Dr. Hasan Dursun

Bobath konsepti inmesi ve diğer santral sinir sistemi hastalıkları olan kişilerin bakım ve rehabilitasyonlarında sıklıkla kullanılan yöntemlerden biridir. Beyin plastisitesine dayanır.

Bu teknik motor kontrolu öğrenmede büyük engelleri olan beyin felçli bazı çocuklarda primitif refleksleri koruma fikrine dayanır. Bu tedavi yaklaşımında hasta bir bütün olarak tedavi edilir ve santral sinir sistemine bağlı bütün felçlerde kullanılabilir.

Bobath egzersizleri İngiltere’de Berta ve Karl Bobath tarafından geliştirilmiştir. Bobath’a göre anormal postür ve hareket kalıpları kırılmadan normal kalıpları geliştirmek mümkün değildir. Bu nedenle öncelikle anormal patern baskılanmalıdır. Terapist ters hareketler yaptırarak anormal paterni hareketin pivot noktasında değiştirmeye çalışır ve hastanın pozisyonunu korumasına yönelik primitif refleksleri kullanmayı dener. Örneğin çocuğun eli fleksiyon postüründeyse, terapist onu defalarca ekstansiyona getirecektir. Burda amaç, hemiplejideki fleksiyon (veya ekstansiyon) sinerjilerinin tam tersi bir postürü sağlamaktır.

Bobath egzersizlerinde ilk önce anormal refleksler inhibe edilmeye çalışılır. Bunun için refleks inhibitör paternler denen aktiviteler kullanılır. Bu paternler sadece anormal postüral reaksiyonları inhibe etmez, aynı zamanda aktif, otomatik ve istemli hareketleri de kolaylaştırır. Refleks inhibitör paternde vücut kısımları bulundukları pozisyonun tam aksi pozisyona getirilir. Örneğin hemiplejide genellikle üst tarafta fleksör, alt tarafta ekstansör spastisite vardır. Hasta gövde, kollar, el bileği ve parmaklar ekstansiyona gelecek şekilde, diz çöker pozisyonda oturtulur. Bu rahatsız edici pozisyon tolere edildikten sonra, bu pozisyon bozularak hastanın aynı pozisyonu alması istenir. Özellikle hasta başını doğru postürde tutmayı öğrenmelidir. Daha sonra gövdenin ve ekstremitelerin kontrolu öğrenilir. Bu bir vücut parçasına yönelik tedavi yaklaşımı değildir, hasta bir bütün olarak kabul edilir.

            Benzer teknikler yatarken, otururken, ayakta ya da yürürken denenebilir. Ancak hasta bir postürü tolere etmeden diğer postüre geçmemelidir.

            Refleks inhibisyon paterniyle anormal refleksler inhibe edilir ve tonus azaltılabilirse, normal postür ve refleksler fasilite edilmeye çalışılır. Bunun için denge ve postür reflekslerinden yaralanılır ve postürle ilgili kaslarda tonus artırılarak, antagonist kaslarla arasındaki ilişki ve koordinasyon regüle edilmeye çalışılır.  

Bobath beyin felçli çocuklar için geliştirdiği egzersiz yöntemini daha sonra hemiplejiklere de uygulamıştır. Bobath'a göre santral sinir sistemi lezyonlarından sonra gelişen hareket kayıpları, çeşitli duyu kayıplarına, spastisiteye, denge ve normal postüral reflekslerin bozukluğuna ve belirli hareket kalıplarının kaybolmasına bağlıdır.

            Kortikal seviyede, istemli hereketlerle duyusal inputlar arasında bir entegrasyon vardır. Bu nedenle çeşitli duyu kayıpları fonksiyonel hareket kayıplarını artırır. Hastaların büyük çoğunluğunda alt ekstremitede daha iyi bir duyusal ayırım vardır ve bu hastalar erken dönemde yürüyebilirken ellerini uzun süre, hatta hiç kullanamazlar. Dokunma duyusu ve iki nokta ayırımı proksimal vücut kısımlarında daha erken gelişir ve birçok hastada hareket proksimal vücut kısımlarında daha erken ortaya çıkar.

            Antagonist kaslardaki şiddetli spastisite, agonist kasların istemli hareketine mani olur. Spastisitenin daha az olduğu durumlarda, hareket spinal ve tonik refleks sinerjileri ile oluşturulur. Tam ve etkin olarak yapılamayan bu hareket için çok fazla çaba sarf edilir. Bu aşırı çaba ile ilişkili reaksiyonlar spastisitenin daha da artmasına neden olabilir.

Hastada postür ve denge refleksleri de bozulmuştur. Halbuki hastanın düzgün ve koordineli hareketleri bu reflekslere bağlıdır. Postüral refleksler çocukluk döneminin ilk üç yılında edinilen çok sayıda değişik otomatik motor cevaplardan ibarettir. Hemiplejik hastanın istemli hareketleri yapamamasının nedeni normal postural reaksiyon patternindeki defisitlerdir. İyileşme sırasında postural düzeltmeleri otomatik hareketler takip edecektir. Hemiplejide, etkilenen tarafta postüral reaksiyonlar kaybolur. Bu reaksiyonlar;

a.Doğrulma (righting) reaksiyonu: Başın normal uzaysal konumunu, vücutla ilişkisini ve gövde ile ekstremitelerin normal dizilimini sağlamaya hizmet eden otomatik hareketler,

b.Denge reaksiyonları:Tüm aktiviteler özellikle düşme tehlikesi yaşandığında denge sağlanmasına hizmet eden otomatik hareketlerdir,

c.Yerçekimine karşı koruyucu güç olarak kas tonusundaki adaptif değişikliklerdir.

            Zaman içinde hasta supin pozisyonundan prone pozisyonuna dönmeyi, dikilmeyi, yürümeyi ve dengesini sağlamayı sağlam tarafın kompansatuvar otomatik reaksiyonları ile yapabilir. Etkilenen tarafı aktive edebilmek için sağlam tarafın hareketleri kısıtlanmalıdır. Bu hareketler öncelikle gövdeden başlamalıdır. Kolun hareketleri omuz kuşağından ve torakstan, bacakların hareketleri ise kalça ve pelvisten başlamalıdır. Hasta mümkün olduğunca erken etkilenen kolunu ve elini destek amacı ile kullanmak üzere eğitilmelidir.