TFTR Dergisi Yıl:2001 Ay: Eylül, Cilt:47, Sayı:4

GİRİŞ

Eklem çevresinde, yumuşak doku içinde oluşan ektopik-patolojik kemik dokusu, “Heterotopik Ossifikasyon-HO” olarak tanımlanmaktadır. Bu oluşum literatürde paraartiküler ossifikasyon, myositis ossifikans, ektopik ossifikasyon, paraosteoartropati, ossifiye fibromiyopati gibi isimlerle de anılmaktadır. Histolojik olarak lameller yapıda, ince bir kortekse sahip, spongiöz kemik olan HO, yüzyıldan daha uzun bir süredir bilinmesine rağmen, etyolojisi, patogenezi ve tedavisi ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. 

 

HO kırık sonrası (travmatik) veya inme, kafa travması ve omurilik yaralı hastalarda (nörolojik) ortaya çıkabilir. Omurilik yaralı hastaların yaklaşık 1/3’ünde (%16-53) görülmekte ve olguların 1/3’ünde (%5) ciddi problemlere neden olmaktadır. Bu problemler spastisitede artış, eklem kotraktürü ve ankiloz, oturma, giyinme, transfer gibi günlük aktivitelerde kısıtlanma, bası yarası, ağrı ve damar-sinir basıları şeklinde sıralanabilir(1,2,3). Otonom disrefleksi ataklarını tetikleyebilir.  

HO’un etyolojisi halen bilinmemektedir(4). Genetik faktörler suçlanmakla beraber ispatlanamamıştır(5). Ortaya çıktığı tüm olgularda uzamış immobilizasyon söz konusudur. Patogenezi ile ilgili ortaya atılan teorilerden en çok kabul edilenine göre; multipotent mezenkimal hücreler bilinmeyen bir mekanizma ile uyarılarak hiperaktif osteoblastlara dönüşmekte, bu osteoblastlarca eklem çevresinde ektopik kemik sentezlenmektedir.  

HO omurilik yaralı hastalarda, lezyon seviyesinin altındaki her eklemi tutabilir. Ancak en sık kalça ve dizde görülür, üst tarafı ise nadiren tutar (6). Genellikle 1-4’üncü aylarda başlar, 2’nci ayda pik yapar. Bir yıldan sonra görülmesi enderdir. En erken olgu 19’uncu günde, en geç yıllar sonra bildirilmiştir.  

Genç, komplet lezyonlu, spastik ve bası yaralı hastalarda daha sık görüldüğü, bu 4 parametrenin varlığında prevalansın %92 olduğu bildirilmektedir (1,7). Lezyon seviyesi ve diğer klinik parametrelerle HO arasında bir korelasyon kurulamamıştır. 

Süreç başlangıçtan bir süre sonra kendini sınırlar ve 18-30 ay içinde sonlanır. Klinik ve serolojik bulguların olayın başlamasından ne kadar sonra ortaya çıktığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak HO, klinik bulgular ortaya çıktıktan 7-10 gün sonra radyolojik olarak görüntülenebilir. Bundan 1-2 ay sonra kemik dokusu olgunlaşmaya başlar ve 1-1,5 yılda matüre olur. 

Profilaksi ve erken tedavi agresif büyümeyi ve fonksiyon kayıplarını engelleyebilir. Profilaksi halen tartışmalıdır. Ancak risk grubundaki hastalara uygulanabilir. Tedavide antienflamatuvar ilaçlar, bifosfonatlar, radyoterapi ve cerrahi eksizyon gibi yöntemler kullanılmaktadır.  

Bugünkü bilgilere göre prognozu etkileyen en önemli iki faktörden biri uzamış immobilizasyon, diğeri ise tedavide gecikme gibi gözükmektedir. Rehabilitasyona mümkün olduğunca erken başlanması, profilaksi, hastanın monitörizasyonu ve erken tedavi ile kötü prognoz engellenebilir. 

KLİNİK BULGULAR

HO tipik bir enflamatuvar süreçtir; enflamasyonun klinik ve serolojik bulguları ile seyreder. Klinik olarak şişlik, lokal ısı artışı, eritem ve parsiyel yaralılarda ağrı ortaya çıkar. Bu bulgular periferik eklemlerde kolay farkedilir, ancak enfeksiyon, derin ven trombozu, intramusküler kanama veya artritle karıştırılabilir. Kalça eklemi gibi aksiyel eklemlerde ise daha geç farkedilir. Bu durumda sebebi bilinmeyen –subfebril– ateş, ağrı, spastisitede artış, bulantı hissi, iştah kaybı ve benzeri yakınmalar HO’u akla getirmelidir(8). Geç ve stabil dönemdeki majör bulgu eklem hareketlerinde kısıtlanma ve kontraktürdür. Bu enflamatuvar süreç maturasyonun tamamlanması ile sona erer. 

SEROLOJİK BULGULAR

HO’un spesifik bir parametresi yoktur. Omurilik yaralanmalarının erken döneminde, özellikle eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve serum reaktif proteindeki (CRP) aşırı yükselmeler HO’u akla getirmelidir(1). ESR orta derecede yükselir, ancak bazen saatte 100 mm’yi geçebilir. Artmış osteoblastik aktiviteye bağlı olarak alkalen fosfataz (ALP) artar. CRP, ESR ve ALP tanı konmuş hastalarda hem prognozun tahmin edilmesinde, hem de maturasyonun takibinde yararlı olabilir. Bazı hastalarda idrarda hidroksiprolin yükselebilir. Ca ve fosfor seviyeleri ise genellikle normaldir. Enflamasyon kas dokusunda ise kreatin fosfo-kinaz da (CPK) yükselir.  

