Dr. Hasan Dursun

            Herman Kabat, bir nörofizyolog olan Sherrington'ın motor gelişim teorisi ve Pavlov'un şartlı refleksinden yola çıkarak, 1946-51 yılları arasında bir egzersiz yöntemi tanımladı. PNF adını alan ve daha sonra Voss ve Knott tarafından geliştirilen bu yöntem EHA boyunca uygulanan maksimal direncin postür ve germe refleksleri ve primitif hareket kalıplarıyla kombinasyonu esasına dayanıyordu.

            Kabat, kas gruplarının gerilmesiyle, genellikle sinerjik etkili proprioseptif stimülasyonların ortaya çıktığını, istenilen cevaba yönelik hareket kombinasyonlarının sık tekrarlı ve artan şiddette kullanımıyla da kuvvetin arttığını bildirdi.

            Önce tedavi programlarına yardımcı olacak, tekrarlayıcı kontraksiyonlar ve bazı refleks tipleri kullanıldı. 1949'da, agonist ve antagonist kasların ardışık izometrik kontraksiyonuyla, agonistin cevabında artma olduğu gösterildi ve bu teknik ritmik stabilizasyon olarak tanımlandı. Daha sonra bu izometrik kontraksiyonlara, agonist ve antagonistlerin dirence karşı ardışık izotonik kontraksiyonları da eklendi. Bu tekniğe de yavaş geri dönme (slow reversal) dendi. Nöromusküler koordinasyon ve kas reedukasyonuna yönelik diğer bütün egzersiz işlemlerini etkileyen PNF yöntemi, 1951'de son şeklini aldı ve o tarihten beri sıkca kullanılan bir yöntem olarak güncelliğini korumaktadır.

            PNF'in Felsefesi ve Temel Prensipleri: Organizma kuvvet, dayanıklılık ve beceri yönünden, geniş bir uyum yeteneğine sahiptir. Bu yetenekler fizyolojik sınırlar içerisinde, ihtiyaca göre ve ihtiyaçla orantılı olarak artabilir. Kas atrofisi, koordinasyon ve adaptasyon güçlükleri, eklem kontraktürü, spazm veya spastisite varsa hareket kısıtlanır ve hasta günlük ihtiyaçlara uygun davranışları gösteremez. İhtiyacı karşılamak üzere defektli bölgeye aşırı yük bindirilmesi, yeniden öğrenme şeklinde beceri, kuvvet ve dayanıklılığı, yani fonksiyonel kapasiteyi artırır. Güçlenen kısımlar ayrıca zayıf kısımları stimüle eder ve destekler. Ancak fonksiyonel kapasitedeki bu artış aktivitenin sıklığına, tekrarına, özel bir amaca yönelik olmasına bağlıdır.

            Fasilitasyon Kalıpları (Paternleri): Beevor'a göre beyin, amaca yönelik kas hareketlerini masif bir hareket kalıbı şeklinde algılar. Bu hareket kalıbı kas-iskelet sisteminin organizasyonuna uygundur ve temelde spiral ve diagonal hareketlerin kombinasyonu şeklindedir. PNF'te kullanılan bu hareket kalıpları, aynı amaçla kullanılan diğer egzersiz yöntemlerinin de temelini oluşturmaktadır. Vücudun her bir esas parçası (baş-boyun, kollar, üst gövde, alt gövde, bacaklar) için üç diagonal hereket kalıbı, her bir diagonal hareketin de birbirinin antagonisti iki komponenti vardır; fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon, internal rotasyon- eksternal rotasyon (eversiyon/inversiyon - pronasyon/supinasyon). Major diagonal hareket kalıbı fleksiyon ve ekstansiyondur. Birbirinin antagonisti olan diğer diagonallerle kombine edilmiş iki fleksiyon ve iki ekstansiyon, fasilitasyon paternini oluşturmaktadır. 

