Dr. Hasan Dursun

Giriş

İnmeli hastaların %16-72’sinde, motor gelişimi ve fonksiyonel bağımsızlığı önemli ölçüde etkileyen her hangi bir omuz problemi vardır.(1,2). Bu problemler glenohumeral subluksasyon, spastisite, impingement, yumuşak doku travması, rotator tendon rüptürü, glenohumeral kapsülit, bisipital tendinit, omuz-el sendromu, santral ağrı ve brakiyal pleksus zedelenmeleri olarak sıralanabilir.

Flask paralizi döneminde yerçekimine ve üst ekstremitenin istirahat pozisyonuna bağlı olarak skapula ve glenohumeral eklemi çevreleyen yumuşak dokularda kalıcı gerilme ve uzamalar olabilir. Bu dönemde brakial pleksus, aksiller sinir veya supraskapular sinirde distraksiyona veya sıkışmaya bağlı zedelenmeler görülebilir. Bu tür periferik sinir lezyonları fonksiyonel iyileşmeyi olumsuz etkileyecektir. Glenohumeral subluksasyon eklem kapsülünde zedelenmeye ve sonuçta donuk omuz ve refleks sempatik distrofi gelişmine zemin hazırlayabilir. Ayrıca yanlış pozisyonlama sonucu rotator kas tendonunun humerus başı ile akromiyon arasında uzun süreli sıkışması, tendonda iskemik değişikliklere ve nekroza yol açabilir.

Motor iyileşme başladığında kas tonusu da artmaya başlar. Ancak bu artış her kas grubu için farklı derecelerde olabilir. Bu durumda skapula ve humerus anormal bir pozisyona gelebilir. Bu pozisyon devamlı hal alırsa bazı kas grupları kısalırken, bazıları uzar ve omuzun normal biyomekaniğini bozulur.

Üst ekstremitenin istirahat pozisyonu, genellikle omuz addüktör ve internal rotatorları ile dirsek, bilek ve el fleksörlerinin kısalmasına yardımcı olur. Bunun sonucu olarak omuzun aktif ve pasif EHA kısıtlanır. Kasın kısalması refleks hipereksitabiliteyi ve spastisiteyi tetikleyebilir. Zaten omuz problemlerinde asıl üzerinde durulması gereken konu da spastisitedir.

Pozisyona dikkat ederek ve yardımcı cihazlarla desteklenerek eklem bütünlüğünün ve kas uzunluğunun korunması, omuzu korumanın en iyi yöntemidir.

Hastaya pozisyon verilirken omuzun ekstansiyon, addüksiyon ve internal rotasyonundan sakınılmalı, eklemin fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonunda olmasına dikkat edilmelidir. Bu amaçla yatakta yastık destekler, tekerlekli iskemlede kolluk destekleri ve ayakta iken omuz askıları kullanılabilir. Glenohumeral eklem ve skapulanın bandajını önerenler de vardır. Ayrıca fonksiyonel elektriksel stimülasyonun (FES) supraspinat ve posterior deltoid kas aktivitesini kolaylaştırarak omuz kompleksinin bütünlüğüne katkıda bulunabileceği bildirilmektedir.

EHA’nı korumak ve kontraktürü engellemek için pasif egzersizler gereklidir. Pasif egzersizler fizyoterapist, hemşire veya bakıcı tarafından yaptırılabilir. Bu egzersizlerin ağrıyı uyarmaması gerektiği ve kola 90°’nin üzerinde fleksiyon ve abdüksiyon yaptırılırken eksternal rotasyonun korunması gerektiği göz önünde tutulmalıdır.

Kısalmış veya hipertonik kaslarda normal uzunluğun sağlanması ve hastanın günlük yaşam aktivitelerine hazırlanmasını için Bobath’ın refleks inhibitör patternleri veya Carr ve Shepherd’in (1998) pozisyonlama programları kullanılabilir. Carr ve Shepherd’in önerdiği programda hastanın 20 dakikada bir belirtilen 2-3 pozisyondan birisini alması önerilir. Bu pozisyonlar internal rotatorların ve addüktörlerin uzamasını amaçlar.

Olgu

 63 yaşında, erkek. 3 ay önce koroner by-pass operasyonu sonrası 2nci günde sol hemipleji (inme) gelişmiş. Nöroloji yoğun bakım servisinde tedavi edilerek taburcu edilmiş. İnme sonrası, ilk günlerden itibaren omuz ağrısı tanımlıyor. Geçen 3 ay içinde inme tablosu tama yakın düzelmiş, ancak şiddetli omuz ağrısı ve hareket kısıtlılığı devam etmiş. Hasta ağrılı (donuk) omuz nedeni ile başvurdu.

Nörolojik muayenede; bilinç açık koopere, oryante, konuşma hafif dizartrik, ihmal (neglect), demans ve depresyon yok, kognitif durumu normal, apraksisi yok, santral fasiyal paralizi mevcut, diğer kraniyal sinirler sağlam. Sol taraf derin ve yüzeyel duyularda azalma (hemi-hipoestezi) mevcut. Tendon refleksleri normoaktif. Patolojik refleksler solda lakayt. Sinerjik hareket kalıpları ve spastisite yok. Hasta fonksiyonel olarak bağımsız. Nörolojik değerlendirme Geçici İskemik Atak ile uyumlu.

Ortopedik muayenede sol el hafif ödemli, cilt hiperemik. Hiperestezi, allodini ve hiperpati yok. Sol omuz hareketleri ağrılı. Aktif hareketler ağrı nedeni ile tama yakın kısıtlı, pasif dış rotasyon 2/3 oranında, fleksiyon 80° ve abduksiyon 40°’de kısıtlı. İstirahatte ve uykuyu engelleyen gece ağrısı mevcut.

Bilgisayarlı beyin tomografi raporuna göre sağ parietal lobta sentrum semiovale düzeyinde derin beyaz cevher lokalizasyonlu kronik iskemik-ensefalomalazik alan ile uyumlu hipodens görünüm mevcut. Tc99M ile yapılan tüm vücut kemik sintigrafisinde RSD yok.

Sol omuz MRI’ raporuna göre akromiyoklavikular eklemede dejeneratif, hipertrofik değişiklikler, supraspinatus tendonunda parsiyel rüptür, subakromiyal bursit mevcut

Hasta 300 mg/gün salisilat, 20 mg/gün atorvastatin, antihipertansif (ACE inhbitörü) ve PAF antagonsti (gingo biloba ekstresi) kullanıyor. İlave olarak fizik tedavi ve rehabilitasyon programına alınan hastanın sol omuzuna 20 seans Hot-Pack, Terapötik ultrason (2W/cm2, 5 dk), Elektrostimülasyon (TENS), germe (pasif) ve güçlendirme (aktif izometrik ve izotonik) egzersizler uygulandı ve glenohumeral ekleme iki kez intraartiküler 5 cc lidocain + 40 mg triamsinolon asetat enjekte edildi. Tedavi sonrası ağrı yakınmaları kaybolan hastanın omuz EHA %50 oranında arttı.

Tartışma

Motor kontrolun geri dönmesi ve spastisite olmaması bir avantajdır. Ancak nörolojik iyileşme, inmeye bağlı ortopedik sorunların çözümü için yeterli olmamaktadır. Bu nedenle omuzun korunması tüm hastalar için önemlidir.

Sunulan olguda ateroskleroza bağlı hem kalp damar, hem de beyin damar hastalığı mevcuttur. Benzer değişikliklerin omuz çevresi vasküler yapıları da etkilemesi doğaldır. Azalmış doku perfüzyonu sonuçta hem donuk omuza, hem de rotator tendonlarda iskemik nekroza zemin hazırlayabilir. Zayıf bir vasküler ağa sahip rotator tendonun kötü postür nedeni ile humerus başı ile akromiyon arasındaki uzamış kompresyonu, iskemik nekroza ve kopmalara neden olabilir.

Flask dönemde kötü postür, aşırı ve agressif egzersizler glenohumeral subluksasyonla birlikte brakial pleksusta traksiyona ve akson hasarına neden olabilir. Bu durum motor iyileştirmeyi geciktirebileceği gibi ağrıya da neden olabilir. Sunulan olguda bir periferik sinir hasarı mevcut değildir. Ancak flask dönemde eklem kapsülü ve kas-tendon kompleksindeki gerilme ve travmalar mevcut ağrı ile ilgili olabilir.

Omuzun istirahat pozisyonu tendonda sıkışmaya neden olmamalı, ayrıca da iç rotator, fleksör ve adduktor kasların kısalmansa engel olmalıdır. Bunun için hasta ve refakatçisi eğitilmelidir. Hareket esnasında eklemini korumak için kullanılan yastık, destek ve askıların etkinliği halen tartışmalıdır. Bunlar özellikle flask dönemde yararlı olabilirler. Omuz EHA’nı koruyacak hareketler fizyoterapist, hemşire, refakatçi tarafından yaptırılabilir. Ancak hastanın kendi başına egzersiz yapmasına izin vermemek daha doğru olur.

Kaynaklar

1. Roth EJ, Noll SF. Stroke rehabilitation. 2. Comorbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: S42-S46.

2. Black-Schaffer RM, Kirsteins AE, Harvey RL. Stroke rehabilitation. 2. Co-morbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: S8-S16.

Dursun H,  Erzurumlu A,  Çakırbay H,  Gündüz Ş. Spinal Kord Yaralı Hastalarda Kronik Ağrı. Ege Fiz Tıp Reh Der 2(1-2):143-147, 1996

________________________________________________________________________________

 ÖZET

            Kronik ağrı spinal kord yaralı (SCY) hastalarda sık karşılaşılan, çözümü zor problemlerden biridir. Ağrı, spinal kordun her seviyesindeki yaralanmadan sonra, hemen ya da uzun yıllar içinde ortaya çıkabilmektedir. Bu hastaların %11-94'ünde ağrı ortaya çıktığı, bunların %5-45'inde ağrı nedeni ile günlük yaşantının olumsuz etkilendiği ve %10-33'üne tıbbi veya cerrahi girişim uygulandığı bildirilmektedir. Ağrı travmatize veya deforme  kas iskelet sisteminden, viseral organlardan ya da nöral yapıların kompresyonunda kaynaklanabilir. Ancak sıklıkla kaynağı bulunamaz. Bu durumda deafferentasyon ağrısından söz edilmektedir.  Bu yazıda kısaca, SCI hastalarda görülen ağrının kliniği, patogenezi ve deafferentasyon ağrısında başvurulan tedavi yöntemleri özetlenmiştir.

 Anahtar Kelimeler: Kronik Ağrı, Spinal Kord Yaralanması.