RADYOLOJİK BULGULAR

Direkt Radyografi (X-Ray): Radyografi ile HO’nun lokalizasyonu ve matüre olup olmadığı gösterilebilir, ancak ne zaman başladığı söylenemez. HO, radyolojik olarak 3 ayrı döneme ayrılmaktadır; 1) Klinik bulgular ortaya çıktıktan 7-10 gün sonra yumuşak doku dozunda çekilen radyogramlarda, puslu kalsifik alanlar şeklinde HO gölgesi farkedilebilir, 2)HO bundan 1-2 ay sonra olgunlaşır, trabeküler yapı ile birlikte gerçek kemik görünümü ortaya çıkar. Oluşan kemik dokusu düzensiz kenarlıdır. Bu dönem 1-1,5 yıl sürebilir. 3)Son dönemde eklemde kemik ankiloz meydana gelir ve klinik olarak eklem hareketleri ileri derecede kısıtlanır.  

Ultrasonografi: US ile derin ven trombozu (DVT), artrit ve intramusküler kanama gibi diğer komplikasyonlar ekarte edilebilir. Ayrıca doku içindeki enflamasyon ve ödem, klinik ve radyolojik bulgulardan önce ortaya konabilir. Noninvazif bir yöntemdir ve tekrarlanabilir. Bu nedenle hastanın monitörizasyonu için oldukça uygun bir yöntemdir. Hasta klinik bulgu varsa hemen, yoksa 2. haftadan itibaren US ile monitörize edilmelidir. İncelemede trokanter (major ve minör) çevresi ile inguinal bölge dikkatlice araştırılmalıdır. En iyi görüntü 7,5 MHz’lik lineer probla alınabilir. US ile HO, hastaların %31’inde laboratuvar, %45’inde ise radyolojik bulgular ortaya çıkmadan saptanabilmektedir(9). 

MRG ve BT: BT ve MRG oldukça sensitiftir ve paraartiküler ödemi gösterebilirler(10,11). Bu ileri görüntüleme yöntemleri HO’nun damar, sinir ve kaslara bası yapıp yapmadığını ortaya koyarak ameliyat için planlamaya yardımcı olurlar. Ancak bunlar pahalı yöntemlerdir ve her zaman bulunamayabilirler. Bu nedenle HO tanısında kullanımları sınırlıdır. 

Sintigrafi: HO’un tanı ve takibinde en sık kullanılan yöntem üç fazlı kemik sintigrafisidir(10). Bu yöntemde Tc 99m ile işaretlenmiş metilen difosfonat kullanılmaktadır. Enjeksiyondan hemen sonraki ilk birkaç saniye (1.faz) artmış kan akımını gösterir. Bu faz nükleer anjiografi olarak da adlandırılmaktadır. 5 dakika sonra alınan görüntülerde (2.faz) kan havuzundaki artış ve dolayısıyla vaskülarizasyon saptanabilir. Ejeksiyondan 3 saat sonra alınan görüntüler (3. faz - Kemik fazı) kemik oluşumunu gösterir. Erken dönemde 1 ve 2’nci fazlarda artmış tutulum vardır. Bir kaç hafta sonra 3’ncü faz da pozitifleşir. Maturasyonun tamamlanması ile 1 ve 2’ci fazlarda tutulum negatifleşir. Sintigrafi ile erken dönemde tanı konabildiği gibi maturasyonun takibi de yapılabilir(12). Sintigrafi oldukça sensitif olmasına rağmen spesifik değildir, pahalıdır ve gerektiğinde bulunamayabilir(3).  

HASTANIN MONİTÖRİZASYONU

HO omurilik yaralanmalarının göreceli olarak erken komplikasyonlarından biridir. HO, bu dönemde görülen ve hayatı tehdit eden diğer komplikasyonlar nedeni ile ihmal edilebilir veya başka bir problemle karıştırılabilir. Ancak hastanın klinik, serolojik ve radyolojik yöntemlerle monitörizasyonu erken tanı ve tedavi olanağını sağlar. Hastanın klinik olarak gözlenmesi, haftada bir kan analizi, ESR, CRP ve/veya ALP yüksekliği varsa ultrasonografi veya sintigrafi ile tanının kesinleştirilmesi tedavide gecikmeyi engelleyebilir.  

AYIRICI TANI

HO, SKY’nın göreceli olarak erken komplikasyonları arasında sayılabilir. Bu dönemde DVT, DVT profilaksi ve tedavisine bağlı majör kas içi kanamalar, sellülit, lenfanjit gibi enfeksiyonlar, septik veya reaktif artrit gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. Bazan HO bu tür komplikasyonlara eşlik edebilir veya –büyük olasılıkla– bu tür komplikasyonlara sekonder olarak gellişir. 

Kanama, pıhtılaşma, protrombin ve aktive edilmiş tromboplastin zamanı ile, kırmızı küre, hemoglobin ve hematokrit değerleri kas içi kanamayı anlamaya yardım eder. Doppler US, pletismografi veya venografi ile DVT ortaya konabilir. Enfeksiyon ve artritlerde ALP fazla yükselmez. Ancak yine de HO şüphesi varsa, tanı kesinleşinceye kadar tedaviye başlanmalıdır.