Hasan Dursun

Mobilite ve fleksibilite:

İstenilen aktivitenin başarılabilmesi için güç ve dayanıklılığın yanında yumuşak doku ve eklemlerin de sağlıklı olması gereklidir. Eklem yüzlerindeki lezyonlar, sinoviyal effüzyon, eklem içi serbest cisimler ve eklemi örten kapsül, kas, tendon, deri gibi yumuşak dokuların kontraktürleri EHA’nı sınırlar. Kontraktürün nedeni genellikle travma veya spastisite gibi patolojiler ile ağrı, paralizi, eskar dokusu, alçılama gibi nedenlere bağlı immobilitedir.

Yumuşak dokuda yoğun bir biçimde skar gelişebilir. Bu, yumuşak dokuların injüri sonrası iyileşme sırasında immobil bırakılmasıyla meydana gelir. Skar dokusunda kollajen lifler iyi organize olmamış, gelişigüzel dizilmişlerdir. Bu tip doku gerilemez ve başka elastik özellikleri de yoktur. Bu nedenle yumuşak dokuların immobilizasyonundan kaçınılmalı ve gerekiyorsa pasif egzersizler yaptırılmalıdır.

Yumuşak doku elemanlarından biri olan kasların boyu, kontraktil ve elastik özellikleri nedeniyle uzayıp kısalabilir. Ancak bir kas belli bir süre immobil kalırsa fleksibilitesini kaybeder ve bulunduğu pozisyonda kalır. Bu durum sıklıkla kontraktür olarak tanımlanır. İmmobilizasyonla sarkomer sayısı azalır ve kasın boyu kısalır. Gerilen kaslarda ise sarkomer sayısı artar ve kasın boyu uzar. Bu değişiklikler innervasyona bağlı değildir.

Konnektif dokunun mobilitesi kollajen liflere bağlıdır. Eklem bir pozisyonda tespit edildiğinde, gevşek olan tarafındaki bağ dokusu pozisyona uygun bir şekilde yeniden organize olur ve eklem bu pozisyonda kalır. Konnektif doku, immobilizasyonla 7 gün içinde sertleşmektedir. Ödem, travma, dolaşım bozukluğu varsa bu süre 3 güne kadar inebilmektedir. İmmobilizasyondan 9 hafta sonra yapılan çalışmalarda konnektif dokudaki su ve glikoprotein, özellikle de hiyaluronik asid oranlarının azaldığı, ancak total kollajen ve kollajen sentezinde bir değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Sonuçta lif yüzeyleri arasındaki kayganlığı sağlayan temel maddelerin kaybolduğu, lifler arasında sürtünmenin ortaya çıktığı ve çapraz bağlantıların kurulduğu ileri sürülmektedir.

Derinin normal mobilitesi de devam ettirilmelidir. Özellikle yanık, insizyon ve laserayonlardan sonra deride oluşan skar ve kalınlaşma eklem hareket kısıtlılığına neden olabilir.

Bazı hareketlerin meydana gelebilmesi için uygun eklem kinematiğinin olması gerekir. Kapsülün herhangi bir nedenle sertleşmesi veya eklem yüzleri arasındaki uygunsuz ilişki normal hareketi bozabilir.

Eklem Açıklığının Korunması

Normalde günlük aktiviteler EHA'nın korunması için yeterlidir. Bazı kişilerde, inaktivite sonucu EHA kolaylıkla kısıtlanabilir. Bu nedenle risk grubundaki eklemler, konnektif doku değişimi oluşmaması için, günde 2-3 kez, EHA boyunca hareket ettirilmelidir. Ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Yeni kırık ve tendon tamiri gibi durumlarda, kontrollü ve düzenli hareketler yaptırılmalıdır.

Herhangi bir nedenle eklem mobilitesi engellendiğinde, kontraktürlere engel olmak, EHA'yı korumak veya açmak amacıyla bir takım egzersiz yöntemleri kullanılmaktadır. Hasta bu egzersizleri kendisi yapabilir veya egzersiz esnasında terapiste yardımcı olabilir. Bu şekilde kas gücü ve enduransı da artırılabilir. Kendi kendine egzersizler pulley, omuz çarkı veya parmak eşeli gibi aletlerle de yapılabilir. Bu amaçla alt ekstremiteler için kuşak veya kemerler kullanılmaktadır. Hastanın katkısı mümkün değilse, egzersizler refatkatçı, hemşire, uğraşı terapisti veya fizyoterapist tarafından yaptırılabilir. Panduler hareketler de EHA'yı artırabilir.