_______________________________________________________________________________

SUMMARY

CHRONIC PAIN IN THE SPINAL INJURED PATIENTS

            Pain is a major complication of spinal cord injured (SCI) patients, at the level of injury, that can be appear immediately after the injury or long years later. It has been reported that 11-94 pecent of SCI patients have pain. 5-45 percent of than affects the activity of daily living negatively and medical or surgical intervention were carried out in 10-33 pecent. The source of the pain can be trauma and deformities of the musculoskeletal system and viscers or compression of the neural elements, although its hard to identify the exact cause and called as deafferentation pain. In this review pathogenesis and clinical presentation of pain in SCI and therapeutic recommendations were summarized.

Key Words:Pain, Spinal Cord Injury.

______________________________________________________________________________

 GİRİŞ

            Ağrı, spinal kord yaralı (SCY) hastalarda sık karşılaşılan problemlerden biridir. Son 30 yıldaki gelişmelere ve elde edilen önemli bilgilere rağmen, ağrı üzerindeki tartışmalar hala devam etmektedir. Bu makalede, ağrıdan genel olarak söz edilmekle birlikte, daha çok SCY hastalarda görülen ve tedavisi sorun olan santral ağrı üzerinde durulacaktır.

          Organizma doku hasarına nosiseptif duyu ile cevap verir. Ancak bu duyu kortekse ulaşmadan önce, omurilik arka bonuzunda kontrol edilmektedir(3). A-b lifleri, omurilik arka boynuzunda, inhibitör etkili ara nöronları uyararak, nosiseptif duyunun üst merkezlere geçişini engeller (Kapı-Kontrol teorisi)(18). Frontal korteks ve hipotalamus yoluyla uyarılan periakuaduktal gri madde (PAG) ve rafe çekirdeğindeki adrenerjik ve seratoninerjik nöronlar da nosiseptif duyuyu aynı bölgede kontrol ederler (4,14). Ayrıca hipofizden salınan endojen opiatların, PAG yoluyla, omurilik arka boynuzunu etkileyerek, analjezide önemli bir rol oynadığı saptanmıştır(14,24). Ağrı, posterior santral girusta somatotopik örnek içinde temsil edilir. Posterior parietal ve frontal loblar ise ağrı ile ilgili sekonder duyu alanlarıdır ve bu bölgeler daha çok ağrının yorumu (sembolizasyonu) ile ilgilidir(24).

          Uluslararası Ağrı Araştırmaları Kurumu'na göre ağrı "Aktüel veya potansiyel bir doku hasarı ile birlikte olan veya bir doku hasarı varmış gibi tanımlanan, rahatsız edici sensoriyel ve emosyonel bir olay"dır(16). Bu olay organizmanın korunma mekanizmalarından biridir ve hastayı doktora gitmeye zorlayan temel semptomdur. Ancak doku hasarı ve nosisepsiyon, ağrının sadece bir komponentini oluşturmaktadır. Geçirilmiş tecrübeler, kişilik ve psikososyal durumun ağrı üzerinde dolaylı veya direkt bir etkisi vardır(25).

SPİNAL KORD YARALANMALI HASTALARDA AĞRI

          SCY hastaların genel sağlık durumlarındaki düzelme ve bu hastaların ortalama ömründeki artış bu kompleks olaya yeni boyutlar kazandırmaktadır. SCY hastalarda, çözümünde güçlüklerle karşılaşılan problemlerden biri de ağrıdır. Çoğu ampirik yöntemlerle yapılan çalışmalarda bu hastaların %11-94'ünün ağrıdan yakındığı bildirilmektedir(17,23).

          Ağrının şiddeti bütün hastalarda aynı değildir. Ağrıdan yakınan hastaların %5-45'inde günlük yaşantının bu nedenle olumsuz etkilendiği (23) ve %10 ile 33'üne tıbbi veya cerrahi girişim uygulandığı bildirilmektedir(7,19). Ağrı nedeniyle bu hastalarda seksüel fonksiyonlar, mesane ve barsak fonksiyonları bozulur, intihar insidansı yükselir(26).

            Ağrı yaralanmadan hemen sonra başlayabileceği gibi, uzun bir süre sonra da ortaya çıkabilir. Ağrı genellikle ilk bir yıl içinde ortaya çıkar. Daha çok, paraliziden sonraki ilk ayda başlar ve olguların %65'inde ilk 6 ay içinde görülür(8,10). Spinal kordun her seviyesindeki yaralanma ağrıya neden olabilir. Lezyon ister komple, ister inkomple olsun, ağrı lezyon seviyesinden bağımsız olarak gelişir(26). Ağrı kaudal lezyonlardan sonra daha sık görülmekte(16), servikal ve üst torakal yaralılarda ve komple lezyonlularda daha az problem oluşturmaktadır. Ancak servikal ve üst torakal yaralılarda bozulmuş kişilik profili, anksiyete, depresyon ve diğer psikososyal problemler daha belirgindir(21).

            Literatürde genel kabul görmüş bir sınıflama olmamakla birlikte, SCI'deki ağrıyı, primer olayın lokalizasyonuna ve patogenezine göre periferik nedenlere bağılı ve santral olarak iki gruba ayırmak mümkündür(1,2,7,10,21),

1.PERİFERİK NEDENLERE BAĞLI AĞRILAR 

            Burada, ağrılı bir uyaran nosiseptörleri veya polimodal reseptörleri uyarmaktadır. Uyarı farklı anatomik lokalizasyonlarda ve farklı patolojik nedenlere bağlı olabilir. Patogeneze göre periferal ağrıyı şu şekilde sınıflayabiliriz;

a.Mekanik Ağrı:Vertebral kolonu oluşturan kemik ve artiküler yapılardan kaynaklanan ağrı, mekanik ağrı olarak tanımlanmaktadır. Mekanik ağrı kesici tiptedir ve injüri bölgesinde net olarak lokalize edilebilir. Analjezik ilaçlara iyi cevap verir. İstirahatle azalıp, hareketle artar(10). Kemik yapıların fraktürü, tendon rüptürü, instabilite gibi nedenlerle akut veya enfeksiyon, kifoz, skolyoz, heterotopik ossifikasyon gibi nedenlerle subakut dönemlerde ortaya çıkabileceği gibi, daha sonraki dönemlerde de görülebilir. Ağrı primer patolojinin tedavisi ile kaybolur(7).

b.Radiküler Ağrı:Radiküler ağrı, travma bölgesindeki dorsal köklerin hasarı ile oluşur. Daha çok servikal ve lumbosakral kökler tutulur. Ağrı delici, yanıcı veya sızlayıcı karakterdedir ve dermatomal yayılır. Yayılım torakal lezyonlarda segmenter veya kuşak tarzındadır. Duyu kaybının başladığı yerde veya hemen üst kısmında hissedilir. Hastaların çoğu inkomple lezyonludur, hasarlı dokuların traksiyonu veya kompresyonu nedeniyle hareket esnasında artar(7).

c.Viseral ağrı: Viseral ağrı daha çok alt batın ve pelvisteki viseral organların distansiyonu ile oluşur. Sempatik aktivite artışı ve ağrının modülasyonundaki bozukluklar sorumlu tutulmaktadır. Otonomik disrefleksi ile birlikte olabilir(19). Genellikle ilk birkaç hafta veya ay içinde ortaya çıkar. İyi lokalize edilemez.  Sabit ve yanıcı karakterdedir(1,10).

d.Sirengomiyeli:Bunların dışında, geç dönemde, spinal kanaldaki kistik değişiklikler de (sirengomiyeli) ağrıya neden olabilir. Ağrı ortalama olarak 6 yıl sonra ortaya çıkar(19). Mevcut kas gücünde azalma, proksimalde terleme, Horner sendromu gibi sempatik aktivite artışı ile beraberdir. Ağrı segmenter olarak yayılabileceği gibi, omuz, baş-boyun bölgesi veya üst ekstremitelere de yayılabilir. Kesici, yanıcı veya sızlayıcı karakterdedir(10,16).

2.SANTRAL AĞRI (DEAFFERENTASYON AĞRISI

          Ağrıdan yakınan SCY hastaların büyük bir çoğunluğunda, periferde ağrılı bir uyaran yoktur. Ağrı spino-talamo-kortikal yol boyunca, santral sinir sistemindeki patolojilerden kaynaklanır(7). Literatürde fantom ağrısı, deafferentasyon ağrısı, spinal kord disestezisi gibi sinonimleri vardır(10,16).

          Spinal kord yaralanmasından sonra; mevcut duyu liflerinin patolojik reorganizasyonu, sekonder alternatif yolların gelişimi, nonspesifik spinotalamik sistemler, gri maddenin irritasyonu, inhibitör mekanizmaların eksikliği, santral duyu nükleuslarındaki anormal alevlenme durumları gibi nedenler deafferentasyon ağrısından sorumlu tutulmuştur. Ancak bu teorilerin hiç biri olaya tatmin edici bir açıklık getirememiştir(6,23).

          Nöronlar yeni sinapslar yapma ve yeni oluşumlar geliştirme (plastisite), aksonlar ise kesilen bölgeden itibaren, dejenere akson boyunca büyüme (rejenerasyon) yeteneğindedir. Benzer şekilde sağlam ya da minimal hasarlı nöronlar, deafferante nöron havuzu ile yeni bağlantılar kurabilirler (Filizlenme). Bu şekilde ağrı yollarında veya ağrının modülasyonunda patolojik bir reorganizasyon gelişebilir(5,24). Ancak santral ağrıyı sadece patolojik reorganizasyonla açıklamak mümkün değildir. Uzun süren ağrılı durumlar, SSS nöronlarının uyarılabilirliğini değiştirir ve santral ağrı yollarını bozarlar(24). Ayrıca ağrıdan yakınan SCI hastalarda anksiyete, depresyon, tükenme (fatique), yalnızlık hissi, sosyal ve ailevi problemler gibi psikososyal sorunların daha fazla olduğu gözlenmiştir(16).

            SCY'da ağrıyı konu alan çalışmaların büyük çoğunluğu prevalans çalışmaları, ağrının sınıflandırılması veya tedavisi ile ilgilidir. Bu nedenle saf deafferentasyon ağrısının özellikleriyle ilgili sorular cevapsız kalmıştır(15). Hastalar deafferentasyon ağrısını daha çok kesici veya yanıcı, nadiren de sızlayıcı olarak tanımlamaktadırlar. Ağrı komple lezyonlularda daha çok yanıcı, inkomple lezyonlularda ise kesici tiptedir. Komple lezyonlarda daha çok sürekli bir seyir takip eder. İnkomple lezyonlularda ise intermittan seyirlidir. Bu ağrı deafferente alanlara diffuz olarak yayılır ve emosyonal durumdan etkilenir. Hastada somatik uyaranlara karşı aşırı duyarlılık ve allodini vardır(9,22).

