İnsan dinamik bir canlıdır, dik durabilmek, denge sağlayabilmek ve hareket edebilmek için alt ekstremitelere ve kendine bakım, yemek yeme v.b. aktiviteler için de üst ekstremitelere gereksinimi vardır. Bu fonksiyonların kaybı, insanın günlük yaşamını etkileyen bir sorundur. Üst veya alt ekstremite fonksiyonunu yitiren kişi, bu yetersizliğini ve fonksiyon kaybını protez teknolojisindeki ilerlemelerle gelişen protez tipleri ile gidermeye çalışmaktadır.

Amputelerde rehabilitasyonun amacı; yapım tekniği uygun, rahat, fonksiyonel ve dış görünümü estetik bir protezle rehabilitasyon programını uygulayarak amputenin eski sosyal yaşantısına, işine dönmesini veya yeni bir iş yapabilecek duruma gelmesini sağlamaktır.

Ampütasyon psikolojik bir travmadır, ilk tepki inanmama, utanma, ceza olarak düşünme, depresyon olabilir veya kişi kendisi için her şeyin bittiğini düşünebilir. Görünümünün değişmesi rahatsız edicidir, sakatlık ve kişilik kavramlarının farklılığını, görünümün önemsizliğini algılayamaz. Bütün bu sorunları kısa sürede uygun bir protez ile erken hareketlilik sağlayarak minimale indirmek bir çözüm olabilir. Diğer yönden fonksiyonel bağımsızlık kazandıkça kişinin kendine güveni artar, çevre uyumu ve sosyal yaşantısı olumlu yönde etkilenir.

Ampütelerde başarılı bir rehabilitasyon programının gerçekleşmesi için güdük soket uyumunun tam olması, protez eğitimi ve mesleki rahabilitasyonun uygulanması gerekir.

Rehabilitasyon programı preoperatif devrede başlatılmalı fizyoterapi, uygun cerrahi yöntem, protez uygulaması ve eğitimi yapılmalıdır. Ampüte rehabilitasyonu doktor, fizyoterapist, iş ve uğraşı terapisti, protez uzmanından oluşan sağlık elemanlarının takım çalışması ile sağlanır.

Amputasyon ve Nedenleri:

Bir ekstremiteyi kemikten keserek vücuttan ayırmaya amputasyon, eklemden keserek ayırmaya dezartikülasyon denir. Ampütasyonun nedenleri genellikle şunlardır;

              1-) Travma,

2-) Periferik Damar Hastalıkları,

3-) Tümörler,

4-) Kronik Enfeksiyonlar,

5-) Fiziki Lezyonlar,

6-) Deformite ve Konjenetial Nedenler,

7-) Sinir Lezyonları,

Ülkemizde ampütasyon nedeni olarak travma birinci sırayı almaktadır.

Alt Ekstremitelerde Amputasyon Seviyeleri:

Alt ekstremite ampütelerde yük verilen kısım yere yakın oldukça denge daha iyi sağlanır, seviye yükseldikçe buna bağlı olarak protezle fonksiyonel kapasite azalır.

Ampütasyon nedenine bağlı olarak seviye değişmektedir. Seviye tayininde;

-) Patalojik,

-) Anatomik,

-) Cerrahi Durum,

-) Protez Durumu,

-) Kişisel Durum göz önüne alınmalıdır.

Genel olarak alt ekstremite amputasyon seviyeleri şöyledir.

-) Metatarsofolangial dezartikülasyon,

-) Lisfranc amputasyonu; tarso-metatarsol dezartikülasyon.

-) Chopart amputasyonu; talo-naviküler, kalkaneo-küboid eklemlerden yapılan dezartikülasyon.

-) Syme amputasyonu; transmalleoler amputasyon. Tibia ve fibulanın malleol çıkıntıları düzleştirilip deri altı dokusu ve topuk derisi ile kapatılır.

-) Diz altı amputasyon; ideal güdük boyu 12,5-15 cm'dir.

-) Diz dezartikülasyonu,

-) Diz üstü amputasyon; femurun 1/3 alt, orta ve üst seviyelerden yapılmaktadır. Protez uygulaması açısından diz eklemi için  yeterli mesafe bırakılmalıdır.