EHA'nın korunması için bir başka yöntem de sürekli pasif hareket (CPM, Continue Passive Motion) cihazıdır. Hareket CPM ile güvenli bir şekilde kontrol edilebilir. Eklemdeki sabit hareketin EHA'yı koruduğu, ödemi azalttığı ve iyileşmeyi hızlandırdığı saptanmıştır. CPM cihazları, diğer egzesiz programlarına yardımcı olarak kullanılmaktadır. Çünkü güçlendirme olmaksızın EHA'yı korur.

EHA'yı korumak ve kontraktürleri engellemek için iyi bir yöntem de yatak veya sandalyede çeşitli eklemlerin yastık veya uygun bir splintle desteklenmesidir. Kontratürleri kolaylaştıran pozisyonlardan kaçınmalıdır. Genellikle yatakta kalça ve diz fleksiyonu ile ayak bileğinin plantar fleksiyonu, fleksiyon kontraktürlerine yol açar.

Eklem Hareket Açıklığının Artırılması

Kontraktür; kas, tendon, ligaman veya derinin sertleşmesi ve sertleşen dokular nedeni ile hareketin kısıtlanmasıdır. Kısıtlı eklemlerde EHA’nın artırılması için germe, mobilizasyon, manipülasyon gibi hareket tekniklerinden yararlanmak gerekir.

Germe

Ekstremitenin bir kaldıraç gibi kullanılarak, eklemin açılmaya zorlanması germe egzesizlerinin temelini oluşturmaktadır. Ancak EHA kaybolmuş ve kontraktür gelişmişse eklem açıklığını tekrar sağlamak oldukça zordur. Sert bir eklem kapsülünün gerilmesi ağrıyı artırabilir ve travmaya neden olabilir. Çünkü kaldıracın kullanılması eklemde aşırı bir kompresyona, kapsülde ise aşırı gerilmeye neden olmaktadır.

Kısa süreli ancak şiddetli germeler elastik lifleri, uzun süreli germeler ise daha çok kollajen lifleri etkiler. Bu nedenle kısa süreli şiddetli germelerle daha fazla doku hasarı ortaya çıkar.

Konnektif doku hafif bir kuvvetle gerildiğinde, kollajen lifler önce uzar. Bu elastik germe periyodudur. Germe kalktığında kollajen lifler eski uzunluğuna döner (elastik deformasyon). Daha fazla uzama için daha fazla yüke ihtiyaç vardır. Yük devam ettirilirse konnektif doku kalıcı (anelastik) deformasyona uğrar ve yük kalksa bile kollajen eski boyuna dönemez. Bu olay ilk 6-8 saat içinde en fazladır. Fakat kuvvet devam ettiği sürece, aylar boyunca yavaş bir hızda devam eder. Aynı şekilde, yumuşak dokular belli bir uzunluğa getirilir ve bu uzunluk korunursa, konnektif dokudaki gerilim aşamalı olarak düşer. Bu düşüş yine en çok 6-8 saatler içindedir ve aylarca devam edebilir.

Kontrakte bir eklemi germek için ilk seferde, sonrakilerden daha fazla kuvvet gereklidir. Bu da muhtemelen yapışıklıkların veya moleküller arası çapraz bağların başlangıçta kırılması nedeniyledir. Gerilen yapı ısıtıldığında daha az doku hasarı oluşmakta ve daha fazla uzama sağlanmaktadır. Yavaş germeler hızlı uygulamalardan daha fazla ve daha uzun süreli bir uzama sağlamaktadır. Germeye uzun süreli düşük kuvvetlerle başlamalı ve kuvvet progressif olarak artırılmalıdır. Germe yapılırken kısıtlanmış hareketin sınırında ağrı ortaya çıkar. Bu durumda kas aynı pozisyon ve gerginlikte 20 saniye kadar tutulmaya devam edilirse ağrıda azalma gözlenir. Bu nedenle kuvvetin azaltılmadan devam ettirilmesi ve germe sırasında sıcaklık uygulanması etkinliği artırmaktadır.

