve fleksibiliteyi artırmaya yönelik hareketlerdir. Uzamış kas kontraksiyonu ağrı-spazm-ağrı kısır döngüsüne yol açar. Baş ve omurga (ense-sırt-bel) bölgesindeki ağrılar genellikle uzamış kas kontraksiyonu ile birliktedir.

            Nötral pozisyondaki kasın bir miktar uzaması (germe - stretching), golgi tendon organını uyararak kasın refleks olarak gevşemesine neden olur. Germe haftada en az 2-3 gün yapılmalı, her bir germe 2-4 kez tekrar edilmeli ve 15-30s sürmelidir.

İskelet kası, aktif bir kontraksiyonundan sonra refleks olarak gevşer. Kontraksiyon ne kadar güçlü olursa ortaya çıkan relaksasyon da o kadar güçlüdür. Ayrıca antagonist kasların kasılması da kasta gevşemeye yol açar (resiprokal inhibisyon).

            Yavaş, derin ve ritmik bir solunumla nefes alıp vermek genel bir relaksasyon sağlayabilir.

Kısa bir dokunuş, hızlı darbeler veya yuvarlak hareketler şeklindeki bir masaj da gevşemeye yardımcı olabilir. Masaj için ısıtılmış jeller kullanılmalıdır.

Bilinçli düşünce kastaki gerilimi etkiler. Bu özellikle transandantal meditasyon ve biofeedback’te gösterilmiştir. Geçmiş tecrübeler, sakin, huzurlu, umutlu ve rahat hislerin hatırlanması, birlikte müzik dinleme ve benzeri rekreasyonel aktiviteler gevşemeye yardımcı olabilir.

Gevşeme egzersizlerinde refleks inhibisyon ve bilinçli gevşeme teknikleri kombine edilmelidir. Gevşeme esnasında hasta, bütün vücut kısımları desteklenmek suretiyle rahat bir pozisyonda olmalı, progresif olarak kaslarını kasması ve gevşetmesi istenmeli, bu arada derin nefes alıp vermesi sağlanmalıdır.

Yoga, tai chi ve pilates de rölaksasyon sağlamak ve fleksibiliteyi artırmak amacıyla kullanılan yöntemlerdir.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________
ÖZET
Elektroterapinin tarihi antik çağlarda bioelektrikle başlar. Ancak tedavide yoğun kullanımı 17nci yüzyılda, elektriğin elde edilmesiyle mümkün olmuştur. Elektroterapinin geçirdiği evreler; Franklin dönemi, Galvani-Volta dönemi, Faraday Dönemi, D'Arsonval dönemi ve nihayet Mikroelektronik dönemi olamak üzere 5'e ayrılmaktadır.
Anahtar kelimeler: Bioelektrik, Cihazla elde edilen elektrik, Franklin, Galvani, Volta, Faraday, D'Arsonval, Mikroelektronik.