-) Kalça dezartikülasyonu,

-) Hemipelvektomi; Femur ile birlikte pelvisin bir kısmının alındığı bir ampütasyondur.

Alt ekstremitede ampütasyonun uygun seviyeden yapılması önemli olup güdük derisinin sağlam, dolaşımın tam, duyarlılığın normal olması, fazla doku, yapışıklıkların olmaması protez ile fonksiyonel kapasiteyi arttırır.

Post - Operatif Komplikasyonlar:

-) Hematom, dikişlerin erken açılmasına, enfeksiyon ve yara iyileşmesinin gecikmesine neden olmaktadır.

-) Enfeksiyon,

-) Nekroz, fleplerin çok gergin dikilmesi veya periferik damar hastalıklarına bağlı beslenme bozukluğu, ameliyathane koşullarının uygun olmaması gibi nedenlerle gelişebilir.

-) Güdük şeklinde olan bozukluklar. post-operatif dönemde ödemi önlemek için uygulanan bandajın iyi yapılmaması sonucu oluşabilir.

-) Eklem hareketlerinin limitlenmesi;

              -) Kontraktür, agonist-antagonist kaslar arsındaki kuvvet dengesizliğinden oluşur. Ampüte rehabilitasyonunu etkileyen önemli bir konudur. Post-operatif uygun pozisyon ve güdük kaslarına verilecek egzersizlerle önlenebilir. 

              -) Nöroma, güdükte distalde ve daha çok ağırlık taşıyan kısımlarda sinir ucunun tekniğe uygun kesilmemesi sonucu oluşur, palpasyonda elektrik çarpması tarzında ağrı hissedilir. Ampüte güdüğünü belli bir pozisyonda tutma eğilimi gösterir.

-) Fantom hissi ve ağrısı; kesilmiş ekstremitenin var gibi hissedilmesi ve o kısımda ağrı duyulmasıdır.

Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte periferik ve merkezi sinir sistemi ile ilgili iki görüş açıklanmaktadır. Periferik sinir sistemi teorisinde ağrının kesilmiş sinir uçlarından veya güdükte oluşan nöromalardan orijinini aldığı, merkezi sinir sistemi teorisinde ise insanın çocukluktan itibaren vücut kısımlarından haberdar olduğu ve bu vücut imajının değişmesine bağlı olarak ortaya çıktığı açıklanmaktadır. Agenezise bağlı durumlarda ve 5 yaşından küçüklerde yapılan ampütasyonlarda fantom ağrısının görülmemesi bu görüşü desteklemektedir. Ayrıca psikolojik faktörlerde fantom ağrısını etkilemektedir.

Post-operatif dönemde güdük soket uyumu  için güdüğün şekli önemlidir. Bunun için güdüğün yumuşak bir kavisle aşağı doğru inmesi ayrıca kemik ucu ile güdüğün distali arasında yeterli yumuşak doku olması gerekir. Postoperatif dönemden itibaren egzersiz programı ve bandaj uygulaması yapılmadığı zaman güdükte şekil bozuklukları gelişmekle beraber, bu durumu esas etkileyen yapılmış olan cerrahi yöntemdir.

Alt ekstremite ampütasyonlarından sonra güdük şekli bülböz, konik veya silindirik olabilir. Güdük soket uyumu için en uygunu silindirik güdüktür.

Rehabilitasyon Programı:

Alt ekstremite amputelerinde rehabilitasyon programı 4 (Dört) devrede ele alınabilir.

1-) Pre-operatif devre

2-) Post-operatif devre

3-) Pre-prostetik (protez öncesi) devre

4-) Protez eğitimi

Pre-operatif devre:

Genelde ampütasyon öncesi fizyoterapi az sayıda hastaya uygulanabilmektedir.

Bu devrede ;

Ø  Hasta süreç hakkında bilgilendirilir

Ø  Hastanın fonksiyonel ve genel sağlık durumu değerlendirilir, rehabilitayon potansiyeli belirlenir.

Ø  Hasta fizyolojik ve psikolojik olarak amputasyon sonrasındaki sürece hazırlanır.

Ø  Rehabilitasyon çalışmalarına başlanır.