            Baş, boyun ve üst gövdenin hareket kalıpları, başın sağa ve sola rotasyonlarla kombine edilmiş fleksiyon ve ekstansiyonlarıdır. Boyunda başlayan hareket gövdeye doğru devam eder. Alt gövdenin hareket kalıpları ise alt ekstremite paternlerine bağlıdır. Burada da fleksiyon ve ekstansiyon, sağa veya sola rotasyonla beraberdir.

            Ekstremitelerin hareket kalıpları ise hareket eksenine göre değişmektedir. Bunlar proksimal eklem (kalça ve omuz) hareketlerine göre adlandırılmaktadır. Ara eklemler (diz ve dirsek) hareket esnasında düz kalabildiği gibi fleksiyon ve ekstansiyona gelebilir. Distal eklemler (bilekler) proksimal eklemlerle birlikte hareket ederler. Üstte supinasyon ve radial deviyasyon, omuz fleksiyonu ve eksternal rotasyonuyla; pronasyon ve ulnar deviasyon ise ekstansiyon ve internal rotasyonla birliktedir. Altta inversiyon kalça adduksiyon ve eksternal rotasyonuyla, eversiyon abduksiyon ve internal rotasyonla birlikte yapılır. Dijital eklemler ara pivotlardan bağımsız olarak proksimal eklem hareketlerine uyarlar.

            Bu hareket kalıplarında izometrik ve izotonik kontraksiyonlar bir arada veya ayrı ayrı, bütün EHA boyunca veya paternin küçük bir kısmında uygulanabilir. Amaç paternlerin bütün EHA boyunca ve koordineli olarak yapılması, diagonalin komponentlerinde bir kuvvet dengesinin elde edilmesidir.

            Fasilitasyon Teknikleri:

            a.Temel İşlemler:

El Temasları: Terapist harekete karşı direnç uygulamak, harekete yardımcı olmak, denge ya da stabilizasyon sağlamak amacıyla hastaya temas eder. Elle temas ayrıca bir takım fasilitatör ya da inhibitör mekanizmaları da harekete geçirmektedir. Örneğin dirsek fleksiyona gelirken M. biseps brakinin üzerine elle basınç uygulamak hareketi güçlendirmekte, aksine triseps üzerine uygulanan basınç hareketi zayıflatmaktadır.

            Uygulamada el teması çalışan kas ve tendonlar üzerinde, uygulanan kuvvet ise hareketin yönüne paralel olmalıdır. Terapist, hareket ekseninin diagonalinde bulunmalı, hareketle birlikte yer değiştirmeli ve ağrılı stimuluslardan kaçınmalıdır. Hareket ekseni değiştikçe temas noktaları da değişmelidir.

Komutlar ve Hastayla İletişim: Hastanın cildine elle temas, hastaya ne olacağını anlatma ve hoş görünüm kişinin ilgisini çekmek ve iyi bir iletişim için gereklidir. Terapistin ses tonu da önemlidir. Aşırı sert komutlardan kaçınmalı, hastanın yaşına ve mental durumuna göre davranılmalıdır. İletişim ancak 6 aylıktan büyük çocuklarla kurulabilir.

            Hazırlayıcı emirler kısa, öz ve açık olmalı, hasta ne istendiğini anlamadan uygulamaya başlanmamalıdır. Hastanın anlatılanı kavraması için terapist hareketi kendi üzerinde göstermelidir. Hastayla kooperasyon kurulmakta güçlük çekiliyorsa bir takım görsel işeretler kullanılmalıdır. Hareket esnasındaki emirler kısa, net ve zamanlaması iyi olmalıdır. "it" ve "çek" izotonik kotraksiyonlar, "tut" izometrik kontraksiyon, "gevşe" veya "bırak" istemli gevşeme için verilen komutlardır.

Germe: Germe için kaslar en uzun pozisyonda olmalıdır. Önce fleksiyon-ekstansiyon komponenti düşünülür. Daha sonra abduksiyon-adduksiyon ve en sonra rotasyonlar yerleştirilir. Daha sonra bu gergin kısımlar elle ve ani olarak biraz daha gerilmeye zorlanarak gerilme refleksi uyarılır. Bu şekilde antagonist kaslar inhibe edilirken, agonistlerin cevabı güçlenmektedir. Ancak burada, hastanın harekete katılımı ve harekete terapistin "başla!" komutuyla ve senkronize olarak başlaması gerekmektedir. Bu şekilde daha kuvvetli ve iyi bir cevap almak mümkündür.