Gerilme sonucu kas lifindeki sarkomer sayısının ve oksidatif kapasitenin arttığı, protein yıkımının azaldığı gösterilmiştir. Denerve kasın gerilmesiyle de kas hipertrofisi elde edilebilir. Bunun dışında germe ile koordinasyon düzelir, kan dolaşımı artar ve tüm vücut gevşer.

Şiddetli kontraktürlerdeki bir miktar iyileşme, fonksiyonlarda belirli bir artışa neden olabilirken, bazan hafif bir kontraktür hastanın ambulasyonunu büyük ölçüde engelleyebilir. Bu nedenle egzersiz yoğunluğu en iyi sonuç alınabilecek yere yöneltilmelidir. Konservatif germe uzun zaman alır. Günlük aktiviteleri ve diğer tedavileri kısıtlayabilir. Birden çok eklemin tutulumu olayı daha da zorlaştırır.

Yavaş ve uzun süreli germe ihtiyacından dolayı elle germe genellikle kullanışlı değildir. Ancak ekipmanla germenin olamadığı, terapistin manuel yapması gerektiği durumlar da vardır. Terapist tarafından uygulanan germe 15-30 sn sürer ve yavaş yavaş bırakılır. Kullanılacak kuvvetin miktarı değişkendir ve gerilimin ne kadar uzayacağı konusunda ancak deneyimli bir terapist karar verebilir. Çocuklarla çalışma durumlarında yeterli kooperasyon sağlanmalıdır.

Germe esnasında hasta ve tedavi edilecek ekstremite rahat bir pozisyonda olmalıdır. Gerekirse germeler arasında veya germeden önce gevşeme yöntemleri kullanılmalıdır. Germeyi kolaylaştıran iyi bir fizik tedavi ajanı olan sıcak gerilecek dokuya en efektif şekilde uygulanmalıdır. Sıcak kaslar germeye daha iyi cevap verirler. Genel bir ısınma da germeyi kolaylaştırabilir. Sıcaklık kesildikten sonra da germe devam etmelidir. Eğer germe rahatsızlık veriyorsa analjezik akımlar veya TENS kullanılabilir. Analjezik ve antispazmotik ilaçlar da germeyi kolaylaştırırlar. Germe aynı zamanda fleksibiliteyi artırır. Fleksibilite arttıkça EHA artar, kas yaralanması ve egzersize bağlı hasar riski azalır.

Kontraktürün etiyolojisi ve süresi de gözönünde bulundurulmalıdır. Kemiksel patolojilere bağlı EHA kayıpları konservatif tedaviye dirençlidir. EHA kayıpları bazen tendon serbestleştirilmesi gibi cerrahi yöntemlerle, sinir ve motor nokta blokajlarıyla ya da ilaçlarla tedavi edilebilir. Çok spastik bir hastada, ancak spastisitenin ortadan kaldırılmasından sonra, kontraktürün derecesi tespit edilebilir. Uzun süreli yumuşak doku kontraktürlerinde kollajen genellikle göreceli olarak matürdür ve germeye hemen, belirgin olarak cevap vermez. Bu durumlarda, seri alçılama veya tendon ve yumuşak dokuların cerrahi olarak serbestleştirilmesi en uygun yöntemlerdir.

Ciddi bir kontraktürü tedavi etmek için uzun süreli ve verdiği kuvvette değişiklik olmayan ekipman kullanmak gereklidir. Bu amaçla, kontraktürü azaltmak amacı ile hastaya uygun bir pozisyon verildikten sonra ağırlık, pulley veya açılı traksiyon cihazları uygulanılabilir. Ayrıca ekleme statik ve devamlı dinamik breyslerle benzer kuvvet sistemleri uygulanabilir.