DEAFFERENTASYON AĞRISINDA TEDAVİ

          Deafferantasyon ağrısında santral etkili ilaçlar ve santrale yönelik cerrahi uygulamalarla, anormal nörofizyolojik aktivite azaltılmaya çalışılır(2). Ancak, tedavide santral ağrıyı artıran periferik stimulusları azaltmak amacıyla, periferik uygulamaların da yeri vardır(1). Genel sağlık durumunun düzeltilmesi, çeşitli fizik tedavi yöntemleri, antikonvülsan ve nöroleptik droglar, sonuç alınamadığı takdirde narkotik analjezikler ve cerrahi girişimler santral ağrı tedavisinde başvurulan yöntemlerdir.

Genel Sağlık Durumunun Düzeltilmesi:Pulmoner, gastrointestinal ve ürogenital sistem komplikasyonları, bası yaraları, otonom disrefleksi, spastisite ve heterotopik ossifikasyon gibi problemler engellenmeli ve tedavi edilmelidir. Bunun için iyi bir rehabilitasyon çalışmasıyla, hasta bilgilendirilmeli ve kendine yetme teknikleri öğretilmelidir. Bu tutum stres ve anksiyeteyi azaltır, opiatların seviyesini artırır(2).

Narkotik Olmayan Santral Etkili İlaçlar:

        a.Antidepresanlar;Bunlar etkilerini omurilik arka boynuzunda serptonin ve noradrenalin'in geri emilimini engelleyerek veya endojen opioatları parçalayan bir enzimi inhibe ederek gösterirler. Antidepresanların dozu, depresyon tedavisinde kullanıulan maksimal dozların yarısı kadar olmalıdır. İdeal olan, ilk dozun tavsiye edilen en az dozda, sedasyonu önlemek maksadıyla yatma zamanı verilmesidir(8,15,23).

          b.Antikonvülsanlar; Bunların nöral membranda sodyum kanallarını kapatarak veya santral sinir sistemindeki inhibitör ağrı yollarını aktive ederek ağrıyı azalttığı savunulmaktadır(2,8,15,23). Karbamazepin ve fenitoin sık sık bu amaçla kullanılmaktadır. Daha çok antidepresanlarla kombine edilirler. Aplastik anemi, agranülostoz, trombositopeni, lökopeni ve karaciğer toksisitesi yönünden dikkatli olunmalıdır. Ayrıca kognitif yavaşlama, konfüzyon, ataksi, nistagmus ve hepatik disfonksiyon gibi yan etkileri de vardır(1).

          c.Nöroleptikler (Antipsikotikler); Bunlar santral ve periferik sinir sisteminde geniş bir etki alanına sahiptirler. Noradrenalin ve seratoninin nörotransmisyonunu inhibe ettiği veya antidepresanları potansiyalize ettiği düşünülmektedir(1).

Narkotik Uygulamalar:Konservatif ve cerrahi tedavilerden sonuç alınamayan vakalarda düşünülmelidir. Bunlar opiat reseptörlerine (k ve m) bağlanarak  nosiseptif duyuya karşı uyarılma eşiğini yükseltirler. Morfin ve kodein bu amaçla kullanılabilir. Methadon kronik SCY ağrı tedavisinde ilk seçilecek narkotiktir. Oral methadonun avantajları uzamış etkiyle beraber uzun yarı ömür, minimal kognitif belirsizlik, relatif düşük maliyettir. Başlangıçta, oral yolla günde 2 kez 5mg, en az 8 saat arayla verilir. Hasta yarar görene dek 5mg/gün artırılarak maximum 3x20 mg'a kadar çıkarılabilir(1).

Fizik Tedavi: Kronik ağrıyı alevlendirecek mekanik, muskuloskeletal ve fonksiyonel problemler açısından etkilidirler. Spastisite, eklem kontraktürleri, adheziv kapsülüt, refleks sempatik distrofi gibi problemleri önleyebilir. Mekanik ve muskuloskeletal rehabilitasyon tedavilerine ek olarak TENS, sıcak, soğuk gibi farklı tedavi modaliteleri uygulanabilir(1,11,15).

Akupunktur:Ağrı tedavisinde kullanılan ampirik yöntemlerden biri de akupunktur uygulamalarıdır. Akupunkturun etkisi kapı kontrol teorisi veya hormonal teori ile açıklanmaktadır(12,18). Diğer bir görüşe göre bunda polimodal reseptörlerin de rolü vardır. Polimodal reseptörler ağrılı uyaranların yanında hoş uyarılara da cevap verirler. Bu reseptörler, mekanik olarak akupunktur stimülasyonundan etkilenir(11). Komple SCY hastalarda akupunkturun analjezik etkisi plasebo etkisi ile sınırlıdır. Ancak inkomple yaralılarda veya lezyon seviyesinde paravertebral yapılan akupunktur uygulamaları işe yarayabilir.

Cerrahi Uygulamalar:Eğer konservatif tedavilerle sonuç alınamazsa cerrahi girişim gerekebilir. Periferik blokajlar, epidural ve sempatik sinir blokları etkisizdir. Bunlar, periferal ağrıyı santral tipten ayırdetmek için, diagnostik amaçlı kullanılabilirler(1). Cerrahi uygulamalar iki başlık altında incelenebilir(15,19).

          a.Nöroablatif Uygulamalar: Burada nöral yapıların destrüksiyonu söz konusudur. Nörektomi, rizotomi, kordotomi, kordektomi, spinotalamik traktotomi,  talotomi ve Dorsal Root Entry Zone'un (DREZ-Substantia Gelatinoza) destrüksiyonu bu grup içinde yer alır. Özellikle DREZ cerrahisi ile iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir(20).

          b.Nöroagmentatif Uygulamalar:Bunlar ise dorsal kolonun ve beyin sapının elektro-stimülasyonunu kapsamaktadır(15,19).

İntratekal İlaç Uygulamaları:Morfin, klonidin veya baclofen'in bir pompa yardımıyla intratekal uygulamaları şiddetli ve tedaviye dirençli ağrılarda, uzun süreli takip imkanı varsa denenebilir(13,27). Bu konudaki tecrübeler henüz yeterli değildir.

Plasebo:Etkisi bilinmeyen bir maddenin, analjezik etkisi bilinen bir maddenin %55'i kadar analjezi sağladığı, naloksanla bu analjezinin azaldığı saptanmıştır. Plasebonun β endorfin düzeyini artırdığı düşünülmektedir(27).

KAYNAKLAR

1.Balazy, TE: Clinical Manegement of  Chronic Pain in Spinal Cord İnjury. The Clin J of Pain, 8:102-110, 1992.

2.Beric, A., Dimitrijevic, MR, Lindblom,V: Central Dysesthesia Syndrome in Spinal Cord Injury Patients. Pain, 34:109-116, 1988.

3.Blumenkopf MB: Neuropharmacology of the Dorsal Root Entry Zone. Neurosurgery, 15:900-903, 1984.

4.Bonica JJ. Anatomic and Physiologic Basis of Nociception and Pain. In the Management of Pain. 2nd Ed. 28-94,1990.

5.Bullitt E. Abnormal Anatomy of Deafferentation:Regeneration and Sprouting within the Central Nervous System. İn Deafferantation Pain Syndromes: Pathophysiology And Treatment. Advances İn Pain Researc And Therapy. Vol.XIX. Ed:Nashold BS, Ovelman J.  New York. Raven Press. 1991,71-80 .

6.Cohen MJ, McArthur DL, Vulpe M, et all: Compairing Chronic Pain from Spinal Cord İnjury to Chronic Pain of Other Origins.  Pain, 35:57-63, 1988.          

7.Davidoff G, Rotti E, Guarracine M, et all:Functional Limiting Dysesthetic Pain Syndrome Among Traumatic Spinal Cord İnjury Patients: A Cross Sectional Study. Pain, 29:39-48, 1982.

8.Donovan WH, Dimitrijevic M, Dahm L:Neurophysiological Approaches to Chronic Pain Following Spinal Cord İnjury. Paraplegia, 20:135-146, 1982.

9.Fennolosa P, Pallares J, Servera J,  et all: Chronic Pain in the Spinal Cord Injured: Stastical Approach and Pharmacological Treatment. Paraplegia 31:722-9,1993.

10.Frisbie JH, Aguilera EJ: Chronic Pain After Spinal Cord İnjury. An Expedient Diagnostic Approach. Paraplegia 28:460-465,1990.

11.Halpern LM:Drugs in the Manegement of Pain: Pharmacology and Appropriate Strategies for Clinical Utilization. In Recent Advances in the Manegement of Pain. Advances in Pain Research and Therapy. Vol VII. Ed:Benedetti C, Chapman CR, Moricca G. New York, Raven Press 131-145,1984.

12.Han JS:Neurochemical Basis Of Acupuncture Analgesia. Ann. Rev. Pharmacol.  Toxicol 22:193-220, 1982.

13.Herman RM, D'Luzansky SC, Ippolito RN: Intratecal Baclofen Suppress Cenral Pain In Patients with Spinal Lesions. The Clin J of Pain 8:338-45,1992.

14.Hosobuchi  Y, Rossier J, Bloom FE, Guillemin R:Stimulation of Human Periaquaductal Gray for Pain Relief Increases Immunoreactive SYMBOL 98 \f "Symbol"-Endorphin in Ventricular Fluid. Sciens 203:279-81, 1980

15.Kawakita K: Polymodal Receptor Hypothesis on the Peripheral Mechanisms of Acupuncture and Moxibustion. Am J Acupuncture 21:4,331-338, 1993.

16.LaRocca H: A Taxonomy of Chronic Pain Syndromes. Spine 7:344-355,1992.

17.Mariano AJ:Chronic Pain and Spinal Cord İnjury. The Clin J of Pain 8: 87-92, 1992.

18.Melzack R, Wall PD:Pain Mechanism:A New Theory. Science 150:971-979, 1965.

19.Nashold BS:Paraplegia And Pain. İn Deafferentation Pain Syndromes, Pathophysiology And Treatment.Advances in Pain Research And Therapy.Vol.XIX. Ed:Nashold BS, Ovelman J.  New York. Raven Press. 301-320, 1991.

20.Pagni CA:The Teatment of Central Deafferentation Pain Syndrome. In Deafferentation Pain Syndromes:Pathophysiology and Treatment. Advances in Pain Research and Therapy Vol XIX. Ed:Nashold BS, Ovelman J. New York Raven Press 275-83, 1991.

21.Richards JS:Chronic Pain and Spinal Cord İnjury. Review And Comment. The Clin J of Pain 8:119-122, 1992.

22. Rose M, Robinson JE, Ells P, Cole JD: Pain Following Spinal Cord Injuri. Pain 34:101-2,1988

23.Sandford PR, Lindblom LB, Haddox JD:Amitriptyline and Carbamazepine in the Treatment of Dysesthetic Pain in Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil 73:300-301, 1992.

24.Song ZK, Cohen MJ, Ament PA, et all:Two Point Discrimination Thresholds in Spinal Cord Injured Patients with Dysestethic Pain. Paraplegia 31:485-93,1993.

25.Wegener ST, Elliott TR:Pain Assessment in Spinal Cord İnjury. The Clin  J of Pain  8:93-101, 1992.

