Dursun H,  Erzurumlu A,  Çakırbay H,  Gündüz Ş. Spinal Kord Yaralı Hastalarda Kronik Ağrı. Ege Fiz Tıp Reh Der 2(1-2):143-147, 1996

________________________________________________________________________________

 ÖZET

            Kronik ağrı spinal kord yaralı (SCY) hastalarda sık karşılaşılan, çözümü zor problemlerden biridir. Ağrı, spinal kordun her seviyesindeki yaralanmadan sonra, hemen ya da uzun yıllar içinde ortaya çıkabilmektedir. Bu hastaların %11-94'ünde ağrı ortaya çıktığı, bunların %5-45'inde ağrı nedeni ile günlük yaşantının olumsuz etkilendiği ve %10-33'üne tıbbi veya cerrahi girişim uygulandığı bildirilmektedir. Ağrı travmatize veya deforme  kas iskelet sisteminden, viseral organlardan ya da nöral yapıların kompresyonunda kaynaklanabilir. Ancak sıklıkla kaynağı bulunamaz. Bu durumda deafferentasyon ağrısından söz edilmektedir.  Bu yazıda kısaca, SCI hastalarda görülen ağrının kliniği, patogenezi ve deafferentasyon ağrısında başvurulan tedavi yöntemleri özetlenmiştir.

 Anahtar Kelimeler: Kronik Ağrı, Spinal Kord Yaralanması.

_______________________________________________________________________________

SUMMARY

CHRONIC PAIN IN THE SPINAL INJURED PATIENTS

            Pain is a major complication of spinal cord injured (SCI) patients, at the level of injury, that can be appear immediately after the injury or long years later. It has been reported that 11-94 pecent of SCI patients have pain. 5-45 percent of than affects the activity of daily living negatively and medical or surgical intervention were carried out in 10-33 pecent. The source of the pain can be trauma and deformities of the musculoskeletal system and viscers or compression of the neural elements, although its hard to identify the exact cause and called as deafferentation pain. In this review pathogenesis and clinical presentation of pain in SCI and therapeutic recommendations were summarized.

Key Words:Pain, Spinal Cord Injury.

______________________________________________________________________________

 GİRİŞ

            Ağrı, spinal kord yaralı (SCY) hastalarda sık karşılaşılan problemlerden biridir. Son 30 yıldaki gelişmelere ve elde edilen önemli bilgilere rağmen, ağrı üzerindeki tartışmalar hala devam etmektedir. Bu makalede, ağrıdan genel olarak söz edilmekle birlikte, daha çok SCY hastalarda görülen ve tedavisi sorun olan santral ağrı üzerinde durulacaktır.

          Organizma doku hasarına nosiseptif duyu ile cevap verir. Ancak bu duyu kortekse ulaşmadan önce, omurilik arka bonuzunda kontrol edilmektedir(3). A-b lifleri, omurilik arka boynuzunda, inhibitör etkili ara nöronları uyararak, nosiseptif duyunun üst merkezlere geçişini engeller (Kapı-Kontrol teorisi)(18). Frontal korteks ve hipotalamus yoluyla uyarılan periakuaduktal gri madde (PAG) ve rafe çekirdeğindeki adrenerjik ve seratoninerjik nöronlar da nosiseptif duyuyu aynı bölgede kontrol ederler (4,14). Ayrıca hipofizden salınan endojen opiatların, PAG yoluyla, omurilik arka boynuzunu etkileyerek, analjezide önemli bir rol oynadığı saptanmıştır(14,24). Ağrı, posterior santral girusta somatotopik örnek içinde temsil edilir. Posterior parietal ve frontal loblar ise ağrı ile ilgili sekonder duyu alanlarıdır ve bu bölgeler daha çok ağrının yorumu (sembolizasyonu) ile ilgilidir(24).