Postür, soğuk kullanımı ve antagonistlerin çalıştırılması spastik hastalara yardımcı olabilir. Kontraktür kas dokusu ile ilişkili ise PNF yöntemleri yararlıdır. Bu durumda kas gerilirken aktif olarak kasma ve gevşeme kullanılır. Bu, kasın ekstansibilitesini hızla artırır. Ancak daha çok ağrıya yol açar. Antagonist kasların kasılması gerilen kasın resiprokal olarak inhibe edilmesi için yararlı olabilir. Bu da tutukluğu yenmeye çalışan kasların güçlendirilmesine yardımcı olur. Bununla beraber bu tekniklerin geleneksel germe metodlarının üzerinde yarar sağladığına dair bulgu yoktur.

Genellikle aşırı kuvvet uygulandığı ve EHA aşırı zorlandığı zaman doku hasarı ortaya çıkar. Duyu kayıpları injüriye zemin hazırlar. Zayıflayan dokular kolay zedelenir. Balistik germe ister hasta, ister terapist tarafından yapılsın aşırı yük riski ve olası injüri nedeni ile tavsiye edilmez. Bu teknik, germe refleksiyle, germeye yardımcı antagonistleri uyarır. İnjüriyle oluşan kanama, enflamasyon ve hetorotopik ossifikasyonun stimülasyonu kontraktürü artırır. Germede ödemli dokular injüriye eğilimlidir. Eğer ağrı olur ve 24 saat içinde geçmezse, germe fazla zorlu yapılmış demektir, azaltılmalıdır. Ortaya çıkan ağrı aynı zamanda kas spazmını da artırır.

Germenin bir başka olası komplikasyonu subluksasyondur. Subluksasyon diz ekleminde daha sık görülür. Diz hareketlerinin kayma ve dönme komponentleri vardır. Genelde kullanılan kaldıraç sistemi bu kaymayı göz önüne almaz ve eklem instabilitesine yol açabilir. Aşırı germe sonucunda zayıf kasların daha da zayıflaması olasıdır. Gene uzun süreli aşırı germe kas liflerindeki sarkomer sayısını artırırarak kaldıraç sistemine uymayan kas uzunluğuna yol açabilir. Germe aynı zamanda istenmeyen bir segmentin hareketini de doğurabilir. Çünkü bu yapıdaki direnç kontrakte bölgeye göre daha azdır. Bunlara ek olarak, başta tendon ve ligamanlar olmak üzere, normal uzunluklarında olmayan dokular iyileşmeleri sırasında gerilirse aşırı bir laksiteye neden olurlar.

Salınım Hareketleri (Osilasyon): 

Salınım hareketleri, 1-2 dk süreyle, saniyede 2-3 kez uygulanan düzenli yumuşak hareketlerdir. Bu hareketler hıza bağlı olarak farklı etkilere neden olurlar. Düşük amplitüdlü osilasyonlar ağrıyı, tersi spazmı azaltmak için kullanılmaktadır.

Salınım hareketleri hareketin amplitüdüne, ritmine ve EHA üzerindeki uygulama noktasına göre derecelendirilmektedir. Kısıtlı bir eklemi açmak için, hareketin başlangıcında ritmik-küçük amplitüdlü, mevcut hareket açıklığı içinde ise ritmik-büyük amplitüdlü salınım hareketleri önerilmektedir. Yine ritmik-büyük amplitüdlü ossilasyonlar dokunun direncine göre, mevcut hareketin sınırında uygulanabilir. Limitli alanda daha çok, doku direncine göre ritmik-küçük amplitüdlü salınımlar kullanılmalıdır. Küçük ampitüdlü, yüksek hızlı bir salınım yumuşak dokulardaki yapışıklıkları (adhezyonları) açmada kullanılabilir.

Hareketin başlangıcındaki ritimik-küçük aplitüdlü ve hareket açıklığı içindeki ritmik-büyük amplitüdlü salınımlı osilasyonlar ağrı sonucu kısıtlanmış eklemleri açmada kullanılmaktadırlar. Bu germesiz hareketler mekanoreseptörleri uyararak, spinal kord ve beyin sapı seviyesinde analjezi yaratırlar. Ayrıca kartilajı besleyen sinoviyal sıvının hareketine de yardımcı olurlar. Limitli alanda kullanılan osilasyonlar ise germe manevraları olarak kullanılmaktadır.