            Sağlam refleks arkına sahip hastalarda germe refleksinin kullanımı, paternin öğrenilmesine ve uygulanmasına yardımcı olmaktadır. Ancak ağrı varsa germe yapılmamalıdır.

Traksiyon ve Aproksimasyon: Traksiyonun tedavide kullanımı hareketi, aproksimasyonun kullanımı ise postürün stabilitesini veya sürekliliğini kolaylaştırmaktadır. Bunlar proprioseptif duyuyu stimüle etmektedirler. Traksiyon için çekme, aproksimasyon (kompresyon) için ise itme hareketi uygulanmaktadır. Bu amaçla el temasları da kullanılabilir. Bu uygulamalar akut semptomları olan hastalara verilmelidir.

            Aproksimasyon postüral refleksleri stimüle etmek için kullanılmaktadır. Oturma dengesinin geliştirmek için omuzdan aşağı doğru ani bir basınç uygulanır. Bu manevra ekstansiyondaki spinal kolona uygulandığında oldukça etkilidir. Oturma dengesi için ayrıca "tut!" komutuyla birlikte bir omuzdan öne, diğerinden arkaya doğru ani itmeler uygulanır. Ayakta durma dengesini artırmak için ekstremiteler ekstansiyonda ve pelvis hafif öne eğik iken "tut!" komutu ile birlikte pelvis ve alt ekstremitelere ani bir basınç uygulanmalıdır. Aproksimasyon ağırlık taşımanın kontrendike olduğu durumlar dışında kullanılabilir.

Maksimal Direnç: Maksimal efor gerektiren kuvvet maksimal direnç olarak adlandırılmaktadır. Ancak bu direnç izometrik kontraksiyonlarda harekete neden olmamalı, izotonik kontraksiyonlarda ise hareketin düzgünlüğünü bozmamalıdır. Terapistin el temasları, elin cilde uyguladığı basınç, germe, traksiyon, aproksimasyon ile hareket ekseni, ağırlık merkezi, yer çekimi gibi bazı faktörler direnci etkiler. Bundan dolayı terapistin hüneri ve duyarlılığı önemlidir. Terapist hastanın gücünü hissetmeli ve uygun bir direnç vermelidir. Bu direnç hastadan hastaya ve aynı hastada günden güne farklılıklar gösterebilir.

            Hastaların, EHA boyunca artan maksimal  dirence karşı yavaş ve düzenli çalışmaları kuvveti artırmaktadır. Dirençle birlikte, hareketin hızı ve sıklığındaki artış ise enduransı artırmaktadır.

            İnnervasyon problemi olmayan akut semptomlu hastalarda EHA belirli alanlarda kısıtlanmalı ve rezistansın şiddetine dikkat edilmelidir. Nörolojik problemi olan hastalarda maksimal direncin uygulanması baş-boyun, gövde ve ekstremitelerde uygun hareket kalıplarının gelişmesine yardımcı olmaktadır. Bir patern içindeki güçlü kas grupları ve güçlü paternler, zayıf kas gruplarını ve zayıf paternleri normal zamanlama yoluyla güçlendirebilirler.

Normal Zamanlama: Bir takım motor aktiviteler esnasında, kasların uyumlu bir şekilde ve bir sıra halinde kontraksiyonları hareketin koordineli ve düzgün olmasını sağlar. Normal zamanlama denen bu olay, özellikle sportif beceri için gerekli olan koordinasyonun kazanılmasında önemlidir. Bu bir insanın bütün aktiviteleri için de geçerlidir ve doğumdan itibaren deneme yanılma yöntemiyle öğrenilmiştir.