          Uluslararası Ağrı Araştırmaları Kurumu'na göre ağrı "Aktüel veya potansiyel bir doku hasarı ile birlikte olan veya bir doku hasarı varmış gibi tanımlanan, rahatsız edici sensoriyel ve emosyonel bir olay"dır(16). Bu olay organizmanın korunma mekanizmalarından biridir ve hastayı doktora gitmeye zorlayan temel semptomdur. Ancak doku hasarı ve nosisepsiyon, ağrının sadece bir komponentini oluşturmaktadır. Geçirilmiş tecrübeler, kişilik ve psikososyal durumun ağrı üzerinde dolaylı veya direkt bir etkisi vardır(25).

SPİNAL KORD YARALANMALI HASTALARDA AĞRI

          SCY hastaların genel sağlık durumlarındaki düzelme ve bu hastaların ortalama ömründeki artış bu kompleks olaya yeni boyutlar kazandırmaktadır. SCY hastalarda, çözümünde güçlüklerle karşılaşılan problemlerden biri de ağrıdır. Çoğu ampirik yöntemlerle yapılan çalışmalarda bu hastaların %11-94'ünün ağrıdan yakındığı bildirilmektedir(17,23).

          Ağrının şiddeti bütün hastalarda aynı değildir. Ağrıdan yakınan hastaların %5-45'inde günlük yaşantının bu nedenle olumsuz etkilendiği (23) ve %10 ile 33'üne tıbbi veya cerrahi girişim uygulandığı bildirilmektedir(7,19). Ağrı nedeniyle bu hastalarda seksüel fonksiyonlar, mesane ve barsak fonksiyonları bozulur, intihar insidansı yükselir(26).

            Ağrı yaralanmadan hemen sonra başlayabileceği gibi, uzun bir süre sonra da ortaya çıkabilir. Ağrı genellikle ilk bir yıl içinde ortaya çıkar. Daha çok, paraliziden sonraki ilk ayda başlar ve olguların %65'inde ilk 6 ay içinde görülür(8,10). Spinal kordun her seviyesindeki yaralanma ağrıya neden olabilir. Lezyon ister komple, ister inkomple olsun, ağrı lezyon seviyesinden bağımsız olarak gelişir(26). Ağrı kaudal lezyonlardan sonra daha sık görülmekte(16), servikal ve üst torakal yaralılarda ve komple lezyonlularda daha az problem oluşturmaktadır. Ancak servikal ve üst torakal yaralılarda bozulmuş kişilik profili, anksiyete, depresyon ve diğer psikososyal problemler daha belirgindir(21).

            Literatürde genel kabul görmüş bir sınıflama olmamakla birlikte, SCI'deki ağrıyı, primer olayın lokalizasyonuna ve patogenezine göre periferik nedenlere bağılı ve santral olarak iki gruba ayırmak mümkündür(1,2,7,10,21),

1.PERİFERİK NEDENLERE BAĞLI AĞRILAR 

            Burada, ağrılı bir uyaran nosiseptörleri veya polimodal reseptörleri uyarmaktadır. Uyarı farklı anatomik lokalizasyonlarda ve farklı patolojik nedenlere bağlı olabilir. Patogeneze göre periferal ağrıyı şu şekilde sınıflayabiliriz;

a.Mekanik Ağrı:Vertebral kolonu oluşturan kemik ve artiküler yapılardan kaynaklanan ağrı, mekanik ağrı olarak tanımlanmaktadır. Mekanik ağrı kesici tiptedir ve injüri bölgesinde net olarak lokalize edilebilir. Analjezik ilaçlara iyi cevap verir. İstirahatle azalıp, hareketle artar(10). Kemik yapıların fraktürü, tendon rüptürü, instabilite gibi nedenlerle akut veya enfeksiyon, kifoz, skolyoz, heterotopik ossifikasyon gibi nedenlerle subakut dönemlerde ortaya çıkabileceği gibi, daha sonraki dönemlerde de görülebilir. Ağrı primer patolojinin tedavisi ile kaybolur(7).