Devamlı doğrusal (Translasyonel) hareketler: 

Bu hareketler ekleme rotasyon yaptırmaktan çok, eklem yüzlerini birbirinden ayırmaya veya birbiri üzerinde kaydırmaya zorlar. Bunun için ağrılı eklemlere 10s'de bir, bir kaç saniye sürelerle distraksiyon uygulanır ve alınan cevaba göre tedaviye devam edilir veya son verilir. Kısıtlı eklemlerde ise parsiyel gevşemeyi takiben 3-4s aralıklarla, en az 6s germe uygulanmalıdır. Ancak bu germe sırasında kuvvet ekleme yakın bir noktadan; proksimalden uygulanmalıdır.

Kapsülde zorlanma yapmayan küçük amplitüdlü, gevşek distraksiyonlar eklemdeki koheziv kuvvetlerle adale gerilimi ve atmosferik basıncı eşitler. Bu yöntem bütün kaydırma hareketleriyle birlikte, ağrının giderilmesinde kullanılmaktadır. Uygulanan kuvvetin artırılması eklem etrafındaki dokuları zorlar ve ağrıya neden olur. Dokuların zorlanması eklemin duyarlılığını anlamak için, ilk seansta kullanılmalıdır. Eklemin reaksiyonuna göre germenin dozajı artırılabilir. Kapsül ve periartiküler yapılarda bir germe oluşturmak için yeterli (daha fazla) büyüklükte distraksiyon ve kaydırmalar gerekir.

Salınım hareketleri veya devamlı doğrusal hareketlerden hangisinin tercih edileceği hastanın cevabına bağlıdır. Ağrılı durumlarda salınım hareketleri tercih edilirken, fonksiyonel kısıtlılıklarda devamlı doğrusal hareketler kullanılmaktadır. Mevcut eklem hareketini devam ettirmede ise, zorlama yapmayacak şekilde, hem salınım hareketleri, hem de devamlı doğrusal hareketler uygulanabilir.

Eklemin değerlendirilmesi ve ilk tedavi eklem kapsülünün en gevşek olduğu, dinlenme pozisyonunda yapılmalıdır. Maksimum eklem traksiyonu da bu pozisyonda elde edilir. Eklemin proksimali sıkı bir şekilde, terapist tarafından veya bir kemerle stabilize edilmelidir. Kuvvet mümkün olduğunca karşı eklem yüzeyine yakın uygulanmalıdır. Temas yüzeyi büyüdükçe örneğin başparmak yerine avuç içiyle kuvvet uygulanırsa işlem daha rahat yapılır.

Hareketin yönü tedavi yüzeyine dik ya da paralel olmalıdır. Tedavi yüzeyi kabaca eklem yüzeyine paralel, düzgün bir yüzey olarak kabul edilebilir. Traksiyon tedavi yüzeyine dik olarak, kaydırma ise paralel olarak uygulanmaktadır. Traksiyon uygulanırken eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması için bütün kemik hareket ettirilmelidir. Kaydırma, kaymanın fizyolojik olarak mümkün olduğu yönde yapılmalıdır. Bu konveks-konkav kuralıyla belirlenir. Eğer hareket eden kemik yüzeyi konveks ise kaydırma hareket yönününün tersine, konkav ise aynı doğru olmalıdır. Bir eklem yüzeyinin diğeri üzerinde kayması için bütün eklem hareket ettirilir.

Önce devamlı doğrusal hareketle zorlanarak eklemin reaksiyonu belirlenmelidir. Ertesi gün hassasiyet artmışsa ve ağrı varsa ritmik küçük amplitüdlü osilasyonlarla tedaviye devam edilir. Eklem aynı veya daha iyi ise hareketi artırmak amacıyla distraksiyon ve kaydırmalara başlanır. İleri uygulamalarda distraksiyon ve kaydırmadan önce, eklem hareketinin sonunda rotasyonal germe uygulanmalıdır

 

Manipülasyon: 

Ani bir itmeyle uygulanan hızlı ve kısa süreli, pasif bir germe hareketidir. Yapışıklıkları zorlayarak EHA’yı restore etmek için, korunmuş EHA'nın sonunda, kısıtlı alanda uygulanır. Pozisyonal ilişkileri değiştirdiği, yapışıklıkları açtığı ve eklem reseptörlerini stimüle ettiği ileri sürülmektedir. Anestezi altında da uygulanabilir.