            Normal motor gelişim sürecinde proksimal kas kontrolu distalden önce başlamaktadır. Ancak koordineli ve amaca yönelik hareketler geliştikten sonra, zamanlama ya da ardışık kontraksiyonların gelişimi distalden proksimale doğru olmaktadır. 

            Fasilitasyon paternindeki normal zamanlama, sadece spesifik paternin uzamış durumunda, direnç verilerek denenmelidir. Normal bir insan paterne önce rotasyonla başlar ve daha sonra distalden proksimale doğru paternin diğer komponentlerini yapar. Tedavide de harekete rotasyonla başlamalı ve bunu distalden proksimale doğru diğer diagonal hareketler izlemelidir. Rotasyon yapılamıyorsa, hareketin diğer komponentleri de yapılamaz. Tedavinin amaçlarından biri de fasilitasyon paternindeki gelişmemiş ya da kaybolmuş normal zamanlamaya yönelik olmalıdır. Burada normal gelişim sürecine uygun olarak önce proksimal kayıplar düzeltilmelidir.

Kuvvetlendirme (Reinforcement): Fasilitasyon paternleri uygulanırken kas komponentleri birbirlerinin kuvvetini artırırlar. Spesifik bir paternde ekstremiteye maksimal direnç uygulanırsa, diğer ekstremiteler ile boyun ve gövdede de kuvvet artabilir. Kuvvetlendirme için zamanlama, paternlerin birleştirilmesi ve yorgunluğun giderilmesi gerekir.

            ı.Kuvvetin Zamanlaması (Timing for Emphasis): Güçlü kaslara uygulanan maksimal direnç zayıf kasları güçlendirebilir. Uygulamada ya kuvvetli kısma maksimal direnç verilerek fazla hareket etmesi engellenir veya maksimal dirence karşı, en kuvvetli olduğu noktaya kadar ekstremitenin hareketine izin verilir ve hareket bu noktada kesilerek maksimal izometrik kontraksiyon yaptırılır. Daha sonra hastaya ekstremiteyi çekmesi veya itmesi söylenir. Burada sadece kuvvetlendirilmek istenen eklemin hareketine izin verilir.

            El bileğinde bir sorun varsa, üst ekstremite fleksiyon-abduksiyon-eksternal rotasyon paterninde iken omuz komponentlerine maksimal dirençle karşı konursa el bileğinin radial deviasyonu daha rahat ve güçlü yapılır. Eğer problem omuzdaysa bu kez aynı paternde el bileği hareketine izin verilmeden omuzda hareketin olması beklenir.

            ıı.Paternlerin Kombinasyonu: Normal bir motor aktivite, hareketlerin çeşitli şekillerdeki kombinasyonudur. Bu hareketler gelişim süreci içinde fonksiyonel becerilerle birlikte kazanılır. Omurilikteki fleksiyon ve ekstansiyon refleksleri ile beyin sapındaki postür ve ayakta durma refleksleri, stres durumlarında, kuvvetlendirmenin otomatik olarak devreye girmesinde rol oynarlar.

            Hareket patternleri birbirlerini kuvvetlendirirler. Boyun gövdeyi, gövde boynu, boyun ve gövde tek ya da çift taraflı ekstremiteleri, ekstremiteler boyun ve gövdeyi kuvvetlendirirler. Ekstremiteler de bilateral simetrik, asimetrik ve resiprokal paternlerle birbirlerini kuvvetlendirirler. Üst ekstremitenin fleksiyonu üst gövdenin ekstansiyonunu, ekstansiyonu üst gövdenin fleksiyonunu, alt ekstremitelerin fleksiyonu alt gövdenin fleksiyonunu, ekstansiyonu alt gövdenin ekstansiyonunu kuvvetlendirir. Görme ve hareket arasındaki ilişki de kuvvetlendirmede anahtar rol oynar. Hastaya hareketi gözleriyle izlemesi söylenerek cevap artırılabilir.