b.Radiküler Ağrı:Radiküler ağrı, travma bölgesindeki dorsal köklerin hasarı ile oluşur. Daha çok servikal ve lumbosakral kökler tutulur. Ağrı delici, yanıcı veya sızlayıcı karakterdedir ve dermatomal yayılır. Yayılım torakal lezyonlarda segmenter veya kuşak tarzındadır. Duyu kaybının başladığı yerde veya hemen üst kısmında hissedilir. Hastaların çoğu inkomple lezyonludur, hasarlı dokuların traksiyonu veya kompresyonu nedeniyle hareket esnasında artar(7).

c.Viseral ağrı: Viseral ağrı daha çok alt batın ve pelvisteki viseral organların distansiyonu ile oluşur. Sempatik aktivite artışı ve ağrının modülasyonundaki bozukluklar sorumlu tutulmaktadır. Otonomik disrefleksi ile birlikte olabilir(19). Genellikle ilk birkaç hafta veya ay içinde ortaya çıkar. İyi lokalize edilemez.  Sabit ve yanıcı karakterdedir(1,10).

d.Sirengomiyeli:Bunların dışında, geç dönemde, spinal kanaldaki kistik değişiklikler de (sirengomiyeli) ağrıya neden olabilir. Ağrı ortalama olarak 6 yıl sonra ortaya çıkar(19). Mevcut kas gücünde azalma, proksimalde terleme, Horner sendromu gibi sempatik aktivite artışı ile beraberdir. Ağrı segmenter olarak yayılabileceği gibi, omuz, baş-boyun bölgesi veya üst ekstremitelere de yayılabilir. Kesici, yanıcı veya sızlayıcı karakterdedir(10,16).

2.SANTRAL AĞRI (DEAFFERENTASYON AĞRISI

          Ağrıdan yakınan SCY hastaların büyük bir çoğunluğunda, periferde ağrılı bir uyaran yoktur. Ağrı spino-talamo-kortikal yol boyunca, santral sinir sistemindeki patolojilerden kaynaklanır(7). Literatürde fantom ağrısı, deafferentasyon ağrısı, spinal kord disestezisi gibi sinonimleri vardır(10,16).

          Spinal kord yaralanmasından sonra; mevcut duyu liflerinin patolojik reorganizasyonu, sekonder alternatif yolların gelişimi, nonspesifik spinotalamik sistemler, gri maddenin irritasyonu, inhibitör mekanizmaların eksikliği, santral duyu nükleuslarındaki anormal alevlenme durumları gibi nedenler deafferentasyon ağrısından sorumlu tutulmuştur. Ancak bu teorilerin hiç biri olaya tatmin edici bir açıklık getirememiştir(6,23).

          Nöronlar yeni sinapslar yapma ve yeni oluşumlar geliştirme (plastisite), aksonlar ise kesilen bölgeden itibaren, dejenere akson boyunca büyüme (rejenerasyon) yeteneğindedir. Benzer şekilde sağlam ya da minimal hasarlı nöronlar, deafferante nöron havuzu ile yeni bağlantılar kurabilirler (Filizlenme). Bu şekilde ağrı yollarında veya ağrının modülasyonunda patolojik bir reorganizasyon gelişebilir(5,24). Ancak santral ağrıyı sadece patolojik reorganizasyonla açıklamak mümkün değildir. Uzun süren ağrılı durumlar, SSS nöronlarının uyarılabilirliğini değiştirir ve santral ağrı yollarını bozarlar(24). Ayrıca ağrıdan yakınan SCI hastalarda anksiyete, depresyon, tükenme (fatique), yalnızlık hissi, sosyal ve ailevi problemler gibi psikososyal sorunların daha fazla olduğu gözlenmiştir(16).

            SCY'da ağrıyı konu alan çalışmaların büyük çoğunluğu prevalans çalışmaları, ağrının sınıflandırılması veya tedavisi ile ilgilidir. Bu nedenle saf deafferentasyon ağrısının özellikleriyle ilgili sorular cevapsız kalmıştır(15). Hastalar deafferentasyon ağrısını daha çok kesici veya yanıcı, nadiren de sızlayıcı olarak tanımlamaktadırlar. Ağrı komple lezyonlularda daha çok yanıcı, inkomple lezyonlularda ise kesici tiptedir. Komple lezyonlarda daha çok sürekli bir seyir takip eder. İnkomple lezyonlularda ise intermittan seyirlidir. Bu ağrı deafferente alanlara diffuz olarak yayılır ve emosyonal durumdan etkilenir. Hastada somatik uyaranlara karşı aşırı duyarlılık ve allodini vardır(9,22).