Bu çalışmalar;

Eklem hareket açıklığı egzersizlerini,

              Kas gücünü artırma egzersizlerini

Sağlam ekstremiteleri kuvvetlendirme

Amputasyon sonrası kalacak güdük adalelerini kuvvetlendirme

Solunum egzersizleri

Karın ve sırt kaslarını kuvvetlendirme egzersizleri

Yadımcı cihazlarla yürüme eğitimini kapsar.

 

Post-operatif devre:

Bu dönemde yara iyileşmesine, ağrı ve ödemin tedavisine ve güdüğün şekillenmesine özen gösterilir.  

Bu evrede güdük bölgesinde cildin mobilitesi, ödem, endurasyon, hassasiyet, ağrı, eklem stabilitesi, fantom ağrısı ve eklem kontraktürlerine dikkat etmek gerekir.

Agonist / antagonist kas dengesinin bozulma ve uygun olmayan pozisyonda kalma kontraktürlere neden olabilir. Koltuk değnekleri ile protezli ya da protezsiz yürüme iyi bir eklem hareket açıklığı kazanılmasına yardım eder. Yüz üstü yatmak ve sağlam taraf üzerine yatarken güdüğe ekstansiyon yaptırmak kalça fleksiyon kontraktürünün önlenmesine yardım eder.

Yumuşak, semirijid ve rijid sargılar ödem kontrolünde kullanılabilirler. Yumuşak sargılar geleneksel tekniklerdir. Elastik bandaj ve elastik çorap şeklinde iki tipi vardır. Uygulama tekniğinin zor olması, ödem kontrolünün iyi olmaması ve cilt problemlerine yol açabilmesi dezavantajlarıdır. Elastik büzgülü çoraplar daha kolay uygulanır. Sargılama yaprken bandaj çok sıkı ya da gevşek olmamalı, basınç distalden proksimale doğru azaltılmalıdır.

Ödem rijid sargılarla da kontrol edilebilir. Rijid sargıların yumuşak sargılara göre daha az ağrı oluşturduğu, ağırlık taşıma hissini iyileştirdiği ve proteze uyumunu arttırdığı gösterilmiştir. Rijid sargı olarak kullanılan fiberglass sargı veya Air splint kullanılabilir.

Bu sargılar kesin proteze geçinceye kadar kullanılmalıdır.

Dikişler alındıktan sonra güdük her gün yumuşak bir bez ile ve ılık sabunlu su ile temizlenir ve iyice kurulanır. Hafif masaj basınca karşı duyarlılığı azaltır. Derin friksiyon masajı skar oluşumunu ve adhezyonları önler. Yapışık skar dokusu önemli bir ağrı nedenidir.

Post-operatif devrede hastaların genel durumu iyi ise operasyondan 48 saat sonra hasta mobilize edilebilir. Bu dönemde pre-operatif devrede boşlanan egzersizlere devam edilmelidir. Güdük için aktif eklem hareketlerine başlanmalı, ağrı sınırını geçme endişesiyle pasif hareketler yapılmamalıdır. Post-operatif devrede hastaya uygulanacak egzersizlerin amacı;

Ø  Normal eklem hareketlerini devam ettirmek.

Ø  Kontraktürleri önlemek.

Ø  Güdüğün kan dolaşımını arttırmak.

Ø  Güdüğe şekil vermek.

Ø  Agonist-Antagonist kas kuvvet dengesini sağlamak.

Ø  Atrofileri önlemek.

Ø  Hastanın endurans ve motivasyonunu arttırmak.

Protez öncesi dönem - Geçici protez ve alıştırma çalışmaları:

Yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra ekstremite maturasyonunun sağlanmasına ve hastanın normal aktivitelerine dönmesi odaklanılır. Bu dönemdeki rehabilitasyon programı postoperatif dönem egzersizlerinin devamı, geçici protezle yürüme eğitimi ve güdük küçülme programını içermelidir.

Yara kapanmışsa ameliyattan 10-15 gün sonra geçici protez uygulanabilir. Geçici protez soket ya da yuva denen güdüğe uyumu sağlayan temel parça, omurga kısmı, ayak ve süspansiyon ünitesinden oluşmaktadır.  Rijid sargıya bir omurga kısmı (pilon) ve bir ayak monte edilerek bir protez oluşturulabilir. Başlangıçta geçici protezle hafif yer temasına izin verilir. Daha sonra tolere edebildiğince yük arttırılır. Hasta tam ağırlık taşımaya kademeli olarak geçer.