            Fonksiyon kaybı fazlaysa kullanılan paternler çocuktaki temel paternler gibi olmalıdır. Cevaplar dirence karşı bir taraftan diğer tarafa dönme, eklem (pivot) hareketi, emekleme, eller ve dizler üzerinde yürüme gibi hareketlerle stimüle edilir. Öğrenme işlemini hızlandırmak için oturma, birden yukarı doğru itme (push-up), diz üstü ve ayağa kalkma gibi aktivitelere karşı direnç verilebilir. Birbiriyle ilgili değişik paternler zayıf paternleri kuvvetlendirmede kullanılmalıdır. Burada önemli olan hastayı iyi tanımak ve kuvvetlendirme için uygun paternleri seçmektir.

            ııı.Yorgunluğu Giderici (Recuperative) Hareketler: Dirence karşı tekrarlanan hareketler yorgunluğa neden olur. Ayrıca kişiler sevmedikleri bir işi yaparken çabuk yorulurlar. Yorgunluğu azaltmak için değişik hareket paternleri kullanılabilir. Gerektiğinde kısa bir süre için başka bir işe yönelmek iş yapma süresini uzatır.

            b.İstemli Efora Dayanan Spesifik Teknikler:

Tekrarlı Kontraksiyonlar: Santral sinir sistemindeki yolların tekrarlı uyarımı, bu yollardan impuls geçişini kolaylaştırır. Bu nedenle aktivitelerin tekrarı öğrenme, kuvvet ve endurasyonun gelişimi için gereklidir. Zayıf kısımların tekrarlayıcı kontraksiyonlarına, kuvvet yayılımı teknikleri kullanılarak, yorgunluk ortaya çıkıncaya kadar devam edilir.

            Hareketi başlatırken, germe refleksi hastanın istemli çabasıyla birleştirilirse cevap artar ve yorgunluk gecikir. Bu arada yorgunluğu önleyici tedbirler alınmalıdır.

            Hasta istemli olarak izometrik ve izotonik kontraksiyon yapamıyorsa, harekete başlarken germe refleksi kullanılarak izotonik kontraksiyon stimüle edilir. İzotonik kotraksiyona direnç verilerek volonter cevap ve motor öğrenme kuvvetlendirilir. Germe yapılırken "şimdi!" ve sonra "çek'" veya "tut!" şeklinde komutlar verilir. Daha sonra hem izotonik, hem de izometrik kontraksiyonlar kullanılır. Tekrarlı kontraksiyonlar şu amaçlarla uygulanır.

            ı.Dengesizliğin Düzeltilmesi: Tekrarlı kontraksiyonlar zamanlamayla birlikte dengesizliğin düzeltilmesinde kullanılabilir. Fasilitasyon paternindeki dengesizlik, belirli bir pivotun major kas komponentinde veya rölatif olarak birbirleriyle ilişkili major kas komponentleri arasında olabilir.

            ıı.Hiperaktif ReklekslerKas gruplarında olduğu gibi antagonist refleksler arasında da dengesizlik olabilir. Örneğin ekstansör spastisite bacağın fleksiyonuna engel oluyorsa, hastanın istemli eforu ile birlikte germe refleksinin tekrarlı kullanımı yardımcı olabilir.

            ııı.Kuvvetlendirme Eksenleri (Pivots for Emphasis): Dengesizliklerin tespit edilmesi ve kuvvetlendirme için uygun eksenlerin seçilmesi, hastanın kuvvet ve zayıflıklarının iyi bilinmesine bağlıdır. Proksimal kuvvet ve kontrol stabilizasyon için ilk şarttır. Bu nedenle genel zayıflığı olan bir hastada ilk önce boyun ve gövde, ikinci sırada omuz ve kalça kuvvetlendirilmelidir.

            ıv.Ritmik Başlatma: Harekete başlama yeteneğini artırmak için Parkinsonlular, aşırı spastik, letarjik ve yaşlı kişilerle pozisyon duyusu kaybolmuş hastalarda kullanılır. Bu teknik istemli gevşeme, pasif hareket ve agonist paternin major kas komponentlerindeki tekrarlı izotonik kontraksiyonlarını kapsar. Terapist hastaya gevşemesini söyler ve pasif olarak paterni uygular. Hareketin daha rahat yapıldığını hissettiği anda hastadan yardım ister ve hastanın harekete katılımıyla yavaş yavaş direnci artırır.