DEAFFERENTASYON AĞRISINDA TEDAVİ

          Deafferantasyon ağrısında santral etkili ilaçlar ve santrale yönelik cerrahi uygulamalarla, anormal nörofizyolojik aktivite azaltılmaya çalışılır(2). Ancak, tedavide santral ağrıyı artıran periferik stimulusları azaltmak amacıyla, periferik uygulamaların da yeri vardır(1). Genel sağlık durumunun düzeltilmesi, çeşitli fizik tedavi yöntemleri, antikonvülsan ve nöroleptik droglar, sonuç alınamadığı takdirde narkotik analjezikler ve cerrahi girişimler santral ağrı tedavisinde başvurulan yöntemlerdir.

Genel Sağlık Durumunun Düzeltilmesi:Pulmoner, gastrointestinal ve ürogenital sistem komplikasyonları, bası yaraları, otonom disrefleksi, spastisite ve heterotopik ossifikasyon gibi problemler engellenmeli ve tedavi edilmelidir. Bunun için iyi bir rehabilitasyon çalışmasıyla, hasta bilgilendirilmeli ve kendine yetme teknikleri öğretilmelidir. Bu tutum stres ve anksiyeteyi azaltır, opiatların seviyesini artırır(2).

Narkotik Olmayan Santral Etkili İlaçlar:

        a.Antidepresanlar;Bunlar etkilerini omurilik arka boynuzunda serptonin ve noradrenalin'in geri emilimini engelleyerek veya endojen opioatları parçalayan bir enzimi inhibe ederek gösterirler. Antidepresanların dozu, depresyon tedavisinde kullanıulan maksimal dozların yarısı kadar olmalıdır. İdeal olan, ilk dozun tavsiye edilen en az dozda, sedasyonu önlemek maksadıyla yatma zamanı verilmesidir(8,15,23).

          b.Antikonvülsanlar; Bunların nöral membranda sodyum kanallarını kapatarak veya santral sinir sistemindeki inhibitör ağrı yollarını aktive ederek ağrıyı azalttığı savunulmaktadır(2,8,15,23). Karbamazepin ve fenitoin sık sık bu amaçla kullanılmaktadır. Daha çok antidepresanlarla kombine edilirler. Aplastik anemi, agranülostoz, trombositopeni, lökopeni ve karaciğer toksisitesi yönünden dikkatli olunmalıdır. Ayrıca kognitif yavaşlama, konfüzyon, ataksi, nistagmus ve hepatik disfonksiyon gibi yan etkileri de vardır(1).

          c.Nöroleptikler (Antipsikotikler); Bunlar santral ve periferik sinir sisteminde geniş bir etki alanına sahiptirler. Noradrenalin ve seratoninin nörotransmisyonunu inhibe ettiği veya antidepresanları potansiyalize ettiği düşünülmektedir(1).

Narkotik Uygulamalar:Konservatif ve cerrahi tedavilerden sonuç alınamayan vakalarda düşünülmelidir. Bunlar opiat reseptörlerine (k ve m) bağlanarak  nosiseptif duyuya karşı uyarılma eşiğini yükseltirler. Morfin ve kodein bu amaçla kullanılabilir. Methadon kronik SCY ağrı tedavisinde ilk seçilecek narkotiktir. Oral methadonun avantajları uzamış etkiyle beraber uzun yarı ömür, minimal kognitif belirsizlik, relatif düşük maliyettir. Başlangıçta, oral yolla günde 2 kez 5mg, en az 8 saat arayla verilir. Hasta yarar görene dek 5mg/gün artırılarak maximum 3x20 mg'a kadar çıkarılabilir(1).