26.Wilson PR, Lamer TJ:Pain Mechanisms: Anatomy And Physiology. In Practical Manegement Of Pain.  P. Raj. 2nd Ed. 65-80, 1992.

27.Yiannikas C, Shahani BT: Painful Sequelae of Injuries to Peripheral Nerves. Am J Phys Med 63(2):54-76,1984.

 

 Omurilik yaralanmaları, önemli fonksiyon kayıpları ve ciddi komplikasyonlarla seyreden dramatik bir süreçtir. Heterotopik ossifikasyon (HO) bu hastalarda rehabilitasyon çalışmalarını olumsuz etkileyen, sık  ve erken komplikasyonlardan biridir. Bu sunumda heterotopik ossifikasyonla ilgili bilgilerin güncellenmesi amaçlanmıştır.

Hasan Dursun

Özet

        Pulmoner sorunlar spinal kord yaralı rehabilitasyonunda, rehabilitasyon ekibini en çok meşgul eden konulardan biridir. Pulmoner sorunlar daha çok mekanik (restriktif) nedenlere bağlıdır. Musküler paralizi ventilasyonu olumsuz etkiler ve yaralanma seviyesine bağlı olarak vital kapasite azalır. Bu azalma sadece hipoksemiye yol açamaz, aynı zamanda öksürmeyi olumsuz etkiler. Öksürememe hava yollarında sekresyon birikimine neden olur. Mukus tıkaçlar obstrüksiyona yol açar olur, solunum sıkıntısı artar. Mukus tıkaçlar ayrıca atelektazi ve enfeksiyona zemin hazırlar. Solunumun santral regülasyonunun bozulması uyku apnesine neden olabilir. Ayrıca hipotansiyon, pulmoner emboli ve otonomik disrefleksi gibi nedenler akciğerlerin perfüzyonunu olumsuz etkilerler ve hipoksemiyi artırabilirler. Özellikle tetraplejiklerde korunan kasların büyük çoğunluğu solunumla ilgilidir ve solunum fonksiyonları hastanın rehabilitasyon düzeyinin bir göstergesi olarak kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler:Spinal Kord Lezyonu, Solunum Rehabilitasyonu

Summary

        Pulmonary problems are one of the subjects that rehabilitation team struggle very often. Pulmonary problems are more frequently originated from mechanical (restrictive) causes. Muscular paralysis impairs ventilation and vital capacity decreases according to the level of injury. This decrease causes not only hypoxemia, it also impairs coughing. This impairment causes collection of secretions in the airway. Mucus plugs cause obstruction and pulmonary distress becomes worse. Additionally mucus plugs raise the risk of infection and atelectasis. Central impairment of respiration causes sleep apnea. Moreover some problems like hypotension, pulmonary emboli and autonomic dysreflexia  impair pulmonary perfusion and may increase hypoxemia. In tetraplegia, most of the functional muscles are related to respiration. Therefore pulmonary functions may be used as an indicator of the rehabilitation level.

Key Words:Spinal Cord Injury, Pulmonary Rehabilitation

Giriş 

        Spinal kord lezyonu sonrası gelişen musküler paralizi, ventile olan hava miktarını (Vital Kapasite-VC) azaltır ve özellikle üst seviyeli yaralanmalarda hipoksi ve hiperkapni ortaya çıkabilir. Lezyon seviyesine ve derecesine göre tutulan kaslar (Tablo-1) ve buna bağlı gelişen fonksiyon kaybı farklıdır. T12 seviyesinin altında solunum fonksiyonları etkilenmez. T6-12 arası komple yaralanmalarda abdominal ve alt interkostal kaslar tutulur ve öksürme refleksi bozulur. T1-6 arası yaralanmalarda öksürük kaybı daha belirgindir. C8 seviyesinde artık interkostal ve abdominal kasların hiç biri çalışmaz. C4 spontan solunum için korunması gerekli en üst seviyedir. Daha üst seviyeli yaralanmalarda spontan solunum kaybolur ve mekanik solunum desteği gerekir.

 

 İNSPİRATUAR KASLAR

 Diafragma (C2-4).

Diafragma tepesi toraksta, kenarları abdomende olan kubbe şeklinde bir kas tabakasıdır. Kaslınca kaudale doğru hareker eder ve toraksın vertikal çapını artırır.

Dış interkostaller ise toraksın ön-arka çapı artırırlar. Toraks yanlara doğru fazla genişlemez. İstirahat halinde sadece diafragma çalışır.

Efor esnasında, eforun şiddetine göre interkostal kaslar ve yardımcı solunum kasları da çalışmaya katılır.

 Yardımcı Solunum Kasları

        Sternokleidomastoid (XI, C1,2)

        Skalen kaslar (XI, C1,2)

        Üst trapez

        Serratus anterior (C5-7)

        Pektoralis major (C5-7)

 Dış interkostal kaslar (T1-12)

 EKSPİRATUAR KASLAR

İstirahat halinde ekspirasyon pasif bir olaydır. İnspiratuvar kasların gevşemesi ve atmosfer basıncının etkisi ile olur. 

Aktif ekspirasyon esnasında intraabdominal basınç artar, diafragma yukarı doğru itilir ve iç interkostallerin kasılmasıyla toraksın ön-arka çapı daralır.

Abdominal kaslar  (T6-12)

 İç interkostal kaslar (T1-12).

 Yardımcı Solunum Kasları

        Pektoralis majör (klaviküler parça)

        Latissimus dorsi (C6-8)

        Serratus anterior (C5-7)

 

ÖKSÜRME

Öksürme özel bir ekspirasyon şeklidir. Derin bir inspiryumdan sonra, glottis kapanır, ekspiratuar kaslar kasılır ve intratorasik basınç yükselir. Sonra glottis aniden açılır ve akciğerlerdeki hava, trakeadaki sekresyonla birlikte dışarı verilir.

Tablo-1:Solunum kasları, innervasyonları ve görevleri. 

 

         Spinal kord yararlılarda yetersiz (inefektif) öksürme nedeni ile solunun yolları temizlenemez ve biriken sekresyon bronş ağacını tıkayabilir. Mukus tıkaç enfeksiyona (bronşit, pnömoni) ve atelektaziye zemin hazırlar. Bu komplikasyonlar zaten yetersiz olan ventilasyonu daha çok bozar ve akut solunum yetmezliğine yol açabilir(1,2,3,4).

        Akciğerlerin perfüzyonu için vasküler yatak sağlam ve kardiyak atım yeterli olmalıdır. Spinal kord yaralanmasını takip eden hipotansiyon, otonomik disrefleksi ve pulmoner emboli gibi komplikasyonlar akciğerlerin perfüzyonunu etkileyen ciddi problemlerdir.

        Solunum merkezini uyaran duyusal impuls akışının azalması ventilasyonun santral regülasyonunu olumsuz etkiler ve uyku esnasında, özellikle uykunun REM döneminde solunum yüzeyelleşir ve hatta durabilir. Solunumu duran veya hipoksi gelişen hasta panik halinde uyanır veya hiç uyuyamaz. Tetraplejiklerin %15inde, paraplejiklerin ise %4'ünde uyku apnesi geliştiği saptanmıştır. Apnenin kilo ve motor seviye ile ilgili olduğu, ancak fonksiyonel kapasite (ASİA) ile ilgili olmadığı bildirilmektedir(5,6).

        Bu primer (hipoventilasyon, yetersiz perfüzyon, apne) ve sekonder (pnömoni, atelektazi, emboli) komplikasyonlar,  servikal spinal kord yaralı hastaların %36-83'ünde mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır.(7) Bu nedenle spinal kord yaralılarda pulmoner komplikasyonların bilinmesi, profilaksisi, tedavisi ve takibi gerekir.

        Ayrıca, özellikle üst torakal ve servikal yaralılarda korunan kas gücünün hemen tamamı solunum fonksiyonları ile ilişkilidir. Yaralanma seviyesi yükseldikçe hastanın rehabilitasyonu, pulmoner rehabilitasyonla özdeşleşir. Solunum fonksiyonları bu nedenle, hastanın rehabilitasyon düzeyini gösteren bir parametre olarak da kullanılabilmektedir. Motor aktiviteleri gösteren fonksiyonel değerlendirme skalalaları ile VC arasında anlamlı bir ilişki vardır (6)

        Pulmoner rehabilitasyon; ölçüm ve testler, medikal tedavi, hastanın eğitimi, psiko-sosyal destek, solunum fizyoterapisi, çeşitli egzersizler, oksijen tedavisi, ventilatör ve trakeostomi bakımı, beslenme rejiminin düzenlenmesi ve seksüel fonksiyonları da kapsayan özel bir programdır. Program ev egzersiz programı, periyodik kontrol ve ölçümlerle devam eder.(8,9,10,11).

Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

        Rehabilitasyon programına alınacak hastaların detaylı bir klinik muayenesi ve muayene bulgularının hasta dosyasına kaydedilmesi gerekir (Tablo-2). Gerektiğinde radyolojik ve sintigrafik incelemelerle akciğerlerin durumu tam olarak ortaya konmalıdır.

        Klinik değerlendirme:

        Muayenede her iki toraksın solunuma eşit katılıp katılmadığı gözlenmelidir. Bunu anlamak için yatan hastanın ayak ucunda durulmalıdır. Atelektazi ve büyük lober pnömonide, hasta taraf solunuma eşit katılmaz. Solunum sıklığı dakikada 14-20 arasında değişir. Dakikadaki solunum sayısı atelektazi, pnömoni, pulmoner emboli gibi ventilasyon ve perfüzyon bozukluklarında artar (taşipne), uykuda ve hipnotik alanlarda azalır (bradipne). İstirahat halinde solunum yüzeyeldir, ancak taşipne durumlarında amplitüdü (derinliği) artar (hiperventilasyon). Omurilik yaralanmalarında solunum hızlı, yüzeyel ve diafragmatik tiptedir. Tetraplejiklerde ve kosta fraktürü olanlarda göğüs boşluğu genişlerken interkostal kaslar içeri doğru çekilir (paradoksal solunum).

 

DİREKT MUAYENE VE GÖZLEM

DİNLEME BULGULARI

Spontan solunum varmı ?

Solunum patterni nasıl ?

Toraks hereket ediyormu ?

Göğüs hareketleri simetrik mi ?

Solunum sayısı ve derinliği nasıl ?

Hasta aksesuar kasları kullanıyormu ?

Suprasternal veya interkostal çekilmeler varmı? (Paradoksal solunum)

Burun kanatları açılıp kapanıyormu ? (Flaring).

AC’ler ventile oluyormu ?

Göğüs ekspansiyonu için pozitif  basınç desteği gereklimi ?

Her iki AC tabanında solunum sesi nası ?

Her iki aksila ve apekste solunum sesi varmı ?

Solunumun derinliği ve düzeni nasıl ?

Wheezing ya da raller varmı ?