Antagonistlere Geri Dönme (Reversal of Antagonists): Bu teknikler vücuttaki normal cevaplarla ilgilidir. Normal fizik aktiviteler esnasında agonist hareketlerden antagonist hareketlere geçiş, yani antagonist hareketlere geri dönüş önemli bir role sahiptir. Yürüme, cisimleri yakalayıp bırakma ve kürek çekme gibi ardışık aktivitelerde bu yetenek vardır. Şayet antagonistler hareketi ihtiyaca göre geri döndüremezlerse kuvvet, beceri ve koordinasyon yönünden önemli fonksiyon kayıpları ortaya çıkar. Bu nedenle normal EHA içinde hastayı antagonistlere geri dönme yönünde eğitmek gerekmektedir.

            Hemiplejik bir hastada agonistler çalıştırılıp, antagonistlere düzgün bir geri dönüş hareketi yaratılamazsa aşırı bir spastisite görülür. Bu hastalar antagonistlere geri dönme teknikleri ile yeniden eğitime tabi tutulmalıdır. Önce proksimal pivotlar kuvvetlendirilmelidir. Egzersize tekrarlı kontraksiyonlarla başlanmalıdır.

            Esas olarak stimülasyon için kullanılan üç antagoniste geri dönüş tekniği vardır; yavaş geri dönme, yavaş geri dönme-tutma ve ritmik stabilizasyon. Bunlarla kuvvette veya EHA'da artış sağlanır.

            ı.Yavaş Geri Dönme (Slow reversal): Önce antagonistin sonra agonistin izotonik kontraksiyonu. Geçiş esnasında hastaya gevşeme fırsatı verilmezse daha kuvvetli kontraksiyonlar ortaya çıkar.

            ıı.Yavaş Geri Dönme-Tutma (Slow Reversal-Hold):Antagonistin önce izotonik, sonra izometrik kontraksiyonundan sonra agonistin önce izotonik,  sonra izometrik kontraksiyonu.

            ııı.Ritmik Stabilizasyon: Antagonist ve agonistin ard arda izometrik kontraksiyonudur. Paternin herhangi bir noktasında uygulanabilir.

Gevşeme Teknikleri: Sherrington'un resiprokal innervasyon yasasına uygun olarak, bir hareket paterninde kontraksiyonu gerektiren her türlü teknik antagonist paternde gevşeme ve uzamaya neden olur. Bu amaçla üç teknik kullanılmaktadır.

            ı.Kas-Gevşe (Contract-relax): Agonist paternin antagonist tarafından ciddi bir şekilde kısıtlandığı hastalarda bu teknikle antagonist paternde bir miktar gevşeme elde edilebilir. Kısıtlı alanda, antagonistin izotonik kontraksiyonu istenir ancak sadece rotasyonal komponentin açığa çıkmasına izin verilir. Daha sonra hastaya gevşemesi söylenir ve agonist tarafta, EHA'da bir artma olup olmadığına bakılır. Daha sonra işlem tekrarlanır. Bu yöntem daha çok spastiklerde kullanılmaktadır.

            ıı.Tut-Gevşe (Hold-Relax): Sınırlı alanda antagoniste maksimum izometrik kontraksiyon yaptırılır ve harekete izin verilmez. Daha sonra hastanın gevşemesi istenir. Sınırlı alanda işlem tekrarlanır. Bu yöntem ağrılı spazmlarda kullanılır.

            ııı.Yavaşça Geri Dön - Tut - Gevşe: EHA'nın kısıtlandığı noktada antagoniste önce izotonik, sonra izometrik kontraksiyon yaptırılır ve sonra da hastanın gevşemesi istenir. Daha sonra agoniste izotonik kontraksiyon yaptırılır. Maksimum gevşeme elde edebilmek için rotasyon komponentine maksimum rezistans tatbik edilmelidir.