Fizik Tedavi: Kronik ağrıyı alevlendirecek mekanik, muskuloskeletal ve fonksiyonel problemler açısından etkilidirler. Spastisite, eklem kontraktürleri, adheziv kapsülüt, refleks sempatik distrofi gibi problemleri önleyebilir. Mekanik ve muskuloskeletal rehabilitasyon tedavilerine ek olarak TENS, sıcak, soğuk gibi farklı tedavi modaliteleri uygulanabilir(1,11,15).

Akupunktur:Ağrı tedavisinde kullanılan ampirik yöntemlerden biri de akupunktur uygulamalarıdır. Akupunkturun etkisi kapı kontrol teorisi veya hormonal teori ile açıklanmaktadır(12,18). Diğer bir görüşe göre bunda polimodal reseptörlerin de rolü vardır. Polimodal reseptörler ağrılı uyaranların yanında hoş uyarılara da cevap verirler. Bu reseptörler, mekanik olarak akupunktur stimülasyonundan etkilenir(11). Komple SCY hastalarda akupunkturun analjezik etkisi plasebo etkisi ile sınırlıdır. Ancak inkomple yaralılarda veya lezyon seviyesinde paravertebral yapılan akupunktur uygulamaları işe yarayabilir.

Cerrahi Uygulamalar:Eğer konservatif tedavilerle sonuç alınamazsa cerrahi girişim gerekebilir. Periferik blokajlar, epidural ve sempatik sinir blokları etkisizdir. Bunlar, periferal ağrıyı santral tipten ayırdetmek için, diagnostik amaçlı kullanılabilirler(1). Cerrahi uygulamalar iki başlık altında incelenebilir(15,19).

          a.Nöroablatif Uygulamalar: Burada nöral yapıların destrüksiyonu söz konusudur. Nörektomi, rizotomi, kordotomi, kordektomi, spinotalamik traktotomi,  talotomi ve Dorsal Root Entry Zone'un (DREZ-Substantia Gelatinoza) destrüksiyonu bu grup içinde yer alır. Özellikle DREZ cerrahisi ile iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir(20).

          b.Nöroagmentatif Uygulamalar:Bunlar ise dorsal kolonun ve beyin sapının elektro-stimülasyonunu kapsamaktadır(15,19).

İntratekal İlaç Uygulamaları:Morfin, klonidin veya baclofen'in bir pompa yardımıyla intratekal uygulamaları şiddetli ve tedaviye dirençli ağrılarda, uzun süreli takip imkanı varsa denenebilir(13,27). Bu konudaki tecrübeler henüz yeterli değildir.

Plasebo:Etkisi bilinmeyen bir maddenin, analjezik etkisi bilinen bir maddenin %55'i kadar analjezi sağladığı, naloksanla bu analjezinin azaldığı saptanmıştır. Plasebonun β endorfin düzeyini artırdığı düşünülmektedir(27).

KAYNAKLAR

1.Balazy, TE: Clinical Manegement of  Chronic Pain in Spinal Cord İnjury. The Clin J of Pain, 8:102-110, 1992.

2.Beric, A., Dimitrijevic, MR, Lindblom,V: Central Dysesthesia Syndrome in Spinal Cord Injury Patients. Pain, 34:109-116, 1988.

3.Blumenkopf MB: Neuropharmacology of the Dorsal Root Entry Zone. Neurosurgery, 15:900-903, 1984.

4.Bonica JJ. Anatomic and Physiologic Basis of Nociception and Pain. In the Management of Pain. 2nd Ed. 28-94,1990.

5.Bullitt E. Abnormal Anatomy of Deafferentation:Regeneration and Sprouting within the Central Nervous System. İn Deafferantation Pain Syndromes: Pathophysiology And Treatment. Advances İn Pain Researc And Therapy. Vol.XIX. Ed:Nashold BS, Ovelman J.  New York. Raven Press. 1991,71-80 .

6.Cohen MJ, McArthur DL, Vulpe M, et all: Compairing Chronic Pain from Spinal Cord İnjury to Chronic Pain of Other Origins.  Pain, 35:57-63, 1988.          