Tablo-2 :Solunum fonksiyonlarının klinik değerlendirilmesi

 

        Normal akciğer sesi havanın larinks, trakea, bronş ve alveollerden geçerken çıkardığı seslerin toplamıdır ve veziküler ses adını alır. Dinlemekle ekspirasyon, inspirasyonun yarısı kadar sürer. Plörezi, pnömotoraks veya bronş lumeninin tıkandığı durumlarda AC sesleri zayıflar. Pnömoni gibi AC’lerin sıvı ile dolduğu durumlarda sadece larinksten kaynaklanan titreşimler duyulur.

        Üst solunum yollarında daralma varsa, horlamaya benzer kalın ve kaba bir ek ses (ronflan raller) vardır İnspiryumda ıslık şeklinde ek bir ses duyulur ve interkostal aralıklarda çekilmeler gözlenir. Ekspiryum daha sessizdir. Küçük hava yollarında mukus veya bronkospazm varsa daha çok ekspirasyonda tiz bir ıslık sesi (wheezing-sibilan raller) duyulur. Pnömoni gibi durumlarda, ovuşturulan saçın çıkardığı sese benzer çıtırtı (krepitan raller) duyulabilir.

        Göğüs genliği erkeklerde meme ucundan, kadınlarda memeler hariç bırakılarak ölçülmelidir. Normal insanda göğüs çevresi 5 cm’den fazladır. Ventilasyon bozukluklarında azalır ve 2 cm’nin altına iner.

        Fonksiyonel Değerlendirme: Solunun fonksiyon testleri genellikle kolaydır. Ancak hastanın uyumu tam olmalı, test esnasında dar giysiler çıkarılmalı, hasta düzgün oturmalı veya ayakta durmalıdır. Sonuçlar normal değilse hasta bir uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir.        

        1.Kibrit Söndürme Testi: Bir kibrit yakılır ve ağızdan 15-20 cm uzakta tutulur. Derin bir nefes aldıktan sonra zorlu bir ekspirasyonla kibrite üflenir. Hava akımını artırmak için dudaklar büzülmez. Normalde kibrit kolayca söndürülmelidir.

        2.Zorlu ekspirasyon zamanı (Forced expiratory time -FET): Mümkün olduğunca derin bir nefes alınır ve nefes yine mümkün olduğunca hızlı ve tam olarak verilir. Ölçüm üç kez tekrarlanmalı ve en hızlı süre kaydedilmelidir. Normal süre 2-5 sn kadardır.      

        3.Maksimal inspiratuvar ve ekspiratuvar ağız içi basınçlar (Pİmax ve PEmax): Pimax ve PEmax inspiratuvar ve ekspiratuvar kas gücü ile iyi korelasyon gösterir. Pimax ve PEmax ile VC ve ASİA motor skor arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (6). Spinal kord yaralılarda Pemax daha çok etkilenmektedir. Bu kaybın telafisi öksürme ve sekresyonun temizlenmesi (clerence) açısından önemlidir(3).

        4.Spirometrik Değerlendirme: Spirometrik değerlendirme solunum fonksiyonları hakkında basit, ancak değerli bilgiler verir. Klinik uygulamada spirometrik ölçüm için portabl spirometreler kullanılabilir. Ancak bunların güvenilirliği azdır ve kalibrasyonu zaman zaman kontrol edilmelidir. Modern mekanik ventilatörlerle de oldukça sağlıklı bir şekilde spirometrik değerlendirmeler yapılabilmektedir.

        a.Akciğer Hacimleri (Volüm):

        Tidal Volüm (TV); Sakin bir solunum esnasındaki solunum hacmi. Normal bir insanda yaklaşık 500 ml’dir. Bunun 150 ml’si ölü boşlukta kalır, 350 ml’si alveolleri havalandırır. İnspiratuvar Rezervuar Volüm (İRV);Sakin bir inspirasyondan sonra maksimal inspirasyonla alınan hacim. Ekspiratuvar rezervuar Volüm (ERV); Sakin ekspirasyondan sonra maksimal ekspirasyonla verilen hava miktarı. Rezidüel Volüm (RV); Zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava. Normal bir erişkinde yaklaşık 1200 ml’dir.

                AC hacimleri hastalığa ve hastanın pozisyonu göre farklılıklar gösterir. Spinal kord yaralılarda diafragma, karın kaslarının paralizisinden dolayı oturur pozisyonda daha rahat kasılır ve VC artar. Restriktif hastalıklarda tüm AC volümleri azalırken spinal kord yaralanmalarında ERV’deki azalmaya bağlı olarak RV artar.

        b.Akciğer Kapasiteleri:

        Vital Kapasite (VC);Maksimal bir inspirasyondan sonra, maksimal ekspirasyonla verilen hava (VC=İRV+TV+ERV). Vital kapasite doğrudan kas gücüne ve kompliansa bağlıdır. 19-20 yaşında pik yapar ve sonra her yıl %1 oranında azalır. Restriktif hastalıklarda, uykuda ve hipoventilasyonda azalır. VC bu nedenle başlangıçta supin pozisyonunda ölçülmeli ve hasta herhangi bir ortez kullanıyorsa, takılı olmalıdır. Pimax ve Pemax solunum kas gücünü, MVV ise solunum kaslarının endurasyonunu gösteren parametrelerdir. VC tek başına solunum durumunu gösterebilir ve bu ikisinin yerine kullanılabilir. Ölçümü kolay, objektif ve tekrarlanabilir bir parametredir. VC ve ASİA motor skor arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (6,12)

        Zorlu Vital Kapasite (FVC); Maksimal bir inspirasyondan sonra, olabildiğince hızlı ve zorlu ekspirasyonla verilen hava. FVC yardımlı ventilasyon gereğini belirler. 500-1000 ml arasında ise mukus tıkacını engellemek için yardımlı öksürtme yapılmalı, 500 ml’nin altında ise trakeostomi açılmalıdır.

        Maksimal volanter ventilasyon (MVV -L/dk); 1 dakikada solunan maksimal hava miktarıdır. Normalde FVC’nin 15-20 katıdır. İşe bağımlıdır ve tek solunum testlerinden daha değerlidir. Solunum sıkıntısı olan kişilerde FEV1.0’ı 39 ile çarparak, doğruya yakın bir şekilde hesaplanabilir. Daha çok solunum kaslarının endurasyonunu gösterir.

        c.Akım Hızı ve Akım Oranları: 

        1nci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1.0); Zorlu ekspirasyonun başlangıcında verilen hava miktarı.

        Maksimal midekspiratuvar akış hızı (MMF%50=MEF25-75L/sn):FVC’nin %25 ve 75’ini oluşturan havanın ortalama maksimal akış hızı. Yine 200-1200 ml arasında kalan zorlu ekspirasyon hacminin akış hızı da (MEFR200-1200) aynı amaçla kullanılmaktadır.

        Pik Ekspirator Akış Hızı (Peak expiratory flow rate -PEFR): Derin bir nefes aldıktan sonra spirometrenin marpucuna mümkün olduğunca hızlı ve güçlü üflenir. Test üç kez tekrarlanır ve en yüksek akış hızı kaydedilir. 6 L/sn’nin üzerinde olmalıdır. Daha az ise öksürmeye elle yardım edilmelidir.

        Maksimal Ekspiratuvar Kuvvet (Maximum expiratory force-MEF): Etkili bir öksürme için 90 cmH2O veya üzerinde olmalıdır.

        Zorlu bir inspirasyondan sonra, spirometreye mümkün olduğunca hızlı, tam ve güçlü bir ekspirasyon yapıldığında dışarı yaklaşık 5 litre hava (FVC)verilir  ve ekspirasyon 4-6 sn sürer. Bunun %80’i ilk bir saniyede atılır (FEV1.0/FVC=%80). Ventilasyonu bozan hastalıklar, benzer özelliklerinden dolayı intrensek-obstrüktif (tıkayıcı) ve mekanik-restriktif (sınırlayıcı) olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Restriktif hastalıklada FVC azalırken, elastik etkiden dolayı FEV1/FVC normal ya da normalden fazladır. Obstrüktif hastalıklarda ise FEVazalırken, ekspirasyonun süresi uzar. Sigara içenlerde FEV1 ve PEF daha düşük olduğu bildirilmiştir.(13)

        Spinal kord lezyonu esas olarak mekanik değişikliklere neden olur. Bu hastalarda yaralanma seviyesi yükseldikçe FVC azalır. C3’ün üstündeki yaralanmalarda FVC %10’un altındadır ve hasta ancak mekanik bir ventilatörle hayatını devam ettirebilir. Bu hastalar ventilatör olmadan, ancak glossofaringeal solunumla ve birkaç saat yaşayabilirler. FVC; inkomple ve daha alt seviyeli tetraplejiklerde %40’ın, üst torakal yaralılarda %60’ın, alt torakal ve lomber yaralılarda %80’in üzerinde olmalıdır. FVC %20’nin altında ise veya pik ekspirasyon akış hızı (PEF) 6L/sn’nin altında ise mukus tıkacını engellemek için postural drenaj ve yardımlı öksürtme yapılmalı ve her an mekanik ventilatör desteği gerekebileceği akılda tutulmalıdır.

        Arteryel Kan Gazları:

        Arteryel kan gazı ölçümü için radial, brakial veya femoral arterden örnek alınabilir. İğne küçük olmalı, kan alındıktan sonra damar üzerine 5 dk kadar basınç uygulanmalıdır. Kan laboratuvara hemen gönderilip 20 dk içinde analiz edilmediyse, sonuçtan şüphe edilmelidir.

        Kan gaz monitörizasyonu, kapnografi, transkutan kan gaz monitörü veya oksimetri gibi noninvazif yöntemlerle de yapılabilir. Bunlar özellikle uyku esnasında kullanılabilir. Uyku esnasında, özellikle uykunun REM döneminde hipoksi ve VC %40’ın altında ise hiperkapni görülebilir. Hipoksi ve hiperkapni giderek artabilir ve solunumun iş yükü artan hasta uyanır. Bu nedenle VC %40’ın altında ise uykuda kan gaz monitörizasyonu gerekir.

        Deniz seviyesinde parsiyel oksijen basıncı (PaO2) 75-100 mm Hg, parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) 35-45 mm Hg, pH 7.35-7.45, oksijen saturasyonu (SaO2) 94-100 ve bikarbonat (HCO3) 22-26 mEq/L olmalıdır. Denizden 900 m ve daha yüksekte O2 değeri düşer.

        Obstrüktif hastalıklarda hasta, ağır hipoksemiye rağmen ökapnik veya hipokapnik olabilir. Halbuki mekanik hastalıklarda alveoler hipoventilasyon vardır. Bu hastalarda hipoksi ile birlikte hiperkapni bulunabilir. Hipoksi olmasına rağmen, hiperkapni yoksa akciğerler ventile oluyor demektir ve mümkün olduğunca trakeostomi ve entübasyon gibi invazif girişimlerden kaçınılmalıdır. 