Ek olarak yürüme ve protez kullanma eğitimi verilir ve ekstremiten inspeksiyonu üzerinde durulmalıdır. İn her gün düzenli kontrolü sağlanır. Güdükteki atrofik değişiklikler stabilize oluncaya kadar geçici protezi kullanmaya devem etmek gerekir. Bu süre 4 ay ile 1 yıl arasında değişebilir.

Geçici protezin avantajları şunlardır;

Ø  Yara iyileşir iyileşmez kullanılabilir.

Ø  Elastik bandajdan daha etkin bir güdük küçülmesi sağlar.

Ø  Erken bipedal ambulasyona izin verir.

Ø  Hastanın rehabilitasyon potansiyelinin değerlendirilmesine olanak verir.

Ø  Pozitif bir motivasyon sağlar.

Ø  Kalıcı protezde görülebilecek sorunların önceden değerlendirilebilmesine olanak sağlar.

Protez eğitimi

Genç amütelilerde geçici protezle tam ağırlık taşıma tolere edilebildiğinde, protez tam gün kullanılabildiğinde ve bir ay kadar rezidüel ekstremitede ödem önleyici bir uygulamaya gerek kalmadığında kalıcı proteze geçilebilir.

Yaşlı ve sağlık problemi olan amputeliler walkerla mobilize olabiliyorlarsa ve protezi gün içinde 4-5 saat kullanabiliyorlarsa kalıcı proteze geçeblirler.

Kalıcı protez büyük ölçüde geçici protezin özelliklerini taşır. Ancak kozmetik açıdan daha üstün özelliktedir.

Protez başlangıçta günde 3-4 kez ve her seferinde 15-20 dakikadan fazla olmayacak şekilde giyilmelidir. Cilt en az iki saatte bir ve ağırlık taşıyıcı aktiviteler sonrası kontrol edilmelidir. Kontrolde beş dakikadan fazla devam eden kızarıklıklar yoksa protez 1-2 saat giyilebilir.

Diüretikler, hemodializ, kemoterapi ve alkol kullanımı güdük boyutlarının değişmesine neden olur ve proteze uyumu bozabilir. Bu nedenle amputasyondan sonraki ilk 1-1,5 yıl hastanın sıkı takbi ve gerekli protez modifikasyonlarının yapılması gerekmektedir. Güdük küçülmesi stabil hale geldikten sonra yıllık izlemler yeterli olabilmektedir. Genel olarak kalıcı protezin 3 – 5 yılda bir değiştirilmesi gerekmektedir. Hasta ve ailesi protez kullanımı ile ilgili kurallar konusunda eğitilmelidir.

Protez eğitimi sırasıyla şu egzersizleri içerir;

Paralel barda tutunarak denge ve koordinasyon eğitimi

Ø  Destek tabanı üzerinde ağırlık merkezinin oryantasyonu

Ø  Tek ayak üzerinde durma

Ø  Paralel barda sağlam taraf ile adımlama

Ø  Protezli taraf ile adımlama

Ø  Düzgün pelvik hareketler

Paralel barda eller bırakılarak denge yürüme eğitimi

Ø  Önce sağlam, sonra diğer taraftaki el bırakılarak salınım fazı çalışmaları

Ø  Bar içinde yürüme çalışmaları.

Bar dışında yürüme çalışmaları

Ø  Kol sallama ve gövde rotasyonu

Merdiven İnip Çıkma

Ø  Diz altı ve syme amputasyonu olanlar genellikle normal iniş çıkış yapabilirler.

Sandalyeye Oturup Kalkma

 

Ø  Protezlı ayak önde, sağlam ayak arkada olacak şekilde öne eğilerek oturup kalkmalı.

Kaynak:

Özlem El , Özlen Peker. Alt Ekstremite Amputasyonları ve Rehabilitasyonu

 

İlknur ÖZKAN. Ampüte Rehabilitasyonu. Rehabiltasyon Hemşireliği.