7.Davidoff G, Rotti E, Guarracine M, et all:Functional Limiting Dysesthetic Pain Syndrome Among Traumatic Spinal Cord İnjury Patients: A Cross Sectional Study. Pain, 29:39-48, 1982.

8.Donovan WH, Dimitrijevic M, Dahm L:Neurophysiological Approaches to Chronic Pain Following Spinal Cord İnjury. Paraplegia, 20:135-146, 1982.

9.Fennolosa P, Pallares J, Servera J,  et all: Chronic Pain in the Spinal Cord Injured: Stastical Approach and Pharmacological Treatment. Paraplegia 31:722-9,1993.

10.Frisbie JH, Aguilera EJ: Chronic Pain After Spinal Cord İnjury. An Expedient Diagnostic Approach. Paraplegia 28:460-465,1990.

11.Halpern LM:Drugs in the Manegement of Pain: Pharmacology and Appropriate Strategies for Clinical Utilization. In Recent Advances in the Manegement of Pain. Advances in Pain Research and Therapy. Vol VII. Ed:Benedetti C, Chapman CR, Moricca G. New York, Raven Press 131-145,1984.

12.Han JS:Neurochemical Basis Of Acupuncture Analgesia. Ann. Rev. Pharmacol.  Toxicol 22:193-220, 1982.

13.Herman RM, D'Luzansky SC, Ippolito RN: Intratecal Baclofen Suppress Cenral Pain In Patients with Spinal Lesions. The Clin J of Pain 8:338-45,1992.

14.Hosobuchi  Y, Rossier J, Bloom FE, Guillemin R:Stimulation of Human Periaquaductal Gray for Pain Relief Increases Immunoreactive SYMBOL 98 \f "Symbol"-Endorphin in Ventricular Fluid. Sciens 203:279-81, 1980

15.Kawakita K: Polymodal Receptor Hypothesis on the Peripheral Mechanisms of Acupuncture and Moxibustion. Am J Acupuncture 21:4,331-338, 1993.

16.LaRocca H: A Taxonomy of Chronic Pain Syndromes. Spine 7:344-355,1992.

17.Mariano AJ:Chronic Pain and Spinal Cord İnjury. The Clin J of Pain 8: 87-92, 1992.

18.Melzack R, Wall PD:Pain Mechanism:A New Theory. Science 150:971-979, 1965.

19.Nashold BS:Paraplegia And Pain. İn Deafferentation Pain Syndromes, Pathophysiology And Treatment.Advances in Pain Research And Therapy.Vol.XIX. Ed:Nashold BS, Ovelman J.  New York. Raven Press. 301-320, 1991.

20.Pagni CA:The Teatment of Central Deafferentation Pain Syndrome. In Deafferentation Pain Syndromes:Pathophysiology and Treatment. Advances in Pain Research and Therapy Vol XIX. Ed:Nashold BS, Ovelman J. New York Raven Press 275-83, 1991.

21.Richards JS:Chronic Pain and Spinal Cord İnjury. Review And Comment. The Clin J of Pain 8:119-122, 1992.

22. Rose M, Robinson JE, Ells P, Cole JD: Pain Following Spinal Cord Injuri. Pain 34:101-2,1988

23.Sandford PR, Lindblom LB, Haddox JD:Amitriptyline and Carbamazepine in the Treatment of Dysesthetic Pain in Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil 73:300-301, 1992.

24.Song ZK, Cohen MJ, Ament PA, et all:Two Point Discrimination Thresholds in Spinal Cord Injured Patients with Dysestethic Pain. Paraplegia 31:485-93,1993.

25.Wegener ST, Elliott TR:Pain Assessment in Spinal Cord İnjury. The Clin  J of Pain  8:93-101, 1992.

26.Wilson PR, Lamer TJ:Pain Mechanisms: Anatomy And Physiology. In Practical Manegement Of Pain.  P. Raj. 2nd Ed. 65-80, 1992.

27.Yiannikas C, Shahani BT: Painful Sequelae of Injuries to Peripheral Nerves. Am J Phys Med 63(2):54-76,1984.