Akut Dönemde Tedavi

        Üst tetraplejiklerde, genellikle spontan solunum yoktur. Hastalar ancak mekanik solunum desteği ile hayatta kalabilirler. Bazı hastalarda spontan solunum vardır. Ancak bunu uzun süre devam ettiremezler ve mekanik solunum desteği gerekir. Daha alt seviyeli servikal ve üst torakal lezyonlu hastalar da zaman zaman solunum sıkıntısı çekebilirler. Bunlarda ek oksijen verilmesi, etkili bir mekanik solunum desteği olmadan bir işe yaramaz. Solunum sıkıntısı çeken hastalarda, bronşlarda biriken sekresyon solunum sıkıntısını artırır ve aniden solunum yetmezliğine neden olabilir. Bu nedenle bu hastaları zaman zaman, özellikle geceleri ventilatöre bağlamak gerekebilir. Ancak bu hastalara hemen trakeostomi açılmamalıdır. Trakeostomi pulmoner komplikasyonları dramatik olarak artırır. Bunun yerine noninvazif yöntemler denenmelidir.

        Diyaframa paralizisi ve şiddetli göğüs yaralanması olan hastalara acilen trakeostomi ve entübasyon gerekekir. Atelektazi, pulmoner ödem ve önceden kronik obstrüktif hastlığı bulunanlar yardımlı respirasyona daha çok ihtiyaç duyarlar. Ventilatör desteği bazan kısa bir süre için gerekli olurken, bazan uzun süre alabilir. Spontan solunuma geçmek aylar alabilir ve bu arada bir çok başarısız deneme yaşanır. Sürekli ventilatör kullananlarda bazan cihaz bozulabilir veya yetersiz kalabilir. Bu durumda hastalar glossopharyngeal solunum veya "kurbağa solunumu " denen bir teknik kullanabilirler. Spontan solunuma dönemeyen hastalarda frenik sinir stimülasyonu (peace-maker) denenebilir.

        Spontan solunum varsa, bunu devam ettirmek, geliştirmek ve komplikasyonlara engel olmak gerekir. Sekresyonun temizlenmesi solunum iş yükünü azaltır. Bu nedenle klinik duruma bağlı olmak üzere yardımlı öksürme ve postural drenaj yapılmaldır. Bu hastalar daha akut dönemde solunum egzersiz programına alınmalıdır.

Bu dönemde yapılan egzersizler esas olarak gevşeme teknikleri ve solunum eğitimini kapsar. Göğüs duvarının perküsyonu, postural drenaj, yardımlı öksürtme, torakal, abdominal ve segmenter solunum eğitimi, solunum kaslarının güçlendirilmesi, enduransın artırılması gibi uygulamalar spontan solunumu olan tüm omurilik yaralı hastalarda gereklidir.

        Ventilator Tipleri:Mekanik ventilatörler iki ana gruba ayrılırlar. Demir akciğer de denilen negatif basınçlı ventilatörler göğüs kafesinin dışında vakum oluşturarak göğüsün ekspansiyonuna uyardımcı olurlar Böylece hava akciğere dolar. Ancak klinik uygulamada artık bu yöntem kullanılmamaktadır. 1940’lardan beri kullanılan pozitif basınçlı ventilatörler ise havayı akciğerlere pompalarlar. Hastanelerde ve yoğun bakım ünitelerinde daha çok sofistike pozitif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır. Bu cihazlar spirometrik ölçümleri, kan gaz analizlerini yapabilmekte, O2 saturasyonu düştüğünde alarm verebilmektedirler. Pozitif basınçlı ventilasyon için endotrakeal entübasyon gerekir. Ancak yaklaşık 10 yıldan beri, trakeostomi açılarak buraya takılan plastik bir tüp yoluyla pozitif basınçlı ventilasyon sağlanmaktadır. (14).

        Son 15 yıldır portatif ventilatörler üzerinde çalışılmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlanan tetraplejikler için, evde veya yoğun bakım ünitesi dışında bir yerde mekanik ventilasyon desteği önerilmekte ve bu hastaların 1/5’i ventilatör desteğinde taburcu edilmektedir.

        Son yıllarda küçük bir nazal kanül ya da ağızlık ve/veya yüz maskesi kullanılarak da intermittan pozitif basınç uygulanabilmektedir. Noninvazif artifisyel ventilasyon da denilen bu yöntemde endotrakeal tüpe veya trakeostomi tüpüne gerek kamaz. Bu şekilde mekanik ventilatörden kurtulma kolaylaşmıştır ve kısa veya geçici sürelerle solunum desteği gereken hastalar entübasyon veya trakeostominin komplikasyonlarından korunulabilmektedirler. Karın üzerine bir körük (pnömobelt) konarak da zorlu ekspirasyon sağlanabilmektedirr. Bu cihazlar taşınabilir ve gerektiğinde insuflatör-ekssuflatörle birlikte kullanılabilirler. (14)

        Mekanik ventilatöre bağlı hastanın kan gazları ve spirometrik değerleri sık aralıklarla ve periyodik olarak ölçülmelidir. Hastaya nemlendirilmiş hava verilmeli ve trakeal sekresyon ihtiyaca göre olmak üzere bir kaç saatte bir aspire dilerek temizlenmelidir. (8)

        Frenik Sinir Stimülasyonu: Spontan solunumu restore etmenin diğer bir yolu da frenik sinirin elektrostimülasyonudur. Göğse implante edilen elektronik bir cihazla (pace-maker) frenik sinir düzenli aralıklarla uyarılabilir. Alt motor nöron tipi lezyon varsa sinir uyarılamaz. Pace-maker etkili ve çekici bir yöntem gibi görünmektedir. Fizyolojik solunumu sağlar ve trakeostominin kapatılmasını sağlayabilir. Sonuçta yaşam kalitesini artırır ve maliyeti düşürür. 10 yıldan fazla başarılı bir şekilde pace-maker kullanan olguların bildirilmektedir. Bu konudaki çalışmalar devam etmekte ve daha gelişmiş pacemakerlere ek olarak denerve frenik sinir için sinir transpozisyonu ve torakal kasların stimülasyonu gibi tedavi yöntemleri üzerinde durulmaktadır. (15,16)

        Transtrakeal Oksijen Tedavisi: Bazı kronik hastalar için sürekli oksijen desteği yaşam süresinin uzatılması için gereklidir. Ancak hastaların bir kısmı nazal kateterden rahatsız olurlar veya kozmetik endişelerden dolayı bunu istemezler. Ayrıca bu yöntemde inspirasyon esnasında verilen oksijenin yarıdan fazlası atmosfere gider. Bu nedenle trakeaya doğrudan bir kateter yerleştirilebilir. Santral venöz kateter çapında olan bu kateter lokal anestezi ile takılabilir ve bu şekilde hastaların yaşam kaliteleri artırılabilir.

        Glossofaringeal Solunum (Kurbağa Solunumu): İnspiratuvar kapasiteyi artıran noninvazif bir yöntemdir. Kurbağa gibi amfibilere benzeyen bu özel solunum tipinde dudak, ağız, dil, yumuşak damak, farinks ve larink koordineli olarak çalışır. Hasta önce olabildiği kadar derin bir nefes alır, sonra dil ve fariks kasları ile ağız içindeki havayı ses tellerine doğru iter. Her bir manevradan sonra glottis kapanır. Bu şekilde dakikada 10-12 nefes alınarak tidal volüm ve yeterli dakika hacmi sağlanabilir. Her nefes, her biri yaklaşık 60-100ml hava içeren 6-10 manevra içerir. Ventilasyon ekipmanı yokken ancak birkaç dakika bağımsız olabilen hastalar bu yolla saatlerce nefes alıp verebilirler. Hasta eğitilirken bu ritim spirometre ile monitörize edilmelidir. Eğitimde manipülasyon ve video görüntüleme yararlı olabilir.

Komplikasyonlar

        Restriktif hastalıklarda ekspirasyon kaybı inspirasyondan fazladır. Bu hastalar özellikle enfeksiyon esnasında, sekresyon çıkaramazlar. Hava yollarındaki kronik mukus tıkacı atelektazi, pulmoner infiltrasyon, kor pulmonale ve hatta kardiyopulmoner arreste neden olabilir. Sekresyon birikimi tedavi edilmezse, ani hipoksi ve akut solunum yetmezliğine, atelektazi ve pnömoniye, kardiyomiyopati varsa aritmilere ve kardiyak dekompansasyona neden olabilir. Sekresyon birikimi özellikle akut dönemde gözlenir ve önlemek için yoğun bir çaba gerekir. Yardımlı solunum ve postural drenaj pnömoni ve atelektazinin hem engellenmesi, hem de tedavisi için gereklidir. Tedaviye mukolitik ve bronkodilatatör ilaçlar eklenebilir. Hastalarda öksürük başlarsa, sekresyon sarı veya yeşilse ve ateş varsa, ortada bir enfeksiyon vardır ve antibiyoterapi gerekir. 5-7 günlük bir antibiyotik kullanımı genellikle yeterlidir. Daha uzun süreli ve pahalı antibiyotik kullanımı çoğu kez gereksizdir.

        Atelektazi, radyografi ile gözlenebilir ve solunum egzersizleri ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Ancak küçük atelektazik alanlar radyolojik olarak farkedilemeyebilir. Ani gelişen solunum sıkıntısı varsa pulmoner emboliden emin olunmalı ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istenmelidir.

        SCI’li hastalardaki genel bir problem de öksürmedir. Öksürme özellikle trakeostomi tüpü olan hastalarda sorun yaratır. Ayrıca trakeostomi tüpü hava yolunu kısmen tıkayarak sekresyon çıkışını daha da zorlaştırır. Bunun için trakeostomi ile birlikte ventilatör kullananlarda akciğerlerde biriken sekresyonun düzenli olarak aspirasyonu (suction) gerekir. Bu hastanın durumuna göre yarım saatte birden, günde bire kadar değişebilir. Hastalar göğüslerinde sekresyonu hissettiklerinde yada solunum sesleri değiştiğinde aspirasyon için haber verirler.

        Trakeostomi tüpü metal veya dispozabl (plastik veya silikon) olabilir. Konuşmaya izin veren veya pencereleri olan spesifik tüpler de üretilmiştir. Trakeostomi tüpünün manşonu olmamalı, eğer manşon varda trakeal mukozaya yaptığı basınç 15 mmHg’yi geçmemelidir. 25 mmHg’den yüksdek basınçlar trakeada destrüksiyona neden olur. (25)

        Trakeostomi tüpü olanlardaki diğer bir problem konuşma ve yutma güçlüğüdür. Konuşmak için havanın vokal korddan geçmesi gerekir. Trakeostominin ucu vokal kordun altında ise ekspirasyon esnasında hava larinkse verilemez.

        Trakeostomi tüpü yutkunmayı da zorlaştırır ve yemeklerin aspirasyonuna neden olabilir. Bu takdirde nazogastrik sonda veya boğazdan mideye perkutan bir tüp yerleştirilmelidir.

        Trakeostomiye bağlı diğer bir komplikasyon enfeksiyondur. Ağız ve burundaki doğal defans mekanizması çalışmadığı için mikroorganizmaların trakeostomi tüpünden bulaşmaları çok kolaydır. Bu nedenle trakeostomi kanülü hergün temizlenmeli ve örtülmelidir.

        Ventilatör bakımı da sürekli, zaman alıcı ve yorucu bir iştir. Sekresyonun temizlenmesi, trakeostomi bakımı, ventilatörün takılması, çıkarılması…Bu bakım evde görevliler, aile üyeleri veya her ikisi tarafından birlikte sağlanabilir. ABD’de ev bakımının yerini (bazı zengin hastaların dışında) giderek bakım merkezleri almaktadır.

Geç dönem solunum fizyoterapisi

        Spinal kord yaralı hastalarda VC, zamanla daha da azalmaktadır. Bu hastalarda yaralanmadan sonraki yıllarda hipoksi ve diğer komplikasyonlar ortaya çıkabilir. (18,19) Hipoksinin başlıca bulgusu başağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü ve bilinç bulanıklığıdır. Hastada hızlı, yüzeyel ve düzensiz bir solunum vardır. Kronik yorgunluktan dolayı sekresyon ve salgının kontrolu zorlaşır. Toraks ve karın hareketleri düzensizdir ve pür abdominal solunum vardır. Benzer durumlar yatağa bağımlı diğer hastalarda, özellikle enfeksiyon esnasında olmak üzere daha hafif olarak görülür.

        Akut solunum yetmezliğine eğilimi olan hastalarda erken ve etkili bir rehabilitasyon programına ihtiyaç vardır. Hasta bunun için çeşitli uygulamalara ek olarak, obezite, aşırı beslenme, fazla ısı, nem, şiddetli yorgunluk, kalabalık veya enfeksiyon ajanlarının bulunduğu yerlerden kaçınmalı ve özellikle geceleri sedatiflere karşı uyarılmalıdır. Solunum sıkıntısı olan hastalar oturtulmalıdır.

        Solunum sıkıntısı varsa iyi bir hidrasyon, beslenme ve metabolik düzen sağlanmalıdır. Sekresyonun temizlenmesi solunum için gerekli iş yükünü azaltır. Gaz ve midenin aşırı dolması solunum sıkıntısını artırır. Hipokalemi gibi elektrolit kayıpları kronik yorgunluğa neden olabilir. Bronkodilatatör ilaçların fazla bir yararı olmaz. Bu nedenle uzun süre kullanılmamalıdırlar. Metilksantinler kas-iskelet nedenli hipoksi ve hiperkepni durumlarında, sürekli kasılan diafragmanın yorgunluğunu artırabilir veya diafragmanın kendini toparlamasını geciktirebilirler. Yine de gerektiğine antikolinerjikler, b2 agonistleri ve teofilin gibi bronkodilatatörler verilmeli, hipoksemi varsa O2 desteği sağlanmalıdır. Musküler paralizi gibi spatisite de solunum fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Ashworth skalası ile pik inspiratuvar basınç arasında ters korelasyon vardır (20). Bu nedenle aşırı spastisite ile mücadele edilmelidir.        

        Restriktif akciğer hastalıklarının rehabilitasyonunda en önemli enstrüman solunum egzesizleridir. Bu yolla spirometrik parametrelerde ve ağız içi basınç ölçümlerinde belirgin artışlar elde edilebilir ve solunum kaslarının enduransı gelişir. Kronik tetraplejiklerde 6-8 haftalık bir egzersiz programından sonra FVC %10, Pimax %25 kadar artar ve hastaların en az yarısında solunum sıkıntısı azalır veya kaybolur.

        Enduranstaki düzelme, VC %30’un üzerinde ise, VC ile iyi korelasyon gösterir. VC %30’un altında ise hasta, özellikle efor ve enfeksiyon esnasında yardımlı solunuma ihtiyaç duyabilir. Ağır hastalar için yoğun egzersizler zararlı olabilir ve muhtemelen de fazla bir yarar elde edilemez. Ancak bu daha kötü ve daha iyi durumlardaki hastaların egzersiz progranıma alınmayacağı anlamına gelmez. Tüm hastalarda iyi sonuçlar alınabilir.

Solunum Egzersizleri

        Göğüs fizyoterapisinde en çok kullanılan yöntemler solunum egzersizleri, yardımlı öksürtme ve postural drenajdır. 

        Solunum egzersizlerinde amaç inspiratuvar ve ekspiratuvar kasların güçlendirilmesi ve enduransın artırılmasıdır. Kaslar maksimal dirence karşı konsantrik ve izometrik kontraksiyonlarla güçlendirilebilirler. Endurans ise bir kol ergometresi ile artırılabilir. Omuz kuşağı ve baş-boyun bölgesinin güçlendirilmesi, aksesuar solunum kaslarının gelişmesine neden olur. Aksesuar solunum kasları hem inspirasyona, hem de ekspirasyona katılırlar. Ancak ekspiratuvar rezerv volümdeki artış daha fazladır. Bu artış sekresyonun atılması açısından önemlidir(21). Solunum kaslarının güçlendirilmesiyle VC’nin arttığı, dispne, enfeksiyon ve diğer komplikasyonların azaldığı bildirilmektedir. (22,23).

        Güçlendirme egzersizleri hem inspiratuvar, hem de ekspiratuvar kaslara yönelik olmalıdır. Bu egzersizler aynı seansta, iki ayrı set halinde veya ayrı ayrı seanslar halinde yapılabilir. Bunun için ventilasyona karşı bir direnç yaratabilen spirometre, volümetrik egzersiz cihazı (insentif spirometre), ventilatör veya bir balon gibi mekanik bir cihaz kullanılabilir. Zorlu bir inspirasyon ve/veya ekspirasyondan sonra hasta nefesini 5-6 sn tutmalı ve egzersiz her seansta 5-10 kez tetkrarlanmalıdır. Egzersiz haftada 5-6 kez yapılmalı ve en az 6-8 hafta sürmelidir. İnspirasyon ve ekspirasyon aynı seansta yapılıyorsa, ayrı setler halinde yapılmalı ve ağız içi basınçlar maksimal olmalıdır. Bu yolla Pİmax ve PEmax‘da anlamlı artışlar elde edilir. Oral veya bukkal kaslar yeteri kadar güçlü değilse, egzersiz esnasında dudaklar özel bir apereyle desteklenmeli veya bir bantla tesbit edilmelidir. İnsentif spirometre vizüel biofeedback olarak da kullanılabilir.

        Güçlendirme egzersizleri torakal ve abdominal solunum için de ayrı ayrı setler halinde yapılmalıdır. Hasta bu şekilde abdominal ve torakal solunumu ayrı ayrı kullanabilir ve -solunum sıkıntısı varsa- kas yorgunluğunu engelleyebilir. Ancak torakal ve abdominal solunumun ayrı ayrı çalıştırılması için bir terapistin manuel yardımına ihtiyaç vardır. Özellikle akut ve subakut dönemde, yardımlı öksürtme ve postural drenajla birlikte torakal ve abdominal kaslar da çalıştırılmalıdır.

        Diyafragmatik solunum: İnspiratuvar kas gücünü artırmak için diyaframa ve bazı yardımcı solunum kaslarını güçlendirmek gerekir. Hasta 30-60 derece supin postüründe olmalı, baş ve boynu desteklenmeli ve karın gevşek olmalıdır. Dizlerinin altına yastık konarak karın kasları gevşetilebilir. Terapist ellerini kostaların altına koyarak inspirasyona karşı direnç uygular. Direncin şiddeti inspirasyona ancak izin vermelidir. Hasta dirençe karşı maksimal inspirasyonda birkaç saniye beklerse hem konsantrik ve hem de izometrik egzersizler yapmış olur. Bu egzersizler karın üzerine herhangi bir bir ağırlık koyarak da yaptırılabilir.

        Torakal solunum: İnsprasyonda alt kostalar yana, sternum ve üst kostalar öne doğru yükselir, ekspirasyonda ise normal pozisyonlarına geri dönerler. Terapist inspiarasyonda elleri ile harekete ters direnç uygular. Direncin şiddeti ve kasılma tipi diafragmatik solunumdaki gibi olmalıdır.

        Aksesuar kasların güçlendirilmesi: Sternokleidomastoid ve trapez kaslar inspirasyona yardımcı olurlar ve bunların güçlendirilmesi inspiratuvar kapasiteyi artırır. Sternokleidomastoid kas için hasta başını öne büküp çenesini göğsüne değdirmeye çalışırken ters yönde dineç uygulanır. Trapez kas için ise oturur durumdaki hasta omuzlarını yukarı kaldırırken, buna ters yönde direnç uygulanır.

        Skalen kaslar ve pektoralis major ise ekspirasyona yardımcı olurlar. Pektoralis majorün güçlendirilmesi için, omuz abduksiyonda ve dirsek 90 derece fleksiyonda iken, hastanın eli bileğinden ve üst koldan tutulur. Hastanın bu kolun karşı omuza doğru götürmesi istenirken ters yönde direnç uygulanır. Skalen kaslar için ise başın öne ve yanlara fleksiyonuna karşı direnç uygulanır.

        Derin solunum ve akciğerlerin şişirilmesi: Akciğerlerin sık sık şişirilmesi veya derin derin soluma, kısıtlı dokular için yapılan ROM egzersizlerine benzer. Kısa süreli mekanik şişirme ile solunum yollarındaki değişikliğe bağlı komplians azalması ve akut atelektaziler düzelir. VC %50-60 oluncaya kadar derin solunuma devam etmelidirler.

        Derin inspirasyon havayı tutmak kadar etkili değildir. Hasta maksimal inspirasyondan sonra glottisi kapayarak nefesini birkaç saniye tutarsa daha fazla akciğer alanı havalanabilir. Bu program, özellikle akut dönem spinal kord lezyonlarında, günde 3-4 kez tekrarlanmalıdır. Bu yömtemle inspiratuvar kapasite (İC) yavaş yavaş artar ve atelektaziler engellenebilir. Travmatik tetraplejiklerde solunum kas egzersizleri, derin inspirasyonla kombine edilmelidir.

        Sekresyonun Temizlenmesi: Sekresyonun temizlenmesi için öksürük refleksi sağlam ve pik ekspirasyon akış hızı yeterli olmalıdır. Bunlar yeterli değilse postural drenaj ve yardımlı öksürtme gerekir. Tetraplejiklerde pik ekspirasyon akış hızı, genellikle yeterli bir öksürük için gerekli olan 5-6 L/sn’lik düzeye ulaşamaz. Bazan bu rakam 1 L/sn’nin altına düşer. Orofaringeal kas yetmezliği de bunu sınırlar. Bundan dolayı, özellikle enfeksiyon gibi akut durumlarda sekresyon birikir ve hasta balgamını kontrol edemez. Solunum yolları oluşan mukus tıkaçla tıkanır ve hasta akut solunum yetmezliğine girebilir. Bu nedenle glottisi kapatamayan hastalarda entübasyon veya trakeostomi gerekir.

        Solunum yollarının temizlenmesi için yeterli pik ekspiratuvar akış hızının yanında normal silia ve sağlam makrofaj aktivitesini de içeren mukusilier temizleme mekanizması da sağlam olmalıdır. Trakeostomi ve entübasyon bu sistemlere uymaz. Kronik bakteriyel kolonizasyon ve enflamasyon mukosilier mekanizmayı bozar.

        Hasta solunum yollarının aspirasyonu ile rahatlar. Burun veya ağız yoluyla aspirasyon fazla etkili değildir ve iyi tolere edilemez. Endotrakeal tüple yapılan aspirasyon ise derin sekresyonları çıkaramaz ve bazı komplikasyonlara neden olabilir. Aspirasyon için kullanılan kateter sol ana bronşa sokulamayabilir. Bu ayrıca solunum yollarını irrite ederek enflamasyona ve sekresyonda artışa neden olabilir ve böylece daha distaldeki bronşların aspirasyonu gerekebilir. Mukus tıkaç lumene yapışmışsa atelektazi ve solunum yolu kollapsına yol açabilir.

        Göğüs Perküsyonu ve Postural Drenaj: Çukurlaştırılmış el veya bir vibratörle hastanın göğsüne ritmik perküsyon uygulanabilir. Göğsün perküsyonu akut dönemde hipoksiye neden olabilir ve sekresyonu provake edebilir. Bu nedenle dikkatli olmalıdır.

        Postural drenaj, göğüs perküsyonu ile sekresyonun lumenden ayrılması sağlandıktan sonra, akciğer segmentlerini boşaltmak için, yer çekiminden yararlanmak üzere hastanın değişik pozisyonlara getirilmesidir. Bu şekilde akciğerlerde biriken sekresyonun atılımı kolaylaşır. Sekresyon küçük bir alanda ise tek bir pozisyon ve kısa bir uğraşı yeterlidir. Bütün alanlarda sekresyon birikmişse her segment için ayrı bir pozisyon olmak üzere tüm pozisyonlar teker teker denenmelidir. Ancak bu zordur ve üst loblar için oturur, alt loblar için yatar pozisyonda, sağ akciğer için sol yana, sol akciğer için ise sağ yana dönerek yapılan drenaj yeterli olabilir.

        Göğüs perküsyonu ve postüral drenaj, etkili kabul edilmesine ve sık sık uygulanmasına rağmen hastanede kalma süresi, morbidite insidansı, alevlenme ve ölüm oranları üzerine karşılaştırmalı çalışma yoktur. Bu yöntem kardiyopulmoner instabilite, hemoptizi, intrakranial basınç artışı veya aort anevrizması varsa kontrendikedir. Ayrıca tek başına efektif bir öksürtmeden daha etkili de değildir. Sadece travmatik omurilik yaralı hastalarda, elle yardımlı öksürtme ile birlikte önerilmektedir.

        Yardımlı Öksürtme: Öksürme, solunum yollarının yabancı maddelerden ve sekresyondan temizlenmesi için en etkili yöntemdir. Bu nedenle diyaframa ve karın kaslarının güçlendirilmesi öksürmeyi kolaylaştırır. Karın kaslarında total ya da parsiyel paralizi varsa öksürme yoktur ya da yetersizdir. Bu durumda yardımlı öksürtme gerekir.

        Yardımlı öksürtmede terapist avuçlarını, parmakları dışa gelecek şekilde, hastanın subkostal bölgesine ve üst karın çevresine yerleştirir. Hastanın önce nefes almasını, sonra öksürmesini ister. Öksürme sırasında, ellerle yukarı ve içe doğru basınç uygulanır. Eller paralizili karın kaslarının görevini üstlenir .

        VC’si 1200-1500 ml’den (%25-30) daha düşük hastalarda derin inspirasyondan sonra yardımlı öksürtme ile iyi bir sonuç elde edilebilir. Derin bir inspirasyonu müteakip, göğüs duvarının kompresyonu veya karnın itilmesi veya her ikisi birden pik ekspiratuvar akış hızını 5-7 L/sn’ye yükseltebilir.

        Göğüs perküsyonu ve postural drenaj gibi bu teknik de efor gerektirir ve sık sık tekrarlanmalıdır. Ayrıca ağır pulmoner yetmezlikte elle yardımlı öksürtme yetersiz kalabilir. Ağır skolyozu ve glottis yetmezliği olanlarda yeterli sonuç alınamaz.

        Diğer Yöntemler:Restriktif patternde en etkili yardımcı sistem mekanik ekspiratör-inspiratördür. Burada bir anestezi maskesi veya endotrakeal tüple pozitif basınçlı inspirasyonu takiben negatif basınçlı ekspirasyon sağlanır. Bu şekilde 80 cmH2O’luk bir basınç farkı sağlanabilir ve pik ekspiratruvar akış hızı 7-11 L/sn’ye çıkarılabilir. Bu sekresyon, mukus tıkacı ve diğer debrislerin atılması için yeterli bir kapasitedir.

        Bir diğer noninvazif yöntem karın kaslarının elektrostimülasyonudur. Elektostimilasyonla da hemen hemen elle yardımlı olduğu kadar etkili bir öksürme sağlanabilir.(24)

Kaynaklar

1.Gündüz Ş, Özgül A, Bilgiç H. ve Ark. Tetraplejik Hastalarda Erken Solunum Eğitiminin Etkinliği. Tüberküloz ve Toraks. 1994;42:23-28.

2.Bellamy R, Pitts FW, Stauffer S. Respiratory Complication in Traumatic Quadriplegia. Analysis of 20 years 4 experience. J.Neurosurg. 1973;39:596-600.

3.Bach JR. Rehabilitation of the Patient with Respiratory Dysfunction. Rehabilitation Medicine:Principles and Practice, Chap.45. Second Ed. Ed: Joel A. DeLisa. J.B.Lippincot Co. Philadelphia, 1993.

4.Fromm B, Hundt G, Gerner HJ, Baer GA, Exner G, Botel U, Naumann CP. Baumberger ME, Zach G. Management of respiratory problems unique to high tetraplegia.  Spinal Cord 1999;37(4):239-44.

5.Burns SP, Kapur V, Yin KS, Buhrer R.,  Factors associated with sleep apnea in men with spinal cord injury: a population-based case-control study.  Spinal Cord 2001;39(1):15-22 

6.Klefbeck B, Sternhag M, Weinberg J, Levi R, Hultling C, Borg J. Obstructive sleep apneas in relation to severity of cervical spinal cord injury. Spinal Cord 1998;36(9):621-8.

7.Lemons VR , Wagner FC , Respiratory complications after cervical spinal cord injury. Spine, 1994;19(20):2315-20,

8.Borel CO , Guy J,  Ventilatory management in critical neurologic illness.  Neurol Clin, 1995;13(3):627-44  

9. Tiep BL, Reversing disability of irreversible lung disease. West J Med. 1991; 154:591-597

10. All RW, Medeinos M. Objective evaluation of results of a pulmonary rehabilitation program in a community hospital. Chest 1988;94:1156-1160

11.American Thoracic Society: Pulmonary Rehabilitation. Am. Rev. Respir. Dis. 1991;124:663-666

12.Roth EJ , Nussbaum SB , Berkowitz M, et all. Pulmonary function testing in spinal cord injury: correlation with vital capacity. Paraplegia, 1995;33(8): 454-7.

13.Almenoff PL , Spungen AM , Lesser M , Bauman WA  Pulmonary function survey in spinal cord injury: influences of smoking and level and completeness of injury. Lung, 1995 ;173(5): 297-306.

14.Tobin MJ. Current concept. Mecchanical ventilation. N Eng. J. Med. 1994;330:1056-1061

15.Garrido-Garcia H, Mazaira Alvarez J, Martin Escribano P, et all. Treatment of chronic ventilatory failure using a diaphragmatic pacemaker. Spinal Cord 1998;36(5):310-4. 

16.Thoma H , Girsch W , Holle J , Unger E , Present status and future aspects of the respiratory pacemaker. Med Klin, 1997; 92 Suppl 1:77-81.

17.Bach JR, Alba A. Trakeostomi Ventilation. A study of efficacy with deflated cuffs and cuffles tubes. Chest 1990,97:679-683

18.Tow AM, Graves DE, Carter RE., Vital capacity in tetraplegics twenty years and beyond. Spinal Cord 2001; 39 (3): 139-44.

19.Bach JR,  Chronic alveolar hypoventilation as a late complication of spinal cord injury.  J Spinal Cord Med, 1995; 18(4):255

20.Roth EJ , Lu A , Primack S , Oken J , Nusshaum S , Berkowitz M , Powley S   Ventilatory function in cervical and high thoracic spinal cord injury. Relationship to level of injury and tone.  Am J Phys Med Rehabil, 2000; 76(4): 262-7.

21.Rutchik A, Weissman AR, Almenoff PL, Spungen AM, Bauman WA, Grimm DR Resistive inspiratory muscle training in subjects with chronic cervical spinal cord injury. Phys Med Rehabil 1998;79(3):293-7

22.Dursun H, Möhür H, Gündüz Ş, Özgül A, Kalyon TA, Arpacıoğlu O. Spinal Kord Yaralanmalı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon. Klinik ve Spirometrik Sonuçlar. Romatol. Tıb. Rehab. 1995:6(1) 45-49.

23.Rutchik A , Weissman AR , Almenoff PL , Spungen AM , Bauman WA ,  Resistive inspiratory muscle training in subjects with chronic cervical spinal cord injury.  Arch Phys Med Rehabil, 79(3): 293-7, 1998

24. Jaeger RJ , Turba RM , Yarkony GM , Roth EJ,  Cough in spinal cord injured patients: comparison of three methods to produce cough.  Arch Phys Med Rehabil, 1993; 74(12): 1358-61

 

TFTR Dergisi Yıl:2001 Ay: Eylül, Cilt:47, Sayı:4

GİRİŞ

Eklem çevresinde, yumuşak doku içinde oluşan ektopik-patolojik kemik dokusu, “Heterotopik Ossifikasyon-HO” olarak tanımlanmaktadır. Bu oluşum literatürde paraartiküler ossifikasyon, myositis ossifikans, ektopik ossifikasyon, paraosteoartropati, ossifiye fibromiyopati gibi isimlerle de anılmaktadır. Histolojik olarak lameller yapıda, ince bir kortekse sahip, spongiöz kemik olan HO, yüzyıldan daha uzun bir süredir bilinmesine rağmen, etyolojisi, patogenezi ve tedavisi ile ilgili tartışmalar devam etmektedir.